FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAHYOGYAKARTA
No. RM : 3699592015PRESENTASI KASUSKASUS
IDENTITAS
Nama Lengkap: Bp. SUmur : 69 tahun Jenis Kelamin: Laki-lakiAgama: IslamAlamat: Purbayan KotagedeTanggal masuk RS: 30 Maret 2015Tanggal pemeriksaan: 31 Maret 2015Bangsal: Bougenville
Preceptor: dr. Tri Sudaryono, Sp. BKo-asiseten: Yeni Kurniawati
I. ANAMNESIS (AUTOANAMNESIS, 30 Maret 2015)
A. Keluhan Utama: Kencing tidak lancar
B. Keluhan Tambahan: Nyeri kencing (+), nyeri pinggang (+), kencing tidak lampias (+)
C. Riwayat Penyakit SekarangPasien mengeluh 3 bulan terakhir kencing tidak lancar, nyeri untuk kencing, dan tidak lampias. Pasien mengatakan VAS nyeri kencing pada angka 6. Pasien berulang kali kencing terutama saat malam hari (ketika tidur) dengan frekuensi 4-5 kali. Pasien mengatakan kencing dari pagi hingga jam 12 siang lancar. Setelah jam tesebut mulai tidak lancar. Pasien penah periksa ke dokter umum pada bulan pertama dengan keluhan tesebut dan pasien diberikan biopros. Setelah mengkonsumsi obat, keluhan berkurang tetapi kemudian sakit kembali dan ditahan hingga 3 bulan lamanya.
0---------------------0---------------------0---------------------027 Maret 2015Jumat28 Maret 2015Sabtu29 Maret 2015Minggu30 Maret 2015Senin
3 HSMRS2 HSMRS1 HSMRSHMRS
3 HSMRSOS ke poli dengan keluhan kencing tidak lancar dan nyeri untuk kencing. Kemudian dipasangi kateter. Setelah dipasang kateter pasien mengatakan tidak bisa kencing sama sekali.
2 HSMSOS datang ke IRD sore hari dengan keluhan nyeri dan tidak dapat kencing sejak jumat setelah dipasang kateter, serta ada daah diluar kateter. OS juga mengatakan kesakitan untuk berjalan.
1 HSMRSDapat keluar kencing tetapi masih tidak lancar.
HMRSPagi hari OS periksa ke poli bedah dan sore hari masuk rumah sakit.
D. Riwayat Penyakit Dahulu1. Riwayat operasi (-)2. Riwayat alergi (-)3. Riwayat hipertensi (+)4. Riwayat penyakit jantung (-)5. Riwayat DM (-)6. Riwayat maag (-)7. Riwayat mondok (-)8. Riwayat keluhan serupa (-)
E. Riwayat Penyakit Keluarga1. Riwayat keluarga mengalami hal serupa (-)2. Riwayat alergi (-) 3. Riwayat hipertensi (-)4. Riwayat penyakit jantung (-)5. Riwayat DM (-)
F. Faktor Risiko1. Usia > 50 tahun (+)2. Riwayat keluarga dengan keluhan serupa (-)3. Obesitas (-)
G. Anamnesis SistemSistem SSP: Demam (-), pusing (-), kejang (-)Sistem kardiovaskuler: Perdarahan (-), nyeri dada (-)Sistem respirasi: Batuk (-), pilek (-), sesak napas (-)Sistem gastrointestinal: mual (+), muntah (+), diare (-)Sistem urogenital: nyeri BAK (+), BAK tidak lancar dan tidak lampias(+)Sistem integumentum: ruam kemerahan (-), pucat (-), ikterik (-)Sistem muskuloskeletal: gerakan bebas (+), nyeri otot (-)
H. Ringkasan AnamnesisPasien datang ke poli Bedah dengan keluhan utama kencing tidak lancar. Keluhan tambahan nyeri kencing, nyeri pinggang dan kencing tidak lampias. Pasien mengeluh 3 bulan terakhir kencing tidak lancar, nyeri untuk kencing, dan tidak lampias. Pasien mengatakan VAS nyeri kencing pada angka 6. Pasien berulang kali kencing terutama saat malam hari (ketika tidur) dengan frekuensi 4-5 kali. Pasien mengatakan kencing dari pagi hingga jam 12 siang lancar. Setelah jam tesebut mulai tidak lancar. Pasien penah periksa ke dokter umum pada bulan pertama dengan keluhan tesebut dan pasien diberikan biopros. Setelah mengkonsumsi obat, keluhan berkurang tetapi kemudian sakit kembali dan ditahan hingga 3 bulan lamanya. Pasien memiliki riwayat hipertensi.
