SkenarioSeorang perempuan berumur 55 tahun, ibu rumah tangga,
datang ke poliklinik bedah Karena adanya benjolan di payudara
sebelah kanan sudah setahun ini. Mula-mula sebesar biji rambutan,
kemudian sekarang sebesar bola tenis. Tidak terasa sakit, hanya
kadang terasa pegal. Pasien merasa berat badannya menurun drastic
dalam empat bulan terakhir ini. Pada keluarga terdapat riwayat
penderita tumor ganas payudara, yaitu bibi pasien (adik kandung
dari ibu pasien). Bibi pasien meninggal karena penyakitnya ini.
Pasien tidak mempunyai anak. Sebulan ini timbul luka karena koreng
berbau di kulit di atas benjolam payudara. Pasien juga merasa sesak
napas sebulan terakhir yang bertambah dengan aktifitas tapi sesak
tidak berkurang dengan istirahat.Pada pemeriksaan fisik didapatkan
keadaan umum baik, BB 40 kg, vital sign lain dalam batas normal.
Status lokalis pada payudara kanan didapatkan massa oval lebih
kurang 8x7x7cm3 dikuadran medial atas, keras, berbenjol, melekat ke
dinding dada, peau de orange, ulkus, retraksi papilla mammae, dan
niplle discharge. Teraba limfonodi aksilla 2 buah, ukran 1cm,
saling melekat satu dengan yang lain. Pada pemeriksaan rontgen
thoraks didapatkan coin lesion di lobus superior paru kanan
disertai efusi pleura. USG abdomen tidak didapatkan nodul. Biopsy
insisi memastikan pasien menderita kanker payudara (stadium
terminal) kemudian menjalani operasi simple mastectomy dilanjutakan
kemoterapi dan radiologi. Bagaimanakah seharusnya pasien menghadapi
penyakit berat dan terminal yang dideritanya dari sisi agama
islam?
Kata sulit1. Peau de orange : gamabaran seperti kulit jeruk yang
menandakan kanker payudara2. Nipple discharge : putting susu
mengeluarkan sekret seperti darah dan cairan3. Simple mastectomy :
pengangkatan payudara 4. Kemoterapi : suatu terapi kanker untuk
membunuh sel kanker yang sudah bermetastatis5. Radioterapi : metode
pengobatan maligna dengan menggunakan sinar atau ion untuk
menghancurkan sel kanker6. Coin lesion : terjadi akibat metastatis
secar hematogen dari kanker mammae ke parenkim paru7. Biopsy insisi
: pengambilan jaringan dengan membelah tumor atau benjolan
Pertanyaan1. Kenapa ditemukan benjolan di axilla dan tidak
terasa sakit ?2. Kenapa bisa keluar cairan pada putting susu ?3.
Kenapa BB menurun drastic ?4. Apa saja factor resiko kanker mammae
?5. Kenapa terdapat koreng dan bau ?6. Mengapa terjadi sesak napas
?7. Apakah penyakit ini ada hubungan dengan genetic ?8. Bagaimana
menghadapi penyakit tersebut secara islam ?9. Apa pemeriksaan lain
selain dilakukan biopsy insisi ?10. Bagaimana prognosis penyakit
tersebut ?11. Mengapa terdapat coin lesion dalam pemeriksaan
thoraks ?
Jawaban1. Kenapa tidak sakit : karena belum mendesak sel saraf
sehingga tidak terjadi interupsi sel saraf2. Karena karsinoma
terjadi pada ductus lactiferous3. Karena kebutuhan jaringan
meningkat sehingga sel kanker mengambil nutrisi dari tubuh4. Factor
resiko kanker payudara Usia Riwayat kanker sebelumnya Riwayat
keluarga Hormonal Mutase5. Kenapa koreng timbul karena infeksi pada
benjolanKenapa bau karena adanya luka yang disebabkan oleh nekrosis
jaringan yang tidak dapat nutrisi6. Akibat adanya infiltrative
pleura parietal sehingga menyebabkan ekspansi paru menurun7. Ya8.
Cara menghadapi secara islam Sabar Ikhlas Tawakal9.
MRI,CT-SCAN,USG,tumor marker10. Prognosis : Buruk11. Terjadi akibat
metastatis secara hematogen dari sel mammae ke parenkim
paruHipotesisFactor resiko
Prognosis : BurukTerapi Kemoterapi Radioterapi
Pemeriksaan penunjang Biopsy insisi Tumor marker MRI CT-SCAN
USGPemeriksaan fisik Benjolan di payudara Peau de orange Koreng dan
bau Nipple discharge BB menurun drastic
Ca mammae
SASARAN BELAJAR1. Memahami dan Menjelaskan Kanker Payudara1.1
Definisi Kanker Payudara1.2 Epidemiologi Kanker Payudara1.3
Etiologi Kanker Payudara1.4 Klasifikasi Kanker Payudara1.5
Patofisiologi Kanker Payudara1.6 Manifestasi Klinik Kanker
Payudara1.7 Diagnosis dan Diagnosis Banding Kanker Payudara1.8
Penatalaksanaan Kanker Payudara1.9 Komplikasi Kanker Payudara1.10
Pencegahan Kanker Payudara1.11 Prognosis Kanker Payudara
2. Memahami dan Menjelaskan Cara Menghadapi Penyakit Berat dan
Terminal Menurut Ajaran Agama Islam dengan Tobat dan Tawakal
1. Memahami dan Menjelaskan Karsinoma Mammae
1.1 DefinisiKanker payudara adalah sekelompok sel tidak normal
pada payudara yang terus tumbuh berupa ganda. Pada akhirnya sel-sel
ini menjadi bentuk benjolan di payudara. Jika benjolan itu tidak
dibuang atau terkontrol, sel-sel kanker bisa menyebar (metastase)
pada bagian-bagian tubuh lain. Metastase dapat terjadi pada
kerlenjar getah bening (limfe) aksilla ataupun di atas tulang
belikat (clavicula). Selain itu, sel-sel kanker dapat pula
bersarang di tulang, paru, hati, kulit dan bawah kulit. Kanker
payudara adalah salah satu pertumbuhan sel-sel abnormal yang
cenderung menginvasi jaringan disekitarnya dan menyebar ke
tempat-tempat jauh.
1.2 EpidemiologiJumlah penderita kanker payudara di seluruh
dunia terus mengalami peningkatan, baik pada daerah dengan insiden
tinggi di negara barat maupun pada insiden rendah seperti di banyak
daerah di Asia. Angka insiden tertinggi dapat ditemukan pada
beberapa daerah di Amerika Serikat (di atas 100/100.000). Angka di
bawah itu terlihat pada beberapa negara Eropa Barat (Swiss
73,5/100.000). Untuk Asia, masih berkisar antara (10-20/100.000).
Yang menarik, angka ini ternyata akan berubah bila populasi dari
daerah dengan insiden rendah melakukan migrasi ke daerah yang
insidennya lebih tinggi, suatu bukti adanya peran faktor lingkungan
pada proses terjadinya kanker payudara. Faktor insiden usia
bergerak naik terus sejak usia 30 tahun.Berdasarkan penelitian
(Haagensen) kanker payudara lebih sering terjadi di kuadran lateral
atas, kemudian sentral (subareolar) dan payudara kiri lebih sering
terkena dibandingkan dengan payudara kanan.
Gambar.1.Epidemiologi Karsinoma Mammae di Dunia
American Cancer Society memperkirakan sekitar 1,4 juta kasus
baru kanker payudara di tahun 2008. Insidens kanker payudara pada
wanita bervariasi secara global dengan peningkatan sebesar 2,5
kali. Kisarannya antara 3,9 kasus per 100.000 di Mozambique sampai
101,1 kasus per 100.000 di Amerika Serikat. Dalam jangka waktu 25
tahun terakhir, insidens kanker payudara meningkat secara global
dengan peningkatan tertinggi terjadi pada Negara-negara barat. Hal
ini terjadi diakibatkan terjadinya perubahan pada pola reproduksi,
peningkatan skrining, perubahan pola makan dan penurunan aktivitas.
Walaupun insidensnya cenderung meningkat secara global,
mortalitasnya cenderung menurun, terutama pada Negara maju. Di
Amerika Serikat, diperkirakan 192.370 kasus baru dari kanker
payudara invasive akan terjadi pada wanita ditahun 2009. Setelah
dua decade terakhirterjadi peningkatan insidens kanker payudara,
justru dari tahun 1999 sampai ke 2005 terjadi penurunan kasus
kanker payudara baru pada wanita sebesar 2,2% per tahun. Hal ini
terjadi akibat menurunnya penggunaan hormone replacement therapy
(HRT) yang dipublikasikan oleh Womens Health Initiative pada tahun
2002. Diperkirakan akan terjadi 62.280 kasus baru berupa kanker
payudara in situ pada wanita di tahun 2009. Diperkirakan 85% kasus
yang terjadi merupakan ductal carcinoma in situ.
