SYARAT DAFTAR ULANG
1. Menunjukkan surat tanda telah lolos seleksi masuk.
2. Membayar biaya pendaftaran ulang yang terdiri dari:
a. Biaya Pendaftaran
b. Biaya Kegiatan Kemahasiswaan
c. SPP Tetap/ Semester
d. SPP Variabel/ SKS
e. SPA
3. Mengisi formulir pendaftaran mahasiswa Tahun Akademik 2018/2019 Politeknik Seni Yogyakarta.
4. Mengisi Surat Pernyataan Sanggup Mentaati Peraturan yang berlaku (menyertakan materai Rp.
6.000).
5. Mengisi surat kesanggupan pembiayaan secara mandiri.
6. Mengumpulkan pas foto berwarna 3x4 sejumlah 4 lembar.
7. Melampirkan fotokopi ijazah (dilegalisir) sejumlah 2 lembar.
8. Melampirkan fotokopi Surat Keterangan Lulus (dilegalisir) sejumlah 2 lembar.
9. Melampirkan fotokopi nilai UNAS (dilegalisir) sejumlah 2 lembar.
10. Melampirkan fotokopi Kartu Keluarga sejumlah 1 lembar
11. Melampirkan fotokopi Akte Kelahiran sejumlah 1 lembar.
12. Melampirkan fotokopi Kartu Identitas yang masih berlaku sejumlah 1 lembar.
13. Melampirkan Surat Keterangan Sehat dari dokter dari Puskesmas atau Rumah Sakit.
14. Melampirkan Surat Keterangan Tidak Buta Warna dari Puskesmas atau Rumah Sakit.
15. Melampirkan Surat Keterangan Bebas Narkoba dari Puskesmas atau Rumah Sakit.
16. Melampirkan Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK).
Yogyakarta, 31 Januari 2018
Ketua Panitia
PMB TA 2018/2019
Hariyo Seno Agus Subagyo, S.Pd., M.Sn.
Lampiran 1.
Formulir Pendaftaran
FORMULIR PENDAFTARAN MAHASISWA BARU
TAHUN AKADEMIK 2018/2019
A. Data Pribadi
1. Nama Lengkap :....................................................................................
2. Tempat/ Tanggal Lahir :....................................................................................
3. Jenis Kelamin : Pria/ Wanita *)
4. NIK :....................................................................................
5. Agama : Islam/ Kristen Protestan/ Katholik/ Hindu/ Budha *)
6. Alamat Sesuai Identitas
Jalan / No. Rumah :....................................................................................
RT/RW :....................................................................................
Kelurahan : ....................................................................................
Kecamatan :....................................................................................
Kabupaten/ Kota :....................................................................................
Provinsi : ....................................................................................
Kode Pos :....................................................................................
7. No. Telp/ HP ....................................................................................
8. Alamat e-mail :....................................................................................
9. Status Perkawinan : Belum Kawin/ Kawin/ Janda/ Duda*)
10. Nama Orang Tua/ Wali :....................................................................................
11. Nomor Telp/ Hp :....................................................................................
Orang Tua/ wali
12. Pekerjaan Orang Tua/ Wali :....................................................................................
13. Penghasilan Orangtua :....................................................................................
/bulan
14. Alamat Orang Tua/ Wali
Jalan/ No. Rumah :....................................................................................
RT/RW :....................................................................................
Kelurahan : ....................................................................................
Kecamatan :....................................................................................
Kabupaten/ Kota :....................................................................................
Provinsi : ....................................................................................
Kode Pos :....................................................................................
NIM :
(diisi oleh petugas)
B. Latar belakang pendidikan
1. Asal Sekolah :....................................................................................
2. Program Studi/ Jurusan :....................................................................................
3. NISN :....................................................................................
4. Nilai UAN :....................................................................................
C. Prestasi yang pernah di dapat:
1. Kabupaten/ Kota :....................................................................................
a. Peringkat/ Juara Ke :....................................................................................
b. Tahun :............................................................................
c. Bidang/ Program Studi :....................................................................................
2 Propinsi :…………………………………………………
a. Peringkat/Juara Ke :…………………………………………………
b. Tahun :............................................................................
c. Bidang/ Program Studi :…………………………………………………
3. Nasional :............................................................................
a. Peringkat/ Juara Ke :…………………………………………………
b. Tahun :.............................................................................
c. Bidang/ Program Studi :………………………………………………….
4. Internasional :............................................................................
d. Peringkat/ Juara Ke :…………………………………………………
e. Tahun :.............................................................................
f. Bidang/ Program Studi :………………………………………………….
Prestasi juara dibuktikan dengan sertifikat/surat keterangan dari pejabat yang berwenang.
