1

3

BAB IPENDAHULUAN

1.1 Latar BelakangTumor otak merupakan penyebab kematian kedua setelah stroke dalam kelompok penyakit neurologis.[endnoteRef:1] Tumor otak dapat dibedakan menjadi tumor otak primer (70%) dan tumor otak sekunder (30%). Sekitar 24.000 tumor otak primer didiagnosa setiap tahunnya di Amerika Serikat dan 20% merupakan tumor ganas pada usia < 15 tahun. Perkiraan insidensi adalah 8,2 hingga 18 per 100.000 penduduk. Walaupun insidennya rendah dibandingkan tumor organ lainnya, mortalitas tumor otak cukup tinggi baik pada dewasa maupun anak-anak. Sebelas ribu orang meninggal akibat tumor otak primer setiap tahunnya di amerika serikat.[endnoteRef:2]-[endnoteRef:3] [1: Mahyuddin H dan Setiawan AB. Karakteristik Tumor Infratentorial dan Tatalaksana Operasi di Departemen Bedah Saraf Fakultas Kedokteran UI/RSUPN Cipto Mangunkusumo Tahun 2001-2005. Majalah Kedokteran Nusantara.2006 [online]; 39(4): 409-413. Diunduh dari http://repository.usu.ac.id/bitstream/1234567 89/15638/1/mkn-des2006-%20(5).pdf] [2: Tascos N dan Karkavelas G. Epidemiology, histologic classification and clinical course of Brain Tumor with histological correlations. Springer-Verlag Berlin Heidelberg. 2011. ] [3: Nasir S, Jamila B, Khaleeq S. A Retrospective Study of Primary Brain Tumors in Children under 14 Years of Age at PIMS, Islamabad. Asian Pacific Journal of Cancer Prevention. 2010[online]; 11 : 1225-1227. Diunduh dari http://www.apocp.org/cancer _download/Volume11_No5/c%201225-27%20Saima%20Nasir.pdf]

Tumor primer kira-kira 50% adalah glioma, 20% meningioma, 15% adenoma dan 7% neurinoma. Pada orang dewasa 60% terletak supratentorial. Tumor otak primer pada anak-anak umumnya terletak di fossa kranial posterior dan sekitar 70% dari semua tumor intrakranial pada anak-anak adalah infratentorial. Delapan puluh delapan persen dari semua tumor merupakan salah satu dari 4 kategori yaitu astrocytoma, medulloblastoma, ependymoma dan craniopharyngioma.3Tumor ganas (kanker) merupakan penyebab kematian nontraumatik yang umum pada bayi, remaja dan dewasa muda, meskipun jarang terjadi. Sekitar 12 000 anak dan remaja didiagnosis dengan kanker setiap tahunnya di Amerika Serikat. Kanker pada anak yang paling umum terdiri dari leukemia (30%), tumor otak (22%), limfoma (11%), neuroblastoma (8%), sarkoma jaringan lunak (7%), tumor Wilms (6%), tumor tulang (5%) dan lainnya (11%). Tumor otak memiliki keunikan tersendiri karena struktur histopatologinya yang kompleks dibandingkan tumor pada organ lainnya seperti paru, mammae dan colon. Klasifikasi topografi dan histologi memudahkan pembelajaran dan strategi tatalaksana tumor otak.2Pencitraan diagnostik memainkan peran penting dalam membedakan lesi jinak dan ganas serta dalam hal penentuan staging untuk merencanakan dan memantau terapi. Pendekatan dasar untuk mengevaluasi tumor otak pada CT-scan atau MRI memerlukan pertimbangan antara lain usia pasien dan lokasi tumor. Selain itu, gambaran khas (seperti enhancement pattern, komponen padat atau kistik, perdarahan dan kalsifikasi) dapat membantu untuk mengarahkan diagnosis.[endnoteRef:4] Pendekatan yang signifikan telah dilakukan dalam memahami tumor otak, termasuk pendekatan biologi molekuler. Namun, penelitian lanjutan masih dibutuhkan untuk meningkatkan pengetahuan mengenai etiologi dan perjalanan alamiah penyakit.[endnoteRef:5] [4: Kim J, Cha S, Link HED and Goldsby E. Pediatric tumors in Heike E, Charles A (eds.). Essentials of Pediatric Radiology. Cambridge University Press. 2010.] [5: Newton HB dan Jolesz FA (eds.). Handbook of Neuro-oncology Neuroimaging. 2007. Pp 3-7.]

