Top Banner
WRAP UP SKENARIO 1 BLOK NEOPLASIA BENJOLAN DI PAYUDARA KELOMPOK B – 1 Ketua : Septia Putri Nidyatama 1102012270 Sekretaris : Rannissa Puspita Jayanti 1102012225 Anggota : Muhammad Iskandar 1102010183 Prima Eriawan Putra 1102012212 Shofa Muminah 1102012275 Siti Amanda Seanuria 1102012277 Siti Miftahul Jannah 1102012280 Siti Saradita 1102012283 William Sitner 1102012306 FAKULTAS KEDOKTERAN 1
60

Wrap Up Skenario 1 Blok Neoplasia

Dec 22, 2015

Download

Documents

wrap up ske 1 neoplasia
Welcome message from author
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
Page 1: Wrap Up Skenario 1 Blok Neoplasia

WRAP UP SKENARIO 1

BLOK NEOPLASIA

BENJOLAN DI PAYUDARA

KELOMPOK B – 1

Ketua : Septia Putri Nidyatama 1102012270

Sekretaris : Rannissa Puspita Jayanti 1102012225

Anggota : Muhammad Iskandar 1102010183

Prima Eriawan Putra 1102012212

Shofa Muminah 1102012275

Siti Amanda Seanuria 1102012277

Siti Miftahul Jannah 1102012280

Siti Saradita 1102012283

William Sitner 1102012306

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS YARSI

2014-2015

1

Page 2: Wrap Up Skenario 1 Blok Neoplasia

Skenario 1

Benjolan Di Payudara

Seorang perempuan berumur 55 tahun, ibu rumah tangga, datang ke poliklinik bedah RS YARSI karena adanya benjolan di payudara sebelah kanan sudah setahun ini. Mula-mula sebesar biji rambutan, kemudian sekarang sebesar bola tenis. Tidak terasa sakit, hanya kadang terasa pegal. Pasien merasa berat badannya menurun drastis dalam empat bulan terakhir ini. Pada keluarga terdapat riwayat penderita tumor ganas payudara, yaitu bibi pasien (adik kandung dari ibu pasien). Bibi pasien meninggal karena penyakitnya ini. Pasien tidak mempunyai anak. Sebulan ini timbul luka koreng berbau di kulit di atas benjolan payudara. Pasien juga merasa sesak sebulan terakhir yang bertambah dengan aktifitas tapi tidak berkurang dengan istirahat.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum baik, BB 40 kg, TB 160 cm. T : 110/70 mmHg, N : 88x/mnt. RR : 24x/mnt. Status lokalis pada payudara kanan didapatkan massa oval lebih kurang 8x7x7cm3 di kwadran medial atas, keras, berbenjol, melekat ke dinding dada, peau de orange, ulkus, retraksi papilla mammae, dan nipple discharge. Teraba limfonodi aksilla 2 buah, ukuran 1cm, saling melekat satu dengan yang lain. Pada pemeriksaan Rontgen thoraks didapatkan coin lesion di lobus superior paru kanan disertai efusi pleura. USG abdomen tidak didapatkan nodul. Biopsy insisi memastikan pasien menderita kanker payudara (stadium terminal) kemudian menjalani operasi simple mastectomy dilanjutkan kemoterapi dan radioterapi. Bagaimanakah seharusnya pasien menghadapi penyakit berat dan terminal yang dideritanya dari sisi agama Islam?

2

Page 3: Wrap Up Skenario 1 Blok Neoplasia

KATA SULIT

1. Peau d’orange : Permukaan kulit payudara seperti kulit jeruk

2. Nipple Discharge : Keluarnya cairan dari papilla mammae

3. Simple Mastectomy : Pengangkatan seluruh jaringan payudara (nipple, aerola, serta kulit)

4. Retraksi Papilla Mamae : Penarikan papilla mammae ke arah dalam

5. Kemoterapi : Terapi untuk penyakit dengan menggunakan bahan-bahan kimiawi (obat-obatan)

6. Radioterapi : Metode pengobatan maligna dengan menggunakan sinar atau ion

7. Coin Lesion : Bayangan bulat seperti koin tanda metastasis tumor ke paru

8. Biopsi Insisi : Biopsi yang dilakukan pada sebagian daerah lesi

3

Page 4: Wrap Up Skenario 1 Blok Neoplasia

PERTANYAAN

1. Apa faktor pencetus penyakit ini?

2. Mengapa bisa timbul luka koreng berbau diatas benjolan?

3. Apa temuan khas mikroskopik yang ditemukan pada penyakit ini?

4. Ada hubungannya tidak antara keadaan yang ditemui pada ibu ini dengan ibu ini tidak mempunyai anak?

5. Ada hubungannya tidak antara penyakit ini dengan berat badan yang turun drastis?

6. Mengapa berat badan baru turun 4 bulan terakhir padahal benjolan sudah setahun?

7. Mengapa pasien merasa sesak?

8. Bagaimana stadium pada kanker dan perbedaannya?

9. Adakah hubungan antara riwayat keluarga dengan penyakit yang diderita pasien?

10. Mengapa bisa terjadi peau d’orange dan atraksi papilla mammae?

11. Apa saja pilihan terapi pada Ca mammae?

12. Mengapa harus dilanjutkan dengan kemoterapi dan radioterapi? Kalau tidak dilanjutkan bagaimana prognosisnya?

13. Bagaimana gambaran PA pasien?

14. Apakah perlu dilakukan mastectomy pada payudara kiri?

15. Bagaimana cara kita menghadapi penyakit berat dari sisi agama?

JAWAB

1, 4 dan 9.

Faktor pencetus :

- Hormon estrogen >> : kanker payudara

- Lifestyle : ROS; rusak DNA

- Menarki lebih cepat

- Kelahiran anak pertama di usia tua

- Menopause lebih lama

- Genetika : BRCA 1 & 2

4

Page 5: Wrap Up Skenario 1 Blok Neoplasia

12. Karena radioterapi untuk membunuh sel – sel tumor yang setempat (di lokasi), kemoterapi untuk membunuh yang metastasis. Jika tidak dilakukan prognosis buruk. Karena memungkinkan untuk tumbuh kembalinya sel kanker.

2, 10.

Peau d’orange : metastasis pada saluran Limfe kulit bikin bendungan bagian tersebut menonjol karena bagian lain tertahan oleh Lig. Cooper

Retraksi Lig. Cooper tertahan akibat inflamasi

Ulkus pembuluh darah jaringan tertahan iskemik nekrosis jaringan

13. Ganas, gambar PA : inti pleomorfik, hiperkromatik, tidak berkapsul, ada diferensiasi

14. Perlu untuk dilakukan pencegahan

3. Ganas : benjolan keras, tidak Mobile, batas tidak jelas, permukaan berbenjol

Jinak : Benjolan lunak, Mobile, batas jelas, permukaan rata, licin

5, 6.

Karena metabolisme sel kanker lebih cepat dari sel biasa, penurunan 4 bulan terakhir akibat sel kanker mengalami pertumbuhan yang cepat

7. Akibat adanya efusi pleura

8. Stadium I (A & B) - Stadium TNM (tumor modul metafase)

Stadium II

Stadium III

Stadium IV

11. Karena Estrogen anti estrogen

Mastectomy, radioterapi, kemoterapi

15. Sabar, tawakal

HIPOTESIS

5

Page 6: Wrap Up Skenario 1 Blok Neoplasia

Kanker payudara merupakan hiperplasia sel payudara yang disebabkan karena adanya faktor resik berupa Hormon estrogen, Lifestyle (ROS; rusak DNA), Menarki lebih cepat, Kelahiran anak pertama di usia tua, Menopause lebih lama dan Genetika (BRCA 1 & 2). Hal ini menyebabkan timbulnya manifestasi klinis berupa Peau d’orange (akibat metastasis pada saluran Limfe kulit bikin bendungan bagian tersebut menonjol karena bagian lain tertahan oleh Lig. Cooper), Retraksi

Lig. Cooper tertahan akibat inflamasi, Ulkus pembuluh darah jaringan tertahan iskemik nekrosis jaringan. Selain itu, kanker payudara juga menimbulkan penurunan berat badan akibat metabolisme sel kanker lebih cepat dari sel biasa, penurunan 4 bulan terakhir akibat sel kanker mengalami pertumbuhan yang cepat. Pemeriksaan fisik yang didapat : benjolan keras, tidak Mobile, batas tidak tegas, permukaan berbenjol sehingga kemungkinan besar ganas. Sesak napas yang dialami pasien kemungkinan dari efusi pleura akibat metastasis kanker ke paru-paru. Dilakukan biopsi dengan kemungkinan hasil gambaran PA : inti pleomorfik, hiperkromatik, tidak berkapsul, ada diferensiasi. Radiologi menunjukkan coin lesion. Akibat adanya metastasis maka ditentukan bahwa pasien mengalami stadium terminal, kemungkinan terapi yang diberikan adalah mastectomi payudara dengan kemoterapi dan radioterapi ditambah anti estrogen. Pasien juga harus sabar dan tawakal dalam menghadapi penyakitnya

SASARAN BELAJAR

LI I. Mempelajari Kanker Payudara

6

Page 7: Wrap Up Skenario 1 Blok Neoplasia

LO 3.1 Memahami dan menjelaskan definisi Kanker Payudara

LO 3.2 Memahami dan menjelaskan epidemiologi Kanker Payudara

LO 3.3 Memahami dan menjelaskan etiologi dan faktor predisposisi Kanker Payudara

LO 3.4 Memahami dan menjelaskan klasifikasi Kanker Payudara

LO 3.5 Memahami dan menjelaskan patofisiologi Kanker Payudara

LO 3.6 Memahami dan menjelaskan manifestasi klinis Kanker Payudara

LO 3.7 Memahami dan menjelaskan diagnosis dan diagnosis banding Kanker Payudara

LO 3.8 Memahami dan menjelaskan penatalaksanaan Kanker Payudara

LO 3.9 Memahami dan menjelaskan komplikasi Kanker Payudara

LO 3.10 Memahami dan menjelaskan pencegahan Kanker Payudara

LO 3.11 Memahami dan menjelaskan prognosis Kanker Payudara

LI II. Memahami dan menjelaskan sikap dan tindakan positif dalam menghadapi penyakit berat dengan tawakal dan taubat

LI I. Memahami dan menjelaskan kanker payudara

LO 1.1 Memahami dan menjelaskan definisi kanker payudara

7

Page 8: Wrap Up Skenario 1 Blok Neoplasia

Kanker adalah suatu kondisi dimana sel telah kehilangan pengendalian dan mekanisme normalnya, sehingga mengalami pertumbuhan yang tidak normal, cepat dan tidak terkendali. Kanker payudara (Carcinoma mammae) adalah suatu penyakit neoplasma yang ganas berasal dari parenchyma. Penyakit ini oleh Word Health Organization (WHO) dimasukkan ke dalam International Classification of Diseases (ICD).

