Wrap Up Skenario 1 Hemato

DAFTAR ISI

Daftar Isi..........................................................................................................1Skenario...........................................................................................................2Sasaran Belajar................................................................................................3Hasil Diskusi...................................................................................................4-14Daftar Pustaka.................................................................................................15

1

SKENARIO

Lekas Lelah Bila Bekerja

Seorang laki-laki berusia 35 tahun datang berobat ke poliklinik YARSI dengan keluhan sering merasa lekas lelah setelah bekerja sejak 2 bulan yang lalu. Riwayat keluarga dengan keluhan yang sama tidak ada. Paien tidak mempunyai riwayat penyakit paru-paru, jantung atau kelainan ginjal.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan; keadaan umum tampak pucat, tinggi badan 160 cm, berat badan 50 kg, tekanan darah 110/60 mmHg, frekuensi nadi 98 kali/menit, frekuensi pernapasan 24 kali/menit, suhu tubuh 36,8°C, tekanan vena jugularis normal, konjungtiva palpebra inferior pucat. Pada pemeriksaan jantung: bunyi jantung I dan II normal, tidak terdengar gallop dan murmur. Pada pemeriksaan paru dan abdomen dalam batas normal.

Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan Hb 8 gr/Dl, Ht 25%, MCV 70 fl, MCH 20 pg, MCHC 25%, sediaan apus darah tepi dengan pewarnaan Wright terdapat sel pensil. Dokter mengatakan pasien mengalami anemia dan disarankan pemeriksaan kadar besi serum (SI), kadar feritin serum dan kapasitas ikat besi total (TIBC).

2

SASARAN BELAJAR

1. Memahami dan menjelaskan mengenai eritropoesis1.1. Biosintesis hemoglobin1.2. Oksihemoglobin

2. Memahami dan menjelaskan mengenai Anemia2.1. Definisi2.2. Klasifikasi2.3. Etiologi2.4. Manifestasi klinis2.5. Patofisiologi2.6. Pemeriksaan penunjang2.7. Diagnosis2.8. Penatalaksanaan2.9. Komplikasi2.10. Pencegahan

3

HASIL DISKUSI

1. Memahami dan menjelaskan mengenai eritropoesis

Proses pembentukan eritrosit, yang disebut juga eritropoiesis, terjadi pada sumsum tulang. Pendewasaan sel berlangsung sekitar 7 hari, dengan masa hidup setelah pelepasan dari sumsum tulang lebih kurang 120 hari. Berikut gambar dari proses pembentukan eritrosit :

1.1. Biosintesis hemoglobin

Sintesis heme terutama terjadi di mitokondria melalui serangkaian reaksi biokomia yang bermula dengan kondensasi glisin dan suksinil koenzim A oleh kerja enzim kunci yang bersifat membatasi kecepatan reaksi yaitu δ-aminolevulinat (ALA) sintase. Piridoksal fosfat (B6) adalah suatu koenzim untuk reaksi ini, yang dirangsang oleh eritropoetin. Akhirnya, protoporfirin bergabung dengan besi dalam bentuk ferro (Fe2+) untuk membentuk heme. Masing –masing molekul heme bergabung dengan satu rantai globin yang dibuat pada poliribosom. Semua gen globin mempunyai tiga ekson (regio pengkode) dan dua intron (regio yang tidak mengkode, yang DNA-nya tidak terwakili pada protein yang sudah jadi). RNA awal ditranskripsi dari ekson dan intron, dan dari hasil transkripsi ini RNA yang berasal dari intron dibuang melalui suatu proses yang disebut splicing. Intron selalu dimulai dengan suatu dinukleotida G-T dan berakhir dengan dinukleotida A-G. Mesin splicing mengenali urutan tersebut dan juga sekuens dinukleotida didekatnya yang dipertahankan. RNA dalam nukleotida juga ditutupi dengan penambahan suatu struktur pada ujung 5’ yang mengandung gugus tujuh metil-guanosin. Struktur ini mungkin penting untuk perlekatan mRNA pada ribosom. mRNA yang terbentuk tersebut juga mengalami poliadenilasi pada ujung 3’. Poliadenilasi ini menstabilkan mRNA tersebut. Thalasemia dapat terjadi akibat mutasi atau delesi salah satu sekuens

