BAB 1

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Tatalaksana cairan merupakan bagian penting penanganan pasien pada

masa perioperatif.1 Volume plasma yang adekuat penting untuk

mempertahankan curah jantung dan perfusi jaringan. Pada awal tahun 1960-an

ditunjukkan bahwa trauma dan pembedahan mayor disertai dengan kebutuhan

cairan yang secara bermakna melampaui laju rumatan cairan yang biasa.

Sebagai konsekuensinya pemberian cairan menjadi kurang restriktif. Satu

dekade kemudian, pilihan cairan menjadi subyek debat yang intensif, dan

berlangsung hingga saat ini. 1,2

Selama ini, volume perdarahan yang terjadi diganti berdasarkan jumlah

yang keluar tanpa memperhatikan keseimbangan asam-basa. Padahal selama

penggantian cairan tersebut terjadi perubahan metabolik dalam tubuh, antara

lain keseimbangan antar elektrolit dan asam basa. Dengan memperhatikan

keseimbangan asam-basa, akan sangat membantu dalam mengelola pasien

paska operasi.3 Selain itu, obat-obatan yang digunakan selama tindakan

anestesi memungkinkan terjadinya gangguan keseimbangan asam basa akibat

efek sampingnya terhadap sistem pernafasan. Beberapa obat-obat anestesi

yang sering digunakan adalah profopol dan ketamin yang memiliki efek

samping terhadap sistem pernafasan.1,2

1.2 Tujuan Penulisan

Mengetahui tentang keseimbangan asam basa, berbagai gangguan

keseimbangan asam basan dan gangguan keseimbangan asam basa selama

anestesi.

1.3. Manfaat Penulisan

Menambah pengetahuan tentang sindrom gangguan keseimbangan asam

basa selama anestesi.

1.4 Metode Penulisan

Metode penulisan ini adalah studi tinjauan pustaka yang bersumber dari

berbagai textbook dan jurnal.

BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Keseimbangan Asam-Basa

Ion hidrogen adalah suatu proton tunggal bebas yang dilepaskan oleh

atom hidrogen.1,3 Molekul yang memiliki atom hidrogen tersebut dapat

melepaskan ion-ion hidrogen dalam larutan disebut asam. Molekul yang dapat

menerima ion hidrogen yang dilepaskan tadi disebut dengan basa. Nilai

konsentrasi ion hidrogen dilambangkan dengan pH. Nilai pH rendah disebut

asidosis (kadar asam tinggi), nilai pH tinggi disebut alkalosis (kadar basa

tinggi).4 Mekanisme yang dapat dilakukan untuk mencegah terjadinya suatu

asidosis ataupun alkalosis ada beberapa cara khusus, yaitu:1,2

a. Sistem penyangga (buffer) asam-basa yang segera bergabung dengan setiap

asam ataupun basa yang kemudian mencegah terjadinya perubahan

konsentrasi ion hidrogen yang berlebihan.

b. Apabila konsentrasi ion hidrogen berubah, maka pusat pernafasan akan

terangsang untuk mengubah kecepatan ventilasi paru-paru, yang berakibat

pada perubahan kecepatan pengeluaran karbondioksida dari cairan tubuh

yang akan menyebabkan konsentrasi ion hidrogen kembali normal.

c. Menyebabkan ginjal mengekskresikan urin yang bersifat asam atau basa,

sehingga membantu konsentrasi ion hidrogen cairan ekstraseluler tubuh

kembali normal.

Untuk menetukan adanya suatu gangguan asam-basa adalah dengan

mengetahui nilai pH darah yang diatur oleh paCO2 dan konsentrasi bikarbonat

sesuai dengan metode Henderson-Hasselbalch.5

Persamaan Henderson-Hasselbalch

Penilaian gangguan keseimbangan asam-basa tubuh telah dikenal

sebagai formula Henderson-haselbalch. Formula ini memiliki suatu

persamaan hidrasi: 1,5

CO2 + H2O H2CO3 HCO3 + H

CO2 disini merupakan gas CO2 yang terlarut. Nilai diambil dari

tekanan parsial yaitu pCO2 dan dikalikan dengan konstanta kelarutan (0,03).