Kanker payudara adalah sekelompok sel tidak normal pada payudara yang terus tumbuh berupa ganda. Pada akhirnya sel-sel ini menjadi bentuk bejolan di payudara. Jika benjolan kanker itu tidak dibuang atau terkontrol, sel-sel kanker bisa menyebar (metastase) pada bagian-bagian tubuh lain. Metastase bisa terjadi pada kelenjar getah bening (limfe) ketiak ataupun di atas tulang belikat. Selain itu sel-sel kanker bisa bersarang di tulang, paru-paru, hati, kulit, dan bawah kulit.

LO 1.2 Memahami dan menjelaskan epidemiologi kanker payudara

Jumlah penderita kanker payudara di seluruh dunia terus mengalami

peningkatan, baik pada daerah dengan insiden tinggi di negara barat maupun pada insiden

rendah seperti di banyak daerah di Asia. Angka insiden tertinggi dapat ditemukan pada

beberapa daerah di Amerika Serikat ( di atas 100/100.000 ). Angka di bawah itu terlihat pada

beberapa negara Eropa Barat ( Swiss 73,5/100.000 ). Untuk Asia, masih berkisar antara ( 10-

20/100.000 ). Yang menarik, angka ini ternyata akan berubah bila populasi dari daerah

dengan insiden rendah melakukan migrasi ke daerah yang insidennya lebih tinggi, suatu bukti

adanya peran faktor lingkungan pada proses terjadinya kanker payudara. Faktor insiden usia

bergerak naik terus sejak usia 30 tahun.

Berdasarkan penelitian (Haagensen) kanker payudara lebih sering terjadi di kuadran

lateral atas, kemudian sentral (subareolar) dan payudara kiri lebih sering terkena

dibandingkan dengan payudara kanan. American Cancer Society memperkirakan sekitar 1,4

juta kasus baru kanker payudara di tahun 2008. Insidens kanker payudara pada wanita

bervariasi secara global dengan peningkatan sebesar 2,5 kali. Kisarannya antara 3,9 kasus per

100.000 di Mozambique sampai 101,1 kasus per 100.000 di Amerika Serikat. Dalam jangka

waktu 25 tahun terakhir, insidens kanker payudara meningkat secara global dengan

peningkatan tertinggi terjadi pada Negara-negara barat. Hal ini terjadi diakibatkan terjadinya

perubahan pada pola reproduksi, peningkatan skrining, perubahan pola makan dan penurunan

aktivitas. Walaupun insidensnya cenderung meningkat secara global, mortalitasnya

cenderung menurun, terutama pada Negara maju.

Di Amerika Serikat, diperkirakan 192.370 kasus baru dari kanker payudara invasive

akan terjadi pada wanita ditahun 2009. Setelah dua decade terakhirterjadi peningkatan

insidens kanker payudara, justru dari tahun 1999 sampai ke 2005 terjadi penurunan kasus

kanker payudara baru pada wanita sebesar 2,2% per tahun. Hal ini terjadi akibat menurunnya

8

Page 9: Wrap Up Skenario 1 Blok Neoplasia

penggunaan hormone replacement therapy (HRT) yang dipublikasikan oleh Womens Health

Initiative pada tahun 2002. Diperkirakan akan terjadi 62.280 kasus baru berupa kanker

payudara in situ pada wanita di tahun 2009. Diperkirakan 85% kasus yang terjadi merupakan

ductal carcinoma in situ. Jumlah penderita kanker payudara di seluruh dunia terus mengalami

peningkatan, baik pada daerah dengan insiden tinggi di negara barat maupun pada insiden

rendah seperti di banyak daerah di Asia. Angka insiden tertinggi dapat ditemukan pada

beberapa daerah di Amerika Serikat (di atas 100/100.000). Angka di bawah itu terlihat pada

beberapa negara Eropa Barat (Swiss 73,5/100.000). Untuk Asia, masih berkisar antara (10-

20/100.000). Yang menarik, angka ini ternyata akan berubah bila populasi dari daerah

dengan insiden rendah melakukan migrasi ke daerah yang insidennya lebih tinggi, suatu bukti

adanya peran faktor lingkungan pada proses terjadinya kanker payudara. Faktor insiden usia

bergerak naik terus sejak usia 30 tahun.

Berdasarkan penelitian (Haagensen) kanker payudara lebih sering terjadi di kuadran

lateral atas, kemudian sentral (subareolar) dan payudara kiri lebih sering terkena

dibandingkan dengan payudara kanan.

LO 1.3 Memahami dan menjelaskan etiologi dan faktor predisposisi kanker payudara

1. Umur

Risiko Ca mammae bertambah seiring dengan umur. Wanita umur 60 tahun memiliki risiko terkena ca mammae 100 kali lipat dibanding dengan wanita umur 20 tahun

2. Jenis Kelamin

Risiko terkena ca mammae pada pria sangat rendah, namun prognosisnya lebih buruk karena cenderung terlambat diagnosis.

3. Herediter

BRCA 1 dan BRCA 2 merupakan gen autosomal dominan yang berperan pada familial breast cancer. Wanita yang mengalami mutasi BRCA berisiko 60%-80% terkena ca mammae

4. Prior Cancer

Orang yang pernah didiagnosa dengan ca ovarium atau ca uterus memiliki risiko terkena ca mammae lebih tinggi.

5. Faktor Makanan a. Alkohol

9

Page 10: Wrap Up Skenario 1 Blok Neoplasia

Mengkonsumsi alkohol 1-2 gelas/hari memiliki risiko terkena ca mammae 150% dibanding normal dan mengkonsumsi alkohol 6 gelas/hari memiliki risiko terkena ca mammae 330% dibanding normal.

Alkohol dapat meningkatkan : Kadar estrogen dan androgen

Kerentanan gen terhadap bahan carcinogenik

Kerusakan DNA mammae

Potensi metastase

Proses angiogenesis tumor

b. Intake Lemak

Tidak terdapat pengaruh signifikan pada ca mammae, namun berdasarkan statistik, orang dengan diet rendah lemak memiliki risiko yang lebih rendah Penggunaan kontrasepsi hormonal jangka panjang meningkatkan risiko terkena ca mammae

daripada diet tinggi lemak

Intake lemak yang tinggi kemungkinan hanya berpengaruh pada wanita premenopause

c. Iodine

Iodine dapat menurunkan sensitivitas reseptor estrogen, mengurangi pertumbuhan sel tumor, dan menyebabkan apoptosis pada sel yang malignant.

6. Obesitas

Peningkatan berat badan setelah menopause dapat meningkatkan risiko terkena ca mammae.

7. Hormon

Peningkatan estrogen dan androgen darah yang persisten dapat meningkatkan risiko ca mammae, namun peningkatkan progesteron dapat menurunkan risiko pada wanita premenopause

a. Kehamilan dan menyusui

Umur saat melahirkan anak pertama (<24 tahun), memiliki anak (7%/anak), dan menyusui (4,3%/tahun menyusui) dapat menurunkan risiko terkena ca mammae.

Hamil pertama saat umur 30 tahun mengalamin peningkatan risiko terkena ca mammae dua kali lipat dibanding pada umur <25 tahun. Tidak mempunyai anak meningkatkan risiko terkena ca mammae sebesar tiga kali lipat

b. Kontrasepsi hormonal c. Terapi pengganti hormon

Terapi estrogen + progesteron memiliki efek signifikan pada ca mammae dan meningkatkan agresivitas serta prognosis yang lebih buruk, namun apabila terapi

10

Page 11: Wrap Up Skenario 1 Blok Neoplasia

1. Non-invasif

a. Non invasive ductal carcinoma

b. Lobular karsinoma in situ

2. Invasif

a. Karsinoma invasif duktal

b. Karsinoma invasif duktal dengan komponen

c. Karsinoma invasif lobular

d. Karsinoma mucinous

e. Karsinoma medullary

f. Karsinoma papillary

g. Karsinoma tubular

h. Karsinoma adenoid cystic

i. Karsinoma sekretori (juvenile)

j. Karsinoma apocrine

k. Karsinoma dengan metaplasia

i. Tipe squamous

ii. Tipe spindle-cell

iii. Tipe cartilaginous dan osseous

iv. Mixed type

l. Lain-Lain

3. Paget’s disease of the nipple

jangka pendek dengan indikasi sindrom menopause, maka tidak ada pengaruh pada risiko

8. Faktor Lingkungan a. Perokok pasif

Meningkatkan risiko terkena ca mammae 70% pada wanita premenopause b. Radiasi

Wanita umur <30 tahun yang menerima radiasi ionisasi dosis tinggi berisiko terkena ca mammae lebih tinggi dibanding normal

LO 1.4 Memahami dan menjelaskan klasifikasi kanker payudara

Berdasarkan WHO Histological Classification of breast tumor, kanker payudara

Berikut penjelasan beberapa tipe histologis dari kanker payudara:

a. Karsinoma duktal Karsinoma duktal invasif merupakan kelompok terbesar (78%) dari

seluruh tumor ganas payudara. Secara mikroskopik tampak proliferasi anaplastik

11

Page 12: Wrap Up Skenario 1 Blok Neoplasia

epitel duktus yang dapat memenuhi dan menyumbat duktus. Karsinoma duktal noninvasif (karsinoma duktal in situ atau karsinoma intraduktal) biasanya terjadi tanpa membentuk massa karena tidak ada komponen scirrhous.

b. Karsinoma lobular (9%)Separuh kasus karsinoma lobular ditemukan in situ tanpa tanda-tanda

invasi lokal sehingga sering dianggap premaligna dan disebut neoplasia lobular. Secara histologi menunjukkan gambaran sel-sel anaplastik yang semuanya terletak di dalam lobulus-lobulus.

c. Comedocarcinoma (5%)Duktus yang diisi oleh tumor sel kecil dan debris sentral.

