WRAP UP SKE 2

1. Memahami dan Menjelaskan Anatomi Makroskopis dan Mikroskopis Kelenjar Tiroid

a. Makroskopis

Berbentuk buah alpukat Terletak di region colli, melekat pada trachea Puncak: Sampai ke linea oblique cartilaginis thyroidea Basis: Setinggi cincin trachea ke-4 atau ke-5 Organ yang sangat vascular, Dibungkus oleh selubung dari lamina pretrachealis ®

melekatkan kelenjar dengan larynx & trachea Terdiri dari 2-3 lobus, lobus kiri dan kanan dihubungkan oleh isthmus Isthmus meluas lebih dari garis tengah di depan cincin trachea ke 2-4. Kadang terdapat lobus pyramidalis ® ke atas isthmus, biasanya ke kiri garis tengah Pita fibrosa / muskular yang menghubungkan lobus pyramidalis & os.hyoideum ® m.levator

glandulae thyroidea

Struktur disekitar lobus, yaitu:o Anterolateral ® M.sternothyroideus, venter superior m.omohyoideus,

m.sternohyoideus, dan tepi anterior m.sternocleidomastoideuso Posterolateral ® Vagina carotica dengan a.carotis communis, v.jugularis interna, dan

n.vaguso Medial ® Larynx, trachea, m.constrictor pharyngis inferior & oesophaguso Posterior ® Gland. Parathyroidea inferior & superior

Vaskularisasi dari glandula thyroidea adalah:o Diperdarahi oleh:

A.thyroidea superior, yang bercabang dari a.carotis externa A.thyroidea inferior, yang bercabang dari truncus thyrocervicalis A.thyroidea media, yang bercabang dari a.brachiocephalica atau arcus aorta

Aliran baliknya:o V. thyroidea superior & v. thyroidea media mencurahkan isinya ke v. jugulariso V. thyroidea inferior mencurahkan isinya ke v. brachiocephalica

1

Pembuluh lymphnya adalah Nl. Cervicalus profundi & beberapa ke Nl. Paratrachealis

Innervasi Kelenjar TiroidPersarafan kelenjar tiroid:

o Ganglion simpatis (dari truncus sympaticus) cervicalis media dan inferioro Parasimpatis, yaitu N. laryngea superior dan N. laryngea recurrens (cabang N.vagus)

N. laryngea superior dan inferior sering cedera waktu operasi, akibatnya pita suara terganggu (stridor/serak).

- Persarafan simpatis diperoleh dari ganglion cervicalis superior dan ganglion cervicalis media yang mencapai kelenjar thyroid dengan mengikuti arteri thyroidea superior dan arteri thyroidea inferior atau mengikuti perjalanan nervus laryngeus superior ramus eksternus dan nervus laryngeus recurrens. Serat-serat saraf simpatis mempunyai efek perangsangan pada aktifitas sekresi kelenjar thyroid.- Nervus laryngeus superior mengandung komponen motoris untuk m. cricothyroidea, dan komponen sensoris untuk dinding larynx di sebelah cranial plica vocalis. Nervus laryngeus recurrens mengandung komponen motoris untuk semua otot intrinsik laryngeus dan komponen sensoris untuk dinding larynx di sebelah caudal dari plica vocalis.

- Nervus laryngeus superior mempercabangkan ramus internus dan ramus eksternus. Ramus internus berjalan menembus membrana thyrohyoidea, dinding anterior fossa piriformis dan mencapai otot-otot lateral serta membawa komponen sensoris untuk dinding larynx di cranial plica vocalis dan aditus laryngeus. - Sedangkan ramus eksternus mempersarafi m. cricothyroidea. Kerusakan pada nervus laryngeus superior menyebabkan perubahan suara yang khas dan hilangnya sensasi dalam larynx di cranial plica vocalis.- Nervus laryngeus recurrens yang terletak dalam sulkus tracheoesophagus memasuki pharynx dengan melewati bagian profunda tepi inferior m. constrictor pharyngeus inferior dan berada pada bagian dorsal articulatio cricothyroidea. Kerusakan pada nervus recurrens menyebabkan paralisis plica vocalis.

b. Mikroskopis Bagian luar diliputi suatu capsula jaringan ikat yang berhubungan dengan fascia cervicalis

profunda. Dibawah capsula ini terdapat suatu capsula sejati di dalam, yang lebih tipis dan melekat erat dengan kelenjar

Capsula dalam membaginya menjadi lobus dan lobulus yang tidak berbatas jelas Terdiri atas ribuan folikel-folikel dengan diameter bervariasi Folikel merupakan satuan structural kelenjar terdiri atas lobules, dan tertanam dalam suatu

jaring-jaring halus serat reticular yang juga menyokong sebagai suatu jala rapat yang terdiri dari kapiler bertingkap

Satu folikel terdiri atas satu lapis epitel yang membungkus, biasanya sel cuboid. Sel rendah bila kerja kelenjar hipoaktif dan sel tinggi bila kelenjar hiperaktif

Tinggi sel pada setiap folikel seragam dan susunannya teratur. Bagian bawah sel terletak di lamina basal yang tipis

Lumen dari folikel-folikel mengandung substansi gelatinosa Colloid, yang terdiri dari glikoprotein

Pada kelenjar yang aktif gambaran colloid tidak teratur dan colloid berwarna basophil, sedangkan pada folikel yang inaktif colloid terwarna basophil lemah atau acidophil

Warna colloid:o Basofil: aktif, metabolisme tinggio Asidofil: tidak aktif

Sel follicular:o Bentuk beragam: Kuboid

2

Hipoaktif: Rendah Hiperaktif: Tinggi

o Berdiri di atas membrana basaliso Inti besar, vesikular, ditengah atau ke arah basalo Sitoplasma: bergranul halus, basofil, banyak mitokondriao Dengan mikroskopik elektron : Terlihat mikrovili o Fungsi: Mensintesis, iodinasi, absorbsi, dan digesti thyroglobulin

Sel parafollicular:o Terletak diantara sel-sel follicular (masih dalam membrana basalis)o Inti eksentriso Sitoplasma: Banyak granula padat (terbungkus selaput)o Mensekresi calsitonin

2. Memahami dan Menjelaskan Fisiologi Hormon Tiroid

a. Peranan iodium dalam pembentukan hormon tiroid Iodium adalah adalah bahan dasar yang sangat penting dalam biosintesis hormon thyroid. Iodium yang dikonsumsi diubah menjadi iodida kemudian diabsorbsi. Kelenjar thyroid mengkonsentrasikan iodida dengan mentransport aktif iodida dari sirkulasi

ke dalam koloid. Mekanisme transport tersebut dikenal dengan “ iodide trapping mechanism”.

3

Na+ dan I- ditransport dengan mekanisme cotransport ke dalam sel thyroid, kemudian Na+ dipompa ke interstisial oleh Na+-K+ATPase.

Di dalam kelenjar thyroid, iodida mengalami oksidasi menjadi iodium. Iodium kemudian berikatan dengan molekul tirosin yang melekat ke tiroglobulin dan

dimulailah sintesis hormon tiroid. Enzim yang berperan dalam oksidasi dan pengikatan iodida adalah thyroid peroksidase.

Iodium adalah bahan mentah yang penting untuk sintesis hormon tiroid. Iodium yang terdapat dalam makanan diubah menjadi iodida dan diabsorpsi. Organ utama yang mengambil iodium adalah tiroid, yang menggunakannya untuk membuat hormon tiroid, dan ginjal, yang mengekskresikannya ke dalam urin. Sekitar 120 µg/h masuk ke dalam tiroid pada tingkat sintesis dan sekresi hormon tiroid yang normal. Tiroid mensekresi 80 µg/h iodium dalam bentuk T3 dan T4. Empat puluh mikrogram iodium per hari berdifusi ke dalam CES (cairan ekstrasel). T4 dan T4 yang disekresikan dimetabolisme dalam hati dan jaringan lain, yang akan melepaskan 60 µg iodium per hari ke dalam CES. Beberapa turunan hormon tiorid diekskresikan melalui empedu, dan sebagian iodium didalamnya diserap ulang (sirkulasi enterohepatik), tetapi berat bersih kehilangan iodium dalam tinja sekitar 20 µg/h. Jadi, jumlah total iodium yang masuk ke dalam CES adalah 500+40+60, atau 600 µg/h; 20% dari iodium ini masuk ke dalam kelenjar tiroid, sementara 80% diekskresikan melalui urin.

b. Fungsi hormon tiroidSecara umum efek hormon thyroid adalah meningkatkan aktifitas metabolisme pada hampir semua jaringan dan organ tubuh, karena perangsangan konsumsi oksigen semua sel-sel tubuh. Kecepatan tumbuh pada anak-anak meningkat, aktifitas beberapa kelenjar endokrin terangsang dan aktifitas mental lebih cepat.

