BAB I
PENDAHULUANAudiologi adalah ilmu pendengaran yang meliputi evaluasi pendengaran dan rehabilitasi individu dengan masalah komunikasi sehubungan dengan gangguan pendengaran. Ada dua alasan untuk melakukan evaluasi yaitu pertama, untuk mendiagnosis lokasi dan jenis penyakit dan kedua, untuk menilai dampak gangguan pendengaran terhadap proses belajar, interaksi sosial dan pekerjaan.1Pemeriksaan pendengaran dapat meningkatkan presisi dalam mendiagnosis lokus patologis dan penyakit-penyakit spesifik. Pasien-pasien dengan penyakit berbeda pada daerah yang sama (misalnya ketulian dan sindrom Meniere keduanya melibatkan koklearis) melaporkan pengalaman pendengaran yang berbeda dan akan memberikan temuan audiometri yang berbeda pula. Demikian juga dengan kualitas gangguan pendengaran akan mengakibatkan keterbatasan dalam keahlian yang memerlukan perhatian, perkembangan berbahasa, presisi bicara dan efektivitas komunikasi umum sesuai dengan derajat dan jenis gangguan. Rencana- rencana untuk mengadakan pendidikan khusus dan rehabilitasi harus dipengaruhi dan dituntun oleh hasil pemeriksaan pendengaran bersamaan dengan variable penting lainnya seperti intelegensi, motivasi dan dukungan keluarga. Dokter terpaksa harus memeriksa keutuhan telinga tengah secara tidak langsung dan sama sekali tidak dapat memeriksa koklearis dan sistem saraf akustikus kecuali dengan mempelajari cara-cara keduanya berfungsi sebagai jawaban terhadap bunyi. 1Kemampuan pasien untuk mendengar dapat ditentukan dengan berbagai cara mulai dari prosedur informal hingga pengukuran tepat berstandar tinggi yang memerlukan peralatan khusus. Dengan semakin sering atau menjadi rutinnya pemeriksaan pendengaran dilakukan di ruang praktek, maka semakin besar keahlian yang dapat dikembangkan pemeriksa dalam aplikasi praktis dan pengunaannya. Terdapat pelbagai metode uji pendengaran yaitu uji penala, audiometri nada murni, audiometri bicara, uji-uji khusus dan audiometri pediatrik. Ini adalah sangat penting untuk mengetahui fungsi pendengaran dan mengetahui penyakit-penyakit gangguan pendengaran.1 BAB IIPEMBAHASAN2.1 ANATOMI PENDENGARAN
Gambar 1. Anatomi telinga 2
Anatomi telinga terbagi menjadi tiga bagian, yaitu : telinga luar, telinga tengah dan telinga dalam.i) Telinga Luar Telinga luar terdiri dari daun telinga dan liang telinga sampai membran timpani. Daun telinga terdiri dari tulang rawan elastin dan kulit. Liang telinga berbentuk huruf S, dengan rangka tulang rawan pada sepertiga bagian luar, sedangkan dua pertiga bagian dalam rangkanya terdiri dari tulang. Panjangnya kira-kira 2 -3 cm. Pada sepertiga bagian luar kulit liang telinga terdapat banyak kelenjar serumen (modifikasi kelenjar keringat = kelenjar serumen) dan rambut. Kelenjar keringat terdapat pada seluruh kulit liang telinga. Pada dua pertiga bagian dalam hanya sedikit dijumpai kelenjar serumen.2,3,4ii) Telinga TengahTelinga tengah berbentuk kubus dengan :
Batas luar : membran timpani Batas depan : tuba eustachius Batas bawah : vena jugularis (bulbus jugularis) Batas belakang : aditus ad antrum, kanalis fasialis pars vertikalis. Batas atas : tegmen timpani (meningen/otak) Batas dalam : berturut-turut dari atas ke bawah kanalis semi sirkularis horizontal, kanalis fasialis, tingkap lonjong (oval window), tingkap bundar (round window) dan promontorium. Membran timpani berbentuk bundar dan cekung bila dilihat dari arah liang telinga dan terlihat oblik terhadap sumbu liang telinga. Bagian atas disebut pars flaksida (membran Shrapnell), sedangkan bagian bawah pars tensa (membran propria). Pars flaksida hanya berlapis dua, yaitu bagian luar luar ialah lanjutan epitel kulit liang telinga dan bagian dalam dilapisi oleh sel kubus bersilia, seperti epitel mukosa saluran napas. Pars tensa mempunyai satu lapisan lagi di tengah, yaitu lapisan yang terdiri dari serat kolagen dan sedikit serat elastin yang berjalan secara radial dibagian luar dan sirkuler di bagian dalam.2,3,4iii) Telinga Dalam Telinga dalam terdiri dari koklea (rumah siput) yang berupa dua setengah lingkaran dan vestibuler yang terdiri dari 3 buah kanalis semisirkularis. Ujung atau puncak koklea disebut helikotrema, menghubungkan perilimfa skala timpani dengan skala vestibuli. Kanalis semisirkularis saling berhubungan secara tidak lengkap dan membentuk lingkaran yang tidak lengkap. Pada irisan melintang koklea tampak skala vestibule sebelah atas, skala timpani di sebelah bawah dan skala media (duktus kokleans) di antaranya. Skala vestibuli dan skala timpani berisi perilimfa, sedangkan skala limfa berisi endomedia. Ion dan garam yang terdapat di perilimfa berbeda dengan endolimfa. Hal ini penting untuk pendengaran. Dasar skala vestibule disebut sebagai membran vestibuli (Reissners Membrane) sedangkan dasar skala media adalah membran basalis. Pada membran ini terdapat organ corti.Pada skala media terdapat bagian yang berbentuk lidah yang disebut membran tektoria, dan pada membran basal melekat sel rambut yang terdiri dari sel rambut dalam, sel rambut luar, dan kanalis corti, yang membentuk organ corti.2,3,42.2 FISIOLOGI PENDENGARAN
