1. Memahami dan menjelaskan karsinoma mammae1.1. Definisi
Kanker adalah suatu kondisi dimana sel telah kehilangan pengendalian dan mekanisme normalnya, sehingga mengalami pertumbuhan yang tidak normal, cepat dan tidak terkendali. Kanker payudara (Carcinoma mammae) adalah suatu penyakit neoplasma yang ganas berasal dari parenchyma. Penyakit ini oleh Word Health Organization (WHO) dimasukkan ke dalam International Classification of Diseases (ICD).
Kanker payudara adalah sekelompok sel tidak normal pada payudara yang terus tumbuh berupa ganda. Pada akhirnya sel-sel ini menjadi bentuk bejolan di payudara. Jika benjolan kanker itu tidak dibuang atau terkontrol, sel-sel kanker bisa menyebar (metastase) pada bagian-bagian tubuh lain. Metastase bisa terjadi pada kelenjar getah bening (limfe) ketiak ataupun di atas tulang belikat. Selain itu sel-sel kanker bisa bersarang di tulang, paru-paru, hati, kulit, dan bawah kulit.
1.2 Epidemiologi Kanker payudara sering ditemukan di seluruh dunia dengan insidens relatif tinggi, yaitu
20% dari seluruh keganasan (Tjahjadi, 1995). Dari 600.000 kasus kanker payudara baru yang yang didiagnosis setiap tahunnya, sebanyak 350.000 di antaranya ditemukan di negara maju, sedangkan 250.000 di negara yang sedang berkembang (Moningkey, 2000). Di Amerika Serikat, kira-kira 175.000 wanita didiagnosis menderita kanker payudara yang mewakili 32% dari semua kanker yang menyerang wanita. Bahkan, disebutkan dari 150.000 penderita kanker payudara yang berobat ke rumah sakit, 44.000 orang di antaranya meninggal setiap tahunnya (Oemiati, 1999). American Cancer Society memperkirakan kanker payudara di Amerika akan mencapai 2 juta dan 460.000 di antaranya meninggal antara 1990-2000 (Moningkey, 2000).
Kanker payudara merupakan kanker kedua terbanyak sesudah kanker leher rahim di Indonesia (Tjindarbumi, 1995). Sejak 1988 sampai 1992, keganasan tersering di Indonesia tidak banyak berubah. Kanker leher rahim dan kanker payudara tetap menduduki tempat teratas. Selain jumlah kasus yang banyak, lebih dari 70% penderita kanker payudara ditemukan pada stadium lanjut (Moningkey, 2000). Data dari Direktorat Jenderal Pelayanan Medik Departemen Kesehatan menunjukkan bahwa Case Fatality Rate (CFR) akibat kanker payudara menurut golongan penyebab penyakit menunjukkan peningkatan dari tahun 1992-1993, yaitu dari 3,9 menjadi 7,8.
1.3 Etiologi dan Faktor resiko1. Umur
Risiko Ca mammae bertambah seiring dengan umur. Wanita umur 60 tahun memiliki risiko terkena ca mammae 100 kali lipat dibanding dengan wanita umur 20 tahun
2. Jenis KelaminRisiko terkena ca mammae pada pria sangat rendah, namun prognosisnya lebih buruk karena cenderung terlambat diagnosis.
3. HerediterBRCA 1 dan BRCA 2 merupakan gen autosomal dominan yang berperan pada familial breast cancer. Wanita yang mengalami mutasi BRCA berisiko 60%-80% terkena ca mammae
.4. Prior Cancer
Orang yang pernah didiagnosa dengan ca ovarium atau ca uterus memiliki risiko terkena ca mammae lebih tinggi.
5. Faktor Makanana. Alkohol
Mengkonsumsi alkohol 1-2 gelas/hari memiliki risiko terkena ca mammae 150% dibanding normal dan mengkonsumsi alkohol 6 gelas/hari memiliki risiko terkena ca mammae 330% dibanding normal.
Alkohol dapat meningkatkan : Kadar estrogen dan androgen Kerentanan gen terhadap bahan carcinogenik Kerusakan DNA mammae Potensi metastase Proses angiogenesis tumor
b. Intake Lemak Tidak terdapat pengaruh signifikan pada ca mammae, namun berdasarkan statistik,
orang dengan diet rendah lemak memiliki risiko yang lebih rendah Penggunaan kontrasepsi hormonal jangka panjang meningkatkan risiko terkena ca mammae
daripada diet tinggi lemak Intake lemak yang tinggi kemungkinan hanya berpengaruh pada wanita
premenopausec. Iodine
Iodine dapat menurunkan sensitivitas reseptor estrogen, mengurangi pertumbuhan sel tumor, dan menyebabkan apoptosis pada sel yang malignant.
6. ObesitasPeningkatan berat badan setelah menopause dapat meningkatkan risiko terkena ca mammae.
7. HormonPeningkatan estrogen dan androgen darah yang persisten dapat meningkatkan risiko ca mammae, namun peningkatkan progesteron dapat menurunkan risiko pada wanita premenopausea. Kehamilan dan menyusui
Umur saat melahirkan anak pertama (<24 tahun), memiliki anak (7%/anak), dan menyusui (4,3%/tahun menyusui) dapat menurunkan risiko terkena ca mammae.
