PPT Case Dr Darwin

Meningitis Aseptik

Ricky Tantular, S.KedNovia Winardi, S.Ked

Pembimbing:Dr. Syarif Darwin, Sp.A (K)

Laporan Kasus

I. Identifikasi

• Nama : By R• Umur : 9 bulan• Jenis kelamin : Perempuan• Agama : Islam• Kebangsaan : Indonesia • Alamat : Luar kota• MRS : 07 Juli 2013

II. ANAMNESIS(Alloanamnesis dengan ibu penderita, 08 Juli 2013)

• Keluhan Utama : Kejang• Keluhan Tambahan : BAB cair • Riwayat Perjalanan Penyakit :• Sejak ± 7 hari SMRS, penderita mengeluh

BAB cair, frekuensi 3-4x/hari, lebih banyak air daripada ampas, ada lendir, dan tidak ada darah. Penderita tidak batuk, tidak pilek, dan tidak demam, tetapi penderita tidak dibawa berobat.

• ± 2 hari SMRS penderita demam tinggi, tidak batuk, dan tidak pilek, BAB cair 3-4x/hari lebih banyak air dibandingkan ampas, ada lendir dan tidak ada darah.

• ± 1 hari SMRS demam masih ada, penderita mengalami kejang umum tonik klonik, mata mendelik ke atas, dengan frekuensi 4x/hari dengan lama ±15 menit, interictal tidak sadar dan post ictal juga tidak sadar, penderita, mengalami muntah menyemprot 1 kali ± 1 gelas belimbing isi apa yang dimakan lalu dibawa berobat ke dukun

• ±10 jam SMRS, penderita mengalami kejang umum tonik klonik , mata mendelik ke atas, frekuensi 3x/hari interictal dan postictal tidak sadar, penderita lalu dibawa berobat ke RS pusri, diberi stesolid suppose 15 mg, PCT 125 mg suppose, diazepam 1,2 mg pada pukul 23.00. Penderita lalu dibawa ke RSMH dan dirawat di bagian anak RSMH Palembang.

Riwayat Penyakit Dahulu• Riwayat kejang sebelumnya disangkal• Riwayat trauma disangkal.

Riwayat Penyakit dalam Keluarga• Riwayat penyakit dengan keluhan

yang sama dalam keluarga disangkal.

Riwayat Kehamilan dan Kelahiran• Masa kehamilan : Cukup bulan• Partus : Spontan

(G2P1A0)• Ditolong oleh : Bidan• Tanggal : 19 Oktober 2012• Berat badan lahir : 3000 gram• Panjang badan lahir : 50 cm• Keadaan saat lahir : Langsung

menangis

Riwayat Makan

• ASI : -• Susu Botol : Lahir – sekarang• Bubur Nasi : 6 – 9 bulan• Bubur Tim : 4 – 9 bulan• Nasi tim : 9 bulan - sekarang• Nasi : -

Riwayat Perkembangan• Berbalik : 3 bulan• Tengkurap : 4 bulan• Merangkak : 6 bulan• Duduk : 8 bulan• Berdiri : -• Berjalan : -• Berbicara : -• Kesan : Perkembangan

motorik dalam batas normal

Riwayat Imunisasi• BCG : -• DPT : 3 kali• Polio : 3 kali• Hepatitis B : 3 kali• Campak : -• Kesan : Imunisasi dasar

kurang lengkap

Riwayat Sosial Ekonomi

Penderita merupakan anak kedua dari dua bersaudara. Ayah penderita berumur 36 tahun, pendidikan SD dan bekerja sebagai buruh. Ibu penderita berumur 28 tahun, pendidikan SD dan bekerja sebagai ibu rumah tangga. Secara ekonomi, keluarga penderita tergolong tingkat ekonomi menengah ke bawah.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum• Tanggal pemeriksaan: 8 Juli 2013• Keadaan Umum• Kesadaran : E4M6V5

• Nadi : 130 x/menit, reguler, isi dan tegangan: cukup

• Pernapasan : 34 x/menit• Suhu : 37,3 °c• Berat Badan : 7 kg• Tinggi Badan : 70 cm

