YOU ARE DOWNLOADING DOCUMENT

Please tick the box to continue:

Transcript
Page 1: Referat Tht (Bppv)

KATA PENGANTAR

Puji dan syukur saya panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa , karena atas berkat

dan rahmat – Nya lah sehingga saya dapat menyelesaikan referat ini tepat pada

waktunya .Referat ini disusun dalam rangka memenuhi tugas di Kepaniteraan Ilmu Penyakit

THT do Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara periode 8 Oktober 2012 – 9

November 2012. Dengan bekal pengetahuan dan pengarahan serta bimbingan yang

diperolehsebelumnya dan selama menjalani kepaniteraan , saya menyusun referat berjudul “

BPPV ( Benign Paroxysmal Positioning Vertigo “. Pada kesempatan ini , saya

mengucapkan banyak terimakasih kepada dr. Mira Amaliah ,SpTHT yang telah

membimbing dan membantu saya dalam melaksanakan kepaniteraan dan dalam menyusun

referat ini .

Saya menyadari masih banyak kekurangan baik pada isi maupun format referat ini .

Oleh karena itu, segala kritik dan saran saya terima dengan tangan terbuka .

Akhir kata , saya berharap referat ini dapat berguna bagi rekan-rekan serta semua

pihak yang ingin mengetahui sedikit banyak mengenai “BPPV”

Jakarta ,18 Oktober 2012

Penyusun

Kepaniteraan Klinik THTFakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraPeriode 8 Oktober 2012 - 9 November 2012 Page 1

Page 2: Referat Tht (Bppv)

DAFTAR ISI

Kata Pengantar .....................................................................................................1

Daftar Isi...............................................................................................................2

BAB 1 Pendahuluan ...........................................................................................3

BAB 2 Anatomi Telinga ....................................................................................4

BAB 3 Fisiologi Keseimbangan ......................................................................10

BAB 4 BPPV ( Benign Paroxysmal Positioning Vertigo) ...............................12

BAB 5 Kesimpulan ..........................................................................................16

Daftar Pustaka ....................................................................................................17

Kepaniteraan Klinik THTFakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraPeriode 8 Oktober 2012 - 9 November 2012 Page 2

Page 3: Referat Tht (Bppv)

BAB 1

PENDAHULUAN

Vertigo , pusing memberikan persentase 5-10% dari pasien yang dijumpai dalam praktek

dokter umum, dan 10-20% dijumpai di praktek neurologist dan otolaryngologist .

Pada usia 65, sepertiga penduduk telah menderita gejala ketidakseimbangan dan di masyarakat,

satu dari lima dari populasi orang dewasa telah mengalami gejala tersebut, dengan 30% dari telah

menderita gejala tersebut selama lebih dari lima tahun. Dengan demikian kondisi yang

mempengaruhi sistem vestibular adalah penting baik secara numerik, dan juga dalam hal morbiditas

sosial dan ekonomi. Pada tingkat pribadi, pasien tidak bisa berfungsi occupationally, pusing menjadi

penyebab tersering dari kegagalan untuk kembali bekerja setelah cedera kepala atau whiplash,

dan 80 % dari individu yang mengeluh vertigo membutuhkan konsultasi medis dan / atau cuti sakit.

Dengan demikian, ada tambahan beban ekonomi pada sistem perawatan kesehatan. Manusia telah

mengembangkan mekanisme yang kompleks untuk menjaga keseimbangan, termasuk visual,

proprioseptif dan vestibular, yang terintegrasi dalam sistem saraf pusat dan dimodulasi oleh otak

kecil, ekstrapiramidal, formasi reticular dan korteks. Kegiatan ini termodulasi terintegrasi

menyediakan sarana untuk mengontrol fungsi oculomotor, postur, kiprah dan kemampuan motorik,

selain memungkinkan persepsi kepala dan posisi tubuh dalam ruang. Bukti terbaru juga mendukung

efek pada fungsi otonom, kognisi dan emosi. Kompleksitas dari sistem ini adalah sedemikian rupa

sehingga patologi di hampir semua sistem tubuh dapat menimbulkan gejala. 4

Kepaniteraan Klinik THTFakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraPeriode 8 Oktober 2012 - 9 November 2012 Page 3

