Bedside Teaching
LOW BACK PAIN dan ISCHIALGIA BILATERAL
Untuk memenuhi tugas Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Penyakit Saraf
di RSUD Tugurejo Semarang
Pembimbing :
dr. ST. Istiqomah, Sp.S
Disusun oleh :
MARISA
H2A008029
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG
2012
LEMBAR PENGESAHAN
Bed Side Teaching ini telah disetujui oleh dosen pembimbing dari :
Nama : Marisa
NIM : H2A008029
Fakultas : Kedokteran
Universitas : Universitas Muhammadiyah Semarang
Kegiatan : Stase Ilmu Penyakit Saraf
Judul : Low back pain dan Ischialgia Bilateral
Pembimbing : dr. ST Istiqomah, Sp. S
Nilai :
Semarang, Juli 2012
Pembimbing
dr. ST Istiqomah, Sp. S
CASE ANALYSIS (Bedside Teaching / BST)
Nama : Marisa Nama Pasien : Iphong Mujiharto. Tn.
NIM : H2A008029 Jenis Kelamin : Laki-laki
Bagian : Ilmu Penyakit Saraf Umur : 43 Tahun
Preceptor : Dr. ST. Istiqomah, Sp.S Alamat : Jatisari RT02 / RWII Semarang
No. RM : 392194
Problem Hypothesis Mechanisme More Info Don’t Know Learning
Issues
Problem Solving
ANAMNESIS (28 Juli 2012)
Keluhan Utama : Nyeri pinggang yang
menjalar sampai kedua kaki.
Riwayat Penyakit Sekarang :
Onset : 5 bulan yang lalu
Lokasi : seluruh pinggang bagian kanan
dan kiri menjalar sampai kedua
paha, tungkai, dan kaki.
Kualitas : nyeri pinggang menjalar sampai
kedua kaki terasa sangat sakit dan
panas hingga tidak dapat berjalan
Kuantitas : terus menerus, ADL terganggu,
berjalan pakai alat bantu
DD :
Low Back
Pain
Ischialgia
Bilateral
Terlampir Evaluasi hasil lab darah
tanggal 28 Juli 2012 :
GDS : 329 mg/dl
Trigliserid : 228 mg/dl
Ureum : 64
Kreatinin : 2, 28
Kalium : 3,2
Natrium : 127
Evaluasi hasil X-foto
lumbal :
Axis abnormal (terlalu
lurus)
- LBP
- Ischialgia
Terlampir DECISION MAKING :
RPS :
± 5 bulan nyeri pinggang yang
menjalar ke kedua paha, tungkai
dan kaki, sangat hebat, terasa
panas dan cekot-cekot. Pasien
tidak dapat berjalan. Pasien
mengaku keluhan ini sudah
dirasakan sejak tahun 2008.
Keluhan lain berupa rasa
kesemutan, kaki kiri masih kuat
namun tidak dapat menggerakan
Faktor memperberat : tidak ada
Faktor memperingan : tidak ada
Gejala penyerta : kesemutan (+), sakit
kepala (+), tidak dapat menggerakan jari-jari
kaki kiri, kaki kanan terasa lemah dan berat,
mual (+), kembung (+), muntah (-), nyeri
tekan ulu hati (+), BAB dan BAK tidak dapat
dikontrol, demam naik turun (+) 4 hari, tidak
bisa tidur.
Kronologis :
± 5 bulan sebelum masuk RS pasien
merasakan nyeri pinggang yang menjalar ke
kedua paha, tungkai dan kaki. Nyeri dirasakan
sangat hebat, terasa panas dan cekot-cekot.
Pasien tidak dapat berjalan dan memakai alat
bantu sehingga sangat mengganggu pekerjaan.
Pasien mengaku keluhan dirasakan terus-
menerus dan tidak ada faktor yang
memperberat maupun memperingan rasa
sakitnya. Hanya saja jika pasien ke dokter dan
disuntik nyerinya berkurang namun hanya
sebentar. Pasien mengaku keluhan ini sudah
dirasakan sejak tahun 2008 namun tidak
separah sekarang. Keluhan lain berupa rasa
kesemutan, tidak dapat menggerakan jari-jari
jari-jarinya ± 8 bulan dan kaki
kanan terasa lemah dan berat
namun jari-jarinya masih dapat
digerakan. Gejala yang lain berupa
mual (+), kembung (+),muntah(-),
nyeri tekan ulu hati (+), BAB dan
BAK tidak dapat dikontrol, demam
naik turun (+) 4 hari, tidak bisa
tidur.