4

• Efek Kalorigenik Hormon thyroid - T4 dan T3 meningkatkatkan konsumsi O2 hampir pada semua jaringan yang metabolismenya aktif, kecuali pada jaringan otak orang dewasa, testis, uterus, kelenjar limfe, limpa dan hipofisis anterior.- Beberapa efek kalorigenik hormon thyroid disebabkan oleh metabolisme asam lemak yang dimobilisasi oleh hormon ini. - Di samping itu hormon thyroid meningkatkan aktivitas Na+-K+ATPase yang terikat pada membran di banyak jaringan.- Bila pada orang dewasa taraf metabolisme ditingkatkan oleh T4 dan T3, maka akan terjadi peningkatan ekskresi nitrogen. Bila masukan makanan tidak ditingkatkan pada kondisi tersebut, maka protein endogen dan simpanan lemak akan diuraikan yang berakibat pada penurunan berat badan.

• Efek Hormon Thyroid pada Sistem Saraf- Hormon thyroid memiliki efek yang kuat pada perkembangan otak. Bagian SSP yang paling dipengaruhi adalah korteks serebri dan ganglia basalis. - Di samping itu, kokhlea juga dipengaruhi. Akibatnya, defisiensi hormon thyroid yang terjadi selama masa perkembangan akan menyebabkan retardasi mental, kekakuan motorik dan ketulian.- Hormon thyroid juga menimbulkan efek pada refleks. Waktu reaksi refleks regang menjadi lebih singkat pada hipertiroidisme dan memanjang pada hipotiroidisme. - Pada hipertiroidisme, terjadi tremor halus pada otot. Tremor tersebut mungkin disebabkan karena peningkatan aktivitas pada daerah-daerah medula spinalis yang mengatur tonus otot.

• Efek Hormon Thyroid pada Jantung- Hormon thyroid memberikan efek multipel pada jantung. Sebagian disebabkan karena kerja langsung T3 pada miosit, dan sebagian melalui interaksi dengan katekolamin dan sistem saraf simpatis.- Hormon thyroid meningkatkan jumlah dan afinitas reseptor β-adrenergik pada jantung, sehingga meningkatkan kepekaannya terhadap efek inotropik dan kronotropik katekolamin.- Hormon-hormon ini juga mempengaruhi jenis miosin yang ditemukan pada otot jantung. Pada pengobatan dengan hormon thyroid, terjadi peningkatan kadar myosin heavy chain-α (MHC-α), sehingga meningkatkan kecepatan kontraksi otot jantung.

• Efek Hormon Thyroid pada Otot Rangka- Pada sebagian besar penderita hipertiroidisme terjadi kelemahan otot (miopati tirotoksisitas). Kelemahan otot mungkin disebabkan oleh peningkatan katabolisme protein. - Hormon thyroid mempengaruhi ekspresi gen-gen myosin heavy chain (MHC) baik di otot rangka maupun otot jantung. Namun , efek yang ditimbulkan bersifat kompleks dan kaitannya dengan miopati masih belum jelas.

5

c. Mekanisme sintesis dan sekresi hormon tiroid serta faktor yang mempengaruhinya

SintesisSemua langkah sintesis hormon tiroid berlangsung di molekul tiroglobulin di dalam koloid. Tiroglobulin itu sendiri dihasilkan ileh kompleks golgi atau retikulum endoplasma sel folikel tiroid.

1. Tirosin menyatu ke dalam molekul tiroglobulin sewaktu molekul besar ini diproduksi. Setelah diproduksi, tiroglobulin yang mengandung tirosin dikeluarkan dari sel folikel ke dalam koloid melalui eksositosis.(1)

2. Tiroid menangkap iodium dari darah dan memindahkannya ke dalam koloid melalui suatu pompa iodium yang sangat aktif atau “iodine-trapping-mechanism” protein pembawa yang sangat kuat dan memerlukan energi yang terletak di membran luar sel folikel.(2)Hampir semua iodium di tubuh dipindahkan melawan gradien konsentrasinya ke kelenjar tiroid untuk mensintesis hormon tiroid.

3. Di dalam koloid, iodium dengan cepat melekat ke sebuah tirosin di dalam molekul tiroglobulin. Perlekatan sebuah iodium ke tirosin menghasilkan monoiodotirosin(MIT).(3a)Perlekatan dua iodium ke tirosin menghasilkan diiodotirosin(DIT).(3b)

4. Kemudian terjadi proses penggabungan untuk membentuk hormon tiroid. Penggabungan dua DIT (masing-masing mengandung 2 atom iodium) menghasilkan tetraiodotironin (T4 atau tiroksin)(4a). Penggabungan satu MIT dengan satu DIT menghasilkan triiodotironin atau T3(4b).

Karena reaksi-reaksi ini berlangsung di dalam molekul tiroglobulin, semua produk tetap melekat ke protein besar tersebut. Hormon hormon tiroid tetap disimpan dalam bentuk ini di koloid sampai mereka dipecah dan disekresikan. Diperikarakan bahwa hormon tiroid yang secara normal disimpan di koloid cukup untuk memasok kebutuhan tubuh untuk beberapa bulan.

SekresiPengeluaran hormon-hormon tiroid ke dalam sirkulasi sistemik memerlukan proses yang agak rumit karena dua alasan. Pertama, sebelum dikeluarkan, T4 dan T3tetap terikat ke molekul tiroglobulin. Kedua, hormon-hormon ini disimpan di tempatekstrasel pedalaman lumen folikel, sebelum dapat memasuki pembuluh darah yang berjalan di ruang interstisium, mereka harus diangkut menembus sel folikel. Prosessekresi hormon tiroid pada dasarnya melibatkan “penggigitan” sepotong koloid oleh selfolikel, sehingga molekul tiroglobulin terpecah menjadi bagian-bagiannya, dan“peludahan” T4 dan T3 bebas ke dalam darah. Apabila terdapat rangsangan yang sesuaiuntuk mengeluarakan hormon

6

tiroid, sel-sel folikel memasukkkan sebagian darikompleks hormon-tiroglobulin dengan memfagositosis sekeping koloid. Di dalam sel, butir-butir koloid terbungkus membran menyatu dengan lisosom, yang enzim-enzimnyakemudian memisahkan hormon tiroid yang aktif secara biologis, T4 dan T3, sertaiodotirosin yang nonaktif, MIT dan DIT. Hormon-hormon tiroid, karena sangat lipofilik,dengan mudah melewati membran luar sel folikel dan masuk kedalam darah. MIT danDIT tidak memiliki nilai endokrin. Sel-sel folikel mengandung suatu enzim yang dengancepat mengeluarkan iodium dari MIT dan DIT, sehingga iodium yang dibebaskan dapatdidaur ulang untuk sintesis lebih banyak hormon. Enzim yang sangat spesifik ini akan mengeluarkan iodium hanya dari MIT dan DIT yang tidak berguna, bukan dari T4 danT3.

Sekitar 90 % produk sekretorik yang dikeluarkan dari kelenjar tiroid adalah dalam bentuk T4, walaupun T3 memiliki aktivitas biologis sekitar empat kali lebih potendaripada T4. Namun sebagian besar T4 yang disekresikan kemudian diubah menjadi T3,atau diaktifkan, melalui proses pengeluaran satu iodium di hati dan ginjal. Sekitar 80%T3 dalam darah berasal dari sekresi T4 yang mengalami proses pengeluaran iodium di jaringan perifer. Dengan demikian T3 adalah bentuk hormon tiroid yang secara biologisaktif di tingkat sel, walaupun tiroid lebih banyak mengeluarkan T4.

Faktor yang mempengaruhi 1. HIPOTALAMUS : Sintesis dan pelepasan TRH Perangsangan : - Penurunan Ta dan T3 serum, dan T3 intraneuronal - Neurogenik : sekresi bergelombang dan irama sirkadian - Paparan terhadap dingin (hewan dan bayi baru lahir) - Katekolamin adrenergik-alfa - Vasopresin arginin Penghambatan : - Peningkatan Ta dan T3 serum, dan T3 intraneuronal - Penghambat adrenergik alfa - Tumor hipotalamus

2. HIPOFISIS ANTERIOR: Sintesis dan pelepasan TSH Perangsangan : - TRH - Penurunan T4 dan T3 serum, dan T3 intratirotrop - Penurunan aktivitas deiodinasi-5' tipe 2 - Estrogen : meningkatkan tempat pengikatan TRH Penghambatan: - Peningkatan T4 dan T3 serum, dan T3 intratirotrop - Peningkatan aktivitas deiodinase-5' Tipe 2 - Somatostatin - Dopamin, agonis dopamin : bromokriptin - Glukokortikoid - Penyakit-penyakit kronis - Tumor hipofisis

3. TIROID : Sintesis dan pelepasan hormon tiroid Perangsangan : - TSH - Antibodi perangsangan TSH-R Penghambatan : - Antibodi penghambat TSH-R - Kelebihan iodida - Terapi litium

7

d. Mekanisme transport tiroid dalam darahSetelah dikeluarkan ke dalam darah, hormon tiroid yang sangat lipofilik secara cepat berikatan dengan beberapa protein plasma. Kurang dari 1% T3 dan kurang dari 0,1% T4 tetap berada dalam bentuk tidak terikat (bebas). Keadaan ini memang luar biasa mengingat bahwa hanya hormon bebas dari keseluruhan hormon tiroid memiliki akses ke sel sasaran dan mampu menimbulkan suatu efek.Terdapat 3 protein plasma yang penting dalam pengikatan hormon tiroid:

TBG (Thyroxine-Binding Globulin) yang secara selektif mengikat 55% T4 dan 65% T3 yang ada di dalam darah.

