CHECK LISTPERSYARATAN PERMOHONAN IZIN PRAKTIK MANDIRI DOKTER/ DOKTER GIGI

Nama Dokter :Alamat :

PERSYARATAN ADMINISTRASINO JENIS PERSYARATAN ADA TIDAK KET1 Permohonan dari Dokter kepada Kepala Dinas

Kesehatan Kabupaten Boyolali tentang Izin PraktikDokter

2 Fotokopi STR yang masih berlaku dan dilegalisir asli dariKonsil Kedokteran Indonesia

3 Fotokopi KTP Pemohon (Dokter)

4 Fotokopi Ijazah

5 Fotokopi SIP ke 1 apabila mengajukan SIP 2 dan SIP 2apabila mengajukan SIP 3

6 Surat pernyataan memiliki tempat praktik (bermetraiRp. 6000,-

7 Surat Keterangan Sehat dari dokter yang memiliki SIPyang masih berlaku

8 Surat keterangan atau persetujuan daripemilik/pimpinan sarana pelayanan kesehatan sebagaitempat praktek

9 Surat izin atasan langsung (bagi PNS, ABRI, Polisimaupun dokter yang bekerja di instansi pemerintahatau BUMN atau BUMD)

10 Rekomendasi dari organisasi profesi,sesuai tempatpraktik

11 Pas foto berwarna ukuran 4 x 6= 3 lembar dan 3 x 4= 2lembar, background merah, baju profesi

12 Fotokopi Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaandan Pemantauan Lingkungan Hidup (SPPL)

13 Fotokopi MOU kerjasama limbah medis bagi dokterpraktik mandiri

14 Surat pemberitahuan (bagi fasilitas pelayanankesehatan yang baru dalam proses perizinan) untukmenerbitkan SIP baru sebagai syarat diterbitkannyaperizinan pada suatu fasilitas pelayanan kesehatan

15 Fotokopi SK penempatan sesuai lokasi permohonan SIP( bagi pemohon untuk SIP di intansi atau BUMD/BUMN

16 Stopmap Snelhecter plastik warna merah (dokterspesialis dan dokter gigi spesialis), hijau (dokter umum),biru ( dokter gigi)

Diterima tgl. :

Dinyatakan Tidak lengkap / lengkap Tgl :

Diterima oleh :