RPD :
Riwayat sakit seperti ini
sebelumnya sejak 2008 namun
tidak separah sekarang.
Riwayat trauma (+) tahun
2004 jatuh terduduk
didiagnosa fraktur kompresi
sempat tidak dapat berjalan
namun sudah sembuh.
Sosek :
Pasien berkerja sebagai buruh
petugas kebersihan sampah. Pasien
tinggal bersama seorang istri dan
seorang anak yang menjadi
tanggungan. Biaya pengobatan saat
ini atas biaya sendiri namun segera
kaki kiri ± 8 bulan dan kaki kanan terasa
lemah dan berat.
Saat masuk RS keluhan nyeri pinggang
menjalar ke kaki masih sama namun dirasakan
makin parah. Keluhan lain berupa rasa
kesemutan, kaki kiri masih kuat namun tidak
dapat menggerakan jari-jarinya ± 8 bulan dan
kaki kanan terasa lemah dan berat namun jari-
jarinya masih dapat digerakan. Gejala yang
lain berupa mual (+), kembung (+),muntah(-),
nyeri tekan ulu hati (+), BAB dan BAK tidak
dapat dikontrol, demam naik turun (+) 4 hari,
tidak bisa tidur.
Riwayat Penyakit Dahulu :
Riwayat sakit seperti ini sebelumnya
sejak 2008 namun tidak separah sekarang.
Riwayat trauma (+) tahun 2004 jatuh
terduduk didiagnosa fraktur kompresi
sempat tidak dapat berjalan namun sudah
sembuh.
Riwayat hipertensi disangkal
Riwayat DM disangkal
Riwayat penyakit jantung disangkal
Riwayat penyakit kronis lain disangkal
Alergi obat disangkal
akan diurus menjadi Jamkesmas.
Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Tampak sakit
sedang
Kesadaran : Compos Mentis
GCS : E4M6V5 = 15
Vital Sign :
Nadi : 80 kali/menit, regular,
isi dan tegangan cukup
Tensi : 130/70 mmHg
Suhu : afebris
RR : 22 kali/menit,
regular
Mata : Pupil bulat isokor RC +/+
ϴ 2,5 mm/2,5 mm, konjungtiva
anemis (-/-), sclera ikterik (-/-)
Abdomen : nyeri tekan ulu hati
Ekstrimitas Bawah
Ka Ki
Gerakan
Kekuatan Reflek fisiologik
N
222Turun /(-)
Jari tidak bisa gerak444Turun/(-)
Riwayat Penyakit Keluarga :
Tidak ada keluarga yang menderita
penyakit serupa
Riwayat penyakit metabolik dalam
keluarga disangkal
Riwayat Pribadi :
Merokok dan alkohol : disangkal
Sosek :
Pasien berkerja sebagai buruh petugas
kebersihan sampah. Dirumah pasien tinggal
bersama seorang istri dan seorang anak yang
menjadi tanggungan. Biaya pengobatan pasien
saat ini atas biaya sendiri namun segera akan
diurus menjadi Jamkesmas.
