KONSEP PELAYANAN JAMINAN KESEHATAN NASIONAL DI PELAYANAN KESEHATAN
UUS SUKMARA, SKM, M.Epid.
Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat
Bandung, 24 Agustus 2015
DASAR HUKUM
UU 40/ 2004
UU 24 Tahun 2011 tentang BPJS
Perpres No. 12 tahun 2013 diperbaharui dengan Permenkes 101 Tahun 2014 tentang Jaminan Kesehatan
Perpres No. 32 tahun 2014 Pengelolaan & Pemanfaatan Dana Kapitasi JKN pada FKTP Milik Pemda
Permenkes No. 71 tahun 2013 Tentang Pelayanan Kesehatan pada JKN
Permenkes No. 19 tahun 2014 Tentang Penggunaan Dana Kapitasi JKN untuk Jaspel & Dukungan Biaya Operasional pada FKTP milik Pemda
Permenkes No. 28 tahun 2014 Pedoman Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan Nasional
Memperoleh manfaat pemeliharaan kesehatan dan perlindungan dalam memenuhi kebutuhan dasar kesehatan
BPJS KESEHATAN
FASILITAS KESEHATAN
AMANAT UU NOMOR 40 TENTANG SJSN
PESERTA JKN
UU NO.24/2011 PEPRES NO.12/2013
PERMENKES NO.71/2013
Perjanjian Kerjasama Ajukan Klaim
Pembayaran Klaim
PEMERINTAH
REGULASI REGULASI
Regulasi Sistem Pelayanan Kesehatan
(rujukan, dll)
Regulasi (standarisasi) Kualitas Yankes, Nakes,
Obat, Alkes
Regulasi Tarif Pelayanan Kesehatan,
DANA KAPITASI JKN
Dana Kapitasi adalah besaran pembayaran perbulan yang dibayar dimuka kepada FKTP oleh BPJS Kesehatan berdasarkan jumlah peserta yang terdaftar tanpa memperhitungkan jenis dan jumlah pelayanan kesehatan yang diberikan
Pengelolaan DANA KAPITASI adalah tatacara penganggaran, pelaksanaan, penatausahaan, dan pertanggungjawaban dana kapitasi yang diterima oleh FKTP dari BPJS Kesehatan
Pengelolaan dan pemanfaatan dana di FKTP dan FKRTL milik pemerintah pengaturannya mengikuti ketentua peraturan perundangan, sedangkan pengelolaan dan pemanfaatan dana di FKTP dan FKRTL milik swasta pengaturannya sesuai dengan ketentuan yang berlaku pada faskes swasta tersebut.
KONSEP PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT
PERTAMA
UKM UKP
PENINGKATAN DAN PENCEGAHAN
1. PELAYANAN PENINGKATAN
2. PELAYANAN PENCEGAHAN
3. PENGOBATAN
4. PEMULIHAN
1. REVITASLISASI UKM
2. PENINGKATAN EFEKTIFITAS
UKBM
PENGOBATAN DAN PEMULIHAN
KELOMPOK DAN MASYARAKAT
1. PELAYANAN PENGOBATAN
2. PELAYANAN PEMULIHAN
3. PELAYANAN PENINGKATAN DAN
PENCEGAHAN
4. GAYA HIDUP SEHAT/ PHBS
PERORANGAN DAN KELUARGA
1. OPTIMALISASI FASYANKES
PRIMER SEBAGAI GATEKEEPER
2. OPTIMALISASI SISTEM RUJUKAN
PETA STRATEGIS PELAYANAN KESEHATAN PRIMER
PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
1. ADMINISTRASI
PELAYANAN
PELAYANAN KESEHATAN TK.
