I. DEFINISIKanker hati (hepatocellular carcinoma) adalah suatu kanker yang timbul dari hati. Ia

juga dikenal sebagai kanker hati primer atau hepatoma. Hati terbentuk dari tipe-tipe sel yang berbeda (contohnya, pembuluh-pembuluh empedu, pembuluh-pembuluh darah, dan sel-sel penyimpan lemak). Bagaimanapun, sel-sel hati (hepatocytes) membentuk sampai 80% dari jaringan hati. Jadi, mayoritas dari kanker-kanker hati primer (lebih dari 90 sampai 95%) timbul dari sel-sel hati dan disebut kanker hepatoselular (hepatocellular cancer) atau Karsinoma (carcinoma)(4).

Hepatoma (karsinoma hepatoseluler) adalah kanker yang berasal dari sel-sel hati. Hepatoma merupakan kanker hati primer yang paling sering ditemukan. Tumor ini merupakan tumor ganas primer pada hati yang berasal dari sel parenkim atau epitel saluran empedu atau metastase dari tumor jaringan lainnya(5).

II. EPIDEMIOLOGIKanker hati adalah kanker kelima yang paling umum di dunia. Suatu kanker yang

mematikan, kanker hati akan membunuh hampir semua pasien-pasien yang menderitanya dalam waktu satu tahun. Pada tahun 1990, organisasi kesehatan dunia (WHO) memperkirakan bahwa ada kira-kira 430,000 kasus-kasus baru dari kanker hati diseluruh dunia, dan suatu jumlah yang serupa dari pasien-pasien yang meninggal sebagai suatu akibat dari penyakit ini. Sekitar tiga per empat kasus-kasus kanker hati ditemukan di Asia Tenggara (China, Hong Kong, Taiwan, Korea, dan Japan). Kanker hati juga adalah sangat umum di Afrika Sub-Sahara (Mozambique dan Afrika Selatan).

Frekwensi kanker hati di Asia Tenggara dan Afrika Sub-Sahara adalah lebih besar dari 20 kasus-kasus per 100,000 populasi. Berlawanan dengannya, frekwensi kanker hati di Amerika Utara dan Eropa Barat adalah jauh lebih rendah, kurang dari lima per 100,000 populasi. Bagaimanapun, frekwensi kanker hati diantara pribumi Alaska sebanding dengan yang dapat ditemui pada Asia Tenggara. Lebih jauh, data terakhir menunjukan bahwa frekwensi kanker hati di Amerika secara keseluruhannya meningkat. Peningkatan ini disebabkan terutama oleh hepatitis C kronis, suatu infeksi hati yang menyebabkan kanker hati(4).

Di Amerika frekwensi kanker hati yang paling tinggi terjadi pada imigran-imigran dari negara-negara Asia, dimana kanker hati adalah umum. Frekwensi kanker hati diantara orang-orang kulit putih (Caucasians) adalah yang paling rendah, sedangkan diantara orang-orang Amerika keturunan Afrika dan Hispanics, ia ada diantaranya. Frekwensi kanker hati adalah tinggi diantara orang-orang Asia karena kanker hati dihubungkan sangat dekat dengan infeksi hepatitis B kronis. Ini terutama begitu pada individu-individu yang telah terinfeksi dengan hepatitis B kronis untuk kebanyakan dari hidup-hidupnya.

III. FAKTOR RISIKOa. Infeksi Hepatitis B

Peran infeksi virus hepatitis B (HBV) dalam menyebabkan kanker hati telah ditegakkan dengan baik. Beberapa bukti menunjukkan hubungan yang kuat. Seperti dicatat lebih awal, frekwensi kanker hati berhubungan dengan (berkorelasi dengan) frekwensi infeksi virus hepatitis B kronis. Sebagai tambahan, pasien-pasien dengan virus hepatitis B yang berada pada risiko yang paling tinggi untuk kanker hati adalah pria-pria dengan sirosis, virus hepatitis B dan riwayat kanker hati keluarga. Mungkin bukti yang paling meyakinkan, bagaimanapun, datang dari suatu studi prospektif yang dilakukan pada tahun 1970 di Taiwan yang melibatkan pegawai-pegawai pemerintah pria yang berumur lebih dari 40 tahun. Pada studi-studi ini, penyelidik-penyelidik menemukan bahwa risiko mengembangkan kanker hati adalah 200 kali lebih tinggi diantara pegawai-pegawai yang mempunyai virus hepatitis B kronis dibandingkan dengan pegawai-pegawai tanpa virus hepatitis B kronis.

Pada pasien-pasien dengan keduanya virus hepatitis B kronis dan kanker hati, material genetik dari virus hepatitis B seringkali ditemukan menjadi bagian dari material genetik sel-sel kanker. Diperkirakan, oleh karenanya, bahwa daerah-daerah

1

tertentu dari genom virus hepatitis B (kode genetik) masuk ke material genetik dari sel-sel hati. Material genetik virus hepatitis B ini mungkin kemudian mengacaukan/mengganggu material genetik yang normal dalam sel-sel hati, dengan demikian menyebabkan sel-sel hati menjadi bersifat kanker(4).

b. Infeksi Hepatitis C Infeksi virus hepatitis C (HCV) juga dihubungkan dengan perkembangan

kanker hati. Di Jepang, virus hepatitis C hadir pada sampai dengan 75% dari kasus-kasus kanker hati. Seperti dengan virus hepatitis B, kebanyakan dari pasien-pasien virus hepatitis C dengan kanker hati mempunyai sirosis yang berkaitan dengannya. Pada beberapa studi-studi retrospektif-retrospektif (melihat kebelakang dan kedepan dalam waktu) dari sejarah alami hepatitis C, waktu rata-rata untuk mengembangkan kanker hati setelah paparan pada virus hepatitis C adalah kira-kira 28 tahun. Kanker hati terjadi kira-kira 8 sampai 10 tahun setelah perkembangan sirosis pada pasien-pasien ini dengan hepatitis C. Beberapa studi-studi prospektif Eropa melaporkan bahwa kejadian tahunan kanker hati pada pasien-pasien virus hepatitis C yang ber-sirosis berkisar dari 1.4 sampai 2.5% per tahun.

Pada pasien-pasien cirus hepatitis C, faktor-faktor risiko mengembangkan kanker hati termasuk kehadiran sirosis, umur yang lebih tua, jenis kelamin laki, kenaikkan tingkat dasar alpha-fetoprotein (suatu penanda tumor darah), penggunaan alkohol, dan infeksi berbarengan dengan virus hepatitis B. Beberapa studi-studi yang lebih awal menyarankan bahwa genotype 1b (suatu genotype yang umum di Amerika) virus hepatitis C mungkin adalah suatu faktor risiko, namun studi-studi yang lebih akhir ini tidak mendukung penemuan ini.

Caranya virus hepatitis C menyebabkan kanker hati tidak dimengerti dengan baik. Tidak seperti virus hepatitis B, material genetik virus hepatitis C tidak dimasukkan secara langsung kedalam material genetik sel-sel hati. Diketahui, bagaimanapun, bahwa sirosis dari segala penyebab adalah suatu faktor risiko mengembangkan kanker hati. Telah diargumentasikan, oleh karenanya, bahwa virus hepatitis C, yang menyebabkan sirosis hati, adalah suatu penyebab yang tidak langsung dari kanker hati.

Pada sisi lain, ada beberapa individu-individu yang terinfeksi virus hepatitis C kronis yang menderita kanker hati tanpa sirosis. Jadi, telah disarankan bahwa protein inti (pusat) dari virus hepatitis C adalah tertuduh pada pengembangan kanker hati. Protein inti sendiri (suatu bagian dari virus hepatitis C) diperkirakan menghalangi proses alami kematian sel atau mengganggu fungsi dari suatu gen (gen p53) penekan tumor yang normal. Akibat dari aksi-aksi ini adalah bahwa sel-sel hati terus berlanjut hidup dan reproduksi tanpa pengendalian-pengendalian normal, yang adalah apa yang terjadi pada kanker(4).

c. Alkohol Sirosis yang disebabkan oleh konsumsi alkohol yang kronis adalah hubungan

yang paling umum dari kanker hati di dunia (negara-negara) yang telah berkembang. Tatacara yang biasa adalah suatu individu dengan sirosis akhoholik yang

telah menghentikan minum untuk waktu 10 tahun, dan kemudian mengembangkan kanker hati. Itu agaknya tidak umum untuk pecandu minuman alkohol yang minum secara aktif untuk mengembangkan kanker hati. Yang terjadi adalah bahwa ketika minum alkohol dihentikan, sel-sel hati mencoba untuk sembuh dengan regenerasi/reproduksi. Adalah selama regenerasi yang aktif ini bahwa suatu perubahan genetik (mutasi) yang menghasilkan kanker dapat terjadi, yang menerangkan kejadian kanker hati setelah minum alkohol dihentikan.

Pasien-pasien yang minum secara aktif adalah lebih mungkin untuk meninggal dari komplikasi-komplikasi yang tidak berhubungan dengan kanker dari penyakit hati alkoholik (contohnya gagal hati). Tentu saja, pasien-pasien dengan sirosis alkoholik yang meninggal dari kanker hati adalah kira-kira 10 tahun lebih tua daripada pasien-pasien yang meninggal dari penyebab-penyebab yang bukan kanker. Akhirnya, seperti dicatat diatas, alkohol menambah pada risiko mengembangkan

2

kanker hati pada pasien-pasien dengan infeksi-infeksi virus hepatitis C atau virus hepatitis B yang kronis.

d. Aflatoxin B1 Aflatoxin B1 adalah kimia yang diketahui paling berpotensi membentuk

kanker hati. Ia adalah suatu produk dari suatu jamur yang disebut Aspergillus flavus, yang ditemukan dalam makanan yang telah tersimpan dalam suatu lingkungan yang panas dan lembab. Jamur ini ditemukan pada makanan seperti kacang-kacang tanah, beras, kacang-kacang kedelai, jagung, dan gandum. Aflatoxin B1 telah dilibatkan pada perkembangan kanker hati di China Selatan dan Afrika Sub-Sahara. Ia diperkirakan menyebabkan kanker dengan menghasilkan perubahan-perubahan (mutasi-mutasi) pada gen p53. Mutasi-mutasi ini bekerja dengan mengganggu fungsi-fungsi penekan tumor yang penting dari gen.

e. Obat-Obat Terlarang, Obat-Obatan, dan Kimia-Kimia Tidak ada obat-obat yang menyebabkan kanker hati, namun hormon-hormon

wanita (estrogens) dan steroid-steroid pembentuk protein (anabolic) dihubungkan dengan pengembangan hepatic adenomas. Ini adalah tumor-tumor hati yang ramah/jinak yang mungkin mempunyai potensi untuk menjadi ganas (bersifat kanker). Jadi, pada beberapa individu-individu, hepatic adenoma dapat berkembang menjadi kanker.

Kimia-kimia tertentu dikaitkan dengan tipe-tipe lain dari kanker yang ditemukan pada hati. Contohnya, thorotrast, suatu agen kontras yang dahulu digunakan untuk pencitraan (imaging), menyebabkan suatu kanker dari pembuluh-pembuluh darah dalam hati yang disebut hepatic angiosarcoma. Juga, vinyl chloride, suatu senyawa yang digunakan dalam industri plastik, dapat menyebabkan hepatic angiosarcomas yang tampak beberapa tahun setelah paparan.

f. Sirosis Individu-individu dengan kebanyakan tipe-tipe sirosis hati berada pada risiko

yang meningkat mengembangkan kanker hati. Sebagai tambahan pada kondisi-kondisi yang digambarkan diatas (hepatitis B, hepatitis C, alkohol, dan hemochromatosis), kekurangan alpha 1 anti-trypsin, suatu kondisi yang diturunkan/diwariskan yang dapat menyebabkan emphysema dan sirosis, mungkin menjurus pada kanker hati. Kanker hati juga dihubungkan sangat erat dengan tyrosinemia keturunan, suatu kelainan biokimia pada masa kanak-kanak yang berakibat pada sirosis dini.

