Laporan Ilmu Kesehatan Jiwa Nina Amelia Gunawan (406107037)
Laporan Kasus Ilmu Kesehatan Jiwa Yohannes Sugiarto
(406138107)
I. IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien
: Tn. B.S.Tempat/ Tanggal Lahir: Jakarta, 18 Januari 1978
Umur
: 36 tahun
Jenis kelamin
: Laki Laki
Suku Bangsa
: Jawa
Warga Negara
: Indonesia
Agama
: Islam
Pendidikan Terakhir
: SMA
Pekerjaan
: Belum bekerja
Status Pernikahan
: Belum menikah
Alamat: Jl. Legoso Raya Gang H.Koweng No.54 RT/RW 07/07.
Pisangan Ciputat, Tangerang Selatan, Banten.
Tanggal masuk RS: 15 Maret 2014Riwayat perawatan : Prof. DR.
Dadang Hawari di Tebet 1998-2002 Dr. Sukardi 2006-2010 RSJ Marjuki
Mahdi Bogor (dr. Rahmat) 2010 Pergi berobat ke alternatif sejak
1998-2014Riwayat pengobatan
: CPZ 100, 200 mg HLP 3x5 mg 2 tablet Sizaril 2x0,5 Risperidone
3x2 mg Alprazolam 3x1 mg THP 3x2 mgII . STATUS PSIKIATRI
AUTOANAMNESA dan ALLOANAMNESA
Autoanamnesa dengan pasien pada tanggal 5, 7, 9, 12, 13, 15, 16,
19 dan 20 Mei 2014, di sekitar pendopo, depan pavilion tulip, di
sekitar lapangan voli.Alloanamnesa dengan perawat dan akper pada
tanggal 14, 16 dan 20 Mei 2014 di pendopo dekat poli dokter.A.
Keluhan utama
Pasien dirawat di RS Khusus Jiwa Dharma Graha atas permintaan
keluarga dengan alasan suka marah-marah jika mendengar suara keras,
memukul orang, halusinasi, paranoid, dan menarik diri dari
lingkungan sekitar rumah.B. Riwayat penyakit sekarang
Autoanamnesa : Menurut keterangan pasien, ia dibawa ke RSKJ
Dharma Graha atas keputusan Bapaknya karena di rumah sering
marah-marah, ngamuk-ngamuk, menyendiri di dalam kamar. Pasien juga
sering mendengar suara-suara orang yang membicarakan diri pasien.
Suara-suara itu mengatakan kalau mereka tidak menyukai pasien,
pasien disalahkan terus-menerus oleh suara-suara itu, sehingga
membuat pasien merasa ketakutan. Hal ini terjadi hampir setiap hari
dan membuat pasien tidak bisa tidur dengan nyenyak, karena sering
mimpi buruk.
Pasien merasa banyak memiliki musuh di rumah, karena pasien
sering marah-marah. Pasien juga merasa banyak orang di sekitar
rumah yang menyindir pasien, bicara keras-keras, mentertawakan, dan
membicarakan pasien terus-menerus. Tetapi ayah pasien berkata
sebaliknya, banyak yang suka terhadap pasien. Dan menurut ayahnya,
semua hal yang dirasakan oleh pasien itu hanyalah perasaan yang ada
di pikiran pasien semata. Hingga saat ini pasien masih mendengar
suara-suara yang menakut-nakuti dirinya, membicarakan dirinya, dan
menyalahkan dirinya terus-menerus.Alloanamnesa : Menurut perawat
dan akper, pasien dibawa ke RSKJ Dharma Graha oleh keluarganya,
karena sering marah-marah dan ada masalah dengan temannya. Pasien
pernah berpacaran sekali, kemudian putus tanpa sebab setelah 6
bulan pacaran. Setelah hal itu pasien mulai menyendiri di dalam
kamar dan merasa depresi. Pasien pernah ada ide bunuh diri, tetapi
hal itu tidak jadi dilakukan. Ketika awal masuk pasien menarik
diri, tidak mau berbicara dengan siapa-siapa. Pasien juga jarang
berkomunikasi dengan temannya, pasien tidak terbuka dengan orang
lain. Selain itu pasien jg susah makan ketika awal-awal masuk. Jika
makan sesuatu, makanan tersebut keluar lagi.C. Riwayat penyakit
sebelumnya
1. Riwayat Penyakit Psikiatri
Autoanamnesa : Awal gejala timbul sejak tahun 1998. Saat itu
pasien sedang kuliah S1 Akuntansi di Perbanas. Pasien ada masalah
keluarga, yaitu ayahnya ingin menikahi wanita lain. Hal ini
membebani pikiran pasien, pasien tidak setuju dengan keputusan
ayahnya untuk menikah lagi. Pasien syok dan merasa down. Kuliah
pasien menjadi terganggu, hal ini membuatnya menjadi tidak
konsentrasi dan sering mengambil cuti sampai beberapa kali. Sampai
akhirnya pasien mundur dari kuliahnya tersebut. Pasien bersama
dengan ibunya pulang pergi ke Bandung untuk menyusul ayahnya, dan
berusaha untuk menyelesaikan masalah ini. Akhirnya masalah ini
selesai dan ayah pasien tidak jadi menikah dengan wanita lain.