Hamil pertama saat umur 30 tahun mengalamin peningkatan risiko terkena ca mammae dua kali lipat dibanding pada umur <25 tahun. Tidak mempunyai anak meningkatkan risiko terkena ca mammae sebesar tiga kali lipat
b. Kontrasepsi hormonalc. Terapi pengganti hormon
Terapi estrogen + progesteron memiliki efek signifikan pada ca mammae dan meningkatkan agresivitas serta prognosis yang lebih buruk, namun apabila terapi jangka pendek dengan indikasi sindrom menopause, maka tidak ada pengaruh pada risiko
8. Faktor Lingkungana. Perokok pasif
1. Non-invasif
a. Non invasive ductal carcinoma
b. Lobular karsinoma in situ
2. Invasif
a. Karsinoma invasif duktal
b. Karsinoma invasif duktal dengan komponen
intraduktal yang predominantc. Karsinoma invasif lobular
d. Karsinoma mucinous
e. Karsinoma medullary
f. Karsinoma papillary
g. Karsinoma tubular
h. Karsinoma adenoid cystic
i. Karsinoma sekretori (juvenile)
j. Karsinoma apocrine
k. Karsinoma dengan metaplasia
i. Tipe squamous
ii. Tipe spindle-cell
iii. Tipe cartilaginous dan osseous
iv. Mixed type
l. Lain-Lain
3. Paget’s disease of the nipple
Meningkatkan risiko terkena ca mammae 70% pada wanita premenopauseb. Radiasi
Wanita umur <30 tahun yang menerima radiasi ionisasi dosis tinggi berisiko terkena ca mammae lebih tinggi dibanding normal
1.4 KlasifikasiBerdasarkan WHO Histological Classification of breast tumor, kanker payudara
Berikut penjelasan beberapa tipe histologis dari kanker payudara:
a. Karsinoma duktal Karsinoma duktal invasif merupakan kelompok terbesar (78%) dari seluruh
tumor ganas payudara. Secara mikroskopik tampak proliferasi anaplastik epitel duktus yang dapat memenuhi dan menyumbat duktus. Karsinoma duktal noninvasif (karsinoma duktal in situ atau karsinoma intraduktal) biasanya terjadi tanpa membentuk massa karena tidak ada komponen scirrhous.
b. Karsinoma lobular (9%)Separuh kasus karsinoma lobular ditemukan in situ tanpa tanda-tanda invasi
lokal sehingga sering dianggap premaligna dan disebut neoplasia lobular. Secara histologi menunjukkan gambaran sel-sel anaplastik yang semuanya terletak di dalam lobulus-lobulus.
c. Comedocarcinoma (5%)Duktus yang diisi oleh tumor sel kecil dan debris sentral.
d. Karsinoma medular (4%)Gambaran histologi menunjukkan stroma yang sedikit dan penuh berisi
kelompok sel yang belum berdifferensiasi, tidak teratur dan tidak jelas membentuk kelenjar atau pertumbuhan kapiler. Terdapat banyak sebukan limfosit yang menjolok pada stroma di dalam tumor.
e. Karsinoma koloid (3%)Duktus dihambat oleh sel-sel karsinoma dan kista proksimal berkembang.
f. Karsinoma mukoid/musinus (3%)Tumor ini tumbuh perlahan-lahan dan secara mikroskopik sel tumor yang
menghasilkan musin tersusun membentuk asinus pada beberapa tempat. Juga tampak sel-sel cincin stempel (signet ring cells).
g. Karsinoma skirus (schirrous)Pada pemeriksaan mikroskopik tumor terdiri dari stroma yang padat dengan
kelompok sel epitel yang terlepas atau membentuk kelenjar. Sel-sel berbentuk bulat atau poligonal, hiperkromatik.
h. Karsinoma inflamasi (1%)Karsinoma ini memiliki prognosis paling buruk. Sistem limfa dipenuhi oleh
tumor memicu perubahan payudara dan kulit yang mirip infeksi.i. Penyakit Paget (1%)
Merupakan karsinoma intraduktus pada saluran ekskresi utama yang menyebar ke kulit puting susu dan areola, sehingga terjadi kelainan menyerupai ekzema yaitu adanya krusta di daerah papil dan areola. Jika tidak ditemukan massa tumor di bawahnya penyakit ini termasuk karsinoma insitu, tapi jika ada massa tumor termasuk karsinoma duktal invasif. Kelainan ini ditemukan pada wanita berusia lebih tua dari penderita kanker payudara umumnya dan bersifat unilateral. Tanda khas adalah adanya penyebukan epidermis oleh sel ganas yang disebut sel paget. (Mangunkusumo, 1992, Harris, 1993).
Sistem TNM
TNM merupakan singkatan dari “T” yaitu tumor size atau ukuran tumor, “N” yaitu node atau kelenjar getah bening regional dan “M” yaitu metastasis atau penyebaran jauh. Ketiga faktor T, N, dan M dinilai baik secara klinis sebelum dilakukan operasi, juga sesudah operasi dan dilakukan pemeriksaan histopatologi (PA). Pada kanker payudara, penilaian TNM sebagai berikut :
1. Ukuran Tumor (T) :
Keterangan * :Tis : Karsinoma insitu
Tis (DCIS) : karsinoma in situ hanya ductal Tis (LCIS) : karsinoma in situ hanya lobular Tis (Paget) : penyakit Paget dari puting susu tanpa tumor (Catatan: Paget
penyakit yang terkait dengan tumor diklasifikasikan menurut ukuran tumor)
Ukuran Tumor (T) Interpretasi
Tx Tumor primer tidak dapat dinilai
T0 Tidak ada bukti adanya suatu tumor (Tidak terdapat tumor primer)
Tis LCIS, DCIS, atau Paget’s disease*
T1T1a
T1b
T1c
Diameter tumor ≤ 2cmTidak ada perlekatan ke fasia atau otot pektoralis (Tumor ≤ 0,5 cm.)Dengan perlekatan ke fasia atau otot pektoralis (Tumor ≥ 0,5 cm dan ≤ 1 cm.)Tumor ≥ 1 cm dan ≤ 2 cm.