Penyebab-penyebab tertentu dari sirosis lebih jarang dikaitkan dengan kanker hati daripada penyebab-penyebab lainnya. Contohnya, kanker hati jarang terlihat dengan sirosis pada penyakit Wilson (metabolisme tembaga yang abnormal) atau primary sclerosing cholangitis (luka parut dan penyempitan pembuluh-pembuluh empedu yang kronis). Begitu juga biasanya diperkirakan bahwa kanker hati adalah jarang ditemukan pada primary biliary cirrhosis (PBC). Studi-studi akhir ini, bagaimanapun, menunjukan bahwa frekwensi kanker hati pada PBC adalah sebanding dengan yang pada bentuk-bentuk lain sirosis(4).

KLASIFIKASI Tumor hati dapat dibagi atas tumor primer dan tumor sekunder. Sedangkan tumor primer bisa ganas atau jinak. Pada anak, tumor ganas hati kebanyakan tumor sekunder atau metastase dari tempat lain (limfoma, leukemia, neuroblastoma, tumor Wilm’s, rabdomiosarkoma, sarcoma Ewing).Tumor ganas hati primer pada anak bisa berasal dari sel hati, saluran empedu, dan mesodermal. Yang berasal dari sel hati adalah karsinoma hepatoseluler, fibrolamelar variant, dan hepatoblastoma. Tumor hati primer pada anak realtif jarang dijumpai, lebih kurang 0,5-2% dibandingkan dengan semua keganasan lain pada anak (termasuk leukemia dan limfoma). Tumor ganas hati primer merupakan tumor ganas kesepuluh tersering yg dijumpai. Seperti tumor abdomen lain (tumor Wilm’s, neuroblastoma,dll. penderita dengan tumor hati sering datang dengan keluhan hanya pembengkakan di abdomen tanpa ada gejala

3

lain atau ditemukan pembesaran hati pada pemeriksaan kesehatan rutin. Pada anak dengan dugaan tumor hati primer, harus dipikirkan proses jinak atau ganas. Pembesaran hati disebabkan oleh proses non-neoplastik atau barangkali oleh adanya massa lain di abdomen (tumor Wilm’s atau neuroblastoma).Tumor hati primer jarang pada anak, terdapat lebih kurang 3% dari seluruh tumor pada anak. Kira-kira 50-60% dari tumor hati pada anak merupakan keganasan dan lebih dari 65% diantaranya adalah hepatoblastoma. Tumor ganas lainnya yang juga sering di dapatkan pada anak adalah karsinoma hepatoseluler.

IV. GEJALA KLINISPada permulaannya penyakit ini berjalan perlahan, dan banyak tanpa keluhan. Lebih dari 75% tidak memberikan gejala-gejala khas. Ada penderita yang sudah ada kanker yang besar sampai 10 cm pun tidak merasakan apa-apa. Keluhan utama yang sering adalah keluhan sakit perut atau rasa penuh ataupun ada rasa bengkak di perut kanan atas dan nafsu makan berkurang, berat badan menurun, dan rasa lemas. Keluhan lain terjadinya perut membesar karena ascites (penimbunan cairan dalam rongga perut), mual, tidak bisa tidur, nyeri otot, berak hitam, demam, bengkak kaki, kuning, muntah, gatal, muntah darah, perdarahan dari dubur, dan lain-lain(6).

Penyebab Ca. Hepatocelular dan HepatoblastomaPenyebab tumor hati masih belum jelas. Tetapi telah ditemukan beberapa factor predisposisi untuk terjadinya tumor hati, diantaranya:

1. Sirosis HatiSirosis hati merupakan factor risiko utama karsinoma hepatoseluler di dunia dan melatarbelakangi lebih dari 80% kasus karsinoma hepatoseluler. Pada sirosis hati akan terjadi hiperplasi noduler yang akan berubah menjadi adenoma multiple dan kemudian berubah menjadi karsinoma pada hati. Dengan demikian hal yang menyebabkan sirosis hepatic juga dapat menyebabkan karsinoma pada hati, seperti Virus Hepatitis, Zat Hepatotoxic Hemokromatosis dan lain sebagainya.

2. Virus Hepatitis B (HBV)Hubungan antara infeksi kronik HBV dengan timbulnya karsinoma hepatoseluler  terbukti kuat, baik secara epidemiologis, klinis maupun eksperimental. Karsinogenisitas HBV terhadap hati mungkin terjadi melalui proses inflamasi kronik, peningkatan proliferasi hepatosit, integrasi HBV DNA ke dalam  DNA sel pejamu, dan aktifitas protein spesifik-HBV berintegrasi dengan gen hati. Pada dasrnya, perubahan hepatosit dari kondisi inaktif menjadi sel yg aktif bereplikasi menentukan tingkat karsinogenesis hati. Siklus sel dapat diaktifkan secara tidak langsung oleh kompensasi proliferatif merespon nekroinflamasi sel hati, atau akibat dipicu oleh ekspresi berlebihan suatu atau beberapa gen yg berubah akibat HBV.

3. Virus Hepatitis C (HCV)Prevalensi HCV-RNA dalam serum dan jaringan hati lebih tinggi pada pasien karsinoma hepatoseluler dengan HBsAg-negatif dibandingkan dengan yg HBsAg-positif. Ini menunjukkan bahwa infeksi HCV berperan penting dalam patogenesis karsinoma hepatoseluler pada pasien yg bukan pengidap HBV. Pada kelompok pasien bukan penyakit hati akibat transfuse darah dengan anti-HCV positif, interval antara saat transfusi hingga terjadinya karsinoma hepatoseluler dapat mencapai 29 tahun. Hepatokarsinogenesis akibat infeksi HCV diduga melalui aktifitas nekroinflamasi kronik dan sirosis hati.

4. Zat Karsinogenik (Aflatoksin)Aflatoksin B1 (AFB1) merupakan mikotoksin yg diproduksi oleh jamur Aspergillus. Dari percobaan binatang diketahui bahwa AFB1 bersifat karsinogen. Metabolit AFB1 yaitu AFB 1-2-3-epoksid merupakan karsinogen utama dari kelompok aflatoksin yg mampu

4

membentuk ikatan dengan DNA maupun RNA. Salah satu mekanisme hepatokarsinogenesisnya ialah kemampuan AFB1 menginduksi mutasi pada kodon 249 dari gen supresor tumor p53.

Patogenesis Ca. Hepatocelular dan Hepatoblastoma

KARSINOMA HEPATOSELULERKarsinoma hepatoseluler ditandai dengan sel-sel polygonal dalam ukuran yg bervariasi dengan inti yg hiperkromatik dan terlihat sering mitosis. Tumor-tumor sering terlihat multisentris. Beberapa mensekresi empedu serta menyerang cabang-cabang vena porta dan hepatic.Mekanisme karsinogenesis karsinoma hepatoseluler belum sepenuhnya diketahui. Apapun agen penyebabnya, transformasi maligna hepatosit, dapat terjadi melalui peningkatan perputaran (turn-over) sel hati yg diinduksi oleh cedera dan regenerasi kronik dalam bentuk inflamasi dan kerusakan oksidatif DNA. Hal ini dapat menimbulkan perubahan genetic seperti perubahan kromosom, aktivasi onkogen seluler atau inaktivasi gen supresor tumor. Hepatitis virus kronik, alcohol dan penyakit hati metabolic seperti hemokromatosis dan defisiensi antitripsin-alfa 1, mungkin menjalankan peranannya terutama melalui jalur ini (cedera kronik, regenerasi, dan sirosis). Dilaporkan bahwa HBV dan  juga HCV dalam keadaan tertentu juga berperan langsung pada patogenesis molekuler karsinoma hepatoseluler. Aflatoksin dapat menginduksi mutasi pada gen supresor tumor p53 dan ini menunjukkan bahwa factor lingkungan juga berperan pada tingkat molecular untuk berlangsungnya proses hepato karsinogenesis.Pada awal penyakit kadang-kadang tidak ada keluhan, atau keluhannya samara-samar, sehingga pasien tidak sadar sampai pada suatu saat tumor sudah besar. Adanya perbesara hati serta keluhan yg sering dirasakan berupa adanya perasaan sakit atau nyeri yg sifatnya tumpul, tidak terus-menerus, terasa penuh di perut kanan atas, tidak ada nafsu makan karena perut selalu terasa kenyang sehingga berat badan menurun secara drastis. Pasien merasakan adanya pembengkakan perut kanan atas atau daerah epigastrium, kadang-kadang pada awalnya ada keluhan muntah, jaundice, juga adanya pengurangan produksi gonadotropin oleh tumor peritonitis lokal atau difus. Dalam keadaan seperti itu perlu dipikirkan perdarahan intra abdominal.

HEPATOBLASTOMAHepatoblastoma merupakan karsinoma hati yg sering dialami pada anak usia dibawah dua tahun dan biasanya datang dengan perut membesar. Hepatoblastoma berbentuk massa tunggal dan biasanya lebih sering terdapat pada lobus kanan dan dapat juga terjadi pada lobus kiri atau pada kedua lobus dengan bentuk lesi tunggal yg luas atau lesi multiple dengan warna coklat sampai hijau dan terdapat daerah hemoragik dan nekrosis. Pada pemeriksaan patologi ditemukan sel-sel embrional dan jaringan mesenkim seperti osteoid, kartilago dan fibrosa. Tumor biasanya berukuran 15 cm atau lebih dengan berat mencapai 1 kg pada anak. Hepatoblastoma lebih sering ditemukan bermetastase ke paru dan lebih jarang ke tulang, otak, mata dan ovarium. Metastase ke pembuluh darah hati dan vena cava inferior dapat juga terjadi.

V. DIAGNOSIS

A.      AnamnesisKeluhan utama:§  Nyeri perut kanan atas dan kembung§  Anorksia → >> Ca. Hepatoceluler§  Penurunan berat badan§  Muntah§  Ikterus → Jarang pada Hepatoblastoma§  Demam§  Gejala anemia§  Nyeri punggung akibat penekanan tumor

    Riwayat penyakit:

5

§  Pada karsinoma hepatoseluler, faktor predisposisi meliputi mycotoxin, sirosis hati, hepatitis B dan C, tumor supressor genes, tirosinemia, galaktosemia, defisiensi alfa-1 antitrypsin, glycogen storage disease, cystinosis, Wilson disease, cystinuria, penyakit Soto3, malnutrisi dan atresia empedu.

    Riwayat keluarga§  Apakah di dalam keluarga baik ayah maupun ibu yang memiliki penyakit yang dapat menimbulkan factor predisposisi karsinogenic.

        B.       Pemeriksaan fisik

Pada pemeriksaan fisik yang paling sering dijunpai adalah terdapat adanya hepatomegali dengan atau tanpa ‘bruit’ hepatic, splenomegali, asites, ikterus, demam dan atrofi otot.