Page 4: Referat Tht (Bppv)

BAB 2

Anatomi Telinga

Telinga terdiri dari 3 bagian yaitu telinga luar , telinga tengah ,telinga dalam .1

Telinga Luar :

Struktur telinga luar terdiri dari Pinna /auricle/daun telinga dan meatus acusticus externus

/liang telinga luar .1

Pinna merupakan kartilago elastis berwarna kuning yang ditutup oleh lapisan kulit . 1

berfungsi untuk mengumpulkan/menerima suara . permukaan lateral pinna memiliki

prominensia dan cekungan yang berbeda masing-masing individu bahkan untuk kembar

identik . Lengkungan terluar disebut Helix. Sejajar dengan helix di sebelah anterior terdapat

prominensia disebut antihelix .pada bagian superior antihelix dibagi menjadi 2

crura ,diantaranya terdapat fossa triangular . Di atas ke 2 crura tersebut terdapat fossa

scaphoid . Di depan antihelix terdapat conchae . kavum conchae dibagi menjadi 2 bagian

cymba conchae ( kecil , di atas) dan kavum conchae ( besar , di bawah) 2

Kartilago pinna dilapisi perikondrium ,yang berfungsi memberi nutrisi , karena kartilago

sendiri tidak memiliki pembuluh darah . 2

Terlepasnya perikondrium dari kartilago , misalkan pada luka yang menyebabkan hematom ,

akan mengakibatkan nekrosis kartilago dan melisut ,disebut Boxer’s ear .2

Kepaniteraan Klinik THTFakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraPeriode 8 Oktober 2012 - 9 November 2012 Page 4

Page 5: Referat Tht (Bppv)

Sumber Gambar : (scott brown’s otorhinolaryngology , head and neck surgery 1 , volume 3. seventh

edition. hlm 3105)

Meatus acusticus externus terdiri dari 2 bagian , yaitu: pars cartilago(± 1 cm atau 13

bagian )

dan pars ossea (±2-3,5cm atau 23

bagian ). Pada neonatus belum terbentuk liang telinga , baru

terbentuk seteelah 3th . untuk memeriksa membran timpani orang dewasa , tarik pinna kearah

belakang atas , pada anak-anak ke arah belakang bawah .2

Liang telinga memiliki kelenjar talg , glandula sebasea , glandula seruminifera( kel.apokrin) ,

rambut .

Wax terdiri dari campuran sel yang deskuamasi , cerumen , dan sebum . Wax terdiri dari 2

tipe kering (kurang cerumen) berwarna kuning/abu-abu dan rapuh , dan Basah berwarna

kecoklatan dan lengket . 2

Telinga Tengah :

Struktur telinga tengah terdiri dari : membran timpani , cavum timpani , tuba eustachius ,

processus mastoideus .1

Membran timpani merupakan pemisah meatus akustikus eksternus dengan telinga tengah 1.

Membran timpani dibagi menjadi 2 baggian : pars flaccida (sharpnell’s membrane) dan pars

tensa . Membran timpani pars tensa terdiri dari 3 lapisan yaitu stratum kutaneum (lapisan

Kepaniteraan Klinik THTFakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraPeriode 8 Oktober 2012 - 9 November 2012 Page 5