D. Jurusan di Politeknik Seni Yogyakarta
1. Jurusan Kriya
a. Program Studi Konsentrasi Fashion Jewelry
b. Program Studi Konsentrasi Desain Produk New Craft
2. Jurusan Desain
a. Program Studi Desain Komunikasi Visual (Advertising)
b. Program Studi Desain Komunikasi Visual Konsentrasi Animasi
c. Program Studi Desain Komunikasi Visual DKV Konsentrasi Game Design
E. Program Studi Pilihan
1. Pilihan Pertama :.....................................................................................
2. Pilihan Kedua :.....................................................................................
F. Jalur PMB
1. Prestasi
a. Jalur Penerimaan Mahasiswa Baru Bibit Unggul (PMB-BU)
Juara LKS Kabupaten/ Kota, Provinsi, dan Nasional
b. Jalur Penerimaan Mahasiswa Baru Bibit Unggul Sekolah (PMB-BUS)
Peringkat 1- 15 (per jurusan) pada semester 1-5 di SMK.
c. Penerima dan Nominator POLISENI AWARD
d. Prestasi Non Seni
2. Jalur test reguler.
a. Tes online.
b. Tes kerjasama dengan sekolah.
c. Tes On The Spot
Keterangan : Pada jalur tes regular dapat dilakukan tes secara tertulis atau mengumpulkan portofolio
karya .
Data tersebut saya isi dengan sebenar-benarnya dan apabila terdapat data yang tidak benar maka saya
siap mempertanggungjawabkannya.
Yogyakarta, .........................................2018
(.....................................................................)
Nama lengkap
*) Coret yang tidak perlu.
**) Pilihan utama dan pilihan kedua hanya di dalam Jurusan yang sama
***) Perkuliahan masing-masing konsentrasi dapat terlaksana apabila peserta didik minimal 10
mahasiswa.
Lampiran 2.
Surat Pernyataan sanggup mentaati peraturan
SURAT PERNYATAAN
SANGGUP MENTAATI PERATURAN
POLITEKNIK SENI YOGYAKARTA
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ....................................................................................................................
Program Studi : ....................................................................................................................
Asal Sekolah : ....................................................................................................................
...................................................................................................................
Alamat : ....................................................................................................................
....................................................................................................................
No telp/ HP : ....................................................................................................................
Alamat Kost : ....................................................................................................................
....................................................................................................................
Saya MAHASISWA POLITEKNIK SENI YOGYAKARTA dengan tulus, ikhlas, penuh kesadaran,
berjanji dan menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya sanggup:
1. Mematuhi segala peraturan yang berlaku dan tidak melakukan pelanggaran – pelanggaran baik
akademik maupun administratif.
2. Selalu menjunjung tinggi martabat almamater dimana saja berada, tidak akan terlibat narkoba,
minuman keras, obat – obat terlarang dan pergaulan bebas (di dalam maupun di luar kampus), dan
apabila saya terbukti melanggar yang diperkuat oleh masukkan dari masyarakat, maka saya siap
untuk dikeluarkan.
3. Sanggup mengeluarkan biaya sendiri untuk mendukung kelancaran mata kuliah praktek / teori dan
memiliki peralatan praktek standar minimal secara mandiri yang diwajibkan oleh program studi yang
saya tekuni.
4. Mengeluarkan biaya sendiri dan atau mencari sponsor ketika mengerjakan Tugas Akhir, serta
sanggup melaksanakan pekerjaan Tugas Akhir di luar studio/bengkel/laboratorium komputer
Kampus Politeknik Seni Yogyakarta.
5. Berambut rapi, bagi yang tidak berjilbab, assesoris sederhana, pakaian bersih rapi dan sopan,
panjang rok dibawah lutut, berhias sederhana, tidak memperlihatkan bagian–bagian tubuh yang
mengundang perhatian, serta tidak akan memakai sandal/sandal jepit. (BAGI MAHASISWI).
6. Berambut rapi, pakaian rapi, bersih dan sopan, tidak memakai kaos oblong, selalu memakai
sepatu/tidak memakai sandal / sandal jepit (BAGI MAHASISWA).
7. Selalu sopan, saling menghargai terhadap pengelola, karyawan, dosen, maupun sesama mahasiswa.
8. Menjaga kebersihan lingkungan kampus Politeknik Seni Yogyakarta, mematuhi tata tertib yang ada,
tidak merokok selama berada di ruang kuliah teori/praktek, Laboratorium Komputer, Perpustakaan,
kamar mandi, maupun di ruang ibadah.
9. Menggunakan pakaian kerja dan pelindung/pengaman serta mematuhi tata tertib yang ada selama
melaksanakan praktek di bengkel/studio, apabila saya lengah dan terjadi kecelakaan, maka semua
resiko akan saya tanggung sendiri.
10. Mematikan Handphone ketika perkuliahan berlangsung baik untuk mata kuliah teori/praktek, dan
tidak membuat suasana gaduh yang bisa mengganggu lingkungan.
11. Jika terjadi perselisihan/ perkelahian antar mahasiswa baik satu lawan satu maupun pengeroyokan di
dalam maupun di luar kampus sepenuhnya menjadi tanggung jawab mahasiswa, Politeknik Seni
Yogyakarta tidak akan bertanggung jawab terhadap peristiwa tersebut.