d. Karsinoma medular (4%)Gambaran histologi menunjukkan stroma yang sedikit dan penuh berisi

kelompok sel yang belum berdifferensiasi, tidak teratur dan tidak jelas membentuk kelenjar atau pertumbuhan kapiler. Terdapat banyak sebukan limfosit yang menjolok pada stroma di dalam tumor.

e. Karsinoma koloid (3%)Duktus dihambat oleh sel-sel karsinoma dan kista proksimal berkembang.

f. Karsinoma mukoid/musinus (3%)Tumor ini tumbuh perlahan-lahan dan secara mikroskopik sel tumor yang

menghasilkan musin tersusun membentuk asinus pada beberapa tempat. Juga tampak sel-sel cincin stempel (signet ring cells).

g. Karsinoma skirus (schirrous)Pada pemeriksaan mikroskopik tumor terdiri dari stroma yang padat

dengan kelompok sel epitel yang terlepas atau membentuk kelenjar. Sel-sel berbentuk bulat atau poligonal, hiperkromatik.

h. Karsinoma inflamasi (1%)Karsinoma ini memiliki prognosis paling buruk. Sistem limfa dipenuhi

oleh tumor memicu perubahan payudara dan kulit yang mirip infeksi.

i. Penyakit Paget (1%)Merupakan karsinoma intraduktus pada saluran ekskresi utama yang

menyebar ke kulit puting susu dan areola, sehingga terjadi kelainan menyerupai ekzema yaitu adanya krusta di daerah papil dan areola. Jika tidak ditemukan massa tumor di bawahnya penyakit ini termasuk karsinoma insitu, tapi jika ada massa tumor termasuk karsinoma duktal invasif. Kelainan ini ditemukan pada wanita berusia lebih tua dari penderita kanker payudara umumnya dan bersifat unilateral. Tanda khas adalah adanya penyebukan epidermis oleh sel ganas yang disebut sel paget. (Mangunkusumo, 1992, Harris, 1993

Sistem TNM

TNM merupakan singkatan dari “T” yaitu tumor size atau ukuran tumor, “N” yaitu node atau kelenjar getah bening regional dan “M” yaitu metastasis atau penyebaran jauh. Ketiga faktor T, N, dan M dinilai baik secara klinis sebelum

12

Page 13: Wrap Up Skenario 1 Blok Neoplasia

Palpable Lymph

Node (N)

Interpretasi

N0 Kanker belum menyebar ke lymph node

N1 Kanker telah menyebar ke axillary lymph node ipsilateral

dan dapat digerakkan

N2

N2a

N2b

Kanker telah menyebar ke axillary lymph node ipsilateral

dan melekat antara satu sama lain (konglumerasi) atau

melekat pada struktru lengan

Teraba KGB aksila yang terfiksasi atau berkonglomerasi atau melekat ke struktur lain.

Secara klinis metastase hanya dijumpai pada KGB mamari interna ipsilateral dan tidak terdapat metastase pada KGB aksila.

N3 Metastase pada KGB infraklavikula ipsilateral dengan atau tanpa keterlibatan KGB aksila atau klinis terdapat metastase pada KGB mamaria interna ipsilateral dan secara klinis terbukti adanya metastase pada KGB aksila atau adanya metastase pada KGB supraklavikula ipsilateral dengan atau tanpa keterlibatan KGB aksila atau mamaria interna .

dilakukan operasi, juga sesudah operasi dan dilakukan pemeriksaan histopatologi (PA). Pada kanker payudara, penilaian TNM sebagai berikut :

1. Ukuran Tumor (T) :

Keterangan * :

Tis : Karsinoma insitu

Tis (DCIS) : karsinoma in situ hanya ductal Tis (LCIS) : karsinoma in situ hanya lobular Tis (Paget) : penyakit Paget dari puting susu tanpa tumor (Catatan:

Paget penyakit yang terkait dengan tumor diklasifikasikan menurut ukuran tumor)

2. Palpable Lymph Node (N):

13

Ukuran Tumor (T) Interpretasi

Tx Tumor primer tidak dapat dinilai

T0 Tidak ada bukti adanya suatu tumor (Tidak terdapat tumor primer)

Tis LCIS, DCIS, atau Paget’s disease*

T1

T1a

T1b

Diameter tumor ≤ 2cm

Tidak ada perlekatan ke fasia atau otot pektoralis (Tumor ≤ 0,5 cm.)

Dengan perlekatan ke fasia atau otot pektoralis (Tumor ≥ 0,5 cm dan ≤ 1 cm.)

T2

T2a

Diameter tumor 2-5 cm

Tidak ada perlekatan ke fasia atau otot pektoralis

T3

T3a

Diameter tumor ≤ 5 cm

Tidak ada perlekatan ke fasia atau otot pektoralis

T4

T4a

T4b

T4c

T4d

Bebepa pun diameternya, tumor telah melekat pada

dinding dada dan mengenai pectoral lymph node

Dengan fiksasi ke dinding toraks

Dengan edema, infiltrasi, atau ulserasi di kulit

Gabungan T4a dan T4b

Karsinoma inflamasi (mastitis karsinomatosa)

Page 14: Wrap Up Skenario 1 Blok Neoplasia

Metastase Interpretasi

Mx Metastase jauh belum dapat dinilai

M0 Tidak ada metastase ke organ yang jauh

M1 Metastase ke organ jauh

3. Metastase (M) :

Stadium klinis

Stadium 0 Tis N0 M0

Stadium I T1 N0 M0

Stadium II A T0 N1 M0

T1 N1 M0

T2 N0 M0

14

Page 15: Wrap Up Skenario 1 Blok Neoplasia

Stadium II B T2 N1 M0

T3 N0 M0

Stadium III A T0 N2 M0

T1 N2 M0

T2 N2 M0

T3 N1 M0

T3 N2 M0

Stadium III B T4 N0 M0

T4 N1 M0

T4 N2 M0

Stadium III C Semua T N3 M0

Stadium IV Semua T Semua N M1

(American Joint Committee on Cancer, 2002)

LO 1.5 Memahami dan menjelaskan patogenesis dan patofisiologi kanker payudara

15

Page 16: Wrap Up Skenario 1 Blok Neoplasia

F. PATHWAYS Ca MAMMAE

Faktor predisposisi dan resiko tinggi Hiper plasia pada sel mammae

Mendesak jaringan sekitar

Mendesak Sel syaraf

Mendesak Pembuluh darah

Mensuplai nutrisi ke

jaringan ca

Menekan jaringan pada mammae

nyeri

Aliran darah terhambat

Peningkatan konsistensi mammae

Hipermetabolis ke jaringan

Suplai nutrisi jaringan lain

Berat badan turun

Mammae membengkak

Massa tumor mendesak ke jaringan luar

Perfusi jaringan terganggu

Ulkus

Gg integritas kulit/ jaringan

Ukuran mammae abnormal

Mammae asimetrik

Gg body image

hipoxia

Necrose jaringan

Infeksi

Nutrisi kurang dari kebutuhan

Interupsi sel saraf sel

Kurang pengetahuan

cemas

Infiltrasi pleura parietale

Expansi paru menurun

Gg pola nafas

Bakteri Patogen

Tumor atau neoplasma merupakan kelompok sel yang berubah dengan ciri-ciri proliferasi sel yang

berlebihan dan tidak berguna yang tidak mengikuti pengaruh struktur jaringan sekitarnya. Neoplasma

yang maligna terdiri dari sel-sel kanker yang menunjukkan proliferasi yang tidak terkendali yang

mengganggu fungsi jaringan normal dengan menginfiltrasi dan memasukinya dengan cara menyebarkan

anak sebar ke organ-organ yang jauh. Di dalam sel tersebut terjadi perubahan secara biokimia terutama

dalam intinya. Hampir semua tumor ganas tumbuh dari suatu sel di mana telah terjadi transformasi

maligna dan berubah menjadi sekelompok sel-sel ganas di antar sel-sel normal. Carsinoma mammae

berasal dari jaringan epitel dan paling sering terjadi pada sistem duktal. Mula – mula terjadi hiperplasia

sel – sel dengan perkembangan sel – sel atipik. Sel – sel ini akan berlanjut menjadi carsinoma insitu dan

menginvasi stroma. Carsinoma membutuhkan waktu 7 tahun untuk bertumbuh dari sel tunggal sampai

menjadi massa yang cukup besar untuk dapat diraba ( kira – kira berdiameter 1 cm). Pada ukuran itu kira

16

Page 17: Wrap Up Skenario 1 Blok Neoplasia

– kira seperempat dari carsinoma mammae telah bermetastasis. Carsinoma mammae bermetastasis

dengan penyebaran langsung ke jaringan sekitarnya dan juga melalui saluran limfe dan aliran darah.

Pada keluarga dengan riwayat kanker payudara yang kuat, banyak perempuan memiliki mutasi

dalam gen kanker payudara, yang disebut BRCA-1 (di kromosom 17q21.3). Pola keturunan adalah

dominan autosomal dan dapat diturunkan melalui garis maternal maupun paternal. Sindrom kanker

payudara familial lainnya berkaitan dengan gen pada kromosom 13, yang disebut BRCA-2 (di kromosom

13q12-13). Kedua gen ini diperkirakan berperan penting dalam perbaikan DNA. Keduanya bekerja

sebagai gen penekan tumor, karena kanker muncul jika kedua alel inaktif atau cacat – pertama

disebabkan oleh mutasi sel germinativum dan kedua oleh sel somatik berikutnya. Kanker payudara

dibagi menjadi kanker yang belum menembus membran basal (noninvasif) dan kanker yang sudah

menembus membran basal (invasif).

Proses jangka panjang terjadinya kanker ada 4 fase:

a. Fase induksi: 15-30 tahun

Sampai saat ini belum dipastikan sebab terjadinya kanker, tapi bourgeois lingkungan mungkin

memegang peranan besar dalam terjadinya kanker pada manusia. Kontak dengan karsinogen

membutuhkan waktu bertahun-tahun samapi bisa merubah jaringan displasi menjadi tumor ganas. Hal ini

tergantung dari sifat, jumlah, dan konsentrasi zat karsinogen tersebut, tempat yang dikenai karsinogen,

lamanya terkena, adanya zat-zat karsinogen atau ko-karsinogen lain, kerentanan jaringan dan individu.

b. Fase in situ: 1-5 tahun

Pada fase ini perubahan jaringan muncul menjadi suatu lesi pre-cancerous yang bisa ditemukan di

serviks uteri, rongga mulut, paru-paru, saluran cerna, kandung kemih, kulit dan akhirnya ditemukan di

payudara.

c. Fase invasi

Sel-sel menjadi ganas, berkembang biak dan menginfiltrasi meleui membrane sel ke jaringan

sekitarnya ke pembuluh darah serta limfe. Waktu antara fase ke 3 dan ke 4 berlangsung antara beberpa

minggu sampai beberapa tahun.

d. Fase diseminasi: 1-5 tahun

17

Page 18: Wrap Up Skenario 1 Blok Neoplasia

Bila tumor makin membesar maka kemungkinan penyebaran ke tempat-tempat lain bertambah.