Gambar 2: Fisiologi Pendengaran5Proses mendengar diawali dengan ditangkapnya energi bunyi oleh daun telinga dalam bentuk gelombang yang dialirkan melalui udara atau tulang ke koklea. Getaran tersebut menggetarkan membran timpani, diteruskan ke telinga tengah melalui rangkaian tulang pendengaran yang akan mengamplifikasi getaran melalui daya ungkit tulang pendengaran dan perkalian perbandingan luas membran timpani dan tingkap lonjong.2
Oleh karena luas permukaan membran timpani 22 kali lebih besar dari luas tingkap oval, maka terjadi penguatan tekanan gelombang suara 15-22 kali pada tingkap oval. Selain karena luas permukaan membran timpani yang jauh lebih besar, efek dari pengungkit tulang-tulang pendengaran juga turut berkontribusi dalam peningkatan tekanan gelombang suara.3,4 Energi getar yang telah diamplifikasikan ini akan diteruskan ke stapes yang menggerakkan tingkap lonjong. Sehingga cairan perilimfa pada skala vestibuli bergerak. Getaran ini diteruskan melalui membran Reissner yang mendorong endolimfa, sehingga akan menimbulkan gerak relatif antara membran basalis dan membran tektoria. Proses ini merupakan rangsangan mekanik yang menyebabkan terjadinya defleksi stereosilia sel-sel rambut, sehingga kanal ion terbuka dan terjadi pelepasan ion bermuatan listrik dari badan sel. Keadaan ini menimbulkan proses depolarisasi sel rambut, sehingga melepaskan neurotransmitter ke dalam sinapsis yang menimbulkan potensial aksi pada saraf auditorius, lalu dilanjutkan ke nukleus auditorius sampai ke korteks pendengaran (area 39-40) di lobus temporalis.2,5 2.3 GANGGUAN PENDENGARAN
Gangguan telinga luar dan telinga tengah dapat menyebabkan tuli konduktif, sedangkan gangguan telinga dalam menyebabkan tuli saraf, yang terbagi atas tuli koklea dan tuli retrokoklea. Sumbatan tuba eustachius menyebabkan gangguan telinga tengah dan akan terdapat tuli konduktif. Gangguan pada vena jugulare berupa aneurisma akan menyebabkan telinga berbunyi sesuai dengan denyut jantung. Antara inkus dan maleus berjalan cabang n. fasialis yang disebut korda timpani. Bila terdapat radang di telinga tengah atau trauma mungkin korda timpani terjepit, sehingga timbul gangguan pengecap. Di dalam telinga dalam terdapat alat keseimbangan dan alat pendengaran, obat-obat dapat merusak stria vaskularis, sehingga saraf pendengaran rusak, dan terjadi tuli saraf. Setelah pemakaian obat ototoksik seperti streptomisin, akan terdapat gejala gangguan pendengaran berupa tuli saraf dan gangguan keseimbangan.2,5Ada tiga jenis gangguan pendengaran yang dapat dikenali dengan uji pendengaran yaitu tuli konduktif, tuli saraf (sensorineural deafness) serta tuli campur (mixed deafness). Pada tuli konduktif terdapat gangguan hantaran suara, disebabkan oleh kelainan atau penyakit di telinga luar atau di telinga tengah. Pada tuli saraf (perseptif, sensorineural) kelainan terdapat pada koklea (telinga dalam), nervus VIII atau di pusat pendengaran, sedangkan tuli campur, disebabkan oleh kombinasi tuli konduktif dan tuli saraf. Tuli campur dapat merupakan satu penyakit, misalnya radang telinga tengah dengan komplikasi ke telinga dalam atau merupakan dua penyakit yang berlainan, misalnya tumor nervus VIII (tuli saraf) dengan radang telinga tengah (tuli konduktif). Jadi jenis ketulian sesuai dengan letak kelainan.2
Suara yang didengar dapat dibagi dalam bunyi, nada murni dan bising. Bunyi (frekuensi 20Hz-18.000Hz) merupakan frekuensi nada murni yang dapat didengar oleh telinga normal. Nada murni (pure tone), hanya satu frekuensi, misalnya dari garpu tala, piano. Bising (noise) dibedakan antara NB (narrow band), terdiri atas beberapa frekuensi, spektrumnya terbatas dan WN (white noise), yang terdiri dari banyak frekuensi.2 2.4 AUDIOMETRI NADA MURNI
2.4.1 DEFINISI Audiometri berasal dari kata audire dan metrios yang berarti mendengar dan mengukur (uji pendengaran). Audiometri tidak saja dipergunakan untuk mengukur ketajaman pendengaran, tetapi juga dapat dipergunakan untuk menentukan lokalisasi kerusakan anatomis yang menimbulkan gangguan pendengaran Nada murni berarti bunyi yang hanya mempunyai satu frekuensi, dinyatakan dalam jumlah getaran per detik. Audiometri nada murni/ pure tune audiometry (PTA) adalah salah satu jenis uji pendengaran untuk menilai fungsi pendengaran.2,62.4.2 MANFAAT AUDIOMETRI1. Untuk mengukur batas pendengaran pada konduksi udara dan tulang serta derajat atau tipe ketulian.2. Merekam hasil dapat disimpan dan dapat dugunakan untuk rujukan masa akan datang.3. Audiogram berguna sebagai ukuran untuk pengunaan alat bantu dengar.4. Membantu untuk mencari derajat kecacatan untuk tujuan medikolegal. 62.4.3 TUJUAN AUDIOMETRI Ada empat tujuan audiometri, yaitu:61. Kegunaan diagnostik penyakit telinga
2. Mengukur kemampuan pendengaran dalam menangkap percakapan sehari-hari. Atau validitas sosial pendengaran seperti untuk tugas dan pekerjaan, apakah butuh alat bantu dengar, ganti rugi seperti dalam bidang kedokteran kehakiman dan asuransi.
