WRAP UP SKENARIO 1 BLOK NEOPLASIA BENJOLAN DI PAYUDARA KELOMPOK B – 1 Ketua : Septia Putri Nidyatama 1102012270 Sekretaris : Rannissa Puspita Jayanti 1102012225 Anggota : Muhammad Iskandar 1102010183 Prima Eriawan Putra 1102012212 Shofa Muminah 1102012275 Siti Amanda Seanuria 1102012277 Siti Miftahul Jannah 1102012280 Siti Saradita 1102012283 William Sitner 1102012306 FAKULTAS KEDOKTERAN 1
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
WRAP UP SKENARIO 1
BLOK NEOPLASIA
BENJOLAN DI PAYUDARA
KELOMPOK B – 1
Ketua : Septia Putri Nidyatama 1102012270
Sekretaris : Rannissa Puspita Jayanti 1102012225
Anggota : Muhammad Iskandar 1102010183
Prima Eriawan Putra 1102012212
Shofa Muminah 1102012275
Siti Amanda Seanuria 1102012277
Siti Miftahul Jannah 1102012280
Siti Saradita 1102012283
William Sitner 1102012306
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS YARSI
2014-2015
1
Skenario 1
Benjolan Di Payudara
Seorang perempuan berumur 55 tahun, ibu rumah tangga, datang ke poliklinik bedah RS YARSI karena adanya benjolan di payudara sebelah kanan sudah setahun ini. Mula-mula sebesar biji rambutan, kemudian sekarang sebesar bola tenis. Tidak terasa sakit, hanya kadang terasa pegal. Pasien merasa berat badannya menurun drastis dalam empat bulan terakhir ini. Pada keluarga terdapat riwayat penderita tumor ganas payudara, yaitu bibi pasien (adik kandung dari ibu pasien). Bibi pasien meninggal karena penyakitnya ini. Pasien tidak mempunyai anak. Sebulan ini timbul luka koreng berbau di kulit di atas benjolan payudara. Pasien juga merasa sesak sebulan terakhir yang bertambah dengan aktifitas tapi tidak berkurang dengan istirahat.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum baik, BB 40 kg, TB 160 cm. T : 110/70 mmHg, N : 88x/mnt. RR : 24x/mnt. Status lokalis pada payudara kanan didapatkan massa oval lebih kurang 8x7x7cm3 di kwadran medial atas, keras, berbenjol, melekat ke dinding dada, peau de orange, ulkus, retraksi papilla mammae, dan nipple discharge. Teraba limfonodi aksilla 2 buah, ukuran 1cm, saling melekat satu dengan yang lain. Pada pemeriksaan Rontgen thoraks didapatkan coin lesion di lobus superior paru kanan disertai efusi pleura. USG abdomen tidak didapatkan nodul. Biopsy insisi memastikan pasien menderita kanker payudara (stadium terminal) kemudian menjalani operasi simple mastectomy dilanjutkan kemoterapi dan radioterapi. Bagaimanakah seharusnya pasien menghadapi penyakit berat dan terminal yang dideritanya dari sisi agama Islam?
2
KATA SULIT
1. Peau d’orange : Permukaan kulit payudara seperti kulit jeruk
2. Nipple Discharge : Keluarnya cairan dari papilla mammae
3. Simple Mastectomy : Pengangkatan seluruh jaringan payudara (nipple, aerola, serta kulit)
4. Retraksi Papilla Mamae : Penarikan papilla mammae ke arah dalam
5. Kemoterapi : Terapi untuk penyakit dengan menggunakan bahan-bahan kimiawi (obat-obatan)
6. Radioterapi : Metode pengobatan maligna dengan menggunakan sinar atau ion
7. Coin Lesion : Bayangan bulat seperti koin tanda metastasis tumor ke paru
8. Biopsi Insisi : Biopsi yang dilakukan pada sebagian daerah lesi
3
PERTANYAAN
1. Apa faktor pencetus penyakit ini?
2. Mengapa bisa timbul luka koreng berbau diatas benjolan?
3. Apa temuan khas mikroskopik yang ditemukan pada penyakit ini?
4. Ada hubungannya tidak antara keadaan yang ditemui pada ibu ini dengan ibu ini tidak mempunyai anak?
5. Ada hubungannya tidak antara penyakit ini dengan berat badan yang turun drastis?
6. Mengapa berat badan baru turun 4 bulan terakhir padahal benjolan sudah setahun?
7. Mengapa pasien merasa sesak?
8. Bagaimana stadium pada kanker dan perbedaannya?
9. Adakah hubungan antara riwayat keluarga dengan penyakit yang diderita pasien?
10. Mengapa bisa terjadi peau d’orange dan atraksi papilla mammae?
11. Apa saja pilihan terapi pada Ca mammae?
12. Mengapa harus dilanjutkan dengan kemoterapi dan radioterapi? Kalau tidak dilanjutkan bagaimana prognosisnya?
13. Bagaimana gambaran PA pasien?
14. Apakah perlu dilakukan mastectomy pada payudara kiri?
15. Bagaimana cara kita menghadapi penyakit berat dari sisi agama?
JAWAB
1, 4 dan 9.
Faktor pencetus :
- Hormon estrogen >> : kanker payudara
- Lifestyle : ROS; rusak DNA
- Menarki lebih cepat
- Kelahiran anak pertama di usia tua
- Menopause lebih lama
- Genetika : BRCA 1 & 2
4
12. Karena radioterapi untuk membunuh sel – sel tumor yang setempat (di lokasi), kemoterapi untuk membunuh yang metastasis. Jika tidak dilakukan prognosis buruk. Karena memungkinkan untuk tumbuh kembalinya sel kanker.
2, 10.
Peau d’orange : metastasis pada saluran Limfe kulit bikin bendungan bagian tersebut menonjol karena bagian lain tertahan oleh Lig. Cooper
Retraksi Lig. Cooper tertahan akibat inflamasi
Ulkus pembuluh darah jaringan tertahan iskemik nekrosis jaringan
13. Ganas, gambar PA : inti pleomorfik, hiperkromatik, tidak berkapsul, ada diferensiasi
14. Perlu untuk dilakukan pencegahan
3. Ganas : benjolan keras, tidak Mobile, batas tidak jelas, permukaan berbenjol
Jinak : Benjolan lunak, Mobile, batas jelas, permukaan rata, licin
5, 6.