Kecilnya konsentrasi dari {HCO3} oleh Henderson-Hesselbalch persamaan

ini disederhanakan menjadi. 1,3,5

zpCO2 + H2O {HCO3}.{H}

Persamaan hidrasi CO2 di konversi lagi sehingga dapat di aplikasikan

pH = pK+ log HCO3

pCO2

pH normal: 7,35 – 7,45

pH <7,35 disebut sebagai asidosis, sedangkan pH > 7,45 disebut sebagai

alkalosis.

Ketidakseimbangan pada metabolik dapat dikarenakan oleh adanya

gangguan primer pada nilai konsentrasi bikarbonat. Bikarbonat merupakan

pembilang, maka peningkatan bikarbonat akan menurunkan pH disebut

sebagai asidosis metabolik. Penurunan bikarbonat akan meningkatkan nilai

pH sehingga bisa disebut sebagai alkalosis metabolik. 1,4,5

2.1.1 Base Excess

Base Excess merupakan komponen kunci untuk mengetahui status dari

asam-basa tubuh dari darah, plasma, ataupun cairan tubuh yang lain. Nilai dari

base excess, digunakan untuk mengevaluasi keseimbangan nilai asam basa

tubuh pada pasien, untuk mengetahui nilai asam basa tubuh pada cairan

ekstraselular yang biasanya dapat diketahui melalui pemeriksaan analisa gas

darah. 3,5

Analisa gas darah dilakukan untuk mengukur nilai dari oksigen parsial

(Po2) dan karbon dioksida (CO2) serta komponen pH pada sampel darah yang

di teliti. Kesalahan dalam menginterpreasikan nilai dari base excess ini dapat

menjadi sebuah kesalahan yang cukup fatal karena dapat membuat pasien

meninggal dikarenakan tidak menerima pengobatan yang adekuat. 5,6,7 Nilai

base excess sangat penting untuk di perhatikan karena menginterpretasikan

hubungan antara biokimia tubuh, cairan seluler, dan status asam basa tubuh.

Base excess didefinisikan sebagai jumlah asam kuat yang harus

ditambahkan ke setiap liter darah beroksigen penuh untuk kembali pada pH

7,40 pada suhu 370C dan pCO2 dari 40 mmHg (5,3 kPa). Base excess juga

dapat di definisikan dalam hal jumlah basa kuat yang harus ditambahkan. 3,7

Dalam fisiologi manusia, base excess atau defisit basis merujuk pada

suatu kelebihan kadar nilai base excess dalam darah. Nilai base excess

biasanya dinilai dengan satuan mEq/L dengan angka positif menunjukkan

kelebihan basa dan negative merupakan deficit basa. Nilai nya berkisar -2

sampai +2 mEq/L. 3,5

Nilai asidosis ataupun alkalosis dapat mempengaruhi efektivitas terapi

obat yang akan kita berikan kepada pasien tersebut dan metode pengobatan

lainnya, termasuk penilaian untuk mengontrol ventilasi pernafasan pasien

tersebut. 4,5

2.2 Ketidakseimbangan asam-basa

Ada 4 kategori ketidakseimbangan asam-basa, yaitu: 5,6

1. Asidosis respiratori, disebabkan oleh retensi CO2 akibat hipoventilasi.

Pembentukan H2CO3 meningkat, dan disosiasi asam ini akan meningkatkan

konsentrasi ion H.

2. Alkalosis respiratori, disebabkan oleh kehilangan CO2 yang berlebihan

akibat hiperventilasi. Pembentukan H2CO3 menurun sehingga pembentukan

ion H menurun.

3. Asidosis metabolik, asidosis yang bukan disebabkan oleh gangguan

ventilasi paru. Diare akut, diabetes mellitus, olahraga yang terlalu berat, dan

asidosis uremia akibat gagal ginjal akan menyebabkan penurunan kadar

bikarbonat sehingga kadar ion H bebas meningkat.

