YOU ARE DOWNLOADING DOCUMENT

Please tick the box to continue:

Transcript

Tuberkulosis Paru pada AnakImelda Gunawan102012205/F5Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida WacanaJalan Terusan Arjuna No. 6, Jakarta [email protected] Penyakit tuberkulosis paru sering ditemukan pada anak maupun dewasa. Penyakit ini disebabkan karena infeksi dari Mycobacterium tuberculosis yang mudah ditularkan melalui jalur inhalasi atau pernafasan. Penyakit tuberkulosis dapat menyerang ke berbagai organ tubuh seperti sendi, jantung, paru-paru, kulit, abdomen, traktus urinaria, dan kelenjar limfe.Selama dekade terakhir abad ke-20 jumlah kasus baru tuberkulosis meningkat di seluruh dunia. Saat ini, 95% kasus TB terjadi di negara berkembang, di mana epidemi HIV/AIDS telah memiliki dampak terbesar, dan dimana sumber daya seringkali tidak tersedia untuk identifikasi yang tepat dan pengobatan penyakit ini. Di banyak negara industri, sebagian besar kasus TB terjadi pada populasi lahir di negeri asing. Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) memperkirakan bahwa hampir 1,3 juta kasus dan 450.000 kematian terjadi pada anak-anak setiap tahun. 1SkenarioSeorang anak laki-laki berusia 5 tahun dibawa ke Puskesmas dengan keluhan batuk yang tidak kunjung sembuh sejak 2 minggu yang lalu.Keluhan disertai demam ringan terutama pada malam hari dan nafsu makan serta berat badan menurun.Pada PF didapati kesadaran compos mentis dan tampak sakit ringan. BB 15 kg, TD 90/60 mmHg, frekuensi nafas 24 x/menit, suhu 37,7C. Lain-lainnya dalam batas normal.AnamnesisAnamnesis adalah cara pemeriksaan yang harus dilakukan dengan cara wawancara, baik secara langsung dengan pasien yang bersangkutan maupun dengan orang tua atau sumber lain yang bukan pasien. Pada seorang pasien, terutama pasien anak, sebagian besar data yang diperlukan untuk menegakkan diagnosis diperoleh dari anamnesis. Namun, hambatan dapat dijumpai saat pembuatan anamnesis pasien anak. Hal ini dikarenakan data tentang keadaan anak yang didapat mungkin berdasarkan asumsi orangtua atau pengantar.2,3

Dalam anamnesis dapatditanyakan:2,3a. Identitas pasien.b. Keluhan utama: suatu gejalayang menyebabkan pasien dibawa berobat.c. Riwayat perjalanan penyakit: menjelaskan secara kronologis mengenai keadaan kesehatan sejak sebelum ada keluhan sampai anak tersebut di bawa berobat.d. Riwayat kehamilan dan kelahiran: untuk mengetahui keadaan kesehatan ibu saat kehamilan dan bagaimana proseskelahiran.e. Riwayat pertumbuhan dan perkembangan: untuk mengetahui berat badan dan tinggi badan sesuai umur, dan untukmengetahui perkembangan sianak.f. Riwayat imunisasi: status imunisasi penderita, khususnya imunisasi BCG, DPT, Polio, dan Campak. Hal ini perlu untuk mengetahui status perlindungan anak, juga dapat membantu diagnosis pada beberapa keadaan tertentu.g. Riwayat makanan: untuk mendapat gambaran makanan anak, baik secara kualitas maupun kuantitasnya.h. Riwayat penyakit yang pernah diderita: pernahkan anak mengalami hal seperti ini sebelumnya, karena terkadang penyakit yang pernah diderita berhubungan dengan penyakit yang diderita saat ini.i. Riwayat keluarga: untuk mengetahui secara sekilas gambaran mengenai keadaansosial-ekonomi-budaya sertakeadaan kesehatan keluarga pasien.Dalam kasus ini, dapat pula ditanyakan hal-hal yang lebih terperinci, seperti apakah di dalam atau sekitar lingkungan rumah ada yang menderita seperti ini? Apakan pernah pergi kedaerah tertentu? Bagaimana makanan sehari-harinya? Dan lainsebagainya.Pemeriksaan FisikTanda tanda vital, berat badan dan tinggi badan Nadi normal pada anak :UsiaRata-rataKisaran