Karena metabolisme sel kanker lebih cepat dari sel biasa, penurunan 4 bulan terakhir akibat sel kanker mengalami pertumbuhan yang cepat
7. Akibat adanya efusi pleura
8. Stadium I (A & B) - Stadium TNM (tumor modul metafase)
Stadium II
Stadium III
Stadium IV
11. Karena Estrogen anti estrogen
Mastectomy, radioterapi, kemoterapi
15. Sabar, tawakal
HIPOTESIS
5
Kanker payudara merupakan hiperplasia sel payudara yang disebabkan karena adanya faktor resik berupa Hormon estrogen, Lifestyle (ROS; rusak DNA), Menarki lebih cepat, Kelahiran anak pertama di usia tua, Menopause lebih lama dan Genetika (BRCA 1 & 2). Hal ini menyebabkan timbulnya manifestasi klinis berupa Peau d’orange (akibat metastasis pada saluran Limfe kulit bikin bendungan bagian tersebut menonjol karena bagian lain tertahan oleh Lig. Cooper), Retraksi
Lig. Cooper tertahan akibat inflamasi, Ulkus pembuluh darah jaringan tertahan iskemik nekrosis jaringan. Selain itu, kanker payudara juga menimbulkan penurunan berat badan akibat metabolisme sel kanker lebih cepat dari sel biasa, penurunan 4 bulan terakhir akibat sel kanker mengalami pertumbuhan yang cepat. Pemeriksaan fisik yang didapat : benjolan keras, tidak Mobile, batas tidak tegas, permukaan berbenjol sehingga kemungkinan besar ganas. Sesak napas yang dialami pasien kemungkinan dari efusi pleura akibat metastasis kanker ke paru-paru. Dilakukan biopsi dengan kemungkinan hasil gambaran PA : inti pleomorfik, hiperkromatik, tidak berkapsul, ada diferensiasi. Radiologi menunjukkan coin lesion. Akibat adanya metastasis maka ditentukan bahwa pasien mengalami stadium terminal, kemungkinan terapi yang diberikan adalah mastectomi payudara dengan kemoterapi dan radioterapi ditambah anti estrogen. Pasien juga harus sabar dan tawakal dalam menghadapi penyakitnya
SASARAN BELAJAR
LI I. Mempelajari Kanker Payudara
6
LO 3.1 Memahami dan menjelaskan definisi Kanker Payudara
LO 3.2 Memahami dan menjelaskan epidemiologi Kanker Payudara
LO 3.3 Memahami dan menjelaskan etiologi dan faktor predisposisi Kanker Payudara
LO 3.4 Memahami dan menjelaskan klasifikasi Kanker Payudara
LO 3.5 Memahami dan menjelaskan patofisiologi Kanker Payudara
LO 3.6 Memahami dan menjelaskan manifestasi klinis Kanker Payudara
LO 3.7 Memahami dan menjelaskan diagnosis dan diagnosis banding Kanker Payudara
LO 3.8 Memahami dan menjelaskan penatalaksanaan Kanker Payudara
LO 3.9 Memahami dan menjelaskan komplikasi Kanker Payudara
LO 3.10 Memahami dan menjelaskan pencegahan Kanker Payudara
LO 3.11 Memahami dan menjelaskan prognosis Kanker Payudara
LI II. Memahami dan menjelaskan sikap dan tindakan positif dalam menghadapi penyakit berat dengan tawakal dan taubat
LI I. Memahami dan menjelaskan kanker payudara
LO 1.1 Memahami dan menjelaskan definisi kanker payudara
7
Kanker adalah suatu kondisi dimana sel telah kehilangan pengendalian dan mekanisme normalnya, sehingga mengalami pertumbuhan yang tidak normal, cepat dan tidak terkendali. Kanker payudara (Carcinoma mammae) adalah suatu penyakit neoplasma yang ganas berasal dari parenchyma. Penyakit ini oleh Word Health Organization (WHO) dimasukkan ke dalam International Classification of Diseases (ICD).
Kanker payudara adalah sekelompok sel tidak normal pada payudara yang terus tumbuh berupa ganda. Pada akhirnya sel-sel ini menjadi bentuk bejolan di payudara. Jika benjolan kanker itu tidak dibuang atau terkontrol, sel-sel kanker bisa menyebar (metastase) pada bagian-bagian tubuh lain. Metastase bisa terjadi pada kelenjar getah bening (limfe) ketiak ataupun di atas tulang belikat. Selain itu sel-sel kanker bisa bersarang di tulang, paru-paru, hati, kulit, dan bawah kulit.
LO 1.2 Memahami dan menjelaskan epidemiologi kanker payudara
Jumlah penderita kanker payudara di seluruh dunia terus mengalami
peningkatan, baik pada daerah dengan insiden tinggi di negara barat maupun pada insiden
rendah seperti di banyak daerah di Asia. Angka insiden tertinggi dapat ditemukan pada
beberapa daerah di Amerika Serikat ( di atas 100/100.000 ). Angka di bawah itu terlihat pada
beberapa negara Eropa Barat ( Swiss 73,5/100.000 ). Untuk Asia, masih berkisar antara ( 10-
20/100.000 ). Yang menarik, angka ini ternyata akan berubah bila populasi dari daerah
dengan insiden rendah melakukan migrasi ke daerah yang insidennya lebih tinggi, suatu bukti
adanya peran faktor lingkungan pada proses terjadinya kanker payudara. Faktor insiden usia
bergerak naik terus sejak usia 30 tahun.
Berdasarkan penelitian (Haagensen) kanker payudara lebih sering terjadi di kuadran
lateral atas, kemudian sentral (subareolar) dan payudara kiri lebih sering terkena
dibandingkan dengan payudara kanan. American Cancer Society memperkirakan sekitar 1,4
juta kasus baru kanker payudara di tahun 2008. Insidens kanker payudara pada wanita
bervariasi secara global dengan peningkatan sebesar 2,5 kali. Kisarannya antara 3,9 kasus per
100.000 di Mozambique sampai 101,1 kasus per 100.000 di Amerika Serikat. Dalam jangka
waktu 25 tahun terakhir, insidens kanker payudara meningkat secara global dengan
peningkatan tertinggi terjadi pada Negara-negara barat. Hal ini terjadi diakibatkan terjadinya
perubahan pada pola reproduksi, peningkatan skrining, perubahan pola makan dan penurunan
aktivitas. Walaupun insidensnya cenderung meningkat secara global, mortalitasnya
cenderung menurun, terutama pada Negara maju.
Di Amerika Serikat, diperkirakan 192.370 kasus baru dari kanker payudara invasive
akan terjadi pada wanita ditahun 2009. Setelah dua decade terakhirterjadi peningkatan
insidens kanker payudara, justru dari tahun 1999 sampai ke 2005 terjadi penurunan kasus
kanker payudara baru pada wanita sebesar 2,2% per tahun. Hal ini terjadi akibat menurunnya
8
penggunaan hormone replacement therapy (HRT) yang dipublikasikan oleh Womens Health
Initiative pada tahun 2002. Diperkirakan akan terjadi 62.280 kasus baru berupa kanker
payudara in situ pada wanita di tahun 2009. Diperkirakan 85% kasus yang terjadi merupakan
ductal carcinoma in situ. Jumlah penderita kanker payudara di seluruh dunia terus mengalami
peningkatan, baik pada daerah dengan insiden tinggi di negara barat maupun pada insiden
rendah seperti di banyak daerah di Asia. Angka insiden tertinggi dapat ditemukan pada
beberapa daerah di Amerika Serikat (di atas 100/100.000). Angka di bawah itu terlihat pada
beberapa negara Eropa Barat (Swiss 73,5/100.000). Untuk Asia, masih berkisar antara (10-
20/100.000). Yang menarik, angka ini ternyata akan berubah bila populasi dari daerah
dengan insiden rendah melakukan migrasi ke daerah yang insidennya lebih tinggi, suatu bukti
adanya peran faktor lingkungan pada proses terjadinya kanker payudara. Faktor insiden usia
bergerak naik terus sejak usia 30 tahun.