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis
GCS : E4M6V5 = 15
Status Gizi : (BB/TB tidak diperiksa)
Vital Sign :
Nadi : 80 kali/menit, regular,
isi dan tegangan cukup
Tekanan darah : 130/70 mmHg
Suhu : afebris
RR : 22 kali/menit,
Reflek patologik
(-) (-)
TES PROVOKASI
Tes Laseque : +
Tes Patrick : +
Tes Contra Patrick : +
DIAGNOSIS :
Low Back Pain
Diagnosis Klinik : Nyeri
pinggang, paraparesis inferior
Diagnosis Topik : Kedaan
patologi pada vertebra lumbosakral
Diagnosis Etiologik : mekanik
Ischialgia Bilateral
Diagnosis Klinik : Ischialgia
Diagnosis Topik : N. Ischiadicus
Diagnosis Etiologik : ada
gangguan pada n. ischiadicus
TREATMENT :
Medikamentosa
- Pasang DC
- Infus RL 20 tpm
regular
Status Generalis :
Kepala : bentuk mesosephal
Mata : Pupil bulat isokor RC +/+ ϴ 2,5
mm/2,5 mm, konjungtiva anemis
(-/-), sclera ikterik (-/-)
Hidung : nafas cuping hidung (-) , deformitas
(-) , secret (-), pembesaran konka (-),
konka hiperemis (-), epistaksis (-)
Telinga : serumen (-/-) , nyeri mastoid (-/-),
nyeri tragus (-/-), membran tympani
intag
Mulut : sianosis (-), karies gigi (-), lidah kotor
(-), tonsil T1-T1, hiperemis (-), kripte
melebar (-), dinding faring posterior :
hiperemis (-), jaringan granulasi (-).
Leher : pembesaran kelenjar limfe (-),
pembesaran kelenjar tiroid (-), kaku
kuduk (-).
Status Internus
Thorax (Cor&Pulmo) : dalam batas normal
Abdomen : nyeri tekan ulu hati
Status Psikis
- Ketorolac 2 x 1 amp
- Metilprednisolon 3 x 125 mg
IV
- Alprazolam 2x 0,5 mg
- Gemfibrosil 1 x 500 mg
- Metformin 3 x 500 mg
- Konsul Sp.S
- Konsul Sp.Pd
NonMedikamentosa
Konsul Sp.KFR
terapi rehabilitative yang bertujuan
untuk menimbulkan dan
meningkatkan kompensasi sentral
dan habituasi pada pasien dengan
berjalan.
Edukasi :
- Edukasi tentang penyakit
pasien
- Istirahat
- Jangan banyak membungkuk
- Minum obat dan kontrol
teratur
- Ikuti latihan fisioterapi
Dalam batas normal
Status Neurologis
Nervus Cranialis
N I. (Olfaktorius) Ka Ki
Daya pembau N N
N II. (Optikus) Ka Ki
Daya penglihatanLapang pandang
NN
NN
N III. (Okulomotorius) Ka Ki
Ptosisreflek cahaya langsungGerak mata ke atasreflek cahaya konsesualGerak mata ke bawahReflek akomodasiGerak mata mediaUkuran & bentuk pupilDiplopia
(-)NNNN NNN(-)
(-)NNNNNNN(-)
N IV. (Trokhlearis) Ka Ki
Gerak mata lateral bawahDiplopia
N
(-)
N
(-)
N III. (Trigeminus) Ka Ki
PROGNOSIS :
Dubia ad bonam
MenggigitMembuka mulutreflek massetersensibilitasreflek kornea
(+)(+)(+)(+)(+)
(+)(+)(+)(+)(+)
N VI. (Abdusen) Ka Ki
Gerak mata lateralDiplopia
N(-)
N(-)
N VII. (Fasialis) Ka Ki
Kerutan kulit dahiKedipan mataLipatan naso-labiaSudut mulutMengerutkan dahiMengerutkan alisMenutup mata
NNNNNNN
NNNNNNN
N VIII. (Akustikus) Ka Ki
Mendengar suara pendengaran turun
N(-)
N(-)
N IX. (Glosofaringeus) Ka Ki
Arkus faringsengautersedak
N(-)(-)
N(-)(-)
N X. (Vagus) Ka Ki
BersuaraMenelan
(+)(+)
(+)(+)
N XI. (Aksesorius) Ka Ki
Memalingkan kepalamengangkat bahuSikap bahutrofi otot bahu
(+)(+)N(-)
(+)(+)N(-)
N XII. (Hipoglosus) Ka Ki
Sikap lidahkekuatan lidahArtikulasitrofi otot lidahTremor lidahMenjulurkan lidah
NNN(-)(-)N
NNN(-)(-)N
Badan
Trofi otot punggung (-)
Trofi otot dada (-)
Nyeri membungkukkan badan (-)
Vertebra : bentuk : normal, nyeri tekan (-)
Gerakan : normal
Anggota Gerak Atas