1-2 tahun11070-150

2-6 tahun10368-138

6-10 tahun9565-125

Frekuensi napas : berkisar antara 20-40 kali/menit. Berat badan (BB) : kurang lebih 5 x BBL. Tinggi badan : kurang lebih 100 cm

InspeksiInspeksi dada dilakukan untuk mendapatkan gambaran tentang dinding dada, bentuk dada, kesimestrisan dada, gerakan pernapasan dada, deformitas, penonjolan, pembengkakan, serta kelainan lokal lainnya. Bentukdada bayi hampir bulat dan dalam pertumbuhannya dada akan membesar pada diameter transversal. Lingkaran dada pada bayi kurang dari 2 tahun lebih kecil atau sama dengan lingkaran kepala. Sebaliknya, pada umur lebih dari 2 tahun lingkaran dada lebih besar daripadalingkaran kepala.2,3PalpasiPalpasi bermanfaat untuk menegaskan hasil dari inspeksi. Palpasi dilakukan dengan meletakkan telapak tangan serta jari-jari pada seluruh dinding dada dan punggung. Dengan palpasi dicari dan ditentukan hal simetri atau asimetri toraks, fremitus suara, krepitasi subkutis.2,3PerkusiPada bayi/ anak, perkusi tidak boleh terlalu keras, karena dinding dada pada anak masih tipis dan otot-otot masih kecil.Suara perkusi paru normal ialah sonor. Bunyi perkusi yang abnormal dapat berupa hipersonor atau timpani yang terjadi bila udara dalam paru atau pleura bertambah, misalnya emfisema paru atau pneumotoraks. Suara abnormal lain ialah redup atau pekak, bila terdapat konsolidasi jaringan paru (pneumonia lobaris, atelektasis, tumor) dan cairan dalam rongga pleura.2,3AuskultasiAuskultasi paru dilakukan untuk menilai suara napas dasar dan suara napas tambahan. Auskultasi harus dilakukan pada seluruh dada dan punggung, termasukdaerah aksila. Adapun suara napas dasaradalah sebagai berikut :2,3 Vesikular adalah suara napas normal yang terjadi karena udara masuk dan keluar melalui jalan napas. Suara inspirasi lebih keras dan lebih panjang dari suara ekspirasi. Suara vesikular melemah bila terdapat penyempitan atau keadaan yang menyebabkan ventilasi berkurang. Suara vesikular mengeras bila bertambahnya ventilasi. Bronkial, suara ini terdengar pada bronkus besar kanan dan kiri, di daerah parasternal atas.Bila suara bronkial terdengar ditempat lain, berarti terdapat konsolidasiyang luas, seperti pneumonia lobaris. Amforik, suara napas ini menyerupai bunyi tiupan di atas mulut botol kosong, dapat didengar pada kavitas. Cog-wheel breath sound adalah suara napas yang terputus-putus, tidak kontinu, baik pada fase inspirasi maupun pada fase ekspirasi. Keadaan ini mungkin disebabkan oleh adhesi pleura atau kelainan bronkus kecil. Terdapat misalnya pada tuberkulosis dini.Pemeriksaan Penunjang1. Uji TuberkulinTuberkulin adalah komponen protein kuman tuberkulosis sifat antigenik yang kuat. Uji tuberkulin merupakan alat diagnosa tuberkulosis yang paling penting terutama pada anak, dikarenakan sensitivitas dan spesifitasnya lebih dari 90%.4 Pada anak dibawah 5 tahun dengan uji tuberkulin positif, proses tuberkulosis biasanya masih aktifmeskipun tidak menunjukkan kelainan klinis dan radiologis, demikian pula halnya kalau terdapat konversi uji tuberkulin. Pengukuran uji tuberkulin dilakukan berdasarkan timbulnya hipersensitivitas terhadap tuberkuloprotein karena adanyainfeksi.5Ada beberapa cara melakukan uji tuberkulin yaitu cara Moro dengan salep, dengan goresan disebut patch testcara von Pirquet, cara Mantouxdengan penyuntikan intrakutandan multiple puncture method dengan 4-6 jarum berdasarkan cara Heaf danTine.5Sampai sekarang uji Mantoux masih dianggap sebagai cara yang paling dapat dipertanggungjawabkan karena jumlah tuberkulin yang dimasukkan dapat diketahui jumlahnya.5 Cara Mantoux dilakukan dengan menyuntikkan 0,1 ml PPD (purified proteinderivative) tuberkulin dari Biofarma RT-23 2TU atau PPD S 5TU, secara intrakutan di bagian volar lengan bawah dan dibaca 48-72 jam setelah penyuktikan. Pengukuran dilakukan terhadap indurasi yang timbul, bukan hiperemi/eritemanya. Perlu dinilai ukuran indurasi (diameter dalam millimeter), tebal tipisnya, dan dicatatditemukan vesikel hingga bula.4Tabel 1. Interpretasi Berdasarkan Hasil Uji Tuberkulin4DiameterHasilPenyebab