PERTAMA—PELAYANAN
KESEHATAN NON SPESIALISTIK
2. PELAYANAN
PROMOTIF &
PREVENTIF
3. PEMERIKSAAN,
PENGOBATAN DAN
KONSULTASI MEDIS
4. TINDAKAN NON
MEDIS SPESIALISTIK 5. PELAYANAN OBAT
DAN BAHAN MEDIS
HABIS PAKAI
6. TRANSFUSI DARAH
SESUAI DENGAN
KEBUTUHAN MEDIS
7. PEMERIKSAAN
PENUNJANG
DIAGNOSTIK LAB. TK
PERTAMA
8. RAWAT INAP
TINGKAT PERTAMA
SESUAI INDIKASI
MANFAAT JKN
•Administrasi pelayanan;
•Pelayanan promotif dan preventif;
•Pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis;
•Tindakan medis non spesialistik, baik operatif maupun non
operatif;
•Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai;
•Transfusi darah sesuai dengan kebutuhan medis;
•Pemeriksaan penunjang diagnostik laboratorium tingkat
pratama; dan
•Rawat inap tingkat pertama sesuai dengan indikasi
Perpres No. 12 Tahun 2013 Tentang Jaminan Kesehatan
(Bab V. Manfaat Jaminan Kesehatan Pasal 22) :
Pelayanan kesehatan tingkat pertama, meliputi pelayanan kesehatan
non spesialistik yang mencakup:
Pelayanan kesehatan rujukan tingkat lanjutan, meliputi
pelayanan kesehatan yang mencakup:
•Administrasi pelayanan;
•Pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi spesialistik oleh
dokter spesialis dan sub spesialis;
•Tindakan medis spesialistik, baik bedah maupun non
bedah sesuai dengan indikasi medis;
•Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai;
•Pelayanan penunjang diagnostik lanjutan sesuai dengan
indikasi medis;
•Rehabilitasi medis
•Pelayanan darah
•Pelayanan kedokteran forensik klinik;
•Pelayanan jenazah pada pasien yang meninggal di
Faskes
•Perawatan inap non intensif
• Perawatan inap di ruang intensif
MANFAAT PELAYANAN PROMOTIF DAN PREVENTIF PERMENKES RI NO. 28 TAHUN 2014 TENTANG PEDOMAN PELAKSANAAN PROGRAM JAMINAN KESEHATAN NASIONAL
1. Penyuluhan kesehatan perorangan, meliputi paling sedikit penyuluhan
mengenai pengelolaan faktor risiko penyakit dan perilaku hidup bersih
dan sehat.
2.Imunisasi dasar, meliputi Baccile Calmett Guerin (BCG), Difteri Pertusis
Tetanus dan Hepatitis-B (DPT-HB), Polio dan Campak.
3.Keluarga Berencana, meliputi konseling, kontrasepsi dasar, vasektomi,
tubektomi, termasuk komplikasi KB bekerja sama dengan lembaga yang
membidangi KB.
4.Vaksin untuk imunisasi dasar dan alat kontrasepsi dasar disediakan oleh
Pemerintah dan/atau Pemerintah Daerah.
MANFAAT PELAYANAN PROMOTIF DAN PREVENTIF (2) PERMENKES RI NO. 28 TAHUN 2014 TENTANG PEDOMAN PELAKSANAAN PROGRAM JAMINAN KESEHATAN NASIONAL
5.Pelayanan skrining kesehatan tertentu diberikan secara selektif untuk mendeteksi risiko penyakit dan
mencegah dampak lanjutan, yaitu :
a) Diabetes mellitus Tipe II
b) Hipertensi
c) Kanker leher rahim
d) Kanker payudara
e) Penyakit lain yang ditetapkan Menteri
6.Pelayanan skrining kesehatan tertentu dalam poin 5) merupakan pelayanan yang termasuk dalam lingkup
non kapitasi yang dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundangan. Pemeriksaan penunjang
untuk pelayanan skrining meliputi : Pemeriksaan gula darah, pemeriksaan IVA untuk kasus ca Cervik dan
Pap Smear.
7.Khusus untuk kasus dengan pemeriksaan IVA positif dapat dilakukan pelayanan Terapi Krio.