Metastasis tumor ganas payudara dapat terjadi melalui dua jalan :

a. Metastasis melalui sistem vena

Metastasis tumor ganas payudara melalui sistem vena akan menyebabkan

terjadinya metastasis ke paru-paru dan organ-organ lain. Akan tetapi dapat pula terjadi

metastasis ke vertebra secara langsung melalui vena-vena kecil yang bermuara ke v.

Interkostalis dimana v. Interkostalis ini akan bermuara ke dalam v. Vertebralis. V.

Mammaria interna merupakan jalan utama metastasis tumor ganas payudara ke paru-paru

melalui sistem vena,

b. Metastasis melalui sistem limfe

Metastasis tumor ganas payudara melalui sistem limfe adalah ke kelenjar getah

bening aksila. Pada stadium tertentu, biasanya hanya kelenjar aksila inilah yang terkena.

Metastasis ke kelenjar getah bening sentral. Kelenjar getah bening sentral ini

merupakan kelenjar getah bening yang tersering terkena metastasis. Menurut beberapa

penyelidikan hampir 90% metastasis ke kelenjar aksila adalah ke kelenjar getah

bening sentral.

Metastasis ke kelenjar getah bening interpektoral.

Metastasis ke kelenjar getah bening subklavicula.

Metastasis ke kelenjar getah bening mammaria eksterna. Metastasis ini adalah paling

jarang terjadi dibanding dengan kelenjar-kelenjar getah bening aksila lainnya.

Metastasis ke kelenjar getah bening aksila kontralateral. Jalan metastase ke kelenjar

getah bening kontralateral sampai saat ini masih belum jelas. Bila metastase tersebut

melalui saluran limfe kulit, sebelum sampai ke aksila akan mengenai payudara

kontralateral terlebih dahulu. Padahal pernah ditemukan kasus dengan metastasis ke

kelenjar getah bening aksila kontralateral tanpa metastasis ke payudara kontralateral.

Diduga jalan metastasis tersebut melalui deep lymphatic fascial plexus di bawah

payudara kontralateral melalui kolateral limfatik.

Metastasis ke kelenjar getah bening supraklavicula. Bila metastasis karsinoma

mammae telah sampai ke kelnjar getah bening subklavicula, ini berarti bahw

metastasis tinggal 3-4 cm dari grand central limfatik terminus yang terletak dekat

pertemuan v. Subklavicula dan v. Jugularis interna. Bila sentinel nodes yang terletak

di sekitar grand central limfatik terminus telah terkena metastasis, dapat terjadi stasis

aliran limfe. Sehingga bisa terjadi aliran membalik, menuju ke kelenjar getah bening

18

Page 19: Wrap Up Skenario 1 Blok Neoplasia

supraklavicula dan terjadi metastasis ke kelenjar tersebut. Penyebaran ini disebut

sebagai penyebaran tidak langsung. Dapat pula terjadi penyebaran ke kelanjar

supraklavicula secara langsung dari kelenjar subklavicula tanpa melalui sentinel

nodes.

Metastasis ke kelenjar getah bening mammaria interna ternyata lebih sering dari yang

diduga. Biasanya terjadi pada karsinoma mamma di sentral dan kuadran medial. Dan

biasanya terjadi setelah metastasis ke aksila.

Metastasis ke hepar. Selain melalui sistem vena, ternyata dapat terjadi metastasis

karsinoma mammae ke hepar melalui sistem limfe. Keadaan ini terjadi bila tumor

primer terletak di tepi medial bagian bawah payudara. Metastasis melalui sistem limfe

yang jalan bersama-sama vasa epigastrika superior. Bila terjadi metastasis ke kelenjar

preperikardial akan terjadi stasis aliran limfe dan bisa terjadi aliran balik limfe ke

hepar dan terjadi metastasis hepar.

Metastasis ke tulang belakang. Jika metastase tulang yaitu ke tulang belakang

mungkin terjadi kompresi medula spinalis, metastase otak, limfedema kronis jika

tumor kambuh lagi pada aksila.

Metastasis ke otak. Metastasis jenis ini mempunyai gejala yaitu, nyeri kepala dan

tidak ditemukan adanya rasa mual.

Sel, gen-gen atau produk-produk yang berperan dalam pertumbuhan tumor pada ca

mammae diantaranya (Brashers, 2008) :

Lob 1

Lob 1 mengandung banyak ssel tidak berdiferensiasi dengan tingkat proliferasi tinggi

dan sangat sensitif terhadap karsinogen

Kehamilan dan menyusui mengurangi jumlah Lob 1 di payudara

BRCA 1

Normalnya gen BRCA1 menghasilkan produk sebagai inhibitor pertumbuhan yang

mengontrol proliferasi sel payudara

Produk gen ini hilang ketika gen mengalami mutasi, lokasi mutasi biasanya pada

kromosom 17 lengan panjmutasi pada gen ini menyebabkan kanker payudara pada

54% wanita usia 60tahun

Mutasi p53

19

Page 20: Wrap Up Skenario 1 Blok Neoplasia

Normalnya, gen ini merupakan regulator transkripsi, penstabil genom, berperan dalam

repair DNA dan fasilitatorapoptosis sel yang rusak

Mutasi sel ini sering menyebabkan ca mammae

Reseptor estrogen (ER)

Normalnya, ER terdapat dalam nukleus sel payudara normal, diperlukan dalam fungsi

sel payudara normal

Penurunan estrogen pada orang menopause misalnya dapat mengakibatkan apoptosis

sel payudara

Pada sel neoplastik, stimulasi ER menyebabkan over ekspresi produksi faktor

pertumbuhan dan ataureseptor mengakibatkan proliferasi sel tidak terkontrol

60% tumor primer dianggap ER positif

Tumor ER negatif terjadi akibat metilasi (penambahan radikal metil) DNA (secara

ekperimental penghambatan metilasi DNA dapat mengembalikan reseptor ER) dan

mampu menstimulasi autokrin estrogen secara mandiri, sehingga resisten terhadap

terapi endokrin dan cenderung menjadi tumr yang lebih agresif

Faktor pertumbuhan epidermal peningkatan mitposis dan resistensi terhadap

tamoksifen

Molekul adhesi

Sel tumor melepaskan diri dari molekul adhesi di membran basal sel normal sehingga

dapat menginvasi

Untuk di payudara molekul adhesi yang penting adalah E-cadherin yang diatur secara

lambat di dalam kanker payudara

Gen resistensi obat ganda / multidrug resistance gene, MDR1 menurunkan

konsentrasi agen anti kanker intrasel

Metaloproteinase matriks dan cathepsin kanker payudara mengandung proteinase

ekstra sel yang mengatur interaksi membran basal sel dan dapat menghancurkan

membran sehingga memungkinkan invasi dan metastasis.

20

Page 21: Wrap Up Skenario 1 Blok Neoplasia

LO 1.6 Memahami dan menjelaskan manifestasi klinis kanker payudara

Massa tumor

Sebagian besar bermanifestasi sebagai massa mammae yang tidak nyeri.Sering kali ditemukan

secara tidak sengaja.Lokasi bias di kuadran mana saja dengan konsistensi agak keras,batas tidak

tegas,permukaan tidak licin,mobilitas kurang.

Perubahan kulit

Tanda lesung : ketika tumor mengenai ligament glandula mammae,ligament itu memendek hingga

kulit setempat menjadi cekung disebut ‘tanda cekung’

Perubahan kulit jeruk (peau d’orange) : ketika vasa limfatik subkutis tersumbat sel

kanker,hambatan drainase limfe menyebabkan udem kulit,folikel rambut tenggelam ke bawah

tampak sebagai tanda kulit jeruk.

Nodul satelit kulit : ketika sel kanker didalam vasa limfatik subkutis masing masing membentuk

nodul metastasis,disekitar lesi primer dapat muncul banyak nodul tersebar,secara klinis disebut

tanda satelit.

Invasi,ulserasi kulit : ketika tumor menginvasi kulit,yerlihat tanda berwarna kemerahan atau

gelap.lokasi dapat berubah menjadi iskemik,ulserasi membentuk bunga terbalik.

Perubahan inflamatorik : tampil sebagai keseluruhan kulit mammae berwarna merah bengkak,mirip

peradangan,dapat disebut juga “tanda peradangan”.Tipe ini sering pada kanker mammae waktu

hamil atau laktasi.

21

Page 22: Wrap Up Skenario 1 Blok Neoplasia

Perubahan papilla mammae

Retraksi,distorsi papilla mammae : umumnya akibat tumor menginvasi jaringan sub papilar

Secret papilar : sering karna karsinoma dalam duktus besar atau tumor mengenai duktus besar.

Perubahan eksematoid : merupakan manifestasi spesifik (paget) klinis tampak aerola,papilla

mammae tererosi,berkusta,secret,deskuamasi sangat mirip eksim.

Perubahan kelenjar limfe regional

Pembesaran kelenjar limf yg biasa disebut sebagai karsinoma mammae tipe tersembunyi.