15 mm+Sangat mungkin tuberkulosis alamiah

10-15 mm+Kemungkinan tuberkulosis alamiah, infeksi atipik, dan masih mungkin karena imunisasi BCG (dalam jangka waktu 5 tahun)

5-9 mm+/- (Ragu)Kesalahan teknis, keadaan anergi, atau reaksi silang dengan M. atipik. Ulangan 2 minggu kemudian, dan jarak penyuntikan di lokasi lain minimal jaran 2 cm.

5 mm+Keaadantertentusepertiimunokompromais(giziburuk,infeksi HIV, keganasan, morbili, pertusis, varisela, anak yangmengalami kontak erat dengan pasien tuberkulosis dewasa aktif)

0-4 mm-Tidak infeksi tuberculosis

Uji tuberkulin positif dapat dijumpaipada tiga keadaan sebagai berikut :4a. Infeksi Tuberkulosis alamiah Infeksi tuberkulosis tanpa sakit sakit tuberkulosis (infeksi tuberkulosis laten). Infeksi tuberkulosis dan sakit tuberculosis. TB yang sudah sembuh.b. Imunisasi BCG (infeksi tuberkulosis buatan)c. Infeksi Mycobacterium atipikUji tuberkulin negatif dapat dijumpai pada tigakeadaan berikut :4a. Tidak ada infeksi tuberkulosis.b. Dalam masa inkubasi infeksi tuberkulosis.c. Anergi.Anergi adalah keadaan penekanan sistem imun oleh beberpa keadaan, sehingga tubuh tidak memberikan reaksi terhadap tuberkulin walaupun sebenarnya terinfeksi tuberkulosis. Beberapa keadaan tersebut adalah misalnya gizi buruk, keganansan, penggunaan steroid jangka panjang, pertusis, varisela, tuberkulosis berat.2. RadiologiPada anak dengan uji tuberkulin positif dilakukan pemeriksaan radiologi. Walaupun gambaran foto toraks pada tuberkulosis tidak khas, kelainan-kelainan radiologi pada tuberkulosis dapat juga dijumpai pada penyakit lain. Pemeriksaan radiologi parusaja tidak dapat digunakan untukmembuat diagnosis tuberkulosis, kecuali gambaran milier.4Secara umum, gambaran radiologis yang sugestiftuberkulosis adalah sebagai berikut :5 Pembesaran hilus atau paratrakeal dengan/tanpa infiltrat Konsolidasi segmental/lobar Milier Kalsifikasi dengan infiltrate Atelektasis Kavitas Efusi pleura Tuberkuloma3. MikrobiologiDiagnosis pasti ditegakkan bila ditemukan kuman tuberkulosis pada pemeriksaan mikrobiologis. Pemeriksaan mikrobiologis terdiri dari dua macam, yaitu pemeriksaan mikroskopis apusan langsung untuk menemukan BTA dan pemeriksaan biakankumanM. tuberculosis. Spesimen yang digunakan adalah darah, sputum dan cairan lambung. Perkembangan lain dibidang mikrobiologi adalah pemeriksaan PCR.4Cara pengambilan dahak 3 kali (SPS) :- Sewaktu / Spot (dahak sewaktu saat kunjungan)- Pagi (keesokan harinya)- Sewaktu / Spot (pada saat mengantarkan dahak pagi)Atau setiap pagi 3 kali berturut-turut.Bahan pemeriksaan/spesimen yang berbentuk cairandikumpulkan dalam pot yang bermulut lebar, berpenampang 6 cm atau lebih dengan tutup berulir, tidak mudah pecah dan tidak bocor. Apabila ada fasiliti, spesimen tersebut dapat dibuat sediaan apus pada gelas objek (difiksasi) sebelum dikirim ke laboratorium.Bahan pemeriksaan hasil BJH, dapat dibuat sediaan apus kering di gelas objek, atau untuk kepentingan biakan dan uji resistensi dapat ditambahkan NaCl 0,9% 3-5 ml sebelum dikirim ke laboratorium. Spesimen dahak yang ada dalam pot (jika pada gelas objek dimasukkan ke dalam kotak sediaan) yang akan dikirim ke laboratorium, harus dipastikan telah tertulis identiti pasien yang sesuai dengan formulir permohonan pemeriksaan laboratorium. Bila lokasi fasilitas laboratoriumberada jauh dari klinik/tempat pelayanan pasien, spesimen dahak dapat dikirim dengan kertas saring melalui jasa pos.lnterpretasi hasil pemeriksaan dahak dari 3 kali pemeriksaan ialah bila : 3 kali positif atau 2 kali positif, 1 kali negatif= BTA positif 1 kali positif, 2 kali negatif=ulang BTA 3 kali, kemudian bila 1 kali positif, 2 kali negatif= BTA positif bila 3 kali negatif=BTA negatifInterpretasi pemeriksaan mikroskopis dibaca dengan skala IUATLD (rekomendasi WHO).Skala IUATLD (International Union Against Tuberculosis and Lung Disease) : Tidak ditemukan BTA dalam 100 lapang pandang, disebut negatif Ditemukan 1-9 BTA dalam 100 lapang pandang, ditulis jumlah kuman yang ditemukan Ditemukan 10-99 BTA dalam 100 lapang pandang disebut + (1+) Ditemukan 1-10 BTA dalam 1 lapang pandang, disebut ++ (2+) Ditemukan >10 BTA dalam 1 lapang pandang, disebut +++ (3+)