Pada tahun yang sama, pasien dikenalkan seorang wanita oleh
ibunya. Pasien tertarik kepada wanita tersebut, dan mulai melakukan
pendekatan. Sampai akhirnya pasien pacaran. Namun itu hanya
bertahan selama 6 bulan, kemudian pasien diputusin tanpa alasan
yang jelas. Setelah putus pasien mulai murung, menyendiri di dalam
kamar, dan mendengar suara-suara yang berbicara dengan dirinya..
Kemudian pasien dibawa pergi berobat ke psikolog di Mampang. Namun
psikolog tersebut tidak sanggup mengurus pasien, sehingga dibawa
berobat ke psikiater di daerah Tebet bersama ibu dan psikolog
tersebut. Saat di klinik psikiater tersebut, pasien mengaku bahwa
pasien keceplosan bebicara, pasien bertanya kepada dokter jika
mendengar suara-suara berbisik itu gimana? Itu tandanya sakit apa?
Kemudian menurut pasien tanpa bertanya-tanya lagi kepada pasien,
dokter langsung menjawab bahwa pasien sakit skizofrenia dan
langsung memberikan resep obat. Pasien menyangkal bahwa ia
mendengar suara-suara. Pasien terus minum obat, sampai tahun 2002
baru lepas dari obat. Pada tahun 2001 pasien dan keluarga pindah ke
Bandung. Pasien mengambil kuliah Akuntansi kembali di YPKP Bandung.
Akan tetapi kuliahnya kembali tidak selesai (hanya 2 semester).
Menurut pasien pikirannya tidak fokus ke kuliah, ia banyak pikiran,
sehingga tidak bisa konsentrasi. Jadi setelah pasien keluar dari
kuliah, ia bekerja membantu ayah di PT Indofood pepsi cola bagian
beverage dari tahun 2002-2004. Pada tahun 2004 pasien sekeluarga
kembali ke jakarta, saat itu pasien sudah tidak minum obat lagi.
Menurut pasien tahun 2004 itu pasien ngamuk-ngamuk yang paling
parah. Pasien menyendiri terus-menerus. Setiap hari banyak orang
yang membicarakan dirinya yang jelek-jelek, orang-orang tersebut
tidak suka dengan pasien. Saat itu pasien ditangani oleh dr.Dadang.
Kemudian pada tahun 2006 pasien kembali kuliah di Perbanas lagi,
tetapi kembali lagi pasien tidak dapat menyelesaikan kuliahnya
tersebut. Lalu pasien berobat ke dr. Sukardi. Menurut pasien,
dr.Sukardi berkata bahwa pasien tidak menderita skizofrenia, tetapi
hanya depresi biasa. Dr. Sukardi menyarankan pasien, agar kembali
kuliah lagi dan serius untuk menyelesaikannya.
Setelah itu pasien dibawa berobat ke RSJ Bogor pada tahun 2010.
Pasien hanya bertahan selama 3 minggu disana, kemudian dibawa
pulang kembali ke rumah. Pasien berobat jalan kepada dr.Rahmat.