Ka Ki
Inspeksi: Drop hand (-) (-)
Claw handPitcher’s handKontrakturWarna kulit
Palpasi :Lengan ataslengan bawahtanganGerakan Kekuatan Tonus Trofi SensibilitasNyeri Reflek fisiologik Reflek patologik
(-)(-)(-)N
(-)(-)(-)N555N(-)N(-)
(+) (-)
(-)(-)(-)N
(-)(-)(-)N555N(-)N(-)
(+) (-)
Anggota Gerak Bawah
Ka Ki
Inspeksi: Drop footClaw footPitcher’s footKontrakturWarna kulit
Gerakan Kekuatan Tonus Trofi SensibilitasNyeri Reflek fisiologik
(-)(-)(-)(-)NN222N(-)N(+)Turun /(-)
(-)(-)(-)(-)NN444N(-)N(+)Turun/(-)
Reflek patologik (-) (-)
TES PROVOKASI
Tes Laseque : +
Tes Patrick : +
Tes Contra Patrick : +
Tes Bragard : tidak dilakukan
Tes Sicard : tidak dilakukan
Mechanisme
Low Back Pain Ischialgia
Overuse, faktor gerak
Spasme pada otot piriformis
Penurunan kemampuan fungsional
SWD ExerciseEdukasi
Penekanan pada saraf ischiadicus
Meningkatkan kemampuan fungsionalMencegah terjadinya penurunan fungsiMencegah hal-hal yang menjadi faktor resiko
Tidak dapat berdiri lamaTidak mampu berjalan jauh
Nyeri menjalarKesemutan /parasthesia Fisiot
erapi
LOW BACK PAIN
DEFINISI
Nyeri punggung bawah (NPB) adalah rasa nyeri yang dirasakan di daerah punggung bawah, dapat menyebabkan, dapat merupakan nyeri lokal maupun nyeri radikuler maupun keduanya. Nyeri ini terasa diantara sudut iga terbawah sampai lipat bokong bawah yaitu di daerah lumbal atau lumbo-sakral dan sering disertai dengan penjalaran nyeri ke arah tungkai dan kaki. NPB yang lebih dari 6 bulan disebut kronik.
Penyebab Tersering Nyeri Pinggang.
Berikut adalah beberapa penyebab tersering dari nyeri pinggang atau low back pain (LBP).
Peregangan tulang pinggang (akut, khronis)
Peregangan tulang pinggang adalah cidera regangan pada ligamentum, tendon dan otot pinggang. Regangan akan menyebabkan luka yang sangat kecil pada organ tersebut. Cidera yang paling sering menjadi biang kerok dari nyeri pinggang ini, disebabkan oleh beberapa hal antara lain, pergerakan yang berlebihan, pergerakan yang tidak benar atau trauma. Disebut akut bila keadaan ini berlangsung dalam beberapa hari atau minggu, dan disebut khronis bila keadaan ini berlangsung lebih dari 3 bulan.
Peregangan tulang pinggang sering terjadi pada orang yang berumur diatas 40 tahun. Terkadang keadaan ini bisa menyerang tanpa batasan usia. Gejala yang timbul dari keadaan ini antara lain adanya rasa tidak nyaman atau nyeri pada pinggang setelah pinggang mengalami tekanan mekanis. Derajat nyeri sangat tergantung dari seberapa banyak otot yang mengalami cidera.
Diagnosis peregangan pinggang ditegakan melalui wawancara untuk mengetahui riwayat trauma yang terjadi, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan rontgen.
Penanganan nyeri pinggang oleh karena peregangan yang paling utama adalah mengistirahatkan pingang agar tidak terjadi cidera ulangan. Obat obatan diperlukan untuk meredakan nyeri dan melemaskan otot yang kaku. Bisa pula dilakukan pemijatan, penghangatan dan penguatan otot pinggang, namun tetapi harus dilakukan secara hati hati.
Iritasi saraf
Serat serat saraf yang terbentang sepanjang tulang belakang dapat mengalami iritasi oleh karena pergeseran mekanis atau oleh penyakit. Keadaan ini termasuk penyakit diskus lumbar (radikulopathy), gangguan tulang, dan peradangan saraf akibat infeksi virus.