1.3 EtiologiPenyebab spesifik dari kanker payudara sampai saat
ini masih belum diketahui. Kuat dugaan hal ini terkait dengan
multifaktorial. Faktor yang berpengaruh besar dalam insiden
carcinoma mamae adalah genetik (gen BRCA1 dan BRCA2) dan hormonal
(estrogen). Meskipun demikian, pada penelitian mengidentifikasi
sejumlah faktor yang dapat meningkatkan risiko pada individu
tertentu, yang meliputi:
a. Jenis kelaminWanita lebih sering terkena dibandingkan
laki-laki. Di Amerika serikat, kanker payudaraberjumlah 30% dari
semua kanker invansive pada wanita dan kurang dari 1% dari
kankeryang ditemukan pada pria.
b. UsiaSebagian besar kanker mammae ditemukan pada wanita
berusia 40 tahun keatas, namunlebih banyak ditemukan pada wanita
setelah berusia 50 tahun.
c. Riwayat kanker sebelumnya, terutama kanker payudara atau
tumor payudaraWanita yang mempunyai tumor payudara yang disertai
perubahan epitel proliferatifmempunyai resiko dua kali lipat untuk
mengalami kanker payudara.Sedangkan pada wanitamempunyai riwayat
kanker mammae beresiko terjadi kanker mammae pada payudara
disebelahnya sebanyak 2 kali-4 kali kemungkinan terkena kanker.
d. Riwayat keluarga dengan kanker mammae dan genetikResiko
meningkat 2 kali- 4 kali. Jika salah satu anggota keluarga dekat
kanker. Resiko akanmeningkat > 4 kali jika ada 2 orang anggota
keluarga dekat yang mengidap kanker.
e. Riwayat menstruasiResiko payudara meningkat pada wanita yang
mengalami menarche sebelum usia 12 tahundan mengalami menopause
setelah 50 tahun.Hal ini dapat dikarenakan total waktu
dimanaseseorang terekspose estrogen dan progesteron pada
payudaranya disertai denganperkembangan sel dan perubahan jaringan
payudara pada setiap siklus ovulasi.
f. Riwayat reproduksiKeaadaan dimana anak pertama lahir setelah
ibu berusia 30 tahun dapat menjadi faktorresiko terjadi kanker
payudara. Beberapa studi juga menyebutkan bahwa lamanya
ibumemberikan ASI pada anaknya dapat menurunkan resiko kanker
payudara. Wanita yangtidak mempunyai anak juga beresiko untuk
terkena kanker payudara (Nulliparity).
g. Obesitas dan diet tinggi lemakObesitas juga menunjukan
peningkatan resiko kanker payudara pada wanita postmenopause.
Diperkirakan wanita dengan obesitas mengalami peningkatan sirkulasi
estrogenyang dapat mengakibatkan sel kanker mengalami
ketergantungan hormon.Selain itu,obesitas dapat menghambat diagnosa
dari penyakit kanker payudara sehingga diagnosa padawanita dengan
obesitas cenderung lebih lambat.
h. Paparan radiasiPemajanan terhadap radiasi ionisasi setelah
pubertas dan sebelum usia 30 tahun beresikomeningkatkan kemungkinan
terkena kanker payudara sampai 2 kali lipat.Pada saat berusia 10-14
tahun, jaringan-jaringan pada payudara sangat sensitif sehinga
efekpengrusakan dari radiasi meningkat.
i. Penggunaan hormon dari luar tubuhHal ini meliputi penggunaan
kontrasepsi oral maupun penggunaan therapi pengganti
hormonestrogen. Hal ini turut di pengaruhi oleh usia saat mulai
menggunakan therapi, lamapenggunaan dan dosis yang digunakan.
Beberapa studi menunjukan bahwa ada peningkatanresiko terhadap
kanker payudara saat hormon progestin diberi tambahan hormon
estrogenmaupun saat seseorang menggunakan therapi jangkan panjang
(lebih dari 5 tahun).
1.4 Klasifikasi dan Stadium Klasifikasi
A) Non invasive carcinoma1) Ductal carcinoma in situDuctal
carcinoma in situ, juga disebut intraductal cancer, merujuk pada
sel kanker yang telah terbentuk dalam saluran dan belum menyebar.
Saluran menjadi tersumbat dan membesar seiring bertambahnya sel
kanker di dalamnya. Kalsium cenderung terkumpul dalam saluran yang
tersumbat dan terlihat dalam mamografi sebagai kalsifikasi
terkluster atau tak beraturan (clustered or irregular
calcifications) atau disebut kalsifikasi mikro
(microcalcifications) pada hasil mammogram seorang wanita tanpa
gejala kanker.DCIS dapat menyebabkan keluarnya cairan puting atau
munculnya massa yang secara jelas terlihat atau dirasakan, dan
terlihat pada mammografi. DCIS kadang ditemukan dengan tidak
sengaja saat dokter melakukan biopsy tumor jinak. Sekitar 20%-30%
kejadian kanker payudara ditemukan saat dilakukan mamografi. Jika
diabaikan dan tidak ditangani, DCIS dapat menjadi kanker invasif
dengan potensi penyebaran ke seluruh tubuh.DCIS muncul dengan dua
tipe sel yang berbeda, dimana salah satu sel cenderung lebih
invasif dari tipe satunya. Tipe pertama, dengan perkembangan lebih
lambat, terlihat lebih kecil dibandingkan sel normal. Sel ini
disebut solid, papillary atau cribiform. Tipe kedua, disebut
comedeonecrosis, sering bersifat progresif di awal perkembangannya,
terlihat sebagai sel yang lebih besar dengan bentuk tak
beraturan.
AB
Gambar 1.12 Ductal Carcinoma in situ (A) dan Sel-sel kanker
menyebar keluar dari ductus, menginvasi jaringan sekitar dalam
mammae (B)
2) Lobular carcinoma in situMeskipun sebenarnya ini bukan
kanker, tetapi LCIS kadang digolongkan sebagai tipe kanker payudara
non-invasif. Bermula dari kelenjar yang memproduksi air susu,
tetapi tidak berkembang melewati dinding lobulus. Mengacu pada
National Cancer Institute, Amerika Serikat, seorang wanita dengan
LCIS memiliki peluang 25% munculnya kanker invasive (lobular atau
lebih umum sebagai infiltrating ductal carcinoma) sepanjang
hidupnya.
Gambar : Lobular carcinoma in situ
B) Invasive carcinoma1) Pagets disease dari papilla mammaePagets
disease dari papilla mammae pertama kali dikemukakan pada tahun
1974. Seringnya muncul sebagai erupsi eksim kronik dari papilla
mammae, dapat berupa lesi bertangkai, ulserasi, atau halus. Paget's
disease biasanya berhubungan dengan DCIS (Ductal Carcinoma in situ)
yang luas dan mungkin berhubungan dengan kanker invasif. Biopsi
papilla mammae akan menunjukkan suatu populasi sel yang identik
(gambaran atau perubahan pagetoid). Patognomonis dari kanker ini
adalah terdapatnya sel besar pucat dan bervakuola (Paget's cells)
dalam deretan epitel. Terapi pembedahan untuk Paget's disease
meliputi lumpectomy, mastectomy, atau modified radical mastectomy,
tergantung penyebaran tumor dan adanya kanker invasif.