Pasien diberi obat yang sangat banyak oleh dr.Rahmat. Akan tetapi
pasien tidak minum obat yang diberikan untuk jangka waktu yang
lama. Pasien juga jarang sekali kontrol, karena harus naik angkot
untuk pergi kontrol. Pasien tidak kuat panas dan lama di jalan,
sehingga jarang sekali untuk ikut. Biasanya ayah pasien yang pergi
mengambil obat. Kemudian ayah pasien juga yang meracik obat
berdasarkan resep dari dr.Rahmat. Karena pasien sudah lama sekali
tidak datang berobat ke dr.Rahmat, akhirnya ayah coba membujuk
pasien agar mau pergi berobat, akhirnya pasien mau ikut pergi
bersama ayah, tetapi ternyata pasien dibohongi dan dibawa ke RSKJ
Dharma Graha. Pasien pernah dibawa berobat ke pengobatan alternatif
(dukun, kiai). Menurut pengobatan alternatif, pasien dikerjain oleh
mantan pacarnya. Pasien diguna-guna oleh orang yang disewa oleh
mantan pacarnya.
2. Kondisi medis umum
Menurut pemeriksaan lab di prodia tangaal 19 Maret 2014, pasien
memiliki hasil pemeriksaan kolesterol total diambang batas tinggi
sebesar 215, LDL 161 (tinggi), HDL 35 (rendah), trigliserida 152
(batas tinggi). 3. Riwayat penggunaan zat psikoaktif ( NAPZA )
Menurut auto-anamnesa, pasien merupakan seorang perokok aktif
hingga saat ini (2-3 batang/hari). Pasien mengaku tidak pernah
mengkonsumsi minuman beralkohol.
Selain itu, menurut pengakuan pasien ia juga tidak pernah
menggunakan obat-obatan, tetapi dulu pernah mencoba zat terlarang
jenis ganja, yang dikonsumsinya saat ia duduk di bangku SMA. Pada
saat itu ia mengkonsumsi ganja karena ikut-ikutan teman
sepermainannya.Pasien mengaku kalau ia sering ke diskotik,
1x/bulan, dan hal itu dibayarin oleh teman-temannya. Pasien pernah
mengadakan pesta wisky di rumahnya, ketika ayah dan ibunya sedang
pergi pulang kampung. Setiap hari sebelum pergi sekolah, pasien
selalu minum. Suatu ketika, pasien minum wisky dan ketika olahraga
basket, pasin terpeleset dan jatuh dengan kepala mengenai lantai.
Pasien mengaku akibat jatuh tersebut, tulang belakang pasien patah,
tetapi pasien takut dan tidak menceritakan kepada ayah dan ibu. Hal
ini dirahasiakannya dan pasien mengobati diri sendiri sampai bisa
sembuh sendiri.III . RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI1. Riwayat masa
kecil
a. Riwayat masa prenatal dan perinatal.Pasien merupakan anak
yang dikehendaki orang tuanya. Selama kehamilan ibu pasien dalam
kondisi sehat, hamil cukup bulan (9 bulan), dan lahir normal.
b. Masa kanak-kanak awal (0-3 tahun).
Selama masa batita, pasien tumbuh dan berkembang sesuai dengan
usianya secara normal. Tidak ada riwayat penyakit yang cukup berat.
Pasien hanya pernah menderita demam tinggi kemudian dibawa ke rumah
sakit oleh ibunya.c. Masa kanak-kanak pertengahan (4-11 tahun).
Pasien tumbuh dan berkembang normal sesuai dengan usianya.
Perkembangan, perilaku dan kepribadiannya juga normal sesuai dengan
usianya. Pasien memiliki banyak teman dan dapat bergaul secara
normal. Pasien tidak pernah tinggal kelas dan selalu menempati
ranking 10 besar.Pasien mempunyai masalah keluarga yaitu ayah dan
ibu sering bertengkar, karena ayah adalah anak yang paling tua di
keluarganya, dan diharuskan untuk membantu menyekolahkan
adik-adiknya. Ibu tidak setuju, sehingga pasien sering melihat
kedua orang tuanya bertengkar.d. Masa kanak-kanak akhir
(pubertas-remaja).
Pasien mengaku merupakan anak yang nakal saat di bangku SMP,
karena ia sering bolos sekolah. Saat di bangku SMA, pasien merasa
itu adalah saat yang paling indah. Pertemanannya tulus, tidak
memandang harta dan tidak pilih-pilih. Saat SMA pasien banyak
disukai wanita, tetapi pasien tidak merasa sama sekali, bahkan
sampai dicap homo oleh teman-temannya.
