Petunjuk Pengisian Instructions 1. “CRS” adalah Standar Pelaporan Umum (Common Reporting Standard).

“CRS” means the Common Reporting Standard.PT Bank Woori Saudara Indonesia 1906, Tbk (“BWS”) diwajibkan oleh Peraturan Pajak Penghasilan (Perjanjian Kepatuhan Pajak International) (Common Report Standard) untuk mengumpulkan informasi tentang status domisili pajak dari masing-masingpemilik rekening. BWS diminta untuk menyampaikan informasi tersebut kepada Otoritas Jasa Keuangan (OJK) untuk mematuhiPeraturan.PT Bank Woori Saudara Indonesia 1906, Tbk (“BWS”) is required under the Income Tax (International Tax ComplianceAgreement) (Common Report Standard) to collect information about each account holder’s tax residency status. BWS is required to submit this information to the Otoritas Jasa Keuangan to comply with the Regulations.

2. BWS dapat meminta informasi tambahan dari Anda setelah formulir ini disampaikan untuk memastikan keptuhan terhadapPeraturan tersebut dan peraturan perundang-undangan terkait lainnya yang diberlakukan untuk mengimplementasikan CRSdan FACTA.BWS may seek additional information from you after the submission of this form to ensure compliance with the aforementioned Regulations and any other relevant laws enacted to implement CRS and FATCA.

3. Untuk membantu Anda melengkapi formulir ini, daftar istilah dilampirkan bersama dengan formulir ini. Daftar istilah ini tidakmenggantikan pemahaman tentang ketentuan-ketentuan Peraturan. Daftar istilah dan dokumen ini bukan merupakan saranterkait pajak.To assist you completing this form, a glossary of term is attached to this form. The glossary is not a substitute for understanding the requirements of the Regulations. The glossary and this document do not constitute tax advice.

4. BWS tidak memberikan saran terkait pajak. Harap berkonsultasi dengan penasihat pajak, hukum dan/atau konsultanprofessional lainnya apabila Anda memiliki pertanyaan tentang atau terkait dengan CRS dan FATCA, Peraturan dan informasiyang diminta dalam Formulir ini.BWS does not provide tax advice, Please consult your tax, legal and/or other professional advisers if you have any questions onor in relation to CRS and FATCA, the Regulations and the information requested in this Self Certification Form.

5. Mohon melengkapi formulir ini apabila Anda merupakan Pemilik Rekening Perorangan. Untuk Pemilik Rekening bersama atauterdiri atas beberapa orang, mohon gunakan formulir terpisah untuk masing-masing Pemilik Rekening. Apabila Pemiik Rekening adalah anak dibawah umur, formulir ini harus dilengkapi oleh orang tua atau wali yang sah dari anak tersebut.Please complete this form if you are an individual Accountholder. For joint or multiple Accountholders, use a separate form foreach individual Accountholder. If the Accountholder is a minor, this form needs to be completed by the parent or legal guardianof the minor.

6. Formulir ini harus ditandatangani, diberi tanggal, dan semua bagiannya harus diisi dalam huruf cetak yang terbaca.This form must be signed, dated, and please completed all section in a legible manner.

7. Formulir ini dimaksudkan untuk permintaan informasi yang konsisten sesuai dengan persyaratan hukum setempat.This form is intended to request information consistent with local law requirements.

8. Hal-hal berikut ini menyebabkan formulir ini menjadi tidak berlaku:-The following render this form defective:a. Mengubah isi formulir yang telah tercetak sebelumnya.

Alterations to the pre-printed content.b. Menggunakan cairan atau pita penghapus (tip-ex).

Use of correction fluid or tape.c. Tidak mencantumkan alamat lengkap, yaitu tidak mencantumkan Kota, Negara dan Kode Pos dari alamt Anda.

Failure to state address ini full, namely failing to specify the relevant City, Country and Postcode for your address.9. Formulir ini akan tetap berlaku, kecuali terdapat perubahan informasi, meliputi status Pajak Pemegang Rekening atau informasi

wajib lainnya yang membuat informasi dalam formulir ini menjadi tidak benar atau tidak lengkap. Dalam hal itu nasabah wajibmenginformasikan kepada Bank serta melakukan pengkinian atas Formulir Pernyataan Diri.This form will remain valid unless there is a change in circumstances relating to information, such as the Account Holder’s taxstatus or other mandatory field information that makes the form incorrect or incomplete. In that case you must notify us andprovide an updated self-certification.