12. Mahasiswa yang mengalami sakit (dirumah maupun opname di rumah sakit) yang disebabkan baik
karena kecelakaan maupun sakit (sakit bawaan) adalah menjadi tanggung jawab mahasiswa sendiri
dan tidak ada subsidi apapun dari Politeknik Seni Yogyakarta.
Surat pernyataan yang saya tanda tangani ini bersifat mengikat, apabila saya melakukan pelanggaran
diantara point-point tersebut di atas, saya siap menanggung sanksi teguran, pembatalan pelayanan
akademik dan atau dikeluarkan dari Politeknik Seni Yogyakarta.
Yogyakarta,
Orang tua, Saya yang menyatakan
( …………………………..) ( …………………………..)
NB.
Dicopy 1 (satu) lembar, asli untuk Politeknik Seni Yogyakarta, lembar fotokopi untuk mahasiswa.
MATERAI
6.000
Lampiran 3.
Surat Kesanggupan Pembiayaan Pendidikan Mandiri
SURAT KESANGGUPAN
PEMBIAYAAN PENDIDIKAN MANDIRI
Yang bertanda tangan di bawah ini adalah orang tua/ wali dari anak
Nama : ....................................................................................................................
Program Studi : ....................................................................................................................
No Telp/ HP : ....................................................................................................................
Alamat : ....................................................................................................................
....................................................................................................................
Dengan surat ini saya menyatakan untuk sanggup membiayai pendidikan selama menjadi mahasiswa di
Politeknik Seni Yogyakarta.
Yogyakarta,......./ ............................................/2018
Orang Tua/ wali
(.......................................................)
MATERAI
6.000
e6\
8
66
2Fazzg6g6r,
A
.;d
EH'id&EoctrL'&e!P "j
.Ed
d-EdE Es6 sLo=!p. i:6d>€ >u-u6.E E >?:d ! tr'=FE Ei, .! .dlaPH g E !i5E E € €!doa'S=6i: EeE {:7Bh 9r- HE
^"I c -a= u ui{
EHg E6g EE5YF -#e b tigEg a.; tsE a!a
EEAEETe Ex€T.E ts€B* .E8
E.€giE?; €E$F,${E E+ EE
= xE a H E ; ge
EgE.EEqg rETsBE FE E EE-U k^o a E-!€ -g€L ip i u i 6 6 <xs*EE:s. E9€EEEE3* r--:?a E€* m HE
EE,EESEE gEHSAE9eF 6zF.i'.}.s dd H!>a o ^- Eg:g :E
Etoocd
J6sIo€6gd
p.d
!3u
6€
dA
d
ugd
dotrtt
tq
6zed
:'d
s6
dB
6!-d&:d.q6uv..;
zozd,I$Frrlv
d
docoE
d
EIE
-dBJSE
<d8\Mic;d$Ed-.d
EM!oa?U
ogo
EaE45Moeo.o
ooo
d
tsaii<
d-
oso.a
o
Eooo
dst
6Ao
d
xlaas
E
{nastr6Eq
H.errd
E.o
(\-sIod_
3.add
Hd
isjIe.Hifi'rl E
EFI 6EU'
ooooooo
ooooooNs
ooaqoo\I6
qooo6
oooo^o{
d
$oac{
qooooN
q
oo
oct8d!dd
HEi
E o^.9ES:- ao53'oE
J
olarndt I
:JG
-)
z^<.:aoF\i6OY(5
OoO
O!
V
qoO
ON
q
ar
OoaO
oooAo€
oqooct
oqoeo POU
IE
4E€5 EE4 $EcAA $^oEEEgEcEo6riY^E=
-E 5',t #E s3:a_8S E 6EEEE3 = duArao!
ftf;gBaaoA.:
o
Xe.Erfi
=E s
qoooo6
ooooo-Ic'lr
oqoooo96
eoooo€
ooooo^o+
f!\codd
qoooN
oqaoo
o€J
d=d
tli
E 6^
+E*tE"rHa
,f
emFcIvro
oz^€ea9J-
o
ot8o0oi
oooN
o
oer
oooo
eooo
qoo@
oooood
o
oo
l9rH:EJfrl E>o s
qoo€
ooo
Odr
oO6sa
<)oOooo@
o!o
*
QoddtIrd
oqooOd
oqoaOOdI
c1E
!d
6:$E o^#ES*8"{oE
,.1
mFY)tsod
z^CA;€tro9Jt!o
ooooo
do:6ho
oOoooN
o
ao@r
OqOoI
oqooo-o
oqoa
c.t
qoood
oqoO
OE@od
z
&
Ed
4i€oddm o<
oEotho6otio"pi
DIo
d-
l.c;(eI
tEeE Eg9S,.6 s IJEE E:TH Pg;mMo"o.i
eto{-ta9oi4c-&diA€iu= I6E!e.t ;.io0IDO.A
nd
JE
d5<
6vtl. .
Fddifi
d!5
Ed6m
'6oo
Eiv;d6odoFi
FdV
o
2E]aM
vE]FJ
zEoHzE]p<
m
a
e>@a=<NW.*uiev=9tsci--O?:
!d
oE
'=6m=c{E.o a;zt-