Berdasarkan penelitian (Haagensen) kanker payudara lebih sering terjadi di kuadran
lateral atas, kemudian sentral (subareolar) dan payudara kiri lebih sering terkena
dibandingkan dengan payudara kanan.
LO 1.3 Memahami dan menjelaskan etiologi dan faktor predisposisi kanker payudara
1. Umur
Risiko Ca mammae bertambah seiring dengan umur. Wanita umur 60 tahun memiliki risiko terkena ca mammae 100 kali lipat dibanding dengan wanita umur 20 tahun
2. Jenis Kelamin
Risiko terkena ca mammae pada pria sangat rendah, namun prognosisnya lebih buruk karena cenderung terlambat diagnosis.
3. Herediter
BRCA 1 dan BRCA 2 merupakan gen autosomal dominan yang berperan pada familial breast cancer. Wanita yang mengalami mutasi BRCA berisiko 60%-80% terkena ca mammae
4. Prior Cancer
Orang yang pernah didiagnosa dengan ca ovarium atau ca uterus memiliki risiko terkena ca mammae lebih tinggi.
5. Faktor Makanan a. Alkohol
9
Mengkonsumsi alkohol 1-2 gelas/hari memiliki risiko terkena ca mammae 150% dibanding normal dan mengkonsumsi alkohol 6 gelas/hari memiliki risiko terkena ca mammae 330% dibanding normal.
Alkohol dapat meningkatkan : Kadar estrogen dan androgen
Kerentanan gen terhadap bahan carcinogenik
Kerusakan DNA mammae
Potensi metastase
Proses angiogenesis tumor
b. Intake Lemak
Tidak terdapat pengaruh signifikan pada ca mammae, namun berdasarkan statistik, orang dengan diet rendah lemak memiliki risiko yang lebih rendah Penggunaan kontrasepsi hormonal jangka panjang meningkatkan risiko terkena ca mammae
daripada diet tinggi lemak
Intake lemak yang tinggi kemungkinan hanya berpengaruh pada wanita premenopause
c. Iodine
Iodine dapat menurunkan sensitivitas reseptor estrogen, mengurangi pertumbuhan sel tumor, dan menyebabkan apoptosis pada sel yang malignant.
6. Obesitas
Peningkatan berat badan setelah menopause dapat meningkatkan risiko terkena ca mammae.
7. Hormon
Peningkatan estrogen dan androgen darah yang persisten dapat meningkatkan risiko ca mammae, namun peningkatkan progesteron dapat menurunkan risiko pada wanita premenopause
a. Kehamilan dan menyusui
Umur saat melahirkan anak pertama (<24 tahun), memiliki anak (7%/anak), dan menyusui (4,3%/tahun menyusui) dapat menurunkan risiko terkena ca mammae.
Hamil pertama saat umur 30 tahun mengalamin peningkatan risiko terkena ca mammae dua kali lipat dibanding pada umur <25 tahun. Tidak mempunyai anak meningkatkan risiko terkena ca mammae sebesar tiga kali lipat
b. Kontrasepsi hormonal c. Terapi pengganti hormon
Terapi estrogen + progesteron memiliki efek signifikan pada ca mammae dan meningkatkan agresivitas serta prognosis yang lebih buruk, namun apabila terapi
10
1. Non-invasif
a. Non invasive ductal carcinoma
b. Lobular karsinoma in situ
2. Invasif
a. Karsinoma invasif duktal
b. Karsinoma invasif duktal dengan komponen
c. Karsinoma invasif lobular
d. Karsinoma mucinous
e. Karsinoma medullary
f. Karsinoma papillary
g. Karsinoma tubular
h. Karsinoma adenoid cystic
i. Karsinoma sekretori (juvenile)
j. Karsinoma apocrine
k. Karsinoma dengan metaplasia
i. Tipe squamous
ii. Tipe spindle-cell
iii. Tipe cartilaginous dan osseous
iv. Mixed type
l. Lain-Lain
3. Paget’s disease of the nipple
jangka pendek dengan indikasi sindrom menopause, maka tidak ada pengaruh pada risiko
8. Faktor Lingkungan a. Perokok pasif
Meningkatkan risiko terkena ca mammae 70% pada wanita premenopause b. Radiasi
Wanita umur <30 tahun yang menerima radiasi ionisasi dosis tinggi berisiko terkena ca mammae lebih tinggi dibanding normal
LO 1.4 Memahami dan menjelaskan klasifikasi kanker payudara
Berdasarkan WHO Histological Classification of breast tumor, kanker payudara
Berikut penjelasan beberapa tipe histologis dari kanker payudara:
a. Karsinoma duktal Karsinoma duktal invasif merupakan kelompok terbesar (78%) dari
seluruh tumor ganas payudara. Secara mikroskopik tampak proliferasi anaplastik
11
epitel duktus yang dapat memenuhi dan menyumbat duktus. Karsinoma duktal noninvasif (karsinoma duktal in situ atau karsinoma intraduktal) biasanya terjadi tanpa membentuk massa karena tidak ada komponen scirrhous.
b. Karsinoma lobular (9%)Separuh kasus karsinoma lobular ditemukan in situ tanpa tanda-tanda
invasi lokal sehingga sering dianggap premaligna dan disebut neoplasia lobular. Secara histologi menunjukkan gambaran sel-sel anaplastik yang semuanya terletak di dalam lobulus-lobulus.
c. Comedocarcinoma (5%)Duktus yang diisi oleh tumor sel kecil dan debris sentral.
d. Karsinoma medular (4%)Gambaran histologi menunjukkan stroma yang sedikit dan penuh berisi
kelompok sel yang belum berdifferensiasi, tidak teratur dan tidak jelas membentuk kelenjar atau pertumbuhan kapiler. Terdapat banyak sebukan limfosit yang menjolok pada stroma di dalam tumor.
e. Karsinoma koloid (3%)Duktus dihambat oleh sel-sel karsinoma dan kista proksimal berkembang.
f. Karsinoma mukoid/musinus (3%)Tumor ini tumbuh perlahan-lahan dan secara mikroskopik sel tumor yang
menghasilkan musin tersusun membentuk asinus pada beberapa tempat. Juga tampak sel-sel cincin stempel (signet ring cells).
g. Karsinoma skirus (schirrous)Pada pemeriksaan mikroskopik tumor terdiri dari stroma yang padat
dengan kelompok sel epitel yang terlepas atau membentuk kelenjar. Sel-sel berbentuk bulat atau poligonal, hiperkromatik.
