Naskah Lengkap Rekam Medik Neurologi DM UWK Sby

7/24/2019 Naskah Lengkap Rekam Medik Neurologi DM UWK Sby

1/27

S.M.F ILMU PENYAKIT SARAF

FK. UWKS / RSUD .

Nama Dokter Muda :

No. Mhs :

Dokter Penguji/Pembimbing :

DOKUMEN MEDIK UNTUK Dokter Muda

IDENTITAS PENDERITA.

Nama pasien: No. CM :

Jenis kel. : Ruangan :

Umur : Tgl MR :

!lamat : Tgl Pemeriksaan :uku :

!gama :

tatus marital:

Pekerjaan :

SUBYEKTIF (S

DATA DASAR

AUTO / !ETEROANAMNESA

"eluhan utama :

Ri#a$at pen$akit sekarang :

Ri#a$at pen$akit dahulu :

Ri#a$at pengobatan :

Ri#a$at intoksikasi :

Ri#a$at sosial%ekonomi :


2/27

OBYEKTIF (O

STATUS INTERNE SIN"KAT #

&.& : T.& : Tekanan darah kanan ' kiri :

uhu &adan : Nadi : Perna(asan :

)i*i :

"epala : !bdomen

+eher : ,ati :

Paru ' paru : +impa :

Jantung : -tremitas :

STATUS PSIKIATRI SIN"KAT #

-mosi dan a((ek : Penerapan :

Proses berpikir : "emauan :

&entuk :

!rus :

0si :

"eerdasan : Psikomotor :0ngatan :

STATUS NEUROLO"IK #

!. "esan Umum :

% "esadaran :

"#alitati( : 1 ompos mentis /apatis /somnolen/ sopor/ subkoma / koma 2

"#antitati( : ).C. :

% Pembiaraan : Disartri :

Monoton :

anning :

!(asia : % Motorik :

% ensorik :


3/27

% !mnestik 1 !nomik 2 :

% "epala : % &entuk / besar : Muka : % Mask 1topeng2 :

% !simetri : % M$opathik :

% ikap paksa : % 3ullmoon :

% Tortiollis : % +ain ' lain :

&. Pemeriksaan "husus :

$. Ra%&'a%&a% Sea)ut Otak

% "aku kuduk : % &rud*inski tanda leher :

% +ase4ue : % &rud*inski tungkai

kontralateral :

% "emig : % &rud*inski tanda pipi :

% &rud*inski tanda s$mphisis

Pubis :

*. Sara+ Otak

N 0 "anan "iri

!nosmia : 5555 55..

,iposmia : 5555 555 Parosmia : 5555 555

,alusinasi : 5555 555

N 00

6isus : 5555 555

7ojana Penglihatan : 5555 555

Melihat #arna : 5555 555

3unduskopi : 5555 555


4/27

N 0008 068 6i "anan "iri

"edudukan bola mata : 555. 555

Pergerakan bola mata

ke nasal : 555. 555

"e Temporal atas: 555. 555

"e ba#ah : 555. 555

"e atas : 555. 555

Temporal ba#ah : 555. 555

Celah mata 1ptosis2 555. 555

PUP0+

&entuk 555 555

+ebar 555 555

Perbedaan lebar 555 555

Reaksi aha$a langsung 555 555

Reaksi aha$a konsensuil 555 555

Reaksi akomodasi 555 555

Reaksi kon9ergensi 555 555

N 6 "anan "iri

Cabang Motorik 555. 555

tot Masseter 555. 555

tot temporal 555. 555

tot pter$goideus int / -t 555. 555

Cabang sensorik 1 0 2 555. 555

1 00 2 555. 555

1 000 2 555. 555

Re(leks kornea langsung 555. 555

Re(leks kornea konsensuil 555. 555


5/27

N 600

;aktu diam :

"erutan dahi 555. 555

Tinggi alis 555. 555

udut mata 555. 555

+ipatan Nasolabial 555. 555

;aktu gerak :

Mengerut dahi 555. 555

Menutup mata 555. 555

&ersiul 555. 555

Memperlihatkan gigi 555. 555

Pengeapan


6/27

N 0>8 >

&agian Motorik :

uara biasa / parau / tak bersuara : menelan :

"edudukan arus phar$n 555. 555..

kanan kiri

"edudukan u9ula 5555 5555

Pergerakan arus phar$n / u9ula 5555 5555

6ernet ' rideau phenomenon 5555 5555

Detik jantung 5555 5555

&ising usus 5555 5555

&agian ensorik :

