BAB ISTATUS PASIEN
A. IDENTITAS PASIEN Nama: Tn. AS Jenis Kelamin: Laki - laki Umur: 46 tahun Pekerjaan: Tidak bekerja Agama: Islam Alamat: Panaubang, Cianjur Tanggal Masuk Rumah Sakit: 10 April 2015
B. ANAMNESIS Keluhan Utama: Kedua tungkai tidak dapat digerakkan Riwayat Penyakit Sekarang:OS mengeluh tidak dapat menggerakkan kakinya sama sekali dalam 1 bulan SMRS disertai rasa baal dan kesemutan. Keluhan pertama kali dirasakan 1 tahun terakhir, OS masih dapat berjalan dan kemudian keluhan semakin bertambah hingga lumpuh sama sekali. Keluhan tidak disertai kelemahan, rasa baal, maupun kesemutan pada kedua anggota gerak bagian atas. Keluhan sulit menelan dan bicara rero disangkal. OS juga mengeluhkan kedua kakinya tidak sakit saat dicubit. Keluhan nyeri pada pinggang yang menjalar ke paha disangkal, namun punggung terasa kaku. Riwayat jatuh disangkal oleh OS, riwayat batuk disangkal, terdapat keluhan demam yang hilang timbul tanpa penyebab yang jelas dan hilang dengan obat penurun panas. Penurunan berat badan yang drastis tidak ada. Kesulitan BAK, OS harus mengedan dan menunggu beberapa saat hingga urin keluar. OS tidak bisa BAK 1 hari SMRS, tidak bisa BAB selama 5 hari SMRS.
Riwayat Penyakit Dahulu:Keluhan ini pertama kali dirasakan oleh OS. Riwayat jatuh disangkal oleh OS, riwayat batuk lama dan demam berulang tanpa sebab yang jelas juga disangkal oleh OS. Riwayat diabetes mellitus disangkal. Riwayat Penyakit dalam Keluarga:Tidak ada anggota keluarga yang mengeluhkan hal yang sama dengan OS. Tidak terdapat anggota keluarga yang mengeluhkan batuk lama atau yang sedang dalam pengobatan tubercullosis paru. Riwayat Pengobatan:OS tidak pernah berobat ke dokter sejak pertama kali keluhan dirasakan. OS hanya membeli obat warung dan meminum hanya bila keluhan lemah pada tungkai ia rasakan, namun tidak terdapat perbaikan keluhan. Riwayat Alergi:Tidak terdapat alergi obat-obatan dan makanan Riwayat Psikososial:OS sudah tidak bekerja sejak 8 bulan yang lalu karena keluhan lemahnya tungkai yang semakin berat. Sebelumnya OS bekerja sebagai pembantu rumah tangga, sering mengangkat benda-benda berat dan sering dalam posisi tubuh berjongkok. OS tidak merokok dan tidak mengkonsumsi alkohol.
C. PEMERIKSAAN FISIKKeadaan Umum Sakit Sedang Komposmentis, Kontak Baik GCS E4M6V5: 15Tanda tanda Vital Tekanan Darah: 120/80 mmHg Nadi: 80 kali/ menit, regular Pernapasan: 20 kali/ menit, regular Suhu: 36.8 CStatus Generalis: Kepala dan leherKepala: NormochepalMata:Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik(-/-), pupil bulat isokor, refleks cahaya (+/+)Hidung: Normonasi, sekret (-/-), epistaksis (-/-).Telinga: Normotia, serumen (-/-), sekret (-/-), darah (-/-). Mulut: Mukosa bibir basah (+),bibir tidak simetris, sianosis (-), lidah kotor (-), lidah tremor (-), faring hiperemis (-), tonsil T1-T1.Leher: Pembesaran KGB (-), pembesaran kelenjar tiroid (-), bruit arteri karotis (-). ThoraksParuInspeksi: Simetris, retraksi dinding dada (-/-)Palpasi: Vokal fremitus kiri = kananPerkusi: Sonor pada kedua lapang paru, batas paru-hepar setinggi ICS 6 midclavikulari dextraAuskultasi: Vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)JantungInspeksi: Iktus kordis terlihat pada ICS 5 midclavikula sinistraPalpasi: Iktus kordis teraba pada ICS 5 midclavikula sinistraPerkusi: Batas kanan jantung ICS 4, linea parasternalis dextra Batas kiri jantung ICS 4, linea midclavikularis sinistraAuskultasi: BJ I-II murni reguler, murmur (-), gallop(-) AbdomenInspeksi: Bentuk datarAuskultasi: BU (+) normal pada 4 kuadranPerkusi: Timpani pada seluruh abdomen, asites (-)Palpasi: Supel, nyeri tekan (-), nyeri epigastrium (-), hepar, lien,tidak teraba.