Albumin yang secara nonselektif mengikat banyak hormone lipofilik, termasuk 10% dari T4 dan 35% dari T3.

TBPA (Thyroxine-Binding Prealbumin) yang mengikat sisa 35% T4.

Di dalam darah, sekitar 90% hormon tiroid dalam bentuk T4, walaupun T3 memiliki aktivitas biologis sekitar empat kali lebih poten daripada T4. Namun, sebagian besar T4 yang disekresikan kemudian dirubah menjadi T3, atau diaktifkan melalui proses pengeluaran satu yodium di hati dan ginjal. Sekitar 80% T3 dalam darah berasal dari sekresi T4 yang mengalami proses pengeluaran yodium di jaringan perifer. Dengan demikian, T3 adalah bentuk hormon tiroid yang secara biologis aktif di tingkat sel.

Hormon yang terikat dan yang bebas berada dalam keseimbangan yang reversibel. Hormon yang bebas merupakan fraksi yang aktif secara metabolik, sedangkan fraksi yang lebih banyak dan terikat pada protein tidak dapat mencapai jaringan sasaran.

Dari ketiga protein pengikat tiroksin, TBG merupakan protein pengikat yang paling spesifik. Selain itu, tiroksin mempunyai afinitas yang lebih besar terhadap protein pengikat ini dibandingkan dengan triiodotironin. Akibatnya triiodotironin lebih mudah berpindah ke jaringan sasaran. Faktor ini yang merupakan alasan mengapa aktifitas metabolik triiodotironin lebih besar.

Perubahan konsentrasi TBG dapat menyebabkan perubahan kadar tiroksin total dalam sirkulasi. - Peningkatan TBG, seperti pada kehamilan, pemakaian pil kontrasepsi, hepatitis, sirosis primer kandung empedu dan karsinoma hepatoselular dapat mengakibatkan peningkatan kadar tiroksin yang terikat pada protein. - Sebaliknya, penurunan TBG, misalnya pada sindrom nefrotik, pemberian glukokortikoid dosis tinggi, androgen dan steroid anabolik dapat menyebabkan penurunan kadar tiroksin yang terikat pada protein.

Hormon-hormon thyroid diubah secara kimia sebelum diekskresi. Perubahan yang penting adalah deiodinasi yang bertanggung jawab atas ekskresi 70 % hormon yang disekresi. 30 % lainnya hilang dalam feses melalui ekskresi empedu sebagai glukuronida atau persenyawaan sulfat. Akibat deiodinasi, 80 % T4 dapat diubah menjadi 3,5,3’-triiodotironin, sedangkan 20 % sisanya diubah menjadi reverse 3,3’,5’-triiodotironin (rT3) yang merupakan hormone metabolik yang tidak aktif.

e. Efek hormon tiroid terhadap hormon lain• Efek Hormon Thyroid pada Pertumbuhan- Hormon thyroid penting untuk pertumbuhan dan pematangan tulang yang normal. - Pada anak dengan hipotiroid, pertumbuhan tulang melambat dan penutupan epifisis tertunda. Tanpa adanya hormon thyroid, sekresi hormon pertumbuhan juga terhambat, dan hormon thyroid memperkuat efek hormon pertumbuhan pada jaringan.

• Efek Hormon Thyroid dalam Sintesis Protein Peranan hormon thyroid dalam peningkatan sintesis protein dapat dijelaskan sebagai berikut:

8

(1) Hormon thyroid memasuki inti sel, kemudian berikatan dengan reseptor hormon thyroid. (2) Kompleks hormon-reseptor kemudian berikatan dengan DNA dan meningkatkan transkripsi mRNA serta sintesis protein.

• Efek Hormon Thyroid pada Metabolisme Karbohidrat Hormon thyroid merangsang hampir semua aspek metabolisme karbohidrat, termasuk ambilan glukosa yang cepat oleh sel-sel, meningkatkan glikolisis, meningkatkan glukoneogenesis, meningkatkan kecepatan absorbsi dari traktus gastrointestinalis dan juga meningkatkan sekresi insulin dengan efek sekunder yang dihasilkan atas metabolisme karbohidrat.

• Efek Hormon Thyroid pada Metabolisme Kolesterol- Hormon thyroid menurunkan kadar kolesterol dalam darah. - Kadar kolesterol plasma turun sebelum kecepatan metabolisme meningkat, yang menunjukkan bahwa efek ini tidak bergantung pada stimulasi konsumsi O2. - Penurunan konsentrasi kolesterol plasma disebabkan oleh peningkatan pembentukan reseptor LDL di hati, yang menyebabkan peningkatan penyingkiran kolesterol oleh hati dari sirkulasi.

▪ Efek Endokrin- Hormon tiroid meningkatkan pergantian metabolik dari banyak hormon dan obat-obatan farmakologik. Contohnya, waktu-paruh dari kortisol adalah sekitar 100 menit pada orang normal, sekitar 50 menit pada pasien hipertiroid, sekitar 150 menit pada pasien hipotiroid. Kecepatan produksi kortisol akan meningkat pada pasien hipertiroid; dengan fungsi adrenal normal sehingga mempertahankan suatu kadar hormon sirkulasi yang normal. - Namun, pada seorang pasien dengan insufisiensi adrenal, timbulnya hipertiroidisme atau terapi hormon tiroid dari hipotiroidisme dapat mengungkapkan adanya penyakit adrenal. - Ovulasi dapat terganggu pada hipertiroidisme maupun hipotiroidisme, menimbulkan infertilitas, yang dapat dikoreksi dengan pemulihan keadaan eutiroid. Kadar prolaktin serum meningkat sekitar 40% pada pasien dengan hipotiroidisme, kemungkinan suatu manifestasi dari peningkatan pelepasan TRH; hal ini akan kembali normal dengan terapi T4.

f. Pengaturan sekresi dan mekanisme umpan balik

Feedback negatif :Jika konsentrasi T3 dan T4 yang disekresikan meningkat dari biasanya, maka akan terjadi feedback negatif kepada hipofisis anterior atau hipothalamus untuk mengurangi sekresi hormonnya yang akan menyebabkan pengurangan rangsangan terhadap kelenjar tiroid oleh TSH yang dihasilkan hipofisis anterior, sehingga produksi T3 dan T4 kembali normal.

9

Feedback positif :Jika konsentrasi T3 dan T4 yang disekresikan menurun dari biasanya, maka akan terjadi feedback positif kepada hipofisis anterior atau hipothalamus untuk mengurangi sekresi hormonnya yang akan menyebabkan pengurangan rangsangan terhadap kelenjar tiroid oleh TSH yang dihasilkan hipofisis anterior, sehingga produksi T3 dan T4 kembali normal.

g. Perubahan yang terjadi pada hipotiroid dan hipertiroid

Disfungsi Tiroid Penyebab Konsentrasi plasma hormone bersangkutan

Gondok

Hipotiroidisme Kegagalan primer kelenjar tiroid

Sekunder akibat kegagalan hipotalamus atau hipofisis anterior

Kekurangan iodium dalam makanan

T3 dan T4, TSH

T3 dan T4, TRH dan atau TSH

T3 dan T4, TSH

Ya

Tidak

Ya

Hipertiroidisme Adanya immunoglobulin oerangsang tiroid (TSI) (penyakit grave)

Seknder akibat kelebihan sekresi hipotalamus atau hipofisis anterior

Hipersekresi tumor tiroid

T3 dan T4, TSH

T3 dan T4, TRH dan atau TSH

T3 dan T4, TSH

Ya

Ya

Tidak

HIPOTIROIDISM1. Hipotiroidisme yang disebabkan oleh kegagalan kelenjar tiroid atau kekurangan iodium, gondok

timbul karena hormone tiroid dalam darah sirkulasi sedemikian rendah sehingga tidak ada inhibisi umpan balik negative ke hipofisis anterior dan dengan demikian sekresi TSH meningkat. Ingatlah bahwa TSH bekerja untuk meningkatkan ukuran dan jumlah sel folikel dan untuk meningkatkan kecepatan sekresi sel-sel tersebut. Jika sel-sel tiroid tidak mampu mengeluarkan hormone karena ketidakadaan enzim tertentu atau kekurangan iodium, memacu sel-sel ersebut mengeluarkan T3 dan T4 yang adekuat. Namun, TSH tetap dapat menyebabkan hipertrofi dan hyperplasia tiroid dengan konsekuensi pembesaran paradox kelenjar (yaitu gondok) walaupun kelenjar kurang berproduksi.