3. Skrining pada anak balita dan sekolah dasar
4. Monitor pekerja yang bekerja di tempat bising.
2.4.4 ISTILAH DALAM AUDIOMETRI NADA MURNI 1. Nada murni (pure tone): merupakan bunyi yang hanya mempunyai satu frekuensi, dinyatakan dalam jumlah getaran per detik.2,72. Bising: merupakan bunyi yang mempunyai banyak frekuensi, terdiri dari spectrum terbatas (Narrow band), spektrum luas (White noise).2,73. Frekuensi : merupakan nada murni yang dihasilkan oleh getaran suatu benda yang sifatnya harmonis sederhana (simple harmonic motion). Dengan satuannya dalam jumlah getaran per detik dinyatakan dalam Hertz (Hz).2,74. Intensitas bunyi: dinyatakan dalam desibel (dB). Dikenal dB HL (hearing level), dB SL (sensation level), dB SPL (sound pressure level). dB HL dan dB SL dasarnya adalah subjektif, dan inilah yang biasanya digunakan pada audiometer, sedangkan dB SPL digunakan apabila ingin mengetahui intensitas bunyi yang sesungguhnya secara fisika (ilmu alam).2,75. Ambang dengar: merupakan bunyi nada murni yang terlemah pada frekuensi tertentu yang masih dapat didengar oleh telinga seseorang. Terdapat ambang dengar menurut konduksi udara (AC) dan menurut konduksi tulang (BC). Bila ambang dengar ini dihubung-hubungkan dengan garis, baik AC maupun BC, maka akan didapatkan audiogram. Dari audiogram dapat diketahui jenis dan derajat ketulian.2,76. Nilai nol audiometrik (audiometric zone) dalam dB HL dan dB SL, yaitu intensitas nada murni yang terkecil pada suatu fekuensi tertentu yang masih dapat didengar oleh telinga rata-rata dewasa muda yang normal (18-30 tahun). Pada tiap frekuensi intensitas nol audiometrik tidak sama. Pada audiogram angka-angka intensitas dalam dB bukan menyatakan kenaikan linier, tetapi merupakan kenaikan logaritmik secara perbandingan. Terdapat dua standar yang dipakai adalah ISO (International Standard Organization) dan ASA (American standard Association). Dengan nilai berupa:0dB ISO = -10 dB ASA atau 10dB ISO = 0 dB ASA.2,77. Notasi pada audiogram. Untuk pemeriksaan audiogram dipakai grafik AC, yaitu dibuat dengan garis lurus penuh (intensitas yang diperiksa antara 125 8000 Hz) dan grafik BC yaitu dibuat dengan garis terputus-putus (intensitas yang diperiksa: 250 4000 Hz). Untuk telinga kiri dipakai warna biru sedangkan untuk telinga kanan, warna merah.2,7
Gambar 3: Simbol-simbol notasi pada audiogram 62.4.5 MEKANISME KERJA AUDIOMETRI Audiometer nada murni merupakan uji sensitivitas prosedur masing masing telinga dengan menggunakan alat listrik yang dapat menghasilkan bunyi nada-nada murni dari frekuensi bunyi yang berbeda beda, yaitu 250, 500, 1000, 2000, 4000 dan 8000 Hz dan dapat diatur intensitasnya dalam satuan desibel (dB). Bunyi dihasilkan dari dua sumber yaitu sumber pertama adalah dari earphone yang ditempelkan pada telinga, manakala sumber kedua adalah suatu osilator atau vibrator hantaran tulang yang ditempelkan pada mastoid (atau dahi) melalui satu head band. Vibrator menyebabkan osilasi tulang tengkorak dan menggetarkan cairan dalam koklear. Bunyi yang dihasilkan disalurkan melalui ear phone atau melalui bone conductor ke telinga orang yang diperiksa pendengarannya.Hasil pemeriksaan digambar sebagai audiogram dan akan diperiksa secara terpisah, untuk bunyi yang disalurkan melalui ear phone mengukur ketajaman pendengaran melalui hantaran udara, sedangkan melalui bone conductor telinga mengukur hantaran tulang pada tingkat intensitas nilai ambang. Dengan membaca audiogram yang dihasilkan kita dapat mengetahui jenis dan derajat kurang pendengaran seseorang. Gambaran audiogram rata-rata sejumlah orang yang berpendengaran normal dan berusia sekitar 18-30 tahun merupakan nilai ambang baku pendengaran untuk nada murni.1,2Tujuan pemeriksaan adalah menentukan tingkat intensitas terendah dalam dB dari tiap frekuensi yang masih dapat terdengar pada telinga seseorang, dengan kata lain ambang pendengaran seseorang terhadap bunyi.22.4.6 SYARAT PEMERIKSAAN AUDIOMETRI NADA MURNI
i) Alat Audiometer 7Audiometer yang tersedia di pasaran terdiri dari enam komponen utama yaitu;
a. Oksilator yang menghasilkan berbagai nada murni,
b. Amplifier untuk menaikkan internsitas nada murni hingga dapat terdengar,
c. Pemutus (interrupter) yang memungkinkan pemeriksa menekan dan mematikan tombol nada murni secara halus tanpa tedengar bunyi lain,
d. Attenuator agar pemeriksa dapat menaikkan dan menurunkan intensitas ke tingkat yang dikehendaki,
e. Earphone yang mengubah gelombang listrik menjadi bunyi yang dapat didengar,
f. Sumber suara pengganggu (masking) yang sering diperlukan untuk meniadakan bunyi ke telinga yang tidak diperiksa. Narrow band masking noise atau garis selubung suara sempit merupakan suara putih atau white noise (sejenis suara mirip aliran uap atau deru angin) yang sudah disaring dari energi suara yang tidak dibutuhkan uantuk menyelubungi bunyi tertentu yang sedang digarap. Ini adalah bunyi masking yang paling efektif untuk audiometri nada murni.
Gambar 4. Alat-alat audiometer 7Pada audiometri terdapat pilihan nada dari oktaf yaitu 125, 250, 500, 1000, 2000, 4000 dan 8000 Hz yang memungkinkan intensitas lebih dari 110 dB. Standar alat yang digunakan berdasarkan BS EN 60645-1(IEC 60645-1).2,6,7Alat audiometer harusnya selalu dapat dikalibrasi dengan exhaustive electroacoustic calibrations oleh badan pengkalibrasian nasional. Pemeriksaan termasuk pemeriksaan cara pakai, dan penyesuaian bioakustik seharusnya dilakukan tiap hari sebelum digunakan, sesuai standar BS EN ISO 389 series.6,7
ii) Lingkungan Pemeriksaan yang Baik
Orang yang diperiksa seharusnya dapat dilihat sepenuhnya oleh pemeriksa. Orang tersebut tidak boleh melihat atau mendengar pemeriksa dan audiometernya. Pemeriksaan dilakukan di dalalam ruangan dengan tingkat kebisingan terendah sehingga kepekaan pendengaran pasien tidak terganggu. Suara tambahan tidak boleh lebih dari 38 dB. Pemeriksaan ini sesuai standard BS EN ISO 8253-1.6,7iii) Kontrol InfeksiAlat yang telah terkena kontak dengan pasien harus dilakukan prosedur kontrol infeksi. Alat yang dipakai harus dibersihkan dan disinfeksi setiap kali pemakaian. Pemakaian disposable ear phone sangat direkomendasikan. Pemeriksa harus cuci tangan dengan sabun ataupun alkohol sebelum menyentuh pasien.6
2.4.7 PROSEDUR PEMERIKSAANSebelum dilakukan pemeriksaan, anamnesis mengenai riwayat penyakit harus telah didapatkan dan pemeriksaan otoskopi telah dilakukan. Tanyakan apakah menderita tinnitus atau apakah tidak tahan suara keras. Tanyakan pula telinga yang mendengar lebih jelas. Usahakan pasien lebih kooperatif. 2,6i) Pemeriksaan liang telinga
Hanya untuk memastikan kanal tidak tersumbat. Telinga harus bebas dari serumen. Alat bantu dengar harus dilepas setelah instruksi pemeriksa sudah dijalankan.8ii) Pemberian instruksi
Berikan perintah yang sederhana dan jelas. Jelaskan bahwa akan terdengar serangkaian bunyi yang akan terdengar pada sebelah telinga. Pasien harus memberikan tanda dengan mengangkat tangannya, menekan tombol atau mengatakan ya setiap terdengar bunyi bagaimanapun lemahnya.1iii) Pemasangan earphone atau bone conductor Lepaskan dahulu kacamata atau giwang, regangkan headband, pasangkan di kepalanya dengan benar, earphone kanan ditelinga kanan kemudian kencangkan sehingga terasa nyaman. Perhatikan membran earphone tepat di depan liang telinga di kedua sisi.1,2iv) Seleksi telingaMulailah dengan telinga yang sehat dahulu. 5v) Urutan frekuensi
Prosedur dasar pemeriksaan ini adalah, a) dimulai dengan signal nada yang sering didengar (familiarization), b) pengukuran ambang pendengaran. Dua cara menentukan nada familiarization: 1,6
1. Dengan memulai dari 1000 Hz, dimana pendengaran paling stabil, lalu secara bertahap meningkatkan oktaf lebih tinggi hingga terdengar.