.

BAB IITINJAUAN KEPUSTAKAAN

2.1 Anatomi OtakSistem saraf pusat (SSP) terdiri dari otak dan sumsum tulang belakang. Otak adalah organ penting yang mengendalikan pikiran, memori, emosi, sentuhan, keterampilan motorik, visi, respirasi, suhu, rasa lapar dan setiap proses yang mengatur tubuh. Otak terbagi menjadi cerebrum, batang otak dan cerebellum seperti tertera pada gambar 2.1A. Hemisfer serebrum berfungsi mengontrol perilaku yang telah dipelajari, pusat kesadaran, kecerdasan, ingatan, keinsafan dan interpretasi kesan. Batang otak terdiri dari mesensefalon, pons dan medula oblongata. Mesensefalon berfungsi sebagai pusat pengatur gerak bola mata, reflek pupil dan reflek akomodasi. Medula oblongata berfungsi mengatur denyut jantung, tekanan darah, gerakan pernapasan, sekresi ludah, menelan, gerak peristaltik, batuk dan bersin. Serebelum merupakan pusat keseimbangan dan koordinasi motor atau gerakan. [endnoteRef:6] [6: Snell RS. Anatomi klinik untuk Mahasiswa Kedokteran edisi 6. Jakarta : EGC. 2006]

Gambar 2.1 B. Penampang coronal otak6Gambar 2.1 A. Anatomi Otak6Pada gambar 2.1 B terlihat bahwa antara cerebrum dan cerebellum dipisahkan oleh lipatan duramater yang disebut tentorium cerebelli sehingga bagian atas disebut supratentorial dan bagian bawah disebut infratentorial atau fossa posterior. 62.2.DefinisiTumor otak primer didefinisikan sekelompok sel abnormal (massa) yang dapat berasal dari otak, dapat berasal dari sel otak, meninges, serabut saraf maupun kelenjar. Tumor infratentorial adalah tumor yang terbentuk pada bagian bawah otak atau bagian bawah tentorium serebelli. Tentorium serebelli adalah membran tebal yang memisahkan dua pertiga otak bagian atas dari sepertiga otak bagian bawah. Supratentorial terletak di atas tentorium meliputi belahan otak, ventrikel lateral dan ventrikel ketiga. Infratentorial merupakan daerah dibawah tentorium. Daerah ini, juga disebut fossa posterior, termasuk ventrikel keempat, batang otak dan otak kecil (serebellum).[endnoteRef:7] Medulloblastoma, astrocytoma cerebellar, glioma batang otak dan ependymoma adalah tumor fossa posterior yang paling umum terjadi, terhitung sekitar setengah dari semua tumor otak pada anak. Tumor yang jarang terjadi antara lain atipikal teratoid tumor / rhabdoid, hemangioblastoma, teratoma dan dermoid / epidermoid.2-3 [7: American Brain Tumor Association. Ependymoma. 2012. Diunduh dari http://www.abta.org/secure/ependymoma-brochure.pdf.]