2) Invasive ductal carcinomaa. Adenocarcinoma with productive
fibrosis (scirrhous, simplex, NST) (80%)Kanker ini ditemukan
sekitar 80% dari kanker payudara dan pada 60% kasus kanker ini
mengadakan metastasis (baik mikro maupun makroskopik) ke KGB
aksila. Kanker ini biasanya terdapat pada wanita perimenopause or
postmenopause dekade kelima sampai keenam, sebagai massa soliter
dan keras. Batasnya kurang tegas dan pada potongan meilntang,
tampak permukaannya membentuk konfigurasi bintang di bagian tengah
dengan garis berwarna putih kapur atau kuning menyebar ke
sekeliling jaringan payudara. Sel-sel kanker sering berkumpul dalam
kelompok kecil, dengan gambaran histologi yang bervariasi.
b. Medullary carcinoma (4%)Medullary carcinoma adalah tipe
khusus dari kanker payudara, berkisar 4% dari seluruh kanker
payudara yang invasif dan merupakan kanker payudara herediter yang
berhubungan dengan BRCA-1. Peningkatan ukuran yang cepat dapat
terjadi sekunder terhadap nekrosis dan perdarahan. 20% kasus
ditemukan bilateral. Karakterisitik mikroskopik dari medullary
carcinoma berupa (1) infiltrat limforetikular yang padat terutama
terdiri dari sel limfosit dan plasma; (2) inti pleomorfik besar
yang berdiferensiasi buruk dan mitosis aktif; (3) pola pertumbuhan
seperti rantai, dengan minimal atau tidak ada diferensiasi duktus
atau alveolar. Sekitar 50% kanker ini berhubungan dengan DCIS
dengan karakteristik terdapatnya kanker perifer, dan kurang dari
10% menunjukkan reseptor hormon. Wanita dengan kanker ini mempunyai
5-year survival rate yang lebih baik dibandingkan NST atau invasive
lobular carcinoma.
c. Mucinous (colloid) carcinoma (2%)Mucinous carcinoma (colloid
carcinoma), merupakan tipe khusus lain dari kanker payudara,
sekitar 2% dari semua kanker payudara yang invasif, biasanya muncul
sebagai massa tumor yang besar dan ditemukan pada wanita yang lebih
tua. Karena komponen musinnya, sel-sel kanker ini dapat tidak
terlihat pada pemeriksaan mikroskopik.
d. Papillary carcinoma (2%)Papillary carcinoma merupakan tipe
khusus dari kanker payudara sekitar 2% dari semua kanker payudara
yang invasif. Biasanya ditemukan pada wanita dekade ketujuh dan
sering menyerang wanita non kulit putih. Ukurannya kecil dan jarang
mencapai diameter 3 cm. McDivitt dan kawan-kawan menunjukkan
frekuensi metastasis ke KGB aksila yang rendah dan 5- and 10-year
survival rate mirip mucinous dan tubular carcinoma.
e. Tubular carcinoma (2%) Tubular carcinoma merupakan tipe
khusus lain dari kanker payudara sekitar 2% dari semua kanker
payudara yang invasif. Biasanya ditemukan pada wanita perimenopause
dan pada periode awal menopause. Long-term survival mendekati
100%.
3) Invasive lobular carcinoma (10%)Invasive lobular carcinoma
sekitar 10% dari kanker payudara. Gambaran histopatologi meliputi
sel-sel kecil dengan inti yang bulat, nucleoli tidak jelas, dan
sedikit sitoplasma. Pewarnaan khusus dapat mengkonfirmasi adanya
musin dalam sitoplasma, yang dapat menggantikan inti (signet-ring
cell carcinoma). Seringnya multifokal, multisentrik, dan bilateral.
Karena pertumbuhannya yang tersembunyi sehingga sulit untuk
dideteksi.
4) Kanker yang jarang (adenoid cystic, squamous cell,
apocrine)
Tabel 1.2. Distribusi lokasi tumor menurut histologisnya pada
semua pasien 1
LocationLobular (%)Ductal (%)Combination (%)
Nipple2.21.71.9
Central6.05.36.1
Upper inner7.39.28.3
Lower inner3.84.73.9
Upper outer37.036.937.1
Lower outer5.86.45.7
Axillary tail0.80.80.6
Overlapping*18.618.219.9
NOS (not otherwise specified)18.616.816.5
*Lesions overlap between two quadrants within the breast.
Stadium
StadiumTNM5 year survival rate
0Tis (LCIS/DCIS)--
IT1N0M093%
IIAT1T2N1N0M0M072%
IIBT2T3N1N0M0M072%
IIIAT1/T2T3N2N1/N2M0M041%
IIIBT4Any NM041%
IVAny TAny NM118%
Keterangan:TX:Lokasi tumor ganas tidak dapat dinilaiTis:Tumor in
situ (pre invasive carcinoma)T1:Tumor diameter 2 cmT2:Tumor
diameterlebih besar dari 2 cmtapi kurang dari 5 cmT3:Tumor diameter
> 5 cmT4:Tumor ukuran apapun invasi ke daerah sekitar (otot,
kulit) Nx:Penyebaran pada KGB tidak dapat dinilaiN0:KGB tidak
terlibatN1:Metastasis KGB ipsilateral aksiladapat digerakkan
N2:Metastasis KGB ipsilateral terfiksasi dengan jaringan
sekitarN3:Metastasis KGB ipsilatral KGB mammae atau ipsilateral KGB
supraklavikulerMx:Metastasis tidak dapat dinilaiM0:Tidak ada
metastasis M1:Metastasis pada organ - organ lainnya
Stadium I : tumor kurang dari 2 cm, tidak ada limfonodus terkena
(LN) atau penyebaran luas. Stadium IIa : tumor kurang dari 5 cm,
tanpa keterlibatan LN, tidak ada penyebaran jauh. Tumor kurang dari
2 cm dengan keterlibatan LN Stadium IIb : tumor kurang dari 5 cm,
dengan keterlibatan LN. Tumor lebih besar dari 5 cm tanpa
keterlibatan LN Stadium IIIa : tumor lebih besar dari 5 cm, dengan
keterlibatan LN. semua tumor dengan LN terkena, tidak ada
penyebaran jauh Stadium IIIb : semua tumor dengan penyebaran
langsung ke dinding dada atau kulit semua tumor dengan edema pada
tangan atau keterlibatan LN supraklavikular. Stadium IV : semua
tumor dengan metastasis jauh.
Perkembangan KankerStadium I (Stadium Dini)Besarnya tumor tidak
lebih dari 2-2,25 cm, dan tidak terdapat penyebaran (metastase)
pada kelenjar getah bening ketiak. Pada stadium I ini, kemungkinan
penyembuhan secara sempurna adalah 70 %. Untuk memeriksa ada atau
tidak metastase ke bagian tubuh yang lain, harus diperiksa di
laboratorium.
Stadium IITumor sudah lebih besar dari 2,25 cm dan sudah terjadi
metastase pada kelenjar getah bening di ketiak. Pada stadium ini,
kemungkinan untuk sembuh hanya 30-40 % tergantung dari luasnya
penyebaran sel kanker. Pada stadium I dan II biasanya dilakukan
operasi untuk mengangkat sel-sel kanker yang ada pada seluruh
bagian penyebaran, dan setelah operasi dilakukan penyinaran untuk
memastikan tidak ada lagi sel-sel kanker yang tertinggal.
Stadium IIITumor sudah cukup besar, sel kanker telah menyebar ke
seluruh tubuh, dan kemungkinan untuk sembuh tinggal sedikit.
Pengobatan payudara sudah tidak ada artinya lagi. Biasanya
pengobatan hanya dilakukan penyinaran dan chemotherapie (pemberian
obat yang dapat membunuh sel kanker). Kadang-kadang juga dilakukan
operasi untuk mengangkat bagian payudara yang sudah parah. Usaha
ini hanya untuk menghambat proses perkembangan sel kanker dalam
tubuh serta untuk meringankan penderitaan penderita semaksimal
mungkin.
Stadium IVSudah mengalami metastase jauh, seperti pada paru,
tulang, hati ataupun otak.
1.5 PatofisiologiTumor atau neoplasma merupakan kelompok sel
yang berubah dengan ciri-ciri proliferasi sel yang berlebihan dan
tidak berguna yang tidak mengikuti pengaruh struktur jaringan
sekitarnya.Neoplasma yang maligna terdiri dari sel-sel kanker yang
menunjukkan proliferasi yang tidak terkendali yang mengganggu
fungsi jaringan normal dengan menginfiltrasi dan memasukinya dengan
cara menyebarkan anak sebar ke organ-organ yang jauh. Di dalam sel
tersebut terjadi perubahan secara biokimia terutama dalam intinya.
Hampir semua tumor ganas tumbuh dari suatu sel di mana telah
terjadi transformasi maligna dan berubah menjadi sekelompok sel-sel
ganas di antar sel-sel normal.Carsinoma mammae berasal dari
jaringan epitel dan paling sering terjadi pada sistem duktal. Mula
mula terjadi hiperplasia sel sel dengan perkembangan sel sel
atipik. Sel sel ini akan berlanjut menjadi carsinoma insitu dan
menginvasi stroma. Carsinoma membutuhkan waktu 7 tahun untuk
bertumbuh dari sel tunggal sampai menjadi massa yang cukup besar
untuk dapat diraba ( kira kira berdiameter 1 cm). Pada ukuran itu
kira kira seperempat dari carsinoma mammae telah bermetastasis.