2. Pemberian nada 1000 Hz pada 30 dB. Jika terdengar, lakukan pemeriksaan ambang pendengaran. Jika tidak terdengar nada awal di tinggkatkan intensitas bunyi hingga 50 dB, dengan menaikkan tiap 10 dB hingga tedengar.
Familiarization tidak selalu dilakukan pada setiap kasus. Terutama pada kasus forensik atau pasien dengan riwayat ketulian.6vi) Masking
Pada pemeriksaan audiometri, kadang-kadang perlu diberi masking. Suara masking, diberikanberupa suara seperti angin (bising), pada headphone telinga yang tidak diperiksa supaya telinga yang tidak diperiksa tidak dapat mendengar bunyi yang diberikan pada telinga yang diperiksa.Pemeriksaan dengan masking dilakukan apabila telinga yang diperiksa mempunyai pendengaran yang mencolok bedanya dari telinga yang satu lagi. Oleh karena AC pada 45 dB atau lebih dapatditeruskan melalui tengkorak ke telinga kontralateral, maka pada telinga kontralateral (yang tidak diperiksa) diberi bising supaya tidak mendengar bunyi yang diberikan pada telinga yang diperiksa.2,7,8
Narrow bandnoise (NB) = masking audiometri nada murni
White noise (WN) = masking audiometri tutur (speech) 2.4.8 INTERPRETASI AUDIOGRAMTerdapat ambang dengar menurut konduksi udara (AC) dan menurut konduksi tulang (BC). Apabila ambang dengar ini dihubungkan dengan garis, baik AC maupun BC, maka akan didapatkan di dalam audiogram.7,8,9,101. Audiogram NormalSecara teoritis, bila pendengaran normal, ambang dengar untuk hantaran udara maupun hantaran tulang tercatat sebesar 0 dB. Pada anakpun keadaan ideal seperti ini sulit tercapai terutama pada frekuensi rendah bila terdapat bunyi lingkungan (ambient noise). Pada keadaan tes yang baik, audiogram dengan ambang dengar 10 dB pada 250, 500 Hz 0 dB pada 1000, 2000,4000, 10000 Hz pada 8000 Hz dapat dianggap normal. 7
Gambar 5. Gambar audiogram pada orang normal 72. Tuli KonduktifDiagnosis gangguan dengar konduktif ditegakkan berdasarkan prinsip bahwa gangguan konduktif (telinga tengah) menyebabkan gangguan hantaran udara yang lebih besar daripada hantaran tulang. Pada keadaan tuli konduktif murni, keadaan koklea yang baik (intak) menyebabkan hantaran tulang normal, yaitu 0 dB pada audiogram.2,6,7
Pengecualian adalah pada tuli konduktif karena fiksasi tulang stapes (misalnya pada otosklerosis). Disini terdapat ambang hantaran tulang turun menjadi 15 dB pada 2000Hz. Diperkirakan keadaan ini bukan karena ketulian sensorineural, tapi belum diketahui sebabnya. Penyebab ketulian koduktif seperti penyumbatan liang telinga, contohnya serumen, terjadinya OMA, OMSK, dan penyumbatan tuba eustachius. Setiap keadaan yang menyebabkan gangguan pendengaran seperti fiksasi kongenital fiksasi karena trauma, dislokasi rantai tulang pendengaran, juga akan menyebabkan peninggian ambang hantaran udara dengan hantaran tulang normal. Gap antara hantran tulang dengan hantaran udara menunjukkan beratnya ketulian konduktif. 2,7
Derajat ketulian yang disebabkan otitis media sering berfluktuasi. Eksarsebasi dan remisi sering terjadi pada penyakit telinga tengah terutama otitis media serosa. Pada orang tua sering mengeluhkan pendengaran anaknya bertambah bila sedang pilek, sesudah berenang atau sedang tumbuh gigi. dapat juga saat perubahan pada musim tertentu karena alergi.2,7Penurunan pendengaran akan menetap sekitar 55-60 dB pada pasien otitis media. Selama koklea normal, gangguan pendengaran maksimum tidak melebihi 60 dB. Konfigurasi audiogram pada tuli konduktif biasanya menunjukkan pendengaran lebih pada frekuensi rendah. Dapat pula berbentuk audiogram yang datar.2,7
Gambar 6. Audiogram tuli konduktif 73. Tuli Sensorineural (SNHL)Tuli sensorineural terjadi bila didapatkan ambang pendengaran hantaran tulang dan udara lebih dari 25 dB. Tuli sensorineural ini terjadi bila terdapat gangguan koklea, sampai ke pusat pendengaran termasuk kelainan yang terdapat didalam batang otak.2 Kelainan pada pusat pendengaran saja (gangguan pendengaran sentral) biasanya tidak menyebabkan gangguan dengar untuk nada murni, namun tetap terdapat gangguan pendengaran tertentu. Gangguan pada koklea terjadi karena dua cara, pertama sel rambut didalam koklea rusak, kedua karena stereosilia dapat hancur. Proses ini dapat terjadi karena infeksi virus, obat ototoxic, dan biasa terpapar bising yang lama, dapat pula terjadi kongenital. Istilah retrokoklea digunakan untuk sistem pendengaran sesudah koklea, tetapi tidak termasuk korteks serebri (pusat pendengaran), maka yang termasuk adalah N.VIII dan batang otak. 7
Berdasarkan hasil audiometrik saja tidak dapat membedakan jenis tuli koklea atau retrokoklea. Maka perlu dilakukan pemeriksaan khusus. Pada ketulian sindrom Meniere, pendengaran terutama berkurang pada frekuensi tinggi. Tuli sensorineural karena presbiskusis dan tuli suara keras biasanya terjadi pada nada dengan frekuensi tinggi.Apabila tingkat konduksi udara normal, hantaran tulang harusnya normal pula. Bila konduksi udara dan konduksi tulang kedua-duanya abnormal dan pada level yang sama, maka masalah terletak pada koklea atau N. VIII, sedangkan telinga tengah normal.7
Gambar 7. Audiogram tuli sensorineural 7
4. Tuli CampuranKemungkinan terjadinya kerusakan koklea disertai sumbatan serumen yang padat dapat terjadi. Level konduksi tulang menunjukkan gangguan fungsi koklea ditambah dengan penurunan pendengaran karena sumbatan konduksi udara mengambarkan tingkat ketulian yang disebabkan oleh komponen konduktif.2
