Askep Diare Pada Anak

TUGAS TERSRUKTUR MATA KULIAH KEPERAWATAN ANAK

LAPORAN PENDAHULUAN DAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN

DIARE PADA ANAK

Disusun Oleh :

DESTI ANGGELA

P10220206050

II B

DEPARTEMEN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN SEMARANG

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN

PURWOKERTO

2008

KONSEP MEDIS

A. PENGERTIAN

- Diare adalah defekasi encer lebih dari 3 kali, dengan/tanpa darah dan/atau lendir dalam

tinja (Suharyono, 1988: 51).

- Diare adalah keadaan frekuensi buang air besar lebih dari 4 kali pada bayi dan lebih dari

3 kali pada anak, konsistensi feses encer, dapat berwarna hijau atau dapat pula

bercampur lendir dan darah/lendir saja (Ngastiyah, 2005: 223).

- Diare adalah keluarga tinja air dan elektrolit yang hebat, pada bayi volume tinja >

159/kg/24 jam pada umur 3 tahun, volume tinjanya sudah sama dengan volume orang

dewasa, volume lebih dari 200 g/24 jam (Behrman, 1999: 1354).

- Diare adalah kehilangan cairan elektrolit secara berlebihan yang terjadi karena frekuensi

satu kali/lebih buang air besar dengan bentuk tinja yang encer dan cair (Suriadi, 1987:

83).

- Diare adalah buang air besar (defeksi) dengan jumlah tinja yang lebih banyak dari

biasanya (normal 100-200 ml per jam tinja), dengan tinja berbentuk cairan atau setengah

cair (setengah padat), dapat pula disertai frekuensi defekasi yang meningkat (Mansjoer,

2000: 470).

- Diare adalah buang air besar encer atau cair lebih dari 3 kali sehari (WHO, 1980).

- Diare adalah defekasi yang kerap dengan tinja

B. ETIOLOGI

a. Faktor Infeksi

1) Infeksi enteral: infeksi saluran pencernaan makanan yang meriupakan penyebab

utama diare pada anak. Meliputi infeksi enteral sebagai berikut:

- Infeksi virus: enterovirus (virus ECHO, coxsaxide, poliomyelitis), adeno-virus,

rotavirus, astrovirus.

- Infeksi parasit: cacing (ascaris, trichuris, oxyuris, strongyloides); protozoa

(entamoeba histolytica, giardia lamblia, tri chomonas nominis); jamur (candida

albicans).

2) Infeksi parenteral ialah inf eksi di luar alat pencernaan makanan seperti: otitis media

akut (OMA), transilitis/tonsilofaringitis, bronkopneumonia, ensefalitis dan

sebagainya. Keadaan ini terutama pada bayi dan anak berumur 2 tahun.

b. Faktor Malabsorbsi

1) Malabsorbsi karbohidrat:

- Disakarida (intoleransi laktosa, maltosa dan sukrosa)

- Monosakarida (intoleransi glukosa, fraktosa, galaktosa).

Pada bayi dan anak yang terpenting dan tersering (intoleransi laktosa).

2) Malabsorbsi lemak

3) Malabsorbsi protein

c. Faktor makanan (makanan basi, beracun, alergi, terhadap makanan)

d. Faktor psikologis (rasa takut dan cemas), jarang tapi dapat terjadi pada anak yang lebih

besar.

e. Faktor imunodefisiensi

f. Faktor obat-obatan, antibiotik

g. Faktor penyakit usus, colitis ulcerative, croho disease, enterocilitis.

C. TANDA DAN GEJALA

a. Tanda :

- Cengeng

- Anus dan daerah sekitar lecet

- BB menurun

- Turgor berkurang

- Mata dan ubun-ubun besar dan menjadi cekung (pada bayi)

- Selaput lendir bibir dan mulut serta kulit tampak kering

- Nadi cupat dan kecil

- Denyut jantung jadi cepat

- TD menurun

- Kesadaran menurun

- Pucat, nafas cepat

- Buang air besar 4x/hari untuk bayi dan > 3x untuk anak-anak atau dewasa.

- Suhunya tinggi

b. Gejala :

- Tidak nafsu makan

- Lemas

- Dehidrasi

- Gelisah

- Cengeng

- Oliguria

- Anuria

- Rasa haus

D. PATOFISIOLOGI

Sebagai akibat diare baik akut/kronis akan terjadi:

1) Kehilangan air dan elektrolit (terjadi dehidrasi)

Dehidrasi terjadi karena kehilangan air (output lebih banyak daripada input) merupakan

penyebab terjadinya kematian pada diare.

2) Gangguan keseimbangan asambase (asidosis-metabolik)

Asidosis metabolik terjadi karena:

a. Kehilangan natrium bikarbonat bersama tinja

b. Adanya ketosil kelaparan

Metabolisme lemak tidak sempurna sehingga benda keton tertimbun di dalam tubuh.

c. Terjadi penimbunan asam laktat karena adanya anoksia jaringan.

d. Pemindahan ion Na dari cairan ekstra seluler

3) Hipoglikemia

Hipoglikemia terjadi pada 2-3% pada anak-anak yang menderita diare. Pada orang

dengan gizi cukup (baik, hipoglikemia jarang terjadi, le bih sering terjadi pada anak

sebelumnya pernah menderita lalep).

4) Gangguan gizi

Ketika orang menderita diare, sering terjadi gangguan gizi dengan akibat terjadinya

penurunan BB dalam waktu singkat. Hal ini disebabkan karena makanan yang sering

tidak dicerna dan diabsorbsi baik karena hiperperistaltik. Meningkatnya motilitas dan

cepatnya pengosongan pada intestinal merupakan akibat dari gangguan absorbsi dan

ekskresi cairan-cairan dan elektrolit yang berlebihan. Mikroorganisme yang masuk akan

merusak sel mukosa intestinal sehingga menurunkan area permukaan intestinal,

perubahan kapasitas intestinal dan terjadi gangguan absorbsi cairan dan elektrolit.