4. Alkalosis metabolik, terjadi penurunan kadar ion H dalam plasma karena

defisiensi asam non-karbonat. Akibatnya konsentrasi bikarbonat meningkat.

Hal ini terjadi karena kehilangan ion H karena muntah-muntah dan minum

obat-obat alkalis. Hilangnya ion H akan menyebabkan berkurangnya

kemampuan untuk menetralisir bikarbonat, sehingga kadar bikarbonat plasma

meningkat. Untuk mengkompensasi gangguan keseimbangan asam-basa

tersebut, fungsi pernapasan dan ginjal sangat penting.

2.3 Penyebab gangguan keseimbangan asam basa

2.3.1 Sebab-sebab Asidosis Metabolik3,5,7

Selisih anion normal (hiperkloremik)

1. Kehilangan bikarbonat

a. Kehilangan melalui saluran cerna :

(1) Diare

(2) Ilieotomi ; fistula pankreas, kantong empedu atau usus

halus.

(3) Ureterosigmoidostomi

b. Kehilangan melalui ginjal :

(1) Asidosis tubulus proksimal ginjal (RTA)

(2) Inhibitor Karbonik Anhidrase (Asetazolamid)

(3) Hipoaldosteronisme

2. Peningkatan beban asam

a. Amonium klorida NH4Cl NH3 + HCl

b. Cairan-cairan hiperalimentasi

3. Lain-lain

Pemberian IV larutan garan secara cepat .

Selisih anion meningkat

1. Peningkatan produksi asam :

Asidosis laktat : laktat (perfusi jaringan atau aksigenasi yang tidak

memadai seperti pada syok atau henti kardiopulmonar)

Ketoasidosis diabetik : Beta-hidroksibutirat.

Kelaparan: peningkatan asam - asam keto

Intoksikasi alkohol : peningkatan asam-asam keto

2. Menelan substansi toksik

a. Kelebihan dosis salisilat : Salisilat, laktat, keton

b. Metanol atau formaldehid : formad

c. Etilglikol (antibeku) : oksilat, glikolat

3. Kegagalan ekskresi asam : tidak adanya ekskresi NH4 ; retensi asam sulfat

dan asam fosfat

a. gagal ginjal akut dan kronik

2.3.2 Sebab-sebab alkalosis metabolik1,3,7

Kehilangan H dari ECF

1. Kehilangan melalui saluran cerna (berkurangnya volume ECF)

a. Muntah atau penyedotan nasogastrik

b. Diare dengan kehilangan klorida

2. Kehilangan melalui ginjal

a. Diuretik simpai atau tiazid (pembatasan NaCl + berkurangnya

ECF)

b. Kelebihan mineralokortikoid

(1). Hiperaldosteronisme

(2). Syndrom cushing ; terapi kortikosteroid eksogen )

(3). Makan licorice berlebihan

c. Karbenisillin atau penicillin dosis tinggi

Retensi HCO3

1. Pemberian Natrium Bikarbonat berlebihan

2. Sundrom susu alkali (antasid, susu, natrium bikarbonat)

3. Darah simpan (sitrat) yang banyak (>8unit)

4. Alkalosis metabolik hiperkapnia (setelah koreksi pada asidosis

respiratorik kronik)

Ventilasi mekanis: penurunan yang cepat dari PCO2 tapi HCO

tetap tinggi sampai jinjal mengeksekresi kelebihannya.

Asidosis metabilok yang responsif terhadap Klorida (Cl Kemih 10 mEq/l)

Biasanya disertai penurunan ECF

Muntah atau penyeditan Nasogastrik

Deuretik

Pasca-hiperkapnea

2.3.3 Sebab-sebab asidosis respiratorik (sebab dasar = Hipoventilasi) 3,4

Hambatan pada pusat pernafasan di medula oblongata

1. Obat-obatan : Kelebihan dosis opiat, sedatif, anestetik (akut)

2. Terapi oksigen pada hiperkapnea kronik

3. Henti jantung (akut)

4. Apnea saat tidur

Gangguan otot-otot pernafasan dan dinding dada

1. Penyakit neuromuskuler : miastenia gravis, sindrom guillain-Barre,

poliomielitis, sklerosis lateral amiotropik.