Page 6: Referat Tht (Bppv)

epitel skuamosa) , stratum fibrosa (lamina propria) , danstratum mukosum .Pada pars flaccida

tidak memiliki lamina propria .3

Sumber gambar :

http://2.bp.blogspot.com/-0TL1oUZIeAc/T-SKmNheBCI/AAAAAAAAAMo/ze9ukjpEtgY/

s1600/1+bagian+membran+timpani+animasi.png

Kavum timpani ialah rongga berisi udara di dalam pars petrosa ossis temporalis.1Kavum

timpani dibagi menjadi 3 kompartmen yaitu : epitympanum (upper), mesotympanum

(middle) ,hypotympanum (lower). Epitympanum terletak di sebelah atas level plika

maleolaris . Hypotympanum terletak di bagian bawah sulcus tympanic , dan di sebelah atas

nya adalah mesotympanum. Bata-batas kavum timpani di sebelah lateral adalah membran

tympani , Atap adalah tegmen tympani (lapisan tulang tipis yang memisahkan telinga tengah

dari fosa cranial tengah ), Dasar adalah bulbus vena jugularis , Anterior adalah tuba

eustachius , Medial adalah promontorium, Posterior terdapat aditus ad antrum yang

menghubungkan ke antrum mastoid . Kavum timpani berisi 3 tulang pendengaran (maleus ,

inkus , stapes ), 2 Musculus ( M.stapedius dan M. Tensor timpani ) , Nervus chorda timpani ,

dan plexus timpani . Maleus terletak paling lateral dan menempel pada membran timpani ,

Kepaniteraan Klinik THTFakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraPeriode 8 Oktober 2012 - 9 November 2012 Page 6

Page 7: Referat Tht (Bppv)

Stapes menempel pada foramen ovale . Maleus – inkus-Stapes membentuk rangkaian yang

berfungsi untuk menghantarkan suara2.

Stapes , inkus , maleus

Sumber Gambar : Scott-brown’s otorhynolaryngology, head, and neck surgery 1 , volume 3 ,

seenth edition.hlm 3115

Sumber gambar : http://www.betterhearingindonesia.com/images/stories/ear_anatomy.jpg

Kepaniteraan Klinik THTFakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraPeriode 8 Oktober 2012 - 9 November 2012 Page 7

Page 8: Referat Tht (Bppv)

Sumber gambar : Scott brown’s otorhynolaryngology , head , and neck surgery , volume

3 ,hlm 3108

Tuba Eustachius ialah saluran penting yang menghubungkan nasofaring dan telinga

tengah .beratnggung jawab pada proses pneumatisasi telinga tengah dan mastoid . Berfungsi

menjaga tekanan telinga tengah dan atmosfer dalam keadaan normal ( 1atmosfer ) 3 . panjang

nya ± 36mm .Bagian depan terdiri dari 23

tulang rawan , posterior 13

tulang . Terdapat

pertemuan antara tulang dan tulang rawan , yang menyempit disebut isthmus .2

Proccesus mastoideus. Antrum mastoid ialah sinus berisi udara pada os temporal pars

petrosa . Antrum mastoid ( bukan sel mastoid) ,sudah berkembang sejak lahir dan pada orang

dewasa volume nya 2ml. 2

Kepaniteraan Klinik THTFakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraPeriode 8 Oktober 2012 - 9 November 2012 Page 8

Page 9: Referat Tht (Bppv)

Telinga Dalam ( Labirin)

Fungsi telinga dalam ialah untuk pendengaran dan keseimbangan . Telinga dalam terdiri dari

labirin tulang dan labirin membran( terletak di dalam labirin tulang ) . Pars membranosa

superior terdiri dari selain sakulus . Pars Membranous inferrior terdiri dari koklea dan

sakulus. Telinga dalam tulang terdiri dari canalis semi sirkularis , vestibulum , koklea .

Perubahan lokasi dari cilia sel rambut bertanggungjawab pada pembukaan kalium dan

kalsium channel yang menginisiasi potensial listrik pada sel rambut ,

Coclea terdiri dari skala vestibuli , skala media (duktus koklearis ) , skala timpanikus .Skala

vestibuli dan skala timpanikus berisi cairan perilimf , sedangkan duktus koklearis berisi

cairan endolimf . 3

Kepaniteraan Klinik THTFakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraPeriode 8 Oktober 2012 - 9 November 2012 Page 9

Page 10: Referat Tht (Bppv)