• Anemis : tidak ada• Sianosis : tidak ada• Ikterus : tidak ada• Dispnea : tidak ada • Edema : tidak ada

• Status Gizi : • BB/U : antara 0 dan 2SD• PB/U : antara 0 dan -2 SD• BB/PB : antara -1 dan -2 SD• Kesan : gizi baik

Keadaan Spesifik• Kepala• Bentuk : Normosefali , simetris, lingkar kepala

43 cm• Rambut : Hitam, tidak mudah dicabut. • Mata: Cekung (-), Pupil bulat isokor ø 3 mm,

reflek cahaya +/+ normal, konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), edema palpebra -/-

• Hidung : Sekret (-), napas cuping hidung (-).• Telinga : Sekret (-)• Mulut : mulut dan bibir kering (-), sianosis (-).• Tenggorokan : T1-T1 hiperemis (-)• Leher : Pembesaran KGB (-), JVP tidak

meningkat.

Thorax• Thorak • Paru-paru• Inspeksi : Statis, dinamis simetris,

retraksi subcosta (-)• Palpasi : Stem fremitus kanan = kiri• Perkusi : Sonor pada kedua

lapangan paru• Auskultasi : Vesikuler (+) normal,

ronki (-), wheezing (-), stridor (-)

Jantung

• Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat, voussure cardiac tidak terlihat.

• Palpasi : Thrill tidak teraba, iktus tidak teraba

• Perkusi : Dalam batas normal• Auskultasi : HR: 130 x/menit,

irama reguler, BJ I-II normal, murmur (-), gallop (-).

Abdomen

• Inspeksi : Datar• Palpasi : Lemas, hepar dan lien

tidak teraba• Perkusi : Timpani• Auskultasi : Bising usus (+)

normal

• Lipat paha dan genitaliaPembesaran kelenjar getah bening tidak ada

• EkstremitasAkral dingin tidak ada, edema tidak ada, sianosis tidak ada

• Pemeriksaan NeurologisPemeriksaan Tungkai

Kanan

Tungkai Kiri Lengan

Kanan

Lengan Kiri

Gerakan Cukup cukup cukup cukup

Kekuatan 5 5 5 5

Tonus Eutoni Eutoni Eutoni Eutoni

Klonus - -

Reflek fisiologis Meningkat Meningkat Meningkat Meningkat

Reflek patologis Babinsky + Babinsky + - -

• Fungsi sensorik : Dalam batas normal

• Fungsi nervi craniales : Dalam batas normal

• GRM : Kaku kuduk (-) , Brudzinsky I, II (-), Kernig sign (-)