4. Patologi Anatomi (PA)Pemeriksaan histopatologik dapat memberikan gambaran khas.Diagnosis histopatologik dapat ditegakkan dengan menemukan perkijuan (kaseosa), sel epiteloid, limfosit, dan sel Datia Langhans. Kadang dpat ditemukan juga BTA .4DiagnosisWorking Diagnosis yang dapat ditegakan pada kasus ini adalah Tubekulosis Paru pada anak.Tuberkulosis paru adalah penyakit akibat infeksi kuman Mycobacterium tuberculosis.. Penyakit ini bersifat sistemis sehingga dapat mengenai hampir semua organ tubuh, dengan lokasi terbanyak di paru yang biasanya merupakan lokasi infeksi primer.1-4EtiologiAda lima jenis mycobacteria yang erat hubungannya dengan komplek Mycobacterium tuberculosis: M. tuberculosis, M. bovis, M. africanum, M. microti, dan M. canetti. M. tuberculosis adalah penyebab paling penting dari penyakit tuberkulosis pada manusia. Tuberkulum basil bebas membentuk spora, tidak bergerak, pleomorfik, batang gram positif dengan ukuran 2-4 m. Mereka mungkin tampak manik-manik atau berkelompok dalam spesimen klinis pewarnaan atau media kultur. Mereka adalah aerob obligat yang tumbuh dalam media sintetis yang mengandung gliserol sebagai sumber karbon dan garam amonium sebagai sumber nitrogen (misalnya, media Loewenstein Jensen). Mikobakteri ini tumbuh terbaik pada suhu 37-41 C, menghasilkan niasin, dan kurangnya pigmentasi. Memiliki sebuah dinding sel lipid sebagai perlawanan terhadap antibodi bakterisida dan komplemen. Sebuah ciri dari semua mikobakteri adalah tahan asam, kemampuan untuk membentuk kompleks mycolate stabil dengan pewarna arylmethane seperti kristal violet, carbolfuchsin, Auramine, dan rhodamine. Setelah pewarnaan, mereka menolak penghilangan warna dengan etanol dan asam klorida atau lainnya.1Mikobakteri tumbuh lambat, waktu generasi mereka sekitar 12-24 jam. Isolasi dari spesimen klinis pada media sintetis padat biasanya memakan waktu 3-6 minggu, dan pengujian sensitivitas terhadap obat membutuhkan tambahan 4 minggu. Namun, pertumbuhan dapat dideteksi dalam 1-3 minggu pada media cair selektif menggunakan nutrisi radiolabeled (sistem radiometrik BACTEC), dan sensitivitas obat dapat ditentukan dengan tambahan 3-5 hari. Kehadiran M. tuberculosis dalam spesimen klinis dapat dideteksi dalam beberapa jam menggunakan asam amplifikasi (NAA) tes nukleat, termasuk polymerase chain reaction, yang mempekerjakan probe DNA komplementer DNA mikobakteri atau RNA. Data dari anak-anak terbatas, tetapi sensitivitas beberapa teknik NAA adalah serupa dengan budaya untuk tuberkulosis paru dan umumnya lebih baik daripada budaya untuk penyakit paru. Fragmen restriksi panjang polimorfisme (RFLP) profiling mikobakteri telah menjadi alat yang berguna untuk mempelajari epidemiologi tuberkulosis.1EpidemiologiTuberkulosis (TBC) merupakan masalah kesehatan masyarakat yang penting di dunia ini. Pada tahun 1992 WHO telah mencanangkan tuberkulosis sebagai Global Emergency. Laporan WHO tahun 2004 menyatakan bahwa terdapat 8,8 juta kasus baru tuberkulosis pada tahun 2002, 3,9 juta adalah kasus BTA positif. Sepertiga penduduk dunia telah terinfeksi kuman tuberkulosis dan menurut regional WHO jumlah terbesar kasus TBC terjadi di Asia tenggara yaitu 33 % dari seluruh kasus TBC di dunia, namun bila dilihat dari jumlah penduduk terdapat 182 kasus per 100.000 penduduk.Diperkirakan angka kematian akibat TBC adalah 8000 setiap hari dan 2 - 3 juta setiap tahun. Laporan WHO tahun 2004 menyebutkan bahwa jumlah terbesar kematian akibat TBC terdapat di Asia tenggara yaitu 625.000 orang atau angka mortaliti sebesar 39 orang per 100.000 penduduk. Indonesia masih menempati urutan ke 3 di dunia untuk jumlah kasus TBC setelah India dan Cina. Setiap tahun terdapat 250.000 kasus baru TBC dan sekitar 140.000 kematian akibat TBC. Di Indonesia tuberkulosis adalah pembunuh nomor satu diantara penyakit menular dan merupakan penyebab kematian nomor tiga setelah penyakit jantung dan penyakit pernapasan akut pada seluruh kalangan usia.6PatogenesisInhalasi basil TBC alveolus fagositosis oleh makrofag