h. Karsinoma inflamasi (1%)Karsinoma ini memiliki prognosis paling buruk. Sistem limfa dipenuhi
oleh tumor memicu perubahan payudara dan kulit yang mirip infeksi.
i. Penyakit Paget (1%)Merupakan karsinoma intraduktus pada saluran ekskresi utama yang
menyebar ke kulit puting susu dan areola, sehingga terjadi kelainan menyerupai ekzema yaitu adanya krusta di daerah papil dan areola. Jika tidak ditemukan massa tumor di bawahnya penyakit ini termasuk karsinoma insitu, tapi jika ada massa tumor termasuk karsinoma duktal invasif. Kelainan ini ditemukan pada wanita berusia lebih tua dari penderita kanker payudara umumnya dan bersifat unilateral. Tanda khas adalah adanya penyebukan epidermis oleh sel ganas yang disebut sel paget. (Mangunkusumo, 1992, Harris, 1993
Sistem TNM
TNM merupakan singkatan dari “T” yaitu tumor size atau ukuran tumor, “N” yaitu node atau kelenjar getah bening regional dan “M” yaitu metastasis atau penyebaran jauh. Ketiga faktor T, N, dan M dinilai baik secara klinis sebelum
12
Palpable Lymph
Node (N)
Interpretasi
N0 Kanker belum menyebar ke lymph node
N1 Kanker telah menyebar ke axillary lymph node ipsilateral
dan dapat digerakkan
N2
N2a
N2b
Kanker telah menyebar ke axillary lymph node ipsilateral
dan melekat antara satu sama lain (konglumerasi) atau
melekat pada struktru lengan
Teraba KGB aksila yang terfiksasi atau berkonglomerasi atau melekat ke struktur lain.
Secara klinis metastase hanya dijumpai pada KGB mamari interna ipsilateral dan tidak terdapat metastase pada KGB aksila.
N3 Metastase pada KGB infraklavikula ipsilateral dengan atau tanpa keterlibatan KGB aksila atau klinis terdapat metastase pada KGB mamaria interna ipsilateral dan secara klinis terbukti adanya metastase pada KGB aksila atau adanya metastase pada KGB supraklavikula ipsilateral dengan atau tanpa keterlibatan KGB aksila atau mamaria interna .
dilakukan operasi, juga sesudah operasi dan dilakukan pemeriksaan histopatologi (PA). Pada kanker payudara, penilaian TNM sebagai berikut :
1. Ukuran Tumor (T) :
Keterangan * :
Tis : Karsinoma insitu
Tis (DCIS) : karsinoma in situ hanya ductal Tis (LCIS) : karsinoma in situ hanya lobular Tis (Paget) : penyakit Paget dari puting susu tanpa tumor (Catatan:
Paget penyakit yang terkait dengan tumor diklasifikasikan menurut ukuran tumor)
2. Palpable Lymph Node (N):
13
Ukuran Tumor (T) Interpretasi
Tx Tumor primer tidak dapat dinilai
T0 Tidak ada bukti adanya suatu tumor (Tidak terdapat tumor primer)
Tis LCIS, DCIS, atau Paget’s disease*
T1
T1a
T1b
Diameter tumor ≤ 2cm
Tidak ada perlekatan ke fasia atau otot pektoralis (Tumor ≤ 0,5 cm.)
Dengan perlekatan ke fasia atau otot pektoralis (Tumor ≥ 0,5 cm dan ≤ 1 cm.)
T2
T2a
Diameter tumor 2-5 cm
Tidak ada perlekatan ke fasia atau otot pektoralis
T3
T3a
Diameter tumor ≤ 5 cm
Tidak ada perlekatan ke fasia atau otot pektoralis
T4
T4a
T4b
T4c
T4d
Bebepa pun diameternya, tumor telah melekat pada
dinding dada dan mengenai pectoral lymph node
Dengan fiksasi ke dinding toraks
Dengan edema, infiltrasi, atau ulserasi di kulit
Gabungan T4a dan T4b
Karsinoma inflamasi (mastitis karsinomatosa)
Metastase Interpretasi
Mx Metastase jauh belum dapat dinilai
M0 Tidak ada metastase ke organ yang jauh
M1 Metastase ke organ jauh
3. Metastase (M) :
Stadium klinis
Stadium 0 Tis N0 M0
Stadium I T1 N0 M0
Stadium II A T0 N1 M0
T1 N1 M0
T2 N0 M0
14
Stadium II B T2 N1 M0
T3 N0 M0
Stadium III A T0 N2 M0
T1 N2 M0
T2 N2 M0
T3 N1 M0
T3 N2 M0
Stadium III B T4 N0 M0
T4 N1 M0
T4 N2 M0
Stadium III C Semua T N3 M0
Stadium IV Semua T Semua N M1
(American Joint Committee on Cancer, 2002)
LO 1.5 Memahami dan menjelaskan patogenesis dan patofisiologi kanker payudara
15
F. PATHWAYS Ca MAMMAE
Faktor predisposisi dan resiko tinggi Hiper plasia pada sel mammae
Mendesak jaringan sekitar
Mendesak Sel syaraf
Mendesak Pembuluh darah
Mensuplai nutrisi ke
jaringan ca
Menekan jaringan pada mammae
nyeri
Aliran darah terhambat
Peningkatan konsistensi mammae
Hipermetabolis ke jaringan
Suplai nutrisi jaringan lain
Berat badan turun
Mammae membengkak
Massa tumor mendesak ke jaringan luar
Perfusi jaringan terganggu
Ulkus
Gg integritas kulit/ jaringan
Ukuran mammae abnormal
Mammae asimetrik
Gg body image
hipoxia
Necrose jaringan
Infeksi
Nutrisi kurang dari kebutuhan
Interupsi sel saraf sel
Kurang pengetahuan
cemas
Infiltrasi pleura parietale
Expansi paru menurun
Gg pola nafas
Bakteri Patogen
Tumor atau neoplasma merupakan kelompok sel yang berubah dengan ciri-ciri proliferasi sel yang
berlebihan dan tidak berguna yang tidak mengikuti pengaruh struktur jaringan sekitarnya. Neoplasma
yang maligna terdiri dari sel-sel kanker yang menunjukkan proliferasi yang tidak terkendali yang
mengganggu fungsi jaringan normal dengan menginfiltrasi dan memasukinya dengan cara menyebarkan
anak sebar ke organ-organ yang jauh. Di dalam sel tersebut terjadi perubahan secara biokimia terutama
dalam intinya. Hampir semua tumor ganas tumbuh dari suatu sel di mana telah terjadi transformasi
maligna dan berubah menjadi sekelompok sel-sel ganas di antar sel-sel normal. Carsinoma mammae
berasal dari jaringan epitel dan paling sering terjadi pada sistem duktal. Mula – mula terjadi hiperplasia
sel – sel dengan perkembangan sel – sel atipik. Sel – sel ini akan berlanjut menjadi carsinoma insitu dan
menginvasi stroma. Carsinoma membutuhkan waktu 7 tahun untuk bertumbuh dari sel tunggal sampai
menjadi massa yang cukup besar untuk dapat diraba ( kira – kira berdiameter 1 cm). Pada ukuran itu kira
16
– kira seperempat dari carsinoma mammae telah bermetastasis. Carsinoma mammae bermetastasis
dengan penyebaran langsung ke jaringan sekitarnya dan juga melalui saluran limfe dan aliran darah.