BAB 3

Fisiologi Keseimbangan

1.Respons terhadap percepatan rotasi

Percepatan (akselerasi) rotasi pada salah satu bidang kanalis semisirkularis tertentu

akan merangsang kristanya . Endolimfe, karena kelembamannya akan bergeser ke arah yang

berlawanan terhadap arah rotasi . Cairan ini mendorong kupula sehingga menyebabkan

perubahan bentuk , sel rambut menekuk . Jika telah tercapai kecepatan rotasi konstan, cairan

berputar dengan kecepatan yang sama dengan tubuh , posisi kupula kembali tegak . Bila

rotasi dihentikan ,perlambatan menyebabkan pergeseran endolimfa searah dengan rotasi dan

kupula ke arah yang berlawanan dengan arah saat percepatan . Kupula kembali ke posisi

tengah dalam 25-30 detik . Pergerakan kupula ke satu arah biasanya menimbulkan lalu lintas

impuls di setiap rambut saraf dari kristanya , sementara pergerakan dalam arah berlawanan

umumnya menghambat aktivitas saraf . 6.

2.Respons terhadap percepatan linear 7

Bila tubuh tiba-tiba didorong ke depan (tubuh mengalami percepatan ), maka

statokonia , yang mempunyai kelembaman(inersia) yang lebih besar dari cairan

sekelilingnya , akan jatuh ke belakang, yakni ke silia sel rambut, dan informasi mengenai

ketidakseimbangan akan dikabarkan ke pusat-pusat saraf. Sehingga orang merasa seperti

jatuh ke belakang .Keadaan ini akan mengakibatkan orang secara otomatis mencondongkan

badan ke depan sampai pergeseran statokonia ke anterior akibat gerakan condong tadi sama

dengan kecenderungan statokonia untuk jatuh ke belakang . pada titik ini , sistem saraf dapat

mendeteksi keadaan keseimbangan yang sebenarnyasehingga gerakan tubuh condong ke

depan tak akan berlanjut . Jadi , makula bertugas untuk menjaga keseimbangan selama terjadi

percepatan linear dengan pola yang tepat sama seperti ketika makula bekerja pada

keseimbangan statik .

Kepaniteraan Klinik THTFakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraPeriode 8 Oktober 2012 - 9 November 2012 Page 10

Page 11: Referat Tht (Bppv)

Makula tidak bekerja untuk mendeteksi kecepatan linear . Bila seorang pelari mau

mulai lari , ia harus mencondongkan dirinya jauh ke depan dulu agar tak sampai jatuh ke

belakang akibat mengalami percepatan , tetapi saat ia telah mencapai kecepatan maksimum,

bila ia lari dalam ruang hampa , ia tidak perlu lagi mencondongkan badan ke depan . Bila ia

berlari di udara terbuka , maka ia aka mencondongkan diri ke depan hanya untuk menjaga

keseimbangan akibat tahanan udara yang melawan tubuhnya ( pada contoh ini bukan makula

yang menyebabkan ia condong ke depan , tapi tekanan udara yang bekerja pada reseptor

tekanan yang terdapat di kulit, yang memulai penentuan keseimbangan yang sesuai agar tak

sampai jatuh )

Kepaniteraan Klinik THTFakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraPeriode 8 Oktober 2012 - 9 November 2012 Page 11

Page 12: Referat Tht (Bppv)

BAB 4

BPPV

(Benign Paroxysmal Positioning Vertigo )

BPPV, ialah suatu gangguan serangan tiba-tiba vertigo , berhubungan dengan nistagmus ,

dipicu oleh perubahan posisi kepala terhadap gravitasi . ini adalah gangguan vertigo tersering

ditemui . 4 , 5

Etiologi : BPPV timbul sebagai akibat stimulasi yang tidak sesuai pada SCC (Semi Circularis