Perbedaan anatara level hantaran udara dan tulang dikenal sebagai jarak udara-tulang atau air-bone gap. Jarak udara-tulang merupakan suatu ukuran dari komponen konduktif dari suatu gangguan pendengaran. Level hantaran udara menunjukkan tingkat patologi koklea, kadang disebut sebagai cochlear reserve atau cabang koklea.7
Gambar 8. Audiogram tuli campuran72.4.9 DERAJAT KETULIAN Dari audiogram dapat dilihat apakah pendengaran normal (N) atau tuli, jenis ketulian yaitu tuli konduktif, tuli sensorineural atau tuli campur. Ambang pendengaranInterpretasi
0-25 dBNormal
26-40 dBTuli ringan
41-54 dBTuli sedang
55-70 dBTuli sedang - berat
71-90 dBTuli berat
> 90 dBTuli total
Gambar 9.Derajat ketulian berdasarkan ISO 1964: 8,10,11,12Nilai ambang dengar dapat diukur dengan menggunakan perhitungan seperti yang berikut: Menambahkan ambang dengar 500Hz, 1000Hz, 200Hz, 4000Hz lalu dibagi 4.2,10,11Misal, ambang dengar (AD) = AD 500Hz+ AD 1000Hz+AD 2000 Hz+ AD 4000Hz
42.5 PEMERIKSAAN AUDIOLOGI KHUSUS
Tuli sensorineural terbagi atas tuli sensorineural koklea dan retrokoklea. Tuli sensorineural koklea disebabkan aplasia, labirintitis, intoksikasi obat ototoksik atau alkohol. Dapat juga disebabkan tuli mendadak, trauma kapitis, trauma akustik, dan pemaparan bising.13Tuli sensorineural retrokoklea disebabkan neuroma akustik, tumor sudut pons-serebelum, mieloma multipel, cedera otak, perdarahan otak, atau kelainan otak lainnya.13Untuk membedakan tuli koklea dan tuli retrokoklea diperlukan pemeriksaan audiologi khusus yang terdiri dari audiometri khusus (seperti tes Tone decay, tes Short Increment Sensitivity Index {SISI}, tes Alternate Binaural Loudness Balance {ABLB}, audiometri tutur, audiometri Bekessy), audiometri objektif (audiometri impedans, elektrokokleografi, Brain Evoked Reponse Audiometry {BERA}, pemeriksaan tuli anorganik (tes Stenger, audiometri nada murni secara berulang, impedans) dan pemeriksaan audiometri anak.13,14,152.6 AUDIOMETRI KHUSUS Untuk mempelajari audiometri khusus diperlukan pemahaman istilah rekrutmen (recruitment) dan kelelahan (decay/fatigue). Rekrutmen adalah suatu fenomena, terjadi peningkatan sensitivitas pendengaran yang berlebihan di atas ambang dengar. Keadaan ini khas pada tuli koklea. Pada tuli koklea pasien dapat membedakan bunyi 1 dB , sedangkan orang normal dapat membedakan bunyi 5 dB. Misalnya pada orang yang tuli 30 dB,ia dapat membedakan bunyi 31 dB. Pada orang tua bila mendengar suara perlahan, ia tidak dapat mendengar, sedangkan bila mendengar suara keras dirasakan nyeri di telinga.14Kelelahan (decay/fatigue) merupakan adaptasi abnormal, merupakan tanda khas dari tuli retrokoklea. Saraf pendengaran cepat lelah bila dirangsang terus menerus. Bila diberi istirahat maka akan pulih kembali. Fenomena tersebut dapat dilacak pada pasien tuli saraf dengan melakukan pemeriksaan khusus, yaitu :14 Tes SISI (Short Increment Sensitivity Index) Tes ABLB (Alternate Binaural Loudness Balans Test) Tes kelelahan ( Tone Decay) Audiometri tutur (Speech Audiometry) Audiometri Bekessy2.6.1 TES SISITes ini khas untuk mengetahui adanya kelainan koklea, dengan memakai fenomena rekrutmen, yaitu keadaan koklea yang dapat mengadaptasi secara berlebihan peninggian intensitas yang kecil, sehingga pasien dapat membedakan selisih intensitas yang kecil itu (sampai 1 dB).15Cara pemeriksaan itu ialah dengan menentukan ambang dengar pasien terlebih dahulu, misalnya 30 dB. Kemudian diberikan rangsangan 20 dB diatas ambang rangsang,menjadi 50 dB. Setelah itu ditambahkan rangsangan 5 dB, lalu diturunkan 4 dB, lalu 3, dB, 2 dB, dan terakhir 1 dB. Bila pasien dapat membedakan berarti tes SISI positif.15Cara lain ialah tiap 5 detik dinaikkan 1 dB sampai 20 kali. Kemudian dihitung berapa kali pasien dapat membedakan perbedaan itu. Bila 20 kali benar, berarti 100 %. Bila yang benar sebanyak 10 kali, 50 % benar. Dikatakan rekrutmen positif, bila skor 70-100 %. Bila terdapat skor antara 0-70 %, berarti tidak khas(pendengaran normal atau tuli perseptif lain).152.6.2 TES ABLBPada tes ABLB diberikan intensitas bunyi tertentu pada frekuensi yang sama pada kedua telinga, sampai kedua telinga mencapai persepsi yang sama, yang disebut balans negatif. Bila balans tercapai terdapat rekrutmen positif. Catatan: pada rekrutmen fungsi koklea lebih sensitif.14,15Interpretasi :
Grafik berupa laddergram, rekrutmen (+) menujukkan tuli koklea
Gambar 10.Grafik ABLB A : rekrutmen (+) B : rekrutmen (-)142.6.3 TES KELELAHAN (TONE DECAY) Terjadinya kelelahan saraf oleh karena perangsangan terus menerus. Jadi, kalau telinga yang dirangsang terus menerus, maka terjadi kelelahan. Tandanya ialah pasien tidak dapat mendengar pada telinga yang diperiksa itu. Ada 2 cara :15 Threshold Tone Decay (TTD) Supra Threshold Adaptation Test (STAT)a. Threshold Tone Decay (TTD)Pemeriksaan ini ditemukan oleh Garhart dan Rosenberg memodifikasinya. Cara Garhart ialah dengan melakukan rangsangan terus menerus pada telinga yang diperiksa dengan intensitas yang sesuai dengan ambang dengar, misalnya 40 dB. Bila setelah 60 detik masih dapat mendengar, berarti tidak terdapat kelelahan (decay), jadi hasil tes negatif. Sebaliknya, bila setelah 60 detik tidak mendengar, berarti terdapat kelelahan, hasilnya positif.