Re(leks muntah 1 phar$n 2 5555 5555

Re(leks palatum molle 5555 5555

N >0

Mengangkat bahu 5555 5555Memalingkan kepala 5555 5555

N >00

"edudukan lidah #aktu istirahat ke 5555 5555

"edudukan lidah #aktu gerak ke 5555 5555

!tro(i 5555 5555

3asikulasi / tremor 5555 5555

"ekuatan lidah menekan bag dlm pipi:

5555 5555


7/27

3. EXTREMITAS

A. SUPERIOR :

Inspeksi

Atrofi otot :

Pseudohypertrofi :

Palpasi

Nyeri :

Kontraktur :

Konsistensi :

Perkusi

Normal :

Reaksi myotonik :

Motorik

Kekuatan otot

( N.B : 5 = normal (!!"#$ % = dpt mela&an tahanan minimal ('5"#$ = dpt mela&an

)ra*itasi (5!"# $ + = dpt men))erakkan sendi (+5"#$ = msh ada kontraksi otot

( !"# $ ! = tidak ada )erak sama sekali ( !"#

, -en)an Kanan Kiri

, M. eltoid (A/duksi len)an atas# :

, M. Bi0eps (1le2i len)an /a&ah# :

, M. 3ri0eps (4kstensi len)an /a&ah#:

, 1le2i sendi per)elan)an tan)an :

, 42tensi sendi per)elan)an tan)an :

, Mem/uka ari,ari tan)an :

, Menutup ari,ari tan)an :


8/27

3onus otot :

3onus 6tot len)an kanan kiri

7ypotoni ............ ...............

8pastik ............ ...............

Ri)id ............ ...............

Re/ound phenomen ............ ..............

Refleks fisiolo)is : BPR :

3PR :

Refleks patolo)is : 7ofman :

3romner :

8ensi/ilitas

4ksteroseptik Kanan Kiri

Rasa nyeri superfi0ial :

Rasa suhu (panas 9 din)in# :

Rasa ra/a rin)an :

Propioseptik

Rasa )etar :

Rasa tekan :

Rasa nyeri tekan :

Rasa )erak dan posisi :

4nteroseptik

Referred pain :

Rasa kom/inasi

8tereo)nosis :

Baro)nosis :

raphestesia :

8ensory e2tin0tion :


9/27

-oss of /ody ima)e :

3&o point ta0tile dis0rimination :

B. INFERIOR :

Inspeksi

Atrofi otot :

Pseudohypertrofi :

Palpasi

Nyeri :

Kontraktur :

Konsistensi :

Perkusi

Normal :

Reaksi myotonik :

Motorik

Kekuatan 6tot

( N.B : 5 = normal (!!"#$ % = dpt mela&an tahanan minimal ('5"#$ = dpt mela&an

)ra*itasi (5!"# $ + = dpt men))erakkan sendi (+5"#$ = msh ada kontraksi otot

( !"# $ ! = tidak ada )erak sama sekali ( !"#

Kanan Kiri

3un)kai

1le2i arti0 0o2ae (tun)kai atas# :

42tensi arti0 0o2ae (tun)kai atas# :

1le2i sendi lutut (tun)kai /a&ah# :

42tensi sendi lutut (tun)kai /a&ah :

1le2i plantar kaki :

42tensi dorsal kaki :


10/27

erakan ari,ari :

3onus otot :

3onus 6tot tun)kai Kanan Kiri

7ypotoni .......... ........8pastik .......... ........

Ri)id ...........

Re/ound phenomen ........... .........

Refleks fisiolo)is : KPR :

APR :

Refleks patolo)is : Ba/insky :

;haddok :

6penheim :

ordon :

onda :

80haeffer :

Rossolimo :

ordon

Mendel < Be0htere&:

8transky :

8ensi/ilitas

4ksteroseptik Kanan Kiri

Rasa nyeri superfi0ial :

Rasa suhu (panas 9 din)in# :

Rasa ra/a rin)an :

Propioseptik

Rasa )etar :

Rasa tekan :

Rasa nyeri tekan :


11/27

Rasa )erak dan posisi :

4nteroseptik

Referred pain :

Rasa kom/inasi

8tereo)nosis :

Baro)nosis :

raphestesia :

8ensory e2tin0tion :

-oos of /ody ima)e :

3&o point ta0tile dis0rimination :

4. BADAN

Inspeksi :

Palpasi :