Radikulopathy lumbar
Radikulopathy lumbar adalah iritasi saraf yang disebabkan oleh karena rusaknya diskus antara tulang belakang. Kerusakan ini terjadi akibat dari adanya degenerasi dari cincin luar diskus, dan trauma atau kombinasi antara keduanya.
Penanganan penyakit ini memerlukan pengobatan konservatif dengan obat obatan atau bila keadaan parah bisa dilakukan tindakan pembedahan.
Kondisi tulang dan sendi
Kondisi tulang dan sendi yang bisa menyebabkan nyeri pinggang antara lain gangguang kongenital (bawaan), gangguan akibat proses degeneratif dan peradangan yang terjadi pada sendi.
Penyebab Lain Nyeri Pinggang
Penyebab lain dari nyeri pinggang antara lain :
Gangguan ginjal
Gangguan ginjal yang sering dihubungkan dengan nyeri pinggang antara lain infeksi ginjal, batu ginjal, dan perdarahan pada ginjal akibat trauma. Diagnosa ditegakan berdasarkan pemeriksaan kencing, dan pemeriksaan radiologi.
Kehamilan
Wanita hamil sering mengalami nyeri pinggang sebagai akibat dari tekanan mekanis pada tulang pinggang dan pengaruh dari posisi bayi dalam kandungan.
Masalah pada organ peranakan
Beberapa masalah pada organ peranakan perempuan yang dapat menimbulkan nyeri pinggang antara lain kista ovarium, tumor jinak rahim dan endometriosis.
Tumor
Nyeri pinggang bisa pula disebabkan oleh karena tumor, baik tumor jinak maupun ganas. Tumor dapat terjadi lokal pada tulang pinggang atau terjadi di tempat lain tetapi mengalami metastase atau penyebaran ke tulang pinggang.
Faktor risiko
Faktor risiko terjadinya NPB adalah usia, kondisi kesehatan yang buruk, masalah psikologik dan psikososial, artritis degeneratif, merokok, skoliosis mayor (kurvatura >80o), obesitas, tinggi badan yang berlebihan, hal yang berhubungan pekerjaan seperti duduk dan mengemudi dalam waktu lama, duduk atau berdiri berjam-jam (posisi tubuh kerja yang statik), getaran, mengangkat, membawa beban, menarik beban, membungkuk, memutar, dan kehamilan.
DIAGNOSIS KLINIS NYERI PUNGGUNG BAWAH
Diagnosis klinis NPB meliputi anamnesis, pemeriksaan fisik umum dan neurologis serta pemeriksaan penunjang
Anamnesis
Dalam anamnesis perlu diketahui:
Awitan
Penyebab mekanis NPB menyebabkan nyeri mendadak yang timbul setelah posisi mekanis yang merugikan. Mungkin terjadi robekan otot, peregangan fasia atau iritasi permukaan sendi. Keluhan karena penyebab lain timbul bertahap.
Lama dan frekuensi serangan
NBP akibat sebab mekanik berlangsung beberapa hari sampai beberapa bulan. Herniasi diskus bisa membutuhkan waktu 8 hari sampai resolusinya. Degenerasi diskus dapat menyebabkan rasa tidak nyaman kronik dengan eksaserbasi selama 2-4 minggu.
Lokasi dan penyebaran
Kebanyakan NPB akibat gangguan mekanis atau medis terutama terjadi di daerah lumbosakral. Nyeri yang menyebar ke tungkai bawah atau hanya di tungkai bawah mengarah ke iritasi akar saraf. Nyeri yang menyebar ke tungkai juga dapat disebabkan peradangan sendi sakroiliaka. Nyeri psikogenik tidak mempunya pola penyebaran yang tetap.
Faktor yang memperberat/memperingan
Pada lesi mekanis keluhan berkurang saat istirahat dan bertambah saat aktivitas. Pada penderita HNP duduk agak bungkuk memperberat nyeri. Batuk, bersin atau manuver valsava akan memperberat nyeri. Pada penderita tumor, nyeri lebih berat atau menetap jika berbaring.