IV. PEMERIKSAAN LABORATORIUM (19 Oktober 2012)

No Parameter Hasil Rujukan

1 Hb 9,4 g/dl 11,3-14,1 g/dl

2 Ht 28 % 37-41 %

3 Leukosit 27.500 / mm3 6.000-17.500 / mm3

4 Eritrosit 5.017.000 / mm3 5.330.000-5.470.000 / mm3

5 Trombosit 413.000 / µL 217.000 – 497.000 / µL

6 MCV 53,8 fL 93-115 fL

7 MCH 18 pg 29-35 pg

8 MCHC 34 g/dl 28-34 g/dl

9 LED 120 mm/jam < 15 mm/jam

10 pH 4,1

11 Diff count 0/0/1/84/12/3 0-1/1-6/2-6/50-70/25-40/2-8

12 Retikulosit 1,6 0,5-1,5

13 Asam urat 3,7 mg/dl <5,7 mg/dl

14 Kreatinin 0,21 mg/dl 0,24-0,41 mg/dl

15 Ureum 12 16,6 – 48,5 mg/dl

16 BSS 109 mg/dl <200 mg/dl

17 Na 140 mEq/L 135-155 mEq/L

18 K 4,7 mEq/L 3,6-5,5 mEq/L

19 Cl 103 mEq/L 18-320 mEq/L

20 Ca 9,4 mg/dl 8,4-10,4 mg/dl

21 Feritin 176,80 13-400 ng/ml

22 Besi 66 µg/l 61-157 µg/l

23 TIBC 211 µd/dl 112-346 µd/dl

No Parameter Hasil Pemeriksaan Rujukan

LCS Makroskopi

1 Volume 1 cc

2 Warna Tidak berwarna Transudat : kekuningan

Eksudat : kuning sd merah

3 Kejernihan Jernih Transudat : jernih

Eksudat : keruh

4 Bau Tidak berbau Transudat : tidak berbau

Eksudat : berbau busuk

5 Berat jenis 1.020 Transudat : < 1.016

Eksudat : > 1.016

6 Bekuan Negatif Transudat : negatif

Eksudat : positif

7 pH 8,5 Transudat : 7,4-7,6

Eksudat : <7,3

Mikroskopi

8 Jumlah leukosit 158 Transudat : <500

Eksudat : >500

9 PMN cell 63 Transudat : lebih sedikit

Eksudat : lebih banyak

10 MN cell 37 Transudat : lebih banyak

Eksudat : lebih sedikit

11 Nonne Negatif Transudat : jernih

Eksudat : keruh

12 Pandy Positif Transudat : jernih

Eksudat : keruh

13 Protein 0,1 Transudat : <2,5

Eksudat : >3

14 LDH 43 Transudat : <200

Eksudat : >200

15 Glukosa 74 Transudat : = kadar di serum

Eksudat : < kadar di serum

16 Klorida 111 98 - 107

Pemeriksaan Rontgen Thorax (6 Juli 2013)

V. DIAGNOSIS BANDING

• Meningitis aseptik/viral• Ensefalitis virus• Meningitis bakterialis• Meningitis tuberkulosis

• Status epileptikus et causa meningitis aseptik/viral dan anemia hipokrom mikrositer

VI. DIAGNOSIS KERJA

VII. PENATALAKSANAAN

• IVFD D5 ¼ NS , gtt 7 x / menit makro• Cefriaxone 1 x 700 mg (iv) • Dexametasone 3 x 2 mg (iv)• Parasetamol syrup 3 x ¾ cth, bila T ≥

38,5 0 C• Fenitoin loading 20 mg / kgBB , bila

kejang

VIII. PROGNOSIS

• Quo ad vitam : dubia ad bonam• Quo ad functionam : dubia ad bonam

Tanggal Keterangan

9 Juli 2013 S: Keluhan : demam menurun dan lemas

O: Keadaan Umum

Sens: E4M6V5

RR : 36 x/menit

N : 134 x/menit T : 37 oc

Keadaan spesifik

Kepala : Konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), pupil bulat isokor, ø 3 mm, reflek

cahaya +/+ , edema palpebra (-) , nafas cuping hidung (-), normosefali

Leher : pembesaran KGB (-)

Thorak : simetris, retraksi (-)

Cor : bunyi jantung I dan II normal, murmur (-), gallop (-)

Pulmo : vesikuler normal, rhonki (-), wheezing (-)

Abdomen : datar, lemas, H/L tidak teraba, BU (+) normal

Ekstremitas : akral hangat, CRT <2 detik,

IX. FOLLOW UP

Status neurologikus

Fungsi Motorik

• Fungsi sensorik : dalam batas normal• Fungsi nervi craniales : dalam batas normal• GRM : (-)• M1 : Meningitis aseptik• M2 : Anemia hipokrom mikrositer

• P: IVFD D5 ¼ NS , gtt 7 x / menit makro• Cefriaxone 1 x 700 mg (iv) • Parasetamol syrup 3 x ¾ cth, bila T ≥ 38,5 0 C• Fenitoin loading 20 mg / kgBB , bila kejang

Pemeriksaan Tungkai Kanan Tungkai Kiri Lengan Kanan Lengan Kiri

Gerakan cukup cukup cukup cukup

Kekuatan 5 5 5 5


Klonus - -

Reflek fisiologis Normal Normal Normal Normal


Tanggal Keterangan

10 Juli 2013 S: Keluhan : BAB cair ± 3 kali, air lebih banyak daripada ampas, lendir (-), darah (-) dan demam menurunO: Keadaan Umum Sens: E4M6V5