2.3 Epidemiologi

Penelitian memperkirakan sekitar 14 per 100.000 orang akan didiagnosa tumor otak primer tiap tahunnnya. Enam hingga delapan per 100.000 merupakan neoplasma high grade. Insidensi meningkat pada usia < 14 tahun dan > 70 tahun dan insidensi relatif stabil pada usia 15-40 tahun. Peningkatan insidensi ini berkaitan dengan kemajuan diagnostik seperti penggunaan Magnetic Resonance Imaging (MRI), peningkatan kualifikasi dari ahli bedah sarah, sehingga akses kesehatan anak-anak dan manula meningkat.5Lima puluh persen tumorpada anak-anak usia diatas satu tahunadalah tumorinfratentorial. Lima belas hingga 20 % dari semua tumor intrakranial terjadi pada anak < 15 tahun dengan puncak insiden pada usia 4-8 tahun. Insidensi tumor otak pada anak diperkirakan 2,5 per 100.000 individu pertahun. Mayoritas berupa tumor primer. Hanya 1-2 % terjadi pada anak < 2 tahun. Pada neonatus, tumor otak jarang dijumpai kecuali tumor otak kongenital seperti teratoma, embryonal tumor dan congenital glioblastoma multiforme. Tumor pada neonatus memiliki perbedaan histologi dan distribusi topografi. Pada remaja dan dewasa muda tumor lebih sering berkembang pada daerah supratentorial daripada fossa posterior. Pada anak usia 2-10 tahun, tumor otak primer umumnya jinak dibandingkan pada neonatus. Tujuh belas persen tumor ini berkembang di infratentorial. Tiga puluh persen tumor fossa posterior pada anak anak adalah cerebellar astrocytoma (yang paling sering pilocytic) 35 40 % adalah medulloblastoma (muncul 90% pada vermis cerebellum) 25 % adalah glioma batang otak dan 10 15 % adalah ependymoma dari ventrikel IV. 2 Pada anak usia < 3 tahun, 30% dari tumor intracranial adalah ependymoma. Insiden tumor otak primer meningkat terutama pada usia tua di negara berkembang selama 25 tahun terakhir. Insiden tumor ganas primer pada otak meningkat 40% pada populasi umum dan 100% pada usia tua (> 65 tahun) di Amerika Serikat dan Canada. Pada dewasa, metastase dan hemangioblastoma merupakan tumor tersering pada fossa posterior.2 Prognosis dan kualitas hidup pasien tumor otak tergolong buruk. Walaupun merupakan kasus yang jarang, tumor otak termasuk 10 penyebab kematian utama di USA. Rata-rata kemampuan bertahan hidup pada penderita glioblastoma multiforme diperkirakan 12-14 bulan. Enam hingga 10 tahun pada penderita low grade astrositoma dan oligodendroglioma. Tumor otak primer rata-rata terdiagnosa pada usia 54-58 tahun.5

2.4 EtiologiEtiologi untuk sebagian besar tumor tidak diketahui. Diketahui beberapa sindrom spesifik yang berhubungan dengan peningkatan insiden tumors. Pasien yang memiliki neurofibromatosis tipe 1 (NF-1) berisiko mengalami glioma grade rendah, termasuk glioma jalur visual dan jenis lain dari tumor sistem saraf pusat. Anak-anak yang mengalami tuberous sclerosis rentan terhadap terjadinya giant cell astrocytoma dan mereka yang memiliki sindrom Li-Fraumeni memiliki peningkatan predisposisi untuk mengalami berbagai jenis tumor salah satunya glioma. Kondisi yang lebih jarang, seperti autosomally dominant inherited nevoid basal cell carcinoma syndrome (Gorlin syndrome) dan recessively inherited turcots syndrome (germ line mutation of the adenomatosis polyposis coli gene) berkaitan dengan peningkatan insiden medulloblastoma.[endnoteRef:8] Faktor risiko terjadinya tumor otak dapat dilihat pada tabel 2.1 di bawah ini. [8: Packer RJ, MacDonald T, Vezina G. Central Nervous System Tumors. Hematol Oncol Clin N Am. 2010 [online]; 24 : 87108. Diunduh dari http://pediatrics.evms. edu/residency/resgoals/HEMEONC/HEMEONCResBrainTumorReview.pdf]