2. Hipotiroidisme yang sekunder dari kegagalan hipotalamus atau hipofisis anterior tidak akan disertai oleh gondok karena rangsangan yang adekuat bagi kelenjar tiroid saja tidak ada, apalagi rangsangan yang berlebihan.

HIPERTIROIDISME1. Pada penyakit grave, terjadi gondok disertai hipersekresi karena TSI merangsang pertumbuhan

tiroid serta meningkatkan sekresi hormone tiroid. Karena kadar T3 dan T4 dalam darah sirkulasi yang tinggi menghambat hipofisis anterior , Sekresi TSH itu sendiri rendah. Pada semua kasus lain dengan gondok kadar TSH menigkat dan secara langsung merupakan penyebab pertumbuhan tiroid yang berlebihan

2. Sekresi TSH yang berlebihan akibat defek hipotalamus atau hipofisis anterior jelas akan disertai oleh gondok karena terjadi stimulasi berlebihan terhadap pertumbuhan kelenjar tiroid. Karena kelenjar tiroid dalam hal ini juga mampu berespon terhadap kelebihan TSH dengan meningkatkan sekresi hormone terjadi hipertiroidisme disertai gondok.

10

3. Hipertiroidisme yang terjadi akibat aktivitas berlebihan tiroid tanpa stimulasi berlebihan misalnya pada kasus tumor gondok yang tidak terkontrol tidak disertai oleh gondok. Sekresi spontan T3 dan T4 dalam jumlah berlebihan menghambat TSH sehingga tidak terjadi stimulasi untuk mendorong pertumbuhan kelenjar tiroid

3. Memahami dan Menjelaskan Nodul Tiroid

a. DefinisiDi kepustakaan, selain istilah nodul tiriod sering digunakan pula istilah adenoma tiroid. Istilah adenoma mempunyai arti yang lebih spesifik yaitu suatu pertumbuhan jinak jaringan baru dari struktur kelenjar sedangkan istilah nodul tidak spesifik karena dapat berupa kista, karsinoma, lobul dari jaringan normal, atau lesi fokal lain yang berbeda dari jaringan normal.

b. EtiologiPrevalensi keganasan pada nodul tiroid berkisar 5-10%. Prevalensi ini dipengaruhi oleh usia, jenis kelamin, riwayat radiasi sinar pengion yang pernah diterima pasien, serta riwayat keganasan tiroid pada keluarga. Anak-anak di bawah usia 20 tahun dengan nodul tiroid dingin mempunyai risiko keganasan dua kali lipat dibandingkan usia dewasa. Kelompok usia di atas 60 tahun selain memiliki prevalensi keganasan lebih tinggi, juga mempunyai tingkat agresivitas penyakit yang lebih berat. Pada nodul tiroid jinak lebih sering terjadi pada wanita.

Beberapa etiologi nodul tiroid yang sering adalah koloid, kista, tiroiditis limfositik, neoplasma jinak (Hurtle dan Folikulare), dan neoplasma ganas (papilare dan folikulare). Penyebab yang jarang adalah tiroiditis granulomatosa, infeksi (abses, tuberkulosis), dan neoplasma ganas (medulare, anaplastik, metastasis, dan limfoma).

c. KlasifikasiSecara klinik, nodul dibagi menjadi nodul tunggal (soliter) atau multiple, sedangkan berdasarkan fungsinya bisa didapatkan nodul hiperfungsi, hipofungsi, atau berfungsi normal.

Klasifikasi Nodul Tiroid Berdasarkan EtiologinyaAdenoma KarsinomaAdenoma makrofolikuler (koloid sederhana) Papiler (75%)Adenoma mikrofolikuler (fetal) Folikuer (10%)Adenoma embrional (trabekular) Meduler (5-10%)Adenoma sel Hurthle (oksifilik, onkositik) Anaplastik (5%)Adenoma atipik Lain-lain: limfoma tiroid (5%)Adenoma dengan papila

d. Patogenesis dan PatofisiologiLingkungan genetic dan proses autoimun dianggap merupakan factor-faktor penting dalam patogenesis nodul thyroid. Namun masih belum dimengerti sepenuhnya proses perubahan atau pertumbuhan. Sel-sel Folikel Thyroid menjadi Nodul. Konsep yang selama ini dianut bahwa ( hormone perangsang thyroid ) TSH secara sinergistik bekerja dengan insulin dan/atau insulin – like growth factor 1 dan memengang peranan penting dalam pengaturan pertumbuhan sel-sel thyroid perlu ditinjau kembal. Berbagai temuan akhir-akhir ini menunjukkan TSH mungkin hanya merupakan salah satu dari mata rantai di dalam suatu jejaring sinyal-sinyal yang kompleks yang memodulasi dan mengontrol stimulasi pertumbuhan dan fungsisel thyroid. Penelitian yang mendalam berikut implikasi klinik dari jejaring sinyal tersebut sangat diperlukan untuk memahami patogenesis nodul thyroid.

11

Adenomia thyroid merupakan pertumbuhan baru monoklonat yang terbentuk sebagai respon terhadap satu rangsangan. Faktor herediter tampaknya tidak memengang peranan penting. Nodul thyroid ditentukan empat kali lebih sering pada wanita di bandingkan pria, walaupun tidak ada bukti kuat keterkaitan antara estrogen dengan pertumbuhan sel. Adenomia thyroid tumbuh perlahan dan menetap selama bertahun-tahun. Kehamilan cenderung menyebabkan nodul bertambah besar dan menimbulkan pertumbuhan nodul baru. Kadang-kadang dapat terjadi perdarahan kedalam nodul menyebabkan pembesaran mendadak serta keluhan nyer. Pada waktu terjadi T4 dan penurunan penangkapan iodium (radiodiodine uptake).

Sekitar 10% adonema folikuler merupakan nodul yang berfungsi tampak sebagai nodul panas ( hod nodule) pada sidik thyroid yang menekan fungsi jaringan thyroid normal di sekitarnya dan disebut sebagai nodul thyroid autonom ( autonomously functioning nodule = AFTN) nodul tersebut dapat menetap selama bertahun-tahun, beberapa diantaranya menyebabkan hiperthyroidisme subklinik (kadar T4 masih dalam batas normal tetapi kadar TSH tersupresi) atau berubah menjadi nodul autonom toksik terutama bila diameternya lebih dari 3 cm. sebagaian lagi akan mengalami nekrosis spontan. Sekitar 20% dari seluruh kasus tirotoksikosi disebabkan oleh nodul thyroid autonom toksik.

e. Manifestasi Kliniso Sangat Mencurigakan

Riwayat keluarga karsinoma tiroid medulare atau MEN Cepat membesar, terutama sewaktu terapi levotiroksin Nodul padat atau keras Sukar digerakkan / melekat pada jaringan sekitar Paralisis pita suara Limfadenopati regional Metastasis jauh

o Kecurigaan Sedang Umur dibawah 20 tahun atau diatas 70 tahun Pria Riwayat iradiasi pada leher dan kepala Nodul >4 cm atau sebagian kistik Keluhan penekanan, termasuk disfagia, disfonia, serak, dyspnea, dan batuk

o Nodul Jinak Riwayat keluarga : nodul jinak Struma atau difusa atau multinodosa Besarnya tetap BAJAH: jinak Kista simpleks Nodul hangat atau panas Mengecil dengan terapi supresi levotiroksin

f. Diagnosis dan DD

AnamnesisPemeriksaan diarahkan pada kemungkinan adanya keganasan. Pertumbuhan nodul yang cepat merupakan salah satu tanda keganasan, terutama jenis yang tidak berdiferensiasi. Tanda yang lain adalah konsistensi nodul keras dan melekat di jaringan sekitarnya, serta terdapat pembesaran kelenjar getah bening di daerah leher. Pada tiroiditis, perabaan nodul nyeri dan berfluktuasi akibat adanya abses atau pus. Sementara jenis nodul tiroid lain biasanya tidak memberikan kelainan fisik kecuali benjolan leher.  Untuk memudahkan pendekatan diagnostik, berikut ini adalah kumpulan riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisis yang mengarah pada nodul tiroid jinak, tanpa menghilangkan kemungkinan keganasan.

1. riwayat keluarga dengan tiroiditis Hashimoto atau penyakit tiroid autoimun

12

2. riwayat keluarga dengan nodul tiroid jinak atau goiter3. gejala hipotiroidisme dan hipertiroidisme4. nyeri dan kencang pada nodul5. lunak, rata, tidak terfiksir6. struma multinodular tanpa nodul yang dominan dan konsistensi sama

Berikut adalah kumpulan riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisis yang meningkatkan kecurigaan keganasan tiroid.