Kemudian intensitas bunyi ditambah 5 dB (jadi 45 dB), maka pasien dapat mendengar lagi. Rangsangan dapat diteruskan dengan 45 dB dan seterusnya, dalam 60 detik dihitung berapa penambahan intensitasnya.15Penambahan 0-5 dB : normal, 10-15 dB : ringan (tidak khas), 20-25 dB : sedang (tidak khas), > 30 dB : berat (khas terdapat kelelahan).15Pada Rosenberg : bila penambahan kurang dari 15 dB dinyatakan normal, sedangkan lebih dari 30 dB : sedang.15b. Supra Treshold Adaptation Test (STAT)Prinsipnya ialah pemeriksaan pada 3 frekuensi : 500 Hz, 1000 Hz, 2000 Hz pada 110 dB SPL. SPL adalah intensitas yang ada secara fisika sesungguhya. 110 dB SPL = 100 dB SL (pada frekuensi 500 dan 2000 Hz).15 Artinya nada murni pada frekuensi 500, 1000, 2000 Hz pada 110 dB SPL, diberikan terus menerus selama 60 detik dan dapat mendengar, berarti tidak terdapat kelelahan. Bila kurang dari 60 detik maka terdapat kelelahan (decay).152.6.4 AUDIOMETRI TUTUR (SPEECH AUDIOMETRY)
Pada tes ini dipakai kata-kata yang sudah disusun dalam silabus (suku kata). Monosilabus = satu suku kata, bisilabus = dua suku kata. Kata-kata ini disusun dalam daftar yang disebut : phonetically balance word LBT (PB, LIST).14,15Pasien diminta untuk mengulangi kata-kata yang didengar melalui kaset tape recorder. Pada tuli perseptif koklea, pasien sulit membedakan bunyi S,R,N,C, dan H sedangkan pada tuli retrokoklea lebih sulit lagi.14,15 Misalnya pada tuli perseptif koklea, kata kadar didengarnya kasar, sedangkan kata pasar didengarnya padar.
Apabila kata yang betul : Speech Discrimination Score:14,15 90-100 % : pendengaran normal
75-90 % : tuli ringan
60-75 % : tuli sedang
50-60 % : kesukaran mengikuti pembicaraan sehari-hari
< 50 % : tuli berat
Guna pemeriksaan ini adalah untuk menilai kemampuan pasien dalam pembicaraan sehari-hari, dan untuk menilai pemberian alat bantu dengar (hearing aid)15Istilah :
SRT : (Speech Reception Test) : Kemampuan untuk mengulangi kata-kata yang benar sebanyak 50 %, biasanya 20-30 dB diatas ambang pendengaran14,15 SDS (Speech Discrimination Score) :Skor tertinggi yang dapat dicapai oleh seseorang pada intensitas tertentu.14,152.6.5 AUDIOMETRI BEKESSY Audiometri Bekessy secara otomatis dapat menilai ambang pendengaran seseorang. Prinsip pemeriksaan ini ialah dengan nada yang terputus (interrupted sound) dan nada yang terus menerus (continuous sound). Bila ada suara masuk, maka pasien memencet tombol. Akan didapatkan grafik seperti gigi gergaji, garis yang menarik adalah periode suara yang dapat didengar, sedangkan garis yang turun ialah suara yang tidak didengar. Pada telinga normal , amplitudo 10 dB. Pada rekrutmen amplitudo lebih kecil. 13,14,15
Gambar 11. Grafik Audiometri Bekessy15Tipe I : Normal/tuli konduktif. Tipe II : tuli koklea.Tipe III : gangguan N VIII. Tipe IV : gangguan N VIII/tuli koklea.2.7 AUDIOMETRI OBJEKTIFPada pemeriksaan ini pasien tidak harus bereaksi. Terdapat 4 cara pemeriksaan, yaitu Audiometri Impedans, Elektrokokleografi (E.Coch), Evoked Response Audiometry dan Otoaccoustic Emmision (emisi otoakustik).162.7.1 AUDIOMETRI IMPEDANS
Pada pemeriksaan ini diperiksa kelenturan membran timpani dengan tekanan tertentu pada meatus akustikus eksterna.14,15,16Didapatkan istilah :
Timpanometri.Untuk mengetahui keadaan dalam kavum timpani. Misalnya, ada cairan, gangguan rangkaian tulang pendengaran (ossicular chain), kekakuan membran timpani dan membran timpani yang sangat lentur
Fungsi tuba Eustachius.Untuk mengetahui tuba Eustachius terbuka atau tertutup
Refleks stapedius.Pada telinga normal, refleks stapedius muncul pada rangsangan 70-80 dB diatas ambang dengar.