RR : 33 x/menit N : 140 x/menit T : 37 oc Keadaan spesifik Kepala : Konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), pupil bulat isokor, ø 3 mm, reflek cahaya +/+ , edema palpebra (-) , nafas cuping hidung (-), normosefali, ubun-ubun cekung (-), mata cekung (-) Leher : pembesaran KGB (-) Thorak : simetris, retraksi (-) Cor : bunyi jantung I dan II normal, murmur (-), gallop (-) Pulmo : vesikuler normal, rhonki (-), wheezing (-) Abdomen : datar, lemas, H/L tidak teraba, BU (+) normal, cubitan kulit perut kembali cepat Ekstremitas : akral hangat, CRT <2 detik,

IX. FOLLOW UP

Status neurologikus

Fungsi Motorik

• Fungsi sensorik : dalam batas normal• Fungsi nervi craniales : dalam batas normal• GRM : (-)• M1 : Meningitis aseptik• M2 : Anemia hipokrom mikrositer

• IVFD Kaen 3A , gtt 7 x / menit makro• Cefriaxone 1 x 700 mg (iv) • Oralit 70 cc / setiap BAB cair• Zinc tab 1 x 20 mg • Parasetamol syrup 3 x ¾ cth, bila T ≥ 38,5 0 C• Fenitoin loading 20 mg / kgBB , bila kejang

Pemeriksaan Tungkai Kanan Tungkai Kiri Lengan Kanan Lengan Kiri

Gerakan cukup cukup cukup cukup

Kekuatan 5 5 5 5


Klonus - -

Reflek fisiologis Normal Normal Normal Normal


ANALISIS KASUS

• Seorang anak laki-laki berusia 7 tahun datang ke RSMH dengan keluhan utama bengkak pada kedua mata dan kakinya.

• Dari anamnesis didapatkan bahwa bengkak/sembab mulai dirasakan timbul sejak ± 1 minggu sebelum masuk rumah sakit, sembab mula-mula timbul pada kelopak mata kiri dan kanan dan kemudian kedua tungkai. Sembab dirasakan terutama pada saat bangun tidur pada pagi hari dan berkurang saat siang hari,BAK berwarna seperti cucian daging disangkal.

• Hal di atas sesuai dengan gambaran klinis Sindrom Nefritik Akut yang ditandai dengan adanya sembab dan hematuria secara makroskopis atau mikroskopis dari pemeriksaan urinalisis

• Pada pemeriksaan fisik menunjukkan adanya hipertensi, edema pada palpebra, dan pada ekstrimitas bawah didapatkan pitting edema pada pretibial (+) minimal.

• Dari hasil anamnesis diketahui bahwa terdapat riwayat korengan sejak 2 minggu sebelum timbulnya keluhan, dengan demikian penyakit pada pasien ini merupakan kemungkinan disebabkan oleh adanya infeksi yang berkomplikasi sebagai penyakit Glomerulonefritis Akut Pasca Streptococcus.

• Hal ini diperkuat oleh temuan laboratorium hasil pemeriksaan imnuoserologis didapatkan ASTO (+).

• Diagnosa banding pada pasien ini adalah Sindrom Nefrotik. Pada sindroma nefrotik edema yang terjadi generalisata juga, namun tidak ada riwayat infeksi streptokokus sebelumnya. Sedangkan pada pasien terdapat riwayat infeksi streptokokus.

• Pada pasien ini terdapat hipertensi. Pada awalnya diterapi dengan obat antihipertensi captopril dengan dosis 2 x 6,25 mg, dan untuk mengurangi edema yang terjadi diberikan furosemid dengan dosis 3 x 15 mg dan diberikan antibiotik Eritromicyn 3 x 250 mg.

38

PPT Case Dr Darwin

Documents

PPT Case Dr Darwin