1. usia kurang dari 20 tahun atau lebih dari 70 tahun2. nodul pada laki-laki memiliki kemungkinan dua kali lebih tinggi menjadi ganas daripada

wanita3. keluhan disfagia dan suara serak4. riwayat radiasi sinar pengion pada saat kanak-kanak5. padat, keras, tidak rata, terfiksir6. limfadenopati servikal7. riwayat keganasan tiroid sebelumnya

Pemeriksaan FisikInspeksi:

Adanya benjolan di leher depan atau lateral Bila terlihat sesak, waspada adanya penekanan pada trakea

Palpasi:

Benjolan kita palpasi, kalau dari tiroid maka pada waktu menelan akan ikut ke atas. Pada tumor primer dapat berupa suatu nodul soliter atau multipel dengan konsistensi

bervariasi dari kistik sampai dengan keras bergantung dari jenispatologi anatominya tetapi biasanya massa yang merupakan suatu karsinoma berukuran > 4 cm dengan konsistensi keras dan tidak bisa digerakkan daridasarnya.

Bila kelenjar besar sekali tetapi belum terlihat gejala sesak napas, kita bisa tetap curiga ada tidaknya penekanan pada trakhea, caranya dengan menekan lobus lateral kelenjar maka akan timbul stridor akibat penekanan pada trakea.

Ada tidaknya pembesaran KGB regional secara lengkap. Ada tidaknya benjolan pada tulang belakang, clavicula, sternum serta tempat metastase jauh

lainnyadi paru, hati, ginjal dan otak.

Meskipun keganasan dapat saja terjadi pada nodul yang multiple, namun pada umumnya pada keganasan nodulnya biasanya soliter dan konsistensinya keras sampai sangat keras. Yang multiple biasanya tidak ganas kecuali apabila salah satu dari nodul tersebut lebih menonjol dan lebih keras dari pada yang lainnya. Nodul soliter pada tiroid kemungkinan ganasnya 15-20%,sedangkan nodul multipel mempunyai kemungkinan 5%. Apabilasuatu nodul nyeri pada penekanan dan mudah digerakkan, kemungkinannya ialah suatu perdarahan ke dalam kista, suatu adenoma atau tiroditis. Tetapi kalau nyeri dan sukar digerakkan kemungkinan besar suatu karsinoma.

Nodul yang tidak nyeri, apabila multiple dan bebas dan digerakan mungkin ini merupakan komponen struma difus atau hyperplasia tiroid. Namun apabila nodul multiple tidak nyeri tetapi tidak mudah digerakkan ada kemungkinan itu suatu keganasan.Adanya limfadenopati mencurigakan suatu keganasan dengan anaksebar.

Dari suatu penelitian yang dilaksanakan di Subbagian Bedah Onkologi tentang tanda-tanda klinis kecurigaan pada keganasandengan ketepatan sebesar 82,6 % untuk keadaan :

13

Batas nodul yang tidak tegas Nodul dengan konsistensi keras Nodul disertai pembesaran kelenjar getah bening leher Letak nodul di isthmus Permukaan nodul yang berbenjol (tidak rata)

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Laboratorium

Menghasilkan kelenjar tiroid T4 dan T3 dengan rangsangan dari kelenjar hipofisis (TSH) yang pada gilirannya juga diatur oleh hipotalamus's TSH Releasing Hormone. Hari ini, berbagai teknik radioimmunoassay telah memungkinkan untuk mengukur hormon yang beredar dalam darah sangat akurat.

Namun, tidak ada tes laboratorium tunggal 100 persen tepat dalam mendiagnosis semua jenis penyakit tiroid. Oleh karena itu, sebuah penggabungan dari dua atau lebih tes yang digunakan untuk mendeteksi sekecil apa pun kelainan fungsi tiroid.

Tes laboratorium terdiri dari berbagai bentuk tes darah. Pengukuran serum hormon tiroid T4 oleh radioimmunoassay atau RIA adalah yang paling umum digunakan tes tiroid. T4 mencerminkan jumlah tiroksin dalam darah dan tes ini biasanya berkualitas tinggi mengukur fungsi tiroid. Pengukuran hormon T3 oleh RIA mewakili tingkat triiodothyronine dalam darah. Penilaian dari kedua hormon ini diperlukan untuk evaluasi yang akurat fungsi tiroid. Pengujian tingkat globulin pengikat tiroid atau TBG juga merupakan tonggak penting karena kebanyakan dari hormon tiroid dalam darah melekat pada protein ini. Kelebihan atau kekurangan protein ini mengubah T4 atau T3 pengukuran tetapi tidak mempengaruhi aksi hormon. Pasien tersebut sering misdiagnosed sebagai hipertiroid atau hipotiroid, tetapi mereka tidak memiliki masalah tiroid dan tidak memerlukan pengobatan.

Produksi hipofisis TSH diukur dengan metode disebut sebagai IRMA atau immunoradiometric alat tes. Rendah umumnya kurang dari 5 unit TSH menunjukkan kelancaran fungsi kelenjar tiroid. Kenaikan atau sangat rendah biasanya tingkat TSH bentuk sebagai referensi pertama indeks kegagalan kelenjar tiroid. Interpretasi dari tingkat TSH tergantung tingkat hormon tiroid; karena itu, TSH biasanya digunakan dalam kombinasi dengan tes tiroid lain seperti RIA T3 dan T4 tes. Tes lain yang saat ini ditunjuk sebagai tes yang paling sensitif untuk mendeteksi dini hipertiroidisme adalah tes TRH. TRH adalah hormon yang dikeluarkan oleh hipotalamus yang memberitahu hipofisis untuk menghasilkan TSH. Sebuah baseline TSH dari 5 atau kurang biasanya naik ke 10-20 setelah memberikan suntikan TRH. Sebuah kebangkitan TSH lebih dari 40 titik bisa menuju hipotiroidisme.

Pemeriksaan USG

Pemeriksaan USG Dengan pemeriksaan USG dapat dibedakan antara yang padat dan cair (nodul solid atau kistik). Selain itu dengan berbagai penyempurnaan, sekarang USG dapat membedakan beberapa bentuk kelainan tetapi belum dapat membedakan dengan pasti apakah suatu nodul itu ganas atau jinak. Pemeriksaan ini mudah dilakukan tetapi interpretasinya agak lebih sukar dari pada sidik tiroid. Selain itu USG juga digunakan sebagai penuntun dalam tindakan radiologi. USG pada evaluasi awal nodul tiroid dilakukan untuk menentukan ukuran dan jumlah nodul. USG pada nodul dingin sebagian besar akan menghasilkan gambaran solid, campuran solid-kistik dan sedikit kista simpel. USG juga dikerjakan untuk menentukan multinodularitas yang tidak teraba dengan palpasi, khususnya pada individu dengan riwayat radiasi pengion pada daerah kepala dan

14

leher. Gambaran USG yang didapat dibedakan atas dasar kelainan yang difus atau fokal yang kemudian juga dibedakan atas dasar derajat ekonya yaitu hipoekoik, isoekoek atau campuran. Kelainan-kelainan yang dapat didiagnosis secara USG ialah:

Kista : kurang lebih bulat, seluruhnya hipoekoeiksonolusen,dindingnya tipis. Adenoma/nodul padat : iso atau hiperekoik, kadang disertai haloyaitu suatu lingkaran hipoekoik di

sekelilingnya. Kemungkinan karsinoma : nodul padat biadanya tanpa halo. Toroditis : hipoekoek difus meliputi seluruh kelenjar.

Keuntungan USG antara lain:

1. Dapat dilakukan kapan saja2. Tidak perlu persiapan3. Lebih aman4. Dapat dilakukan pada wanita hamil dan anak-anak

Biopsi Aspirasi Jarum Halus

Dapat dilakukan dengan cara needle core biopsy atau FNBA( biopsi jarum halus). Biopsi aspirasi jarum halus (BAJAH) atau Fine Needle Aspiration (FNA), mempergunakan jarum suntik no. 22-27 cara ini mudah aman dapat dilakukan dengan berobat jalan. Dibandingkan dengan biopsy cara lama (jarum besar), biopsi jarum halus tidak nyeri, tidak menyebabkan dan hampir tidak ada bahaya penyebaran sel-sel ganas pada kista, dapat juga dihisap cairan secukupnya, sehingga dapat mengecilkan nodul, jadi selain diagnostik, bisa juga terapeutik. BAJAH merupakan metode yang sangat efektif untuk membedakan nodul jinak atau ganas. Keterbatasan metode ini adalah sering ditemukan hasil yang tidak adekuat sehingga tidak dapat dinilai. Keterbatasan yang lain adalah tidak mampu membedakan neoplasmasel folikular dan sel Hurtle adalah jinak atau ganas karena keduanya mirip. Keduanya bisa dibedakan dari ada atau tidak adanya invasi kapsul atau invasi vaskular pada pemeriksaan histopatologis sediaan dari operasi. Ada beberapa kerugian pada biopsi, jarum ini yaitu

15

dapat memberikan hasil negatif palsu atau positif palsu. Negative palsu karena lokasi biopsi kurang tepat, teknik biopsi yang kurang benar atau preparat yang kurang baik dibuatnya. Hasil positif palsu terjadi karena salah interpretasi oleh ahli sitologi. Prosedur ini semakin lama semakin banyak dipakai. Bagi yang belum menerima memberikan beberapa alasan antara lain :

Jaringan yang memadai atau jaringan tumor sering sukar didapat walaupun dikerjakan oleh yang berpengalaman.