Pada saat SMA, pasien pernah diajarkan oleh teman-temannya untuk
melakukan masturbasi. Pasien diajarkan bagaimana cara melakukannya
oleh teman-temannya. 2. Riwayat masa dewasa
a. Riwayat pendidikan
Pasien menamatkan pendidikan terakhirnya yaitu di SMA 70
Bulungan, Jakarta Selatan. Selanjutnya pasien kuliah jurusan S1
Akuntansi di Perbanas namun belum tamat (hingga semester 6). Pasien
juga pernah kuliah jurusan Akuntansi di YPKP Bandung, tetapi tidak
tamat. Pasien mengaku mengalami kesulitan dalam berkonsentrasi
mengenai akademis. Pasien mengaku saat kuliah tidak ada kesulitan
dalam bersosialisasi dan memiliki banyak teman.b. Riwayat
Pekerjaan
Pasien pernah mengajar sebagai guru bahasa inggris, tetapi hanya
selama 6 bulan saja.. Pasien juga pernah membantu ayahnya bekerja
di PT Indofood bagian beverages.c. Riwayat psikoseksual/perkawinan
Pasien belum pernah menikah. Hubungan seks di luar nikah disangkal.
Riwayat tertarik terhadap sesama jenis disangkal.d. Riwayat
keagamaan
Pasien beragama Islam, menganut aliran ahlusunah waljamaah
(aliran yang berpedoman kepada Suna dan Al-Quran). Pasien masih
rajin sholat pada saat subuh, maghrib, isya, tetapi kadang-kadang
malas sholat pada saat dzuhur dan ashar, karena pasien merasa
kelelahan, otak masih tegang sehabis dipakai beraktivitas.e.
Riwayat Pelanggaran Hukum
Pasien pernah melakukan tindakan pelanggaran hukum yaitu pada
saat SMP pernah ikut tawuran. Pasien ditangkap oleh polisi dan
dimasukkan ke seksi 8, tetapi sore harinya pasien sudah dilepaskan
kembali.f. Riwayat aktivitas sosial
Menurut pasien, sejak putus dengan pacarnya itu, pasien
cenderung malas beraktivitas, menyendiri di dalam kamar,
terbayang-bayang wajahnya, dan suka marah-marah/ngamuk--ngamuk.
Kegiatannya sehari-hari hanyalah di dalam kamar, tiduran di atas
ranjang. Interaksi sosial berkurang. g. Riwayat kehidupan sosial
ekonomi sekarang
Sosioekonomi cukup.h. Riwayat keluargaKeterangan:
laki-laki
perempuan
pasien
i. Riwayat situasi hidup sekarang
Saat ini pasien mengaku sosialisasi dengan teman-temannya di
RSKJ Dharma Graha baik, tetapi pasien merasa ada hambatan dari diri
pasien sendiri. Hal ini karena pasien susah bergaul. Pasien selalu
mengikuti aktivitas harian di RSKJ Dharma Graha, pasien juga ikut
berpartisipasi dalam aktivitas tersebut. Pasien lebih sering
berdiam diri sambil melamun di pendopo jika tidak ada kegiatan atau
ketika sedang istirahat. Saat ini pasien ingin segera pulang dan
mencoba untuk bekerja. j.Persepsi pasien tentang diri dan
kehidupannya
Pasien merasa dirinya saat ini sedang sakit dan dalam proses
penyembuhan. Pasien ingin pulang, dan setelah keluar dari RS pasien
ingin bekerja dan menikah.k. Mimpi, khayalan, dan nilai-nilai
hidup.Saat ini pasien memiliki rencana ingin membuka usaha, menjual
voucher pulsa handphone. Pasien juga bercita-cita ingin membuka
studio musik, tetapi hal ini tidak disetujui oleh ayahnya. Ayahnya
ingin pasien menjadi seorang guru. Pasien suka pelajaran bahasa
inggris, dan ingin menjadi guru bahasa inggris.l. Persepsi keluarga
terhadap pasien
Keluarga berharap pasien dapat segera sembuh dan kembali pulang
ke rumah serta dapat bekerja, menikah. STATUS MENTALIS
A. Gambaran Umum
1. Penampilan
Pria, sesuai dengan usianya, cara berpakaian rapi, berkulit
coklat, rambut pendek lurus hitam, secara umum perawatan diri baik.
Sikap tenang dan pendiam.2. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor
Selama wawancara, kontak mata antara pasien dan pemeriksa agak
kurang, pasien dapat berperilaku sopan, perilaku dalam batas
normal. Namun sehari-harinya, pasien cenderung pendiam, menarik
diri, namun tetap berpartisipasi aktif dalam setiap kegiatan.3.