Memahami Istilah-Istilah Understanding Definitions 1. Definisi “Warga AS”

Definition of “US Person”a. Warga Negara AS atau warga Negara tetapp AS.

A US Citizen or resident individual.b. Kemitraan atau koorporasi yang didirikan di AS atau berdasarkan perundang-undangan AS atau Negara bagian AS

manapun.A partnership or corporation organized in the US or under the laws of the US or any state of the US.

c. Perwaliamanatan apabila (i) suatu pengadilan di wilayah AS memiliki kewenangan berdasarkan hukum yang berlakuuntuk memberikan perintah atau putusan tentang segala hal terkait administrasi perwaliamanatan, dan (ii) salah satuWarga AS atau lebih yang memiliki kewenangan untuk mengendalikan semua keputusan penting terkaitperwaliamanatan tersebut, atau warisan dari mendiang yang merupakan warga negara atau warga negara AS.A trust if (i) a court within the US would have authority under applicable law to render orders or judgements concerningsubstantially All issues regarding administration of trust, and (ii) one or more US Persons have the authority to controlall substantial decisions of the trust, or an estate of a decedent that is citizen or resident of the US.

Definisi ini harus ditafsirkan sesuai dengan Undang-Undang Perpajakan AS (US Internal Revenue Code). Harap diperhatikan bahwa orang-orang yang telah kehilangan kewarganegaraan AS dan berdomisili di luar AS dapat, dalam kondisi-kondisi tertentu, diperlakukan sebagai Warga AS.

This definition shall be interrupted in accordance with the US Internal Revenue Code. Please note that person who have lost their US citizenship and who live outside the US may nonetheless in some circumstances be treated as US Persons.

2. Apabila Anda memiliki beberapa kewarganegaraan dan salah satunya adalah AS, Anda adalah Warga AS.

If you hold multiple citizenships and one of them is US, you are a US Person.3. Apabila Anda memiliki US Green Card, Anda adalah Warga AS.

If you have a US Green Card, you are a US Person.4. Apabila Anda lahir di AS atau di Wilayah AS (Puerto Rico, Guam, Kepulauan Virgin AS atau Kepulauan Mariana Utara), Anda

adalah Warga AS.

If you were born in the US or a US Territory (Puerto Rico, Guam, Kepulauan Virgin AS atau Kepulauan Mariana Utara), you area US Person.

5. Apabila Anda memenuhi tes keberadaan substansial **, Anda adalah Warga AS.

If you meet the substansial presence test**, you are a US Person.

**Untuk memenuhi tes ini, Anda harus secara fisik berada di Amerika Serikat sekurang-kurang :

**To meet this test, you must be physically present in the United States at least : 1. 31 hari selama tahun berjalan, dan

31 days during the current year, and2. 183 hari selama jangka waktu 3 tahun termasuk tahun berjalan dan 2 tahun berturut-turut setelahnya, dengan menghitung:

183 days during the 3-year period that includes the current year and the 2 years immediately before that, counting:

a. Seluruh hari dimana Anda berada di AS di tahun berjalan, danAll the days you were present in the current year, and

b. 1/3 dari jumlah hari dimana Anda berada di AS pada tahun pertama sebelum tahun berjalan, dan1/3 of the days you were present in the first year before the current year, and

c. 1/6 dari jumlah hari dimana Anda berada di AS pada tahun pertama sebelum tahun berjalan.1/6 of the days you were present in the second year before the current year.

1

Formulir Pernyataan Diri Domisili Pajak Individual Individual Tax Residency Self-Certification Form

Bagian 1 - Identifikasi Pemegang Rekening Part 1 - Identification of Account Holder

mohon isi bagian dengan Huruf Besar /please fill in Capital Letter A. Nama Keluarga atau Nama Belakang : ____________________________________________________________________

Family Name or Surname (s)B. Gelar : ☐ Mr ☐ Mrs ☐ Ms ☐ Miss Lainnya /Other________________________

Title C. Nama Depan : ____________________________________________________________________

First NameD. Nama Tengah : ____________________________________________________________________

Middle NameE. Nomor Identitas : ____________________________________________________________________

Identity NumberF. Alamat Domisili / Tempat Tinggal Saat Ini : _____________________________________________________________

Domicile Address / Current Residence AddressKota : ________________________________ Kode Pos : __________________________________ City Postal Code/Zip Code Provinsi : ________________________________ Negara : __________________________________ Province/State/Country Country