Carsinoma mammae bermetastasis dengan penyebaran langsung ke
jaringan sekitarnya dan juga melalui saluran limfe dan aliran
darah.
Pada keluarga dengan riwayat kanker payudara yang kuat, banyak
perempuan memiliki mutasi dalam gen kanker payudara, yang disebut
BRCA-1 (di kromosom 17q21.3). Pola keturunan adalah dominan
autosomal dan dapat diturunkan melalui garis maternal maupun
paternal. Sindrom kanker payudara familial lainnya berkaitan dengan
gen pada kromosom 13, yang disebut BRCA-2 (di kromosom 13q12-13).
Kedua gen ini diperkirakan berperan penting dalam perbaikan DNA.
Keduanya bekerja sebagai gen penekan tumor, karena kanker muncul
jika kedua alel inaktif atau cacat pertama disebabkan oleh mutasi
sel germinativum dan kedua oleh sel somatik berikutnya. Kanker
payudara dibagi menjadi kanker yang belum menembus membran basal
(noninvasif) dan kanker yang sudah menembus membran basal
(invasif).
Proses jangka panjang terjadinya kanker ada 4 fase: Fase
induksi: 15-30 tahunSampai saat ini belum dipastikan sebab
terjadinya kanker, tapi bourgeois lingkungan mungkin memegang
peranan besar dalam terjadinya kanker pada manusia.Kontak dengan
karsinogen membutuhkan waktu bertahun-tahun samapi bisa merubah
jaringan displasi menjadi tumor ganas. Hal ini tergantung dari
sifat, jumlah, dan konsentrasi zat karsinogen tersebut, tempat yang
dikenai karsinogen, lamanya terkena, adanya zat-zat karsinogen atau
ko-karsinogen lain, kerentanan jaringan dan individu.
Fase in situ: 1-5 tahunPada fase ini perubahan jaringan muncul
menjadi suatu lesi pre-cancerous yang bisa ditemukan di serviks
uteri, rongga mulut, paru-paru, saluran cerna, kandung kemih, kulit
dan akhirnya ditemukan di payudara.
Fase invasiSel-sel menjadi ganas, berkembang biak dan
menginfiltrasi meleui membrane sel ke jaringan sekitarnya ke
pembuluh darah serta limfe.Waktu antara fase ke 3 dan ke 4
berlangsung antara beberpa minggu sampai beberapa tahun.
Fase diseminasi: 1-5 tahunBila tumor makin membesar maka
kemungkinan penyebaran ke tempat-tempat lain bertambah.
Patofisiologi Karsinoma MammaeA) Pengaturan Replikasi SelDalam
kondisi fisiologis normal, mekanisme sinyal sel yang memulai
proliferasi sel dapat dibagi menjadi langkah-langkah sebagai
berikut: (1) satu molekul, sering sebagai satu faktor pertumbuhan,
terikat pada reseptor khusus pada permukaan sel; (2) reseptor
faktor pertumbuhan diaktifkan yang sebaliknya mengaktifkan beberapa
protein transduser; (3) sinyal ditansmisikan melewati sitosol
melalui second messenger menuju inti sel; (4)faktor transkri psi
inti yang memulai pengaktifan transkripsi asam deoksiribonukleat
(DNA).
Ketika keadaan menguntungkan untuk pertumbuhan sel, sel terus
melalui fase siklus replikasi sel(Gbr. 812). Siklus sd dapat
ditetapkan sebagai duplikasi komponen intraseluler yang lebih awal,
termasuk sel genom (DNA), diikuti dengan pembelahan sel menjadi
dua. Siklus sel tersebut dibagi menjadi empat fase: Gl (gap 1), S
(sintesis), G2 (gap 2) dan M (mitosis). Sel tidak aktif yang
terdapat dalam keadaan tidak membelah disebut Go. Beberapa sel
sering membelah (set labil, seperti sel epidermal kulit dan usus);
sel yang lain jarang membelah (Sel seperti sel parenkim organ
glandula), sedang permanen tidak pernah membelah sejak terbentuk
(misalnya, neuron CNS atau otot jantung). siklus sel G1, disintesis
enzim dan zat untuk replikasi DNA.
Selama siklus sel fase S, terjadi sintesis menghasilkan kromosom
yang telah bereplikasi.Peristiwa ini dipicu oleh sel-sel yang
bersangkutan, yang kelihatannya kadang-kadang untuk mengevaluasi
sel-sel itu sendiri dalam fase Gl (titk restriksi G1) dan untuk
menentukan apakah sel-sel tersebut memiiki sumber untuk membelah.
Sekali dimulai,proses pembelahan ini tidak dapat mundur; sel sudah
mulai membelah. Sintesis asam ribonukleat (RNA) dan protein
dibutuhkan untuk terjanya mitosis selama fase G2 bersiap untuk
mitosis.
B) Protoonkogen dan OnkogenProtoonkogen adalah gen selular yang
berfungsi untuk mendorong dan rneningkatkan pertumbuhan normal dan
pembelahan sel. Gen tersebut ditunjukkan oleh huruf seperti c-rn yc
atau erb-B1. Sel yang memperlihatkan bentuk mutasi dan gen ini
disebut onkogen dan memiliki kemungkinan yang besar untuk
berkembang menjadi ganas setelah pembelahan sel dalam jumlah yang
terbatas. Kira-kira diketahui 100 onkogen yang telah dikenali.
Ketika bermutasi menjadi onkogen karsinogenik, protoonkogen normal
menjadi aktif dan mengakibatkan multiplikasi sel yang berlebihan.
lstilah onkogen berasal dan bahasa Yunani oncos yang berarti
tumor.Kode protoonkogen untuk protein terlibat dalam proliferasi
yang diaktifkan oleh reseptor dan jalur diferensiasi seperti yang
telah disebutkan sebelumnya, termasuk juga faktor pertumbuhan,
reseptor faktor pertumbuhan, protein yang terlibat dalam sinyal
transduksi, protein pengaturan inti dan pengaturan siklus sel.
Protoonkogen yang mengkode berbagai komponen dalam aliran tersebut
dapat bermutasi menjadi onkogen (menghasilkan onkoprotein yang
abnormal) yang tetap mengaktifkan jalur itu secara terus-menerus
ketika sebaliknya alirannya berhenti. Onkoprotein abnormal, yang
menyerupai prothik onkogen normal tanpa elemen pengaturan penting
dan produksinya tidak bergantung pada faktor pertumbuhan atau
sinyal eksternal lain. Dapat mengakibatkan produksi yang berlebihan
dari faktor pertumbuhan, membanjiri sel tersebut dengan sinyal
replikasi, stimulasi jalur intermedial yang tidak terkontrol, atau
menggerakkan faktor pertumbuhan yang tidak terkendali dengan
meningkatkan kadar faktor transkripsi.
Selain itu, mutasi siklin dan kinase bergantung siklin (CDK),
yang secara normal berkembang melalui siklus replikasi sel dapat
menyebabkan disregulasi. Protoonkogen dapat diubah menjadi onkogen
dengan empat mekanisme dasar: mutasi point, amplifikasi gen,
pengaturan kembali kromosom, dan insersi genom virus. Mutasi ini
menyebabkan perubahan struktur gen, menyebabkan sintesis produksi
gen abnormal (onkoprotein) dengan fungsi yang berbeda, atau
perubahan dalam pengaturan ekspresi gen, menyebabkan sekresi yang
tidak adekuat atau peningkatan protein yang meningkatkan
pertumbuhan normal secara struktural.
Mutasi poin. Mekanisme ini melibatkan substitusi berdasar
tunggal dalam rantai DNA yang mengakibatkan kesalahan mengkode
protein yang memiliki satu asam amino substitusi untuk yang lain.
Mutasi poin telah terdapat dalam proporsi tumor pembawa gen ras
yang besar, termasuk karsinoma kolon, pankreas, dan tiroid. Protein
ras normal terlibat dalam pengaturan jalur transduksi sinyal
sitosol dan dalam pengaturan sikius sel. Amplifikasi gen. Mekanisme
ini menyebabkan sel memerlukan peningkatan jumlah salinan
protoonkogen yang menyebabkan ekspresi berlebihan dan hasil
produksinya. Dua contoh yang menarik adalah neuroblastoma yaitu
sel-sel tumor yang berisi banyak salinan gen N-myc dan pada
beberapa kanker payudara dengan banyak salinan gen c-erb-B2. Lebih
banyak salinan gen yang terdapat dalam sel, lebih ganas tumornya
dan lebih buruk prognosisnya. Pengaturan kembali kromosomal.