5) Gangguan sirkulasi darah

Sebagai akibat diare dengan/tanpa disertai muntah dapat terjadi gangguan sirkulasi

darah berupa kegiatan (syok) hipovolemik. Akibat perfusi jaringan berkurang dan terjadi

hipoksia, asidosis bertambah berat dan mengakibatkan perdarahan pada otak, kesadaran

menurun dan bila tidak segera ditolong penderita dapat meninggal.

E. MANIFESTASI KLINIS

Manifestasi klinis menurut Ngastiyah, 2005 adalah:

Mula-mula pasien cengeng, gelisah, suhu tubuh biasanya meningkat, nafsu makan

berkurang atau tidak ada, kemudian timbul diare. Tinja cair mungkin disertai lendir atau

lendir dan darah. Warna tinja makin lama berubah kehijau-hijauan karena bercampur dengan

empedu. Anus dan daerah sekitarnya timbul lecet karena sering defekasi dan tinja makin

lama makin asam sebagai ak ibat makin banyak asam laktat yang berasal dari laktosa yang

tidak diabsorbsi oleh usus selama diare. Gejala muntah dapat timbul sebelum dan sesudah

diare, dan dapat disebabkan karena lambung turut meradang atau akibat gangguan

keseimbangan asam basa dan elektrolit. Akan terjadi dehidrasi mulai nampak, yaitu berat

badan turun, turgor berkurang, mata dan ubun-ubun besar menjadi cekung (pada bayi),

selaput lendir bibir dan mulut serta kulit tampak kering.

Manifestasi klinis yang terjadi pada klien diare berdasarkan dehidrasi:

a. Diare dengan dehidrasi ringan

- Kehilangan cairan 5% dari berat badan

- Kesadaran baik (samnolen)

- Mata agak cekung

- Turgor kulit kurang dan kekenyalan kulit normal

- Berak cair 1-2 kali per hari

- Lemah dan haus

- Ubun-ubun besar agak cekung

b. Diare dengan dehidrasi sedang

- Kehilangan cairan lebih dari 5-10% dari berat badan

- Keadaan umum gelisah

- Rasa haus

- Denyut nadi cepat dan pernafasan agak cepat

- Mata cekung

- Turgor dan tonus otot agak berkurang

- Ubun-ubun besar cekung

- Kekenyalan kulit sedikit berkurang dan elastisitas kembali sekitar 1-2 detik

c. Diare dengan dehidrasi berat

- Kehilangan cairan lebih dari 10% dari berat badan

- Keadaan umum dan kesadarna umum koma (apatis)

- Denyut nadi cepat nsekali

- Pernafasan kusmaul (cepat sekali)

- Ubun-ubun besar cekung sekali

- Mata cekung sekali

- Turgor/tonus kurang sekali

- Selaput lendir kurang/asidosis

F. KLASIFIKASI

Diare dibagi menjadi 2:

- Diare akut

- Diare kronis

1. Diare Akut

Adalah diare yang terjadi secara mendadak dan berlangsung kurang dari 7 hari pada bayi

dan anak yang sebelumnya sehat.

2. Diare Kronis

Adalah diare yang berlangsung paling sedikit 2 minggu:

a. Diare osmotik

- Diare yang berhenti jika pemberian makanan (obat-obatan dihentikan).

- Pada diare osmotik, osmolatitas tinja diare merupakan beban osmotik utama yang

tidak terabsorbsi dan atau tidak diabsorbsi.

- Tinja mempunyai kadar Na+ rendah (< 50 mEq/l dan beda osmotiknya bertambah

besar (> 160 mOsm/L).

- Dapat disebabkan oleh malabsorbsi makanan, kekurangan kalori protein, bayi

berat badan lahir rendah dan bayi baru lahir.

- Kelainan-kelainan yang menyebabkan diare osmotik kronis dapat diklasifikasi

dari mekanisme patofisiologinya, umur pada saat mulainya/pola tampilannya.

b. Diare sekretorik

- Diare yang menetap walaupun penderita dipuasakan.

- Diare sekretorik jarang dan merupakan kelainan pada bayi.

- Frekuensi BAB > 5x/24 jam, encer, volumenya banyak.

- Tinja mempunyai kadar Na+ tinggi (> 90 mEq/L) dan perbedaan osmotiknya < 20

mOsm/L.

Klasifikasi diare kronik berdasarkan sifat tinja, berair, berlemak, ber darah pada bayi

dan anak me nurut Arasu dkk, 1979 antara lain:

a. Watery Stools/tinja besar

1) Gastroenteropati alergi

- Alergi proten susu sapi

- Alergi protein kedelai

2) a) - Defisiensi disakarida

- Defisiensi laktase sering sekunder

- Defisiensi sukares ismaltase

b) Malabsorbsi gluksoa galaktosa

3) Defek imun primer

4) Infeksi usus oleh virus, bakteri dan parasit (Giardk)

5) CSBS (contraminated small bowel syndrome)

- Obstruksi usus terhadpa loops, mal rotasi, short bowe syndrome, dan

segalanya.

6) Presistent poslenteng diare dengan/tanpa intoleransi karbohidrat.

7) Diare sehubungan dengan penyakit endokrin

- Hipoparatiroidisme

- Insufisiensi adrenal

- Diabetes mellitus

8) Diare sehubungan dengan tumor

- Karsinom medula tiroid

- Ganglionueuroma

9) Malabsorpsi as. Empedu-cholerrhoeic diarrhoea

b. Fatty stools/tinja berlemak

1) Insuifisiensi pankreas

- Hipoplasi

- Cystic fibrosis

2) Limfangiektasi usus

3) Kolestasis

- Atresia bilians ekstra/intrahepatik

- Hepatitis neonatal

- Sirosis hepatitis

c. Bloody stools/tinja berdarah

1) V. campylobacter, salmonella, shygella

2) Disentri amuba

3) Inflamatory bowel desease

4) Diare berhubungan dengan lesi anal

G. PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. Pemeriksaan Tinja

1. Makroskopis

Bentuk tinja dan jumlah tinja dalam sehari kurang lebih 250 mg.

2. Mikroskopis

Na dalam tinja ( normal : 56-105 mEq/l ) Chloride dalam tinja ( normal : 55-95

mEq/l ), kalium dalam tinja ( normal : 25-26 mEq/l ), HCO3, dalam tinja ( normal :

14-31 mEq/l ).

b. PH dan kadar gula dalam tinja dengan kertas lakmus dan label klining test bisa

diduga terjadi intoleransi gula.