G. Alamat Surat Menyurat / Korespondensi : _____________________________________________________________ Mailing / Correspondence Address(Mohon diisi apabila berbeda dengan bagian E)(Complete only if different from Section E)Kota : ________________________________ Kode Pos : __________________________________ City Postal Code/Zip Code Provinsi : ________________________________ Negara : __________________________________ Province/State/Country Country

H. Tanggal Lahir (DD/MM/YYYY) : Date of Birth Kota Kelahiran : Town or City of Birth Negara Kelahiran : Country of Birth

Bagian 2 - Negara Domisili untuk Keperluan Pajak dan Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) terkait atau yang fungsinya setara Part 2 - Country of Residence for Tax Purposes and related Taxpayer Identification Number (TIN) or the functional Equivalent

MOHON MENGISI BAGIAN 2 HANYA DENGAN INFORMASI DOMISILI PAJAK NON-AS. JIKA ANDA ADALAH WARGA as, MOHON MENGISI BAGIAN 3 JUGA.

PLEASE FILL IN ONLY NON-US TAX RESIDENCY INFORMASTION IN SECTION 2. IF YOU ARE A US PERSON, PLEASE ALSO FILL UP SECTION 3.

Mohon Isi tabel berikut dengan menunjukkan /Please complete the following table with indicating :

(i) tempat dimana Pemegang Rekening menjadi wajib pajak dalam negeri; /where the Account Holder is tax resident;

(ii) NPWP Pemegang Rekening untuk masing-masing Negara yang dicantumkan. /the Account Holder’s TIN for each country indicated.

Apabila Pemegang Rekening adalah wajib Pajak di lebih dari 3 (tiga) negara, harap gunakan formulir yang berbeda. If the Account Holder is tax resident in more than three countries please use a separate sheet.

Apabila NPWP tidak tersedia, harap isi dengan alasan A, B or C: Alasan A Reason A

Negara tempat saya berkewajiban untuk membayar pajak tidak mengeluarkan NPWP untuk penduduknya. /The country where I’m liable to pay tax does not issue TINs to its residents

Formulir ini telah disesuaikan dengan ketentuan perundang-undangan termasuk Peraturan Otoritas Jasa Keuangan. /This form has been adjusted to applicable laws including OJK Regulation.

2

Alasan B Reason B

Kami tidak bisa memberikan NPWP atau nomor lain yang setara (mohon jelaskan alasannya jika Anda memilih opsi ini) /The Account Holder is otherwise unable to obtain a TIN or equivalent number (please explain why you are unable to obtain a TIN in the below table if you have selected this reason)

Alasan C Reason C

NPWP tidak diperlukan (Catatan: ini hanya dapat dipilih apabila Otoritas Negara yang tercantum diatas tidak mewajibkan pencantuman NPWP) /Reason C - No TIN is required. (Note. Only select this reason if the authorities of the country of tax residence entered below do not require the TIN to be disclosed)

No Negara Domisili Pajak Country of Tax Residence

Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) Tax Identification Number (TIN)

Jika tidak ada NPWP masukan Alasan A, B, C If no TIN available enter reason A, B or C

1

2

3

Mohon Anda dapat memberikan penjelasan dibawah ini, mengapa Anda tidak dapat memberikan NPWP jika Anda telah memilih Alasan B pada pilihan diatas. /Please explain in the following boxes why you are unable to obtain a TIN if you selected Reason B above.

No Penjelasan /Explanation

1

2

3

☐ Saya selanjutnya menegaskan bahwa saya bukan “Warga AS”.I further confirm that I am not a “US Person”.

Catatan : Silahkan melanjutkan ke Bagian 4 apabila Anda bukan Warga AS. Note : Please proceed to Section 4 if you are not a US Person.

Bagian 3 – Warga AS & Pernah Menjadi Warga AS Part 3 – US Persons & Former US Persons

☐ Saya menegaskan bahwa saya merupakan “Warga AS”.I confirm that I am “US Person”.

Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP/TIN)/Nomor Jaminan Sosial (Jamsostek/SSN) adalah : My Taxpayer Identification number (TIN)/Social Security Number (SSN) is:

NPWP / SSN (9 digit) Negara NPWP : US Tin / SSN (9 digits) TIN Country : US

☐ Saya merupakan Warga AS tetapi saya menegaskan bahwa saya tidak lagi merupakan “Warga AS”.Terlampir Salinan Sertifikasi Kehilangan Kewarganegaraan AS saya.I was a US Person but I confirm I am no longer a “US Person”. A copy of Certificate of Loss of US Nationality is enclosed.