Pada keluarga dengan riwayat kanker payudara yang kuat, banyak perempuan memiliki mutasi
dalam gen kanker payudara, yang disebut BRCA-1 (di kromosom 17q21.3). Pola keturunan adalah
dominan autosomal dan dapat diturunkan melalui garis maternal maupun paternal. Sindrom kanker
payudara familial lainnya berkaitan dengan gen pada kromosom 13, yang disebut BRCA-2 (di kromosom
13q12-13). Kedua gen ini diperkirakan berperan penting dalam perbaikan DNA. Keduanya bekerja
sebagai gen penekan tumor, karena kanker muncul jika kedua alel inaktif atau cacat – pertama
disebabkan oleh mutasi sel germinativum dan kedua oleh sel somatik berikutnya. Kanker payudara
dibagi menjadi kanker yang belum menembus membran basal (noninvasif) dan kanker yang sudah
menembus membran basal (invasif).
Proses jangka panjang terjadinya kanker ada 4 fase:
a. Fase induksi: 15-30 tahun
Sampai saat ini belum dipastikan sebab terjadinya kanker, tapi bourgeois lingkungan mungkin
memegang peranan besar dalam terjadinya kanker pada manusia. Kontak dengan karsinogen
membutuhkan waktu bertahun-tahun samapi bisa merubah jaringan displasi menjadi tumor ganas. Hal ini
tergantung dari sifat, jumlah, dan konsentrasi zat karsinogen tersebut, tempat yang dikenai karsinogen,
lamanya terkena, adanya zat-zat karsinogen atau ko-karsinogen lain, kerentanan jaringan dan individu.
b. Fase in situ: 1-5 tahun
Pada fase ini perubahan jaringan muncul menjadi suatu lesi pre-cancerous yang bisa ditemukan di
serviks uteri, rongga mulut, paru-paru, saluran cerna, kandung kemih, kulit dan akhirnya ditemukan di
payudara.
c. Fase invasi
Sel-sel menjadi ganas, berkembang biak dan menginfiltrasi meleui membrane sel ke jaringan
sekitarnya ke pembuluh darah serta limfe. Waktu antara fase ke 3 dan ke 4 berlangsung antara beberpa
minggu sampai beberapa tahun.
d. Fase diseminasi: 1-5 tahun
17
Bila tumor makin membesar maka kemungkinan penyebaran ke tempat-tempat lain bertambah.
Metastasis tumor ganas payudara dapat terjadi melalui dua jalan :
a. Metastasis melalui sistem vena
Metastasis tumor ganas payudara melalui sistem vena akan menyebabkan
terjadinya metastasis ke paru-paru dan organ-organ lain. Akan tetapi dapat pula terjadi
metastasis ke vertebra secara langsung melalui vena-vena kecil yang bermuara ke v.
Interkostalis dimana v. Interkostalis ini akan bermuara ke dalam v. Vertebralis. V.
Mammaria interna merupakan jalan utama metastasis tumor ganas payudara ke paru-paru
melalui sistem vena,
b. Metastasis melalui sistem limfe
Metastasis tumor ganas payudara melalui sistem limfe adalah ke kelenjar getah
bening aksila. Pada stadium tertentu, biasanya hanya kelenjar aksila inilah yang terkena.
Metastasis ke kelenjar getah bening sentral. Kelenjar getah bening sentral ini
merupakan kelenjar getah bening yang tersering terkena metastasis. Menurut beberapa
penyelidikan hampir 90% metastasis ke kelenjar aksila adalah ke kelenjar getah
bening sentral.
Metastasis ke kelenjar getah bening interpektoral.
Metastasis ke kelenjar getah bening subklavicula.
Metastasis ke kelenjar getah bening mammaria eksterna. Metastasis ini adalah paling
jarang terjadi dibanding dengan kelenjar-kelenjar getah bening aksila lainnya.
Metastasis ke kelenjar getah bening aksila kontralateral. Jalan metastase ke kelenjar
getah bening kontralateral sampai saat ini masih belum jelas. Bila metastase tersebut
melalui saluran limfe kulit, sebelum sampai ke aksila akan mengenai payudara
kontralateral terlebih dahulu. Padahal pernah ditemukan kasus dengan metastasis ke
kelenjar getah bening aksila kontralateral tanpa metastasis ke payudara kontralateral.
Diduga jalan metastasis tersebut melalui deep lymphatic fascial plexus di bawah
payudara kontralateral melalui kolateral limfatik.
Metastasis ke kelenjar getah bening supraklavicula. Bila metastasis karsinoma
mammae telah sampai ke kelnjar getah bening subklavicula, ini berarti bahw
metastasis tinggal 3-4 cm dari grand central limfatik terminus yang terletak dekat
pertemuan v. Subklavicula dan v. Jugularis interna. Bila sentinel nodes yang terletak
di sekitar grand central limfatik terminus telah terkena metastasis, dapat terjadi stasis
aliran limfe. Sehingga bisa terjadi aliran membalik, menuju ke kelenjar getah bening
18
supraklavicula dan terjadi metastasis ke kelenjar tersebut. Penyebaran ini disebut
sebagai penyebaran tidak langsung. Dapat pula terjadi penyebaran ke kelanjar
supraklavicula secara langsung dari kelenjar subklavicula tanpa melalui sentinel
nodes.
Metastasis ke kelenjar getah bening mammaria interna ternyata lebih sering dari yang
diduga. Biasanya terjadi pada karsinoma mamma di sentral dan kuadran medial. Dan
biasanya terjadi setelah metastasis ke aksila.
Metastasis ke hepar. Selain melalui sistem vena, ternyata dapat terjadi metastasis
karsinoma mammae ke hepar melalui sistem limfe. Keadaan ini terjadi bila tumor
primer terletak di tepi medial bagian bawah payudara. Metastasis melalui sistem limfe
yang jalan bersama-sama vasa epigastrika superior. Bila terjadi metastasis ke kelenjar
preperikardial akan terjadi stasis aliran limfe dan bisa terjadi aliran balik limfe ke
hepar dan terjadi metastasis hepar.
Metastasis ke tulang belakang. Jika metastase tulang yaitu ke tulang belakang
mungkin terjadi kompresi medula spinalis, metastase otak, limfedema kronis jika
tumor kambuh lagi pada aksila.
Metastasis ke otak. Metastasis jenis ini mempunyai gejala yaitu, nyeri kepala dan
tidak ditemukan adanya rasa mual.