Sikap Terhadap Pemeriksa
Pasien bersikap kooperatif, bersahabat.
B. Mood dan Afek (alam perasaan-emosi)
1. Mood
: depresi
2. Afek
: sesuai
3. Keserasian
: serasiC. Bicara
Bicara cenderung pasif, lancar, mampu menjawab pertanyaan,
volume suara normal dengan artikulasi yang jelas, intonasi
mengalun/tidak monoton, komunikasi non verbal kurang, dan isi
pembicaraan dapat dimengerti.
D. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi auditorik : Pasien mendengar suara-suara yang
sering menakut-nakuti dan menyalahkan diri pasien
terus-menerus.
2. Ilusi
: Tidak ada3. Depersonalisasi: Tidak ada4. Derealisasi
: Tidak ada5. Halusinasi taktil: Tidak adaE. Pikiran
1. Bentuk/proses Pikir :
Produktivitas: Cukup
Kontinuitas Pikiran: Cukup
Hendaya Bahasa: Tidak ada2. Isi PikirWaham kendali: insersi
pikiran (suatu pemikiran ditanamkan ke otak seseorang oleh orang
lain).
Gagasan bunuh diri: ada ide bunuh diri sebanyak 2 kali, tetapi
tidak berhasil3. Bentuk Pikir
Asosiasi longgar: tidak ada
Flight of ideas: tidak ada
Inkoherensi: tidak adaF. Fungsi Intelektual ( Sensorium dan
Kognitif )i. Sensorium / Taraf Kesadaran dan kesigapan
Compos mentis, kesiagaan cukup baik. Pasien dapat memusatkan,
mengalihkan, dan mempertahankan perhatian dengan cukup baik.ii.
Fungsi kognitif
1. Orientasi
a. Waktu : baik, pasien mengetahui waktu saat wawancara dan
dapat mengetahui tanggal, bulan dan tahun saat wawancara
berlangsung.
b. Tempat : baik, pasien mengetahui bahwa dirinya sekarang
berada di RSKJ. Dharma Graha.
c. Orang : baik, pasien mengetahui dan mengenal dokter yang
memeriksanya, perawat, dan nama teman-teman sekamarnya.
2. Daya ingat
a. Daya ingat jangka panjang : baik, pasien masih dapat
mengingat tanggal lahir dengan tepat dan pengalaman waktu
sekolah.
b. Daya ingat jangka sedang : baik, pasien dapat menceritakan
kejadian beberapa bulan sebelumnya. ( Mengapa ia dirawat di RSKJ
Dharma Graha, kapan ia masuk RSKJ Dharma Graha )c. Daya ingat
jangka pendek : baik, pasien dapat menceritakan apa yang dialaminya
sehari yang lalu. (Pasien dapat menceritakan aktivitasnya 1 hari
sebelum wawancara)d. Daya ingat segera : baik, pasien dapat
mengulang dengan baik dua kata benda yang diberikan oleh
pemeriksa.3. Konsentrasi dan PerhatianBaik. Pasien masih dapat
menghitung 100-7 sebanyak 3 kali. Atensi baik, pasien dapat mengeja
dari belakang huruf yang terdapat pada kata DUNIA. 4. Kemampuan
membaca dan menulis
Baik. Pasien dapat menuliskan biodata serta dapat membaca
tulisannya dengan baik.
5. Kemampuan visuospasial
Baik. Pasien dapat menggambarkan jam bulat lengkap dengan semua
angka serta menempatkan jarumnya yang sesuai. 6. Pikiran
abstrak
Baik. Pasien dapat mengartikan peribahasa secara abstrak.7.
Inteligensi dan kemampuan InformasiBaik. Pasien bisa menyebutkan
nama presiden RI saat ini.G. Pengendalian Impuls
Pasien dapat duduk dengan tenang dan berperilaku sopan selama
wawancara. Ia juga tidak melakukan sesuatu yang membahayakan bagi
dirinya maupun bagi orang lain. H. Daya Nilai dan Tilikan - Daya
nilai realita:
Discriminative insight: baik
Discriminative judgement: baik
Kesadaran: compos mentis
Daya nilai sosial: baik, pasien bersikap ramah terhadap dokter,
perawat, dan teman-teman sekamarnya.Tilikan
: derajat 5, pasien menyadari penyakitnya dan faktor-faktor yang
berhubungan dengan penyakitnya namun tidak menerapkan dalam
perilaku praktisnya.I. Reabilitas/taraf dapat dipercayaTerganggu,
pasien tidak menyadari bahwa suara yang didengarnya tidak nyata.