Bagian 4 - Pernyataan dan Tanda Tangan Part 4 – Declarations and Signature

Saya memahami dan menyetujui bahwa informasi yang terdapat di dalam formulir ini dapat disampaikan kepada regulator dan instansi Pajak di Indonesia dan/atau negara lain dimana Nasabah menjadi wajib pajaknya. /I acknowledge and agreed that the information contained in this form could be reported to the Regulator and Tax authorities in Indonesia and / or other Country where the Customers become Taxpayers.

Saya memahami bahwa informasi yang diberikan dalam formulir ini tunduk kepada persyaratan dan ketentuan yang mengatur hubungan Pemilik Rekening dengan PT Bank Woori Saudara Indonesia 1906, Tbk (“BWS”). /I understand that the information provided herein is subject to the terms and conditions governing the Accountholder’s relationship with BWS.

Saya menyatakan bahwa semua keterangan yang dibuat dalam pernyataan ini, sejauh yang saya ketahui dan yakini, adalah benar dan lengkap. /I declare that all statements made in this declaration are, to the best of my knowledge and belief, correct and complete.

Saya berjanji untuk memberitahukan BWS dalam waktu 30 hari tentang setiap perubahan yang mempengaruhi data pajak yang menyebabkan informasi yang tercantum di sini menjadi tidak benar, dan untuk memberikan kepada BWS Pernyataan Diri yang telah diperbaharui secara sesuai dalam waktu 90 hari sejak perubahan keadaan tersebut. /I undertake to advise BWS within 30 days of any

Formulir ini telah disesuaikan dengan ketentuan perundang-undangan termasuk Peraturan Otoritas Jasa Keuangan. /This form has been adjusted to applicable laws including OJK Regulation.

3

change in circumstances which affects the tax data which causes the information contained herein to become incorrect, and to provide BWS with a suitably updated self- certification within 90 days of such change in circumstances.

Saya setuju untuk memberikan kepada BWS dokumen-dokumen yang mungkin diminta oleh BWS dari waktu ke waktu atas diskresi BWS sendiri agar BWS dapat teryakinkan bahwa informasi dalam formulir ini adalah sah. /I agree to provide BWS with such documents as BWS may require from time to time in its sole discretion for the purpose of BWS satisfying itself that the information herein is valid.

Tanpa mengurangi hak atau upaya hukum lain yang mungkin dimiliki oleh BWS, saya akan memberikan ganti rugi, tetap memberikan ganti rugi dan melepaskan BWS dari setiap dan semua kewajiban, tindakan, gugatan, kerugian, kerusakan, biaya dan pengeluaran (termasuk tetapi tidak terbatas pada biaya-biaya hukum atas dasar penggantian penuh) yang dialamiatau ditanggung oleh BWS sebagai akibat dari, atau sehubungan dengan informasi dalam formulir ini yang tidak akurat, tidak terkini atau tidak benar. /Without prejudice to any other rights or remedies BWS may otherwise have, I shall indemnify, keep indemnified and hold harmless BWS against any and liabilities, actions, claims, losses, damages, costs and expenses (including but not limited to legal cost on a full indemnity basis) suffered or incurred by BWS as a result of, or in connection the information herein being inaccurate, outdated or untrue

Tanda Tangan / Signature :

Nama /Name :

Tanggal (tgl/ bln/ thn) / Date: (dd/mm/yyyy) :

Catatan: Jika Anda bukan merupakan Pemilik Rekening, tunjukkanlah kedudukan Anda dalam menandatangani formulir. Jika menandatangani berdasarkan surat kuasa, lampirkan juga salinan surat kuasa yang sah. /Note: If you are not the Account Holder please indicate the capacity in which you are signing the form. If signing under a power of attorney please also attach a certified copy of the power of attorney.

Kapasitas /Capacity: ____________________________________________

Diisi oleh pihak Bank /Filled by the Bank

Mengetahui / Cognize Diperiksa / Checked

Formulir ini telah disesuaikan dengan ketentuan perundang-undangan termasuk Peraturan Otoritas Jasa Keuangan. /This form has been adjusted to applicable laws including OJK Regulation.