C.      Pemeriksaan lanjutan§  Pemeriksaan laboratorium

Pada karsinoma hepatoseluler, dapat dijumpai lekositosis, anemia, trombositosis (jarang), serum feritin meningkat, dan peningkatan nilai serum glutamic-oxaloacetic transaminase (SGOT) serta serum glutamic-pyruvate transaminase (SGPT) (lebih sering). Pada karsinoma hepatoseluler, petanda tumor meliputi alfa feto protein (AFP) yang meninggi, karsinoma embrionik antigen yang meninggi, serum asam alfa glutamyl transferase dan serum vitamin B-12 binding protein, serta serum neurotensin.Pada hepatoblastoma terdapat anemia ringan, lekositosis, peningkatan serum kolesterol, dan peningkatan nilai SGOT/SGPT (kadang normal). Pada hepatoblastoma berupa peningkatan serum AFP yang lebih tinggi disbanding dengan ca. hepatocelular.

§  Pemeriksaan Radiologi (Foto Polos Abdomen)Pada penderita yang diduga menderita penyakit hati, perlu dilakukan pemeriksaan foto polos abdomen. Jika didapati karsinoma hepatoseluler jarang terlihat kalsifikasi. Sedangkan pada hepatoblastoma sering terlihat.

§  Pemeriksaan Ultrasonografi (USG)Ultrasonografi terutama berguna untuk menentukan adanya massa dan pembesaran hati serta perbedaan antara tumor padat atau kista. Gambaran USG karsinoma hati primer fase dini memperlihatkan nodul gema berdensitas rendah dan homogen atau heterogen. Hal ini terjadi karena dalam jaringan tumor hati primer hanya ditemukan sel karsinoma yang mengandung pembuluh darah kapiler dan tidak mengandung stroma intraseluler.Bentuk soliter sering memperlihatkan suatu nodul besar berdensitas tinggi. Bentuk campuran adalah campuran bentuk noduler dan difusi, noduler dengan soliter, soliter dengan difus.

§  Computed Tomography (CT)Pemeriksaan CT merupakan salah satu pemeriksaan yang sering dilakukan. Dengan pemeriksaan CT akan didapat bermacam-macam densitas jaringan lunak dan susunan potongan melintang yang beruntun sehingga diperoleh gambar berbagai organ sekaligus. Pada kanker hati primer, akan tampak vaskularisasi yang meningkat, yaitu peninggian densitas tumor.

§  Pemeriksaan Skintigrafi (Scaning)Skintigrafi hati sering dipakai untuk mendeteksi kelainan hati. Teknik ini merupakan pemeriksaan hati yang sederhana, mudah, dan noninvasif. Visualisasi

6

hati melalui pemeriksaan ini bergantung pada proses fisiologis dimana sel-sel poligonal (60%) yang mampu menangkap secara selektif dan mengeluarkan kembali radiofarmaka ke dalam darah umumnya kelainan lokal. Baik yang jinak ataupun yang ganas akan tampak sebagai suatu daerah kosong (Space Occupying Lesion = SOL) karena kelainan tersebut tidak menyerap radiofarmaka dan disebut daerah dingin. 

§  Pemeriksaan Magnetic Resonance Imaging (MRI)Dari laporan yang dipublikasikan menunjukkan kegunaan MRI untuk meneliti tumor hati primer pada anak-anak. Penelitian-penelitian menunjukkan bahwa pemeriksaan MRI lebih baik jika dibandingkan dengan teknik pemeriksaan lain. MRI dapat menjelaskan secara akurat (tepat) keterlibatan parenkim dan batas-batas tumor. Struktur vaskuler, terutama vena hepatik dan vena kava inferior, lebih jelas bahkan pada pasien terkecil sekalipun. MRI lebih dapat menentukan secara lebih akurat stadium tumor sebelum pengobatan dibanding CT Scan.

§  Biopsi HatiUntuk menegakkan diagnosis penyakit hati, perlu dilakukan pemeriksaan histologis jaringan hati dengan melakukan biopsi hati. Biopsi hati merupakan diagnosa pasti (gold standard) dalam menegakkan diagnosis tumor ganas hati. Pada Karsinoma Hepatoseluler ditandai dengan sel-sel poligonal dalam ukuran yang bervariasi dengan inti yang hiperkromatik dan terlihat sering mitosis. Tumor-tumor sering terlihat multisentris. Beberapa mensekresi empedu serta menyerang cabang-cabang vena porta dan hepatik. Sedangkan Hepatoblastoma ditandai dengan dilatasi saluran sinusoid, potongan melintang berwarna hijau, kuning atau putih. Tumor menyebar ke jaringan penunjang dan kelenjar limfe, susunan saraf pusat, tulang, dan jaringan lainnya. Secara mikroskopis, tumor ditandai dengan sel-sel epitel yang menyerupai sel hati, tetapi kadang-kadang dijumpai epitel fetal, embrional, atau anaplastik. Biasanya tergabung dalam bentuk cord, tetapi terkadang dalam bentuk tubuli atau tidak menentu. 

DIAGNOSIS BANDING1.Abses hati

Abses hati adalah bentuk infeksi pada hati yang disebabkan karena infeksi bakteri, parasit, jamur maupun nekbrosis steril yang bersumber dari sistem gastrointestinal yang ditandai dengan adanya proses supurasi dengan pembentukan pus di dalam parenkim hati. Dan sering timbul sebagai komplikasi dari peradangan akut saluran empedu. (Robins, et al, 2002).

Manifestasi klinisManifestasi sistemik AHP lebih berat dari pada abses hati amebik. Dicurigai adanya AHP apabila ditemukan sindrom klinis klisik berupa nyeri spontan perut kanan atas, yang di tandai dengan jalan membungkuk kedepan dengan kedua tangan diletakan di atasnya.( Herrero, M., 2005).

Demam/panas tinggi merupakan keluhan yang paling utama, keluhan lain yaitu nyeri pada kuadran kanan atas abdomen, dan disertai dengan keadaan syok. Apabila AHP letaknya dekat digfragma, maka akan terjadi iritasi diagfragma sehingga terjadi nyeri pada bahu sebelah kanan, batuk ataupun terjadi atelektesis, rasa mual dan muntah, berkurangnya nafsu makan, terjadi penurunan berat badan yang unintentional,( Tukeva, T. A. et al, 2005)

2. NeuroblastomaNeuroblastoma adalah penyakit dimana sel-sel yang berbahaya (kanker) terbentuk dalam jaringan syaraf dari kelenjar adrenal, leher, dada, atau sumsum tulang belakang (spinal cord).Neuroblastoma seringkali mulai pada jaringan syaraf dari kelenjar-kelenjar adrenal. Ada dua kelenjar adrenal, satu diujung atas dari setiap ginjal dibelakang dari perut bagian atas. Kelenjar-

7

kelenjar adrenal menghasilkan hormon-hormon penting yang membantu mengontrol denyut jantung, tekanan darah, gula darah, dan cara tubuh bereaksi pada stres. Neuroblastoma mungkin juga mulai di dada, pada jaringan syaraf dekat tulang belakang di leher, atau di sumsum tulang belakang (spinal cord).Neuroblastoma paling sering mulai selama masa kanak-kanak awal, biasanya pada anak-anak yang lebih muda dari umur 5 tahun. Ia adakalanya terbentuk sebelum kelahiran namun bisanya ditemukan di kemudian hari, ketika tumor mulai tumbuh dan menyebabkan gejala-gejala. Pada kasus-kasus yang jarang, neuroblastoma mungkin ditemukan sebelum kelahiran dengan ultrasound fetus.Pada waktu neuroblastoma terdiagnosa, kanker biasanya telah menyebar (metastasized), paling sering pada nodul-nodul limfa, tulang-tulang, sumsum tulang, hati, dan kulit.

3. Tumor Wilm’skanker ginjal langka yang sering menyerang anak-anak. Dikenal juga sebagai nephroblastoma, tumor ganas yang paling umum menyerang ginjal anak-anak. Waktu puncak terjadinya tumor Wilms adalah sekitar usia 3 sampai 4 tahun dan jarang terjadi setelah usia 6 tahun. Meskipun d

Gejala Tumor WilmsTumor Wilms mungkin tidak terdeteksi sejak awal karena dapat tumbuh besar tanpa menimbulkan rasa sakit. Ketika besar, umumnya tumor ini berhasil diketahui sebelum memiliki kesempatan untuk menyebar (metastasize) ke bagian tubuh lainnya.Anak-anak yang terserang dapat memiliki gejala:

Perut bengkakTerdapat suatu gumpalan dalam perut yang dapat dirasakanDemamDarah dalam urinNafsu makan berkurangTekanan darah tinggiSembelitNyeri PerutMual

4. Kolestasis/sirosis hatiSirosis adalah suatu kondisi di mana jaringan hati yang normal digantikan oleh jaringan parut (fibrosis) yang terbentuk melalui proses bertahap. Jaringan parut ini memengaruhi struktur normal dan regenerasi sel-sel hati. Sel-sel hati menjadi rusak dan mati sehingga hati secara bertahap kehilangan fungsinya.

KolestasisGangguan sekresi dan atau aliran empedu (à 3 bulan pertama) Penumpukan bahan2 yg harus diekskresi oleh hati (bilirubin, asam empedu, kolesterol) Regurgitasi bahan2 tersebut ke plasmaKlinisSindrom kolestatik yaitu : ikterus, urin berwarna tua, tinja dempul (menetap/ fluktuatif)

VI. PEMERIKSAAN PENUNJANGa. Alphafetoprotein

Sensitivitas Alphafetoprotein (AFP) untuk mendiagnosa KHS 60% – 70%, artinya hanya pada 60% – 70% saja dari penderita kanker hati ini menunjukkan peninggian nilai AFP, sedangkan pada 30% – 40% penderita nilai AFP nya normal. Spesifitas AFP hanya berkisar 60% artinya bila ada pasien yang diperiksa darahnya dijumpai AFP yang tinggi, belum bisa dipastikan hanya mempunyai kanker hati ini sebab AFP juga dapat meninggi pada keadaan bukan kanker hati seperti pada sirrhosis hati dan hepatitis kronik, kanker testis, dan terratoma(8).

8

b. AJH (aspirasi jarum halus)Biopsi aspirasi dengan jarum halus (fine needle aspiration biopsy) terutama

ditujukan untuk menilai apakah suatu lesi yang ditemukan pada pemeriksaan radiologi imaging dan laboratorium AFP itu benar pasti suatu hepatoma. Tindakan biopsi aspirasi yang dilakukan oleh ahli patologi anatomi ini hendaknya dipandu oleh seorang ahli radiologi dengan menggunakan peralatan ultrasonografi atau CT scann fluoroscopy sehingga hasil yang diperoleh akurat. Cara melakukan biopsi dengan dituntun oleh USG ataupun CT scann mudah, aman, dan dapat ditolerir oleh pasien dan tumor yang akan dibiopsi dapat terlihat jelas pada layar televisi berikut dengan jarum biopsi yang berjalan persis menuju tumor, sehingga jelaslah hasil yang diperoleh mempunyai nilai diagnostik dan akurasi yang tinggi karena benar jaringan tumor ini yang diambil oleh jarum biopsi itu dan bukanlah jaringan sehat di sekitar tumor.

c. Gambaran RadiologiPesatnya kemajuan teknologi dan komputer membawa serta juga kemajuan dalam

bidang radiologi baik peralatannya maupun teknologinya dan memaksa dokter spesialis radiologi untuk mengikuti training dan workshop baik di dalam ataupun di luar negeri sehingga dengan demikian menghantarkan radiologi berada di barisan depan dalam penanggulangan penyakit kanker hati ini dan membuktikan pula dirinya berperan sangat penting untuk mendeteksi kanker hati. Kanker hepato selular ini bisa dijumpai di dalam hati berupa benjolan berbentuk kebulatan (nodule) satu buah, dua buah atau lebih atau bisa sangat banyak dan diffuse (merata) pada seluruh hati atau berkelompok di dalam hati kanan atau kiri membentuk benjolan besar yang bisa berkapsul(9).