Tetapi secara umum cerita pasien dapat dipercaya.a. PEMERIKSAAN
DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT
A. Status Internis
Keadaan umum: Baik
Kesadaran
: Compos mentis
Keadaan gizi
: Baik
Tinggi badan
: 171 cm
Berat badan
: 67 kg
IMT
: 22,91 kg/m2 (Normal)
Suhu
: 36,80 C
Pernafasan
: 16 x/menit
Nadi
: 92 x/menit
Tekanan Darah: 110/70 mmHgB. Pemeriksaan Fisik Kepala: bentuk
normal, tidak teraba benjolan, rambut tidak beruban, tidak mudah
dicabut. Mata
: sklera tidak ikterik, konjunctiva tidak anemis, pupil bulat,
isokor, diameter 2mm/2mm, refleks cahaya +/+ Hidung
: bentuk normal, tidak ada sekret
Telinga
: bentuk normal, tidak ada secret, tidak ada serumen Mulut
: bibir tidak kering, letak uvula ditengah, tidak ada sariawan,
tidak ada luka, amandel sudah tidak ada (tonsilektomi) Leher
: letak trakea di tengah, kelenjar tiroid tidak membesar
Jantung:
Inspeksi: pulsasi ictus cordis tidak terlihat
Palpasi
: ictus cordis teraba di MCL sinistra ICS V, tidak kuat
angkat
Perkusi: redup, batas jantung dalam batas normal
Auskultasi: bunyi jantung I dan II reguler, tidak ada gallop
& murmur
Paru-Paru:
Inspeksi: simetris dalam keadaan statis dan dinamis
Palpasi
: stem fremitus kiri dan kanan sama kuat
Perkusi: sonor pada seluruh lapang paru
Auskultasi: vesikuler, ronki -/-, wheezing -/-
Abdomen:
Inspeksi: tampak membuncit, tidak tampak luka
Palpasi
: supel, nyeri tekan (+) pada kuadran kiri bawah, hepar dan lien
tidak teraba pembesaran
Perkusi: timpani pada keempat kuadran
Auskultasi: bising usus dalam batas normal Ekstremitas : tidak
terdapat oedem dan deformitas, akral hangat. Anus dan genitalia:
tidak ada kelainan Kulit
: tidak ada kelainan
KGB
: membesar di selangkangan dan mandibulaKesan : Ditemukan
kelainan bermakna pada pemeriksaaan internis yaitu adanya nyeri
tekan pada kuadran kiri bawah dan KGB teraba membesar menunjukkan
adanya infeksi.C. Status Neurologis
- Rangsang Meningeal
: (-)
- Peningkatan TIK
: (-)
- Nervus cranialis
: dalam batas normal
- Pupil : bulat, isokor, diameter 2mm/2mm, refleks cahaya
langsung dan tidak langsung +/+
- Motorik
: Baik
- Sensorik
: Baik
- Fungsi serebelum & koordinasi: Baik- Refleks patologis
: -/-
- Refleks fisiologis
: +/+
- Tanda efek ekstrapiramidal
: tremor -, bradikinesia -. rigiditas
gerak involunter - , akatisia -
Kesan : Tidak ditemukan kelainan bermakna pada pemeriksaan
neurologis.
D. Pemeriksaan laboratorium
Hasil Pemeriksaan Kimia Darah 19 Maret 2014KIMIA DARAHHASILNILAI
RUJUKANINTERPRETASI
Kolesterol total215 mg/dL< 200 mg/dLBatas tinggi
Kolesterol LDL Direk161 mg/dL< 100 mg/dLTinggi
Kolesterol HDL 35 mg/dL 40 mg/dLRendah
Trigliserida152 mg/dL< 150 mg/dLBatas tinggi
VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA
Pasien, Tn. B.S.. laki-laki berusia 36 tahun, agama Islam, belum
menikah, tingggal di Ciputat, dengan pendidikan terakhir SMA,
dirawat di RSKJ Dharma Graha sejak tanggal 15 Maret 2014 dengan
diantar oleh orang tuanya.