4

tersebut. Sejumlah sekuens lain yang dipertahankan penting dalam sintesis globin, dan mutasi ditempat tersebut dapat menyebabkan thalasemia. Sekuens ini mempengaruhi transkripsi gen, mamastikan kebenarannya dan menetapkan tempat untuk untuk mengawali dan mengakhiri translasi dan memastikan stabilitas mRNA yang disintesis. Promotor ditemukan pada posisi 5’ pada gen, dekat dengan lokasi inisiasi atau lebih distal. Promotor ini adalah lokasi tempat RNA polimerase berikatan dan mengkatalis transkripsi gen. Penguat (enhancer) ditemukan pada posisi 5’ atau 3’ terhadap gen. Penguat penting dalam regulasi ekspresi gen globin yang spesifik, dan dalam regulasi sintesis berbagai rantai globin selama kehidupan janin dan setelah lahir. Regio pengatur lokus (locus control region, LCR) adalah unsur pengatur genetik yang terletak jauh di huli kelompok globin-β yang mengatur aktivitas genetik tiap domain, kemungkinan dengan cara berinteraksi secara fisik dengan regio promotor dan menguraikan kromatin agar faktor transkripsi dapat berikatan. Kelompok gen globin α juga mengandung regio yang mirip dengan LCR, disebut HS40. Faktor transkripsi GATA-1, FoG, dan NF-E2 yang diekspresikan terutama pada prekursor eritroid, penting untuk menentukan ekspresi gen globin dalam sel eritroid. mRNA globin memasuki sitoplasma dan melekat pada ribosom (translasi) tempat terjadinya sintesis rantai globin. Proses ini terjadi melalui perlekatan RNA transfer, masing-masing dengan asam aminonya sendiri, melalui berpasangan nya basa kodon/ antikodon pada posisi yang sesuai dengan cetakan mRNA. Suatu tetramer yang terdiri dari empat rantai globin masing-masing dengan gugus hemenya sendiri dalam suatu ‘kantung’ kemudian dibentuk untuk menyusun satu molekul hemoglobin.

1.2. Oksihemoglobin Oksihemoglobin: ketika Hb berikatan dengan oksigen Terjadi Hukum Aksi Massa: ketika konsentrasi satu zat berkurang maka

keseimbangan akan bergeser ke arah berlawanan

5

Oksigen diperlukan oleh tubuh untuk menghasilkan energi melalui proses metabolisme di mitokondria, untuk itu diperlukan sistim transportasi yang meliputi paru dan kardiovaskuler. Oksigen dibawa oleh darah dari paru ke jaringan seluruh tubuh melalui 2 mekanisme yaitu, secara fisika larut dalam plasma dan secara kimia terikat dengan hemoglobin sebagai oksihemoglobin (HbO2). Dalam keadaan normal oksigen yang terikat oleh hemoglobin lebih banyak jumlahnya dibandingkan dengan yang terlarut dalam plasma. Kebutuhan jaringan akan oksigen dan pengambilannya oleh paru sangat tergantung pada hubungan afiniti oksigen terhadap hemoglobin, hubungan tersebut dapat dilihat pada kurva disossiasi oksihemoglobin (KDO).

6

1 hemoglobin dapat mengikat 4 molekul oksigen

2. Memahami dan menjelaskan mengenai Anemia2.1. Definisi

Anemia adalah keadaan saat jumlah hemoglobin dalam sel darah merah berada di bawah normal.

Sel darah merah mengandung hemoglobin yang memungkinkan mereka mengangkut oksigen dari paru-paru, dan mengantarkannya ke seluruh bagian tubuh. Anemia menyebabkan darah tidak dapat mengangkut oksigen dalam jumlah sesuai yang diperlukan tubuh .

2.2. Klasifikasi2.2.1. Klasifikasi anemia menurut etiopatogenesis

A. Anemia karena gangguan pembentukan eritrosit dalam sumsum tulang1. Kekurangan bahan esensial pembentuk eritrosit

a. Anemia defisiensi besib. Anemia defisiensi asam folatc. Anemia defisiensi vit B12

2. Gangguan penggunaan (utilisasi) besia. Anemia akibat penyakit kronikb. Anemia sideroblastik

3. Kerusakan sumsum tulanga. Anemia aplastikb. Anemia mieloptisikc. Anemia pada keganasan hematologid. Anemia diseritropoietike. Anemia pd sindrom mielodisplastik