Sel, gen-gen atau produk-produk yang berperan dalam pertumbuhan tumor pada ca
mammae diantaranya (Brashers, 2008) :
Lob 1
Lob 1 mengandung banyak ssel tidak berdiferensiasi dengan tingkat proliferasi tinggi
dan sangat sensitif terhadap karsinogen
Kehamilan dan menyusui mengurangi jumlah Lob 1 di payudara
BRCA 1
Normalnya gen BRCA1 menghasilkan produk sebagai inhibitor pertumbuhan yang
mengontrol proliferasi sel payudara
Produk gen ini hilang ketika gen mengalami mutasi, lokasi mutasi biasanya pada
kromosom 17 lengan panjmutasi pada gen ini menyebabkan kanker payudara pada
54% wanita usia 60tahun
Mutasi p53
19
Normalnya, gen ini merupakan regulator transkripsi, penstabil genom, berperan dalam
repair DNA dan fasilitatorapoptosis sel yang rusak
Mutasi sel ini sering menyebabkan ca mammae
Reseptor estrogen (ER)
Normalnya, ER terdapat dalam nukleus sel payudara normal, diperlukan dalam fungsi
sel payudara normal
Penurunan estrogen pada orang menopause misalnya dapat mengakibatkan apoptosis
sel payudara
Pada sel neoplastik, stimulasi ER menyebabkan over ekspresi produksi faktor
pertumbuhan dan ataureseptor mengakibatkan proliferasi sel tidak terkontrol
60% tumor primer dianggap ER positif
Tumor ER negatif terjadi akibat metilasi (penambahan radikal metil) DNA (secara
ekperimental penghambatan metilasi DNA dapat mengembalikan reseptor ER) dan
mampu menstimulasi autokrin estrogen secara mandiri, sehingga resisten terhadap
terapi endokrin dan cenderung menjadi tumr yang lebih agresif
Faktor pertumbuhan epidermal peningkatan mitposis dan resistensi terhadap
tamoksifen
Molekul adhesi
Sel tumor melepaskan diri dari molekul adhesi di membran basal sel normal sehingga
dapat menginvasi
Untuk di payudara molekul adhesi yang penting adalah E-cadherin yang diatur secara
lambat di dalam kanker payudara
Gen resistensi obat ganda / multidrug resistance gene, MDR1 menurunkan
konsentrasi agen anti kanker intrasel
Metaloproteinase matriks dan cathepsin kanker payudara mengandung proteinase
ekstra sel yang mengatur interaksi membran basal sel dan dapat menghancurkan
membran sehingga memungkinkan invasi dan metastasis.
20
LO 1.6 Memahami dan menjelaskan manifestasi klinis kanker payudara
Massa tumor
Sebagian besar bermanifestasi sebagai massa mammae yang tidak nyeri.Sering kali ditemukan
secara tidak sengaja.Lokasi bias di kuadran mana saja dengan konsistensi agak keras,batas tidak
tegas,permukaan tidak licin,mobilitas kurang.
Perubahan kulit
Tanda lesung : ketika tumor mengenai ligament glandula mammae,ligament itu memendek hingga
kulit setempat menjadi cekung disebut ‘tanda cekung’
Perubahan kulit jeruk (peau d’orange) : ketika vasa limfatik subkutis tersumbat sel
kanker,hambatan drainase limfe menyebabkan udem kulit,folikel rambut tenggelam ke bawah
tampak sebagai tanda kulit jeruk.
Nodul satelit kulit : ketika sel kanker didalam vasa limfatik subkutis masing masing membentuk
nodul metastasis,disekitar lesi primer dapat muncul banyak nodul tersebar,secara klinis disebut
tanda satelit.
Invasi,ulserasi kulit : ketika tumor menginvasi kulit,yerlihat tanda berwarna kemerahan atau
gelap.lokasi dapat berubah menjadi iskemik,ulserasi membentuk bunga terbalik.
Perubahan inflamatorik : tampil sebagai keseluruhan kulit mammae berwarna merah bengkak,mirip
peradangan,dapat disebut juga “tanda peradangan”.Tipe ini sering pada kanker mammae waktu
hamil atau laktasi.
21
Perubahan papilla mammae
Retraksi,distorsi papilla mammae : umumnya akibat tumor menginvasi jaringan sub papilar
Secret papilar : sering karna karsinoma dalam duktus besar atau tumor mengenai duktus besar.
Perubahan eksematoid : merupakan manifestasi spesifik (paget) klinis tampak aerola,papilla
mammae tererosi,berkusta,secret,deskuamasi sangat mirip eksim.
Perubahan kelenjar limfe regional
Pembesaran kelenjar limf yg biasa disebut sebagai karsinoma mammae tipe tersembunyi.
LO 1.7 Memahami dan menjelaskan diagnosis dan diagnosis banding kanker payudara
A. Anamnesis
Riwayat keluarga
Adakah faktor-faktor resiko dan faktor-faktor etiolgi
Keluhan-keluhan, gejala klinis
B. Pemeriksaan fisik
Tujuannya adalah untuk mencari benjolan, dilakukan pada kurang lebih 1 minggu dari
siklus menstruasi
a) Inspeksi
Menurut Muchlis (2002) baiknya dilakukan pada posisi duduk
Perhatikan tanda-tanda perubahan pada kulit seperti retraksi dan warna
22
Ada atau tidaknya retraksi papil, skin dimpling (tarikan berupa cekungan kulit
akibat terperangkapnya ligamentum Cooper segmental), peau d’orange (terjadinya
oenyumbatan aliran limf sehingga kulit menjadi smebab dan menebal) kemerahan,
ulser,
b) Palpasi mamae
Dilakukan pada posisi berbaring
Menggunakan falang medial dan distal jari II.III. IV
Dipalpasi 3 macam tekanan sesuai dengan kedalaman (superfisial, tengah dan
profunda)
Dilakukan dengan vertikal (dari kranial iga 2 sampai distal iga 6) atau sirkuler (dari
papilla ke puncak axilla atau sebaliknya)
.Palpasi Vertikal pada Payudara (WHO-IARC, 2012)
23
.Palpasi sirkular pada payudara (oxford, 2010)
c) Palpasi KGB
Dilakukan pada posisi duduk
Tangan pasien dilemaskan, disanggah oleh tangan yang sama pada tangan
pemeriksa dan dipalpasi oleh jari tangan yang satunya
Palpasi Limfonodus pada Puncak Axilla (Oxfrd, 2010)
d) Lokalisasi benjolan
.Pembagian Kuadran Payudara
Menurut Haagensen (2002), lokalisasi benjolan karsinoma ppayudara kebanyakan terdapat
pada upper outer quadrant / lateral atas
24
C. Pemeriksaan penunjang
1) Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan laboratorium rutin untuk menunjang diagnosis tumor padat penting
dilakukan dengan tujuan untuk mengetahui keadaan pasien apakah ada penyulit kanker
atau penyakit sekunder, dan juga untuk persiapan terapi yang akan dilakukan baik itu
tindakan bedah maupun tindakan medik. Beberapa pemeriksaan yang perlu dilakukan,
antara lain :
a. Darah lengkap
b. Urin lengkap imunoglobulin
c. Tes fungsi hati SGOT SGPT jika tinggi berarti ada metastase ke liver
d. Tes fungsi ginjal
e. Gula darah
f. Faal hemostatik
g. Protein serum
h. Alkali fosfatase jika tinggi dalam darah mengindikasikan adanya metastasis ke
liver, saluran empedu dan tulang
i. Elektrolit serum
j. LDH
k. Asam urat
l. Serum
m. Tumor marker ca mammae Carsinoembrionik antigen (CEA), cancer antigen
(CA) 15-3, dan CA 27-29, sensitif tapi tidak spesifik
2) Sitologi
Pemeriksaannya meliputi : Aspirasi jarum halus, needle core biopsy dengan jarum
silverman, biopsi eksisi, dan pemeriksaan frozen section saat operasi. Pada umumnya
pungsi dengan jarum halus (FNAB/Fine Needle Aspiration Biopsy) sering dipakai.