Dengan peralatan radiologi yang baik dan ditangani oleh dokter spesialis radiologi yang berpengalaman sudah terjamin dapat mendeteksi tumor dengan diameter kurang dari 1 cm dan dapatlah menjawab semua pertanyaan seputar kanker ini antara lain berapa banyak nodule yang dijumpai, berapa segment hati-kah yang terkena, bagaimana aliran darah ke kanker yang dilihat itu apakah sangat banyak (lebih ganas), apakah sedang (tidak begitu ganas) atau hanya sedikit (kurang ganas), yang penting lagi apakah ada sel tumor ganas ini yang sudah berada di dalam aliran darah vena porta, apakah sudah ada sirrhosis hati, dan apakah kanker ini sudah berpindah keluar dari hati (metastase) ke organ-organ tubuh lainnya. Kesemua jawaban inilah yang menentukan stadium kankernya, apakah pasien ini menderita kanker hati stadium dini atau stadium lanjut dan juga menentukan tingkat keganasan kankernya sehingga dengan demikian dapatlah ditaksir apakah penderita dapat disembuhkan sehingga bisa hidup lama ataukah sudah memang tak tertolong lagi dan tak dapat bertahan hidup lebih lama lagi dari 6 bulan.

Radiologi mempunyai banyak peralatanan seperti Ultrasonography (USG), Color Doppler Flow Imaging Ultrasonography, Computerized Tomography Scann (CT Scann), Magnetic Resonance Imaging (MRI), Angiography, Scintigraphy dan Positron Emission Tomography (PET) yang menggunakan radio isotop. Pemilihan alat mana saja yang akan digunakan apakah dengan satu alat sudah cukup atau memang perlu digunakan beberapa alat yang dipilih dari sederetan alat-alat ini dapat disesuaikan dengan kondisi penderita(10).

i. Ultrasonography (USG)Dengan USG hitam putih (grey scale) yang sederhana (conventional) hati yang

normal tampak warna ke-abuan dan texture merata (homogen). Bila ada kanker langsung dapat terlihat jelas berupa benjolan (nodule) berwarna kehitaman, atau berwarna kehitaman campur keputihan dan jumlahnya bervariasi pada tiap pasien bisa satu, dua atau lebih atau banyak sekali dan merata pada seluruh hati, ataukah satu nodule yang besar dan berkapsul atau tidak berkapsul. Sayangnya USG conventional hanya dapat memperlihatkan benjolan kanker hati diameter 2 cm – 3 cm saja. Tapi bila USG conventional ini dilengkapi dengan perangkat lunak harmonik system bisa mendeteksi benjolan kanker diameter 1 cm – 2 cm13, namun nilai akurasi ketepatan diagnosanya hanya 60%. Rendahnya nilai akurasi ini disebabkan walaupun USG

9

conventional ini dapat mendeteksi adanya benjolan kanker namun tak dapat melihat adanya pembuluh darah baru (neo-vascular).

Neo-vascular merupakan ciri khas kanker yaitu pembuluh darah yang terbentuk sejalan dengan pertumbuhan kanker yang gunanya untuk menghantarkan makanan dan oksigen ke kanker itu. Semakin banyak neo-vascular ini semakin ganas kankernya. Walaupun USG color yang sudah dapat memberikan warna dan mampu memperlihatkan pembuluh darah di sekeliling nodule tetapi belum dapat memastikan keberadaan neovascular sehingga dengan demikian akurasi diagnostik hanya sedikit bertambah menjadi berkisar 60% – 70%. Dengan pesatnya perkembangan teknologi, kini sudah ada alat USG yang lebih canggih dan lebih lengkap lagi yaitu Color Doppler Flow Imaging (CDFI) yaitu USG yang selain mampu melihat pembuluh darah di sekitar kanker juga mampu pula memperlihatkan kecepatan dan arah aliran darah di dalam pembuluh darah itu, sehingga dapat ditentukan resistensi index dan pulsatily index yang dengan demikian sudah dapat memastikan apakah pembuluh darah yang mengelilingi nodule itu adalah benar neo-vascularisasi dan berapa banyak adanya. Dengan dapat dipastikan keberadaan neo-vascularisasi ini maka akurasi diagnosa kanker meningkat jadi 80%. Neo-vascularisasi yang baru terbentuk yang memang ada tapi belum terlihat dengan teknik CDFI ini masih bisa dilihat dengan cara diberikan suntikan zat kontras pada penderita sewaktu dilakukan pemeriksaan CDFI USG, zat kontras itu mampu menembus masuk ke dalam neo-vascularisasi yang menyusup di dalam nodule. Dengan demikian akurasi diagnosa meningkat menjadi 90% dan lebih-lebih lagi dapat mendeteksi kanker berukuran lebih kecil dari 1 cm.

Dengan Color Doppler Flow Imaging USG ini juga memungkinkan kita melihat apakah ada portal vein tumor thrombosis yaitu sel-sel kanker (tumor thrombus) yang lepas dan masuk ke dalam vena Porta. Penting sekali memastikan keberadaan tumor thrombus di dalam vena porta ini karena thrombus ini dapat menyumbat aliran darah. Pada keadaan normal semua makanan yang telah dicernakan oleh usus akan dihantarkan ke hati oleh vena porta ini. Bila vena ini tersumbat oleh tumor thrombus maka hati tidak menerima nutrisi lagi dengan kata lain hati tak dapat makanan lagi sehingga sel-sel hati akan mati (necrosis) secara perlahan tetapi pasti dan ini sangat membahayakan penderita karena dapat terjadi gagal hati (liver failure). Tumor thrombus ini bisa ukurannya besar sehingga menutup seluruh lumen vena porta, bisa kecil, dan hanya menutup sebahagian lumen saja sehingga masih bisa ada aliran darah di dalam vena porta ini. Dari hasil USG ini sudah bisa diarahkan dengan tepat tindakan pengobatan apa yang paling sesuai dan bermanfaat untuk penderita apakah akan dilakukan operasi membuang sebahagian hati (reseksi hepatektomi partial) atau tidak, apakah bisa di-embolisasi atau tidak ataukah hanya dilakukan infuse kemoterapi intra-arterial saja. Tapi bila sudah jelas terdapat tumor thrombus di dalam vena porta dan sudah pula menyumbat vena ini, maka tindakan operatif dan embolisasi sudah hampir tidak berarti lagi dan satusatunya cara untuk menyelamatkan penderita adalah dengan cara transplantasi hati (liver transplantation).

ii. CT ScanDi samping USG diperlukan CT scann sebagai pelengkap yang dapat menilai

seluruh segmen hati dalam satu potongan gambar yang dengan USG gambar hati itu hanya bisa dibuat sebagian-sebagian saja. CT scann yang saat ini teknologinya berkembang pesat telah pula menunjukkan akurasi yang tinggi apalagi dengan menggunakan teknik hellical CT scann, multislice yang sanggup membuat irisan-irisan yang sangat halus sehingga kanker yang paling kecil pun tidak terlewatkan. Lebih canggih lagi sekarang CT scann sudah dapat membuat gambar kanker dalam tiga dimensi dan empat dimensi dengan sangat jelas dan dapat pula memperlihatkan hubungan kanker ini dengan jaringan tubuh sekitarnya.

iii. AngiografyDicadangkan hanya untuk penderita kanker hati-nya yang dari hasil

pemeriksaan USG dan CT scann diperkirakan masih ada tindakan terapi bedah atau non-bedah masih yang mungkin dilakukan untuk menyelamatkan penderita. Pada setiap

10

pasien yang akan menjalani operasi reseksi hati harus dilakukan pemeriksaan angiografi. Dengan angiografi ini dapat dilihat berapa luas kanker yang sebenarnya. Kanker yang kita lihat dengan USG yang diperkirakan kecil sesuai dengan ukuran pada USG bisa saja ukuran sebenarnya dua atau tiga kali lebih besar. Angigrafi bisa memperlihatkan ukuran kanker yang sebenarnya. Lebih lengkap lagi bila dilakukan CT angiography yang dapat memperjelas batas antara kanker dan jaringan sehat di sekitarnya sehingga ahli bedah sewaktu melakukan operasi membuang kanker hati itu tahu menentukan di mana harus dibuat batas sayatannya(14).

iv. MRI (Magnetic Resonance Imaging)Bila CT scann mengunakan sinar X maka MRI ini menggunakan gelombang

magnet tanpa adanya Sinar X. CT angiography menggunakan zat contrast yaitu zat yang diperlukan untuk melihat pembuluh darah. Tanpa zat ini pembuluh darah tak dapat dilihat. Pemeriksaan dengan MRI ini langsung dipilih sebagai alternatif bila ada gambaran CT scann yang meragukan atau pada penderita yang ada risiko bahaya radiasi sinar X dan pada penderita yang ada kontraindikasi (risiko bahaya) pemberian zat contrast sehingga pemeriksaan CT angiography tak memungkinkan padahal diperlukan gambar peta pembuluh darah. MRI yang dilengkapi dengan perangkat lunak Magnetic Resonance Angiography (MRA) sudah pula mampu menampilkan dan membuat peta pembuluh darah kanker hati ini. Sayangnya ongkos pemeriksaan dengan MRI dan MRA ini mahal, sehingga selalu CT scan yang merupakan pilihan pertama.

v. PET (Positron Emission Tomography)Salah satu teknologi terkini peralatan kedokteran radiologi adalah Positron

Emission Tomography (PET) yang merupakan alat pendiagnosis kanker menggunakan glukosa radioaktif yang dikenal sebagai flourine18 atau Fluorodeoxyglucose (FGD) yang mampu mendiagnosa kanker dengan cepat dan dalam stadium dini. Caranya, pasien disuntik dengan glukosa radioaktif untuk mendiagnosis sel-sel kanker di dalam tubuh. Cairan glukosa ini akan bermetabolisme di dalam tubuh dan memunculkan respons terhadap sel-sel yang terkena kanker. PET dapat menetapkan tingkat atau stadium kanker hati sehingga tindakan lanjut penanganan kanker ini serta pengobatannya menjadi lebih mudah. Di samping itu juga dapat melihat metastase (penyebaran).

Dengan kemajuan teknologi yang semakin canggih dan maju pesat, maka berkembang pula cara-cara diagnosis dan terapi yang lebih menjanjikan dewasa ini. Kanker hati selular yang kecil pun sudah bisa dideteksi lebih awal terutamanya dengan pendekatan radiologi yang akurasinya 70 – 95%1,4,8 dan pendekatan laboratorium alphafetoprotein yang akurasinya 60 – 70%(7).Kriteria diagnosa Kanker Hati Selular (KHS) menurut PPHI (Perhimpunan Peneliti Hati Indonesia), yaitu: 1. Hati membesar berbenjol-benjol dengan/tanpa disertai bising arteri. 2. AFP (Alphafetoprotein) yang meningkat lebih dari 500 mg per ml. 3. Ultrasonography (USG), Nuclear Medicine, Computed Tomography Scann (CT Scann), Magnetic Resonance Imaging (MRI), Angiography, ataupun Positron Emission Tomography (PET) yang menunjukkan adanya KHS. 4. Peritoneoscopy dan biopsi menunjukkan adanya KHS. 5. Hasil biopsi atau aspirasi biopsi jarum halus menunjukkan KHS. Diagnosa KHS didapatkan bila ada dua atau lebih dari lima kriteria atau hanya satu yaitu kriteria empat atau lima.

