Laporan jaga bangsalsabtu, 24 Oktober 2015
Dokter jaga: dr. HelioCoass Jaga: Mustika dan Nabila
Rekapitulasi pasien
Lantai 6 PU Tn. P Observasi Febris h-7Lantai 3 PUTn. J CKDLantai 4 Tn . I SIDA, TB Drop Out
Identitas Pasien
• Nama : Tn. P• Usia : 34 tahun• Jenis kelamin : Laki-laki• RM: 817234• Alamat: Asrama Kizi Cilandak RT 004/010,
Lenteng Agung• Agama: Islam
Anamnesis
• Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 24 Oktober 2015
• KU : demam sejak 7 hari SMRS • KT: sakit Kepala, Nyeri perut, Mual
Riwayat penyakit sekarang:
Pasien datang dengan keluhan demam sejak 7 hari SMRS. Demam dirasakan terus menerus. Demam terasa lebih tinggi di malam hari. Demam tertinggi saat diukur dengan termometer menunjukkan 39oC. Demam disertai menggigil. Selain demam, pasien juga mengeluh sakit kepala yang rasanya seperti diikat, rasa tidak enak diatas mata, pegal-pegal pada otot dan sendi, nyeri perut, mual tetapi tidak sampai muntah. konsistensi BAB agak lembek, warna kekuningan, frekuensi 1x/hari, sulit BAB disangkal. BAK normal, jernih, nyeri saat BAK disangkal.
Nafsu makan menurun sehingga pasien merasa lemas namun penurunan Berat badan disangkal. Nyeri pada belakang mata disangkal, batuk dan pilek (-) ,mimisan (-), Gusi Berdarah (-). Riwayat donor darah dalam waktu dekat(-), riwayat bepergian (-)
Pasien telah membawa keluhan penyakitnya ini ke salah satu klinik kemudian diberikan 5 macam obat dan belum ada perbaikkan sehingga pasien memutuskan berobat ke RSPAD Gatot Subroto.
Riwayat penyakit dahulu
• Riwayat Hipertensi : -• Riwayat Diabetes Mellitus: -• Riwayat Gastritis : -• Riwayat Malaria: 6 bulan yang lalu • Riwayat Hepatitis: pada usia 14 tahun
didiagnosa hepatitis C• Riwayat Tifoid: 1 tahun yang lalu
Riwayat Penyakit Keluarga
• Tidak ada anggota keluarga yang memiliki keluhan demam yang sama dengan pasien
• Riwayat hipertensi : -• Riwayat Diabetes Mellitus: -
RPO
• Meminum 5 macam obat yang diberikan salah satu klinik, nama dan kemasan lupa
Riwayat Alergi
Tidak ada riwayat alergi makanan dan obat-obatan
Riwayat sosial dan ekonomi
• Pasien merokok sebanyak 1 bungkus/hari• Pasien meminum alkohol• Pola makan pasien cukup teratur 3x sehari
dengan makan makanan yang dimasak oleh istriya dirumah.
Pemeriksaan Fisik
• Keadaan Umum: tampak sakit sedang• Kesadaran: Compos mentis• Tanda Vital:
- TD: 110/70 mmHg- Nadi: 89x/menit- RR: 19x/menit- T: 36.1 oC
• BB: 70 kg; TB: 170 cm BMI= 24.22 (Normal)
Status Generalis
• Kepala : Normocephal• Rambut : Warna hitam , distribusi merata• Wajah : simetris, deformitas (-)• Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/- • THT : normotia, normosepta, rinore (-), faring
hiperemis (-), T1-T1 tenang, epistaksis (-)
• Mulut : mukosa mulut pucat (-), mukosa kering (-) Lidah kotor (+), gusi berdarah (-)
• Leher : KGB tidak teraba pembesaran, JVP 5±2 cmH2O
Thoraks ParuInspeksi : bentuk dada normal, gerak dada simetris
saat statis dan dinamis, retraksi intercostal (-)Palpasi : taktil fremitus kedua paru simetris, chest
expansion simetris, nyeri tekan (-), massa(-)
Perkusi : sonor pada kedua paruAuskultasi : vesikuler +/+, wheezing -/-, ronkhi -/-
JantungInspeksi : iktus kordis tidak terlihatPalpasi : Iktus kordis teraba di ICS V garis
midklavikula sinistraPerkusi :Batas Jantung kanan: garis sternalis kananBatas Jantung kiri : garis midclavikula kiriBatas Pinggang jantung: ICS III linea parasternal kiriAuskultasi : Bunyi jantung normal, S1-S2 reguler, tidak
ada murmur maupun gallop
Abdomen
Inspeksi : datar, sikatriks (-), caput medusa (-), benjolan/massa (-).