Pemeriksaan ini juga dapat menentukan perlu tidaknya segera pembedahan dengan
sediaan beku atau dilanjutkan dengan pemeriksaan lain ataupun langsung dilakukan
Banyak faktor resiko yang tidak dapat dikendalikan. Beberapa ahli diet dan ahli
kanker percaya bahwa perubahan diet dan gaya hidup secara umum bisa mengurangi angka
kejadian kanker. Diusahakan untuk melakukan diagnosis dini karena kanker payudara lebih
mudah diobati dan bisa disembhan jika masih pada stadium dini.SADARI, pemeriksan
payudara secara klinis dan mammografi sebagai prosedur penyaringan merupakan 3 alat
untuk mendeteksi kanker secara dini.
Penelitian terakhir telah menyebutkan 2 macam obat yang terbukti bisa mengurangi
resiko kanker payudara, yaitu tamoxifen dan raloksifen.Keduanya adalah anti estrogen di
dalam jaringan payudara.tamoxifen telah banyak digunakan untuk mencegah kekambuhan
pada penderita yang telah menjalani pengobatan untuk kanker payudara. Obat ini bisa
digunakan pada wanita yang memiliki resiko sangat tinggi.
Mastektomi pencegahan adalah pembedahan untuk mengangkat salah satu atau kedua
payudara dan merupakan pilihan untuk mencegah kanker payudara pada wanita yang
memiliki resiko sangat tinggi (misalnya wanita yang salah satu payudaranya telah diangkat
karena kanker, wanita yang memiliki riwayat keluarga yang menderita kanker payudara dan
wanita yang memiliki gen p53, BRCA1 atauk BRCA 2).
LO 1.11 Memahami dan menjelaskan prognosis kanker payudara
Kelangsungan hidup pasien kanker payudara dipengaruhi oleh banyak hal seperti karakteristik tumor, status kesehatan, factor genetik, level stress, imunitas, keinginan untuk hidup, dan lain-lain. Stadium klinis dari kanker payudara merupakan indikator terbaik untuk menentukan prognosis penyakit ini. Harapan hidup pasien kanker payudara dalam lima tahun digambarkan dalam five-year survivak rate (Imaginis, 2009)
LI. II. Memahami dan menjelaskan sikap dan tindakan positif dalam menghadapi penyakit berat dengan tawakal dan taubat
Keutamaan TobatSetiap manusia pasti tidak luput dari dosa dan kesalahan, baik yang disengaja maupun tidak. Karena itulah kita disyariatkan untuk selalu memohon ampunan kepada Allah, dan segera bertobat bila melakukan kesalahan. Allah Subhaanahu wa Ta’Ala berfirman :
� �س�أ و�ي�ط�ه/ر�ين� �م�ت ال �ح�ب� �ين�و�ي و اب 2:222الت ﴾
“Sesungguhnya Allah menyukai orang-orang yang bertobat dan menyukai orang-orang yang menyucikan diri“(QS.Al-Baqarah:222)
“Hai hamba-hamba-Ku yang melampaui batas terhadap diri mereka sendiri, janganlah kamu berputus asa dari rahmat Allah. Sesungguhnya Allah mengampuni semua dosa. Sesungguhnya Dia-lah yang Maha Pengampun lagi Maha Penyayang” (QS. Az-Zumar:53)Demikianlah, Allah Subhaanahu wa Ta’Ala membukakan pintu ampunan dengan seluas-luasnya bagi seluruh orang yang berdosa dan melakukan kesalahan. Meskipun dosa mereka setinggi langit sekalipun. Sebagaimana sabda Rasulullah Shollallahu ‘alayhi wa Sallam :“Jika kalian melakukan kesalahan-kesalahan(dosa) hingga kesalahan kalian itu sampai ke langit, kemudian kalian bertobat, niscaya Allah akan memberikan tobat pada kalian.“(Riwayat Ibnu Majah).
Diantara keutamaan orang-orang yang bertobat adalah Allah Subhaanahu wa Ta’Ala menugaskan para malaikat muqarrabin untuk beristigfar bagi mereka serta berdoa kepada Allah Subhaanahu wa Ta’Ala agar Dia menyelamatkan mereka dari azab neraka dan memasukkan mereka ke dalam surga, serta menyelamatkan mereka dari keburukan.Allah Subhaanahu wa Ta’Ala berfirman,
“(Malaikat-malaikat) yang memikul ‘arsy dan malaikat yang berada di sekelilingnya bertasbih memuji Tuhannya dan mereka beriman kepada-Nya, serta memintakan ampun bagi orang-orang yang beriman (seraya mengucapkan), “Ya Tuhan kami, rahmat dan ilmu Engkau meliputi segala sesuatu, maka berilah ampunan kepada orang-orang yang bertobat dan mengikuti jalan-Mu dan peliharalah mereka dari siksaan neraka yang menyala-nyala. Ya Tuhan kami, dan masukkanlah mereka ke dalam surga ‘Adn yang telah Engkau janjikan kepada mereka dan orang-orang yang shalih diantara bapak-bapak
39
mereka, dan istri-istri mereka, dan keturunan mereka semua. Sesungguhnya Engkau-lah yang Maha Perkasa lagi Maha Bijaksana, dan peliharalah mereka dari (balasan) kejahatan. Dan orang-orang yang Engkau pelihara dari (pembalasan) kejahatan pada hari itu maka sesungguhnya telah Engkau anugerahkan rahmat kepadanya, dan itulah kemenangan yang besar ” (QS.Ghafir:7-9)
Makna Dan Hakekat Tawakal Dari segi bahasa, tawakal berasal dari kata ‘tawakala’ yang memiliki arti; menyerahkan, mempercayakan dan mewakilkan. (Munawir, 1984 : 1687). Seseorang yang bertawakal adalah seseorang yang menyerahkan, mempercayakan dan mewakilkan segala urusannya hanya kepada Allah SWT. Sebagian ulama salafuna shaleh lainnya memberikan komentar beragam mengenai pernak pernik tawakal, diantaranya adalah ungkapan : Jika dikatakan bahwa Dinul Islam secara umum meliputi dua aspek; yaitu al-isti’anah (meminta pertolongan Allah) dan al-inabah (taubat kepada Allah), maka tawakal merupakan setengah dari komponen Dinul Islam. Karena tawakal merupakan repleksi dari al-isti’anah (meminta pertolongan hanya kepada Allah SWT) : Seseorang yang hanya meminta pertolongan dan perlindungan kepada Allah, menyandarkan dirinya hanya kepada-Nya, maka pada hakekatnya ia bertawakal kepada Allah.