T2T2aT2b
Diameter tumor 2-5 cmTidak ada perlekatan ke fasia atau otot pektoralisDengan perlekatan ke fasia atau otot pektoralis
T3T3aT3b
Diameter tumor ≤ 5 cmTidak ada perlekatan ke fasia atau otot pektoralisDengan perlekatan ke fasia atau otot pektoralis
T4T4aT4bT4cT4d
Bebepa pun diameternya, tumor telah melekat padadinding dada dan mengenai pectoral lymph nodeDengan fiksasi ke dinding toraksDengan edema, infiltrasi, atau ulserasi di kulitGabungan T4a dan T4bKarsinoma inflamasi (mastitis karsinomatosa)
Metastase Interpretasi
Mx Metastase jauh belum dapat dinilai
M0 Tidak ada metastase ke organ yang jauh
M1 Metastase ke organ jauh
Palpable LymphNode (N)
Interpretasi
N0 Kanker belum menyebar ke lymph node
N1 Kanker telah menyebar ke axillary lymph node ipsilateraldan dapat digerakkan
N2
N2a
N2b
Kanker telah menyebar ke axillary lymph node ipsilateraldan melekat antara satu sama lain (konglumerasi) ataumelekat pada struktru lengan
Teraba KGB aksila yang terfiksasi atau berkonglomerasi atau melekat ke struktur lain. Secara klinis metastase hanya dijumpai pada KGB mamari interna ipsilateral dan tidak terdapat metastase pada KGB aksila.
N3
N3aN3b
N3c
Metastase pada KGB infraklavikula ipsilateral dengan atau tanpa keterlibatan KGB aksila atau klinis terdapat metastase pada KGB mamaria interna ipsilateral dan secara klinis terbukti adanya metastase pada KGB aksila atau adanya metastase pada KGB supraklavikula ipsilateral dengan atau tanpa keterlibatan KGB aksila atau mamaria interna .
Metastase pada KGB infraklavikula ipsilateral Metastase pada KGB mamaria interna ipsilateral dan KGB aksila Metastase pada KGB supraklavikula
Metastase Interpretasi
Mx Metastase jauh belum dapat dinilai
M0 Tidak ada metastase ke organ yang jauh
M1 Metastase ke organ jauh
2. Palpable Lymph Node (N):
3. Metastase (M) :
Stadium klinisStadium 0 Tis N0 M0 Stadium I T1 N0 M0 Stadium II A T0 N1 M0
T1 N1 M0 T2 N0 M0
Stadium II B T2 N1 M0 T3 N0 M0
Stadium III A T0 N2 M0
T1 N2 M0 T2 N2 M0 T3 N1 M0 T3 N2 M0
Stadium III B T4 N0 M0 T4 N1 M0
T4 N2 M0 Stadium III C Semua T N3 M0 Stadium IV Semua T Semua N M1 (American Joint Committee on Cancer, 2002)
1.5 Patogenesis
F. PATHWAYS Ca MAMMAE
Faktor predisposisi dan resiko tinggi Hiper plasia pada sel mammae
Mendesak jaringan sekitar
Mendesak Sel syaraf
Mendesak Pembuluh darah
Mensuplai nutrisi ke
jaringan ca
Menekan jaringan pada mammae
nyeri
Aliran darah terhambat
Peningkatan konsistensi mammae
Hipermetabolis ke jaringan
Suplai nutrisi jaringan lain
Berat badan turun
Mammae membengkak
Massa tumor mendesak ke jaringan luar
Perfusi jaringan terganggu
Ulkus
Gg integritas kulit/ jaringan
Ukuran mammae abnormal
Mammae asimetrik
Gg body image
hipoxia
Necrose jaringan
Infeksi
Nutrisi kurang dari kebutuhan
Interupsi sel saraf sel
Kurang pengetahuan
cemas
Infiltrasi pleura parietale
Expansi paru menurun
Gg pola nafas
Bakteri Patogen
1.6 Manifestasi Klinis
Pasien biasanya datang dengan keluhan benjolan atau massa di payudara, rasa sakit, keluar cairan dari puting susu, timbulnya kelainan kulit (dimpling, kemerahan, ulserasi, peau de’orange), pembesaran kelenjar getah bening, atau tanda metastasis jauh. Setiap kelainan pada payudara harus dipikirkan ganas sebelum dibuktikan tidak . Perubahan pada kulit yang biasa terjadi adalah :
1. Tanda lesung. Ketika tumor mengenai ligamen glandula mammae, ligamen tersebut akan memendek hingga kulit setempat menjadi cekung, yang disebut dengan ’tanda lesung’
2. Perubahan kulit jeruk (peau de’orange). Ketika vasa limfatik subkutis tersumbat sel kanker, hambatan drainase limfe menyebabkan udem kulit, folikel rambut tenggelam ke bawah tampak sebagai ’tanda kulit jeruk’
3. Nodul satelit kulit. Ketika sel kanker di dalam vasa limfatik subkutis masing-masing membentuk nodul metastasis, di sekitar lesi primer dapat muncul banyak nodul tersebar, secara klinis disebut ’tanda satelit’
4. Invasi, ulserasi kulit. Ketika tumor menginvasi kulit, tampak perubahan berwrna merah atau merah gelap. Bila tumor bertambah besar, lokasi itu dapat menjadi iskemik, ulserasi membentuk bunga terbalik, ini disebut ’tanda kembang kol’
5. Perubahan inflamatorik. Secara klinis disebut ’karsinoma mammae inflamatorik’, tampil sebagai keseluruhan kulit mammae berwarna merah bengkak, mirip peradangan, dapat disebut ’tanda peradangan’. Tipe ini sering ditemukan pada kanker payudara waktu hamil atau laktasi.
Perubahan papilla mammae pada karsinoma mammae adalah :
1. Retraksi, distorsi papilla mammae. Umumnya akibat tumor menginvasi jaringan subpapilar
2. Sekret papilar (umumnya sanguineus). Sering karena karsinoma papilar dalam duktus besar atau tumor mengenai duktus besar
3. Perubahan eksematoid. Merupakan manifestasi spesifik dari kanker eksematoid (Paget disease). Klinis tampak areola, papilla mammae tererosi, berkrusta, sekret, deskuamasi, sangat mirip eksim.