PERATURAN PRESIDEN RI NOMOR 32 TAHUN 2014
TENTANG PENGELOLAAN DAN PEMANFAATAN DANA KAPITASI
JAMINAN KESEHATAN NASIONAL PADA FASILITAS
KESEHATANTINGKAT PERTAMA MILIK PEMERINTAH DAERAH
BAGIAN KELIMA PEGAWASAN
Pasal 11
(1) Kepala SKPD Dinas Kesehatan dan Kepala FKTP melakukan pengawasan secara
berjenjang terhadap penerimaan dan pemanfaatan dana kapitasi oleh Bendahara
Dana Kapitasi JKN pada FKTP.
(2) Aparat pengawas Intern Pemerintah Kab./Kota melaksanakan pengawasan
fungsional terhadap pengelolaan dan pemanfaatan dana kapitasi sesuai dengan
ketentuanyang berlaku.
(3) Pengawasan secara berjenjang sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan
pengawasan fungsional oleh Aparat Pengawasan Intern Pemerintah sebagaimana
dimaksud pada ayat (2) dilaksanakan untuk meyakinkan efektifitas, efisiensi, dan
akuntabilitas pengelolaan dan pemanfaatan dana kapitasi
BAB III PEMANFAATAN DANA
Pasal 12
(1) Dana kapitasi JKn di FKTP dimanfaatkan seluruhnya untuk
jasa pelayanan kesehatan dan dukungan biaya operasional
pelayanan kesehatan
(2) jasa pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) meliputi jasa pelayanan kesehatan perorangan yang
dilakukan oleh tenaga kesehatan dan tenaga non kesehatan
(3) Dukungan biaya operasional pelayanan kesehatan
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi biaya obat,
alat kesehatan, bahan medis habis pakai, dan dukungan
biaya operasional pelayanan kesehatan lainnya
Pasal 12
(4) Jasa pelayanan kesehatan di FKTP sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) ditetapkan sekurang-
kurangnya 60% (enam puluh persen) dari total
penerimaan dana kapitasi JKN, dan sisanya
dimanfaatkan untuk dukungan biaya operasional
pelayanan kesehatan
(5) Ketentuan lebih lanjut mengenai penggunaan jasa
pelayanan kesehatan dan dukungan biaya operasional
pelayanan kesehatan diatur dengan Peraturan
menteri.
PERATURAN MENTERI KESEHATAN RI NOMOR 19 TAHUN 2014 TENTANG PENGGUNAAN DANA KAPITASI JAMINAN KESEHATAN NASIONAL UNTUK JASA PELAYANAN KESEHATAN DAN DUKUNGAN BIAYA OPERASIONAL PADA FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA MILIK PEMERINTAH DAERAH
15
16
PASAL 3
Dana Kapitasi yang diterima oleh FKTP dari Badan Penyelenggara Jaminan Sosial
Kesehatan dimanfaatkan seluruhnya untuk :
(1) pembayaran jasa pelayanan kesehatan; dan
(2) dukungan biaya operasional pelayanan kesehatan
(3) Alokasi untuk pembayaran jasa pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) huruf a untuk tiap FKTP ditetapkan sekurang-kurangnya 60% dari
penerimaan dana kapitasi
(4) Alokasi untuk pembayaran dukungan biaya operasional pelayanan kesehatan
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf b ditetapkan sebesar selisih dari besar
Dana Kapitasi dikurangi dengan besar alokasi untuk pembayaran jasa pelayanan
kesehatan sebagaiamana dimaksud pada ayat (2)
17
Besaran alokasi sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dan ayat (3) ditetapkan
setiap tahun dengan Keputusan Kepala Daerah atas usulan Kepala SKPD
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dengan mempertimbangkan :
(1) kebutuhan obat, alat kesehatan, dan bahan medis habis pakai;
(2) kegiatan operasional pelayanan kesehatan dalam rangka mencapai target
kinerja di bidang upaya kesehatan perorangan;dan
(3) besar tunjangan yang telah diterima dari Pemerintah Daerah
(5) Format Keputusan Kepala Daerah mengenai penetapan besaran alokasi
sebagaimana dimaksud pada ayat (4) tercantum dalam Formulir terlampir
yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Menteri ini.