Basil TBC berkembang biak Destruksi basil TBC

Destruksi makrofag Pembentukan tuberkelKel. Limfe Fokus PrimerLimfangitis limfadenitis

Kalsifikasi Perkijuan Penyebaran hematogen

Kompleks Ghon pecahAkut( Disseminated Kronik (Multiple TB Primer) Lesi sekunder paru organs)Penularan M. tuberculosis adalah dari orang ke orang, biasanya dengan droplet nuklei, partikel 1-5 m dengan diameter yang mengandung M. tuberculosis. Transmisi jarang terjadi melalui kontak langsung dengan cairan terinfeksi. Kemungkinan penularan meningkat ketika pasien memiliki dahak dengan bakteri tahan asam, sebuah infiltrat dari lobus paru atas atau kavitas, produksi berlebihan dahak, serta batuk berat dan kuat.Faktor lingkungan, sirkulasi udara khususnya pada masyarakat miskin semua itu dapat meningkatkan transmisi. Kebanyakan orang dewasa tidak lagi menularkan organisme dalam beberapa hari sampai 2 minggu setelah memulai kemoterapi yang memadai, tetapi beberapa pasien tetap menular selama berminggu-minggu. Anak-anak dengan tuberkulosis jarang menginfeksi anak-anak lain atau orang dewasa. Basil tuberkulum jarang dalam sekresi endobronchial anak dengan tuberkulosis paru. Namun, anak-anak dan remaja dengan jenis tuberkulosis paru dewasa dapat menularkan organisme.1,6Kompleks primer tuberkulosis termasuk infeksi lokal di portal masuk dan kelenjar getah bening regional yang mengalir di daerah tersebut. Paru-paru adalah portal masuk dalam lebih dari 98% kasus. Awalnya Tuberkulum basil berkembang biak dalam alveoli dan saluran alveolar. Sebagian besar basil tersebut tewas, namun beberapa bertahan hidup dalam makrofag non aktif, yang membawa mereka melalui pembuluh limfatik ke kelenjar getah bening regional. Bila infeksi primer di paru-paru, hilus kelenjar getah bening biasanya terlibat, meskipun lobus atas mungkin mengalir ke kelenjar paratrakeal. Reaksi jaringan di parenkim paru-paru dan kelenjar getah bening mengintensifkan selama 2-12 minggu depan sebagai organisme tumbuh dalam jumlah dan hipersensitivitas jaringan berkembang. Fokus parenkim yang merupakan bagian dari kompleks primer sering sembuh sepenuhnya oleh fibrosis atau kalsifikasi setelah menjalani nekrosis caseous dan enkapsulasi.Kadang-kadang, bagian ini terus membesar, sehingga pneumonitis fokal dan pleuritis. Jika kaseasi sangat tinggi, pusat lesi mencair dan kosong menuju bronkus terkait sehingga meninggalkan rongga sisa.1,6Infeksi di kelenjar getah bening regional mengembangkan beberapa fibrosis dan enkapsulasi, tetapi penyembuhan biasanya kurang sempurna dibandingkan pada lesi parenkim.Dalam kebanyakan kasus infeksi tuberkulosis awal, ukuran kelenjar getah bening tetap normal. Namun, hilus kelenjar getah bening dan paratrakeal yang membesar secara signifikan sebagai bagian dari reaksi inflamasi dapat mengganggu daerah bronkus. Obstruksi parsial dari bronkus disebabkan oleh kompresi eksternal yang dapat menyebabkan hiperinflasi di segmen distal paru. Pada obstruksi lengkap akan mengakibatkan atelektasis. Peradangan nodus kaseousa dapat melekat ke dinding bronkial dan mengikisnya, menyebabkan tuberkulosis endobronkial atau saluran fistula. Caseum menyebabkan obstruksi bronkus lengkap. Hasil lesi akhirnya, kombinasi pneumonitis dan atelektasis akan mengakibatkan keruntuhan-konsolidasi atau segmental lesi.