EkstremitasAtas: Akral hangat, RCT < 2 detik, edema (-/-), sianosis (-/-)Bawah: Akral hangat, RCT < 2 detik, edema (-/-),sianosis (-/-)Status Neurologis: Tanda Rangsang MeningealKaku Kuduk: -Laseques Sign: tidak terbatas / tidak terbatasKernigns Sign: tidak terbatas / tidak terbatasBrudzinski I: -Brudzinski II: -/-Brudzinski III: -/-Patricks Sign: -/-Kontra Particks Sign: -/- Saraf OtakN. I: Olfactory NerveFungsi PenghiduDextraSinistra
NormalNormal
N. II: Optic NerveDextraSinistra
VisusTidak dilakukan
Lapang PandangNormalNormal
FundusPapil batas tegasa:v / 2:3Papil batas tegasa:v / 2:3
N. III: Oculomotor NerveDextraSinistra
Ptosis--
Ukuran PupilBulat, isokor ODS 3 mm
Refleks cahaya langsung++
Refleks cahaya konsensual++
Gerakan Bola Mata
Ke medial++
Ke medial superior ++
Ke lateral superior++
Ke lateral inferior++
Akomodasi++
N. IV: Trochlear NerveGerakan Bola Mata ke medial inferior DextraSinistra
++
N. V: Trigeminal NerveMotorik
Membuka mulutSimetris, tidak terdapat deviasi rahang
Kekuatan menggigitKekuatan sama antara rahang kanan dan kiri
Sensibilitas (sensasi rabadengan sapuan kuas)
Ramus oftalmikNormal, simetris pada kedua sisi
Ramus maksilarisNormal, simetris pada kedua sisi
Ramus mandibularisNormal, simetris pada kedua sisi
Refleks
Refleks kornea+/+
Refleks bersin-
Jaw refleks-
N. VI: Abducens NerveGerakan Bola Mata ke lateral DextraSinistra
++
N. VII: Facial NerveMotorik : Pasif
Lipatan dahiTerdapat pada kedua sisi wajah
Lipatan nasolabialisSimetris pada kedua sisi wajah
Motorik : Aktif
Gerakan menutup mataKedua kelopak mata tertutup rapat
Mengangkat alisKedua alis dapat diangkat
MenyeringaiSimetris pada kedua sisi wajah, tidak ada bagian yang tertinggal
Menggelembungkan pipiDapat dilakukan oleh OS
Sensoris : pengecapan 2/3 anterior lidah
Rasa manis+/+ dirasakan sama oleh OS
Rasa asin+/+ dirasakan sama oleh OS
Rasa asam+/+ dirasakan sama oleh OS
N. VIII: Vestibulocochlear NerveFungsi Pendengaran
Tes BisikNormal/Normal
Tes SchwabachPanjang pendengaran OS-pemeriksa sama ADS
Tes RinneAC>BC pada ADS
Tes WeberTidak terdapat lateralisasi
Keseimbangan Tidak dapat dilakukan pada OS
N. IX: Glossopharyngeal NervePengecapan 1/3 posterior lidahRasa pahit+/+ dirasakan sama oleh OS
N. X: Vagus NervePasif : Letak uvulaUvula ditengah, letak simetris
Aktif
Dengan mengucapkan aah!Uvula terangkat, letak simetris
Refleks Muntah+/+ muncul pada stimulasi di kedua sisi
MenelanTidak terdapat gangguan menelan makanan cair maupun padat
N. XI: Accessory NerveMemalingkan wajahDapat dilakukan ke kanan dan kiri tanpa kesulitan, kekuatan melawan tahanan sama kedua sisi
Mengangkat bahuDapat dilakukan pada kedua bahu, kekuatan melawan tahanan sama pada kedua sisi
N. XII: Hypoglossal NerveSikap lidahLidah ditengah
Fasikulasi-/-
Tremor-/-
Atrophy-/-
Fungsi MotorikKekuatan otot: 55 00 (Paraplegia)Tonus otot: Normal pada keempat ekstremitasAtrophy: Tidak ditemukan pada keempat ekstremitasKlonus Patella: -/-Klonus Achilles: +/+
Fungsi Sensoris
Fungsi VegetatifMiksiTidak bisa BAK sejak 1 hari SMRS
DefekasiTidak bisa BAB sejak 5 hari SMRS
KulitNormal, produksi keringat baik, tidak dapat kulit yang kemerahan disertai keluhan panas pada kulit.
PupilKontraksi pupil terhadap cahaya baik pada ODS
SeksualTidak ditanyakan
Fungsi Luhur: Baik
Refleks FisiologisRefleks biseps: ++/++Refleks brachioradialis: ++/++Refleks triceps: ++/++Refleks patella: ++/++Refleks ascilles: ++/++Anal refleks: -
Refleks PatologisBabisnski: +/+Chaddock: +/+ D. PEMERIKSAAN PENUNJANGHematologi Rutin 30/01/14HasilNilai rujukanSatuan
Hemoglobin11.512-16g/dL
Hematokrit35.137-47%
Eritrosit4.144.2-5.410^6 / uL
Leukosit9.24.8-10.810^3 / uL
Trombosit318150-45010^3 / uL
Kimia Klinik 30/01/14HasilNilai rujukanSatuan
GDS121