Berdasarkan autoanamnesa, pasien dirawat di RSKJ Dharma Graha
atas keputusan orangtuanya karena pasien di rumah sering
marah-marah, ngamuk-ngamuk, menyendiri di dalam kamar. Pasien juga
sering mendengar suara-suara orang yang membicarakan dan
menyalahkan diri pasien. Suara-suara ini membuat pasien merasa
ketakutan.Awal gejala timbul sejak tahun 1998. Saat itu pasien ada
masalah keluarga sehingga membebani pikiran pasien. Selain itu
pasien juga diputusin oleh pacarnya tanpa alasan yang jelas.
Setelah putus pasien mulai murung, menyendiri di dalam kamar, dan
mendengar suara-suara yang berbicara dengan dirinya.Pasien sudah
beberapa kali mengunjungi psikiater dan dirawat di Rumah Sakit
Jiwa. Pasien juga pernah berobat ke alternatif. Riwayat pengunaan
obat antipsikotik pun diakui oleh pasien tetapi pasien tidak rutin
kontrol dan tidak terus-menerus meminum obatnya. Awalnya pasien
masih sempat melanjutkan kuliahnya lagi namun makin lama pasien
menjadi malas dan tidak bisa fokus dengan kuliahnya, sehingga
memutuskan untuk berhenti kuliah. Aktivitas sehari-hari hanya diam
saja di rumah.Dari hasil anamnesa kepada pasien didapatkan
gejala-gejala yang bermakna seperti :
Halusinasi auditorik : pasien sering mendengarkan adanya
suara-suara orang lain yang membicarakan dan menyalahkan dirinya,
tetapi tidak ditemukan adanya orang pada saat itu. Waham kendali
(insersi pikiran): pasien merasakan adanya pikiran asing dari luar
yang masuk ke dalam pikirannya.
Dari status mental didapatkan : mood depresi, afek sesuai,
antara mood dan afek serasi, gangguan isi pikir yaitu waham kendali
(insersi pikiran), gangguan persepsi yaitu halusinasi auditorik,
tilikan derajat 5 , reabilitas terganggu, status interna ditemukan
adanya nyeri tekan pada kuadran kiri bawah dan KGB teraba membesar,
pemeriksaan neurologis dalam batas normal.FORMULA DIAGNOSIS
Pada pasien ini ditemukan adanya perubahan pola perilaku atau
psikologis yang secara klinis bermakna dan secara khas berkaitan
dengan suatu gejala yang menimbulkan penderitaan dan gangguan dalam
berbagai fungsi psikososial dan pekerjaan, sehingga dapat
disimpulkan bahwa pasien ini mengalami gangguan jiwa.
Berdasarkan dari hasil anamnesis, wawancara, pemeriksaan fisik
dan menurut PPDGJ III, maka dapat disimpulkan sebagai berikut: AXIS
I :
I. Berdasarkan gejala-gejala adanya pola perilaku atau
psikologik yang secara klinik bermakna yang ditemukan pada pasien
yaitu :
1. Adanya hendaya dalam kemampuan daya nilai realita 2.
Lingkungan mengeluh.
3. Adanya gejala psikopatologi (halusinasi dan waham
kendali)
Maka dapat disimpulkan bahwa pasien menderita suatu PSIKOSIS
II. Berdasarkan :
1. Kesadaran
: Compos mentis
2. Orientasi : Baik
3. Daya ingat
: Baik
4. Kemunduran intelektual : Tidak ada
5. Tidak terdapat kelainan organik yang dapat dikaitkan dengan
gangguan jiwa atas dasar riwayat penyakit dan pemeriksaan
fisik.
6. Tidak terdapat riwayat penggunaan NAPZA yang jarak waktunya
relevan terhadap timbulnya keluhan psikiatriMaka dapat disimpulkan
bahwa pasien menderita suatu PSIKOSIS NON-ORGANIK.