Gambar 1. Sisi Kanan Hilus Limfadenopati dan Keruntuhan-Konsolidasi Lesi Tuberkulosis Primer pada Anak 4 Tahun.7Selama pengembangan kompleks primer, tuberkulum basil dibawa ke sebagian besar jaringan tubuh melalui darah dan pembuluh limfatik.Meskipun pembenihan organ sistem retikuloendotelial adalah umum, replikasi bakteri lebih mungkin terjadi pada organ dengan kondisi yang mendukung pertumbuhan mereka, seperti apeks paru, otak, ginjal, dan tulang. Tuberkulosis diseminata terjadi jika jumlah beredar basil besar dan respon imun seluler inang tidak memadai. Jika jumlah basil sedikit, lebih sering menyebabkan klinis tanpa gejala. Hal ini biasanya menimbulkan lesi yang dikemas atau inaktif dan memungkinkan terjadinya infeksi berulang pada beberapa individu.1,6Waktu antara infeksi awal dan gejala klinis timbul adalah variabel. Disebarluaskan dan tuberkulosis meningeal adalah manifestasi awal, sering terjadi dalam 2-6 bulan setelah infeksi. Secara klinis infeksi kelenjar getah bening atau tuberkulosis endobronkial biasanya muncul dalam waktu 3-9 bulan. Lesi tulang dan sendi memakan waktu beberapa tahun untuk timbulnya gejala, sedangkan lesi ginjal dapat menjadi jelas setelah beberapa saat setelah infeksi. Tuberkulosis paru yang terjadi lebih dari satu tahun setelah infeksi primer biasanya disebabkan oleh pertumbuhan kembali endogen basil bertahan dalam sebagian lesi yang dikemas atau inaktif. Reaktivasi tuberkulosis ini jarang terjadi pada anak-anak tetapi umum di kalangan remaja dan dewasa muda. Bentuk yang paling umum ditemukan adalah infiltrate atau kavitas di puncak lobus (apex), di mana tekanan oksigen dan aliran darah terbesar.Manifestasi KlinisMayoritas anak-anak dengan infeksi tuberkulosis tidak memberikan tanda atau gejala setiap saat.Kadang-kadang, infeksi ditandai dengan demam ringan dan batuk ringan, jarang dengan demam tinggi, batuk, malaise, dan gejala seperti flu yang sembuh dalam waktu seminggu.Penyakit Paru PrimerKompleks paru primer meliputi fokus parenkim dan kelenjar getah bening regional. Sekitar 70% dari fokus paru yang subpleural, dan pleuritis lokal adalah umum. Peradangan parenkim awal biasanya tidak terlihat pada rontgen dada, tapi secara keseluruhan, non-spesifik infiltrat dapat dilihat sebelum pengembangan hipersensitivitas jaringan. Semua segmen lobar dari paru beresiko sama pada infeksi awal. Ciri khusus tuberkulosis primer di paru-paru adalah ukuran yang relatif besar dari daerah limfadenitis dibandingkan dengan ukuran yang relatif kecil dari fokus paru-paru awal.Hilus kelenjar getah bening terus membesar pada beberapa anak, terutama bayi, menekan bronkus regional dan menyebabkan obstruksi. Urutan perkembangan infeksi biasanya adalah limfadenopati hilus, hiperinflasi fokus, dan kemudian atelektasis.1Gejala-gejala dan tanda-tanda fisik dari tuberkulosis paru primer pada anak-anak sedikit sering terjadi dibandingkan dengan perubahan radiografi yang lebih sering terlihat. Lebih dari 50% bayi dan anak-anak dengan radiografi untuk tuberkulosis paru yang sedang hingga parah tidak ditemukan gejala klinis. Bayi lebih mungkin untuk mengalami tanda-tanda dan gejala. Batuk tidak produktif dan dyspnea ringan adalah gejala yang paling umum. Keluhan sistemik seperti demam, keringat malam, anoreksia, dan penurunan aktivitas yang kurang sering terjadi. Beberapa bayi mengalami kesulitan menaikkan berat badan atau sindrom kegagalan untuk berkembang yang sering tidak dapat diperbaiki secara signifikan sampai beberapa bulan pengobatan yang telah efektif dilakukan.Tanda-tanda kelainan paru bahkan kurang umum. Beberapa bayi dan anak-anak dengan obstruksi bronkus didapatkan wheezing/mengi atau suara napas melemah yang mungkin disertai dengan takipnea/jarang, kesulitan dalam bernapas. Gejala-gejala dan tanda-tanda paru tersebut kadang-kadang diatasi dengan antibiotik, karena diduga disebabkan oleh superinfeksi bakteri.1