Pada lesi di koklea, ambang rangsang refleks stapedius menurun, sedangkan pada lesi retrokoklea, ambang meningkat.14,15,162.7.2 ELEKTROKOKLEAGRAFI
Pemeriksaan ini digunakan untuk merekam gelombang-gelombang yang khas dari Evoke Electropotential Cochlea. Caranya ialah dengan elektroda jarum, membran timpani ditusuk sampai promontorium, kemudian dilihat grafiknya. Pemeriksaan ini cukup invasif sehingga saat ini sudah jarang dilakukan. Pengembangan pemeriksaan ini yang lebih lanjut dengan elektrode permukaan (surface electrode), disebut BERA (Brain Evoked Response Audiometry).162.7.3 EVOKED RESPONSE AUDIOMETRY (ERA)Dikenal juga sebagai Brainstem Evoked Response Audiometry (BERA), Evoked Response Audiometry (ERA) atau Auditory Brainstem Response (ABR) yaitu suatu pemeriksaan untuk menilai fungsi pendengaran dan fungsi N. VIII. Caranya dengan merekam potensial listrik yang dikeluarkan sel koklea selama menempuh perjalanan mulai telinga dalam hingga inti-inti tertentu di batang otak. Pemeriksaan dilakukan dengan menggunakan elektroda permukaan yang dilekatkan pada kulit kepala atau dahi dan prosessus mastoideus atau lobulus telinga. Cara pemeriksaan ini mudah, tidak invasif dan bersifat objektif.16Prinsip pemeriksaan BERA adalah menilai perubahan potensial listrik di otak setelah pemberian rangsangan sensoris berupa bunyi. Rangsang bunyi yang diberikan melalui head phone akan menempuh perjalanan melalui saraf VIII di koklea (gelombang I), nukleus koklearis (gelombang II), nukleus olfarius superior (gelombang III), lemnikus lateralis (gelombang IV), kolikulus inferior (gelombang V), kemudian menuju ke korteks auditorius di lobulus temporal otak. Perubahan potensial listrik di otak akan di terima oleh ketiga elektroda di kulit kepala, dari gelombang yang timbul di setiap nukleus saraf sepanjang jalur saraf pendengaran tersebut dapat dinilai bentuk gelombang dan waktu yang diperlukan dari saat pemberian rangsang suara sampai mencapai nukleus-nukleus saraf tersebut. Dengan demikian setiap keterlambatan waktu untuk mencapai masing-masing nukleus saraf dapat memberi arti klinis keadaan saraf pendengaran, maupun jaringan otak sekitarnya. BERA dapat memberikan informasi mengenai keadaan neurofisiologi, neuroanatomi dan saraf-saraf tersebut hingga pusat-pusat yang lebih tinggi dengan menilai gelombang yang timbul lebih akhir atau latensi yang memanjang.16Pemeriksaan BERA sangat bermanfaat terutama pada keadaan tidak memungkinkan dilakukan pemeriksaan pendengaran biasa, misalnya pada bayi, anak dengan gangguan sifat dan tingkah laku, intelegensia rendah, cacat ganda, serta kesadaran menurun.Pada orang dewasa dapat untuk memeriksa orang yang berpura-pura tuli (malingering) atau ada kecurigaan tuli saraf retrokoklea.16Cara melakukan pemeriksaan BERA, menggunakan 3 buah elektroda yang diletakkan di verteks atau dahi dan dibelakang kedua telinga (pada prosessus mastoideus), atau pada kedua lobulus preaurikuler yang dihubungkan dengan pre-amplifier. Untuk menilai fungsi batang otak umumnya digunakan bunyi rangsang click, karena dapat mengurangi artefak. Rangsang ini diberikan melalui head phone secara unilateral dan rekaman dilakukan pada masing-masing telinga. Reaksi yang timbul akibat rangsang suara sepanjang jalur saraf pendengaran dapat dibedakan menjadi beberapa bagian. Pembagian ini berdasarkan waktu yang diperlukan mulai dari saat pemberian rangsang suara sampai menimbulkan reaksi berbentuk gelombang, yaitu : Early response timbul dalam waktu kurang dari 10 mili detik, merupakan reaksi dari batang otak. Middle response antara 10-50 mili detik, merupakan reaksu dari talamus dan korteks auditorius primer, Late response antara 50-500 mili detik, merupakan reaksi dari area auditorius primer dan sekitarnya. Penilaian BERA :16 Masa laten absolut gelombang I,II,V
Beda masing-masing masa laten absolut (interwave latency I-V, I-III, III-V)
Beda masa laten absolut telinga kanan dan kiri (interaural latency)
Beda masa laten pada penurunan intensitas bunyi (latency intensity function)
Rasio amplitudo gelombang V/I, yaitu rasio antara nilai puncak gelombang V ke puncak gelombang I, yang akan meningkat dengan menurunnya intensitas.
2.7.4 OTOACOUSTIC EMISSION (OAE)Emisi otoakustik merupakan respons koklea yang dihasilkan oleh sel-sel rambut luar yang dipancarkan dalam bentuk energi akustik. Sel-sel rambut luar dipersarafi oleh serabut saraf eferen dan memiliki elektromotilitas. Sehingg pergerakan rambut akan menginduksi depolarisasi sel. Pergerakan mekanik yang kecil diinduksi menjadi besar, akibatnya suara yang kecil diubah menjadi lebih besar. Hal inilah yang menunjukan bahwa emisi otoakustik adalah gerakan sel rambut luar dan merefleksikan fungsi koklea. Dedangkan sel rambut dalam dipersarafi serabut aferen yang berfungsi mengubah suara menjadi bangkitan listrik dan tidak ada gerakan dari sel rambut sendiri.16Pemeriksaan OAE dilakukan dengan cara memasukkan sumbat telinga (probe) ke dalam liang telinga luar. Dalam probe tersebut terdapat mikrofon dan pengeras suara (loudspeaker) yang berfungsi memberikan stimulus suara. Mikrofon berfungsi menangkap suara yang dihasilkan koklea setelah pemberian stimulus. Sumbat telinga dihubungkan dengan komputer untuk mencatat respon yang timbul dari koklea. Pemeriksaan sebaiknya dilakukan di ruangan yang sunyi atau kedap suara, hal ini untuk mengurangi bising lingkungan.16Emisi otoakustik terbagi menjadi dua kelompok, yaitu : Spontaneus Otoaccoustic Emmision (SOAE) dan Evoked Otoaccoustic Emmision (EOAE). SOAE merupakan emisi otoakustik yang dihasilkan koklea tanpa stimulus dari luar, didapatkan 60 % pada telinga sehat, bernada rendah dan mempunyai nilai klinis yang rendah. EOAE merupakan respon koklea yang timbul dengan adanya stimulus suara. Terdapat 3 jenis EOAE yang dikenal, yaitu :161. Stimulus Frequency Otoaccoustic Emmision (SFOAE), adalah respon yang dibangkitkan oleh nada murni yang terus menerus, jenis ini tidak mempunyai arti klinis dan jarang digunakan.2. Transiently Evoked Otoaccoustic Emmision (TEOAE), merupakan respon stimulus klik dengan waktu cepat yang timbul 2-2,5 ms setelah pemberian stimulus, TEOAE tidak dapat dideteksi pada telinga dengan ambang dengar lebih dari 40 dB.3. Distortion Product Otoaccoustic Emmision (DPOAE). Terjadi karena stimulus dua nada murni (F1, F2) dengan frekuensi tertentu. Nada murni yang diberikan akan merangsang daerah koklea secara terus menerus.2.8 PEMERIKSAAN TULI ANORGANIK