III. Berdasarkan penemuan bermakna yang didapat dari
auto-anamnesa, didapatkan :
1. Halusinasi auditorik dan waham kendali2. Berlangsung lebih
dari 1 bulan, dan dimulai sejak usia muda3. Respon emosi yang tidak
wajar, jarang bicara, menarik diri dari pergaulan sosialMaka dapat
disimpulkan bahwa pasien menderita SKIZOFRENIAIV. Berdasarkan
adanya :
Memenuhi kriteria umum diagnosis Schizophrenia dan telah
menderitanya selama lebih dari 12 bulan terakhir Hilang minat,
konsentrasi terganggu, percaya diri berkurang, lebih senang
menyendiri, tidur terganggu, pandangan masa depan suram, mudah
lelah sesudah beraktivitas Halusinasi auditorik dan waham
kendaliMaka dapat disimpulkan bahwa pasien menderita DEPRESI
PASCA-SKIZOFRENIAAXIS II :
Berdasarkan auto-anamnesa: tidak ditemukan data secara klinis
yang cukup bermakna untuk menentukan suatu gangguan kepribadian
karena itu tidak ditemukan diagnosis untuk axis II.AXIS III :
Berdasarkan auto-anamnesa, pemeriksaan fisik, dan neurologis
didapatkan bahwa pasien tidak memiliki penyakit yang mempengaruhi
kondisinya sekarang.AXIS IV :
Berdasarkan auto-anamnesa, didapatkan stressor psikososial dalam
keluarga yakni sikap ayahnya yang ingin menikah lagi, diputusin
oleh pacar tanpa alasan yang jelas, serta masalah pendidikan yaitu
gagal dalam menyelesaikan kuliahnya.AXIS V:Global Assessment of
Functioning (GAF) scale : 70 - 61 (beberapa gejala ringan dan
menetap, disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih
baik)VIII. EVALUASI MULTIAKSIALAxis I
: F20.4 Depresi Pasca-skizofreniaAxis II
: Z 03.2 tidak didapatkan diagnosa
Axis III: Tidak ada diagnosa
Axis IV: Masalah dengan pendidikan (putus kuliah)Axis V
: GAF 70-61 (beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas
ringan dalam fungsi, secara umum masih baik)IX. DAFTAR MASALAH1.
Organobiologik: tidak ada masalah organobiologik
2. Psikologik
:
Emosi
: mood depresi, afek sesuai Gangguan isi pikir: waham kendali
(insersi pikiran) Gangguan persepsi: halusinasi auditorik
Tilikan
: derajat 5, pasien menyadari penyakitnya dan faktor-faktor yang
berhubungan dengan penyakitnya namun tidak menerapkan dalam
perilaku praktisnya. Reabilitas
: terganggu 3. Lingkungan dan Sosioekonomi:
Pasien mengaku pernah diputusin oleh pacarnya tanpa sebab yang
jelas. Gagal dalam menyelesaikan kuliahnya. Masalah dalam keluarga
yaitu ayahnya ingin menikah lagi.X. FORMULASI THERAPI
A. Psikofarmaka
Haloperidol 2x5 mg Trihexyphenidyl 2x2 mgB. Non psikofarmaka
a. Psikoterapi: supportive therapy
i. Memberi dukungan pada pasien
ii. Pengawasan minum obat
iii. Memotivasi pasien minum obat secara teratur dan kontrol ke
dokter spesialis jiwa secara teratur.
b. Psikososial terapi :
i. Family counseling : memberi informasi dan edukasi kepada
keluarga mengenai penyakit pasien.
ii. Terapi rekreasi : mengikutsertakan pasien dalam kegiatan
rekreasi, olahraga, dan kesenian yang diadakan.
c. Behavioral terapi
i.Mendengarkan musik, bernyanyi untuk menghilangkan beban
pikiran pasien.
ii. Pasien diajak untuk kembali beribadah sholatC. Rencana
Tatalaksana Lain Monitor tekanan darah dan berat badan rutin
Pemeriksaan laboratorium darah (anjuran pemeriksaan 6 bulan
sekali):
Pemeriksaan darah perifer lengkap
Pemeriksaan profil lipidXI. PROGNOSIS
A. Faktor yang Meringankan
Faktor pencetus jelas Awitan lambat dan akut Faktor pendukung
baik (keluarga) Riwayat sosial dan seksual yang baik Gejala
positifB. Faktor yang Memberatkan
Onset usia muda Tidak menikah, cerai Tidak ada faktor
presipitasi
Riwayat sosial, seksual, dan pekerjaan buruk Gejala negatif
Riwayat keluarga dengan skizofrenia Riwayat melakukan tindakan
penyerangan Tanda dan gejala neurologis Riwayat trauma
perinatalMaka disimpulkan prognosis: Quo ad vitam
: dubia ad bonamQuo ad functionam: dubia ad malamQua ad
sanationam: dubia ad malam10Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa RSKJ.
Dharma Graha22Fakultas Kedokteran Universitas
Tarumanagara-Jakarta
Periode 28 April 2014 31 Mei 2014