Gambar 2. Anak Usia 14 Tahun yang Terbukti Terkena Penyakit Tuberkulosis Primer. Frontal (A) dan Lateral (B)7

Gambar 3. Anak Usia 8 Tahun dengan Riwayat Batuk yang Diduga Merupakan Kasus Penyakit Tuberkulosis Primer.7Penyakit PerinatalGejala Tuberkulosis bawaan mungkin hadir pada saat lahir, tetapi lebih sering dimulai oleh minggu ke 2 atau 3 kehidupan. Tanda-tanda dan gejala yang paling umum adalah gangguan pernapasan, demam, pembesaran hati atau limpa, makan yang buruk, lesu atau lekas marah, limfadenopati, distensi perut, gagal tumbuh, drainase telinga, dan lesi kulit. Manifestasi klinis bervariasi dalam kaitannya dengan situs dan ukuran lesi kaseosa. Banyak bayi memiliki rontgen dada normal, paling sering pola miliaria. Beberapa bayi dengan tidak ada temuan kelainan paru pada awal perjalanan penyakit kemudian berkembang dengan ditemukannya kelainan radiografi dan klinis yang mendalam. Limfadenopati hilus dan mediastinum dan infiltrat paru adalah tanda umum. Limfadenopati generalisata dan meningitis terjadi pada 30-50% pasien.Gambaran klinis tuberkulosis pada bayi baru lahir mirip dengan yang disebabkan oleh sepsis bakteri dan infeksi kongenital lainnya, seperti sifilis, toksoplasmosis, dan sitomegalovirus. Diagnosis harus dicurigai pada bayi dengan tanda dan gejala infeksi bakteri atau bawaan yang respon terhadap terapi antibiotik dan terapi suportif tidak baik dan evaluasi untuk infeksi lain tidak ditemukan. Petunjuk paling penting untuk diagnosis cepat tuberkulosis kongenital adalah sejarah ibu atau keluarga tuberkulosis. Sering, penyakit ibu ditemukan hanya setelah diagnosis neonatus diduga. Tes tuberkulin kulit bayi adalah negatif awalnya tapi dapat menjadi positif dalam 1-3 bulan. Sebuah pewarnaan dari batang tahan asam ditemukan dari aspirasi lambung di pagi haripada bayi yang baru lahir biasanya menunjukkan tuberkulosis. Pewarnaan batang tahan asam ditemukan pada telinga tengah, sumsum tulang, aspirasi trakea, atau biopsi jaringan (terutama hati) dapat berguna.Tingkat kematian tuberkulosis bawaan masih sangat tinggi karena diagnosis tertunda, banyak anak-anak akan memiliki pemulihan lengkap jika diagnosis dibuat segera dan kemoterapi yang memadai dimulai.Perbedaan TBC pada anak dan dewasaa. TBC anak lokasinya pada setiap bagian paru, sedangkan pada dewasa di daerah apeks dan infra klavikuler.b. Terjadi pembesaran kelenjar limfe regional sedangkan pada dewasa tanpa pembesaran kelenjar limfe regional.c. Penyembuhan dengan perkapuran sedangkan pada dewasa dengan fibrosis.d. Lebih banyak terjadi penyebaran hematogen, pada dewasa jarang.KomplikasiPenyakit Paru Primer ProgresifSebuah komplikasi yang jarang namun serius dari