VII. STADIUM PENYAKITStadium I : Satu fokal tumor berdiametes < 3cm yang terbatas hanya pada salah satu

segment tetapi bukan di segment I hati

11

Stadium II : Satu fokal tumor berdiameter > 3 cm. Tumor terbatas pada segement I atau multi-fokal terbatas pada lobus kanan/kiri

Stadium III : Tumor pada segment I meluas ke lobus kiri (segment IV) atas ke lobus kanan segment V dan VIII atau tumor dengan invasi peripheral ke sistem pembuluh darah (vascular) atau pembuluh empedu (billiary duct) tetapi hanya terbatas pada lobus kanan atau lobus kiri hati.

Stadium IV : Multi-fokal atau diffuse tumor yang mengenai lobus kanan dan lobus kiri hati.

atau tumor dengan invasi ke dalam pembuluh darah hati (intra hepaticvaskuler) ataupun pembuluh empedu (biliary duct)

atau tumor dengan invasi ke pembuluh darah di luar hati (extra hepatic vessel) seperti pembuluh darah vena limpa (vena lienalis)

atau vena cava inferior atau adanya metastase keluar dari hati (extra hepatic metastase).

VIII. PENGOBATANPemilihan terapi kanker hati ini sangat tergantung pada hasil pemeriksaan radiologi.

Sebelum ditentukan pilihan terapi hendaklah dipastikan besarnya ukuran kanker, lokasi kanker di bahagian hati yang mana, apakah lesinya tunggal (soliter) atau banyak (multiple), atau merupakan satu kanker yang sangat besar berkapsul, atau kanker sudah merata pada seluruh hati, serta ada tidaknya metastasis (penyebaran) ke tempat lain di dalam tubuh penderita ataukah sudah ada tumor thrombus di dalam vena porta dan apakah sudah ada sirrhosis hati(12).

Tahap tindakan pengobatan terbagi tiga, yaitu tindakan bedah hati digabung dengan tindakan radiologi dan tindakan non-bedah dan tindakan transplantasi (pencangkokan) hati.

1. Tindakan Bedah Hati Digabung dengan Tindakan RadiologiTerapi yang paling ideal untuk kanker hati stadium dini adalah tindakan bedah yaitu

reseksi (pemotongan) bahagian hati yang terkena kanker dan juga reseksi daerah sekitarnya. Pada prinsipnya dokter ahli bedah akan membuang seluruh kanker dan tidak akan menyisakan lagi jaringan kanker pada penderita, karena bila tersisa tentu kankernya akan tumbuh lagi jadi besar, untuk itu sebelum menyayat kanker dokter ini harus tahu pasti batas antara kanker dan jaringan yang sehat. Radiologilah satu-satunya cara untuk menentukan perkiraan pasti batas itu yaitu dengan pemeriksaan CT angiography yang dapat memperjelas batas kanker dan jaringan sehat sehingga ahli bedah tahu menentukan di mana harus dibuat sayatan. Maka harus dilakukan CT angiography terlebih dahulu sebelum dioperasi.

Dilakukan CT angiography sekaligus membuat peta pembuluh darah kanker sehingga jelas terlihat pembuluh darah mana yang bertanggung jawab memberikan makanan (feeding artery) yang diperlukan kanker untuk dapat tumbuh subur. Sesudah itu barulah dilakukan tindakan radiologi Trans Arterial Embolisasi (TAE) yaitu suatu tindakan memasukkan suatu zat yang dapat menyumbat pembuluh darah (feeding artery) itu sehingga menyetop suplai makanan ke sel-sel kanker dan dengan demikian kemampuan hidup (viability) dari sel-sel kanker akan sangat menurun sampai menghilang.

Sebelum dilakukan TAE dilakukan dulu tindakan Trans Arterial Chemotherapy (TAC) dengan tujuan sebelum ditutup feeding artery lebih dahulu kanker-nya disirami racun (chemotherapy) sehingga sel-sel kanker yang sudah kena racun dan ditutup lagi suplai makanannya maka sel-sel kanker benar-benar akan mati dan tak dapat berkembang lagi dan bila selsel ini nanti terlepas pun saat operasi tak perlu dikhawatirkan, karena sudah tak mampu lagi bertumbuh. Tindakan TAE digabung dengan tindakan TAC yang dilakukan oleh dokter spesialis radiologi disebut tindakan Trans Arterial Chemoembolisation (TACE). Selain itu TAE ini juga untuk tujuan supportif yaitu mengurangi perdarahan pada saat operasi dan juga untuk mengecilkan ukuran kanker dengan demikian memudahkan dokter ahli bedah. Setelah kanker disayat, seluruh jaringan kanker itu harus diperiksakan pada dokter ahli patologi yaitu satu-satunya dokter yang berkompentensi dan yang dapat menentukan dan memberikan kata pasti apakah benar pinggir sayatan sudah bebas kanker. Bila benar pinggir

12

sayatan bebas kanker artinya sudahlah pasti tidak ada lagi jaringan kanker yang masih tertinggal di dalam hati penderita. Kemudian diberikan chemotherapy (kemoterapi) yang bertujuan meracuni sel-sel kanker agar tak mampu lagi tumbuh berkembang biak. Pemberian Kemoterapi dilakukan oleh dokter spesialis penyakit dalam bahagian onkologi (medical oncologist) ini secara intra venous (disuntikkan melalui pembuluh darah vena) yaitu epirubucin/dexorubicin 80 mg digabung dengan mitomycine C 10 mg. Dengan cara pengobatan seperti ini usia harapan hidup penderita per lima tahun 90% dan per 10 tahun 80%.

2. Tindakan Non-bedah HatiTindakan non-bedah merupakan pilihan untuk pasien yang datang pada stadium

lanjut. Tindakan non-bedah dilakukan oleh dokter ahli radiologi. Termasuk dalam tindakan non-bedah ini adalah:

a. Embolisasi Arteri Hepatika (Trans Arterial Embolisasi = TAE)Pada prinsipnya sel yang hidup membutuhkan makanan dan oksigen yang datangnya bersama aliran darah yang menyuplai sel tersebut. Pada kanker timbul banyak sel-sel baru sehingga diperlukan banyak makanan dan oksigen, dengan demikian terjadi banyak pembuluh darah baru (neovascularisasi) yang merupakan cabang-cabang dari pembuluh darah yang sudah ada disebut pembuluh darah pemberi makanan (feeding artery) Tindakan TAE ini menyumbat feeding artery. Caranya dimasukkan kateter melalui pembuluh darah di paha (arteri femoralis) yang seterusnya masuk ke pembuluh nadi besar di perut (aorta abdominalis) dan seterusnya dimasukkan ke pembuluh darah hati (artery hepatica) dan seterusnya masuk ke dalam feeding artery. Lalu feeding artery ini disumbat (diembolisasi) dengan suatu bahan seperti gel foam sehingga aliran darah ke kanker dihentikan dan dengan demikian suplai makanan dan oksigen ke selsel kanker akan terhenti dan sel-sel kanker ini akan mati. Apalagi sebelum dilakukan embolisasi dilakukan tindakan trans arterial chemotherapy yaitu memberikan obat kemoterapi melalui feeding artery itu maka sel-sel kanker jadi diracuni dengan obat yang mematikan. Bila kedua cara ini digabung maka sel-sel kanker benar-benar terjamin mati dan tak berkembang lagi.

Dengan dasar inilah embolisasi dan injeksi kemoterapi intra-arterial dikembangkan dan nampaknya memberi harapan yang lebih cerah pada penderita yang terancam maut ini. Angka harapan hidup penderita dengan cara ini per lima tahunnya bisa mencapai sampai 70% dan per sepuluh tahunnya bisa mencapai 50%.

b. Infus Sitostatika Intra-arterial.Menurut literatur 70% nutrisi dan oksigenasi sel-sel hati yang normal berasal dari vena porta dan 30% dari arteri hepatika, sehingga sel-sel ganas mendapat nutrisi dan oksigenasi terutama dari sistem arteri hepatika. Bila Vena porta tertutup oleh tumor maka makanan dan oksigen ke sel-sel hati normal akan terhenti dan sel-sel tersebut akan mati. Dapatlah dimengerti kenapa pasien cepat meninggal bila sudah ada penyumbatan vena porta ini.

Infus sitostatika intra-arterial ini dikerjakan bila vena porta sampai ke cabang besar tertutup oleh sel-sel tumor di dalamnya dan pada pasien tidak dapat dilakukan tindakan transplantasi hati oleh karena ketiadaan donor, atau karena pasien menolak atau karena ketidakmampuan pasien.

Sitostatika yang dipakai adalah mitomycin C 10 – 20 Mg kombinasi dengan adriblastina 10-20 Mg dicampur dengan NaCl (saline) 100 – 200 cc. Atau dapat juga cisplatin dan 5FU (5 Fluoro Uracil). Metoda ballon occluded intra arterial infusion adalah modifikasi infuse sitostatika intra-arterial, hanya kateter yang dipakai adalah double lumen ballon catheter yang di-insert (dimasukkan) ke dalam arteri hepatika. Setelah ballon dikembangkan terjadi sumbatan aliran darah, sitostatika diinjeksikan dalam keadaan ballon mengembang selama 10 – 30 menit, tujuannya adalah memperlama kontak sitostatika dengan tumor. Dengan cara ini maka harapan hidup pasien per lima tahunnya menjadi 40% dan per sepuluh tahunnya 30% dibandingkan dengan tanpa pengobatan adalah 20% dan 10%.

13

c. Injeksi Etanol Perkutan (Percutaneus Etanol Injeksi = PEI)Pada kasus-kasus yang menolak untuk dibedah dan juga menolak semua tindakan

atau pasien tidak mampu membiayai pembedahan dan tak mampu membiayai tindakan lainnya maka tindakan PEI-lah yang menjadi pilihan satu-satunya. Tindakan injeksi etanol perkutan ini mudah dikerjakan, aman, efek samping ringan, biaya murah, dan hasilnya pun cukup memberikan harapan. PEI hanya dikerjakan pada pasien stadium dini saja dan tidak pada stadium lanjut. Sebagian besar peneliti melakukan pengobatan dengan cara ini untuk kanker bergaris tengah sampai 5 cm, walaupun pengobatan paling optimal dikerjakan pada garis tengah kurang dari 3 cm.

Pemeriksaan histopatologi setelah tindakan membuktikan bahwa tumor mengalami nekrosis yang lengkap. Sebagian besar peneliti menyuntikkan etanol perkutan pada kasus kanker ini dengan jumlah lesi tidak lebih dari 3 buah nodule, meskipun dilaporkan bahwa lesi tunggal merupakan kasus yang paling optimal dalam pengobatan. Walaupun kelihatannya cara ini mugkin dapat menolong tetapi tidak banyak penelitian yang memadai dilakukan sehingga hanya dikatakan membawa tindakan ini memberi hasil yang cukup menggembirakan.

d. Terapi Non-bedah LainnyaTerapi non-bedah lainnya saat ini sudah dikembangkan dan hanya dilakukan bila

terapi bedah reseksi dan Trans Arterial Embolisasi (TAE) ataupun Trans Arterial Chemoembolisation ataupun Trans Arterial Chemotherapy tak mungkin dilakukan lagi. Di antaranya yaitu terapi Radio Frequency Ablation Therapy (RFA), Proton Beam Therapy, Three Dimentional Conformal Radiotherapy (3DCRT), Cryosurgery yang kesemuanya ini bersifat palliatif (membantu) bukan kuratif (menyembuhkan) keseluruhannya.