2. Deformitas rongga dada : kifoskoliosis

3. Obesitas yang berlebihan : sindrom pickwikian

4. Cedera dinding dada seperti patah tulang-tulang iga

Gangguan pertukaran gas

1. PPOM (emfisema dan bronkitis)

2. Tahap akhir penyakit paru intrinsik yang difus

3. Pneumona atau asama yang berat

4. Edema paru akut

5. Pneumotorak

Obstruksi saluran nafas atas yang akut

1. Aspirasi benda asing atau muntah

2. Laringospasme atau edema laring, bronkospasme berat

2.3.4 Sebab-sebab alkalosis Respiratorik (sebab dasar =hiperventilasi) 3,5,7

Perangsangan sentral terhadap pernafasan

1. Hiperventilasi psikogenik yang disebabkan oleh stres emosional

2. Keadaan hipermetabolik : demam, tirotoksikosis

3. Gangguan SSP

4. Cedera kepala atau gangguan pembuluh darah otak

5. Tumor otak

6. Intoksikasi salisilat (awal)

Hipoksia

1. Pneumonia, asma, edema paru

2. Gagal jantung kongestif

3. Tinggal ditempat yang tinggi

Ventilasi mekanik yang berlebihan

2.4 Gangguan keseimbangan asam basa selama tindakan anestesi

Keseimbangan asam-basa merupakan keseimbangan antar komponen

elektrolit cairan tubuh yang dinilai dengan menggunakan persamaan dari

Stewart. Dimana menurut Stewart pH darah merupakan variabel dependen

yang ditentukan oleh PaCO2, konsentrasi weak acid (asam lemah) dan strong

ions difference (SID). Strong ions yang terpenting adalah K+, Na+, dan Cl-.

Pemberian cairan pada pasien operatif memerlukan penggantian cairan yang

cepat, dengan harapan dapat mempertahankan kadar 02 dalam jaringan secara

adekuat. 1,5,8

Pada operasi dengan perdarahan lebih dari 15% EBV, dianjurkan

penggantian cairan dengan darah. Selama penggantian cairan tersebut terjadi

perubahan metabolik dalam tubuh, antara lain keseimbangan antar elektrolit.