Kualitas/intensitas
Penderita perlu menggambarkan intensitas nyeri serta dapat membandingkannya dengan berjalannya waktu. Harus dibedakan antara NPB dengan nyeri tungkai, mana yang lebih dominan dan intensitas dari masing-masing nyerinya, yang biasanya merupakan nyeri radikuler. Nyeri pada tungkai yang lebih banyak dari pada NPB dengan rasio 80-20% menunjukkan adanya radikulopati dan mungkin memerlukan suatu tindakan operasi. Bila nyeri NPB lebih banyak daripada nyeri tungkai, biasanya tidak menunjukkan adanya suatu kompresi radiks dan juga biasanya tidak memerlukan tindakan operatif. Gejala NPB yang sudah lama dan intermiten, diselingi oleh periode tanpa gejala merupakan gejala khas dari suatu NPB yang terjadinya secara mekanis.
Walaupun suatu tindakan atau gerakan yang mendadak dan berat, yang biasanya berhubungan dengan pekerjaan, bisa menyebabkan suatu NPB, namun sebagian besar episode herniasi diskus terjadi setelah suatu gerakan yang relatif sepele, seperti membungkuk atau memungut barang yang enteng.
Harus diketahui pula gerakan-gerakan mana yang bisa menyebabkan bertambahnya nyeri NPB, yaitu duduk dan mengendarai mobil dan nyeri biasanya berkurang bila tiduran atau berdiri, dan setiap gerakan yang bisa menyebabkan meningginya tekanan intra-abdominal akan dapat menambah nyeri, juga batuk, bersin dan mengejan sewaktu defekasi.
Selain nyeri oleh penyebab mekanik ada pula nyeri non-mekanik. Nyeri pada malam hari bisa merupakan suatu peringatan, karena bisa menunjukkan adanya suatu kondisi terselubung seperti adanya suatu keganasan ataupun infeksi.
Pemeriksaan Fisik
Inspeksi :
Gerakan aktif pasien harus dinilai, diperhatikan gerakan mana yang membuat nyeri dan juga bentuk kolumna vertebralis, berkurangnya lordosis serta adanya skoliosis. Berkurang sampai hilangnya lordosis lumbal dapat disebabkan oleh spasme otot paravertebral.
Gerakan-gerakan yang perlu diperhatikan pada penderita:
Keterbatasan gerak pada salah satu sisi atau arah. Ekstensi ke belakang (back extension) seringkali menyebabkan nyeri pada tungkai
bila ada stenosis foramen intervertebralis di lumbal dan artritis lumbal, karena gerakan ini akan menyebabkan penyempitan foramen sehingga menyebabkan suatu kompresi pada saraf spinal.
Fleksi ke depan (forward flexion) secara khas akan menyebabkan nyeri pada tungkai bila ada HNP, karena adanya ketegangan pada saraf yang terinflamasi diatas suatu diskus protusio sehingga meninggikan tekanan pada saraf spinal tersebut dengan jalan meningkatkan tekanan pada fragmen yang tertekan di sebelahnya (jackhammer effect).
Lokasi dari HNP biasanya dapat ditentukan bila pasien disuruh membungkuk ke depan ke lateral kanan dan kiri. Fleksi ke depan, ke suatu sisi atau ke lateral yang meyebabkan nyeri pada tungkai yang ipsilateral menandakan adanya HNP pada sisi yang sama.
Nyeri NPB pada ekstensi ke belakang pada seorang dewasa muda menunjukkan kemungkinan adanya suatu spondilolisis atau spondilolistesis, namun ini tidak patognomonik.
Palpasi :
Adanya nyeri (tenderness) pada kulit bisa menunjukkan adanya kemungkinan suatu keadaan psikologis di bawahnya (psychological overlay).
Kadang-kadang bisa ditentukan letak segmen yang menyebabkan nyeri dengan menekan pada ruangan intervertebralis atau dengan jalan menggerakkan ke kanan ke kiri prosesus spinosus sambil melihat respons pasien. Pada spondilolistesis yang berat dapat diraba adanya ketidak-rataan (step-off) pada palpasi di tempat/level yang terkena. Penekanan dengan jari jempol pada prosesus spinalis dilakukan untuk mencari adanya fraktur pada vertebra. Pemeriksaan fisik yang lain memfokuskan pada kelainan neurologis.