Canalis) sel rambut ,sebagai respon dari perubahan posisi kepala terhadap gravitasi oleh

otokonia yg terasing . Otokonia ialah kristal kalsium karbonat yang normalnya ditemukan

terbenam di membran otolit gelatin dari sakulus dan utrikulus . Bila otokonia menemukan

jalan mereka menuju duktus SCC (canalolithiasis) atau menempel pada kupula SCC

(Kupulolithiasis), maka perubahan posisi kepala akan mengakibatkan perubahan posisi

kupula , entah secara langsung melalui kupulolitiasis atau secara tidak langsung melalui

perubahan tekanan cairan endolimfe pada kanalolitiasis.4 Kupulolithiasis lebih sering terjadi

pada lateral(horizontal) SCC , sedangkan canalolithiasis lebih serig pada posterior SCC.dan

terjarang pada anterior SCC 5

Sumber gambar : (scott brown’s otorhinolaryngology , head and neck

surgery 1 , volume 3. seventh edition. hlm 3760)

Kepaniteraan Klinik THTFakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraPeriode 8 Oktober 2012 - 9 November 2012 Page 12

Page 13: Referat Tht (Bppv)

Perubahan posisi Kupula akan menimbulkan vertigo dan nistagmus dalam CSS yang

dirangsang. Bila otokonia pada anterior/posterior CSS maka nistagmus vertikal torsial.

Sebaliknya bila ternjadi pada otokonia lateral CSS maka nistagmus horizontal .4

BPPV dapat timbul sebagai akibat dari trauma kepala atau vestibular neuritis . Biasanya

gejala timbul beberapa hari setelah trauma kepala , sedangkan pada vestibular neuritis gejala

tidak akan timbul dalam beberapa minggu / tahun. 4

Pada beberapa pasien , BPPV dapat timbul pada perjalanan penyakit progresif telinga dalam ,

misalnya Meniere’s disease dan Corgan’s syndrome . namun pada kebanyakan kasus,

penyebab nya tidak teridentifikasi . 4

Epidemiologi :

Wanita lebih sering terkena BPPV dibanding Pria . Menyerang segala usia terutama usia tua 4. Paling banyak adalah pasien BPPV SCC Posterior 4 , 5

Manifestasi Klinik : 4

Pasien dengan BPPV biasanya datang dengan keluhan riwayat vertigo singkat (± 10-20

detik)yang berulang ,yang mengikuti perubahan posisi kepala terhadap gravitasi .pada

beberapa pasien , serangan terjadi sangat sering , sehingga mereka merasa tidak nyaman

diantara serangan , sehingga dianggap pusing setiap saat . Pemicu paling sering adalah

berguling di tempat tidur , naik turung tempat tidur , posisi kepala maju kedepan saat

membungkuk (mis. Saat menali speatu ) , posisi kepala menengadah ( mis. Saat mau menaruh

benda di rak tinggi ). Dapat disertai nausea dan vomiting . tanda klinis karakteristik nya ialah

terjadi nistagmus saat diperiksa Dix –hallpike manouvre

Evaluasi & Diagnosis :

BPPV adalah clinical diagnosis, diagnosa dibuat berdasarkan riwayat dan pemeriksaan fisik.

Kebanyakan pasien tidak ada kelainan vestibulum dan tes fungsipendengaran. Untuk pasien

dengan kelainan neurologic , harus dilakukan MRI 4.

Pemeriksaan harus tanpa acute middle ear disease , kolesteatoma . Pemeriksaan garpu tala

dapat mengidentifikasi tuli sensorineural (mengarah pada meniere’s disease ), tuli konduktif

Kepaniteraan Klinik THTFakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraPeriode 8 Oktober 2012 - 9 November 2012 Page 13

Page 14: Referat Tht (Bppv)

(Superior SCC dehiscence ), tuli unilateral (serangan utama labirintitis dan hipofungsi

vestibular ) 5

Diferensial Diagnosis : 4

Migrainous Vertigo : kemungkinan pada usia muda , dan serangan berhubungan dengan

gejala migraine yang lain .

Penatalaksanaan :

Penanganan efektif dengan cara merelokasi otokonia dari duktus SCC ke

vestibulum,menggunakan Epley Manouvre. 4

Kontraindikasi Epley manouvre pada pasien sakit leher dan stenosis carotid high grade .