Kekhawatiran terjadinya penyebaran sel-sel ganas dan implantasi di kulit. Keengganan dan kesukaran dalam pembacaan untuk membuat diagnosis oleh patolog dari

jaringan yang minim. Ahli bedah sering menemukan perlengketan-perlengketan sebagai akibat tindakan ini, yang

mempersulit tindakanbedah.

Hasil BAJAH dibagi menjadi empat kategori yaitu :

a. Jinakb. Mencurigakanc. Ganasd. Tidak adekuat.

Beberapa faktor yang menyebabkan hasil yang tidak adekuata dalah operator kurang terampil, vaskularitas nodul, terdapat lesikistik, posisi nodul sulit (kecil dan di posterior), dan pengenceran aspirat dalam darah atau cairan kista. Untuk mengurangi hasil yang tidak adekuat tersebut, dianjurkan mengulang BAJAH apabila nodul masih teraba setelah aspirasi cairan kista, atau menggunakan USG untuk menuntun tindakan BAJAH khususnya untuk nodul tiroid yang sulit. Jenis karsinoma yang dapat segera ditentukan adalah karsinoma papilare, medulare atau anaplastik. Sedangkan untuk jenis folikulare, untuk membedakannya dengan adenoma folikulare dan adenomatosusgoiter, harus dilakukan pemeriksaan histopatologi, yang dapat memperlihatkan adanya invasi kapsul tumor atau invasi vaskuler.

Sidik TiroidDasar pemeriksaan ini adalah persentase uptake dan distribusi yodium radioaktif 131 dalam

kelenjar tiroid. Yang dapat dilihat dari pemeriksaan ini adalah besar, bentuk, dan letak kelenjar tiroid serta distribusi dalam kelenjar. Juga dapat diukur uptake yodiumnya dalam waktu 3, 12, 24 dan 48 jam. Sebelum dilakukan scanning tiroid, maka obat-obatan yang mengganggu penangkapan iodium oleh tiroid harus dihentikan 2-4 minggu sebelumnya. Dari uptake ini diketahui fungsi tiroid apakah hiportiroid, eutiroid atau hipetiroid. Uptake normal dalam 24 jam adalah 15-40%. Scanning tiroid dapat dilakukan dengan menggunakan dua macam isotop, yaitu iodium radioaktif (123-I) dan technetium pertechnetate (99m-Tc). 123-Ilebih banyak digunakan dalam evaluasi fungsi tiroid, sedangkan 99m-Tc lebih digunakan untuk evaluasi anatominya. Dari distribusi iodium dapat diketahui sifat tonjolan tersebut tersebut dan membandingkannya dengan jaringan sekitar. Pemeriksaan ini tidak untuk membedakan jinak atau ganas secara pasti, pemeriksaan ini tidak dapat menggantikan pemeriksaan histopatologi untuk diagnosa pasti. Ada beberapa teknik yang dapat digunakan. Sidik tiroid dapat dilakukan dengan menggunakan dua macam isotop, yaitu iodium radioaktif (123-I) dan technetium pertechnetate (99m-Tc). 123-I lebih banyak digunakan dalam evaluasi fungsi tiroid,sedangkan 99 m-Tc lebih digunakan untuk evaluasi anatominya. Pada sidik tiroid kurang lebih 80 -85% nodul tiroid memberikan hasil dingin(cold) dan 10-15% dari kelompok ini mempunyai kemungkinan keganasan. Nodul panas ditemukan sekitar 5% dengan resiko ganas paling rendah, sedang nodul hangat terdapat 10-15% dari seluruh nodul dengan kemungkinan keganasan lebih rendah dari 10%. Hasil sidik tiroid dapat dibedakan 3 bentuk:

1. Nodul dingin bila penangkapan yodium nihil atau kurang dibandingkan dengan sekitarnya. Hal ini menunjukkan fungsi yang rendah.

2. Nodul panas bila penangkapan yodium lebih banyak daripada sekitarnya. Keadaan ini memperlihatkan aktivitas yang berlebihan.

16

3. Nodul hangat bila penangkapan iodium sama dengan sekitarnya. Hal ini berarti fungsi nodul sama dengan bagian tiroid yang lain.

Keganasan biasanya terekam sebagai nodul dingin soliter, nodulyang hangat biasanya bukan keganasan, apabila dijumpai nodul yangpanas ini hampir pasti bukan suatu keganasan.Nodul dingin tidak selalu disebabkan neoplasma, tetapi mestidihubungkan dengan beberapa hal :

Bentuk cold area. Bentuk cold area yang berupa motheaten appearance mencurigakan keganasan.

Hubungan cold area dengan daerah sekitarnya.Cold area dengan distribusi jodium yang tidak merata lebihcenderung untuk kelainan metabolik, terutama bila lobustiroid yang kontralateral untuk membesar.

Hubungan cold area dengan unsur jenis kelaminCold area pada laki-laki usia tua dan anak-anak lebihmenambah kecurigaan akan keganasan.

Hal-hal yang dapat menyebabkan cold area antara lain:

a. Kista.b. Hematom.c. Struma adenomatosa.d. Perdarahan.e. Radang.f. Keganasan.g. Defek kongenital.

Kegunaan pemeriksaan scanning tiroid ini ialah untuk dapat:

1. Memperlihatkan nodul soliter pada tiroid2. Memperlihatkan multipel nodul pada struma yang klinis kelihatan seperti nodul soliter3. Memperlihatkan retrosternal struma4. Mencari occult neoplasma pada tiroid5. Mengidentifikasi fungsi dari jaringan tiroid setelahoperasi tiroid6. Mengidentifikasi ektopik tiroid7. Mencari daerah metastase setelah totaltiroidektomi

Diagnosis Banding Struma difus toksik (basedow = grave’s disease)

Merupakan pembesaran kelenjar tiroid yang umumnya difus. Terdapat gejala hipertiroid yang jelas berupa berdebar- debar,gelisah, palpitasi, banyak keringat, kulit halus dan hangat,kadang- kadang ditemukan exopthalmus.

Struma nodosa non toksikDisebabkan oleh kekurangan yodium dalam makanan (biasanyadidaerah pegunungan) atau dishormogenesis (defek bawaan).

Tiroiditis sub akutBiasanya sehabis infeksi saluran pernafasan. Pembesaran yangterjadi simetris dan nyeri disertai penurunan berat badan,disfagia, nervositas, dan otalgia.

Tiroiditis riedel Terutama pada wanita < 20 tahun. Gejalanya terdapat nyeri,disfagia, paralisis laring, dan pembesaran tiroid unilateral yangkeras seperti batu atau papan yang melekat dengan jaringansekitarnya. Kadang sukar dibedakan kecuali dengan pemeriksaanhistopatologi dan hipotiroid.

17

Struma hashimotoSering pada wanita. Merupakan penyakit autoimun, biasanyaditandai dengan benjolan struma difusa disertai dengan keadaanhipotiroid, tanpa rasa nyeri.

Adenoma paratiroidBiasanya tidak teraba dan terdapat perubahan kadar kalsium danfosfor.

Karsinoma paratiroidBiasanya teraba, terdapat metastasis ketulang, kadar kalsiumnaik dan batu ginjal dapat ditemukan.Metastasis tumor

Teratoma Biasanya pada anak- anak dan berbatasan dengan kelenjar tiroid.

Limfoma malignum

g. PenatalaksanaanPada kebanyakan kasus nodul tiroid jinak sebaiknya dilakukan pemantauan secara periodik tanpa harus selalu dirujuk kebagian bedah. Walaupun angka kejadian false-negative dari hasil BAJAH rendah, namun kebanyakan dokter merekomendasikan FNA ulang untuk konfirmasi diagnosis 6 sampai 12 bulan setelah diagnosis nodul tiroid jinak ditegakkan atau bila terjadi perubahan karakteristik nodul pada pemantauan. Tindakan operatif terhadap nodul tiroid jinak diindikasikan pada pasien yang mempunyai gejala-gejala seperti disfagi atau disfoni yang menunjukkan adanya penekanan jaringan sekitar atau bila ada alasan kosmetik.