Pembesaran kelenjar limfe regional. Pembesaran kelenjar limfe aksilar ipsilateral dapat soliter maupun multipel, pada awalnya mobile, kemudian dapat saling berkoalesensi atau adhesi dengan jaringan sekitarnya. Dengan perkembangan penyakit, kelenjar limfe supraklavikular juga dapat menyusul membesar. Yang perlu diperhatikan adalah ada sebagian sangat kecil pasien kanker payudara hanya tampil dengan limfadenopati aksilar tapi tak teraba massa mammae, ini disebut sebagai karsinoma mammae tipe tersembunyi.
1.7 Diagnosis dan Diagnosis bandingDiagnosis1. Anamnesis
Benjolan Terdapat keluhan diketiak atau payudara berupa benjolan merupakan hal yang sering dikeluhkan oleh pasien. Tanyakan sudah berapa lama benjolan. Gejala nyeri juga bisa terjadi. Perubahan ukuran massa juga mengambil peran yang penting dalam mendiagnosis kanker payudara. Benjolan yang cenderung membesar dan meluas dalam jangka waktu yang cepat cenderung kearah ganas jika dibandingkan dengan lesi yang cenderung membesar seiring dengan waktu haid.
Riwayat nipple discharge (ND) Lebih signifikan lagi jika ND muncul tanpa harus dipijat, yaitu spontan. ND juga menjadi menunjang kearah ganas jika terjadi unilateral, terlokalisir pada salah satu duktus dan terjadi pada pasien yang sudah tua. ND yang terkait dengan keganasan bisa jernih, darah atau serous. ND yang mengarah ke jinak biasanya bilateral, berasal dari multiduktus dan biasanya menyerupai susu, kehijauan atau hijau kebiruan. Lagi, jika ND terjadi dikaitkan dengan orang dengan massa curiga ganas maka 11% dari pasien ND yang terbukti ganas. Sementara itu, ND tidak dikaitkan dengan massa maka hanya dibawah 1 % yang terdiagnosis sebagai kanker payudara.
Riwayat kanker payudara pada lapis pertama dalam keluarga (ibu, anak atau tante dari ibu) meningkatkan risiko tiga kali lipat , namun ada juga yang berkata sampai 5 kali lipat. Jika dari lapis pertama terdapat kanker payudara yang mengenai kedua payudara dan sebelum masa menopause akan meningkatkan risiko sebesar 6 sampai 7 kali lipat, melakukan profilaksis mastektomi bisa dipertimbangkan pada orang tersebut. Adanya riwayat terkena kanker payudara harus membuat para wanita menyadari bahwa kemungkinan terjadi kanker payudara berikutnya di payudara yang tersisa. Lebih kurang 15% pada populasi yang terkena kanker payudara unilateral akan berkembang menjadi kanker yang mengenai payudara yang tersisa. Dan jika terjadinya kanker payudara pada usia yang lebih muda maka persentasenya bisa lebih tinggi sehingga membutuhkan pengawasan yang lebih intens
Untuk penggunaan HRT dan exogen esterogen telah dijelaskan di tajuk factor risiko. Selain riwayat HRT, riwayat mengkonsumsi minuman berakohol juga bisa memicu terjadinya kanker payudara. Dengan mengkonsumsi minimal 3-9 gelas perminggu, insidens terjadinya kanker payudara pernah dilaporkan meningkat 1,3 kali dari rata-rata normal. Konsumsi alcohol lebih dari 15 g per hari bisa meningkatkan risiko mejadi 1,6 kali.
2. Pemeriksaan Fisik Inspeksi pasien diminta duduk tegak, berbaring atau keduanya. Perhatikan
bentuk kedua payudara, warna kulit, tonjolan, lekukan, adanya kulit berbintik, seperti kulit jeruk, ulkus. Dengan lengan terangkat lurus keatas, kelainan terlihat lebih jelas.
Palpasi lebih baik dilakukan pada pasien yang berbaring diatas bantal tipis dipunggung. Telapak tangan digerakkan perlahan tanpa tekanan pada setiap kuadran payudara. Pemeriksaan aksila lebih mudah pada posisi duduk tegak.
Dengan memijat halus puting susu dapat diketahui adanya pengeluaran cairan, nanah, atau darah. Cairan yang keluar dari kedua puting harus dibandingkan.
Yang diperhatikan pada cairan dari puting payudara: Sifat cairan (serous, hemoragik, susu) Ada/tidaknya sel tumor Unilateral atau bilateral Dari satu atau dari beberapa duktus Keluar spontan atau setelah dipijat Keluar bila seluruh mamma dipijat atau dari segmen tertentu Berhubungan dengan daur haid Pramenopause/pascamenopause Penggunaan obat hormon
Frekuensi lokasi Ca Mamae(Dikutip dari Current Medical Diagnosis and Treatment 2009)
Algoritme Massa di Payudara (Dikutip dari Harrisons, Principle of Internal Medicine)
3. Pemeriksaan PenunjangLaboratorium meliputi:o Morfologi sel daraho Laju endap daraho Tes faal hatio Tes tumor marker (carsino Embrionyk Antigen/CEA) dalam serum atau plasmao Pemeriksaan sitologik
Pemeriksaan ini memegang peranan penting pada penilaian cairan yang keluar spontan dari puting payudara, cairan kista atau cairan yang keluar dari ekskoriasi.
Ada beberapa pemeriksaan penunjang. Namun secara umum terbagi dua yaitu noninvasive dan invasive.