LO 1.7 Memahami dan menjelaskan diagnosis dan diagnosis banding kanker payudara

A. Anamnesis

Riwayat keluarga

Adakah faktor-faktor resiko dan faktor-faktor etiolgi

Keluhan-keluhan, gejala klinis

B. Pemeriksaan fisik

Tujuannya adalah untuk mencari benjolan, dilakukan pada kurang lebih 1 minggu dari

siklus menstruasi

a) Inspeksi

Menurut Muchlis (2002) baiknya dilakukan pada posisi duduk

Perhatikan tanda-tanda perubahan pada kulit seperti retraksi dan warna

22

Page 23: Wrap Up Skenario 1 Blok Neoplasia

Ada atau tidaknya retraksi papil, skin dimpling (tarikan berupa cekungan kulit

akibat terperangkapnya ligamentum Cooper segmental), peau d’orange (terjadinya

oenyumbatan aliran limf sehingga kulit menjadi smebab dan menebal) kemerahan,

ulser,

b) Palpasi mamae

Dilakukan pada posisi berbaring

Menggunakan falang medial dan distal jari II.III. IV

Dipalpasi 3 macam tekanan sesuai dengan kedalaman (superfisial, tengah dan

profunda)

Dilakukan dengan vertikal (dari kranial iga 2 sampai distal iga 6) atau sirkuler (dari

papilla ke puncak axilla atau sebaliknya)

.Palpasi Vertikal pada Payudara (WHO-IARC, 2012)

23

Page 24: Wrap Up Skenario 1 Blok Neoplasia

.Palpasi sirkular pada payudara (oxford, 2010)

c) Palpasi KGB

Dilakukan pada posisi duduk

Tangan pasien dilemaskan, disanggah oleh tangan yang sama pada tangan

pemeriksa dan dipalpasi oleh jari tangan yang satunya

Palpasi Limfonodus pada Puncak Axilla (Oxfrd, 2010)

d) Lokalisasi benjolan

.Pembagian Kuadran Payudara

Menurut Haagensen (2002), lokalisasi benjolan karsinoma ppayudara kebanyakan terdapat

pada upper outer quadrant / lateral atas

24

Page 25: Wrap Up Skenario 1 Blok Neoplasia

C. Pemeriksaan penunjang

1) Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan laboratorium rutin untuk menunjang diagnosis tumor padat penting

dilakukan dengan tujuan untuk mengetahui keadaan pasien apakah ada penyulit kanker

atau penyakit sekunder, dan juga untuk persiapan terapi yang akan dilakukan baik itu

tindakan bedah maupun tindakan medik. Beberapa pemeriksaan yang perlu dilakukan,

antara lain :

a. Darah lengkap

b. Urin lengkap imunoglobulin

c. Tes fungsi hati SGOT SGPT jika tinggi berarti ada metastase ke liver

d. Tes fungsi ginjal

e. Gula darah

f. Faal hemostatik

g. Protein serum

h. Alkali fosfatase jika tinggi dalam darah mengindikasikan adanya metastasis ke

liver, saluran empedu dan tulang

i. Elektrolit serum

j. LDH

k. Asam urat

l. Serum

m. Tumor marker ca mammae Carsinoembrionik antigen (CEA), cancer antigen

(CA) 15-3, dan CA 27-29, sensitif tapi tidak spesifik

2) Sitologi

Pemeriksaannya meliputi : Aspirasi jarum halus, needle core biopsy dengan jarum

silverman, biopsi eksisi, dan pemeriksaan frozen section saat operasi. Pada umumnya

pungsi dengan jarum halus (FNAB/Fine Needle Aspiration Biopsy) sering dipakai.

Pemeriksaan ini juga dapat menentukan perlu tidaknya segera pembedahan dengan

sediaan beku atau dilanjutkan dengan pemeriksaan lain ataupun langsung dilakukan

ekstirpasi. Penentuan derajat differensiasi histologis :

- G1 : Derajat keganasan rendah.

- G2 : Derajat keganasan sedang.

- G3 : Derajat keganasan tinggi.

25

Page 26: Wrap Up Skenario 1 Blok Neoplasia

Hasil positif pada pemeriksaan sitologi bukan indikasi untuk bedah radikal, sebab

hasil negatif palsu sering terjadi, sedangkan hasil pemeriksaan positif palsu selalu

dapat terjadi.

3) Mammografi

Merupakan teknik pemeriksaan soft tissue, menggunakan X-ray dosis rendah

Tanda keganasan primer fibrosis reaktif, cornet sign, dan mikrokalsifikasi

Tanda keganasan sekunder retraksi, perubahan kulit, bertambahan vaskularisasi

perubahan posisi papilla

Dapat untuk mendeteksi tumor yang secara tidak teraba

Cukup mahal

Ketepatan 83% - 95% tergantung teknisi dan radiologist. Terkadang terjadi

negatif palsu dikarenakan jaringan payudara mirip dengan jaringan kanker, tapi

harus perhatikan tanda-tanda klinisinya

Mammografi dapat direkomendasikan untuk skrening maupun untuk diagnosis

Untuk skrening dilakukan minimal usia 40tahun , dilakukan tiap 1-2 tahun

Untuk diagnosis apabila ditemukan abnormalitas payudara baik melalui SADARI maupun

melalui pemeriksaan oleh dokter

4) Termografi

Suhu karsinoma mammae meningkat dari jaringan sekitarnya

Darah vena yang keluar yang memperdarahi karsinoma mammae lebih panas dari

darah arteri

5) Xerografi ketepatan diagnosis 95,3%

6) Scintimammografi

Teknik radionuklir menggunakan TC 99m sestambi

Sensitifitas tingkat

Untuk menilai aktifitas dari karsinoma

Mendeteksi lesi multiple dan keterlibatan KGB regional

Tanda-tanda resiko karsinoma mammae yag segera memerlukan eksisional bipsy /

jarum halus FNAB :

1. Keluarnya darah segar hitam dari papilla

2. Kista mengeluarkan cairan darah

26

Page 27: Wrap Up Skenario 1 Blok Neoplasia

3. Pada mammogram terlihat bayangan batas tidak tegas, bentuk stellata, spikula

dengan distorsi struktur arsitektur payudara dan mikrokalsifikasi

Diagnosis pasti

a. Eksisional biopsi

Untuk stadium dini

Dilakukan pemeriksaan PA

Keakuratan 97,65% (Muchlis, 2002)

Tidak ada false positive

b. Insisional biopsi untuk stadium ganas atau lanjut

c. FNAB

d. Needle-Guided Biopsy (NGB)

Skrinning mammografi bisa digunakan untuk melihat lesi yang mencurigakan

sebelum muncul secara klinis. Dan haltersebut bisa dijadikan patokan dalam melakukan

biopsy jarum dengan bantuan mammografi. Tehnik ini dilakukan atas dasar prinsip

menghilangkan lesi secara presisi tanpa mengorbankan jaringan sehat sekitarnya. Pasien

dilakukan mammografi yang disesuaikan dengan film aslinya dan dilakukan introduksi

berdasarkan gambaran film tersebut. Jadi bisa disimpulkan NGB merupakan biopsy dengan

bantuan mammografi

Ultrasound-Guided Biopsy (UGB)

27

Page 28: Wrap Up Skenario 1 Blok Neoplasia

Untuk lesi yang tidak teraba namun, terlihat gambarannya melalui ultrasound.

Bisa dilakukan biopsy dengan bantuan ultrasound. UGB dilakukan dengan pasien

pada posisi supine, dan payudara discan menggunakan transducer. Lalu kulitnya

ditandai dengan pensil; lalu dilakukan biopsy secara standard. Aspirasi kista juga bisa

dilakukan dengan bantuan ultrasound

Nipple Discharge Smear (NDS)

Setelah menekan daerah putting maka akan keluar cairan. Cairan yag keluar

bisa diusap pada gelas kaca difiksasi dan dilihat untuk dievaluasi secara sitologi.

Dilaporkan, sitologi dari NDS memiliki hasil negative palsu sebesar 18% dan positif

palsu sebesar 2,5% jadi dibutuhkan ketelitian dan kehati-hatian dalam

menginterpretasi hasil tersebut.

Nipple Biopsy

Perubahan epithelium dari putting sering terkait dengan gatal atau nipple

discharge biasa diperbolehkan untuk dilakukan biopsi puting. Sebuah potongan

nipple atau areola complex bisa dieksisi dalam local anstesia dengan tepi yang

minimal.

Bila pada pemeriksaan klinis maupun penunjang tidak ada kelainan di payudara

dianjurkan untuk mengadakan pemeriksaan ulang 1 tahun lagi. bila hanya termogram dan

USG yang mencurigakan, lakukan pemeriksaan ulang 6 bulan lagi.

Diagnosis Banding

a. Galaktokel

Merupakan massa tumor kistik yang timbul akibat tersumbatnya saluran atau duktus

laktiferus. Tumor ini terdapat pada ibu yang baru atau sedang menyusui.

b. Mastitis

Merupakan infeksi pada payudara dengan tanda radang lengkap, bahkan dapat berkembang

menjadi abses. Biasanya terdapat pada ibu yang menyusui.

Konsistensi Batas Nyeri Mobile TerapiFAM padat-kenyal tegas tidak ya eksisi

Fibrokistikpadat-kenyalkistik

difus saat haidmedika mentosa simptomatis

Kistosarkoma foloides

padat-kenyal>> FAM

tegas tidak ya mastektomi simple

28

Page 29: Wrap Up Skenario 1 Blok Neoplasia

LO 1.8 Memahami dan menjelaskan tata laksana kanker payudara

29

Page 30: Wrap Up Skenario 1 Blok Neoplasia

Pengobatan stadium dini akan memberikan harapan kesembuhan dan harapan

hidup yang baik. Secara umum, pengobatan pada penderita kanker meliputi 2 tujuan, yaitu :

a. Terapi Kuratif

Terapi kuratif adalah tujuan utama terapi pada pasien kanker untuk menghilangkan

kanker tersebut. Dalam pelaksanaannya, terapi pada pasien kanker tidak dapat

mempertahankan asas primum non nocere karena dalam pemberian terapi kuratif, akan

diberikan sejumlah terrtentu zat kemoterapi atau radiasi yang bersifat toksik terhadap bagian

tubuh lain yang tidak terkena kanker. Terapi kuratif dapat berupa bedah radikal, kemoterapi,

radiasi, imunoterapi atau kombinasi dari keempat modalitas tersebut.

b. Terapi Paliatif

Terapi paliatif diberikan jika tujuan utama terapi kuratif tidak tercapai, Tujuan terapi

paliatif adalah untuk mengurangi gejala, dan meningkatkan kualitas hidup pasien dengan

kanker pada pasien yang tidak mungkin sembuh. Ketika tujuan terapi adalah sebagai paliatif,

maka efek toksisitas kemoterapi atau radiasi harus diminimalisir.

Terapi pada kanker payudara tergantung dari stadiumnya. Adapun jenis-jenis

terapinya adalah:

1. Pembedahan

Pada stadium I, II dan III terapi bersifat kuratif. Semakin dini terapi dimulai, semakin

tinggi akurasinya. Pengobatan pada stadium I, II, dan III adalah operasi primer, sedangkan

terapi lain bersifat adjuvant.