Tabel 2.1 Faktor risiko tumor otak5

2.5 Gambaran KlinisTumor otak menimbulkan gejala dan tanda baik karena destruksi langsung jaringan otak, infiltrasi lokal maupun efek sekunder dari peningkatan tekanan intrakranial. Gejala tergantung pada lokasi anatomi tumor. Gejala negatif berupa gangguan fungsi dan gejala positif berupa kejang dan nyeri kepala. Nyeri kepala merupakan gejala pertama pada 35% pasien. Seiring pertumbuhan tumor nyeri kepala dikeluhkan oleh 70% pasien, biasanya berkaitan dengan mual-muntah, papiledema karena peningkatan tekanan intrakranial.2Keluhan utama terbanyak pada tumor infratentorial adalah muntah tanpa disertai sakit kepala, gangguan keseimbangan (jalan sempoyongan), kesadaran menurun, sakit kepala dan muntah, pandangan kabur. Terlihat bahwa sebagian besar pasien datang dengan gejala klinis peningkatan tekanan intrakranial akibat hidrosephalus yang merupakan gejala umum tumor infratentorial, sedangkan sisanya datang dengan gejala klinis fokal berupa gangguan keseimbangan.1Gejala klinis dari tiap jenis tumor infratentorial dapat dilihat pada tabel 2.2 di bawah ini.

Tabel 2.2 Tumor fossa posterior pada anak6

2.6 KlasifikasiTumor fossa posterior yang paling umum terjadi adalah Medulloblastoma, astrocytoma cerebellar, glioma batang otak dan ependymoma seperti tertera pada tabel 2.2 dibawah ini.

2.6.1 Medulloblastoma Medulloblastoma adalah tumor fossa posterior yang paling umum terjadi pada anak - anak dan sangat ganas dengan kecenderungan untuk penyebaran leptomeningeal. Medulloblastoma umumnya timbul dari vermis pada anak - anak.3 Tumor ini didiagnosa pada anak usia < 5 tahun. Puncak pada usia 3-4 tahun kemudian pada usia 8-9 tahun. Tumor ini lebih sering menyerang laki-laki. Tujuh puluh persen dari seluruh medulloblastoma adalah tipe klasik atau undifferentiated, terdiri dari sel-sel bergerombolan yang pekat, dengan nukleus hiperkromatik, berbentuk bulat, oval atau seperti bentukan wortel. 7

Tabel 2.3 Frekuensi tumor otak pada anak-anak (di bawah usia 15 tahun)4

2.6.2 Astrocytoma cerebellarAstrositoma merupakan tumor yang paling sering dan mencakup lebih dari 50% tumor ganas primer di otak. Istilah astrositoma pertama kali diperkenalkan pada abad ke 19 oleh Virchow dan gambaran histopatologi tumor ini diperkenalkan oleh Bailey dan Cushing pada tahun 1926. Astrositoma merupakan tumor yang banyak terjadi pada dekade pertama kehidupan dengan puncaknya antara usia 5-9 tahun. Insidens astrositoma difus terbanyak dijumpai pada usia dewasa muda (30- 40 tahun) sebanyak 25% dari seluruh kasus. Sekitar 10 % terjadi pada usia kurang dari 20 tahun, 60% pada usia 20-45 tahun dan 30% di atas 45 tahun. Kasus pada laki-laki didapatkan lebih banyak dari wanita dengan rasio sebesar 1,18 : 1. Berdasarkan kecenderungannya untuk menjadi anaplasia, WHO mengklasifikasi astrositoma menjadi pilocytic astrocytoma (grade I), diffuse astrocytoma (grade II), anaplastic astrocytoma (grade III) dan glioblastoma multiforme (grade IV). Tumor ini akan menyebabkan penekanan ke jaringan otak sekitarnya, invasi dan destruksi terhadap parenkim otak. Fungsi parenkim akan terganggu karena hipoksia arterial maupun vena, terjadi kompetisi pengambilan nutrisi, pelepasan produk metabolisme, serta adanya pengaruh pelepasan mediator radang sebagai akibat lanjut dari hal tersebut diatas. Efek massa yang ditimbulkan dapat menyebabkan gejala defisit neurologis fokal berupa kelemahan suatu sisi tubuh, gangguan sensorik, parese nervus kranialis atau bahkan kejang.[endnoteRef:9] [9: Japardi I. Astrositoma : Insidens dan pengobatannya. J Kedokteran Trisakti. 2003 [online]: 22(3); 110-115. Diunduh dari http://www.univmed.org/wp-content/uploads /2011/02/Japardi.pdf]