(sebaiknya dilakukan the Dix-Hallpike manouvre )4

Surgical management ditujukan untuk gagal therapi reposisi canalis5.

Sumber Gambar : http://www.wikem.org/w/images/a/a6/Epley.jpg

Kepaniteraan Klinik THTFakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraPeriode 8 Oktober 2012 - 9 November 2012 Page 14

Page 15: Referat Tht (Bppv)

Dix Hallpike test

Sumber gambar : http://www.stopdizziness.com/images/dix_hallpike.gif

Outcome & Komplikasi : 4

Kebanyakan pasien serangan BPPV terjadi dalam periode yang berakhir dalam beberapa

minggu . dan biasanya sself-limited. Dan remisi terjadi tidak dapat diperkirakann.

Pasien dengan serangan vertigo berulang lebih dari beberapa dekade dan tidak dijumpai

abnormalitas dalam pemeriksaan , biasanya memiliki BPPV

Kepaniteraan Klinik THTFakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraPeriode 8 Oktober 2012 - 9 November 2012 Page 15

Page 16: Referat Tht (Bppv)

BAB 5

Kesimpulan

BPPV, ialah suatu gangguan serangan tiba-tiba vertigo , berhubungan dengan

nistagmus , dipicu oleh perubahan posisi kepala terhadap gravitasi

BPPV lebih sering terjadi pad wanita dibanding Pria . Paling sering pada SCC

Posterior .

Gejala klinis yang sering dialami pasien ialah vertigo singkat (± 10-20 detik)yang

berulang ,yang mengikuti perubahan posisi kepala terhadap gravitasi .pada beberapa pasien ,

serangan terjadi sangat sering , sehingga mereka merasa tidak nyaman diantara serangan ,

sehingga dianggap pusing setiap saat . Pemicu paling sering adalah berguling di tempat tidur ,

naik turung tempat tidur , posisi kepala maju kedepan saat membungkuk , posisi kepala

menengadah.

Penanganan efektif dengan cara merelokasi otokonia dari duktus SCC ke

vestibulum,menggunakan Epley Manouvre. Kontraindikasi Epley manouvre pada pasien

sakit leher dan stenosis carotid high grade(sebaiknya dilakukan the Dix-Hallpike manouvre )

Kepaniteraan Klinik THTFakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraPeriode 8 Oktober 2012 - 9 November 2012 Page 16

Page 17: Referat Tht (Bppv)

DAFTAR PUSTAKA

1. Peterson-Brown , Simon . Telinga. In: Sinopsis Anatomi . London: Churchill

Livingstone ; 1994: 222-227.

2. Gleeson,Michael . The anatomy and embryology of the external and middle ear .In:

Scott-Brown’s Otorhinolaryngolog,Head and Neck Surgery Volume 3 . 7th edition.

London: Hodder Arnold , an Hachette UK Company ; 2008 : 3103-3147

3. Snow JR , James B . Anatomy of the Auditory and Vestibular Systems. In :

Ballenger’s Otorhinolaryngology 17 Head and Neck Surgery. USA : BC Decker Inc;

2009 :

4. Gleeson, Michael. Balance Disorders. In: Scott-Brown’s Otorhinolaryngolog,Head

and Neck Surgery Volume 3 . 7th edition . London: Hodder Arnold , an Hachette UK

Company ; 2008 : 3673 , 3760 – 3763.

5. Snow JR , James B . Meniere’s Disease, Vestibular Neuronitis,Paroxysmal Positional

Vertigo, andCerebellopontine Angle Tumor. In : Ballenger’s Otorhinolaryngology 17

Head and Neck Surgery. USA : BC Decker Inc; 2009 : 410 -

6. Ganong ,William F. In: Fisiologi Kedokteran

:191-192 .

7. Guyton , Arthur C . Fungsi utrikulus dan sakulus dalam menjaga keseimbangan statik

. In : Fisiologi Kedokteran .Philadelphia, Pennsylvania ;1996 : 881 – 883

Kepaniteraan Klinik THTFakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraPeriode 8 Oktober 2012 - 9 November 2012 Page 17