Translokasi satu fragmen kromosom ke kromosom lainnya, atau
penghapusan satu fragmen kromosom, mnenyebabkan jukstaposisi gen
yang normalnya berjauhan satu dengan yang lain. Insersi genom
virus. Insersi genom virus ke dalam genom sel hospes menyebabkan
kekacauan struktur kromosom normal dan disregulasi genetik. Banyak
virus telah diketahui bersifat onkogenik pada hewan. Beberapa jenis
virus, kebanyakan dalam bentuk virus DNA telah terlibat menyebabkan
kanker pada manusia. HPV khususnya tipe 16 dan 18 yang ditularkan
melalui hubungan seksual memiliki hubungan kanker serviks uterus.
Hepatitis B dan C (HBV dan HCV) memiliki hubungan dengan karsinoma
hepatoselular.
Virus Epstein-Barr (EBV) terlibat dalam patogenesis empat jenis
kanker: linfoma Burkitt, limfoma sel-B, karsinoma nasofaringeal dan
beberapa kasus limfoma Hodgkin. Hanya satu tipe virus RNA yaitu
virus leukemia T-sel manusia tipe 1 (HTLV-1) yang benar-benar
sering terlibat dalam menyebabkan bentuk limfoma atau leukimia
sel-T di Jepang.
C) Gen- gen Supresor TumorGen- gen Supresor Tumor, berfungsi
untuk menghambat atau "mengambil kerusakan" pada pertumbuhan sel
dan siklus pembelahan. Mutasi pada gen supresor tumor menyebabkan
sel mengabaikan satu atau lebih komponen jaringan sinyal
penghambat, memindahkan kerusakan dari siklus sel dan menyebabkan
angka yang tinggi dari pertumbuhan yang tidak terkontrolkanker.
Neoplasia adalah akibat dari hilangnya fungsi kedua gen supresor
tumor. Gen supresor tumor Rb yang menyandi protein pRb penting
untuk mengontrol siklus sel (master brake) pada titik pemeriksaan
G1-S, sedangkan gen TP53 (yang mengkode untuk protein p53) adalah
emergency brake di titik pemeriksaan G1-S namun biasanya tidak
dalam perjalanan replikasi normal. Tapi bila terjadi kerusakan DNA,
p53 akan memengaruhi transkripsi untuk menghentikan siklus sel
(melalui ekspresi p21). Jika kerusakan terlalu berat, maka p53
merangsang apoptosis. Contoh lain gen supresor tumor adalah BRCA1
dan BRCA2 yang berkaitan dengan kanker payudara dan ovarium.
D) Gen- gen yang Mengatur ApoptosisGen- gen yang Mengatur
Apoptosis. Kerja gen ini mengatur apoptosis, dengan menghambat
apoptosis, mirip dengan gen bcl-2, sedangkan yang lain meningkatkan
apoptosis (seperti sebagai bad atau bax).
E) Gen- gen Perbaikan DNAGen - gen Perbaikan DNA. Mutasi dalam
gen perbaikan DNA dapat menyebabkan kegagalan perbaikan DNA, yang
pada gilirannya memungkinkan mutasi selanjutnya pada gen supresor
tumor dan protoonkogen untuk menumpuk. (Price dan Wilson, 2006)
1.6 Manifestasi Klinisa. Nyeri Berubah dengan daur haid:
penyebab fisiologis, misalnya pada tegangan pramenstruasi atau
penyakit fibrokistik. Tidak tergantung daur haid: tumor jinak,
tumor ganas, atau infeksi haid.
b. Benjolan di payudara Keras: permukaan licin pada fibroadenoma
atau kista. permukaan kasar, berbenjol, atau melekat pada kanker
atau inflamasi non-infektif. Kenyal: kelainan fibrokistik. Lunak:
lipoma.
c. Perubahan kulit Bercawak: mengarah ke karsinoma. Kelihatan
benjolan: kista, karsinoma, fibroadenoma besar. Peau de orange:
tanda khas kanker. Hiperemis: infeksi (jika terasa panas). Ulkus:
kanker lama (terutama pada pasien geriatri).
d. Kelainan puting/areola Retraksi: fibrosis karena kanker.
Inversi baru: retraksi fibrosis karena kanker. (kadang fibrosis
karena pelebaran duktus). Eksema: unilateral penyakit paget (tanda
khas kanker).
e. Nipple discharge Putih susu: kehamilan atau laktasi. Jernih:
normal. Hijau: (peri)menopause, pelebaran duktus, kelainan
fibrokistik. Hemoragik: karsinoma, papiloma intraduktus.
Massa tumorSebagian besar bermanifestasi sebagai massa mammae
yang tidak nyeri.Sering kali ditemukan secara tidak sengaja.Lokasi
bias di kuadran mana saja dengan konsistensi agak keras,batas tidak
tegas,permukaan tidak licin,mobilitas kurang.
Perubahan kulita. Tanda lesung : ketika tumor mengenai ligament
glandula mammae,ligament itu memendek hingga kulit setempat menjadi
cekung disebut tanda cekungb. Perubahan kulit jeruk (peau dorange)
: ketika vasa limfatik subkutis tersumbat sel kanker,hambatan
drainase limfe menyebabkan udem kulit,folikel rambut tenggelam ke
bawah tampak sebagai tanda kulit jeruk.c. Nodul satelit kulit :
ketika sel kanker didalam vasa limfatik subkutis masing masing
membentuk nodul metastasis,disekitar lesi primer dapat muncul
banyak nodul tersebar,secara klinis disebut tanda satelit.d.
Invasi,ulserasi kulit : ketika tumor menginvasi kulit,yerlihat
tanda berwarna kemerahan atau gelap.lokasi dapat berubah menjadi
iskemik,ulserasi membentuk bunga terbalik.e. Perubahan inflamatorik
: tampil sebagai keseluruhan kulit mammae berwarna merah
bengkak,mirip peradangan,dapat disebut juga tanda peradangan.Tipe
ini sering pada kanker mammae waktu hamil atau laktasi.
Perubahan papilla mammaea. Retraksi,distorsi papilla mammae :
umumnya akibat tumor menginvasi jaringan sub papilarb. Secret
papilar : sering karna karsinoma dalam duktus besar atau tumor
mengenai duktus besar.c. Perubahan eksematoid : merupakan
manifestasi spesifik (paget) klinis tampak aerola,papilla mammae
tererosi,berkusta,secret,deskuamasi sangat mirip eksim.
Perubahan kelenjar limfe regionalPembesaran kelenjar limf yg
biasa disebut sebagai karsinoma mammae tipe tersembunyi.
Gambar : Bentuk, ukuran atau berat salah satu payudara
berubah.
Gambar : Keluar darah, nanah, atau cairan encer dari puting
susu.
Gambar : Kulit payudara mengerut seperti kulit jeruk.
Gambar : Bentuk atau arah puting berubah, misalnya puting susu
tertekan ke dalam (retraksi).
1.7 Diagnosis dan Diagnosis BandingA. Anamnesis Riwayat keluarga
Adakah faktor-faktor resiko dan faktor-faktor etiolgi
Keluhan-keluhan, gejala klinisB. Pemeriksaan fisikTujuannya adalah
untuk mencari benjolan, dilakukan pada kurang lebih 1 minggu dari
siklus menstruasia) Inspeksi Sebaiknya dilakukan pada posisi duduk
Perhatikan tanda-tanda perubahan pada kulit seperti retraksi dan
warna Ada atau tidaknya retraksi papil, skin dimpling (tarikan
berupa cekungan kulit akibat terperangkapnya ligamentum Cooper
segmental), peau dorange (terjadinya oenyumbatan aliran limf
sehingga kulit menjadi smebab dan menebal) kemerahan, ulser.
Gambar : Gambaran Kondisi Payudara pada Karsinoma Payudara
(http://thewitchprogramme.co.uk/tlc/, 2011)
Gambar : Skin Dimpling pada Payudara (WHO-IARC, 2012)b) Palpasi
mamae Dilakukan pada posisi berbaring Menggunakan falang medial dan
distal jari II.III. IV Dipalpasi 3 macam tekanan sesuai dengan
kedalaman (superfisial, tengah dan profunda) Dilakukan dengan
vertikal (dari kranial iga 2 sampai distal iga 6) atau sirkuler
(dari papilla ke puncak axilla atau sebaliknya)
Gambar : Palpasi Vertikal pada Payudara (WHO-IARC, 2012)
Gambar : Palpasi sirkular pada payudara (oxford, 2010)
c) Palpasi KGB Dilakukan pada posisi duduk Tangan pasien
dilemaskan, disanggah oleh tangan yang sama pada tangan pemeriksa
dan dipalpasi oleh jari tangan yang satunya
Gambar : Palpasi Limfonodus pada Puncak Axilla (Oxfrd, 2010)
d) Lokalisasi benjolan
Gambar : Pembagian Kuadran Payudara
Menurut Haagensen (2002), lokalisasi benjolan karsinoma payudara
kebanyakan terdapat pada upper outer quadrant / lateral atas.