II. PEMERIKSAAN FISIKA. STATUS GENERALISATA1. Kesan Umum : CM GCS 15 (E4V5M6)
2. Tanda UtamaTekanan darah: 160/90 mmHgSuhu: 36,6 CNadi: 80 x/menitRespirasi: 24 x/menit
3. Pemeriksaan Fisika. Pemeriksaan kulitRuam kemerahan (-), hiperpigmentasi (-), ikterik (-).
b. Pemeriksaan kepalaBentuk kepala: mesocephalRambut: hitam, distribusi merata
c. Pemeriksaan mataEdem palpebra (-), Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor.
d. Pemeriksaan hidungEpistaksis (-), rhinorhea (-)
e. Pemeriksaan mulut tenggorokanFaring hiperemis (-).
f. Pemeriksaan leherKelenjar tiroid tidak membesar, kelenjar limfonodi tidak membesar.
g. Pemeriksaan dadaInspeksi: Simetris, ketertinggal gerak (-), retraksi (-)Palpasi: Pengembangan dada (N)Perkusi: SonorAuskultasi: Paru: vesikuler +/+, suara tambahan (-)Jantung: S1-S2 reguler, bising (-)
h. Pemeriksaan abdomenInspeksi: Dinding dada sejajar dengan dinding perut, benjolan (-), sikatrik (-)Auskultasi: Bising usus (+)Palpasi: Supel, nyeri tekan (-), bising usus (+) normalPerkusi: Timpani
i. Pemeriksaan ekstremitasEdem (-), akral hangat, nadi kuat.
B. STATUS LOKALISATAInspeksi: Auskultasi: Palpasi:
Perkusi:
III. PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. 13 Februari 2015 (17:56)
PEMERIKSAANHASILNILAI RUJUKANSATUAN
HEMATOLOGI
Lekosit23.04.0-10.610e3/ul
Eritrosit5.473.90-5.5010e6/ul
Hemoglobin16.912.0-16.0g/dl
Hematokrit51.537.0-47.0%
MCV94.281-99Fl
MCH30.927-31Pg
MCHC32.833-37gr/dl
Trombosit329150-45010e3/ul
HITUNG JENIS
Neutrofil %93.550 70%
Lymfosit %1.920 40%
Monosit %4.23 12%
Eosinophil %0.30.5 5.0%
Basofil %0.10 1%
Neutrofil #21.482 710^3/uL
Lymfosit #0.440.8 410^3/uL
Monosit #0.960.12 1.210^3/uL
Eosinofil #0.070.02 0.5010^3/uL
Basofil #0.020 1 10^3/uL
PEMERIKSAANHASILNILAI RUJUKANSATUAN
URINALISA
WarnaKuning JernihKuning Jernih
pH6.55.0 6.5
BJ1.0151.005 1.030
KetonPositive (++)Negative
ProteinNegativeNegative
GlukosaNegativeNegative
DarahNegativeNegative
NitritNegativeNegative
UrobilinPositif (+)Positif
BilirubinNegativeNegative
URINALISA (SEDIMEN)
LeukositPositif(0-2)/LPPositif(0-2)/LP
ErythrositNegatifNegatif(0)/LP
EpithelPositif(3-5)/LPPositif(0-2)/LP
Silinder HyalinNegativeNegative
Silinder LeukositNegativeNegative
Silinder GranulaNegativeNegative
Kristal OxalatNegativeNegative
Kristal UratNegativeNegative
Kristal TripelNegativeNegative
Kristal AmorfNegativeNegative
TrichomonasNegativeNegative
BakteriNegativeNegative
B. 13 Februari 2015 (19:35)
PEMERIKSAANHASILNILAI RUJUKANSATUAN
HEMATOLOGI
Golongan DarahB
RhesusPositif (+)
Masa Pendarahan(BT)200< 6menit
Masa Penjendalan(CT)630< 12menit
KIMIA
GULA DARAH
Gula Darah Sewaktu11270 140mg/dl
HATI
SGOT7< 37 mg/dl
SGPT4< 42mg/dl
GINJAL
Ureum2110-50mg/dl
Creatinin1.2< 1.1mg/dl
IMUNO-SEROLOGI
HBs Ag (Rapid)Non Reaktif (-)Non Reaktif (-)
IV. ASSESTMENT1. Anamnesis:Nyeri perut sebelah kanan bawah seperti diremas-remas, perih (+), mual (+), muntah (+) 5x, nafsu makan menurun, demam (-), BAK lancar dan jernih, nyeri BAK (-).Faktor risiko : Kebiasaan makan makanan rendah serat (+) (sering makan mie instan) Kebiasaan makan makanan pedas (+) Kebiasaan minum air putih kurang Sulit buang air besar
2. Pemeriksaan Fisik Umum:Pemeriksaan abdomen : nyeri tekan pada kuadran kanan bawah (+)
3. Pemeriksaan Fisik Khusus:1. Psoas SignDilakukan dengan rangsangan m.psoas dengan cara penderita dalam posisi terlentang, tungkai kanan lurus ditahan pemeriksa, pasien diminta untuk hiperekstensi atau fleksi aktif. Psoas sign (+) bila terasa nyeri di abdomen kanan bawah.2. Rovsing SignPerut kiri bawah ditekan, akan terasa sakit pada perut kanan bawah.
Yogyakarta, 20 Februari 2015Dokter Pembimbing
dr. Tri Sudaryono, Sp.B