Sejumlah penelitian epidemiologi belum berhasil menentukan faktor penyebab terjadinya tumor otak, terkecuali pemaparan terhadap sinar-X. Anak-anak dengan leukemia limfositik akut yang menerima radioterapi profilaksis pada susunan saraf pusat akan meningkatkan risiko untuk menderita astrositoma, bahkan glioblastoma.Tumor ini juga dihubungkan dengan makanan yang banyak mengandung senyawa nitroso (seperti nitosurea, nitrosamine, dan lain-lain). Saat ini penelitian yang menghubungkan tumor jenis ini dengan kerentanan genetik tertentu terus dikembangkan. Tumor ini sering dihubungkan dengan berbagai sindroma seperti Li-Fraumeni Syndrome, mutasi Germline p53, Turcot Syndrome, dan neurofibromatosis tipe 1 (NF-1).7Pada pemeriksaan CT scan, gambaran low grade astrocytoma akan terlihat sebagai lesi dengan batas tidak jelas, homogen, hipodens tanpa penyangatan kontras (Gambar 2.2). Kadang - kadang dapat ditemukan kalsifikasi, perubahan kistik dan sedikit penyangatan kontras.8

Gambar 2.2 CT scan low grade astrocytoma, kiri tanpa kontras, kanan dengan kontras, tidak tampak penyangatan.

Pada astrocytoma anaplastic akan terlihat massa yang tidak homogen, sebagian dengan gambaran lesi hipodens dan sebagian lagi hiperdens. Umumnya disertai dengan penyangatan contrast. Pada glioblastoma multiforme akan tampak gambaran yang tidak homogen, sebagian massa hipodens, sebagian hiperdens dan terdapat gambaran nekrosis sentral. Tampak penyangatan pada tepi lesi sehingga memberikan gambaran seperti cincin dengan dinding yang tidak teratur. Secara umum, astrositoma akan memberikan gambaran isointens pada T1 dan hiperintens pada T2 (Gambar 2.3).8

Gambar 2.3 MRI (a) potongan coronal T-1 tampak massa hipointens, (b) potongan axial T-2 tampak massa hiperintens

2.6.3 Glioma batang otakGlioma batang otak sebesar 10-15% dari semua tumor otak pada anak-anak dan jarang pada orang dewasa. Puncak insidensi pada usia 5-9 tahun. Brain stem gliomas (BMGs) paling sering muncul pada pons. Manifestasi klinis BSGs berupa defisit nervus kranialis, khususnya kelumpuhan nervus VI dan nervus VII. 7

2.6.4 EpendymomaEpendymoma adalah tumor yang relatif jarang terjadi sejumlah 2-3% dari semua tumor otak primer, namun tumor ini sering terjadi pada anak-anak. Tiga puluh persen ependymoma didiagnosis pada anak-anak lebih muda dari usia tiga tahun. Lokasi ependymoma pada orang dewasa cenderung berbeda dari lokasi ependymoma pada anak-anak. Pada orang dewasa, 60% dari tumor ini ditemukan dalam tulang belakang. Pada anak-anak, 90% dari ependymomas ditemukan di otak, dengan mayoritas terletak di fossa posterior. Penyebab ependymoma, sama seperti tumor lainnya tidak diketahui. Tidak pasti apakah virus (mis. SV40) memainkan peran dalam pengembangan ependymomas. Gejala ependymoma terkait dengan lokasi dan ukuran tumor. Pada neonatus dan bayi, pembesaran kepala mungkin salah satu gejala yang pertama. Irritable, rasa kantuk dan muntah merupakan gejala yang muncul seiring pertumbuhan tumor.6