Kasus-kasus dengan perdarahan kurang dari 15% EBV banyak menggunakan

cairan koloid. Pemberian cairan pengganti selama tindakan operasi memang

menjadi suatu hal yang kontroversial dalam menentukan keefektifan dan

efisiensi dalam penggantian cairan. Pengganti cairan selama tindakan operatif

berkisar pada cairan kristaloid atau koloid. Keduanya dianggap merupakan

cairan yang paling baik didasarkan kandungannya. 5,9

Pemberian infus sodium laktat hipertonik akan meningkatkan osmolaritas

plasma karena mempunyai kandungan sodium yang tinggi dan menyebabkan

cairan berpindah dan intrasel ke ekstrasel, meningkatkan isi intravaskuler dan

intersisial dengan demikian dapat meningkatkan hemodinamik. Dengan

pemberian cairan ini sebenarnya kita menambahkan natrium lebih banyak

dibandingkan klorida, sehingga akan menaikkan SID, pH dan mencegah

asidosis hiperkloremik, sedangkan laktat sebagai substrat energi alternatif bagi

sel yang siap pakai dan mudah dimetabolisme. Sodium laktat hipertonik tidak

membuat reaksi alergi dibandingkan dengan plasma ekspander yang lain dan

tidak mempunyai resiko penyebaran sumber infeksi seperti human plasma.4

Cairan sodium laktat hipertonik dengan konsentrasi 1,8%-7,5% telah

diteliti penggunaannya pada pasien perdarahan, sakit jantung,12 syok

hipovolemik, dan paska operasi. Hasil penelitian membuktikan bahwa

pemberian sodium laktat hipertonik bermanfaat dalam meningkatkan fungsi

jantung paska luka bakar dan tidak hanya mempengaruhi lipid-peroxidation di

dalam organ jantung tetapi juga meningkatkan aktifitas organ jantung.3,10

Penelitian lainnya membandingkan antara pemberian infus sodium laktat

hipertonik dengan hydroxyethyl starch (Haes) dalam cairan NaCI, kedua

cairan tersebut menurunkan kadar asam lemah plasma,SID dan pH (7,28-

7,30). Penurunan bikarbonat juga sama dan proporsional untuk berbagai

tingkat dilusi. Hal tersebut menyebabkan asidosis metabolic terkoreksi untuk

kedua grup setelah pembedahan. 5,11

Berdasarkan penelitian pemberian 1,6 ml/kg 7,5% salin hipertonik lebih

efektif dibanding 13 ml/kg NaC1 0,9% dalam mencegah perubahan

hemodinamik pada pasien dengan American Society of Anesthesiologist

(ASA) I-II yang dilakukan tindakan arthroscopy lutut atau operasi orthopedic

anggota badan bawah. Efek merugikan seperti hipernatremia,

hiperosmolalitas, dan hipokalemia dapat dicegah. 10,11

Berdasarkan hasil penelitian didapatkan kesimpulan bahwa pada

pemberian cairan 6% hydroxyethyl starch pada pasien dengan Acute

Normovolemic Hemodilution (ANH), didapatkan volume darah yang cukup

akan tetapi terjadi penurunan konsentrasi albumin dan pH. Pada suatu

penelitian didapatkan bahwa pemberian Haes menyebabkan peningkatan

konsentrasi plasma klorida yang signifikan (P<0,01) penurunan SID (P<0,01),

anion gap turun signifikan (P<0,01), sedangkan Base Excess (BE) dan pH

tidak berubah secara signifikan. 3,4,5

Selain itu, selama tindakan anestesi penting untuk dilakukan pemantauan

terus menerus tentang keadaan pasien, terutama pada reaksi terhadap

pemberian obat anestetik, khususnya terhadap fungsi pernafasan dan jantung.

Tujuan utama pemantauan anestesi adalah untuk diagnosis adanya

permasalahan, perkiraan kemungkinan terjadinya kegawatan dan evaluasi

hasil suatu tindakan, termasuk efektivitas serta adanya efek tambahan. 10,12

Hal ini penting untuk diperhatikan karena anestesi umum akan

menimbulkan reaksi yang berbeda pada organ dan sistem tubuh masing-

masing individu. Keadaan distres akan mempengaruhi sistem kardiorespirasi,

dengan adanya kelainan proses oksigenasi serta gangguan pengeluaran

karbondioksida, sehingga membutuhkan pemantauan yang teliti yaitu salah

satunya dengan analisis gas darah. 13

Hal-hal yang perlu diamati selama anestesi adalah tingkat kedalaman

anestesi, efektivitas kardiovaskuler, dan efisiensi perfusi jaringan, serta

perubahan respirasi. Salah satu pemeriksaan vital dalam mengukur kedalaman

anestesi adalah kadar gas darah. Pengukuran gas darah ini sangat penting

dilakukan untuk evaluasi pasien, karena pada kondisi-kondisi kritis selalu

berkaitan dengan gangguan sistem respirasi dan keseimbangan asam-basa.