B. Anemia akibat hemoragi1. Anemia pasca pendarahan akut2. Anemia akibat pendarahan kronis

C. Anemia hemolitik1. Anemia hemolitik intrakorpuskular

a. Gangguan memberan eritrosit (membranopati)b. Gangguan enzim eritrosit (enzinopati): anemia akibat defisiensi

G6PDc. Gangguan hemoglobin (hemoglobinopati)

- Thalassemia- Hemoglobinopati structural

2. Anemia hemolitik ekstrakorpuskulara. Anemia hemolitik autoimun

7

b. Anemia hemolitik mikroangiopatikc. Lain-lain

D. Anemia dengan penyebab yang tidak diketahui atau dengan patogenesis yang kompleks

2.2.2. Klasifikasi menurut morfologiberdasarkan morfologi eritrosit pada pemeriksaan apusan arah tepi atau dengan melihat indeks eritrosit.

a. Anemia hipokromik mikrositer (MCV < 80fl ; MCH < 27 pg)- Anemia defisiensi besi- Thalassemia- Anemia akibat penyakit kronik- Anemia sideroblastikb. Anemia normokromik normositer (MCV 80-95 fl ; MCH 27 – 34 pg)- Anemia pasca pendarahan akut- Anemia aplastik – hipoplastik- Anemia hemolitik – terutama bentuk yang didapat- Anemia akibat penyakit kronik- Anemia mieloptisik- Anemia pada gagal ginjal kronik- Anemia pada mielofibrosis- Anemia pada sindrom mielodisplastik- Anemia pada leukimia akutc. Anemia makrositer (MCV > 95 fl)i. Megaloblastik- Anemia defisiensi folat- Anemia defisiensi vitamin B12ii. Nonmegaloblastik- Anemia pada penyakit hati kronik- Anemia pada hipotiroid- Anemia pada sindroma mielodisplastik

2.3. EtiologiAnemia disebabkan oleh :

- Gangguan pembentukan eritrosit oleh sumsum tulang- Kehilangan darah keluar tubuh- Proses penghancuran eritrosit dalam tubuh sebelum waktunya (hemolisis)

2.4. Manifestasi klinis

Manifestasi klinis anemia dibagi menjadi 3 bagian besar, yaitu :1. Gejala umum anemia

Gejala umum disebut juga anemic syndrome , yang merupakan gejala yang timbul pada semua jenis anemia pada kadar hemoglobin yang sudah menurun sedemikian rupa dibawah titik tertentu. Gejala ini timbul karena anoksia organ target dan mekanisme kompensasi tubuh terhadap penurunan hemoglobin. Gejala-gejala tsb bila diklasifikasikan menurut organ yang terkena adalah sbb:

8

a. Sistem kardiovaskuler : lesu, cepat lelah, palpitasi, takikardi sesak waktu kerja, angina pectoris, dan gagal jantung;

b. Sistem saraf : sakit kepala, pusing, telinga mendenging, mata berkunang-kunang, kelemahan otot, iritabel, lesu, perasaan dingin pada ekstremitas;

c. Sistem urogenital : gangguan haid dan libido menurun;d. Epitel : warna pucat padakulit dan mukosa, elastisitas kulit menurun,

rambut tipis dan halus

2. Gejala khasmasing-masing anemiaa. Anemia def. besi : disfagia (nyeri menelan karena kerusakan epitel

hipofaring), atrofi papil lidah (permukaan lidah menjadi licin dan mengkilat karena papil lidah menghilang), stomatitis angularis (peradangan sudut mulut sehingga tampak sebagai bercak berwarna keputihan), koilonychia (kuku sendok/spoon nail, kuku rapuh, bergaris-garis vertical dan menjadi cekung sehingga mirip seperti sendok);

b. Anemia def. asam folat : lidah merah (buffy tongue)c. Anemia hemolitik : ikterus dan hepatosplenomegali;d. Anemia aplastik : perdarahan kulit atau mukosa dan tanda-tanda infeksi

3. Gejala akibat penyakit dasarGejala ini timbul karena penyakit-penyakit yang mendasari anemia tersebut. Misalnya, anemia defisiensi besi yang disebabkan oleh infeksi cacing tambang berat akan menimbulkan gejala seperti : pembesaran parotis dan telapak tangan berwarna kuning seperti jerami.