Terapi supresi dengan l-tiroksin

18

Terapi supresi dengan hormon tiroid (levotiroksin) merupakan pilihan yang paling sering dan mudah dilakukan. Terapi supresi dapat menghambat pertumbuhan nodul serta mungkin bermanfaat pada nodul yang kecil. Tetapi tidak semua ahli setuju melakukan terapi secara rutin, karena hanya sekitar 20% nodul yang responsif. Oleh karena itu perlu diseleksi pasien yang akan diberikan terapi supresi, berapa lama, dan sampai berapa kadar TSH yang ingin dicapai. Bila kadar TSH sudah dalam keadaaan tersupresi, terapi dengan l-tiroksin tidak diberikan. Terapi supresi dilakukan dengan memberikan l-tiroksin dalam dosis supresi dengan sasaran kadar TSH sekitar 0,1-0,3 mlU/ml. Biasanya diberikan selama 6-12 bulan, dan bila dalam waktu tersebut nodul tidak mengecil atau bertambah besar perlu dilakukan biopsi ulang atau disarankan operasi. Bila setelah satu tahun ndoul mengecil, terapi supresi dapat dilanjutkan. Pada pasien tertentu terapi supresi hormonal dapat diberikan seumur hidup, walaupun belum diketahui pasti manfaat terapi supresi jangka panjang tersebut.Yang perlu diwaspadai adalah terapi supresi hormonal jangka panjang yang dapat menimbulkan keadaan hipertiroidisme subklinik dengan efek samping berupa osteopeni atau gangguan pada jantung. Terapi supresi hormonal tidak akan menimbulkan osteopenia pada pria atau wanita yang masih dalam usia produktif, namun dapat memicu terjadinya osteoporosis pada wanita pasca menopause walaupun ternyata tidak selalu disertai dengan peningkatan kejadian fraktur.

Suntikan etanol perkutan (Percutaneous Ethanol Injection)Penyuntikan etanol pada jaringan tiroid akan menyebabkan dehidrasi seluler, denaturasi protein dan nekrosis koagulatif pada jaringan tiroid dan infark hemoragik akibat trombosis vaskular; akan terjadi juga penurunan aktivitas enzim pada sel-sel yang masih viable yang mengelilingi jaringan nekrotik. Nodul akan dikelilingi oleh reaksi granulomatosa.dengan multinucleated giant cells, dan kemudian secara bertahap jaringan tiroid diganti dengan jaringan parut granulomatosa.Terapi sklerosing dengan etanol dilakukan pada nodul jinak padat atau kistik dengan menyuntikkan larutan etanol (alkohol); tidak banyak senter yang melakukan hal ini secara rutin karena tingkat keberhasilannya tidak begitu tinggi, dalam 6 bulan ukuran nodul bisa berkurang sebesar 45%. Disamping itu dapat terjadi efek samping yang serius terutama bila dilakukan oleh operator yang tidak berpengalaman. Efek samping yang mungkin terjadi adalah rasa nyeri yang hebat, rembesan (leakage) alkohol ke jaringan ekstratiroid, juga ada resiko tirotoksikosis dan paralisis pita suara.

Eksternal terapi radiasi

Terapi radiasi eksternal dapat menyebabkan pasien menjadi sangat lelah sebagai pengobatan terus berlanjut. Istirahat adalah penting, tetapi dokter biasanya menyarankan pasien untuk mencoba tinggal sebagai aktif karena mereka dapat. Selain itu, ketika pasien menerima terapi radiasi eksternal, biasanya untuk kulit mereka menjadi merah, kering, dan lembut di daerah yang dirawat.

Bila leher diobati dengan terapi radiasi eksternal, pasien mungkin merasa serak atau mengalami kesulitan menelan. Efek samping lain tergantung pada area tubuh yang diobati. Jika kemoterapi diberikan pada saat yang sama, efek samping dapat memperburuk. Dokter dapat menyarankan cara untuk meringankan masalah ini.

Kemoterapi

Efek samping dari kemoterapi tergantung terutama pada obat tertentu yang digunakan. Efek samping yang paling umum adalah mual dan muntah, mulut luka, kehilangan nafsu makan, dan rambut rontok. Beberapa efek samping dapat dihilangkan dengan obat.

19

Bila hasilnya menunjukkan keganasan maka merupakan indikasi untuk tindakan operatif (thyroiddectomy) untuk mengangkat jaringan tumor beserta seluruh kelenjar tiroidnya, kecuali pada limfoma maligna yang tidak memerlukan tindakan operatif serta pada karsinoma anaplastik. Tahap berikutnya dilakukan ablasi apabila masih dijumpai sisa-sisa, yakni melalui pemberian cairan yodium radioaktif dosis kecil yang diteteskan ke dalam mulut. Pasca dilakukan ablasi, otomatis pasien tidak mempunyai kelenjar tiroid lagi sehingga pasien dalam keadaan yang disebut sebagai hipotiroid.

Pada masa ini perlu dilakukan terapi substitusi hormon tiroid dengan dosis yang tepat. Setelah itu, perlu dilakukan pemantauan atau deteksi kembali untuk melihat apakah terjadi kekambuhan melalui sidik tiroid. Caranya dengan pemeriksaan radio nuklir atau pemeriksaan darah untuk mencari pertanda dari kemunculan sel kanker tersebut.

20

• Operasi

Lobektomi diindikasikan untuk semua lesi yang mencurigakan. Yang diangkat adalah salah satu lobus seluruhnya dan ismus. Tetapi kanker berdiferensiasi dengan ukuran lebih dari 1,5 cm biasanya membutuhkan pembedahan lebih luas dari sekedar lobektomi.

Near-total thyroidectomy diindikasikan untuk karsinoma jenis papiler pada pasien berisiko rendah yang tidak membutuhkan ablasi radio-iodine pasca operasi. Pada operasi ini, dilakukan lobektomi satu sisi, pengangkatan ismus, dan reseksi subtotal lobus kontralateral dengan sisa di bagian posterior kurang dari 10%.

Sedangkan tiroidektomi total yaitu pengangkatan kedua lobus dan ismus, diindikasikan untuk karsinoma tiroid jenis lain. Near total dan total tiroidektomi dapat diindikasikan pada pasien usia >45 tahun karena tingginya rekurensi.

ES Tiroidektomi

Darah ke kelenjar tiroid berasal dari arteri superior thyroid yang merupakan cabang pertama arteri external carotid. Arteri ini menembus pretracheal fascia sebelum sampai ke bagian superior pole lobe kelenjar tiroid. Saraf laryngeal terletak berhampiran (di belakang) arteri ini, jadi jika dalam pembedahan tiroidektomi, kemungkinan besar saraf ini terpotong jika tidak berhati-hati.

Pasca Operasi

Pasien sering tidak nyaman untuk beberapa hari pertama setelah operasi. Namun, obat biasanya dapat mengontrol rasa sakit mereka. Pasien harus merasa bebas untuk mendiskusikan nyeri dengan dokter atau perawat. Hal serupa juga terjadi bagi pasien untuk merasa lelah atau lemah. Lamanya waktu yang dibutuhkan untuk pulih dari operasi bervariasi untuk setiap pasien.

Setelah pembedahan untuk mengangkat tiroid dan jaringan di dekatnya atau organ, seperti kelenjar paratiroid, pasien mungkin perlu minum obat (hormon tiroid) atau vitamin dan suplemen mineral (vitamin D dan kalsium) untuk menggantikan fungsi yang hilang dari organ tersebut. Dalam beberapa kasus, saraf atau otot tertentu mungkin rusak atau dihapus selama operasi. Jika ini terjadi, pasien mungkin memiliki masalah suara atau satu bahu mungkin lebih rendah dari yang lain.

• Yodium terapi (I-131) Radioaktif

Beberapa pasien mengalami mual dan muntah pada hari pertama dari I-131 terapi. Tiroid jaringan tersisa di leher setelah operasi dapat menjadi bengkak dan sakit. Jika kanker tiroid telah menyebar ke bagian tubuh yang lain, I-131 yang mengumpulkan mungkin menyebabkan rasa sakit dan pembengkakan.

Pasien juga mungkin memiliki mulut kering atau kehilangan rasa rasa atau bau untuk waktu yang singkat setelah I-131 terapi. Mengunyah permen karet bebas gula atau mengisap bebas gula permen keras dapat membantu.

Selama pengobatan, pasien dianjurkan untuk minum banyak air dan cairan lainnya. Karena cairan membantu I-131 keluar dari tubuh lebih cepat, paparan kandung kemih untuk I-131 berkurang.

Karena terapi yodium radioaktif menghancurkan sel yang membuat hormon tiroid, pasien mungkin harus minum pil hormon tiroid untuk menggantikan hormon alami.

Sebuah efek samping yang jarang pada pria yang menerima dosis besar I-131 adalah hilangnya kesuburan. Pada wanita, I-131 tidak dapat menyebabkan hilangnya kesuburan, tetapi beberapa dokter mengusulkan perempuan menghindari kehamilan selama satu tahun setelah I-131 terapi.

Para peneliti telah melaporkan bahwa jumlah yang sangat kecil pasien dapat mengembangkan leukemia tahun setelah pengobatan dengan dosis tinggi I-131.