Pemeriksaan ini diperlukan untuk memeriksa seseorang yang pura-pura tuli, misalnya untuk mengklaim asuransi, terdapat beberapa cara pemeriksaan antara lain :13,14,15 Cara Stenger : memberikan 2 nada suara yang bersamaan pada kedua telinga, kemudian pada sisi yang sehat nada dijauhkan. Dengan audiometri nada murni secara berulang dalam satu minggu, hasil audiogramnya berbeda. Dengan Audiometri Impedans
Dengan BERA
2.9 AUDIOLOGI ANAK
Untuk memeriksa ambang dengar anak dilakukan di dalam ruangan khusus (free field). Cara memeriksa ialah dengan beberapa cara :15,16 Free field test : Menilai kemampuan anak dalam memberikan respon terhadap rangsang bunyi yang diberikan. Anak diberi rangsang bunyi sambil bermain, kemudian dievaluasi reaksi pendengarannya. Alat yang digunakan dapat berupa Neometer atau Viena tone. Play audiometry : Pemeriksaan audiometri nada murni pada anak yang dilakukan sambil bermain. Dapat dimulai pada usia 3-4 tahun bila anak cukup kooperatif
BERA : Menilai fungsi pendengaran secara objektif, dapat dilakukan pada anak yang tidak kooperatif yang sulit diperiksa dengan konvensional. EOA : Menilai fungsi koklea secara objektif dan dapat dilakukan dalam waktu yang sangat singkat. Sangat bermanfaat untuk program skrining pendengaran pada bayi dan anak.BAB III
KESIMPULAN
Gangguan telinga luar dan telinga tengah dapat menyebabkan tuli konduktif, sedangkan gangguan telinga dalam menyebabkan tuli sensorineural, yang terbagi atas tuli koklea dan tuli retrokoklea. Sumbatan tuba eustachius menyebabkan gangguan telinga tengah dan akan terdapat tuli konduktif. Gangguan pada vena jugularis berupa aneurisma akan menyebabkan telinga berbunyi sesuai dengan denyut jantung.
Tuli dibagi atas tuli konduktif, tuli sensorineural (sensorineural deafness) serta tuli campur (mixed deafness). Pada tuli konduktif terdapat gangguan hantaran suara, disebabkan oleh kelainan atau penyakit di telinga luar atau di telinga tengah. Pada tuli sensorineural (perseptif) kelainan terdapat pada koklea (telinga dalam), nervus VIII atau di pusat pendengaran, sedangkan tuli campur disebabkan kombinasi tuli konduktif dan tuli sensorineural.Tuli sensorineural terbagi atas tuli sensorineural koklea dan retrokoklea. Tuli sensorineural koklea disebabkan aplasia, labirintitis, intoksikasi obat ototoksik atau alkohol. Dapat juga disebabkan tuli mendadak, trauma kapitis, trauma akustik, dan pemaparan bising.Tuli sensorineural retrokoklea disebabkan neuroma akustik, tumor sudut pons-serebelum, mieloma multipel, cedera otak, perdarahan otak, atau kelainan otak lainnya.Untuk membedakan tuli koklea dan tuli retrokoklea diperlukan pemeriksaan audiologi khusus yang terdiri dari audiometri khusus (seperti tes Tone decay, tes Short Increment Sensitivity Index {SISI}, tes Alternate Binaural Loudness Balance {ABLB}, audiometri tutur, audiometri Bekessy), audiometri objektif (audiometri impedans, elektrokokleografi, Brain Evoked Reponse Audiometry {BERA}, pemeriksaan tuli anorganik (tes Stenger, audiometri nada murni secara berulang, impedans) dan pemeriksaan audiometri anak.DAFTAR PUSTAKA1. Levine S. Audiologi. Dalam : BOIES Buku Ajar Penyakit THT. Jakarta. Penerbit Buku Kedokteran EGC;1997; 46-74.
2. Soepardi, Efiaty Arsyad et al. Gangguan Pendengaran dan Kelainan Telinga. Dalam : Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga, Hidung, Tenggorokan, Kepala Leher. Jakarta. Balai Penerbit FKUI; 2008; 10-22.
3. Sherwood, Lauralee. Human Physiology. 6thed. USA: The Thomson Corporation. 2007
4. Guyton A.C. Physiology of The Human Body. 11th ed. Philadelphia: W.B. Saunders Company. 2003.
5. Prihardini D, dkk. Sensori dan Persepsi Auditif. Bandung: Fakultas Ilmu Pendidikan Universitas Pendidikan Indonesia. 2010.
6. Dhingra PL: Assessment of hearing, Disease of ENT, 4 th edition: Elsevier: 2007
7. Kutz, Joe Walter ; Meyers, Arlend ; Bauer, Carol A, et al. Audiology Pure-Tone Testing. Available at.http://www.emedicine.medscape.com/article/1822962-overviewAccessed on March 26th 2013.
8. Hopkins, Johns. Pure Tone Audiometry. Available at. http://www.johnshopkinsmedicine.org/puretoneaudiometry.html Accessed on March 28th 2013.9. Carol J.Y. How To Read An Audiogram. Available at. http://www.wou.edu/education/sped/wrocc/HT%20Read%20Audiogram%20web.pdf Accessed on March 27th 2013.10. Timothy C.H. Audiometry. Pure Tone Audiometry. Available at. http://www.dizziness-andbalance.com/testing/hearing/audiogram.html Accessed on March 27th 2013.11. General Practice Notebook. Audiogram Pure Tone. Available at. http://www.gpnotebook.co.uk/simplepage.cfm?ID=845873165 Accessed on March 28th 2013.12. American Speech-Language-Hearing Association 2005. Guidelines for Manual Pure-Tone Threshold Audiometry. Available at.
http://www.asha.org/docs/pdf/GL2005-00014.pdf Accessed on March 26th 2013.13. Canalis.F Rinaldo. The Ear Comprehensive Otology. Lippincott Williams & Wilkins.
Philadelphia. 2000;559-570.
14. Katz, J. The Acoustic Reflex. Handbook of Clinical Audiology. Fifth edition.
Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia. 2000; 205- 232.
15. Cummings,W Charles. Auditory Function Test. Otolaryngology Head and Neck Surgery. Second edition. Mosby Year Book. St Louis. 1993;2698-2715
16. Lee.KJ. Audiology. Essential Otolaryngology. Eight edition. Mc Graw Hill
Companies. United States. 2003;24-64
24