2.5. PatofisiologiPerdarahan menahun menyebabkan kehilangan besi sehingga cadangan besi

makin menurun. Jika cadangan besi menurun, keadaan ini disebut iron depleted state atau negative iron balance. Keadaan ini ditandai oleh penurunan kadar feritin serum, peningkatan absorbsi besi dalam usus, serta pengecatan besi dalam sumsum tulang negatif. Keadaan ini berlanjut sampai penyediaan besi untuk eritropoesis berkurang yang disebut iron deficient erythropoesis. Hal ini terus berlanjut sehingga kadar hemoglobin mulai menurun, akibatnya timbul anemia mikrositik hipokromik yang disebut iron deficiency anemia.

2.6. Pemeriksaan penunjango Hemoglobin (Hb) rendah (di bawah nilai normal)o Jumlah eritrosit rendaho Nilai MCV rendah, MCH rendah, dan MCHC rendah. Hasil tersebut

menunjukkan anemia mikrositik hipokrom.o Apusan darah tepi juga menunjukkan gambaran mikrositik hipokrom,

tidak ada sel target, dan tidak ada tanda keganasan.o Serum iron (SI) rendah. Serum iron adalah kadar besi dalam

serum/plasma daraho Feritin rendah. Feritin menggambarkan cadangan besi di dalam darah.

Apabila ferritin rendah, berarti cadangan besi rendah.o TIBC (total iron binding capacity) tinggi. TIBC tinggi merupakan

mekanisme kompensasi untuk meningkatkan kemampuan tubuh mengikat besi yang jumlahnya kurang.

9

Dari pemeriksaan tersebut, hemoglobin yang rendah menunjukkan adanya anemia. Jenis anemia tersebut perlu ditentukan apakah anemia mikrositik, anemia normositik, atau anemia makrositik. Jenis anemia tersebut ditentukan berdasarkan nilai MCV, MCH, MCHC dan apusan darah tepi.

Anemia defisiensi besi termasuk ke dalam anemia mikrositik hipokrom. Selanjutnya status besi tubuh dilihat dari nilai serum iron, ferritin, dan TIBC. Apabila serum iron rendah atau ferritin rendah, ditambah TIBC tinggi, menunjukkan adanya defisiensi besi. Begitulah anemia defisiensi besi ditegakkan.

Jenis

Pemeriksaan

Nilai

Hemoglobin Kadar Hb biasanya menurun disbanding nilai normal

berdasarkan jenis kelamin pasien

MCV Menurun (anemia mikrositik)

MCH Menurun (anemia hipokrom)

Morfologi Terkadang dapat ditemukan ring cell atau pencil cell

Ferritin Ferritin mengikat Fe bebas dan berkamulasi dalam sistem

RE sehingga kadar Ferritin secara tidak langsung

menggambarkan konsentrasi kadar Fe.  Standar kadar normal

ferritin pada tiap center kesehatan berbeda-beda. Kadar

ferritin serum normal tidak menyingkirkan kemungkinan

defisiensi besi namun kadar ferritin >100 mg/L memastikan

tidak adanya anemia defisiensi besi

TIBC Total Iron Binding Capacity biasanya akan meningkat

>350 mg/L (normal: 300-360 mg/L )

Saturasi

transferin

Saturasi transferin bisanya menurun <18% (normal: 25-

50%)

Pulasan sel

sumsum tulang

Dapat ditemukan hyperplasia normoblastik ringan sampai

sedang dengan normoblas kecil. Pulasan besi dapat

menunjukkan butir hemosiderin (cadangan besi) negatif. Sel-

sel sideroblas yang merupakan sel blas dengan granula ferritin

biasanya negatif. Kadar sideroblas ini adalah Gold standar

untuk menentukan anemia defisiensi besi, namun pemeriksaan

kadar ferritin lebih sering digunakan.

Pemeriksaan Berbagai kondisi yang mungkin menyebabkan anemia

10

penyakit dasar juga diperiksa, misalnya pemeriksaan feces untuk menemukan

telur cacing tambang, pemeriksaan darah samar, endoskopi,

dan lainnya.

2.7. DiagnosisPemeriksaan fisik meliputi pemeriksaan tanda vital untuk melihat kondisi

umum yang mungkin menjadi penyebab utama yang mempengaruhi kondisi pasien atau efek anemia terhadap kondisi umum pasien. Pemeriksaan fisik ditujukan untuk menemukan berbagai kondisi klinis manifestasi kekurangan besi dan sindroma anemic. Kemudian dilanjutkan dengan pemeriksaan lab.