Refleks yang menurun atau menghilang secara simetris tidak begitu berguna pada diagnosis NPB dan juga tidak dapat dipakai untuk melokalisasi level kelainan, kecuali pada sindroma kauda ekuina atau adanya neuropati yang bersamaan. Refleks patella terutama menunjukkan
adanya gangguan dari radiks L4 dan kurang dari L2 dan L3. Refleks tumit predominan dari S1.
Harus dicari pula refleks patologis seperti babinski, terutama bila ada hiperefleksia yang menunjukkan adanya suatu gangguan upper motor neuron (UMN). Dari pemeriksaan refleks ini dapat membedakan akan kelainan yang berupa UMN atau LMN.
Pemeriksaan motoris : harus dilakukan dengan seksama dan harus dibandingkan kedua sisi untuk menemukan abnormalitas motoris yang seringan mungkin dengan memperhatikan miotom yang mempersarafinya.
Pemeriksaan sensorik : Pemeriksaan sensorik akan sangat subjektif karena membutuhkan perhatian dari penderita dan tak jarang keliru, tapi tetap penting arti diagnostiknya dalam membantu menentukan lokalisasi lesi HNP sesuai dermatom yang terkena. Gangguan sensorik lebih bermakna dalam menunjukkan informasi lokalisasi dibanding motoris.6
Tanda-tanda perangsangan meningeal :
Tanda Laseque: menunjukkan adanya ketegangan pada saraf spinal khususnya L5 atau S1. Secara klinis tanda Laseque dilakukan dengan fleksi pada lutut terlebih dahulu, lalu di panggul sampai 900 lalu dengan perlahan-lahan dan graduil dilakukan ekstensi lutut dan gerakan ini akan menghasilkan nyeri pada tungkai pasien terutama di betis (tes yang positif) dan nyeri akan berkurang bila lutut dalam keadaan fleksi. Terdapat modifikasi tes ini dengan mengangkat tungkai dengan lutut dalam keadaan ekstensi (stright leg rising). Modifikasi-modifikasi tanda laseque yang lain semua dianggap positif bila menyebabkan suatu nyeri radikuler. Cara laseque yang menimbulkan nyeri pada tungkai kontra lateral merupakan tanda kemungkinan herniasi diskus.5
Pada tanda laseque, makin kecil sudut yang dibuat untuk menimbulkan nyeri makin besar kemungkinan kompresi radiks sebagai penyebabnya. Demikian juga dengan tanda laseque kontralateral. Tanda Laseque adalah tanda pre-operatif yang terbaik untuk suatu HNP, yang terlihat pada 96,8% dari 2157 pasien yang secara operatif terbukti menderita HNP dan pada hernia yang besar dan lengkap tanda ini malahan positif pada 96,8% pasien. Harus diketahui bahwa tanda Laseque berhubungan dengan usia dan tidak begitu sering dijumpai pada penderita yang tua dibandingkan dengan yang muda (<30 tahun).
Tanda Laseque kontralateral (contralateral Laseque sign) dilakukan dengan cara yang sama, namun bila tungkai yang tidak nyeri diangkat akan menimbulkan suatu respons yang positif pada tungkai kontralateral yang sakit dan menunjukkan adanya suatu HNP.
Tes Bragard: Modifikasi yang lebih sensitif dari tes laseque. Caranya sama seperti tes laseque dengan ditambah dorsofleksi kaki.
Tes Sicard: Sama seperti tes laseque, namun ditambah dorsofleksi ibu jari kaki.
Tes valsava: Pasien diminta mengejan/batuk dan dikatakan tes positif bila timbul nyeri
TES DIAGNOSTIK
Laboratorium:
Pada pemeriksaan laboratorium rutin penting untuk melihat; laju endap darah (LED), kadar Hb, jumlah leukosit dengan hitung jenis, dan fungsi ginjal.