Non-Invasif
1. Mammografi Dapat ditemukan benjolan yang kecil sekalipun. Prediksi malignansi dapat dipermudah dengan
menerapkan kategori BI-RADS (Breast Imaging Reporting and Data system). Adapun kategori BI-RADS, yaitu : 1. Kategori 0 : diperlukan pemeriksaan tambahan2. Kategori 1 : tidak tampak kelainan3. Kategori 2 : lesi benigna4. Kategori 3 : kemungkinan lesi benigna, diperlukan
follow up 6 bulan5. Kategori 4 : kemungkinan maligna6. Kategori 5 : sangat dicurigai maligna atau maligna
Lesi ganas memperlihatkan gambaran stelata dan batas irreguler, kelompok mikrokalsifikasi yang berspikula, distorsi parenkim disekitar lesi. Lesi jinak mempunyai batas tegas dan bulat, bila ada kalsifikasi berbentuk bulat dan jarang berkelompok.
Faktor yang mempengaruhi gambaran mammografi :1. Usia
Bila usia < 30 tahun, struktur fibroglandular yang padat akan memberikan gambaran densitas yang tinggi sehingga sulit mendeteksi mikrokalsifikasi atau distorsi parenkim. Dengan meningkatnya usia, struktur fibroglandular akan berkurang
kepadatannya sehingga gambaran mammografi lebih lusen dan memudahkan untuk mendeteksi kelainan pada payudara.
2. Siklus haid/laktasiKompresi pada payudara akan memberikan rasa tidak nyaman bahkan nyeri pada payudara. Oleh karena itu pemeriksaan mammografi dianjurkan dilakukan setelah haid dan sekaligus memastikan tidak ada kehamilan.
Indikasi mammografi :
Evaluasi benjolan yang diragukan atau perubahan samar dipayudara
Mamma kontralateral jika (pernah) ada kanker payudara
Mencari karsinoma primer jika ada metastasis sedangkan sumbernya tidak diketahui
Penapisan karsinoma mamma pada resiko tinggi Penapisan sebelum tindak bedah plastik atau
kosmetik2. Ultrasound Untuk mengevaluasi densitas payudara dan dalam
membedakan antara kista dengan massa padat. Tidak dapat divisualisasi untuk massa yang lebih kecil
antara 5-10 mm Massa pada jaringan lemak payudara sulit dievaluasi. Keuntungannya adalah tidak ada radiasi dan tidak
nyeri.3. Computed
Tomography dan Magnetic Resonannce Imaging Scans
Untuk mengevaluasi aksila, mediastinum dan area supraklavikula untuk adenopati dan membantu dalam melakukan staging pada proses keganasan.
Publikasi terkini menyatakan bahwa MRI dapat mengidentifikasi secara tepat antara tumor primer atau residual dan secara akurat memprediksi ekstensi penyakit pada pasien dengan diagnosis kanker payudara.
Invasif 1. Sitologi Aspirasi
Sitologi aspirasi dilakukan menggunakan jarum halus (ukuran 20 atau lebih kecil) dengan spuit untuk mengaspirasi sel pada area yang dicurigai, lalu dismear di atas slide dan difiksasi segera dan diwarnai untuk evaluasi sitologi. Jika specimen diambil secara tepat, prosedur ini sangat akurat.
Tidak dapat untuk memeriksa gambaran histopatologi jaringan sebab pemeriksaan ini tidak mampu mengambil struktur jaringan sekitarnya.
Kelemahan : ketidakmampuan untuk menentukan secara akurat reseptor esterogen dan progesteron pada specimen yag sangat kecil.
2. Core Needle Biopsy (CNB)
Biopsi jarum menggunakan jarum bor yang besar sering dilakukan. Hal tersebut lebih invasive dibandingkan dengan aspirasi jarun.
Lebih akurat dan bisa digunakan untuk menentukan reseptor esterogen dan progesteron serta bisa dilakukan untuk memeriksa gambaran histopatologi.
Bisa dilakukan secara stereotaktik atau dengan bantuan ultrasound.
3. Biopsi Terbuka
a. Biopsi eksisi
Mengangkat seluruh masa yang terlihat dan biasanya dengan sedikit batas
jaringan yang sehat.
b. Biopsi insisiUntuk lesi yang besar dan sulit untuk dilakukan biopsy eksisi biasanya dilakukan biopsy insisi dengan hanya mengambil sedikit jaringan.
c. Needle-Guided Biopsy (NGB)
Tehnik ini dilakukan atas dasar prinsip menghilangkan lesi secara presisi tanpa mengorbankan jaringan sehat sekitarnya.
d. Ultrasound-Guided Biopsy (UGB)
Untuk lesi yang tidak teraba namun, terlihat gambarannya melalui ultrasound. Bisa dilakukan biopsy dengan bantuan ultrasound.
UGB dilakukan dengan pasien pada posisi supine, dan payudara discan menggunakan transducer. Lalu kulitnya ditandai dengan pensil; lalu dilakukan biopsy secara standard. Aspirasi kista juga bisa dilakukan dengan bantuan ultrasound
e. Nipple Discharge Smear (NDS)
Setelah menekan daerah putting maka akan keluar cairan. Cairan yang keluar bisa diusap pada gelas kaca difiksasi dan dilihat untuk dievaluasi secara sitologi.
f. Nipple Biopsy
Perubahan epithelium dari putting sering terkait dengan gatal atau nipple discharge biasa diperbolehkan untuk dilakukan biopsi puting.
Sebuah potongan nipple/areola complex bisa dieksisi dalam local anstesia dengan tepi yang minimal.