Kriteria DiagnosisDiagnosis anemia defisiensi besi meliputi bukti-bukti anemia, bukti defisiensi besi, dan menentukan penyebabnya. Menentukan adanya anemia dapat dilakukan secara sederhana dengan pemeriksaan hemoglobin. Untuk pemeriksaan yang lebih seksama bukti anemia dan bukti defisiensi besi dapat dilakukan kriteria modifikasi Kerlin yaitu:

Kriteria

Utama

anemia mikrositik hipokromik pada hapusan darah tepi

MCV <80 fL dan MCHC <31%

Kriteria Tambahan

Parameter laboratorium khusus: Kadar Fe serum <50 mg/L, TIBC >350

mg/L, saturasi transferin <15%*

Ferritin serum <20 mg/L

Pulasan sumsum tulang menunjukkan butir hemosiderin negatif

Dengan pemerian sulfas ferrosus 3 x 200 mg/hari atau preparat besi

lain yang setara selama 4 minggu tidak disertai dengan kenaikan kadar

hemoglobin >2g/dL

Diagnosis Diferensial

11

Diagnosis diferensial utama dari anemia defisiensi besi yang mikrostik hipokromik adalah thallasaemia, penyakit inflamasi kronik, dan sindroma mielodisplastik. Perbedaan dari kondisi-kondisi tersebut antara lain:

Parameter Anemia defisiensi

besi

Thallasaemia

Inflamasi kronik

Sindroma mielodisplastik

Klinis Sindroma anemia,

tanda-tanda defisiensi

besi

Sindroma anemia,

hepatomegali,

overload besi

Sindroma anemia

jelas/tidak, gejala sistemik

lain

Sindroma anemia

Blood smear

Micro/hypo Normal, micro/hypo

Micro/hypo, target cell

Micro/hypo

TIBC Meningkat

Menurun

Normal -

Ferritin Menurun Normal Normal Normal/meningkat

Transferin Menurun Normal Normal/Meningkat

-

2.8. PenatalaksanaanTatalaksana dari anemia defisiensi besi meliputi tatalaksana kausa penyebab

anemia dan pemberian preparat pengganti besi (Iron replacement therapy) Tatalaksana kausa

Merupakan terapi terhadap kondisi yang menyebabkan anemia misalnya memberikan obat cacing pada pasien dengan infeksi cacing atau pembedahan pada pasien hemmoroid.

Iron replacement therapyTujuan dari terapi ini adalah mengkoreksi nilai hemoglobin dan juga mengisi

cadangan besi tubuh secara permanen. Besi yang diberikan dapat melalui pemerian oral atau pemberian parenteral.1. Suplemen besi oral

Suplemen besi oral merupakan salah satu pilihan yang baik untuk mengganti defisiensi besi karena harganya yang relatif murah dan mudah didapat. Terdapar berbagai sediaan preparat besi oral seperti ferrous sulfas, ferrous fumarat, ferrous lactate, dan lainnya namun demikian ferrous sulfat merupakan pilihan utama karena murah dan cukup efektif.

Suplemen besi oral ini diberikan dengan dosis 300 mg/hari yang dapat dibagikan menjadi beberapa kali makan. Dengan dosis suplementasi tersebut diharapkan terserap 50 mg/hari karena besi memang diserap dalam jumlah yang tidak banyak oleh sistem pencernaan manusia. Besi yang diserap akan digunakan langsung untuk eritropoiesis, hasilnya di hari ke 4-7 biasanya eritropoesis telah jauh meningkat dan memuncak pada hari 8-12 setelah terapi dimulai. Setelah terjadi penyerapan besi dalam jumlah besar di awal terapi tubuh akan merespon dengan penurunan eritropoetin sehingga penyerapan di besi di usus dikurangi, akibatnya kadar penyerapan tidak lagi sebesar sebelumnya. Tujuan yang juga akan dicapai dari terapi ini adalah mengisi cadangan besi tubuh sebanyak 0,5-1 g besi karena itu suplementasi ini

12

diberikan selama 6-12 bulan untuk mengatasi asorbsi usus yang telah menurun.