3. Tindakan Transplantasi HatiBila kanker hati ini ditemukan pada pasien yang sudah ada sirrhosis hati dan

ditemukan kerusakan hati yang berkelanjutan atau sudah hampir seluruh hati terkena kanker atau sudah ada sel-sel kanker yang masuk ke vena porta (thrombus vena porta) maka tidak ada jalan terapi yang lebih baik lagi dari transplantasi hati. Transplantasi hati adalah tindakan pemasangan organ hati dari orang lain ke dalam tubuh seseorang. Langkah ini ditempuh bila langkah lain seperti operasi dan tindakan radiologi seperti yang disebut di atas tidak mampu lagi menolong pasien

GAMBARAN RADIOLOGIS

A. Gambaran Ultrasonografi (USG)Perkembangan yang cepat dari gray-scale ultrasonografi menjadikan gambaran parenkim hati lebih jelas. Keuntungan hal ini menyebabkan kualitas struktur eko jaringan hati lebih mudah dipelajari sehingga identifikasi lesi-lesi lebih jelas, baik merupakan lesi lokal maupun kelainan parenkim difus(14).Pada hepatoma/karsinoma hepatoselular sering diketemukan adanya hepar yang membesar, permukaan yang bergelombang dan lesi-lesi fokal intrahepatik dengan struktur eko yang berbeda dengan parenkim hati normal.

14

15

Gambaran USG KHS; tampak nodul gema bulat dengan densitas gema rendah.

USG karsinoma hepatoseluler, tampak nodul hipoecoic dengan diameter 2,3cm pada pasien laki-laki umur 67 th.

Color doppler US, menunjukkan aliran darah ke tumor di postero-anterior segmen dari lobus kanan.

16

Color doppler US pada KHS, tampak aliran darah ke tumordi antero-inferior segmen pada lobus kanan.

B. Gambaran CT-ScanDi samping USG diperlukan CT scann sebagai pelengkap yang dapat menilai seluruh segmen hati dalam satu potongan gambar yang dengan USG gambar hati itu hanya bisa dibuat sebagian-sebagian saja. CT scann yang saat ini teknologinya berkembang pesat telah pula menunjukkan akurasi yang tinggi apalagi dengan menggunakan teknik hellical CT scann, multislice yang sanggup membuat irisan-irisan yang sangat halus sehingga kanker yang paling kecil pun tidak terlewatkan.

MD-CTScan pada wanita 57 tahun dengan riwaya hepatitis B, tampak nodul karsinoma hepatoselular.

CT-scan dengan kontras memperlihatkan masa pada karsinoma hepatoselular.

17

C. Angiografi Pada setiap pasien yang akan menjalani operasi reseksi hati harus dilakukan pemeriksaan angiografi. Dengan angiografi ini dapat dilihat berapa luas kanker yang sebenarnya. Kanker yang kita lihat dengan USG yang diperkirakan kecil sesuai dengan ukuran pada USG bisa saja ukuran sebenarnya dua atau tiga kali lebih besar. Angigrafi bisa memperlihatkan ukuran kanker yang sebenarnya. Celiac angiogram menunjukkan pembuluh darah hepar dengan multipel karsinoma hepatoseluler sebelum terapi (kiri), dan sesudah terapi (kanan) menunjukkan penurunan vaskular dan respon terapi

18

D. Gambaran MRIPemeriksaan dengan MRI ini langsung dipilih sebagai alternatif bila ada gambaran CT scann yang meragukan atau pada penderita yang ada risiko bahaya radiasi sinar X dan pada penderita yang ada kontraindikasi (risiko bahaya) pemberian zat contrast sehingga pemeriksaan CT angiography tak memungkinkan padahal diperlukan gambar peta pembuluh darah.

Pada gambaran MRI diatas terlihat multipel hipervaskular kecil pada karsinoma hepatoselular.

19

Gambaran MRI pada karsinoma hepatoselular, tampak lesi dengan diamer 2,5cm pada aspek infero-medial.

a. Gambaran MRI pada karsinoma hepatoselular di segmen VI hepar saat arterial phase menggunakan gadolinium ethoxybenzyl diethylenetriaminepentaacetic acid (GD-EOB-DTPA), tampak nodul kecil ukuran 2,8cm.

b. MRI dengan T1-weightened pada hepatobiliar fase, 20 menit setelah injek GD-EOB-DTPA, tampak gambaran hipointens yang dpat dibedakan dengan soft tissue normal lainnya.

E. Gambaran PETPositron Emission Tomography (PET) yang merupakan alat pendiagnosis kanker

menggunakan glukosa radioaktif yang dikenal sebagai flourine18 atau Fluorodeoxyglucose (FGD) yang mampu mendiagnosa kanker dengan cepat dan dalam stadium dini. Caranya, pasien disuntik dengan glukosa radioaktif untuk mendiagnosis sel-sel kanker di dalam tubuh. Cairan glukosa ini akan bermetabolisme di dalam tubuh dan memunculkan respons terhadap sel-sel yang terkena kanker.

20

Pasien diinjeksikan FGD, kemudian bisa dimonitor radioaktinya.

Tampak FGD mengelilingi tumor, kemudian divalidasi dengan US Color Dopler dan histologiDiambil jaringan hatinya dan ditemukan bagian yang nekrosis.

21

Penegakkan DiagnosisUntuk tumor dengan

diameter lebh dari 2 cm, adanya penyakit hati kronik, hipervaskularisasi arterial dari nodul (dengan CT atau MRI) serta kadar AFP serum ≥400 ng/mL adalah diagnostik.6

Criteria diagnostic HCC menurut Barcelona EASL conference

Criteria sito-histolgi

Criteria nin-invasif (khusus untuk pasien sirosis hati) :

Criteria radiologis : konsidensi 2 cara imaging (USG/CT-spiral/MRI/angiografi)

● lesi fokal > 2 cm dengan hipervaskularisasi srterial criteria kombinasi : satu cara imaging dengan kadar AFP serum :

● lesi fokal > 2 cm dengan hipervaskularisasi arterial

● kadar AFP serum ≥ 400 ng/mL

Diagnostik histology diperlukan bila tidak ada kontraindikasi (untuk lesi berdiameter > 2 cm) dan diagnosis pasti diperlukan untuk menetapkan pilihan terapi.6

Untuk tumor berdiameter kurang dari 2 cm, sulit menegakkan diagnosis secara non-invasif karena berisiko tinggi terjadinya diagnosis negatif palsu akibat belum matangnya vaskularisasi arterial pada nodul. Bila dengan cara imaging dan biopsy tidak diperoleh diagnosis definitif, sebaiknya ditindaklanjuti dengan pemeriksaan imaging serial setiap 3 bulan sampai diagnosis dapat ditegakkan.6

System staging

Dalam staging klinis HCC terdapat pemilahan pasien atas kelompok-kelompok yang prognosisnya berbeda, berdasarkan paremeter klinis, biokimiawi dan radiologis pilihan yang tersedia. System staging yang ideal seharusnya juga mencantumkan penilaian ekstensi tumor, derajat gangguan fungsi hati, keadaan umum pasien sirosis yang juga mengurangi harapan hidup. System yang banyak digunakan untuk menilai status fungsional hati dan prediksi prognosis pasien sirosis adalah system klasifikasi Child-Turcotte-pugh, tetapi system ini tidak ditujukan untuk penilaian staging HCC, beberapa system yang dapat di pakai untuk staging HCC adalah :

1. Tumor-Node-Metastases (TNM) staging system2. Okuda staging system

22

3. Cancer of the liver Italian program (CLIP) scoring system4. Chinese University Prognostic index (CUPI)5. Barecelona Clinic Liver Cancer (BCLC) Staging System.6

6.A. Rencana Terapi

Non medikamentosa

1. Bedaha. Reseksi

Reseksi merupakan pembedahan untuk mengangkat kanker dari jaringan yang normalPembedahan hepatoma dapat berupa segmentektomi dan lobektomi. Hati mempunyai daya regenerasi besar sehingga walaupun separuh hati direseksi, regenerasi terjadi tanpa mengurangi faal. Kriteria untuk reseksi adalah tidak ada metastasis jauh, kanker terbatas disatu lobus atau segmen dan pasca lobektomi sisa jaringanmasih dapat memenuhi kebutuhan tubuh. Hasil reseksi tidak terlalu baik, karena biasanya timbul residif.7

b. Transplantasi hatiTransplantasi hati dapat menjadi alternative bagi pasien yang mempunyai kontra indikasi reseksi. Transplantasi hati lebih baik dari pada reseksi karena tingkat residifnya lebih rendah. Kriteria untuk transplantasi yaitu hanya satu nodul dan tidak lebih dari lima cm atu dua atau tiga nodul yang masing- masing tidak lebih dari 3 cm.8

2. Injeksi alkohol Kadar alkohol yang digunakan 97% yang diinjeksi secara intra tumor. Total alkohol yang

sebanyak dua sampai seratus ml yang diberikan dalam beberapa tahap tergantung ukuran kanker. Kriteria injeksi alkohol yaitu penderita dengan fungsi hati yang baik dan kanker kurang dari tiga cm.8

3. Laser ablasiLaser ablasi, merupakan destruksi jaringan dengan mengubah cahaya (biasanya infrared)

menjadi panas. Energi infrared langsung masuk ke jaringan dari jarak 12- 15 cm. Temperatur diatas 600 dapat meningkatkan nekrosis dan kematian sel kanker. Penggunaan temperature yang terlalu tinggi, misalnya pada 1000C, dapat menyebabkan evaporasi dan hilangnya cairan tubuh. Kriteria dari laser ablasi yaitu umumnya pasien dengan ukuran kanker kurang dari lima lesi dan kurang dari lima cm. Idealnya, lesi kurang dari tiga cm dan kedalaman sampai ke parenkim hati.9

4. EmbolisasiEmbolisasi dilakukan melaui arteri hepatica atau cabang arteri hepatica dengan

memberikan sistostatik sisplastin, mitomisin dan adriamisin. Dengan cara ini, kanker dapat mengalami nekrosis dan mengecil.7

5. RadiasiRadiasi jarang digunankan dalam terapi hepatoma karena dapat menyebabkan kerusakan

pada jaringan sekitar yang masih normal. Contoh pada technik theraspere, dimana menggunakan manik- manic kaca mikroskopik yang mengandung material radioaktif. Manik tersebut dimasukkan melalui kateter kedalam arteri hepatica. Manik-manik kemudian akan terperangkap di dalam pembuluh darah yang memvaskularisasi kanker dan memberikan radiasi pada kanker.