Stadium kanker Stadium T N M
0Tis(LCIS/DCIS)
N0 MO
I T1 N0 M0
IIAT1T2
N1N0
M0M0
IIBT2T3
N1N0
M0M0
IIIAT1/T2T3
N2N1/N2
M0M0
IIIB T4 Semua N M0III C Semua T N3 M0IV Semua T Semua N M1
KeteranganTX : Lokasi tumor ganas tidak dapat dinilaiTis : Tumor in situ (pre invasive carcinoma) dan penyakit paget pada papilla tanpa teraba tumorT0 : Tidak ada bukti adanya tumot primerT1 : Tumor diameter « 2 cm
T1a : diameter tumor < 0,5 cmT1b : diameter tumor 0,5-1cmT1c : diameter tumor 1-2 cm
T2 : Tumor diameter lebih besar dari 2 cm tapi kurang dari 5 cmT3 : Tumor diameter > 5 cmT4 : setiap tumor yang diekstensi ke kulit atau dinding dada
T4a : ekstensi ke dinding dadaT4b : edema (peau d’orange), ulserasi, satelit nodul pada payudara ipsilateralT4c : kedua-duanya T4a dan T4bT4d : mastitis karsinomatosa
Nx : Penyebaran pada KGB tidak dapat dinilaiN0 : KGB tidak terlibatN1 : Metastasis KGB ipsilateral aksila dapat digerakkanN2 : Metastasis KGB ipsilateral terfiksasi dengan jaringan sekitarN3 : Metastasis KGB ipsilatral KGB mammae atau ipsilateral KGB supraklavikuler
Mx : Metastasis tidak dapat dinilaiM0 : Tidak ada metastasisM1 : Metastasis pada organ - organ lainnya
Stadium 1 Stadium II A
Stadium II B Stadium III A
Stadium III B Stadium III C
Stadium IV
Diagnosis Banding1. Fibro adenoma
2. Kelainan fibrokistik3. Kistosarkoma filoides4. Galactocele5. Mastitis
1.8 Penatalaksanaana) Terapi Bedah
Mastektomi radikalReaksinya mencakup kulit berjarak minimal 3cm dari tumor, seluruh kelenjar mammae, m. pektoralis mayor dan minor dan jaringan limfatik, lemak subskapular.
Mastektomi radikal modifikasiLingkup reseksi sama dengan tekhnik radikal, tapi mempertahankan m. pektoralis mayor dan minor.
Mastektomi totalHanyamembuang seluruh kelenjar mammae tanpa membersihkan kelenjar limfe. Model operasi ini terutama untuk karsinoma insitu atau pada pasien lanjut usia.
Mastektomi segmentalDiseksi kelenjar limfe aksilar. Secara umum disebut dengan operasi konversi mammae. Biasanya dibuat insisi dua terpisah di mammae normal dan aksila. Bartujuan mereseksi sebagian jaringan kelenjar mammae normal di tepi tumor.
b) Kemoterapi Kemoterapi pra-operasi (neoadjuvan)
Terutama kemoterapi sistemik, bila perlu dapat dilakukan kemoterapi intra-arterial.
Kemoterapi adjuvant pasca operasiDewasa ini indikasi kemoterapi adjuvant pasca operasi relative luas, terhadap semua pasien karsinoma invasif dengan diametr terbesar tumor lebih besar atau sama dengan 1 cm harus dipikirkan kemoterapi adjuvant.
Kemoterapi terhadap kanker mammae stadium lanjut atau rekuren dan metastatikKemoterapi adjuvant karsinoma mammae selain sebaian kecil masih memakai regimen CMF, semakin banyak yang memakai kemoterapi kombinasi berbasis golongan antrasiklin.
c) Terapi HormonTerapi hormonal diberikan pada kanker payudara stadium IV. Prinsip terapi ini
berdasarkan adanya reseptor hormon yang menjadi target dari agen terapi kanker. Ketika berikatan dengan ligand, reseptor ini mengurangi transkripsi gen dan menginduksi apoptosis.
Jaringan payudara mengandung reseptor estrogen. Kanker payudara primer atau metastasis juga mengandung reseptor tersebut. Tumor dengan reseptor estrogen tanpa ada reseptor progesteron memiliki respon sebesar 30%, sedangkan jika memiliki reseptor estrogen dan progesteron, respon terapi dapat mencapai 70%.
Pemilihan terapi endokrin atau hormonal berdasarkan toksisitas dan ketersediaan. Pada banyak pasien, terapi endokrin inisial berupa inhibitor aromatase.
Untuk wanita dengan reseptor estrogen yang positif, respon terhadap inhibitor aromatase lebih besar dibandingkan dengan tamoxifen.
Tamoxifen paling sering digunakan sebagai terapi adjuvant pada perempuan dengan kanker payudara yang telah di reseksi. Penggunaan tamoxifen harus diteruskan selama 5 tahun. Pada pasien dengan kanker payudara yang telah metastasis, lebih sering digunakan inhibitor aromatase. Namun, bagi pasien yang yang memburuk setelah mendapat inhibitor aromatase, tamoxifen dapat memberikan manfaat. Selain itu, tamoxifen juga bermanfaat sebagai kemopreventif kanker payudara.
Dosis standard tamoxifen adalah 20 mg, dengan pemberian 1 kali sehari karena waktu paruh yang panjang. Efek samping yang dapat ditimbulkan antara lain hot flushes, kelainan sekresi cairan vagina dan toksisitas retina, walaupun tidak mengancam penglihatan. Efek samping yang harus diperhatikan adalah bahwa tamoxifen dapat menyebabkan penurunan densitas tulang pada wanita premenopause dan kanker endometrium.
Pemberian terapi hormonal dibedakan tiga golongan penderita menurut status menstruasi:
o PremenopauseTerapi hormonal yang diberikan berupa ablasi yaitu bilateral oopharektomi.
o PostmenopauseTerapi hormonal yang diberikan berupa pemberian obat anti estrogen.
o 1-5 Tahun MenopauseJenis terapi hormonal tergantung dari aktifitas efek estrogen. Efek estrogen positif dilakukan terapi ablasi, jika efek estrogen negatif maka dilakukan pemberian obat-obatan anti estrogen.
d) RadioterapiMerupakan terapi utama untuk kanker payudara stadium IIIb (locally
advanced),dan dapat diikuti oleh modalitas lain yaitu terapi hormonal dan kemoterapi. Radiasi terkadang diperlukan untuk paliasi di daerah tulang weight bearing yang mengandung metastase atau pada tumor bed yang berdarah difus dan berbau yang mengganggu sekitarnya.