Pemeriksaan PenunjangLaboratorium meliputi: Morfologi sel darah
Laju endap darah Tes faal hati Tes tumor marker (carsino Embrionyk
Antigen/CEA) dalam serum atau plasma Pemeriksaan sitologik
Pemeriksaan ini memegang peranan penting pada penilaian cairan yang
keluar spontan dari puting payudara, cairan kista atau cairan yang
keluar dari ekskoriasi.
Ada beberapa pemeriksaan penunjang. Namun secara umum terbagi
dua yaitu noninvasive dan invasive.Non-Invasif1. Mammografi
Dapat ditemukan benjolan yang kecil sekalipun. Prediksi
malignansi dapat dipermudah dengan menerapkan kategori BI-RADS
(Breast Imaging Reporting and Data system). Adapun kategori
BI-RADS, yaitu : 1. Kategori 0 : diperlukan pemeriksaan tambahan1.
Kategori 1 : tidak tampak kelainan1. Kategori 2 : lesi benigna1.
Kategori 3 : kemungkinan lesi benigna, diperlukan follow up 6
bulan1. Kategori 4 : kemungkinan maligna1. Kategori 5 : sangat
dicurigai maligna atau maligna
Lesi ganas memperlihatkan gambaran stelata dan batas irreguler,
kelompok mikrokalsifikasi yang berspikula, distorsi parenkim
disekitar lesi. Lesi jinak mempunyai batas tegas dan bulat, bila
ada kalsifikasi berbentuk bulat dan jarang berkelompok. Faktor yang
mempengaruhi gambaran mammografi :1. UsiaBila usia < 30 tahun,
struktur fibroglandular yang padat akan memberikan gambaran
densitas yang tinggi sehingga sulit mendeteksi mikrokalsifikasi
atau distorsi parenkim. Dengan meningkatnya usia, struktur
fibroglandular akan berkurang kepadatannya sehingga gambaran
mammografi lebih lusen dan memudahkan untuk mendeteksi kelainan
pada payudara. 1. Siklus haid/laktasiKompresi pada payudara akan
memberikan rasa tidak nyaman bahkan nyeri pada payudara. Oleh
karena itu pemeriksaan mammografi dianjurkan dilakukan setelah haid
dan sekaligus memastikan tidak ada kehamilan. Indikasi mammografi :
Evaluasi benjolan yang diragukan atau perubahan samar dipayudara
Mamma kontralateral jika (pernah) ada kanker payudara Mencari
karsinoma primer jika ada metastasis sedangkan sumbernya tidak
diketahui Penapisan karsinoma mamma pada resiko tinggi Penapisan
sebelum tindak bedah plastik atau kosmetik
1. Ultrasound
Untuk mengevaluasi densitas payudara dan dalam membedakan antara
kista dengan massa padat. Tidak dapat divisualisasi untuk massa
yang lebih kecil antara 5-10 mm
Massa pada jaringan lemak payudara sulit dievaluasi.
Keuntungannya adalah tidak ada radiasi dan tidak nyeri.
1. Computed Tomography dan Magnetic Resonannce Imaging Scans
Untuk mengevaluasi aksila, mediastinum dan area supraklavikula
untuk adenopati dan membantu dalam melakukan staging pada proses
keganasan. Publikasi terkini menyatakan bahwa MRI dapat
mengidentifikasi secara tepat antara tumor primer atau residual dan
secara akurat memprediksi ekstensi penyakit pada pasien dengan
diagnosis kanker payudara.
Invasif
1. Sitologi Aspirasi
Sitologi aspirasi dilakukan menggunakan jarum halus (ukuran 20
atau lebih kecil) dengan spuit untuk mengaspirasi sel pada area
yang dicurigai, lalu dismear di atas slide dan difiksasi segera dan
diwarnai untuk evaluasi sitologi. Jika specimen diambil secara
tepat, prosedur ini sangat akurat. Tidak dapat untuk memeriksa
gambaran histopatologi jaringan sebab pemeriksaan ini tidak mampu
mengambil struktur jaringan sekitarnya. Kelemahan : ketidakmampuan
untuk menentukan secara akurat reseptor esterogen dan progesteron
pada specimen yag sangat kecil.
1. Core Needle Biopsy (CNB)
Biopsi jarum menggunakan jarum bor yang besar sering dilakukan.
Hal tersebut lebih invasive dibandingkan dengan aspirasi jarun.
Lebih akurat dan bisa digunakan untuk menentukan reseptor esterogen
dan progesteron serta bisa dilakukan untuk memeriksa gambaran
histopatologi. Bisa dilakukan secara stereotaktik atau dengan
bantuan ultrasound.
1. Biopsi Terbuka
1. Biopsi eksisi
Mengangkat seluruh masa yang terlihat dan biasanya dengan
sedikit batas jaringan yang sehat.
1. Biopsi insisi
Untuk lesi yang besar dan sulit untuk dilakukan biopsy eksisi
biasanya dilakukan biopsy insisi dengan hanya mengambil sedikit
jaringan.
1. Needle-Guided Biopsy (NGB)Tehnik ini dilakukan atas dasar
prinsip menghilangkan lesi secara presisi tanpa mengorbankan
jaringan sehat sekitarnya.
1. Ultrasound-Guided Biopsy (UGB)
Untuk lesi yang tidak teraba namun, terlihat gambarannya melalui
ultrasound. Bisa dilakukan biopsy dengan bantuan ultrasound. UGB
dilakukan dengan pasien pada posisi supine, dan payudara discan
menggunakan transducer. Lalu kulitnya ditandai dengan pensil; lalu
dilakukan biopsy secara standard. Aspirasi kista juga bisa
dilakukan dengan bantuan ultrasound
1. Nipple Discharge Smear (NDS)Setelah menekan daerah putting
maka akan keluar cairan. Cairan yang keluar bisa diusap pada gelas
kaca difiksasi dan dilihat untuk dievaluasi secara sitologi.
1. Nipple Biopsy
Perubahan epithelium dari putting sering terkait dengan gatal
atau nipple discharge biasa diperbolehkan untuk dilakukan biopsi
puting. Sebuah potongan nipple/areola complex bisa dieksisi dalam
local anstesia dengan tepi yang minimal.
Diagnosis Banding
1.8 KomplikasiMetastasis di parenkim paru pada rontgenologis
memperlihatkan gambaran coin lesion yang multiple dengan ukuran
yang bermacam-macam. Metastasis ini seperti pula mengenai pleura
yang dapat mengakibatkan pleural effusion. Metastasis ke tulang
vertebra akan terlihat pada gambaran rontgen sebagai gambaran
osteolitik atau destruksi yang dapat pula menimbulkan fraktur
patologis berupa fraktur kompresi.
Metastasis tumor ganas payudara dapat terjadi melalui dua jalan
:A. Metastasis melalui sistem venaMetastasis tumor ganas payudara
melalui sistem vena akan menyebabkan terjadinya metastasis ke
paru-paru dan organ-organ lain. Akan tetapi dapat pula terjadi
metastasis ke vertebra secara langsung melalui vena-vena kecil yang
bermuara ke v. Interkostalis dimana v. Interkostalis ini akan
bermuara ke dalam v. Vertebralis. V. Mammaria interna merupakan
jalan utama metastasis tumor ganas payudara ke paru-paru melalui
sistem vena,B. Metastasis melalui sistem limfeMetastasis tumor
ganas payudara melalui sistem limfe adalah ke kelenjar getah bening
aksila. Pada stadium tertentu, biasanya hanya kelenjar aksila
inilah yang terkena. Metastasi ke kelenjar getah bening sentral.
Kelenjar getah bening sentral ini merupakan kelenjar getah bening
yang tersering terkena metastasis. Menurut beberapa penyelidikan
hampir 90% metastasis ke kelenjar aksila adalah ke kelenjar getah
bening sentral. Metastasis ke kelenjar getah bening interpektoral.