tuberkulosis pada anak, terjadi ketika focus paru utama terus membesar dan membentuk sebuah pusat caseous yang besar.Pencairan dapat menyebabkan pembentukan rongga utama yang terkait dengan sejumlah besar basil tuberkel. Pembesaran fokus mungkin menghasilkan nanah nekrotik yang masuk ke dalam bronkus yang berdekatan, kemudian mengarah ke penyebaran intrapulmonary lanjut. Tanda-tanda signifikan atau gejala yang sering terjadi pada penyakit paru primer progresif pada anak-anak. Demam tinggi, batuk berat dengan produksi sputum, penurunan berat badan, dan berkeringat di malam hari yang umum. Tanda-tanda fisik meliputi suara napas berkurang, egophony diseluruh rongga thorax. Prognosis untuk pemulihan penuh biasanya berjalan denganlambat sangat baik dengan terapi yang tepat.1Reaktivasi TuberkulosisBentuk tuberkulosis ini jarang terjadi di masa kanak-kanak tetapi mungkin terjadi pada masa remaja. Anak-anak dengan infeksi tuberculosis dan sembuh sebelum usia 2 tahun jarang terjadi reaktivasi penyakit paru kronis, lebih sering terjadi pada mereka yang mendapatkan infeksi awal setelah usia 7 tahun. Situs paru yang paling sering terinfeksi adalah fokus asli parenkim, kelenjar getah bening, atau seedings apikal (Simon fokus) sudah terbentuk selama fase hematogen dari infeksi awal. Bentuk penyakit biasanya tetap terlokalisasi pada paru-paru karena respon kekebalan didirikan mencegah penyebaran lebih lanjut. Presentasi radiografi yang paling umum dari jenis tuberculosis ini adalah infiltrat luas atau rongga berdinding tebal di lobus atas.Anak dan remaja dengan tuberkulosis reaktivasi lebih mungkin untuk mengalami demam, anoreksia, malaise, penurunan berat badan, keringat malam, batuk produktif, hemoptisis, dan nyeri dada daripada anak-anak dengan tuberkulosis paru primer. Namun, temuan pemeriksaan fisik biasanya ringan atau tidak ada, bahkan ketika sudah terbentuk rongga atau infiltrat besar. Kebanyakan tanda dan gejala membaik dalam beberapa minggu setelah mulai pengobatan yang efektif, meskipun batuk dapat berlangsung selama beberapa bulan. Bentuk tuberkulosis mungkin sangat menular jika ada produksi sputum signifikan dan batuk. Prognosis untuk pemulihan penuh sangat baik ketika pasien diberikan terapi yang tepat.1Efusi PleuraEfusi pleura tuberkulosis, dapat lokal atau menyeluruh, berasal dari penyebaran Mycobacterium ke dalam rongga pleura dari fokus paru atau kelenjar getah bening. Asimtomatik efusi pleura lokal begitu sering dalam tuberkulosis primer yang pada dasarnya merupakan komponen dari kompleks primer. Efusi besar dan klinis signifikan terjadi bulan sampai tahun setelah infeksi primer. Efusi pleura tuberkulosis jarang terjadi pada anak-anak usia