Untuk stadium I dan II, pengobatan adalah radikal mastektomi atau radikal

mastektomi modifikasi dengan atau tanpa radiasi dan sitostatika adjuvant. Terapi radiasi dan

sitostatika adjuvant diberikan jika kelenjar getah bening aksila mengandung metastasis.

Mastektomi Radikal

Pengangkatan puting dan areola, serta kulit diatas tumor dan 2 cm di sekitarnya,

glandula mammae (seluruh payudara), fasia M. pectoralis mayor, M. pectoralis

mayor, M. pectoralis minor disertai dengan diseksi aksila. Diseksi aksila adalah

pengangkatan semua isi rongga aksila kecuali arteri, vena dan saraf yang bermakna.

Teknik operasi ini dapat pula di modifikasi menjadi mastektomi radikal modifikasi

Madden, dimana M. pektoralis mayor tidak diangkat.

Operasi ini bersifat kuratif dan dilakukan untuk tumor yang berada pada stadium

operable yaitu stadium I, II dan III awal. Mastektomi radikal dapat diikuti dengan

atau tanpa radiasi dan sitostatika adjuvant tergantung dari keadaan KGB aksila

(berdasarkan protokol di RSCM atau FKUI)

30

Page 31: Wrap Up Skenario 1 Blok Neoplasia

Mastektomi Sederhana atau Simple Mastectomy

Pengangkatan puting dan areola, serta kulit di atas tumor dan 2 cm di sekitarnya,

dan glandula mammae. Pada stadium IIIa, operasi berupa mastektomi sederhana.

Teknik operasi ini hampir sama dengan teknik pada operasi mastektomi radikal,

namun pada teknik ini tidak dilakukan diseksi aksila. Setiap mastektomi sederhana

harus diikuti oleh radiasi (radioterapi) untuk mengatasi mikrometastasis atau

metastasis ke kelenjar getah bening. Kombinasi mastektomi sederhana dengan radiasi

mempunyai efektivitas yang sama dengan mastektomi radikal.

2. Breast Conservating Treatment

Pengangkatan tumor dengan batas sayatan bebas (tumorektomi, segmentektomi, atau

kwadrantektomi) dan diseksi aksila diikuti dengan radiasi kuratif. Operasi ini dilakukan untuk

tumor stadium dini yaitu stadium I dan II dengan ukuran tumor 3 cm; untuk yang lebih besar

belum dikerjakan dan mempunyai prognosis lebih buruk dari terapi radikal.

3. Kemoterapi

Terapi ini bersifat sistemik dan bekerja pada tingkat sel. Terutama diberikan pada

kanker payudara yang sudah lanjut, bersifat paliatif, tapi dapat pula diberikan pada kanker

payudara yang sudah dilakukan operasi mastektomi, yang bersifat adjuvant. Kanker payudara

stadium IV, pengobatan yang primer adalah bersifat sistemik. Terapi ini berupa kemoterapi

dan terapi hormonal. Radiasi kadang diperlukan untuk paliatif pada daerah-daerah tulang

yang mengandung metastasis.

Pilihan terapi sistemik dipengaruhi pula oleh terapi lokal yang dapat dilakukan,

keadaan umum pasien, reseptor hormon dan penilaian klinis. Karena terapi sistemik bersifat

paliatif, maka harus dipikirkan toksisitas yang potensial terjadi. Kanker payudara dapat

berespons terhadap agen kemoterapi, antara lain anthrasikin, agen alkilasi, taxane, dan

antimetabolit. Kombinasi dari agen tersebut dapat memperbaiki respon namun hanya memilki

efek yang sedikit untuk meningkatkan survival rate. Pemilihan kombinasi agen kemoterapi

tergantung pada kemoterapi adjuvant yang telah diberikan dan jenisnya. Jika pasien telah

mendapat kemoterapi adjuvant dengan agen Cyclophosphamide, Methotrexat dan 5-

Fluorouracil (CMF), maka pasien ini tidak mendapat agen yang sama dengan yang didapat

sebelumnya.

Untuk pasien dengan kanker payudara dapat diberikan kemoterapi intravena (IV).

Cara pemberian kemoterapi IV bervariasi, tergantung pada jenis obat.

Adapun jenis-jenis kombinasi kemoterapi yang diberikan adalah :

FEC (Fluorourasil, Eprubisin, Cyclophosphamide)

31

Page 32: Wrap Up Skenario 1 Blok Neoplasia

o Indikasi

Terapi adjuvant, neoadjuvant maupun pada kanker payudara yang sudah

metastasis.

o Hal-hal yang perlu diperhatikan :

- Pasien dengan usia di atas 60 tahun atau ada riwayat penyakit jantung,

sebelum kemoterapi harus dilakukan pemeriksaan echocardiogram atau

multiple gated acquisition test of cardiac output (MUGA) untuk menjamin

bahwa fungsi ventrikel kiri masih baik.

- Periksa fungsi hati. Jika ada insufisiensi hati, maka dosis 5-FU di kurangi.

- Periksa fungsi ginjal. Jika ada insufisiensi ginjal, dosis epirubisin

dikurangi.

- Periksa darah rutin lengkap. Jika netrofil < 1500/mm3, atau AT <

100.000/mm3, maka kemoterapi ditunda.

- Berikan antiemetik yang kuat sebelum kemoterapi.

- Kontrol dosis epirubisin, untuk menghindari kardiotoksisitas bila dosis

kumulatif epirubisin >900 mg/m2

- Beritahu pasien tentang kemungkinan rambut dapat rontok akibat

kemoterapi.

o Dosis

- 5-FU 500 mg/m2 pada hari 1.

- Epirubisin 60 mg/m2 pada hari 1

- Siklofosfamid 500 mg/m2

o Cara Pemberian

- 5-FU dan siklofosfamid disuntikan secara IV pelan-pelan atau dilarutkan

dalam NaCl 0,9% 100 ml dan diinfuskan dalam 10-20 menit.

- Epirubisin disuntikan lewat selang infus salin.

o Siklus dan Jumlah siklus

- Lama siklus 21 hari

- Jumlah siklus 6

o Efek Samping

- Mielosupresi

- Alopesia

- Mual dan muntah

32

Page 33: Wrap Up Skenario 1 Blok Neoplasia

- Mukositis

- Kardiomiopati

- Sistitis hemoragik, bila dosis siklofosfamid tinggi

4. Radioterapi

Radioterapi murni kuratif

Radioterapi murni terhadap kanker mammae terutama digunakan untuk pasien dengan

kontraindikasi atau menolak operasi.

Radioterapi adjuvan

Menurut pengaturan waktu radioterapi dapat dibagi menjadi radioterapi praoperasi

dan pasca operasi. Radioterapi praoperasi terutama untuk pasien stadium lanjut lokalisasi,

dapat membuat sebagian kanker mammae non-operabel menjadi operabel. Radioterapi pasca

operasi adalah radioterapi seluruh mammae pasca operasi konservasi mammae.

Radioterapi paliatif

Terutama untuk terapi paliatif kasus stadium lanjut dengan rekurensi dan metastasis.

5. Terapi hormonal

Obat Antiesterogen

Tamoksifen. Merupakan penyekat reseptor estrogen, mekanisme utamanya adalah

berikatan dengan reseptor esterogen secara kompetitif. Efek samping trombosis vena dalam,

karsinoma endometrium.

Inhibitor Aromatase

Menghambat kerja enzim aromatase, sehingga menghambat atau mengurangi atau

mengurang perubahan androgen menjadi esterogen.

Golongan obat : anastrozol, Letrozol, dan golongan steroid.

Obat sejenis progestrogen

Medroksiprogesterogen asetat dan megosterol. Mekanisme obat ini adalah melalui

umpan balik hormon progestin menyebabkan inhibisi aksis hipotalamus-hipofisis-adrenal,

andrgen menurun, sehingga mengurangi sumber perubahan manjadi estrogen dengan hasil

turunya kadar estrogen.

33

Page 34: Wrap Up Skenario 1 Blok Neoplasia

LO 1.9 Memahami dan menjelaskan komplikasi kanker payudara

a. Sindroma Paraneoplastik

Sindroma Paraneoplastik adalah sekumpulan gejala yang bukan disebabkan oleh

tumornya sendiri, tetapi oleh zat-zat yang dihasilkan oleh kanker. Beberapa zat yang dapat

dihasilkan oleh tumor adalah hormone, sitokinese, dan berbagai protein lainnya. Zat-zat

tersebut mempengerahui organ atau jaringan melalui efek kimianya. Bagaimana tepatnya

kanker mengenai sisi yang jauh belum sepenuhnya dimengerti. Beberapa kanker

mengeluarkan zat ke dalam aliran darah yang merusak jaringan yang jauh melalui suatu

reaksi autoimun. Kanker lainnya mengeluarkan zat yang secara langsung mempengaruhi

fungsi dari organ yang berbeda atau merusak jaringan. Bisa terjadi kadar gula darah yang

rendah, diare, dan tekanan darah tinggi.

Beberapa gejala dapat diobati secara langsung tetapi untuk mengobati sindroma

paraneoplastik biasanya harus dilakukan pengendalian terhadap kanker penyebabnya.

34

Page 35: Wrap Up Skenario 1 Blok Neoplasia

Kedaruratan

Yang termasuk dalam kedaruratan kanker adalah :

Tamponade jantung

Efusi pleura

Sindroma vena kava superior

Sindroma penekanan tulang belakang

Sindroma hiperkalemik

LO 1.10 Memahami dan menjelaskan pencegahan kanker payudara

Pada prinsipnya, strategi pencegahan dikelompokkan dalam tiga kelompok besar,

yaitu pencegahan pada lingkungan, pada pejamu, dan milestone. Hampir setiap epidemiolog

sepakat bahwa pencegahan yang paling efektif bagi kejadian penyakit tidak menular adalah

promosi kesehatan dan deteksi dini. Begitu pula pada kanker payudara, pencegahan yang

dilakukan antara lain berupa:

a. Pencegahan primer

Pencegahan primer pada kanker payudara merupakan salah satu bentuk promosi

kesehatan karena dilakukan pada orang yang "sehat" melalui upaya menghindarkan diri dari

keterpaparan pada berbagai faktor risiko dan melaksanakan pola hidup sehat. Pencagahan

primer ini juga bisa berupa pemeriksaan SADARI (pemeriksaan payudara sendiri) yang

dilakukan secara rutin sehingga bisa memperkecil faktor risiko terkena kanker payudara.[25]

b. Pencegahan sekunder

Pencegahan sekunder dilakukan terhadap individu yang memiliki risiko untuk terkena

kanker payudara. Setiap wanita yang normal dan memiliki siklus haid normal merupakan

populasi at risk dari kanker payudara. Pencegahan sekunder dilakukan dengan melakukan

deteksi dini. Beberapa metode deteksi dini terus mengalami perkembangan. Skrining melalui

mammografi diklaim memiliki akurasi 90% dari semua penderita kanker payudara, tetapi

keterpaparan terus-menerus pada mammografi pada wanita yang sehat merupakan salah satu

faktor risiko terjadinya kanker payudara. Karena itu, skrining dengan mammografi tetap

dapat dilaksanakan dengan beberapa pertimbangan antara lain:

Wanita yang sudah mencapai usia 40 tahun dianjurkan melakukan cancer risk

assessement survey.