1. PH normal kurang dari 6

2. Gula tinja, normalnya tidak terjadi gula dalam tinja.

c. Pemeriksaan gangguan keseimbangan asam basa dalam darah, lebih cepat

dilakukan dengan pemeriksaan analisa gas darah. Dalam pemeriksaan gas darah nilai jika

terjadi alkaliosis metabolic/asidosis respiratorikmaka nilai CO2 lebih tinggi dari nilai O2,

sedangkan jiaka terjadi asidosis metabolik alkalosis respiratori maka nilai CO2 lebih

rendah dari O2.

d. Pemeriksaan kadar urin dan kreatinin untuk mengetahui fool ginjal

1. Urin normal 20-40 mg/dl. Jika terjadi peningkatan menunjukan adanya

dehidrasi

2. Kreatinin normal 0,5-1,5 mg/dl. Jika terjadi peningkatan menunjukan

adanya penurunan fungsi ginjal.

e. Pemeriksaan darah lengkap

Darah lengkap meliputi elektroda serum, kreatinin, menunjukan adanya dehidrasi. Nilai

normal hemoglobin adalah 13-16 g/dl, hematokrit 40-48 vol%. Hemoglobin dan

hematokrit biasanya mengalami penurunan diare akut.

f. Duodeual Intubation

Gunanya untuk mengetahui kuman secara kuantitatif terutama pada diare kronik.

Penyebab yang ditemukan tidak ada yang berupa mikroba tunggal baik itu Shigela,

Crypto Sporodium dan E. Colienteroagregatif.

Hasil pemeriksaan duodeual intubation berupa +++ ( positif 3 ) menunjukan adanya 3

kuman bakteri yang menjadi penyebab diare.

H. PENULARAN

Penyakit diare dapat ditularkan melalui:

1. Menggunakan sumber air yang tercemar

2. BAB sembarang tempat

3. Pencemaran makanan oleh serangga (lalat, kecoa) atau oleh tangan kotor

4. Fecal oral melalui makanan dan minuman yang tercemar

5. Melalui makanan yang terkontaminasi oleh penyaji makanan yang mengidap viral

gastroenteritis bahkan diperkuat bila orang tersebut tidak mencuci tangannya secara

teratur setelah menggunakan kamar mandi.

6. Mengkonsumsi ikan mentah/tidak dimasak yang diambil dari air yang terkontaminasi.

7. Kontak langsung dengan orang yang terinfeksi virus, misalnya dengan makan, minum

bersama/menggunakan peralatan makan yang sama dengan orang yang terinfeksi virus

diare.

I. PENCEGAHAN

1. Mencuci tangan sebelum makan untuk mengurangi infeksi

2. Mendesinfeksi permukaan peralatan rumah tangga.

3. Mencuci pakaian kotor dengan segera sampai bersih

4. Hindari makanan dan air yang terkontaminasi.

J. KOMPLIKASI

2. Dehidrasi (ringan, sedang, berat, hipotonik, isotonik/hipertonik). Dehidrasi ( ringan,

sedang, berat, hipotonik, isotonik/hipertonik ). Terjadi karena kehilangan cairan dan

elektrolit yang banyak dalam waktu yang singkat.

a. Berdasarkan kehilangan cairan dan elektrolit atau tonisitas dalam tubuh

Dehidrasi tonik

Tidak ada perubahan konsistensi elektrolit darah, tonus dan osmolality cairan

ekstra sel yang sisa sama dengan vontanela normal, frekuensi jantung normal

kadar natrium dalam serumant 130-150 mEq/l

Dehidrasi hipotonik

Tonus dan tugor mau buruk selaput lender tidak kering( lembab). Pemeriksaan

laboratorium kadar ion natrium dalam serum, 131 mEq/l.

Dehidrasi hipertonik

Caiaran yang keluar lebih banyak mengandung air dari pada garam, terjadi

karena cairan peroral sangat kurang excessive evaporative losses misalnya, panas

tinggi, hiperventilasi, misalnya bronkopenemonia, pemeriksaan laboratorium

kadar ion natrium dalam serum > 150 mEq/l

b. Berdeasarkan derajatnya

Dehidrasi ringan

Berat badan< 5 %, haus meningkat, membran mukosa sedikit kering, tekanan jadi

normal, hanya ada ekstremitas perfusi, mata sedikit cekung, fontanela normal,

tugor masih baik, status mental normal.

Dehidrasi sedang

Berat badan turun 5-10%, keadaan umum gelisah, haus meningkat, tugor turun,

frekuensi janting meningkat, membran mukosa kering, merah, kadang sianosis,

mata cekung, tekanan nadi mengecil, dan frekuesi keluar urin mengurang,

kembalinya kapiler lambat,setatus mental normal sampai lesu.

Dehidrasi berat

Berat badan turun 5-10%, keadaan umum gelisah sampai apatis,bibir kering,

merah, kadang sianosis, tugor kulit jelek, mata dan fontanela cekung, tekanan

nadi mengecil, dan frekuesi keluar urin tidak ada, nafas frekuesi tachikardi,

ekstremitas dingin, haus meningkat

2. Hipernatremia

Sering terjadi pada bayi baru lahir sampai usia 1 tahun ( khususnya bayi berumur <6

bulan ). Biasanya terjadi pada diare yang disertai mutah dengan intake cairan atau

makanan kurang / cairan yang diminum terlalu banyak mengandung Na, pada bayi juga

dapat terjadi jika setelah diare sembuh diberi oralit dalam jumlah berlebihan.

3. Hiponatremia

Terjadi pada penderita diare yang minum sedikit cairan / tidak mengandung Na.

Penderita gizi buruk mempunyai kecenderungan mengalami hiponatremia.

4. Demam

Demam sering terjdi pada infeksi Shigella disertai dan rota virus. Pada demam umumnya

akan timbul jika penyebab diare mengadakan infasi kedalam epitel usus. Demam juga

dapat juga terjadi karena dehidrasi. Demam yang terjadi akibat dehidrasi umumnya tidak

tinggidan akan turun setelah mengalami hidrasi yang cukup. Demam yang tinggi

mungkin diikuti kejang demam.