18
19
PASAL 4
(1) Alokasi Dana Kapitasi untuk pembayaran jasa pelayanan kesehatan
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 ayat (2) dimanfaatkan untuk
pembayaran jasa pelayanan kesehatan bagi tenaga kesehatan dan
tenaga non kesehatan yang melakukan pelayanan pada FKTP
(2) Pembagian jasa pelayanan kesehatan kepada tenaga kesehatan dan
tenaga non kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan
dengan mempertimbangkan variabel :
a. jenis ketenagaan dan/atau jabatan; dan
b. kehadiran
20
(3) Variabel jenis ketenagaan dan/atau jabatan sebagaimana dimaksud pada ayat (2)
huruf a, dinilai sebagai berikut :
a. tenaga medis, diberi nilai 150;
b. tenaga apoteker atau tenaga profesi keperawatan (Ners), diberi nilai 100;
c. tenaga kesehatan setara S1/D4, diberi nilai 60;
d. tenaga non kesehatan minimal setara D3, tenaga kesehatan setara D3, atau
tenaga kesehatan dibawah D3 dengan masa kerja lebih dari 10 tahun, diberi
nilai 40;
e. tenaga kesehatan dibawah D3, diberi nilai 25; dan
f. tenaga non kesehatan dibawah D3, diberi nilai 15
21
(4) Tenaga sebagaimana dimaksud pada ayat (3) yang
merangkap tugas administratif sebagai Kepala FKTP,
Kepala Tata Usaha, atau Bendahara Dana Kapitasi JKN
diberi nilai tambahan 30.
(5) Variabel kehadiran sebagaimana dimaksud pada ayat (2)
huruf b dinilai sebagai berikut :
a. hadir setiap hari kerja, diberi nilai 1 poin per hari; dan
b. terlambat hadir atau pulang sebelum waktunya yang
diakumulasi sampai dengan 7 (tujuh) jam, dikurangi 1
poin.
22
(6) Ketidakhadiran akibat sakit dan /atau penugasan keluar
oleh Kepala FKTP dikecualikan dalam penilaian
kehadiran sebagaimana dimaksud pada ayat (5).
(7) Jumlah jasa pelayanan yang diterima oleh masing-
masing tenaga kesehatan dan tenaga non kesehatan
dihitung dengan menggunakan formula sebagai berikut :
Jumlah nilai yang diperoleh oleh seseorang
—————————————————————
———
Jumlah nilai seluruh tenaga
x Jumlah dana jasa pelayanan
Keterangan :
Jumlah nilai diperoleh dari nilai variabel jenis ketenagaan dan/atau jabatan ditambah nilai
variabel kehadiran
23
24
PASAL 5
(1) Alokasi Dana Kapitasi untuk dukungan biaya operasional
pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3
ayat (3) dimanfaatkan untuk :
a. obat, alat kesehata, dan bahan medisa habis pakai; dan
b. kegiatan operasional pelayanan kesehatan lainnya.
(2) Pengadaan obat, alat kesehatan dan bahan medis habis pakai
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a, dapat dilakukan
melalui SKPD Dinas Kesehatan, dengan mempertimbangkan
ketersediaan obat, alat kesehatan dan bahan medis habis pakai
yang dialokasikan oleh pemerintah dan pemerintah daerah.
25
(3) Dukungan kegiatan operasional pelayanan kesehatan lainnya sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) huruf b, meliputi :
a. upaya kesehatan perorangan berupak kegiatan promotif, preventif, kuratif
dan rehabilitatif lainnya;
b. kunjungan rumah dalam rangka upaya kesehatan perorangan;
c. operasional untuk puskesmas keliling;
d. bahan cetak atau alat tulis kantor; dan/atau;
e. administrasi keuangan dan sistem informasi
(4) Penggunaan Dana Kapitasi untuk dukungan biaya operasional pelayanan
kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf b dilaksanakan sesuai
dengan ketentuan perundang-undangan.
26
27
Pembinaan dan pengawasan pelaksanaan Peraturan
Menteri ini dilakukan oleh Kepala SKPD Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota dan Kepala FKTP secara berjenjang dan
secara fungsional oleh Aparatur Pengawas Instansi
Pemerintah Kabupaten/Kota sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.
28
HATUR NUHUN