Prinsip dasar radiasi adalah memberikan stress fisik pada sel kanker yang berada pada keadaan membelah sehingga terjadi kerusakan DNA dan menyebabkan terbentuknya radikal bebas dari air yang dapat merusak membran, protein, dan organel sel. Tingkat keparahan radiasi tergantung pada oksigen. Sel yang hipoksia akan lebih resisten terhadap radiasi dibandingkan dengan sel yang tidak hipoksia. Hal ini terjadi karena radikal bebas yang dapat menyebabkan kerusakan sel berasal dari oksigen. Oleh karena itu, pemberian oksigen dapat meningkatkan sensitivitas radiasi.Radioterapi dapat diberikan dengan tiga cara, yaitu :a) Teleteraphy
Teknik ini berupa pemberian sinar radiasi yang memiliki jarak yang cukup jauh dari tumor. Teknik ini dapat digunakan sendirian atau kombinasi dengan kemoterapi untuk memberikan kesembuhan terhadap tumor atau kanker yang lokal dan mengkontrol tumor primer. Teleterapi paling sering digunakan dalam radioterapi.
b) BachytherapyTeknik ini berupa implantasi sumber radiasi ke dalam jaringan kanker atau jaringan disekitarnya.
c) Systemic therapyTeknik ini berupa pemberian radionuklida ke dalam masa tumor atau kanker.
1.9 Pencegahan
Pada prinsipnya, strategi pencegahan dikelompokkan dalam tiga kelompok besar, yaitu pencegahan pada lingkungan, pada pejamu, dan milestone. Hampir setiap epidemiolog sepakat bahwa pencegahan yang paling efektif bagi kejadian penyakit tidak menular adalah promosi kesehatan dan deteksi dini. Begitu pula pada kanker payudara, pencegahan yang dilakukan antara lain berupa:
Pencegahan primer
Pencegahan primer pada kanker payudara merupakan salah satu bentuk promosi kesehatan karena dilakukan pada orang yang "sehat" melalui upaya menghindarkan diri dari keterpaparan pada berbagai faktor risiko dan melaksanakan pola hidup sehat. Pencagahan primer ini juga bisa berupa pemeriksaan SADARI (pemeriksaan payudara sendiri) yang dilakukan secara rutin sehingga bisa memperkecil faktor risiko terkena kanker payudara.
Pencegahan sekunder
Pencegahan sekunder dilakukan terhadap individu yang memiliki risiko untuk terkena kanker payudara. Setiap wanita yang normal dan memiliki siklus haid normal merupakan populasiat risk dari kanker payudara. Pencegahan sekunder dilakukan dengan melakukan deteksi dini. Beberapa metode deteksi dini terus mengalami perkembangan. Skrining melaluimammografi diklaim memiliki akurasi 90% dari semua penderita kanker payudara, tetapi keterpaparan terus-menerus pada mammografi pada wanita yang sehat merupakan salah satu faktor risiko terjadinya kanker payudara. Karena itu, skrining dengan mammografi tetap dapat dilaksanakan dengan beberapa pertimbangan antara lain:
Wanita yang sudah mencapai usia 40 tahun dianjurkan melakukan cancer risk assessement survey.
Pada wanita dengan faktor risiko mendapat rujukan untuk dilakukan mammografi setiap tahun.
Wanita normal mendapat rujukan mammografi setiap 2 tahun sampai mencapai usia 50 tahun.
Foster dan Constanta menemukan bahwa kematian oleh kanker payudara lebih sedikit pada wanita yang melakukan pemeriksaan SADARI (Pemeriksaan Payudara Sendiri) dibandingkan yang tidak. Walaupun sensitivitas SADARI untuk mendeteksi kanker payudara hanya 26%, bila dikombinasikan dengan mammografi maka sensitivitas mendeteksi secara dini menjadi 75%
Pencegahan tertier
Pencegahan tertier biasanya diarahkan pada individu yang telah positif menderita kanker payudara. Penanganan yang tepat penderita kanker payudara sesuai dengan stadiumnya akan dapat mengurangi kecatatan dan memperpanjang harapan hidup penderita. Pencegahan tertier ini penting untuk meningkatkan kualitas hidup penderita serta mencegah komplikasi penyakit dan meneruskan pengobatan. Tindakan pengobatan dapat berupa operasi walaupun tidak berpengaruh banyak terhadap ketahanan hidup penderita. Bila kanker telah jauh bermetastasis, dilakukan tindakan kemoterapi dengan sitostatika. Pada stadium tertentu, pengobatan yang diberikan hanya berupa simptomatik dan dianjurkan untuk mencari pengobatan alternatif.
1.10 Prognosis Prognosis kanker payudara ditentukan oleh :1. Stadium Kanker
Semakin dini semakin baik prognosisnya.
5-years survival AdeStadium Survival rate (%)
0 99I 98
II a 82II b 65III a 47III b 44IV 14
2. Tipe HistopatologiCIS (Carsinoma In Situ) mempunyai prognosis yang lebih baik dibandingkan invasif.
3. Reseptor Hormon Kanker yang mempunyai reseptor (+) dengan hormon memiliki prognosis lebih baik.
1.11 Komplikasi Adanya metastase ke jaringan sekitar secara limfogen dan hematogen merupakan komplikasi pada carcinoma mamae. Metastase secara limfogen menyebar sampai ke paru, pelura, hati dan tulang. Sedangkan metastase secara hematogen menyebar sampai ke otak.
2. Memahami dan Menjelaskan Sikap dan Tindakan Positif yang Harus Diambil Pasien Dalam Stadium Terminal dengan Tawakal dan TaubatTawakalMakna Dan Hakekat Tawakal Dari segi bahasa, tawakal berasal dari kata ‘tawakala’ yang memiliki arti; menyerahkan, mempercayakan dan mewakilkan. (Munawir, 1984 : 1687). Seseorang yang bertawakal adalah seseorang yang menyerahkan, mempercayakan dan mewakilkan segala urusannya hanya kepada Allah SWT.