Pengukuran gas darah dilakukan untuk menentukan pH, kadar oksigen dan

karbondioksida, juga kadar bikarbonat dalam darah. Parameter-parameter

tersebut sangat membantu mengevaluasi pasien dalam kondisi kritis. 5,13

Salah satu obat anestetik yang sering digunakan adalah ketamin. Dalam

penggunaannya ketamin mempunyai beberapa keuntungan, di antaranya yaitu

mempunyai mula kerja (onset of action ) yang cepat dan efek analgesik yang

kuat serta aplikasinya cukup mudah, yaitu dapat diinjeksikan secara

intramuskular. Namun, ketamin juga mempunyai kerugian yaitu tidak terjadi

relaksasi otot sehingga dapat menimbulkan kekejangan dan depresi ringan

pada saluran respirasi. Oleh karena itu, untuk mengurangi efek samping

ketamin, penggunaannya sering dikombinasikan dengan obat premedikasi,

seperti diazepam, midazolam, medetomidine, atau xylazin. 5,8,12

Obat anestetik lain yang juga sering adalah propofol. Obat ini masuk

dalam golongan fenol. Dibandingkan dengan ketamin, waktu induksi dan

masa pulih (recovery) lebih lembut pada propofol, selain itu redistribusi

propofol ke jaringan juga lebih cepat dibanding ketamin. Namun, seperti

halnya ketamin propofol juga mempunyai kekurangan, yaitu dapat

menyebabkan depresi pernapasan. 6,9,11

Propofol menghasilkan depresi ventilasi tergantung pada dosis, dengan

apnea yang berlangsung pada 25% hingga 35% pasien setelah induksi cepat

dengan propofol. Pemberian opioid pada pengobatan preoperatif dapat

meningkatkan efek depresi ventilasi. Rangsangan bedah yang menyakitkan

dapat melawan efek depresi ventilasi dari propofol. Pemakaian infus

maintenance propofol akan mengurangi volume tidal dan frekwensi

pernafasan. Propofol mengurangi respon ventilasi pada karbon dioksida dan

juga hipoksemia.14

Konsentrasi sedasi dari propofol akan menekan respon ventilasi terhadap

hiperkapnia disebabkan efek dari kemoreseptor sentral. Berbeda dengan

anestesis volatile dosis rendah, respon kemorefleks perifer pada karbon

dioksida masih tetap ada ketika dirangsang oleh karbon dioksida dengan

adanya propofol. Demikian juga infus propofol untuk menghasilkan sedasi

yang secara signifikan mengurangi dan menyebabkan pergeseran dari kurva

respon ventilasi ke hipoksia. 1,14

Selain itu propofol juga dapat menyebabkan penurunan metabolik

serebral dan tekanan perfusi serebral yang secara bersamaan akan

menurunkan tekanan intracranial dan intraokuler. Dalam usaha untuk

mempertahankan fungsi cerebral ini, maka selama proses anestesi

menggunakan propofol berlangsung, terjadi perubahan pCO2 melaporkan

bahwa obat-obat anestetik akan menyebabkan baik langsung maupun tidak

langsung relaksasi otot bronkhial dan penurunan tingkat oksigen darah. 12,14

Respon tubuh dengan adanya penurunan pH dan pO2 adalah berusaha

mempertahankan homeostasis supaya pH darah tetap normal dengan cara

metabolisme anaerob sehingga status tubuh menjadi asidosis metabolik,

dengan kompensasi terjadi alkalosis respiratorik yang ditandai dengan

penurunan pCO2 darah. Sebuah penelitian melaporkan bahwa kompensasi

tubuh terhadap perubahan pH akan dilakukan melalui sistem pernapasan dan

ginjal bergantung pada bentuk gangguan asam basa yang terjadi. Pada kondisi

asidosis metabolik akan terjadi perangsangan untuk stimulasipernapasan

(hiperventilasi), dan sebagai akibatnya pCO2 darah akan menurun dan ini

berakibat pada kenaikan pH (pH, pCO2), jadi penurunan pH pada asidosis

metabolik akan dikompensasi oleh suatu reaksi alkalosis respiratorik

(persamaan Handerson). 9,10

BAB 3

KESIMPULAN

Tatalaksana cairan merupakan bagian penting penanganan pasien pada

masa perioperatif dan pemberian cairan pada pasien operatif memerlukan

penggantian cairan yang cepat, Selama ini, volume cairan diganti berdasarkan

jumlah yang keluar tanpa memperhatikan keseimbangan asam-basa. Padahal

selama penggantian cairan tersebut terjadi perubahan metabolik dalam tubuh,

antara lain keseimbangan antar elektrolit.