Metastasis ke kelenjar getah bening subklavicula. Metastasis ke
kelenjar getah bening mammaria eksterna. Metastasis ini adalah
paling jarang terjadi dibanding dengan kelenjar-kelenjar getah
bening aksila lainnya. Metastasis ke kelenjar getah bening aksila
kontralateral. Jalan metastase ke kelenjar getah bening
kontralateral sampai saat ini masih belum jelas. Bila metastase
tersebut melalui saluran limfe kulit, sebelum sampai ke aksila akan
mengenai payudara kontralateral terlebih dahulu. Padahal pernah
ditemukan kasus dengan metastasis ke kelenjar getah bening aksila
kontralateral tanpa metastasis ke payudara kontralateral. Diduga
jalan metastasis tersebut melalui deep lymphatic fascial plexus di
bawah payudara kontralateral melalui kolateral limfatik. Metastasis
ke kelenjar getah bening supraklavicula. Bila metastasis karsinoma
mammae telah sampai ke kelnjar getah bening subklavicula, ini
berarti bahw metastasis tinggal 3-4 cm dari grand central limfatik
terminus yang terletak dekat pertemuan v. Subklavicula dan v.
Jugularis interna. Bila sentinel nodes yang terletak di sekitar
grand central limfatik terminus telah terkena metastasis, dapat
terjadi stasis aliran limfe. Sehingga bisa terjadi aliran membalik,
menuju ke kelenjar getah bening supraklavicula dan terjadi
metastasis ke kelenjar tersebut. Penyebaran ini disebut sebagai
penyebaran tidak langsung. Dapat pula terjadi penyebaran ke
kelanjar supraklavicula secara langsung dari kelenjar subklavicula
tanpa melalui sentinel nodes. Metastasis ke kelenjar getah bening
mammaria interna ternyata lebih sering dari yang diduga. Biasanya
terjadi pada karsinoma mamma di sentral dan kuadran medial. Dan
biasanya terjadi setelah metastasis ke aksila. Metastasis ke hepar.
Selain melalui sistem vena, ternyata dapat terjadi metastasis
karsinoma mammae ke hepar melalui sistem limfe. Keadaan ini terjadi
bila tumor primer terletak di tepi medial bagian bawah payudara.
Metastasis melalui sistem limfe yang jalan bersama-sama vasa
epigastrika superior. Bila terjadi metastasis ke kelenjar
preperikardial akan terjadi stasis aliran limfe dan bisa terjadi
aliran balik limfe ke hepar dan terjadi metastasis hepar.
1.9 PenatalaksanaanBiasanya pengobatan dimulai setelah dilakukan
penilaian secara menyeluruh terhadap kondisi penderita, yaitu
sekitar 1 minggu atau lebih setelah biopsi. Pengobatannya terdiri
dari pembedahan, terapi penyinaran, kemoterapi dan obat penghambat
hormon. Terapi penyinaran digunakan membunuh sel-sel kanker di
tempat pengangkatan tumor dan daerah sekitarnya, termasuk kelenjar
getah bening. Kemoterapi (kombinasi obat-obatan untuk membunuh
sel-sel yang berkembanganbiak dengan cepat atau menekan
perkembangbiakannya) dan obat-obat penghambat hormon (obat yang
mempengaruhi kerja hormon yang menyokong pertumbuhan sel kanker)
digunakan untuk menekan pertumbuhan sel kanker di seluruh
tubuh.
Pengobatan untuk kanker payudara yang terlokalisirUntuk kanker
yang terbatas pada payudara, pengobatannya hampir selalu meliputi
pembedahan (yang dilakukan segera setelah diagnosis ditegakkan)
untuk mengangkat sebanyak mungkin tumor. Terdapat sejumlah pilihan
pembedahan, pilihan utama adalah mastektomi (pengangkatan seluruh
payudara) atau pembedahan breast-conserving (hanya mengangkat tumor
dan jaringan normal di sekitarnya).
Pembedahan Pembedahan breast-conserving Lumpektomi :
pengangkatan tumor dan sejumlah kecil jaringan normal di sekitarnya
Eksisi luas atau mastektomi parsial : pengangkatan tumor dan
jaringan normal di sekitarnya yang lebih banyak Kuadrantektomi :
pengangkatan seperempat bagian payudara. Pengangkatan tumor dan
beberapa jaringan normal di sekitarnya memberikan peluang terbaik
untuk mencegah kambuhnya kanker. Keuntungan utama dari pembedahan
breast-conserving ditambah terapi penyinaran adalah kosmetik.
Biasanya efek samping dari penyinaran tidak menimbulkan nyeri dan
berlangsung tidak lama. Kulit tampak merah atau melepuh.
Mastektomi Mastektomi radikalReaksinya mencakup kulit berjarak
minimal 3cm dari tumor, seluruh kelenjar mammae, m. pektoralis
mayor dan minor dan jaringan limfatik, lemak subskapular.
Mastektomi radikal modifikasiLingkup reseksi sama dengan tekhnik
radikal, tapi mempertahankan m. pektoralis mayor dan minor.
Mastektomi totalHanyamembuang seluruh kelenjar mammae tanpa
membersihkan kelenjar limfe. Model operasi ini terutama untuk
karsinoma insitu atau pada pasien lanjut usia. Mastektomi
segmentalDiseksi kelenjar limfe aksilar. Secara umum disebut dengan
operasi konversi mammae. Biasanya dibuat insisi dua terpisah di
mammae normal dan aksila. Bartujuan mereseksi sebagian jaringan
kelenjar mammae normal di tepi tumor.
Terapi penyinaranTerapi penyinaran yang dilakukan setelah
pembedahan, akan sangat mengurangi resiko kambuhnya kanker pada
dinding dada atau pada kelenjar getah bening di sekitarnya. Ukuran
tumor dan adanya sel-sel tumor di dalam kelenjar getah bening
mempengaruhi pemakaian kemoterapi dan obat penghambat hormon.
Beberapa ahli percaya bahwa tumor yang garis tengahnya lebih kecil
dari 1,3 cm bisa diatasi dengan pembedahan saja. Jika garis tengah
tumor lebih besar dari 5 cm, setelah pembedahan biasanya diberikan
kemoterapi. Jika garis tengah tumor lebih besar dari 7,6 cm,
kemoterapi biasanya diberikan sebelum pembedahan.Penderita
karsinoma lobuler in situ bisa tetap berada dalam pengawasan ketat
dan tidak menjalani pengobatan atau segera menjalani mastektomi
bilateral (pengangkatan kedua payudara). Hanya 25% karsinoma
lobuler yang berkembang menjadi kanker invasif sehingga banyak
penderita yang memilih untuk tidak menjalani pengobatan. Jika
penderita memilih untuk menjalani pengobatan, maka dilakukan
mastektomi bilateral karena kanker tidak selalu tumbuh pada
payudara yang sama dengan karsinoma lobuler. Jika penderita
menginginkan pengobatan selain mastektomi, maka diberikan obat
penghambat hormon yaitu tamoxifen.Setelah menjalani mastektomi
simplek, kebanyakan penderita karsinoma duktal in situ tidak pernah
mengalami kekambuhan. Banyak juga penderita yang menjalani
lumpektomi, kadang dikombinasi dengan terapi penyinaran.Kanker
payudara inflamatoir adalah kanker yang sangat serius meskipun
jarang terjadi. Payudara tampak seperti terinfeksi, teraba hangat,
merah dan membengkak. Pengobatannya terdiri dari kemoterapi dan
terapi penyinaran.
Radioterapi Radioterapi murni kuratifRadioterapi murni terhadap
kanker mammae terutama digunakan untuk pasien dengan kontraindikasi
atau menolak operasi. Radioterapi adjuvanMenurut pengaturan waktu
radioterapi dapat dibagi menjadi radioterapi praoperasi dan pasca
operasi. Radioterapi praoperasi terutama untuk pasien stadium
lanjut lokalisasi, dapat membuat sebagian kanker mammae
non-operabel menjadi operabel. Radioterapi pasca operasi adalah
radioterapi seluruh mammae pasca operasi konservasi mammae.
Radioterapi paliatifTerutama untuk terapi paliatif kasus stadium
lanjut dengan rekurensi dan metastasis.
Rekonstrusi payudaraUntuk rekonstruksi payudara bisa digunakan
implan silikon atau salin maupun jaringan yang diambil dari bagian
tubuh lainnya. Rekonstruksi bisa dilakukan bersamaan dengan
mastektomi atau bisa juga dilakukan di kemudian hari. Akhir-akhir
ini keamanan pemakaian silikon telah dipertanyakan. Silikon kadang
merembes dari kantongnya sehingga implan menjadi keras, menimbulkan
nyeri dan bentuknya berubah. Selain itu, silikon kadang masuk ke
dalam laliran darah.