5. Asidosis Metabolic

Ditandai dengan bertambahnya asam/hilangnya basa cairan ekstra seluler. Sebagai

kompensasi terjadi asidosis respirasi , yang diatandai dengan pernafasan cepat dan

dalam.

6. Hipokalemia ( sereum K,3,0 mMol/L)

Penggantian K sealama dehidrasi yang tidak cukup, maka akan terjadi kekurangan K

yang ditandai dengan kelemahan pada tungkai, ileus, kerusakan ginjal, dan aritmia

jantung

7. Intoleransi sekunder akibat kerusakan vili mukosa usus dan defisiensi enzim laktase

8. Ileus paratukus

Komplikasi yang sering dan fatal terutama pada anak kecil sebagai akibat penggunaan

obat anti motilitas.

9. Intoleransi laktosa

Pada penderita intoleransi laktosa, pemberian susu formula pada penderita diare dapat

menimbulkan volume tinja bertambah, BB tidak bertambah, tanda dan gejala dehidarasi

memburuk dan tinja terdapat reduksi dalam jumlah cukup banyak.

10. Kejang, terjadi karena :

a. Hipoglikemia, kalau anak dipuasakan terlalu lama

b. Kejang demam

c. Hipernatremia dan hiponatremia

d. Penyakit pada SSP yang tidak ada hubunganya dengan diare seperti meningitis,

ensefalitis/epilepsi.

11. Malnutrisi energi protein (akibat muntah dan diare, jika lama atau kronik)

12. Cardiac dysrhythmias akibat hipokalsemi dan hipokalsemi.

13. Muntah

Dapat disebabkan oleh dehidrasi, iritasi usus karena infeksi ileus yang menyebabkan

gangguan fungsi usus yang ber hubungan dengan infeksi sistemik. Mutah dapat

disebabkan karena pemberian cairan oral terlalu cepat.

K. PENATALAKSANAAN

a. Penatalaksanaan Medis

Dasar pengobatan diare adalah:

1) Pemberian cairan

a. Belum ada dehidrasi

Per oral sebanyak anak mau minum (ad libitum) atau 1 gelas tiap defekasi

b. Dehidrasi ringan

1 jam pertama: 25-50 ml/kgBB per oral (intragastrik)

selanjutnya: 125 ml/kgBB per oral (intragastrik)

c. Dehidrasi sedang

1 jam pertama: 50-100 ml/kgBB per oral/intragastrik (sonde)

selanjutnya: 125 ml/kgBB/hari ad libitum.

d. Dehidrasi berat

Untuk anak umur 1 bulan – 2 tahun berat badan 3 – 10 kg.

1 jam pertama

12 ml/kgBB/jam = 3 tetes /kgBB/menit (set infus berukuran 1 ml = 15 tetes)

atau 13 tetes/kgBB/menit (1 set infus 1 ml = 20 tetes).

7 jam berikut:

12 ml/kgBB/jam = 3 tetes/kgBB/menit (1 set infus = 15 tetes) atau 4

tetes/kgBB/menit (set infus 1 ml = 20 tetes).

16 jam berikut:

125 ml/kgBB per oral atau intragastrik. Bila anak tidak mau minum, teruskan

DG aa intravena 2 tetes/kgBB/menit (set infus 1 ml = 15 tetes) atau 3

tetes/kgBB/menit (set infus 1 ml = 20 tetes).

Untuk anak lebih dari 2 – 5 tahun dengan berat badan 10-15 kg.

1 jam pertama:

30 ml/kgBB/jam atau 8 tetes/kgBB/menit (1 ml = 15 tetes) atau 10

tetes/kgBB/menit (1 ml = 20 tetes).

7 jam berikutnya:

10 ml/kgBB/jam atau 3 tetes/kgBB/menit (1 ml = 15 tetes) atau 4 tetes/

kgBB/menit (1 ml = 20 tetes).

16 jam berikutnya:

125 ml/kgBB oralit per oral atau intragastrik. Bila anak tidak mau minum

dapat diteruskan dengan DG aa intravena 2 tetes/kgBB/menit (1 ml = 15

tetes) atau 3 tetes/kgBB/menit (1 ml = 20 tetes).

Untuk anak lebih dari 5 – 10 tahun dengan BB 15-25 kg

1 jam pertama

20 ml/kgBB/jam atau 5 tetes/kgBB/menit (1 ml = 15 tetes) atau 7


7 jam berikut:

10 ml/kgBB/jam atau 2 ½ tetes/kgBB/menit (1 ml = 15 tetes) atau 3


16 jam:

105 ml/kg BB oralit peroral atau bila anak tidak mau minum dapat diberikan

DG aa intravena 1 tetes/kgBB/menit (1 ml = 15 tetes) atau 1 ½

tetes/kgBB/menit (set 1 ml = 20 tetes)

Untuk bayi baru lahir (neonatus) dengan berat badan 2-3 g

Kebutuhan cairan:

125 ml + 100 ml = 250 ml/kgBB/24 jam.

Jenis cairan:

Cairan 4:1 (4 bagian glukosa 5% + 1 bagian NaHCO3 1 ½%)

Kecepatan:

4 jam pertama: 25 ml/kgBB/jam atau 6 tetes/kgBB/menit (1 ml = 15 tetes) 8


20 jam berikutnya: 150 ml/kgBB/20 jam atau 2 tetes/kgBB/menit (1 ml = 15

tetes) atau 2 ½ tetes/kgBB/menit (1 ml = 20 tetes).

Untuk bayi berat badan lahir rendah, dengan berat badan kurang dari 2 kg .

Kebutuhan cairan:

25 ml/kgBB/24 jam

Jenis cairan:

Cairan 4:1 (4 bagian glukosa 10% + 1 bagian NaHCO3 1 ½%)

Kecepatan:

Saa dengan pada bayi baru lahir.

Cairan untuk pasien MEP sedang dan berat dengan diare dehidrasi berat.

Misalnya untuk anak umur 1 bulan – 2 tahun dengan berat badan 3-10 kg.