Selain itu, tindakan anestesi umum akan menimbulkan reaksi yang

berbeda pada organ dan sistem tubuh masing-masing individu. Keadaan

distres akan mempengaruhi sistem kardiorespirasi, dengan adanya kelainan

proses oksigenasi serta gangguan pengeluaran karbondioksida. Obat-obatan

yang digunakan selama tindakan anestesi juga memungkinkan terjadinya

gangguan keseimbangan asam basa akibat efek sampingnya terhadap sistem

pernafasan, sehingga membutuhkan pemantauan yang teliti yaitu salah

satunya dengan analisis gas darah

. Pengukuran gas darah dilakukan untuk menentukan pH, kadar oksigen

dan karbondioksida, juga kadar bikarbonat dalam darah. Parameter-parameter

tersebut sangat membantu mengevaluasi pasien dalam kondisi kritis

Berdasarkan hal tersebut maka perlu dilakukan pemilihan cairan yang tepat

selama intraoperatif dan evaluasi gas darah selama dilakukan tindakan operasi

dalam waktu yang lama.

DAFTAR PUSTAKA

1. Boulton TB, Blogg CE, Hewer CL. Anaesthethic for Medical Students. Churchill Livingstone. London. 1989.

2. Buku ajar Ilmu Bedah / Editor, R Sjamsuhidajat, wim de jong. Edisi 2, Jakarta: EGC. 2004.

3. Chestnut DH. Obstetric Anesthesia – Principles and Practice. 3rd edition. Mosby. Philadelphia. 2004.

4. Alexander Mentel, MD, Friedhelm Bach, MD, Joerg Schu¨ ler, MD,Walter Herrmann, MD, PhD†, Andreas Koster, MD, George J. Crystal, PhD,Georgios Gatzounis_, and Fritz Mertzlufft, MD, PhD. Assessing Errors in the Determination of Base Excess. Journal of Anesthesia and Analgesia.2002

5. Base E, Standl T, Mahl C, Jungheinrich C, Comparisson of 6% HES in balanced electrolyte solution versus 6% HES saline solution in cardiac surgery. Critical Care 2006 . www.ccforum.com/content/10/SI/p176

6. Finucane BT. Complications of Regional Anesthesia. Churchill Livingstone. New York. 2000.

7. Latief SA, Suryadi KA. Petunjuk Praktis Anestesiologi, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia 2009

8. Morgan, G. Edward, Jr., Maged S. Mikhail, Michael J. Murray. 2007. Clinical Anesthesiology. 4th edition. The McGraw-Hill Companies: Philadelphia

9. Muhiman M, Thaib MR, Sunatrio S, Dachlan MR. Anestesiologi. Bagian Anestesiologi dan Terapi Ingtensif FK UI. Jakarta. 1989.

10. Mulyono I, Harijanto E, Sunatrio S, Cairan Koloid. Panduan Tatalaksana Terapi Cairan Pre-operatif. Perhimpunan Dokter Spesialis Anestesiologi dan Reanimasi Indonesia.2009.

11. Mustafa I, George YWH. Keseimbangan Asam-Basa (Paradigma Baru). Anestesia & Critical Care. Vol 21. Jakarta. 2003

12. Pramono, Ardi, Sp.An, dr. 2008. Study Guide Anestesiologi dan Reanimasi. Yogyakarta : FK UMY.

13. Prof. S. Manimala, Rao Dr. V. Nagendranath. Arterial Blood Gas Monitoring. Indian Journal of Anesthesia.2002

14. Sherwood, Lauralee. (2004). Human physiology: From cells to systems. 5th ed. California: Brooks/ Cole-Thomson Learning, Inc.