Edukasi kepada pasien tentang suplementasi besi merupakan salah satu kewajiban dokter. Pasien diberikan informasi bahwa sebaiknya suplemen tersebut dikonsumsi sebelum pasien makan karena akan meningkatkan absorbsinya. Efek samping obat ini yaitu gangguan gastrointestinal juga perlu diberitahukan kepada pasien. Penyebab kegagalan terapi besi oral antara lain gangguan absorbsi dan kepatuhan minum obat pasien yang rendah. Jika defisiensi besi masih belum juga tertangani dengan langkah-langkah tersebut dipikirkan untuk memberikan terapi besi parenteral.

2. Terapi besi parenteralAlur terapi ini sangat efektif karena tidak melalui sistem pencernaan dan

menghadapi masalah absorbsi, namun demikian risikonya lebih besar dan harganya lebih mahal oleh karena itu hanya diindikasikan untuk kondisi tertentu saja misalnya kepatuhan pasien yang sangat rendah. Preparat yang tersedia untuk terapi ini misalnya Iron dextran complex (50 mg/mL).  Pemberian terapi parenteral adalah melalui IV atau IM.  Kebutuhan besi seseorang dapat dihitung dengan persamaan :

Kebutuhan besi (mg)= ((15-Hb saat ini) x BB x 2,4) + 500 atau 1000 mg

Pengobatan lain

-diet: tinggi protein, terutama protein hewani-vitamin C 3 x 100 mg/hari untuk absorbsi besi-transfusi darah dengan indikasi;

-penyakit jantung anermik dengan ancaman payah jantung-anemia sangat simptomatik-penderita yang memerlukan Hb cepat (contoh: ibu hamil)

2.9. Komplikasi Komplikasi anemia dapat penurunan fungsi mental dan sensorik pada

anak. Komplikasi seperti pada anemia yang lain apabila anemianya berat maka akan

timbul komplikasi pada sistem kardiovaskuler berupa dekompensatio cordis. Komplikasi lain yang mungkin terjadi adalah komplikasi dari traktus gastrointestinal berupa keluhan epigastric distress atau stomatis.

Gagal jantung (decompencatio cordis) yaitu suatu keadaan atau patofisiologi dimana jantung sebagai pompa tidak mampu memenuhi kebutuhan darah untuk metabolisme jaringan.(Ruhyanuddin, 2006: 80)

2.10. Pencegahan

Pendididikan giziPendidikan gizi merupakan hal yang penting dalam pencegahan defisiensi besi.ASI merupakan besi yang kurang dibandingkan dengan susu sapi. Tetapi penyerapan /bioaavailabilitasnya lebih tinggi ( 50% ) dari susu sapi. Bahkan susu sapi dapat

13

menghambat penyerapan besi yang berasal dari sumber makanan lain. Karenanya pemberian ASI eksklusif perlu digalakkan dengan memberi pula makanan tambahan sesuai dengan usia. Perlu dijelaskan bahwa kadar besi pada ikan,hati,daging,lebih tinggi ketimbang pada beras,bayam,gandum,kacang kedelai. Penyerapan besi nabati dihambat oleh tanin,kalsium dan serat dan dipercepat oleh Vit C,HCL,Asam Amino dan fruktosa.

Pemberian suplemen/fortifikasi besi. Pencegahan primer. Pemberian ASI eksklusif sesudah 4-6 bulan

masih menyebabkan terjadinya defisiensi besi. Karenanya perlu suplementasi besi sebagai pencegahan primer. Bila digunakan susu formula perlu dipilih formula yang difortifikasi dengan besi.Pencegahan sekunder. Bayi yang disertai satu atau lebih kriteria resiko yang seperti yang tercantum dalam tabel 2 harus menjalani skrining untuk kemungkinan menderita defisiensi besi. Skrining meliputi pemeriksaan darah tepi lengkap dan bila ada biaya sebaiknya memeriksa kadar feritin serum dan saturasi transferin.

Pendidikan kebersihan lingkunganPendidikan kebersihan lingkungan untuk mengurangi kemungkinan infeksi bakteri/infestasi parasit sebagai penyebeb defisiensi besi karena infeksi dan defisiensi besi merupakan lingkaran ( circulus vitiousus ) yang harus diputus.

14

DAFTAR PUSTAKA

www.exomedindonesia.comwww.as.miami.eduwww.tutorvista.comwww.kalbe.co.idwww.freemd.comSudoyo, Aru W., dkk. 2010. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta: Interna PublishingPettit, J.E., dkk. 2005. Kapita Selekta Hematologi. Jakarta: EGC

15