Jenis cairan: DG aa

Jumlah cairan: 250 ml/kgBB/24 jam (tabel 3.3).

Kecepatan:

4 jam pertama: 60 ml/kgBB/jam atau 15 ml/kgBB/jam atau = 4

tetes/kgBB/menit (1 ml = 15 menit) atau 5 tetes/kgBB/menit (1 ml =

20 jam berikutnya: 150 ml/kgBB/20 jam atau 2 tetes/kgBB/menit (1 tetes).

20 jam berikutnya: 190 ml/kgBB/20 jam atau 10 ml/kgBB/jam atau 2 ½

tetes/kgBB/menit (1 ml = 15 tetes) atau 3 tetes/kgBB/menit (1 ml = 20 tetes).

Pemberian cairan pasien MEP tipe marasmik.

Kwaskhiorkor dengan diare dehidrasi berat dan pasien MEP 3-10 kg, umur 1

bulan – 2 tahun jumlah cairan 200 ml/kg BB/24 jam.

2) Pengobatan dietetik

Untuk anak (1 tahun dan > 1 tahun dengan BAB<7 kg, jenis makanannya:

- Susu (ASI dan atau formula yang mengandung laktosa rendah dan asam lemak

tidak jenuh).

- Makanan ½ padat (bubur), makanan padat (nasi tim).

- Susu khusus sesuai dengan kelainannya misalnya tidak mengandung

laktosa/asam lemak berantai sedang atau jenuh.

Cara memberikan:

Hari Ket

1. Setelah rehidrasi segera diberikan makanan per oral

Bila beri susu tetapi tetap diare, maka beroralit

selang-seling dengan ASI.

2-4 Beri susu formula rendah laktosa penuh.

5 Bila tidak ada kelainan dipulangkan.

3) Obat-obatan

a. Obat anti – sekresi

b. Obat spasmolitik

c. Antibiotik, diberikan jika jelas penyebabnya misal oleh bakteri.

Cairan per oral

- Pasien dehidrasi ringan dan sedang diberi cairan per oral yaitu NaCl dan NaHCO3,

KCl dan glukosa.

- Pasien diare akut dan koleri umur 6 bulan diberi Natrium 90 mEq/L.

- Pasien umur 6 bulan de ngan dehidrasi ringan/sedang diberi Natrium 50-60 mEq/L.

- Pemberian formula tidak lengkap (mengandung garam dan gula), lengkap (oralit).

Cairan parenteral

- Pemberian RL sesuai dengan berat/ringannya penyakit dan juga sesuai umur dan

BBnya.

b. Penatalaksanaan Keperawatan

1) Resiko terjadi gangguan sirkulasi darah

a) Bila dehidrasi masih ringan

- Beri minum sebanyak-banyaknya 1 gelas/pasien defekasi

- Cairan mengand ung elektrolit seperti oralit

- Jika anak muntah dapat diberikan melalui sonde

- Jika lewat oral tidak bisa makan dipasang infus RL sesuai persetujuan dokter.

b) Pada dehidrasi berat

Selama 4 jam pertama tetesan lebih cepat, jumlah cairan yang masuk tubuh dapat

dihitung dengan cara:

- Jumlah tetesan permenit dikalikan 60, dibagi 15/20 (sesuai set infus yang

dipakai0

- Perhatikan tanda vital: denyut, nadi, pernapasan, suhu dan tekanan darah.

- Perhatikan frekuensi buang iar besar anak apakah masih sering, encer/sudah

berubah konsistensinya.

- Beri minuman teh/oralit 1-2 sendok setiap jam untuk mencegah bibir dan

selaput lendir kering.

- Jika rehidrasi telah terjadi, infus dihentikan, pasien diberi makan lunak.

2) Kebutuhan nutrisi

- Beri makanan mengandung cukup kalori, protein, mineral vitamin tetapi tidak

menimbulkan diare kembali.

- Beri ASI terus bagi bayi yang masih minum ASI.

- Bila bayi tidak minum ASI diberi susu yang cocok.

- Bagi anak di atas 1 tahun dan sudah makan biasa dianjurkan makan bubur tanpa

sayuran dan minum teh bagi hari masih diare, hari keesokannya jika membaik

boleh diberi wortel daging tidak berlemak.

3) Risiko terjadi komplikasi

Biasanya terjadi dehidrasi asidosis, dan komplikasi terjadi sebagai akibat tindakan

pengobatan sebagai berikut:

- Infeksi terjadi hematom, flebitis

- Kelebihan cairan terjadi sembab, mengkilap pada kelopak mata bayi, bengkak

seluruh wajah, jika berlanjut edema paru, sesak nafas bila edema sampai otak,

kejang, sehinga terutama untuk bayi tetesannya harus tepat.

- Kulit iritasi dan lecet pada anus dan sekitarnya, dapat dibersihkan dengan kapas

yang dibasahi minyak sayur, jangan sesekali beri bedak.

- Kejang-kejang karena hipoglikemia atau kelebihan cairan.

- Malnutrisi energi protein.

4) Gangguan rasa aman dan nyaman

- Karena sering buang air sehingga melelahkan dapat dirawat di atas eltor bed.

- Bagi pasien dilakukan biopsi usus perlu diberi penjelasan dan motivasi, karena

posisinya miring 2 – 3 jam.

5) Kurang pengetahuan orang tua mengenai penyakit

- Beri penyuluhan, seperti penularan penyakit melalui 4 F (finger, feces, food, dan

fly) yaitu:

Mencuci tangah

Membiasakan defekasi di jamban

Kebersihan lingkungan menghindari lalat

Makanan selalu tertutup dan air minum yang di masak.

- Jangan lupa memberikan oralit, dan ini hanya untuk pencegahan.