Derajat Tawakal1. Ma’rifat kepada Allah SWT dengan segala sifat-sifat-Nya 2. Memiliki keyakinan akan keharusan melakukan usaha3. Adanya ketetapan hati dalam mentauhidkan (mengesakan) Dzat yang ditawakali, yaitu Allah SWT. 4. Menyandarkan hati sepenuhnya hanya kepada Allah SWT, dan menjadikan situasi bahwa hati yang tenang hanyalah ketika mengingatkan diri kepada-Nya5. Husnudzan (baca ; berbaik sangka) terhadap Allah SWT6. Memasrahkan jiwa sepenuhya hanya kepada Allah SWT7. Menyerahkan, mewakilkan, mengharapkan, dan memasrahkan segala sesuatu hanya kepada Allah SWT.
�اِد� �ِع�َب �اْل ِب �ِص�يٌر ِب �َه� اْلَّل �َّن� ِإ �َه� اْلَّل �ْل�ى ِإ ْم�ٌر�ي� َأ َف�ِّو�ُض�
� َو�َأDan aku menyerahkan urusanku kepada Allah. Sesungguhnya Allah Maha Melihat akan hamba-hamba-Nya".
Tawakal Dalam Al-Qur’an1. Tawakal merupakan perintah Allah SWT.Allah berfirman dalam Al-Qur’an (QS. 8 : 61)2. Larangan bertawakal selain kepada Allah (menjadikan selain Allah sebagai penolong)Allah berfirman (QS. 17:2)3. Orang yang beriman; hanya kepada Allah lah ia bertawakal.Allah berfirman (QS. 3 : 122) :4. Tawakal harus senantiasa mengiringi suatu azam (baca; keingingan/ ambisi positif yang kuat)Allah berfirman (QS. 3 : 159)5. Allah sebaik-baik tempat untuk menggantungkan tawakal (pelindung)Allah berfirman (QS. 3: 173)6. Akan mendapatkan perlindungan, pertolongan dan anugrah dari Allah.Allah berfirman (QS. 8 : 49)7. Mendapatkan kebaikan di dunia dan di akhirat (surga)Allah berfirman (QS. 16: 41-42)8. Allah akan mencukupkan orang yang bertawakal kepada-Nya.Allah berfirman (QS. 65:3)
Tawakal Dalam Hadits1. Orang yang bertawakal hanya kepada Allah, akan masuk ke dalam surga tanpa hisab.2. Tawakal merupakan sunnah Rasulullah SAW.3. Allah merupakan sebaik-baik tempat untuk bertawakal.4. Tawakal akan mendatangkan nasrullah.5. Tawakal yang benar tidak akan menjadikan seseorang kelaparan.6. Tawakal adalah setelah usaha.
TaubatAsal makna taubat adalah kembali dari kesalahan dan dosa kepada keta'atan.
Orang yang bertaubat kepada Allah adalah orang yang kembali dari perbuatan maksiat menuju perbuatan ta'at. Seseorang dikatakan bertaubat jika ia mengakui dosa - dosanya, menyesal, berhenti dan berusaha tidak mengulangi perbuatannya.Taubat merupakan fardbu 'ain yang harus dilakukan setiap muslim dan muslimah.Perintah taubat merupakan perintah wajib yang harus segera dilaksanakan sebelum ajal tiba. Allah berfirman (artinya): "8ertaubatlah Kalian kepada Allah, hai orang-orang yang beriman supaya kamu beruntung. "(An Nur: 31). "Hai orang-orang yang beriman, bertaubatlah kamu kepada Allah dengan taubat yang benar (Ikhlas). "(AtTahrim: 8). Syarat-syarat Taubat.Para ulama menjelaskan syarat-syarat taubat yang diterima Allah, sbb:1. Orang yang berbuat dosa itu harus berhenti dari perbuatan dosa dan maksiat yang selama ini ia lakukan.2. Dia harus menyesali perbuatan tersebut.3. Dia harus berazam (mempunyai tekad bulat) tidak mengulangi perbuatan itu. Jika perbuatan dosa itu ada hubungannya dengan orang lain maka di samping tiga syarat terdahulu, ada satu syarat lagi yaitu:4. Harus ada pernyataan bebas dari hak kawan yang dirugikan. Jika yang dirugikan itu hartanya maka harta itu harus dikembalikan. Jika berupa tuduhan jahat maka dia harus minta maaf. Demikian seterusnya. Di samping syarat-syarat tersebut diatas, orang yang bertaubat dianjurkan melakukan shalat dua raka'at. Shalat ini dikenal dengan nama shalat taubat.Dalilnya, lihat hadits hasan riwayat At Tirmidzi, no. 404, Ahmad 1:10, Abu Daud dan Ibnu Majah )
Janji Allah kepada orang-orang yang bertaubat dan beristiqamah dalam taubatnya1. Taubat menghapuskan dosa-dosa seolah-olah ia tidak berdosa."orang yang bertaubat dari dosa seolah-olah ia tidak berdosa" (HR. Ibnu Majah, Shahih Jami'us Shaghir 3005)2. Allah berjanji menerima taubat mereka.Allah berfirman(artinya): " Tidakkah mereka mengetahui bahwasanya Allah menerima taubat dari hamba-hambaNya dan menerima zakat, dan bahwasanya Allah Maha Penerima taubat lagi Maha Penyayang. " (O.S. 9: 104). 3. Orang yang istiqamah dalam taubatnya adalah sebaik-baiknya manusia. Nabi SAW bersabda: "Setiap anak Adam pasti berbuat salah dan sebaik-baik orang yang berbuat salah adalah yang bertaubat. " (HR. Ahmad 3: 198. Shahih Jami'us Shaghir 4391).