Pada wanita dengan faktor risiko mendapat rujukan untuk dilakukan mammografi

setiap tahun.

35

Page 36: Wrap Up Skenario 1 Blok Neoplasia

Wanita normal mendapat rujukan mammografi setiap 2 tahun sampai mencapai usia

50 tahun.

Foster dan Constanta menemukan bahwa kematian oleh kanker payudara lebih sedikit

pada wanita yang melakukan pemeriksaan SADARI (Pemeriksaan Payudara Sendiri)

dibandingkan yang tidak. Walaupun sensitivitas SADARI untuk mendeteksi kanker payudara

hanya 26%, bila dikombinasikan dengan mammografi maka sensitivitas mendeteksi secara

dini menjadi 75%.

Deteksi Dini Kanker Payudara Sendiri dengan SADARI

PENGERTIAN SADARI

Usaha atau cara pemeriksaan payudara yang secara teratur dan sistematik oleh wanita

itu sendiri yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari program screening atau

deteksi dini. (Romauli, Suryati, 2009 : 166)

TUJUAN SADARI

Dapat mendeteksi ketidaknormalan atau perubahan yang terjadi pada payudara.

1.Ciri-ciri Tumor Payudara

Adanya benjolan

Keras

Dan mastalgia (rasa sakit) pada payudara (Nugroho, 2010)

2.Ciri-ciri Kanker Payudara

Adanya benjolan di payudara

Adanya borok atau luka yang tidak sembuh (Romauli, Suryati, 2009 : 165)

Keluar cairan yang tidak normal dari putting susu, cairan berupa nanah, darah, cairan

encer atau keluar air susu pada wanita yang tidak hamil dan menyusui

Perubahan bentuk dan besarnya payudara

Kulit putting susu dan areola menekuk ke dalam atau berkerut

Nyeri dipayudara (Setiati, Eni, 2009:51).

3. Penyebab kanker payudara

Pola makan yang tidak baik atau mengkonsumsi lemak terlalu banyak

Merokok

Minum minuman alcohol

36

Page 37: Wrap Up Skenario 1 Blok Neoplasia

Tidak menyusui (ibu menyusui yang ASInya tidak disusukan)

Faktor keturunan

4. Fungsi payudara: Suatu organ tambahan yang ada pada perempuan yang fungsinya sebagai

produksi susu setelah melahirkan

WAKTU MELAKUKAN SADARI

Dengan mengikuti cara yang sama setiap bulan, sekitar 1 minggu sesudah menstruasi

terhitung sejak hari pertama pada waktu payudara dalam keadaan tidak membengkak.

Pada wanita yang umurnya lebih dari 20 tahun, melakukan SADARI tiap 3 bulan

sekali. (Saryono, 2009)

Beberapa cara melakukan pijatan payudara

A.Ke atas kebawah (Up and Down)

B.Pijatan menuju puting (Wedge)

C.Pijatan melingkar (Circular)

c. Pencegahan tertier

Pencegahan tertier biasanya diarahkan pada individu yang telah positif menderita

kanker payudara. Penanganan yang tepat penderita kanker payudara sesuai dengan

stadiumnya akan dapat mengurangi kecatatan dan memperpanjang harapan hidup penderita.

Pencegahan tertier ini penting untuk meningkatkan kualitas hidup penderita serta mencegah

komplikasi penyakit dan meneruskan pengobatan. Tindakan pengobatan dapat berupa operasi

walaupun tidak berpengaruh banyak terhadap ketahanan hidup penderita. Bila kanker telah

jauh bermetastasis, dilakukan tindakan kemoterapi dengan sitostatika. Pada stadium tertentu,

pengobatan yang diberikan hanya berupa simptomatik dan dianjurkan untuk mencari

pengobatan alternatif.

37

Page 38: Wrap Up Skenario 1 Blok Neoplasia

Banyak faktor resiko yang tidak dapat dikendalikan. Beberapa ahli diet dan ahli

kanker percaya bahwa perubahan diet dan gaya hidup secara umum bisa mengurangi angka

kejadian kanker. Diusahakan untuk melakukan diagnosis dini karena kanker payudara lebih

mudah diobati dan bisa disembhan jika masih pada stadium dini.SADARI, pemeriksan

payudara secara klinis dan mammografi sebagai prosedur penyaringan merupakan 3 alat

untuk mendeteksi kanker secara dini.

Penelitian terakhir telah menyebutkan 2 macam obat yang terbukti bisa mengurangi

resiko kanker payudara, yaitu tamoxifen dan raloksifen.Keduanya adalah anti estrogen di

dalam jaringan payudara.tamoxifen telah banyak digunakan untuk mencegah kekambuhan

pada penderita yang telah menjalani pengobatan untuk kanker payudara. Obat ini bisa

digunakan pada wanita yang memiliki resiko sangat tinggi.

Mastektomi pencegahan adalah pembedahan untuk mengangkat salah satu atau kedua

payudara dan merupakan pilihan untuk mencegah kanker payudara pada wanita yang

memiliki resiko sangat tinggi (misalnya wanita yang salah satu payudaranya telah diangkat

karena kanker, wanita yang memiliki riwayat keluarga yang menderita kanker payudara dan

wanita yang memiliki gen p53, BRCA1 atauk BRCA 2).

LO 1.11 Memahami dan menjelaskan prognosis kanker payudara

Kelangsungan hidup pasien kanker payudara dipengaruhi oleh banyak hal seperti karakteristik tumor, status kesehatan, factor genetik, level stress, imunitas, keinginan untuk hidup, dan lain-lain. Stadium klinis dari kanker payudara merupakan indikator terbaik untuk menentukan prognosis penyakit ini. Harapan hidup pasien kanker payudara dalam lima tahun digambarkan dalam five-year survivak rate (Imaginis, 2009)

Tabel 2.7 Five-Year Survival Rate Pasien Kanker Payudara

Stadium Five-Year Survival Rate

0 100%

I 100%

IIA 92%

IIB 81%

IIIA 67%

IIIB 54%

38

Page 39: Wrap Up Skenario 1 Blok Neoplasia

IV 20%

LI. II. Memahami dan menjelaskan sikap dan tindakan positif dalam menghadapi penyakit berat dengan tawakal dan taubat

Keutamaan TobatSetiap manusia pasti tidak luput dari dosa dan kesalahan, baik yang disengaja maupun tidak. Karena itulah kita disyariatkan untuk selalu memohon ampunan kepada Allah, dan segera bertobat bila melakukan kesalahan. Allah Subhaanahu wa Ta’Ala berfirman :

�ح�ب� ه�ي الل �ن ه�إ الل �م� م�ر�ك� أ �ث� �وه�ن م�ن�ح�ي ت

� ف�أ �ط�ه ر�ن� �ذ�ات ف�إ �ط�ه�ر�ن� ى�ي �وه�ن ح�ت �ق�ر�ب �ت و�ال �م�ح�يض� /س�اءف�يال الن � �وا �ز�ل ذ4ىف�اع�ت� أ ه�و� �م�ح�يض�ق�ل� ع�ن�ال �ك� �ون ل

� �س�أ و�ي�ط�ه/ر�ين� �م�ت ال �ح�ب� �ين�و�ي و اب 2:222الت ﴾ 

“Sesungguhnya Allah menyukai orang-orang yang bertobat dan menyukai orang-orang yang menyucikan diri“(QS.Al-Baqarah:222)

“Hai hamba-hamba-Ku yang melampaui batas terhadap diri mereka sendiri, janganlah kamu berputus asa dari rahmat Allah. Sesungguhnya Allah mengampuni semua dosa. Sesungguhnya Dia-lah yang Maha Pengampun lagi Maha Penyayang” (QS. Az-Zumar:53)Demikianlah, Allah Subhaanahu wa Ta’Ala membukakan pintu ampunan dengan seluas-luasnya bagi seluruh orang yang berdosa dan melakukan kesalahan. Meskipun dosa mereka setinggi langit sekalipun. Sebagaimana sabda Rasulullah Shollallahu ‘alayhi wa Sallam :“Jika kalian melakukan kesalahan-kesalahan(dosa) hingga kesalahan kalian itu sampai ke langit, kemudian kalian bertobat, niscaya Allah akan memberikan tobat pada kalian.“(Riwayat Ibnu Majah).