CARA PEMBUATAN ORALIT

a. Bahan dan Peralatan

1. Satu gelas belimbing air matang hangat 200 cc

2. Satu sendok makan gula pasir

3. Satu jimp[it atau sepucuk sendok the garam dapur

b. Cara membuat

Masukan gula dan garam ke dalam gelasd yang telah berisi air matang hangat, aduk

hingga rata kemudian minumkan kkepada penderita

Pathways Diare

Infeksi(Virus, Bakteri, Parasit)

MolabsorbsiMakanan di usus

Makanan Beracun Faktor Psikologis

Reaksi Inflamasi Tek Osmotik Rangsang Saraf Parasimpatik

Gg. Motilitas UsusPe sekresi cairan dan elektrolit

Pergeseran cairan & elektrolit ke rongga usus

Isi Rongga Usus Hipermotilitas Hipomotilitas

Sekresi air & elektrolit Bakteri tumbuh SS

DIARE

Dehidrasi Kerusakan mukosa usus Defekasi sering Output >>Obsorbsi ber <

MK: < Pengetahuan

Perubahan nutrisi

Nyeri akut Iritasi Kulit

Resiko kerusakan integritas kulit

Dehidrasi

Tubuh kehilangan cairan & elektrolit

Pe vol cairan ekstra sel

Pe cairan intertitiil

Tugor kulit

Kurang volume cairan

Sumber : Suriadi & Yuliani R ( 2001 ). Asuhan Keperawatan Pada Anak, Edisi 1 , Jakarta, CV, Sagung Seto

Cemas

ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIANa. Wawancara

Anamnesa yang perlu diketahui pada pasien diare sebagai berikut :

1. Umur

pada pasien geriatric biasanya akibat tumor , divertikulitis, laksan berlebih. Pada

pasien muda dan anak- anak biasanya infeksi, intoleransi lactase, sindrom kolon

iritatif.

2. Frekuensi Diare

biasanya frekuensi diare oleh infeksi bakteri biasanya dari hari ke hari makin

sering, berbeda dengan diare akibat minum laksan atau akibat salah makan

3. Lamanya Diare

diare akut biasanya berlangsung cepat, diare kronik berlansung lama

4. Nyeri Abdomen

nyeri abdomen disertai diare terjadi pada infeksi bakterial pada usus, sedangkan

nyeri sesudah diare yang tidak pernah puas pada infeksi maupun sindrom mauoun

usus iritabel

b. Data Subyektif

1) Keluhan utama : BAB cair , lemas, gwelisah, mual muntah, anoreksia, badan

panas.

2) Frekuensi BAB cair dalam sehari lebih dari 3x

3) Adanya riwayat reaksi alergi terhadap suatu zat, makanan/inuman, atau

lingkungan.

4) Pengobatan diare telah dilakukan dan efektifitasnya

5) Kebiasaan dan pola makan anak seperti makan makanan terbuka, suka makan

makanan pedas.

c. Data Obyektif

1) Mata cekung

2) Ubun – ubun besar dan cekung

3) Turgor kulit kurang dan kering

4) Lidah, bibir dan mukosa kering

5) Konsistensi feses cair

6) Peningkatann suhu tubuh

7) Penurunan BB

8) Pasien tampak lemah dan lemas

d. Pemeriksaan fisik

kesadaran : compasmentis, pasda dehidrasi berat dapat terjadiapatis, somnolen, kadaang

sopokomateus.

Keadaan umum : sedamg atau lemah

Vital sign :

pada dehidrasi berat dapat terjadi renjatan hupovolemik dengan :

TD menurun ( misal 90/40 mmHg )

Nadi sepat sekali (tachikardi )

Suhu terjadi peningkatan karena dehidrasi dan dapat juga karena

adanya infeksi dalam usus

Respirasi cepat jika terjadi dehidrasi akut dam berat karena adanya

kompensasi asam basa.

Pemerisaan Fisik

a. Kepala dan Muka

Kepala : inspeksi ada tidaknya ubun – ubun yang besar dan agak

cekung

Rambut : terjadi rontok atau merah karena malnutrisi

Mata : mata pada umumnya agak cekung

Mulut : mukosa kering, bibir pecah – pecah , lidah kering, bibir

sianosis.

Pipi : pada tulang pipi biasanya menonjol

Wajah : tampak lebih pucat

b. Leher

Umumnya tidak terjadi pembesaran kelenjar tiroid

c. Jantung

Menimbulkan aritmia jantung

d. Abdomen

Inspeksi : inspeksi umumnya simetris, supel tidak ada lesi

Perkusi : tympani ( kembung)

Palpasi : umumnya ada nyeri tekan bagian perut bawah yaitu bagian usus dan dapat

terjadi kejang perut .

Auskultasi : bising usus >30x / menit

e. Anus

Anus terjadi iritasi, kemerahan padsa daerah sekitarnya

f. Kulit

Kekenyalan kulit sedikit kurang dan elastisitas kembali setelah 1 – 2 detik

e. Pemeriksaan Penunjang

1. Data Laboratorium

a) Pemeriksaan Tinja

1. makroskopis : Bentuk cair, kurang lebih jumlahnya 250 gram dalam sehari

2. mikroskopis : Na normal dalam tinja 56 – 105 mEq/l, chloride normal

dalam tinja 55 – 95 mEq/l, kalium normalnya 25 – 26 mEq/l,

HCO3 normalnya 14 – 31 meq/l.

b) PH dan kadar gula dapat diperiksqa dengan kertas lakmus dan tablet clini test bila

diduga terjadi intoleransi gula.

1. PH kurang dari 6

2. gula tinja + : 0.5 %

++ : 0.75 %

+++ : 1 %

++++ : 2 %

normalnya tidak ada gula dalam tinja

c) Pemeriksaan gangguan keseimbangan asam basa dalam darah lebih tepat lagi dengan

dilakukan pemeriksaan analisa gas darah

Pemeriksaan BE CO2 PH

Nilai normal 48 mEq/l 27 mEq/l 7,4

Alkalosis metabolic +

Alkalosis respiratorik -

Asidosis metabolic -

Asidosis respiratorik +

d. Pemeriksaan kadar urin dan kreatinin untuk mengetahui faal ginjal

1. urin : normalnya 20 – 40 mg / dl, jika terjadi peningkatan maka

menunjukan terjadi dehidrasi

2. kreatinin : normalnya 0.5 – 1.5 mg/dl

e. Pemeriksaan Darah

Darah lengkap meliputi elektrolit serum, kreatinin, BUN menunjukan adanya

dehidrasi, hemoglobin, hematokrit, dan BUN biasanya mengalami penurunan pada diare

akut

f. Duodenal Intubation

untuk mengetahui kuiman penyebab secar kuantitatif terutama pada diare

kronik.