6. Edukasi hepatomaa. Edukasi tentang dasar pemahaman tentang kankerb. Edukasi tentang alternative pengobatan (radioterapi, kemoterapi, bedah, dan lai-lain.c. Edukasi tentang efek samping dari pengobatan. Efek samping obat adalah suatu reaksi yang

tidak diharapkan dan berbahaya yang diakibatkan oleh suatu pengobatand. Edukasi mengenai diet yang diperlukan. Makanan mempunyai peran penting bagi penderta

kanker, sejak diagnosis, pelaksanaan pengobatan, sampai penyembuhan penyakit. Makanan mengandung unsur zat gizi penghasil energi yaitu karbohidrat, lemak dan protein. Zat pengatur, seperti vitamin, mineral, serta air. Pada penderita kanker kebutuhan gizi meningkat akibat proses keganasan. Dilain pihak, pengobatan, pembedahan, penyinaran, kemoterapi, maupun imunoterapi akan lebih berhasil dan berdaya guna jika penderita dalam keadaan status gizi baik. Pada umumnya penderita kanker membutuhkan diet tinggi kalori dan protein

23

(TKTP). Energiyang dibutuhkan itu sebesar 2000 kaloridan protein 90 -100 g/ hari bagi penderita dengan status gizi baik. Jumlah ini diperlukan untuk mempertahankan status gizinya. Pada keadaan gizi kurang untuk pemulihan dibutuhkan 4000 kalori dan protein 100 – 200 g/ hari.

e. Edukasi kepada keluarga untuk ikut serta dalam pengobatan paliatif. Secara umum perawatan paliatif adalah perawatan kesehatan terpadu yang bersifat aktif dan menyeluruh, dengan pendekatan multidisiplin yang terintegrasi. Tujuannya untuk mengurangi penderitaan pasien, meningkatkan kualitas hidupnya, juga memberikan dukungan kepada penderita. Perawatan paliatif memungkinkan pasien dan keluarga pasien kanker stadium lanjut tidak hanya mendapatkan perawatan fisik namun juga perawatan secara psikologis dan sosial dalam menghadapi penyakit yang diderita pasien.10

Medikamentosa

1. CiplastinCisplatin atau cisplatinum atau cis diamminedichloroplatinum(II) adalah obat kemoterapi kanker yang berbasis logam platinum. Cisplatin bekerja sebagai anti kanker dengan cara menempelkan diri pada DNA (deoxyribonucleic acid) sel kanker dan mencegah pertumbuhannya. Setelah pemberian IV, reaksi utama adalah mual dan muntah. Cisplastin menimbulkan efek pada ginjal dan disfungsisaraf pendengar. Dosis yang biasa digunakan 20mg/m2/hari IV untuk lima hari atau 50-70m2/mg sebagai dosis tunggal tiap tiga minggu. 11

2. 5-Fluor Fluorouasil5-Fluorourasil bekerja dengan menghambat DNA, biasanya diberikan secara intravena. Toksisitas utamanya adalah mielosupresi dan mukositis.12

3. VinkristinObat ini terikat pada tubulin yaitu protein mikrotubular. Hal ini mengakibatkan mitotis terhenti pada metaphase dan penghancuran spindle mitotik. Obat ini menimbulkan neurotoksisitas. Dosis obat tunggal 1,5 mg/m2IV (maksimim 2 mg/minggu).12

PrognosisHepatoma  memiliki prognosis yang jelek dapat terjadi perdarahan dan akhirnya 

kematian. Proses ini berlangsung antara 2 - 6 bulan atau beberapa tahun.

Fase dini : Dengan tindakan operasi berupa  reseksi dari tumor prognosa baik, penderita dapat hidup dalam waktu yang cukup lama.

Fase lanjut : Dimana tindakan tidak mempunyai arti lagi, kematian dapat terjadi dalam   2 – 6 bulan setelah diagnosa ditegakkan.13

Ketika kanker sudah lanjut tetapi untuk tumor kecil yang terbatas pada hati terapi ablatif paliatif dan bedah reseksi atau transplantasi hati kadang-kadang kuratif. Kadang penderita dengan tumor yang kecil dapat sembuh dengan baik setelah tumor diangkat melalui pembedahan. 14

KomplikasiKomplikasi yang mungkin dapat terjadi adalah:

1. Metastasis2. Ruptur

Insiden ruptur spontan hepatoma mencapai 11% – 26% di negara-negara timur, sedangkan di negara-negara barat hanya mencapai 2% – 3%. Tanda -tanda rupture spontan hepatoma sering didapat hanya dengan tanda-tanda seperti nyeri perut kanan bawah karena darah turun mengikuti Para colic gutter kanan. Tetapi dapat juga dengan tanda-tanda darah dalam peritoneum dan syok hemoragik. Sakit perut di kanan atas yang tiba-tiba merupakan

24

pertanda terjadinya rupture. Tumor yang akan rupture terletak dekat permukaan dan dapat di deteksi dengan CT Scan yang tampak menmonjol keluar. Ruptur terjadi karena arteri kehilangan elastin dan degradasi dari kolagen. Terapi dahulu di lakukan dengan tindakan agresif operasi / reseksi hati, tetapi angka kematiannya tinggi. Komplikasi Hepatoma paling sering adalah perdarahan varises esofagus, koma hepatik, koma hipoglikemi, ruptur tumor, infeksi sekunder, metastase ke organ lain. (Sjamsuhidajat, 2000 : hlm 796).

Sedangkan menurut Suratun (2010 : hlm 301) komplikasi dari kanker hati adalah:

a. Perdarahan berhubungan dengan perubahan pada faktor pembekuanb. Fistulabiliaris.c. Infeksi pada luka operasi.d. Masalah pulmonal.e. Anoreksia dan diare merupakan efek yang merugikan dari pemakaian agens kemoterapi

yang spesifik 5-FU dan FUDR.f. Ikterik dan asites jika penyakit sudah pada tahap lanjut

Pencegahan Upaya preventive untuk Ca. HepatocelularTerjadinya tumor hati dapat dicegah dengan pemberian imunisasi hepatitis B saja atau disertai dengan pemberian hepatitis B immune globulin (HBIG) kepada semua bayi yg baru lahir. Pemberian imunisasi segera setelah lahir akan memutus rantai penularan dai ibu ke bayi. WHO menganjurkan agar semua Negara mengintegrasikan imunisasi hepatitis B ke dalam program imunisasi rutin mereka.Saat ini banyak Negara termasuk Indonesia sudah mengintegrasikan imunisasi hepatitis B ke dalam program imunisasi dasar mereka. Program inunisasi hepatitis B ini dalam jangka panjang bertujuan untuk mengeliminasi infeksi virus hepatitis B dan sekaligus mencegah terjadinya karsinoma hepatoseluler primer yg disebabkan oleh infeksi virus hepatitis B dan sekaligus mencegah terjadinya karsinoma hepatoseluler primer yg disebabkan oleh infeksi virus hepatitis B. Saat ini vaksin untuk virus hepatitis C belum ada, untuk mencegah terjadinya infeksi melalui transfuse darah, maka skrining darah donor harus dilakukan.

Memahami dan Menjelaskan Tranplantasi menurut IslamAda beberapa hukum - hukum mengenai transplantasi organ dan donor organ dalam Islam. Adapun penjalasan dari hukum – hukum tersebut, yaitu:

1. Ilmu FikihDalam kitab-kitab fiqh klasik tidak terlalu membahas secara detail karena pada masa itu transplantasi belum riil. Jangkauan bahasannya hanya dalam bentuk hipotesis (andaikan). Itu pun terbatas pada transplantasi (tepatnya: penyambungan) tulang daging dan kornea mata manusia. Paradigma pemikiran yang dibangun adalah: Pertama, organ manusia itu terhormat, baik manusia itu masih hidup maupun sudah meninggal. Kedua, kehormatan manusia itu diklasifikasi ideologi warga negara yang dianut saat itu. Misalnya, warna negara muslim, warga negara dzimmi, warna negara harbi, dan warga negara murtad. Paradigma itu memengaruhi keputusan hukum transplantasi.Ibn al-’Imad dalam Hasyiyah al-Rasyidi (2001, 26), menyatakan:"diharamkan mentransplantasi kornea mata orang yang sudah meninggal, walaupun ia tidak terhormat seperti karena murtad atau kafir harbi. Selanjutnya, diharamkan pula menyambungkan kornea mata tersebut kepada orang lain, karena bahaya buta masih lebih ringan dibandingkan dengan perusakan terhadap kehormatan mayat".

Tujuan ideal ini, mengacu pada lima kebutuhan pokok manusia yang sangat mendesak (al-dhoruriyat al-khoms), yaitu :

25

1) Proteksi pada agama (hifdz al-din) maksudnya dalam konteks modern menjadi hak untuk beragama dan menganut suatu sistem kepercayaan (haqq al-tadayyun)2) Proteksi untuk melindungi jiwa (hifdz al-nafas) maksudnya dikembangkan menjadi hak untuk bisa menyambung kehidupan, baik dengan tindakan medis, seperti tranplantasi, maupun kehidupan dalam pengertian ekonomi (haqq al-hayah)3) Proteksi melindungi harta (hifdz al-mal)4) Proteksi untuk melindungi kecerdasan dan rasionalitas (hifdz al-’aql). Dalam konteks modern menjadi perlindungan hak untuk mendapatkan pendidikan yang layak dan kebebasan mengeluarkan pendapat (haqq al-tarbiyah wa ibda’ al-ra’yi)5) Proteksi terhadap kesucian keturunan (hifdz al-nasab). Dalam konteks modern, menjadi hak untuk menjaga kesehatan reproduksi (haqq shihhah wasail al-nasl).

Dalam fiqih sendiri terdapat lima pedoman kaidah fiqh yang harus menjadi acuan.1. Suatu ungkapan dalam Alquran, hadis, atau ketentuan hukum dalam kitab fiqh klasik yang dipertimbangkan adalah keumuman tujuan hukum, bukan bergantung kepada ketentuan teks statis atau sebab (al-’ibrah bi ’umum al-maqashid, la bikhusus al-nash wa al-sabab).2. Kepentingan umum adalah dalil hukum yang kehujahannya mandiri, tak bergantung kepada konfirmasi teks atau nash (al-maslahah dalil syar’i mustaqillun ’an al-nushus). 3. Akal mempunyai otoritas untuk menentukan baik dan buruk (mashalih dan mafasid), tanpa bergantung kepada teks (istiqlal al-’uqul bi idrak al-mashalih wa al-mafasid dun al-ta’alluq bi al-nushus). 4. Kepentingan umum adalah hujah hukum yang terkuat (al-maslahah aqwa dalil al-syar’i). 5. Lapangan pemberlakuan rasionalitas maslahah adalah bidang hubungan antara manusia dan tradisi, bukan aturan ibadah kepada Allah (majal al-’amal bi al-maslahah wuha al-mu’amalah wa al-’adah dun al-ibadat).

2. Syariat IslamDidalam syariat Islam terdapat 3 macam hukum mengenai transplantasi organ dan donor organ ditinjau dari keadaan si pendonor. Adapun ketiga hukum tersebut, yaitu :

a. Transplantasi Organ Dari Donor Yang Masih HidupDalam syara seseorang diperbolehkan pada saat hidupnya mendonorkan sebuah organ tubuhnya atau lebih kepada orang lain yang membutuhkan organ yang disumbangkan itu, seperti ginjal. Akan tetapi mendonorkan organ tunggal yang dapat mengakibatkan kematian si pendonor, seperti mendonorkan jantung, hati dan otaknya. Maka hukumnya tidak diperbolehkan, berdasarkan firman Allah SWT dalam Al – Qur’an surat Al – Baqorah ayat 195” dan janganlah kamu menjatuhkan dirimu sendiri ke dalam kebinasaan ”An – Nisa ayat 29 ” dan janganlah kamu membunuh dirimu sendiri ”Al – Maidah ayat 2” dan jangan tolong – menolong dalam berbuat dosa dan pelanggaran. ”Dan dalam hal ini Allah SWT telah membolehkan memberikan maaf dalam masalah qishash dan berbagai diyat. Allah SWT berfirman : “Maka barangsiapa yang mendapat suatu pemaafan dari saudaranya, hendaklah (yang memaafkan) mengikuti dengan cara yang baik, dan hendaklah (yang diberi maaf) membayar (diyat) kepada yang memberi maaf dengan cara yang baik (pula). Yang demikian itu adalah suatu keringanan dari Tuhan kalian dan suatu rahmat.” (QS. Al Baqarah : 178) .

b. Hukum Transplantasi Dari Donor Yang Telah MeninggalSebelum kita mempergunakan organ tubuh orang yang telah meninggal, kita harus mendapatkan kejelasan hukum transplantasi organ dari donor tersebut. Adapun beberapa hukum yang harus kita tahu, yaitu :