6tot perut :

6tot pin))an) :

Kedudukan diafra)ma: , erak :

, Istirahat :

Perkusi :

Auskultasi :

Motorik :

erakan 0er*i0al *erte/rae

1leksi

:

4kstensi

:

Rotasi

:

-ateral de*iaton :


12/27

erakan dari tu/uh

Mem/un)kuk :

4kstensi :

-ateral de*iaton :

Refleks,refleks

Refleks dindin) a/domen :

Refleks interskapula :

Refleks )luteal :

Refleks 0remaster :

Refleks anal :

,. KOLUMNA -ERTEBRALIS

"elainan lokal

koliosis :

"i(ose :

"i(oskoliosis :

)ibbus :

N$eri tekan / ketok lokal :

N$eri tekan sumbu :

N$eri tarik sumbu :

&esar tot 1sebutkan otot mana2 Respon terhadap perkusi

!tro(i : normal :

Pseudoh$pertro(i : reaksi m$otonik :


13/27

Palpasi tot

N$eri :

"ontraktur :

"onsistensi :

. "ERAKAN "ERAKAN IN-OLUNTER

Tremor : ;aktu istirahat

;aktu gerak

Chorea

!thetose

M$okloni

&allismus

Torsion spasme

3asikulasi

M$ok$mia

0. "AIT DAN KESEIMBAN"AN

"oordinasi

Jari tangan % jari tangan :

Jari tangan ' hidung :0bu jari kaki ' jari tangan :

Tumit ' lutut :

Pronasi ' supinasi :

Tapping dengan jari ' jari tangan :

Tapping dengan jari ' jari kaki :

)ait station

)ait : Jalan diatas tumit :

Jalan diatas jari kaki :

Tandem #alking :

Jalan lurus lalu putar :

Jalan mundur :


14/27

,opping :

&erdiri dengan satu kaki :

ebutkan maam ' maam )ait

,emiplegik gait :

pasti 1sissors2 gait :

Cerebellar gait :

Tabeti gait :

teppage gait :

;addling gait :

Parkinsonian gait :

Jiggling 1spasti ' ataksik2 gait :

tation :

Romberg test : jatuh ke 55555555.

1. FUN"SI LU!UR

!praia :

!leia :

!graphia :3ingeragnosia :

Membedakan kanan dan kiri :

!alulia :

2. REFLEKS REFLEKS PRIMITIF

)rasp re(leks :

nout re(leks :

uking re(leks :

Palmo ' mental re(leks :

$3. SUSUNAN SARAF OTONOM

Miksi :


15/27

ali9asi :

)angguan tropik : % kulit :

% rambut :

% kuku :

De(ekasi :

)angguan 9asomotor :

ekresi keringat :

rthostatik h$potensi :

$$. PEMERIKSAAN PENUN4AN"

Pemeriksaan P.! :

Pemeriksaan Radiologik :

Tengkorak : % Plain > ' 3oto :

% CT. an :

% Cerebral !ngiogra(i :

% MR0

Columna 9ertebralis : % Plain > ' 3oto :

% M$elogra(i / Caudogra(i :

% CT. ' san : % MR0

Pemeriksaan -.-.) :

Pemeriksaan dengan -hoene(alogra(i :

Pemeriksaan dengan Doppler :

Pemeriksaan -lektrodiagnostik :

% -.N.M.). / &.!.-.P / 6.-.P / ..-.P :

% -lektrik stimulasi dari sara( peri(er dan otot :

Pemeriksaan laboratorium :


16/27

Pemeriksaan tambahan :

KESIMPULAN?

!namnesis ?

Pemeriksaan 3isik :

DIA"NOSA BANDIN" #

ASSESMEN (A

DIA"NOSA

D5a&%o'a k5%5' #


17/27

D5a&%o'a to)5ka #

D5a&%o'a et5oo&5' #

PLANNIN" (P

TERAPI (T6

Tera)5 U7u7 #

Tera)5 k8u'u' #

DIA"NOSIS (D6 #

EDUKASI ( E6 #


18/27

MONITORIN" ( M6 #

PRO"NOSIS

+-M&!R P-M-R0"!!N +!NJUT!N

T)+............................................

:

:

!:

P:


19/27


20/27


21/27


22/27


23/27


24/27


25/27


26/27


27/27

Naskah Lengkap Rekam Medik Neurologi DM UWK Sby

Documents

Naskah Lengkap Rekam Medik Neurologi DM UWK Sby