2. Rekto kolonoskopi

kolonoskopi tidak diindikasikan pada diare akuttapiu pada waktu lebih dari 10 hari tidak

berhenti / cenderung menjadi kronik maka rekto sigmoidoskopi sangat perlu . Bila diare

berdarah mutlak perlu dilakukan rektokolomoskopi.

3. Foto sinar X ( Rontgen )

foto sinar X tidak perlu dilakukan pada diare akut. Pada kasus diare akur peranan

Rontgen sudah digantikan oleh endoskopi. Lain halnya pada diare kronik dimana

pemeriksaan sinar X memegang peranan yang sama dengan endoskopi.

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Kurang volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan dan elektrolit pada tubuh.

2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan gangguan

absorbsi.

3. Nyeri akut berhubungan dengan hiperperistaltik usus.

4. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan sering defekasi.

5. Hipertermi berhubungan dengan dehidrasi.

6. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang terpaparnya informasi

C. INTERVENSI


Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama proses keperawatan

diharapkan kebutuhan cairan dan elektrolit terpenuhi.

NOC : Fluid balance

KH :

1. Mempertahankan urine output sesuai dengan usia

Umur O (ml)

1 – thn

3 – 5 thn

5 – 8 thn

8 – 14 thn

14 – 18 thn

500 – 600

600 – 700

700 – 1000

800 – 1400

1500

- Bj urine normal 20 – 40 mg/dl

- HT normal

- Pada laki-laki : 40 – 48%

- Wanita : 37 – 43%

2. Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal

Tekanan darah

1 thn 95/65 mmHg

6 thn 05/65 mmHg

10 – 13 thn 110/65 mmHg

14 – 17 thn 120/75 mmHg

Nadi

Umur Bangun tidur

1 – 2 thn 80 – 150 70 – 120

2 thn – 10 thn 70 – 110 60 – 90

10 thn – 18 thn 55 – 90 50 – 90

Suhu tubuh

1 thn 37,7oC

2 – 5 thn 37,2oC

6 – 18 thn 37oC

3. Tidak ada tanda-tanda dehidrasi, elastisitas turgor kulit baik. Membran mukosa

lembato, tidak ada rasa haus yang berlebihan.

Keterangan skala:

1. Tidak pernah menunjukkan

2. Jarang menunjukkan

3. Kadang menunjukkan

4. Sering menunjukkan

5. Selalu menunjukkan

NIC : Fluid manajement

1. Timbang pokok/pembalut jika diperlukan

2. Pertahankan catatan intake dan output yang

akurat.

3. Monitor status hidrasi (kelemahan membran

mukosa, nadi adekuat)

4. Monitor vital sign

5. Monitor cairan/makanan dan hitung intake kalon

harian

6. Kolaborasikan pemberian cairan IV

7. Masukkan oral

8. Keluarga untuk membantu pasien maka

2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan gangguan

absorbsi.


diharapkan nutrisi pasien terpenuhi

NOC : Nutritional status food and fluid intake

KH : 1. Adanya peningkatan BB sesuai tujuan (BB dan TB ideal)

2. BB ideal sesuai dengan tinggi badan

3. Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi (pasien mengerti

jadwal makanan dan jenis makanan)

4. Tidak ada tanda-tanda mal nutrisi (tanda-tanda malnutrisi dan

jenis makanan bibir pecah-pecah kulit, rambut rontok, BB

menurun dan rambut kemerahan)

5. Menunjukkan peningkatan fungsi pengecapan menelan (pasien

mau makan, porsi makan habis)

6. Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti (BB normal)

Keterangan skala:






NIC : Nutrition management

Intervensi : - Kolaborasi dengan gahli gizi untuk menentukan nurisi yang

dibutuhkan pasien.

- Berikan makanan yang terpilih udah dikonsultasikan dengan ahli

gizi.

- Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kolaborasi.

- Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang

dibutuhkan.

NIC : Nutrition monitoring

Intervensi : - BB pasien dalam batas normal

- Monitor adanya penurunan BB pasien.

- Monitor interaksi anak/orang tua selama makan.

- Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi

- Monitor turgor kulit

- Monitor makanan kesukaan

- Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jangan konjungtiva.

3. Nyeri akut berhubungan dengan hiperperistaltik usus.

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan rasa nyeri

berkurang

NOC : Control nyeri

KH : - Mengenal faktor penyebab (makanan dan frekuensi BAB)

- Menggunakan metode pencegahan non analget (ditraksi, relaksasi)

- Mengenali gejala-gejala nyeri (mules, cengeng, gelisah, eksprewi

wajah merintih, memegangi perut)

Keterangan skala:






NIC : Pain management

Intervensi : 1. Kaji secara komprehensif tentang nyeri meliputi lokasi,

karakteristik dan durasi frekuensi, kualitas/ beratnya nyeri.

2. Observasi, isyarat-isyarat non verbal dari ketidak-nyamanan,

khususnya dalam ketidakmampuan, khususnya dalam

ketidakmampuan untuk komunikasi secara efektif.

3. Gunakan komunikasi terapeutik agar pasien dapat

mengekspresikan nyeri.

4. Evaluasi tentang keefektifan dan tindakan mengontrol nyeri yang

telah digunakan.

5. Kontrol faktor-faktor lingkungan yang dapat mempengaruhi

respon pasien terhadap ketidaknyamanan.

6. Tingkatkan tidur/istirahat yang cukup.



diharapkan integritas kulit kembali normal.

NOC : Tissue integrty: skind and mucous membranes.

KH : - Integritas kulit yang baik, bisa dipertahankan/kulit elastis, tidak.

- Tidak ada luka (lesi pada kulit pada kemerahan, kulit tidak

kering).

- Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembahan kulit

dan perawat alami (pemberian baby oil/lotioon, tidak diberikan

bedak)

Keterangan : - Tidak pernah menunjukkan

- Jarang menunjukkan

- Kadang menunjukkan

- Sering menunjukkan

- Selalu menunjukkan

NIC : Pressure management

Intervensi : - Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang normal

- Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering

- Monitor kulit akan adanya kemerahan

- Oleskan lotion/minyak/baby oil pada daerah yang tertekan

- Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat

5. Dx : Hipertermi berhubungan dengan dehidrasi

Tujuan : Setelah dilakukan tindak akun keperawatan selama proses

keperawatan diharapkan suhu tubuh dalam rentang normal (36,5o C)

NOC : Thermoregulation

KH : - Suhu tumbuh dalam rentang normal (36,5o C)

- Nadi dan RR dalam rentan normal (nadi: 80-100 x/mnt, R: 15 – 20

x/mnt).

- Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada pusing.

NIC : Fever treatment

Intervensi : - Monitor suhu sesering mungkin

- Monitor IWL

- Beri cairan intravena (infus RL 20 tetes/mm)

- Beri anti piretik

- Beri kompres pada lipat paha dan aksila

Keterangan skala:







Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan/selama proses keperawatan

diharapkan pengetahuan pasien betambah.

NOC : Knowledge: disease proces

KH : - Pasien dan keluarga mengatakan pemahaman tentang penyakit,

kondisi, prognosis, program pengobatan.

- Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang

dijelaskan secara benar.

- Pasien dan keluarga ampu menjelaskan kembali apa yang

dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya.

Keterangan skala:





sss5. Selalu menunjukkan

NIC : Teaching: disease process

Intervensi : - Jelaskan patofisiologi, dan penyakit.

- Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit

dengan cari yang benar.

- Gambarkan proses penyakit dengan cara yang tepat.

- Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi dengan cara yang

tepat.

- Diskusikan perubahan gaya hidup yang

EVALUASI


1.Mempertahankan urine output sesuai dengan usia (skala 4)

Umur O (ml)

1 – thn

3 – 5 thn

5 – 8 thn

8 – 14 thn

14 – 18 thn

500 – 600

600 – 700

700 – 1000

800 – 1400

1500

Bj urine normal 20 – 40 mg/dl

HT normal

Pada laki-laki : 40 – 48%

Wanita : 37 – 43%

2.Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal (skala 4)

Tekanan darah

1 thn 95/65 mmHg

6 thn 105/65 mmHg

10 – 13 thn 110/65 mmHg

14 – 17 thn 120/75 mmHg

Nadi

Umur Bangun tidur

1 – 2 thn 80 – 150 70 – 120

2 thn – 10 thn 70 – 110 60 – 90

10 thn – 18 thn 55 – 90 50 – 90

Suhu tubuh

1 thn 37,7oC

2 – 5 thn 37,2oC

6 – 18 thn 37oC

3.Tidak ada tanda-tanda dehidrasi, elastisitas turgor kulit baik (skala 4)

Membran mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihan.

2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

gangguan absorbsi.

1. Adanya peningkatan BB sesuai tujuan (BB dan TB ideal) (skala 4)

2. BB ideal sesuai dengan tinggi badan (skala 4)

3. Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi (skala 4)

(pasien mengerti jadwal makanan dan jenis makanan)

4. Tidak ada tanda-tanda mal nutrisi (skala 4)

(tanda-tanda malnutrisi dan jenis makanan bibir pecah-pecah

kulit, rambut rontok, BB menurun dan rambut kemerahan)

5. Menunjukkan peningkatan fungsi pengecapan (skala 4)

menelan (pasien mau makan, porsi makan habis)

6. Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti (skala 4)

(BB normal)

3. Nyeri akut berhubungan dengan hiperperistaltik usus

1. Mengenal faktor penyebab (makanan dan frekuensi BAB) (skala 4)

2. Menggunakan metode pencegahan non analget (skala 4)

(ditraksi, relaksasi)

3. Mengenali gejala-gejala nyeri (mules, cengeng, gelisah, (skala 4)

eksprewi wajah merintih memegangi perut)


1. Integritas kulit yang baik, bisa dipertahankan/kulit elastis. (skala 4)

2. Tidak ada luka (lesi pada kulit pada kemerahan, (skala 4)

kulit tidak kering).

3. Mampu melindungi kulit dan mempertahankan (skala 4)

kelembahan kulit dan perawat alami (pemberian

baby oil/lotion, tidak diberikan bedak)

5. Hipertermi berhubungan dengan dehidrasi

1. Suhu tumbuh dalam rentang normal (36,5o C) (skala 4)

2. Nadi dan RR dalam rentan normal (skala 4)

(nadi: 80-100 x/mnt, R: 15 – 20 x/mnt).

3. Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada pusing. (skala 4)


1. Pasien dan keluarga mengatakan pemahaman (skala 4)

tentang penyakit, kondisi, prognosis, program pengobatan.

2. Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur (skala 4)

yang dijelaskan secara benar.

3. Pasien dan keluarga ampu menjelaskan kembali apa (skala 4)

yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya.

Ket skala : 1. Tidak pernah dilakukan

2. Jarang dilakukan

3. Kadang dilakukan

4. Sering dilakukan

5. Selalu dilakukan

DAFTAR PUSTAKA

Behrman, dkk. 1999. Ilmu Kesehatan Anak Nelson. Jakarta: EGC.

Dona. 1996. Pedoman Klinis Keperawatan Pediatrik. Edisi 4. Jakarta: EGC.

Hinchliff, Sue. 1999. Kamus Keperawatan Edisi 17. Jakarta: EGC.

Mansjoer, Arif, dkk. 2000. Kapita Selekta Kedokteran Edisi Ketiga Jilid I. Jakarta: Media

Aesculapius.

Ngastiyah. 2002. Perawatan Anak Sakit. Edisi 2. Jakarta: EGC.

Ramali, Ahmad. 2003. Kamus Kedokteran Edisi 24. Jakarta: Djambatan.

Suharyono, dkk. 1998. Gastroenterologi Anak Praktis. Jakarta: Gaya Baru.

Suntosa, Budi. 2005. Panduan Diagnosa Keperawatan Nanda. 2005-2006. Definisi dan

Klasifikasi. Yogyakarta: Prima Medika.

Suriadi, dkk. 2001. Asuhan Keperawatan pada Anak. Jakarta: PT. Fajar Interpratama

Askep Diare Pada Anak

Documents

Askep Diare Pada Anak