26

1. Dilakukan setelah memastikan bahwa si penyumbang ingin menyumbangkan organnya setelah dia meninggal. Bisa dilakukan melalui surat wasiat atau menandatangani kartu donor atau yang lainnya.2. Jika terdapat kasus si penyumbang organ belum memberikan persetujuan terlebih dahulu tentang menyumbangkan organnya ketika dia meninggal maka persetujuan bisa dilimpahkan kepada pihak keluarga penyumbang terdekat yang dalam posisi dapat membuat keputusan atas penyumbang.3. Organ atau jaringan yang akan disumbangkan haruslah organ atau jaringan yang ditentukan dapat menyelamatkan atau mempertahankan kualitas hidup manusia lainnya.4. Organ yang akan disumbangkan harus dipindahkan setelah dipastikan secara prosedur medis bahwa si penyumbang organ telah meninggal dunia.5. Organ tubuh yang akan disumbangkan bisa juga dari korban kecelakaan lalu lintas yang identitasnya tidak diketahui tapi hal itu harus dilakukan dengan seizin hakim.Hukum pemilikan tubuh seseorang yang telah meninggal. Untuk mendapatkan kejelasan hukum trasnplantasi organ dari donor yang sudah meninggal ini, terlebih dahulu harus diketahui hukum pemilikan tubuh mayat, hukum kehormatan mayat, dan hukum keadaan darurat. Mengenai hukum pemilikan tubuh seseorang yang telah meninggal. Sebab dengan sekedar meninggalnya seseorang, sebenarnya dia tidak lagi memiliki atau berkuasa terhadap sesuatu apapun, entah itu hartanya, tubuhnya, ataupun isterinya. Oleh karena itu dia tidak lagi berhak memanfaatkan tubuhnya, sehingga dia tidak berhak pula untuk menyumbangkan salah satu organ tubuhnya atau mewasiat -kan penyumbangan organ tubuhnya.Berdasarkan hal ini, maka seseorang yang sudah mati tidak dibolehkan menyumbangkan organ tubuhnya dan tidak dibenarkan pula berwasiat untuk menyumbangkannya. Sedangkan mengenai kemubahan mewasiatkan sebagian hartanya, kendatipun harta bendanya sudah di luar kepemilikannya sejak dia meninggal, hal ini karena Asy Syari’ (Allah) telah mengizinkan seseorang untuk mewasiatkan sebagian hartanya hingga sepertiga tanpa seizin ahli warisnya. Jika lebih dari sepertiga, harus seizin ahli warisnya. Adanya izin dari Asy Syari’ hanya khusus untuk masalah harta benda dan tidak mencakup hal-hal lain. Izin ini tidak mencakup pewasiatan tubuhnya. Karena itu dia tidak berhak berwasiat untuk menyumbangkan salah satu organ tubuhnya setelah kematiannya. Mengenai hak ahli waris, maka Allah SWT telah mewariskan kepada mereka harta benda si mayit, bukan tubuhnya. Dengan demikian, para ahli waris tidak berhak menyumbangkan salah satu organ tubuh si mayit, karena mereka tidak memiliki tubuh si mayit, sebagaimana mereka juga tidak berhak memanfaatkan tubuh si mayit tersebut. Padahal syarat sah menyumbangkan sesuatu benda, adalah bahwa pihak penyumbang berstatus sebagai pemilik dari benda yang akan disumbangkan, dan bahwa dia mempunyai hak untuk memanfaatkan benda tersebut. Dan selama hak mewarisi tubuh si mayit tidak dimiliki oleh para ahli waris, maka hak pemanfaatan tubuh si mayit lebih-lebih lagi tidak dimiliki oleh selain ahli waris, bagaimanapun juga posisi atau status mereka. Karena itu, seorang dokter atau seorang penguasa tidak berhak memanfaatkan salah satu organ tubuh seseorang yang sudah meninggal untuk ditransplantasikan kepada orang lain yang membutuhkannya.Adapun hukum kehormatan mayat dan penganiayaan terhadapnya, maka Allah SWT telah menetapkan bahwa mayat mempun-yai kehormatan yang wajib dipelihara sebagaimana kehormatan orang hidup. Dan Allah telah mengharamkan pelanggaran terhadap kehormatan mayat sebagaimana pelanggaran terhadap kehormatan orang hidup. Allah menetapkan pula bahwa menganiaya mayat sama saja dosanya dengan menganiaya orang hidup. Diriwayatkan dari A’isyah Ummul Mu’minin RA bahwa Rasulullah SAW bersabda : “Memecahkan tulang mayat itu sama dengan memecahkan tulang orang hidup.” (HR. Ahmad, Abu Dawud, dan Ibnu Hibban). Imam Ahmad meriwayatkan dari ‘Amar bin Hazm Al Anshari RA, dia berkata,”Rasulullah pernah melihatku sedang bersandar pada sebuah kuburan. Maka beliau lalu bersabda : “Janganlah kamu menyakiti penghuni kubur itu !” Imam Muslim dan Imam Ahmad meriwayatkan dari Abu Hurairah RA, dia berkata bahwa Rasulullah SAW telah bersabda : “Sungguh jika seorang dari kalian duduk di atas bara api yang membakarnya, niscaya itu lebih baik baginya daripada dia duduk di atas kuburan !”

27

Hadits-hadits di atas secara jelas menunjukkan bahwa mayat mempunyai kehormatan sebagaimana orang hidup. Begitu pula melanggar kehormatan dan menganiaya mayat adalah sama dengan melanggar kehormatan dan menganiaya orang hidup.

c. Keadaan DaruratSetelelah kita tinjau transplantasi organ dari Ilmu Fiqih, sekarang kita akan membahas mengenai bagian – bagian tubuh yang halal dan haram apabila didonorkan, sehingga kita sebagai seorang perawat dapat mengetahui organ – organ apa saja yang di halalkan untuk didonorkan. Adapun ketentuan mengenai halal dan haram mendonorkan organ tubuh, yaitu :I. Donor anggota tubuh yang bisa pulih kembali .Diantara bagian tubuh yang dapat tumbuh kembali apabila di donorkan adalah darah, yang lebih dikenal sebagai donor darah. Sejarah pertama kali diperkenalkan adanya donor darah, yaitu di Prancis pada tahun 1667 M. Pada waktu itu donor darah berasal dari hewan dan dipindahkan ke manusia, tetapi pendonoran darah ini mengakibatkan manusia tersebut meninggal. Kemudian dilakukan percobaan sekali lagi di Inggris, tetapi kali ini diambilkan dari darah manusia lainnya yaitu pada tahun 1918 M dan akhirnya berhasil.Adapun pelaksanaan donor darah ini disebabkan karena pasien kekurangan atau kehabisan darah seperti ketika terjadi kecelakaan lalu lintas, kebakaran pada anggota tubuh, akibat persalinan setelah melahirkan anak, masalah pada ginjal yang menyebabkan gagal ginjal, atau kanker darah dan lain-lainnya. Dari situ bisa disimpulkan bahwa donor darah hukumnya boleh selama hal itu sangat darurat dan dibutuhkan. ( Fatawa Kibar Ulama Ummah, hal. 939 ) Adapun dalil-dalilnya adalah sebagai berikut : Firman Allah swt : Dan barangsiapa yang memelihara kehidupan seorang manusia, maka seolah-olah dia telah memelihara kehidupan manusia semuanya. " ( Qs Al Maidah : 32 ) Dalam ayat ini, Allah swt memuji setiap orang yang memelihara kehidupan manusia, maka dalam hal ini, para pendonor darah dan dokter yang menangani pasien adalah orang-orang yang mendapatkan pujian dari Allah swt, karena memelihara kehidupan seorang pasien, atau menjadi sebab hidupnya pasien dengan ijin Allah swt. Firman Allah swt : " Sesungguhnya Allah hanya mengharamkan bagimu bangkai, darah, daging babi, dan binatang yang (ketika disembelih) disebut (nama) selain Allah. Tetapi barangsiapa dalam keadaan terpaksa (memakannya) sedang dia tidak menginginkannya dan tidak (pula) melampaui batas, maka tidak ada dosa baginya. Sesungguhnya Allah Maha Pengampun lagi Maha Penyayang. "( Qs Al Baqarah : 172 ) II. Donor anggota tubuh yang bisa menyebabkan kematian. Dalam transplantasi organ ada beberapa organ yang akan menyebabkan kematian seseorang, seperti : limpa, jantung, ginjal , otak, dan sebagainya. Maka mendonorkan organ-organ tubuh tersebut kepada orang lain hukumnya haram karena termasuk dalam katagori bunuh diri. Dan ini bertentangan dengan firman Allah swt : " dan janganlah kamu menjatuhkan dirimu sendiri ke dalam kebinasaan. " (Qs Al Baqarah : 195)Juga dengan firman Allah swt : " Dan janganlah kamu membunuh dirimu sendiri , sesungguhnya Allah adalah Maha Penyayang kepadamu. ( Qs An Nisa : 29 )

III. Donor anggota tubuh yang tunggalOrgan-organ tubuh manusia ada yang tunggal dan ada yang ganda ( berpasangan ). Adapun yang tunggal, diantaranya adalah : mulut, pankreas, buah pelir dan lainnya. Ataupun yang aslinya ganda ( berpasangan ) karena salah satu sudah rusak atau tidak berfungsi sehingga menjadi tunggal, seperti : mata yang tinggal satu. Mendonorkan organ-organ seperti ini hukumnya haram, walaupun hal itu kadang tidak menyebabkan kematian. Karena, kemaslahatan yang ingin dicapai oleh pasien tidak kalah besarnya dengan kemaslahatan yang ingin dicapai pendonor. Bedanya jika organ tubuh tadi tidak didonorkan, maka maslahatnya akan lebih banyak, dibanding kalau dia mendonorkan kepada orang lain.

28

IV.Donor anggota tubuh yang ada pasangannya.Sebagaimana yang telah diterangkan di atas, bahwa sebagian organ tubuh manusia ada yang berpasangan, seperti : ginjal, mata, tangan, kaki, telinga, jantung dan sebagainya. Untuk melihat hukum donor organ-organ tubuh seperti ini, maka harus diperinci terlebih dahulu :

1. Jika donor salah satu organ tubuh tersebut tidak membahayakan pendonor dan kemungkinan besar donor tersebut bisa menyelamatkan pasien, maka hukumnya boleh, seperti seseorang yang mendonorkan salah satu ginjalnya. Alasannya, bahwa seseorang masih bisa hidup, bahkan bisa beraktifitas sehari-hari sebagaimana biasanya hanya menggunakan satu ginjal saja. Hanya saja pemindahan ginjal dari pendonor ke pasien tersebut jangan sampai membahayakan pendonor itu sendiri.Berkata Syekh Bin Baz – rahimaullahu - Mufti Saudi Arabia ( Fatawa Kibar Ulama Ummah, hal. 941) : " Tidak apa-apa mendonorkan ginjal, jika memang sangat dibutuhkan, karena para dokter telah menyatakan bahwa hal tersebut tidak berbahaya baginya, dan dalam sisi lain, bisa bermanfaat bagi pasien yang membutuhkannya. Pendonornya Insya Allah akan mendapatkan pahala dari Allah swt karena perbuatan ini termasuk berbuatan baik dan menolong orang lain agar terselamatkan jiwanya, Sebagaimana firman Allah : " dan berbuat baiklah, karena sesungguhnya Allah menyukai orang-orang yang berbuat baik " ( Qs Al Baqarah : 192 ) Dan Rasulullah saw sendiri bersabda : " Dan Allah akan selalu membantu hamba-Nya selama hamba tersebut membantu saudaranya " ( HR Muslim no 2699 ) .

2. Sebaliknya jika donor salah satu organ tubuh yang ada pasangannya tersebut membahayakan atau paling tidak membuat kehidupan pendonor menjadi sengsara, maka donor anggota tubuh tersebut tidak diperbolehkan, apalagi jika tidak membawa banyak manfaat bagi pasien penerima donor, seperti halnya dalam pendonoran jantung.

29