2.7 Pemeriksaan PenunjangPemeriksaan neuroradiologis yang dilakukan bertujuan untuk mengidentifikasi ada tidaknya kelainan intra kranial adalah sebagai berikut: 1. Rontgen foto (X-ray) kepala; lebih banyak sebagai screening test, jika ada tanda-tanda peninggian tekanan intra kranial, akan memperkuat indikasi perlunya dilakukan pemeriksaan lebih lanjut. 2. Angiografi; suatu pemeriksaan dengan menyuntikkan bahan kontras ke dalam pembuluh darah leher agar dapat melihat gambaran peredaran darah (vaskularisasi) otak.3. Computerized Tomography (CT-Scan kepala) dapat memberikan informasi tentang lokasi tumor tetapi MRI telah menjadi pilihan untuk kebanyakan karena gambaran jaringan lunak yang lebih jelas.4. Magnetic Resonance Imaging (MRI), bisa membuat diagosa yang lebih dini dan akurat serta lebih definitif. Gambar otak tersebut dihasilkan ketika medan magnet berinteraksi dengan jaringan pasien. Dibawah ini adalah gambaran MRI keempat tumor infra tentorial tersering. 6

Gambar 2.1 (A) peningkatan kontras sagital T1 gambar garis tengah sebuah medulloblastoma kistik. sebuah nodul terang padat terlihat superior dalam vermis; komponen kistik (dengan enhancing dinding tipis) lebih rendah. b.Sagittal kontras ditingkatkan T1 gambar garis tengah sebuah, campuran solid-kistik astrocytoma pilocytic. Massa enhancing besar menempati setengah bagian atas dari vermis. Tengah, nonenhancing kistik / elemements microcystic yang jelas. Hidrosefalus parah disebabkan oleh kompresi dari ventrikel keempat. (C) sagital kontras ditingkatkan T1 citra ependymoma ventrikel keempat. Massa lobulated memperluas ventrikel keempat dan menunjukkan peningkatan moderat tidak teratur. (D) Axial T2 dari batang otak infiltratif (pontine) glioma. Sebuah massa terang T2 intrinsik menggantikan sebagian besar pons dan infiltrat kanan tengah pedunculus cerebellar6

2.8 PenatalaksanaanGulcocorticoid dapat diberikan untuk meringankan gejala edema. Terapi radiasi jenis Whole Brain Radiation Therapi merupakan terapi yang utama untuk tumor otak yang malignant dengan 30-37.5 Gy dalam 10-15 fraction. Selain itu, stereotaxic radiosurgery biasanya digunakan pada pasien dengan kadar meatastasis yang lebih kurang. Terapi ini hanya memperlambat kambuhnya tumor otak dan tidak memperpanjang survival. Pembedahan juga merupakan pilihan terapi yang hanya dilakukan pada tumor yang jinak. Pembedahan lebih sukar dilakukan pada tumor otak yang ganas karena adanya metastase ke organ yang lain. Terapi radiasi juga diberikan selepas pembedahan untuk hasil yang lebih baik. Kemoterapi merupakan terapi yang diberikan pada tumor otak jenis metastase dan pada tumor opak yang tidak dapat disembuhkan dangan pembedahan. Pada tumor-tumor tertentu seperti meduloblastoma dan astrositoma stadium tinggi yang meluas ke batang otak, kemoterapi dapat membantu sebagai terapi paliatif. Jika terapi-terapi diatas tidak membantu, terapi paliatif diberikan untuk memperingankan gejala-gejala yang dialami oleh pasien.5,[endnoteRef:10] [10: Lombardo MC. Tumor sistem saraf pusat dalam Price SA. Patofisiologi : konsep klinis proses-proses penyakit. Jakarta : EGC. 2006. Pp. 1183-90.]

2.9 PrognosisPrognosis dan kemampuan bertahan hidup penderita tumor otak primer umumnya buruk. Walaupun merupakan neoplasma yang jarang terjadi, tumor otak termasuk 10 kanker penyebab kematian di Amerika Serikat dengan persentase 2,4 %. Rerata survival pasien dengan glioblastoma multiforme sekitar 12 14 bulan. Pasien dengan low grade astrocytoma atau oligodendroglioma, kemampuan bertahan hidup sekitar 6-10 tahun.5 Prognosis penderita astrositoma tergantung dari tiga faktor : i) usia, ii)status fungsional, dan iii) grade histologis. Penderita usia 45 tahun mempunyai kelangsungan hidup empat kali lebih besar dibandingkan penderita berusia 65 tahun.Pada low grade astrocytoma, prognosis akan lebih buruk jika disertai dengan peningkatan tekanan intrakranial, gangguan kesadaran, perubahan perilaku, defisit nerologis yang bermakna dan adanya penyangatan kontras pada pemeriksaan radiologi.9