1. Tawakal merupakan perintah Allah SWT. Allah berfirman dalam Al-Qur’an (QS. 8 : 61)
�يم� �ع�ل الس م�يع�ال ه�ه�و� �ن ه�إ ع�ل�ىالل ل� �و�ك و�ت“Dan bertawakkallah kepada Allah. Sesungguhnya Dialah Yang Maha Mendengar lagi Maha Mengetahui.”
2. Larangan bertawakal selain kepada Allah (menjadikan selain Allah sebagai penolong)Allah berfirman (QS. 17:2)
Dan Kami berikan kepada Musa kitab (Taurat) dan Kami jadikan kitab Taurat itu petunjuk bagi Bani Israil (dengan firman): "Janganlah kamu mengambil penolong selain Aku,
3. Orang yang beriman; hanya kepada Allah lah ia bertawakal. Allah berfirman (QS. 3 : 122) :
�ون� �م�ؤ�م�ن ل�ال �و�ك �ت �ي ه�ف�ل و�ع�ل�ىاللDan hanya kepada Allahlah, hendaknya orang-orang mu’min bertawakal.
4. Tawakal harus senantiasa mengiringi suatu azam (baca; keingingan/ ambisi positif yang kuat) Allah berfirman (QS. 3 : 159)
�ين� /ل �و�ك �م�ت ال �ح�ب� ه�ي الل �ن ه�إ ع�ل�ىالل ل� �و�ك ف�ت �ذ�اع�ز�م�ت� ف�إKemudian apabila kamu telah membulatkan tekad, maka bertawakkallah kepada Allah. Sesungguhnya Allah menyukai orang-orang yang bertawakkal kepada-Nya.
5. Allah sebaik-baik tempat untuk menggantungkan tawakal (pelindung)
“Dan mereka menjawab: "Cukuplah Allah menjadi Penolong kami dan Allah adalah sebaik-baik Pelindung."
6. Akan mendapatkan perlindungan, pertolongan dan anugrah dari Allah.Allah berfirman (QS. 8 : 49):
Jح�ك�يم Jع�ز�يز ه� الل �ن ف�إ ه� الل ع�ل�ى ل� �و�ك �ت ي و�م�ن�"Barangsiapa yang tawakkal kepada Allah, maka sesungguhnya Allah Maha Perkasa lagi Maha Bijaksana".
7. Mendapatkan kebaikan di dunia dan di akhirat (surga) Allah berfirman (QS. 16: 41-42):
� �ة4و�أل �اح�س�ن �ي ف�يالد�ن ه�م� �ن �و/ئ �ب �ن �م�وال ظ�ل م�ا �ع�د� ب ه�م�ن� ه�اج�ر�واف�يالل ذ�ين� *و�ال�ون� ل �و�ك �ت /ه�م�ي �ر�واو�ع�ل�ىر�ب ص�ب ذ�ين� ال
Dan orang-orang yang berhijrah karena Allah sesudah mereka dianiaya, pasti Kami akan memberikan tempat yang bagus kepada mereka di dunia. Dan sesungguhnya pahala di akhirat adalah lebih besar, kalau mereka mengetahui, (yaitu) orang-orang yang sabar dan hanya kepada Tuhan saja mereka bertawakkal.
8. Allah akan mencukupkan orang yang bertawakal kepada-Nya. Allah berfirman (QS. 65:3):
Dan memberinya rezki dari arah yang tiada disangka-sangkanya. Dan barangsiapa yang bertawakkal kepada Allah niscaya Allah akan mencukupkan (keperluan) nya. Sesungguhnya Allah melaksanakan urusan (yang dikehendaki) Nya. Sesungguhnya Allah telah mengadakan ketentuan bagi tiap-tiap sesuatu.
41
Daftar Pustaka
Corwin, Elizabeth J.2009.Buku Saku Patofisiologi.Jakarta:EGC.
Price SA, Wilson LM. 2005. Patofisiologi.Jakarta:EGC
DeVita, Vincent T., Hellman, Samuel, Rosenberg, Steven A.2005.Cancer: Principles & Practice of Oncology, 7th Edition.Lippincott Williams & Wilkins
Cotran RS, Kumar V, Robbin SL.2008.Dasar Patologis Penyakit Edisi 7. EGC. Jakarta
Bagian Farmakologi FKUI, 2007. Farmakologi dan Terapi Edisi 5. Jakarta:FKUI
Michaelson JS, Satija S, Kopans D, et al.2003. Gauging the impact of breast carcinoma screening in terms of tumor size and death rate. Cancer
WHO-IARC (International Agency for Research on Cancer). 2012. “Breast Cancer/ Breast Self Examination”. Diakses pada 25 Maret 2015 melalui http://screening .iarc.fr/breastselfexamination.php
Ho, Evelyn. Yeoh, Ernest. “Breast Cancer Signs – What does it look like?” diakses pada 25 Maret 2015 melalui http://www.radiologymalaysia.org/breasthealth/sbe/sbe_breast cancersigns.htm
Brashers, Valentina L. 2008 “Aplikasi Klinis Patofisiologi Pemeriksaan dan Manajemen” Jakarta : EGC
Muchlis, Ramli. Umbas, Rainy. 2002. “Deteksi Dini Kanker”. Jakarta : FKUI
Fauci, Anthony S. Braunwald, Eugene. et all. 2009. “Harrison’s Manual of Medicine”. 17th edition. America : Mc Graw Hill
Rumah Sakit Dokter Soetomo Surabaya. 2008. Pedoman Diagnosis dan Terapi SMF Ilmu Bedah. Surabaya: Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga. Halaman:108-114
Price Sylvia A, Wilson Lorraine M. 2005. Patofisiologi Konsep Klinis Proses- Proses Penyakit. Jakarta: EGC.
Sudoyo, W aru dkk.2009.Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid 2 Edisi 5.Jakarta:Interna Publishing
Umar, Ummu.2009.Saat Tepat Memulai Tobat. Diakses pada 25 Maret 2015 melalui http://jilbab.or.id/archives/689-saat-tepat-memulai-tobat/
Primary Care Guide to Managing a Breast Mass : Triple Diagnosis for Management of the Solid Breast Mass. Diakses melalui http://www.medscape.com/viewarticle/443381_12 pada 25 Maret 2015
Mayer, Mark et all. 2011 Breast Disorders and Breast Cancer Screening. Diakses melalui http://www.clevelandclinicmeded.com/medicalpubs/diseasemanagement/womens-health/breast-disorders-and-cancer-screening/ pada 25 Maret 2015