Auskultasi: bising usus (+) normalPerkusi : timpani pada seluruh kuadran abdomenPalpasi : supel, hepar tidak teraba, lien tidak teraba, massa (-), turgor baik, nyeri tekan pada RUQ dan RLQ (+)
Ekstremitas
akral hangat, crt < 2dtk, edema (-), sianosis (-)
Tes Rumple Leed : (-)
Pemeriksaan PenunjangJenis
Pemeriksaan
Hasil Nilai Rujukan
24/10/2015
Hemoglobin
15.9 13-18 g/dL
Hematokrit
47 40-52%
Eritrosit 6 4,3-6,0 juta/μL
Leukosit 5610 4.800-10.800/μL
Trombosit 68000 150.000-400.000/μLMCV 78 80-96 fLMCH 26 27-32 pgMCHC 34 32-36 g/dL
Imunoserologi
Widal
• S. Typhi O
Negatif Negatif
• S. Paratyphi AO negatif negatif
• S. paratyphi BO negatif negatif
• S. paratyphi CO 1/80 negatif
• S. Typhi H negatif negatif
• S. Paratyphi AH negatif negatif
• S. Paratyphi BH 1/80 negatif
• S. Paratyphi CH 1/160 negatif
URINALISIS
• warna kuning kuning
• Kejernihan Jernih Jernih
• pH 6.0 4.8-8.0
• Berat Jenis 1.030 1.010-1300
• Protein negatif Negatif
• Glukosa negatif negatif
• Bilirubin negatif negatif
• keton negatif negatif
• Nitrit negatif negatif
• keton negatif negatif
• Urobiinogen negatif Negatif-positif 1
• eritrosit 1-0-1 <2 LPB
• Leukosit 2-1-2 <5/LPB
• silinder negatif Negatif/LPK
• kristal negatif Negatif
• epitel +1 Positif 1
• Lain-lain negatif negatif
RESUME• seorang laki-laki berusia 34 tahun datang dengan keluhan demam
sejak 7 hari SMRS, demam dirasakan terus-menerus, demam dirasakan lebih tinggi di malam hari dibandingkan pagi, demam tertinggi 39o ketika diukur. Demam disertai mengigil. Keluhan lain adalah sakit kepala seperti diikat, rasa tidak enak di atas mata, pegal-pegal pada otot dan sendi, nyeri perut, mual, nafsu makan menurun, lemas, BAB agak lembek dengan frekuensi normal.
• Pasien telah meminum 5 macam obat dari klinik tapi belum ada perbaikkan. Pasien pernah memiliki riwayat hepatitis C usia 14 tahun, riwayat tifoid 1 tahun yang lalu, riwayat malaria 6 bulan yang lalu.
• Pasien memiliki kebiasaan merokok dan minum minuman beralkohol.
• Dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan : lidah kotor (+), nyeri abdomen pada RUQ dan RLQ (+)
• Dari hasil pemeriksaan laboratorium: leukopenia (+), trombositopenia (+)
Daftar masalah
• Observasi Febris H-7 ec viral Infection DD/ Dengue Hemmoragic Fever Grade I, DD/ Tifoid Fever
Pengkajian Dengue hemmoragic Fever Grade I Ax: - demam tipe bifasik - nyeri kepala, nyeri otot dan sendi - mual, anorexia - mimisan (-), gusi berdarah (-) Pf: Nyeri tekan pada RUQ dan RLQ Px. Lab: - leukopenia, trombositopenia
Tifoid Fever Ax: - demam H-7 - demam disertai mengigil - mual - BAB agak lembek Pf: lidah kotor , Nyeri tekan pada RUQ dan RLQ Px. Lab: leukopenia, trombositopenia
TATALAKSANA• Rencana diagnostik : - Px. Darah Lengkap/12 jam - Diff Count - IgG-IgM dengue - SGOT dan SGPT• Rencana teraupetik: - IVFD asering 500 cc/6 jam - ondansentron 3x4 mg (iv) - Omeprazole 1x20 mg (PO) - Paracetamol 3x500 mg (PO)• Rencana Edukasi: - makan diet biasa - mencari tahu penyebab demam yang dialami pasien - menjelaskan manfaat pengobatan, resiko pengobatan - menjelaskan komplikasi dan prognosis penyakit
Prognosis
• Quo ad vitam : Dubia• Quo ad Fungsionam: dubia• Quo ad Sanactionam : dubia
TERIMA KASIH