BAB IIIKESIMPULANTumor otak dapat dibedakan menjadi tumor otak primer (70%) dan tumor otak sekunder (30%). Tumor otak primer pada anak-anak umumnya terletak di fossa kranial posterior dan sekitar 70% dari semua tumor intrakranial pada anak-anak adalah infratentorial. Delapan puluh delapan persen dari semua tumor merupakan salah satu dari 4 kategori yaitu astrocytoma, medulloblastoma, ependymoma dan brain stem glioma. Tumor otak memiliki keunikan tersendiri karena struktur histopatologinya yang kompleks dibandingkan tumor pada organ lainnya seperti paru, mammae dan colon. Pencitraan diagnostik memainkan peran penting dalam membedakan lesi jinak dan ganas serta dalam hal penentuan staging untuk merencanakan dan memantau terapi. Pendekatan dasar untuk mengevaluasi tumor otak anak pada CT-scan atau MRI memerlukan pertimbangan antara lain usia pasien dan lokasi tumor. Selain itu, gambaran khas (seperti enhancement pattern, komponen padat atau kistik, perdarahan dan kalsifikasi) dapat membantu untuk mengarahkan diagnosis.

DAFTAR PUSTAKA

1. Mahyuddin H dan Setiawan AB. Karakteristik Tumor Infratentorial dan Tatalaksana Operasi di Departemen Bedah Saraf Fakultas Kedokteran UI/RSUPN Cipto Mangunkusumo Tahun 2001-2005. Majalah Kedokteran Nusantara.2006 [online]; 39(4): 409-413. Diunduh dari http://repository.usu. ac.id/bitstream/123456789/15638/1/mkn-des2006-%20(5).pdf

2. Tascos N dan Karkavelas G. Epidemiology, histologic classification and clinical course of Brain Tumor with histological correlations. Springer-Verlag Berlin Heidelberg. 2011. Pp 1-5.

3. Nasir S, Jamila B, Khaleeq S. A Retrospective Study of Primary Brain Tumors in Children under 14 Years of Age at PIMS, Islamabad. Asian Pacific Journal of Cancer Prevention. 2010[online]; 11 : 1225-1227. Diunduh dari http://www.apo cp.org/cancerdownload/Volume11_No5/c%201225-27%20Saima%20Nasir.pdf

4. Kim J, Cha S, Link HED and Goldsby E. Pediatric tumors in Heike E, Charles A (eds.). Essentials of Pediatric Radiology. Cambridge University Press. 2010. P 181.

5. Newton HB dan Jolesz FA (eds.). Handbook of Neuro-oncology Neuroimaging. 2007. Pp 3-7

6. Snell RS. Anatomi klinik untuk Mahasiswa Kedokteran edisi 6. Jakarta : EGC. 2006. Pp757-61.

7. American Brain Tumor Association. Ependymoma. 2012. Diunduh dari http://www.abta.org/secure/ependymoma-brochure.pdf. P 3-12.

8. Packer RJ, MacDonald T, Vezina G. Central Nervous System Tumors. Hematol Oncol Clin N Am. 2010 [online]; 24 : 87108. Diunduh dari http://pediatric s.evms.edu/residency/resgoals/HEMEONC/HEMEONCResBrainTumorReview.pdf

9. Japardi I. Astrositoma : Insidens dan pengobatannya. J Kedokteran Trisakti. 2003 [online]: 22(3); 110-115. Diunduh dari http://www.univmed.org/wp-content/uploads /2011/02/Japardi.pdf

10. Lombardo MC. Tumor sistem saraf pusat dalam Price SA. Patofisiologi : konsep klinis proses-proses penyakit. Jakarta : EGC. 2006. Pp. 1183-90.

1