Pemeriksaan Radiologis :
Foto rontgen biasa (plain photos) sering terlihat normal atau kadang-kadang dijumpai penyempitan ruangan intervertebral, spondilolistesis, perubahan degeneratif, dan tumor spinal. Penyempitan ruangan intervertebral kadang-kadang terlihat bersamaan dengan suatu posisi yang tegang dan melurus dan suatu skoliosis akibat spasme otot paravertebral.
CT scan adalah sarana diagnostik yang efektif bila vertebra dan level neurologis telah jelas dan kemungkinan karena kelainan tulang.
MRI (akurasi 73-80%) biasanya sangat sensitif pada HNP dan akan menunjukkan berbagai prolaps. Namun para ahli bedah saraf dan ahli bedah ortopedi tetap memerlukan suatu EMG untuk menentukan diskus mana yang paling terkena.
MRI sangat berguna bila:
vertebra dan level neurologis belum jelas kecurigaan kelainan patologis pada medula spinal atau jaringan lunak untuk menentukan kemungkinan herniasi diskus post operasi kecurigaan karena infeksi atau neoplasma
Mielografi atau CT mielografi dan/atau MRI adalah alat diagnostik yang sangat berharga pada diagnosis NPB dan diperlukan oleh ahli bedah saraf/ortopedi untuk menentukan lokalisasi lesi pre-operatif dan menentukan adakah adanya sekwester diskus yang lepas dan mengeksklusi adanya suatu tumor.
Penatalaksanaan
Penatalaksanaan NPB diberikan untuk meredakan gejala akut dan mengatasi etiologi. Pada kasus HNP, terapi dibagi berdasarkan terapi konservatif dan bedah.
Terapi konservatif
Tujuan terapi konservatif adalah mengurangi iritasi saraf, memperbaiki kondisi fisik pasien dan melindungi dan meningkatkan fungsi tulang punggung secara keseluruhan. 90% pasien akan membaik dalam waktu 6 minggu, hanya sisanya yang membutuhkan pembedahan.
Terapi konservatif untuk NPB, termasuk NPB akibat HNP meliputi:
Tirah baring
Tujuan tirah baring untuk mengurangi nyeri mekanik dan tekanan intradiskal, lama yang dianjurkan adalah 2-4 hari. Tirah baring terlalu lama akan menyebabkan otot melemah. Pasien dilatih secara bertahap untuk kembali ke aktivitas biasa.
Posisi tirah baring yang dianjurkan adalah dengan menyandarkan punggung, lutut dan punggung bawah pada posisi sedikit fleksi. Fleksi ringan dari vertebra lumbosakral akan memisahkan permukaan sendi dan memisahkan aproksimasi jaringan yang meradang.
Diatermi/kompres panas/dingin
Tujuannya adalah mengatasi nyeri dengan mengatasi inflamasi dan spasme otot. Pada keadaan akut biasanya dapat digunakan kompres dingin, termasuk bila terdapat edema. Untuk nyeri kronik dapat digunakan kompres panas maupun dingin.
Korset lumbal
Korset lumbal tidak bermanfaat pada NPB akut namun dapat digunakan untuk mencegah timbulnya eksaserbasi akut atau nyeri pada NPB kronis. Sebagai penyangga korset dapat mengurangi beban pada diskus serta dapat mengurangi spasme.
Latihan
Direkomendasikan melakukan latihan dengan stres minimal pada punggung seperti jalan kaki, naik sepeda atau berenang. Latihan lain berupa kelenturan dan penguatan. Latihan bertujuan untuk memelihara fleksibilitas fisiologik, kekuatan otot, mobilitas sendi dan jaringan lunak. Dengan latihan dapat terjadi pemanjangan otot, ligamen dan tendon sehingga aliran darah semakin meningkat.
Medikamentosa
1. Analgetik dan NSAID2. Pelemas otot: digunakan untuk mengatasi spasme otot3. Opioid: tidak terbukti lebih efektif dari analgetik biasa. Pemakaian jangka panjang
dapat menyebabkan ketergantungan4. Kortikosteroid oral: pemakaian masih menjadi kontroversi namun dapat
dipertimbangkan pada kasus HNP berat untuk mengurangi inflamasi.5. Analgetik ajuvan: dipakai pada HNP kronis