21

Pengobatan krisis tiroid :

Pengobatan krisis tiroid meliputi pengobatan terhadap hipertiroidisme (menghambat produksi hormon, menghambat pelepasan hormon dan menghambat konversi T4 menjadi T3, pemberian kortikosteroid, penyekat beta dan plasmafaresis), normalisasi dekompensasi homeostatic (koreksi cairan, elektrolit dan kalori) dan mengatasi faktor pemicu.

h. PencegahanPencegahan primer adalah langkah yang harus dilakukan untuk menghindari diri dari berbagai faktor resiko. Beberapa pencegahan yang dapatdilakukan untuk mencegah terjadinya struma adalah :1. Memberikan edukasi kepada masyarakat dalam hal merubah polaperilaku makan dan

memasyarakatkan pemakaian garam yodium2. Mengkonsumsi makanan yang merupakan sumber yodium seperti ikanlaut3. Mengkonsumsi yodium dengan cara memberikan garam beryodium setelah dimasak, tidak

dianjurkan memberikan garam sebelum memasak untuk menghindari hilangnya yodium dari makanan

4. Iodisai air minum untuk wilayah tertentu dengan resiko tinggi. Cara inimemberikan keuntungan yang lebih dibandingkan dengan garam karena dapat terjangkau daerah luas dan terpencil. Iodisasi dilakukan dengan yodida diberikan dalam saluran air dalam pipa, yodida yang diberikan dalam air yang mengalir, dan penambahan yodida dalam sediaan air minum.

5. Memberikan kapsul minyak beryodium (lipiodol) pada penduduk didaerah endemik berat dan endemik sedang. Sasaran pemberiannya adalah semua pria berusia 0-20 tahun dan wanita 0-35 tahun, termasuk wanita hamil dan menyusui yang tinggal di daerah endemis berat dan endemis sedang. Dosis pemberiannya bervariasi sesuai umur dan kelamin.

6. Memberikan suntikan yodium dalam minyak (lipiodol 40%) diberikan 3 tahun sekali dengan dosis untuk dewasa dan anak-anak di atas 6tahun 1 cc dan untuk anak kurang dari 6 tahun 0,2-0,8 cc.

Pencegahan sekunder adalah upaya mendeteksi secara dini suatu penyakit, mengupayakan orang yang telah sakit agar sembuh, menghambat progresifitas penyakit.

Pencegahan tersier bertujuan untuk mengembalikan fungsi mental, fisik dan sosial penderita setelah proses penyakitnya dihentikan. Upaya yang dapat dilakukan adalah sebagai berikut :a. Setelah pengobatan diperlukan kontrol teratur/berkala untuk memastikan dan mendeteksi adanya

kekambuhan atau penyebaran.b. Menekan munculnya komplikasi dan kecacatanc. Melakukan rehabilitasi dengan membuat penderita lebih percaya diri, fisik segar dan bugar serta

keluarga dan masyarakat dapat menerima kehadirannya melalui melakukan fisioterapi yaitu dengan rehabilitasi fisik, psikoterapi yaitu dengan rehabilitasi kejiwaan, sosial terapi yaitu dengan rehabilitasi sosial dan rehabilitasi aesthesis yaitu yang berhubungan dengan kecantikan.

i. Komplikasi Gagal jantung Koma miksedema Infeksi Megakolon Psikosis organic Infertilitas

22

j. PrognosisSecara umum, perjalanan penyakit ditandai oleh remisi dan eksaserbasi untuk jangka waktu yang lama kecuali kalau kelenjar dirusak dengan pembedahan atau iodin radioaktif. Walaupun beberapa pasien bisa tetap eutiroid untuk jangka waktu lama setelah terapi, banyak yang akhirnya mendapatkan hipotiroidisme.

4. Memahami dan Menjelaskan Kecemasan Menurut IslamAdapun dari sunnah maka ada beberapa hadits yang bisa dijadikan pijakan dalammenetapkan dibolehkannya operasi medis, di antaranya:

1. Hadits hijamah (berbekam)Dari Ibnu Abbas bahwa Nabi saw berbekam di kepalanya. (HR. Al-Bukhari).Dari Jabir bahwa dia menjenguk orang sakit. Dia berkata,“Aku tidak meninggalkan tempat ini sebelum kamu berbekam karena aku mendengar Rasulullah saw bersabda,‘Padanya terdapat kesembuhan”.(HR. Al-Bukhari).Hadits tersebut menetapkannya disyariatkannya hijamah dan sudah dimaklumi bahwa hijamah dilakukan dengan membedah atau menyayat tempat tertentu pada tubuh untuk menyedot darah kotor dan membuangnya. Jadi disyariatkannya hijamah merupakan dasar dibolehkannya membedah tubuh untuk membuang penyakit atau penyebab penyakit.

2. Hadits Jabir bin AbdullahJabir bin Abdullah berkata,“Rasulullah SAW mengirim seorang tabib kepada Ubay bin Kaab maka tabib tersebut memotong pembuluh darahnya dan menempelnya dengan besi panas” (HR. Muslim).Dalam hadits ini Nabi SAW menyetujui apa yang dilakukan oleh tabib tersebut terhadap Ubay bin Kaab, dan apa yang dilakukan oleh tabib tersebut adalah salah satubentuk operasi medis yaitu pemotongan terhadap anggota tertentu. Kemudian dari sisi pertimbangan kebutuhan penderita kepada operasi yang tidaklepas dari dua kemungkinan yaitu menyelamatkan hidup dan menjaga kesehatan,pertimbangan yang dalam kondisi tertentu bisa mencapai tingkat dharurat maka tidak ada alasan yang rajih menolak operasi medis.Syariat Islam tidak melarang operasi medis secara mutlak dan tidak membolehkansecara mutlak, syariat meletakkan larangan pada tempatnya dan pembolehan padatempatnya, masing-masing diberi hak dan kadarnya .Jika operasi medis memenuhi syarat-syarat yang diletakkan syariat maka dibolehkankarena dalam kondisi ini target yang diharapkan yaitu kesembuhan dengan izin Allah bias diwujudkan, sebaliknya jika tim medis berpandangan bahwa operasi tidak bermanfaat, tidakmewujudkan sasarannya atau justru menambah penderitaan penderita maka dalam kondisiini syariat melarangnya.Inilah syarat-syarat dibolehkannya operasi medis yang diletakkan oleh fuqaha Islam dalam buku-buku mereka, syarat-syarat ini diambil dari dasar-dasar kaidah syariat.1. Hendaknya operasi medis disyariatkan2. Hendaknya penderita membutuhkannya.3. Hendaknya penderita mengizinkan.4. Hendaknya tim medis menguasai.5. Hendaknya peluang keberhasilan lebih besar.6. Hendaknya tidak ada cara lain yang lebih minim mudharatnya.7. Hendaknya operasi medis berakibat baik.8. Hendaknya operasi tidak berakibat lebih buruk daripada penyakit penderita

23

DAFTAR PUSTAKA

Amin Z, bahar A, 2006, Buku Ajar ilmu Penyakit dalam, Jilid III, edisi IV, Pusat penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI.

Carlor Juiqueira, Luiz and Jose Carneiro. 2007. Histologi Dasar Edisi 10. Jakarta: EGC

Gan Gunawan, dkk. 2007. Farmakologi dan Terapi Edisi 5. Jakarta: FKUI.

Greenspan Francis S, Peter H Forsham. 1986. Basic and Clinical Endocrinology. North America: Lange

Lauralee, Sherwood. 2001. Fisiologi Manusia dari Sel ke Sistem Edisi 2. Jakarta: EGC

Hermawan, A. Guntur. 1990. Pengelolaan dan Pengobatan Hipertiroid. Cermin Dunia Kedokteran No. 63, 1990.

Luhare, John. 1986. Sign and Symptoms Endicrine and Metabolic Disorders. JB Lippin Cott Company Philadelphia.

Rengganis, Iris. 2009. Ilmu Penyakit Dalam Edisi 5, jilid 3. Jakarta : Interna Publishing

Snell, Richard. 2006. Anatomi Klinik untuk Mahasiswa Kedokteran Edisi 6. Jakarta: EGC

Sudoyo. S, Aru .W, dkk. 2006. Buku ajar ilmu penyakit dalam, jilid III, edisi IV. Jakarta: Interna Publishing

Susilowati. 2003. Pengantar Endokrinologi. Malang: Universitas Negeri Malang

Turner, C. Donnel, dkk. 1988. Endokrinologi Umum Edisi Keenam. Surabaya:Airlangga University Press.

Anatomi dan Histologi Kelenjar Endokrin, diakses 28 September 2012 dari: http://www.medicinesia.com/kedokteran-dasar/metabolik-endokrin/aspek-anatomi-dan-histologi-kelenjar-endokrin/

Fungsi dan Kelainan Kelenjar,.diakses 29 September 2012: http://pustaka.unpad.ac.id/wp-content/uploads/2010/05/fungsi_dan_kelainan_kelenjar.pdf

Pendekatan Pasien dengan Nodul Tiroid untuk Deteksi Dini Karsinoma Tiroid, diakses 30 September 2012: http://www.perkeni.org/?page=buletin.detail&id=104

Thyroid Nodules, diakses 29 September 2012: http://www.med.umich.edu/intmed/endocrinology/patients/Thyroid-nodules.htm

http://www.thyroid.org/wp-content/uploads/patients/brochures/Nodules_brochure.pdf

24