Diantara keutamaan orang-orang yang bertobat adalah Allah Subhaanahu wa Ta’Ala menugaskan para malaikat muqarrabin untuk beristigfar bagi mereka serta berdoa kepada Allah Subhaanahu wa Ta’Ala agar Dia menyelamatkan mereka dari azab neraka dan memasukkan mereka ke dalam surga, serta menyelamatkan mereka dari keburukan.Allah Subhaanahu wa Ta’Ala berfirman,

“(Malaikat-malaikat) yang memikul ‘arsy dan malaikat yang berada di sekelilingnya bertasbih memuji Tuhannya dan mereka beriman kepada-Nya, serta memintakan ampun bagi orang-orang yang beriman (seraya mengucapkan), “Ya Tuhan kami, rahmat dan ilmu Engkau meliputi segala sesuatu, maka berilah ampunan kepada orang-orang yang bertobat dan mengikuti jalan-Mu dan peliharalah mereka dari siksaan neraka yang menyala-nyala. Ya Tuhan kami, dan masukkanlah mereka ke dalam surga ‘Adn yang telah Engkau janjikan kepada mereka dan orang-orang yang shalih diantara bapak-bapak

39

Page 40: Wrap Up Skenario 1 Blok Neoplasia

mereka, dan istri-istri mereka, dan keturunan mereka semua. Sesungguhnya Engkau-lah yang Maha Perkasa lagi Maha Bijaksana, dan peliharalah mereka dari (balasan) kejahatan. Dan orang-orang yang Engkau pelihara dari (pembalasan) kejahatan pada hari itu maka sesungguhnya telah Engkau anugerahkan rahmat kepadanya, dan itulah kemenangan yang besar ” (QS.Ghafir:7-9)

Makna Dan Hakekat Tawakal  Dari segi bahasa, tawakal berasal dari kata ‘tawakala’ yang memiliki arti; menyerahkan, mempercayakan dan mewakilkan. (Munawir, 1984 : 1687). Seseorang yang bertawakal adalah seseorang yang menyerahkan, mempercayakan dan mewakilkan segala urusannya hanya kepada Allah SWT. Sebagian ulama salafuna shaleh lainnya memberikan komentar beragam mengenai pernak pernik tawakal, diantaranya adalah ungkapan : Jika dikatakan bahwa Dinul Islam secara umum meliputi dua aspek; yaitu al-isti’anah (meminta pertolongan Allah) dan al-inabah (taubat kepada Allah), maka tawakal merupakan setengah dari komponen Dinul Islam. Karena tawakal merupakan repleksi dari al-isti’anah (meminta pertolongan hanya kepada Allah SWT) : Seseorang yang hanya meminta pertolongan dan perlindungan kepada Allah, menyandarkan dirinya hanya kepada-Nya, maka pada hakekatnya ia bertawakal kepada Allah.

1. Tawakal merupakan perintah Allah SWT. Allah berfirman dalam Al-Qur’an (QS. 8 : 61)

�يم� �ع�ل الس م�يع�ال ه�ه�و� �ن ه�إ ع�ل�ىالل ل� �و�ك و�ت“Dan bertawakkallah kepada Allah. Sesungguhnya Dialah Yang Maha Mendengar lagi Maha Mengetahui.”

2. Larangan bertawakal selain kepada Allah (menjadikan selain Allah sebagai penolong)Allah berfirman (QS. 17:2)

د�ون�ي خ�ذ�وام�ن� �ت ت ال� أ �يل� �س�ر�ائ �يإ �ن �ب ه�د4ىل �اه� �ن و�ج�ع�ل �اب� �ك�ت م�وس�ىال �ا �ن �ي 4 و�آت �يال و�ك

Dan Kami berikan kepada Musa kitab (Taurat) dan Kami jadikan kitab Taurat itu petunjuk bagi Bani Israil (dengan firman): "Janganlah kamu mengambil penolong selain Aku,

3. Orang yang beriman; hanya kepada Allah lah ia bertawakal. Allah berfirman (QS. 3 : 122) :

�ون� �م�ؤ�م�ن ل�ال �و�ك �ت �ي ه�ف�ل و�ع�ل�ىاللDan hanya kepada Allahlah, hendaknya orang-orang mu’min bertawakal.

4. Tawakal harus senantiasa mengiringi suatu azam (baca; keingingan/ ambisi positif yang kuat) Allah berfirman (QS. 3 : 159)

�ين� /ل �و�ك �م�ت ال �ح�ب� ه�ي الل �ن ه�إ ع�ل�ىالل ل� �و�ك ف�ت �ذ�اع�ز�م�ت� ف�إKemudian apabila kamu telah membulatkan tekad, maka bertawakkallah kepada Allah. Sesungguhnya Allah menyukai orang-orang yang bertawakkal kepada-Nya.

5. Allah sebaik-baik tempat untuk menggantungkan tawakal (pelindung)

40

Page 41: Wrap Up Skenario 1 Blok Neoplasia

Allah berfirman (QS. 3: 173) �يل� �و�ك �ع�م�ال ه�و�ن �االل �ن �واح�س�ب و�ق�ال

“Dan mereka menjawab: "Cukuplah Allah menjadi Penolong kami dan Allah adalah sebaik-baik Pelindung."

6. Akan mendapatkan perlindungan, pertolongan dan anugrah dari Allah.Allah berfirman (QS. 8 : 49):

Jح�ك�يم Jع�ز�يز ه� الل �ن ف�إ ه� الل ع�ل�ى ل� �و�ك �ت ي و�م�ن�"Barangsiapa yang tawakkal kepada Allah, maka sesungguhnya Allah Maha Perkasa lagi Maha Bijaksana".

7. Mendapatkan kebaikan di dunia dan di akhirat (surga) Allah berfirman (QS. 16: 41-42):

�م�ون� �ع�ل �واي �ان ك �و� ل �ر� �ب ك� اآلخ�ر�ة�أ ج�ر�

� �ة4و�أل �اح�س�ن �ي ف�يالد�ن ه�م� �ن �و/ئ �ب �ن �م�وال ظ�ل م�ا �ع�د� ب ه�م�ن� ه�اج�ر�واف�يالل ذ�ين�  *و�ال�ون� ل �و�ك �ت /ه�م�ي �ر�واو�ع�ل�ىر�ب ص�ب ذ�ين� ال

Dan orang-orang yang berhijrah karena Allah sesudah mereka dianiaya, pasti Kami akan memberikan tempat yang bagus kepada mereka di dunia. Dan sesungguhnya pahala di akhirat adalah lebih besar, kalau mereka mengetahui, (yaitu) orang-orang yang sabar dan hanya kepada Tuhan saja mereka bertawakkal.

8. Allah akan mencukupkan orang yang bertawakal kepada-Nya. Allah berfirman (QS. 65:3):

ق�د�ر4ا Sش�ي�ء �ل/ �ك ل ه� الل ج�ع�ل� ق�د� م�ر�ه�� أ �غ� �ال ب ه� الل �ن إ �ه� ح�س�ب ف�ه�و� ه� ع�ل�ىالل ل� �و�ك �ت ي و�م�ن� �س�ب� �ح�ت ي � ال �ث� ح�ي م�ن� �ر�ز�ق�ه� و�ي

Dan memberinya rezki dari arah yang tiada disangka-sangkanya. Dan barangsiapa yang bertawakkal kepada Allah niscaya Allah akan mencukupkan (keperluan) nya. Sesungguhnya Allah melaksanakan urusan (yang dikehendaki) Nya. Sesungguhnya Allah telah mengadakan ketentuan bagi tiap-tiap sesuatu.

41

Page 42: Wrap Up Skenario 1 Blok Neoplasia

Daftar Pustaka

Corwin, Elizabeth J.2009.Buku Saku Patofisiologi.Jakarta:EGC.

Mansjoer, Arif.2008.Kapita Selekta Kedokteran Edisi 3 Jilid II.Jakarta:Media Aesculapius FKUI

Tim Penanggulangan & Pelayanan Kanker Payudara Terpadu Paripurna R.S Kanker Dharmais.2003. Penatalaksanaan Kanker Payudara Terkini Edisi 1.Jakarta:Pustaka Obor

Cotran RS, Kumar V, Robbin SL.2008.Dasar Patologis Penyakit Edisi 7.Jakarta:EGC

Cotran RS, Kumar V, Robbin SL.2007.Buku Ajar Patologi. Edisi 7.Jakarta:EGC

Price SA, Wilson LM. 2005. Patofisiologi.Jakarta:EGC

DeVita, Vincent T., Hellman, Samuel, Rosenberg, Steven A.2005.Cancer: Principles & Practice of Oncology, 7th Edition.Lippincott Williams & Wilkins

Cotran RS, Kumar V, Robbin SL.2008.Dasar Patologis Penyakit Edisi 7. EGC. Jakarta

Bagian Farmakologi FKUI, 2007. Farmakologi dan Terapi Edisi 5. Jakarta:FKUI

Michaelson JS, Satija S, Kopans D, et al.2003. Gauging the impact of breast carcinoma screening in terms of tumor size and death rate. Cancer

WHO-IARC (International Agency for Research on Cancer). 2012. “Breast Cancer/ Breast Self Examination”. Diakses pada 25 Maret 2015 melalui http://screening .iarc.fr/breastselfexamination.php

Ho, Evelyn. Yeoh, Ernest. “Breast Cancer Signs – What does it look like?” diakses pada 25 Maret 2015 melalui http://www.radiologymalaysia.org/breasthealth/sbe/sbe_breast cancersigns.htm

Brashers, Valentina L. 2008 “Aplikasi Klinis Patofisiologi Pemeriksaan dan Manajemen” Jakarta : EGC

Muchlis, Ramli. Umbas, Rainy. 2002. “Deteksi Dini Kanker”. Jakarta : FKUI

Fauci, Anthony S. Braunwald, Eugene. et all. 2009. “Harrison’s Manual of Medicine”. 17th edition. America : Mc Graw Hill

Rumah Sakit Dokter Soetomo Surabaya. 2008. Pedoman Diagnosis dan Terapi SMF Ilmu Bedah. Surabaya: Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga. Halaman:108-114

Price Sylvia A, Wilson Lorraine M. 2005. Patofisiologi Konsep Klinis Proses- Proses Penyakit. Jakarta: EGC.

Sudoyo, W aru dkk.2009.Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid 2 Edisi 5.Jakarta:Interna Publishing

Umar, Ummu.2009.Saat Tepat Memulai Tobat. Diakses pada 25 Maret 2015 melalui http://jilbab.or.id/archives/689-saat-tepat-memulai-tobat/

42

Page 43: Wrap Up Skenario 1 Blok Neoplasia

Maulan, Rikza.2009.Makna Tawakal. Diakses pada 25 Maret 2015 melalui http://www.eramuslim.com/syariah/tafsir-hadits/makna-tawakal.htm

Romauli, Suryati, dkk. 2009. Kesehatan Reproduksi. Yogyakarta : Nuha Medika.

Setiati, Eni, 2009. Waspadai 4 Kanker Ganas Pembunuh Wanita. Yogyakarta : C.V ANDI OFFSET.

Saryono, dkk. 2009. Perawatan Payudara Cetakan Medika. Yogyakarta : Mitra Cendika

Primary Care Guide to Managing a Breast Mass : Triple Diagnosis for Management of the Solid Breast Mass. Diakses melalui http://www.medscape.com/viewarticle/443381_12 pada 25 Maret 2015

Mayer, Mark et all. 2011 Breast Disorders and Breast Cancer Screening. Diakses melalui http://www.clevelandclinicmeded.com/medicalpubs/diseasemanagement/womens-health/breast-disorders-and-cancer-screening/ pada 25 Maret 2015

43