Kemoterapi & Obat Penghambat HormonKemoterapi dan obat
penghambat hormon seringkali diberikan segera setelah pembedahan
dan dilanjutkan selama beberapa bulan atau tahun. Pengobatan ini
menunda kembalinya kanker dan memperpanjang angka harapan hidup
penderita. Pemberian beberapa jenis kemoterapi lebih efektif
dibandingkan dengan kemoterapi tunggal. Tetapi tanpa pembedahan
maupun penyinara, obat-obat tersebut tidak dapat menyembuhkan
kanker payudara.Efek samping dari kemoterapi bisa berupa mual,
lelah, muntah, luka terbuka di mulut yang menimbulkan nyeri atau
kerontokan rambut yang sifatnya sementara. Pada saat ini muntah
relatif jarang terjadi karena adanya obat ondansetron. Tanpa
ondansetron, penderita akan muntah sebanyak 1-6 kali selama 1-3
hari setelah kemoterapi. Berat dan lamanya muntah bervariasi,
tergantung kepada jenis kemoterapi yang digunakan dan penderita.
Selama beberapa bulan, penderita juga menjadi lebih peka terhadap
infeksi dan perdarahan. Tetapi pada akhirnya efek samping tersebut
akan menghilang.Tamoxifen adalah obat penghambat hormon yang bisa
diberikan sebagai terapi lanjutan setelah pembedahan. Tamoxifen
secara kimia berhubungan dengan esrogen dan memiliki beberapa efek
yang sama dengan terapisulih hormon (misalnya mengurangi resiko
terjadinya osteoporosis dan penyakit jantung serta meningkatkan
resiko terjadinya kanker rahim). Tetapi tamoxifen tidak mengurangi
hot flashes ataupun merubah kekeringan vagina akibat menopause.
Kemoterapi Kemoterapi pra-operasiTerutama kemoterapi sistemik,
bila perlu dapat dilakukan kemoterapi intra-arterial. Kemoterapi
adjuvant pasca operasiDewasa ini indikasi kemoterapi adjuvant pasca
operasi relative luas, terhadap semua pasien karsinoma invasif
dengan diametr terbesar tumor lebih besar atau sama dengan 1 cm
harus dipikirkan kemoterapi adjuvant. Kemoterapi terhadap kanker
mammae stadium lanjut atau rekuren dan metastatikKemoterapi
adjuvant karsinoma mammae selain sebaian kecil masih memakai
regimen CMF, semakin banyak yang memakai kemoterapi kombinasi
berbasis golongan antrasiklin.
Terapi Hormonal Obat AntiesterogenTamoksifen. Merupakan penyekat
reseptor estrogen, mekanisme utamanya adalah berikatan dengan
reseptor esterogen secara kompetitif. Efek samping trombosis vena
dalam, karsinoma endometrium. Inhibitor AromataseMenghambat kerja
enzim aromatase, sehingga menghambat atau mengurangi atau mengurang
perubahan androgen menjadi esterogen.Golongan obat : anastrozol,
Letrozol, dan golongan steroid. Obat sejenis
progestrogenMedroksiprogesterogen asetat dan megosterol. Mekanisme
obat ini adalah melalui umpan balik hormon progestin menyebabkan
inhibisi aksis hipotalamus-hipofisis-adrenal, andrgen menurun,
sehingga mengurangi sumber perubahan manjadi estrogen dengan hasil
turunya kadar estrogen.
Pengobatan kanker payudara yang telah menyebarKanker payudara
bisa menyebar ke berbagai bagian tubuh. Bagian tubuh yang paling
sering diserang adalah paru-paru, hati, tulang, kelenjar getah
bening, otak dan kulit. Kanker muncul pada bagian tubuh tersebut
dalam waktu bertahun-tahun atau bahkan berpuluh-puluh tahun setelah
kanker terdiagnosis dan diobati. Penderita kanker payudara yang
telah menyebar tetapi tidak menunjukkan gejala biasanya tidak akan
memperoleh keuntungan dari pengobatan. Akibatnya pengobatan
seringkali ditunda sampai timbul gejala (misalnya nyeri) atau
kanker mulai memburuk.Jika penderita merasakan nyeri, diberikan
obat penghambat hormon atau kemoterapi untuk menekan pertumbuhan
sel kanker di seluruh tubuh. Tetapi jika kanker hanya ditemukan di
tulang, maka dilakukan terapi penyinaran. Terapi penyinaran
merupakan pengobatan yang paling efektif untuk kanker tulang dan
kanker yang telah menyebar ke otak.Obat penghambat hormon lebih
sering diberikan kepada:
kanker yang didukung oleh estrogen penderita yang tidak
menunjukkan tanda-tanda kanker selama lebih dari 2 tahun setelah
terdiagnosis - kanker yang tidak terlalu mengancam jiwa penderita.
Obat tersebut sangat efektif jika diberikan kepada penderita yang
berusia 40 tahun dan masih mengalami menstruasi serta menghasilkan
estrogen dalam jumlah besar atau kepada penderita yang 5 tahun lalu
mengalami menopause. Tamoxifen memiliki sedikit efek samping
sehngga merupakan obat pilihan pertama. Selain itu, untuk
menghentikan pembentukan estrogen bisa dilakukan pembedahan untuk
mengangkat ovarium (indung telur) atau terapi penyinaran untuk
menghancurkan ovarium. Jika kanker mulai menyebar kembali
berbulan-bulan atau bertahun-tahun setelah pemberian obat
penghambat hormon, maka digunakan obat penghambat hormon yang lain.
Aminoglutetimid adalah obat penghambat hormon yang banyak digunakan
untuk mengatasi rasa nyeri akibat kanker di dalam tulang.
Hydrocortisone (suatu hormon steroid) biasanya diberikan pada saat
yang bersamaan, karena aminoglutetimid menekan pembentukan
hydrocortisone alami oleh tubuh.Kemoterapi yang paling efektif
adalah cyclophosphamide, doxorubicin, paclitaxel, dosetaxel,
vinorelbin dan mitomycin C. Obat-obat ini seringkali digunakan
sebagai tambahan pada pemberian obat penghambat hormon.
1.10 PencegahanPada prinsipnya, strategi pencegahan
dikelompokkan dalam tiga kelompok besar, yaitu pencegahan pada
lingkungan, pada pejamu, dan milestone. Hampir setiap epidemiolog
sepakat bahwa pencegahan yang paling efektif bagi kejadian penyakit
tidak menular adalah promosi kesehatan dan deteksi dini. Begitu
pula pada kanker payudara, pencegahan yang dilakukan antara lain
berupa:A. Pencegahan primerPencegahan primer pada kanker payudara
merupakan salah satu bentuk promosi kesehatan karena dilakukan pada
orang yang "sehat" melalui upaya menghindarkan diri dari
keterpaparan pada berbagai faktor risiko dan melaksanakan pola
hidup sehat. Pencagahan primer ini juga bisa berupa pemeriksaan
SADARI (pemeriksaan payudara sendiri) yang dilakukan secara rutin
sehingga bisa memperkecil faktor risiko terkena kanker
payudara.
B. Pencegahan sekunderPencegahan sekunder dilakukan terhadap
individu yang memiliki risiko untuk terkena kanker payudara. Setiap
wanita yang normal dan memiliki siklus haid normal merupakan
populasi at risk dari kanker payudara. Pencegahan sekunder
dilakukan dengan melakukan deteksi dini. Beberapa metode deteksi
dini terus mengalami perkembangan. Skrining melalui mammografi
diklaim memiliki akurasi 90% dari semua penderita kanker payudara,
tetapi keterpaparan terus-menerus pada mammografi pada wanita yang
sehat merupakan salah satu faktor risiko terjadinya kanker
payudara. Karena itu, skrining dengan mammografi tetap dapat
dilaksanakan dengan beberapa pertimbangan antara lain: Wanita yang
sudah mencapai usia 40 tahun dianjurkan melakukan cancer risk
assessement survey. Pada wanita dengan faktor risiko mendapat
rujukan untuk dilakukan mammografi setiap tahun. Wanita normal
mendapat rujukan mammografi setiap 2 tahun sampai mencapai usia 50
tahun.Foster dan Constanta menemukan bahwa kematian oleh kanker
payudara lebih sedikit pada wanita yang melakukan pemeriksaan
SADARI (Pemeriksaan Payudara Sendiri) dibandingkan yang tidak.
Walaupun sensitivitas SADARI untuk mendeteksi kanker payudara hanya
26%, bila dikombinasikan dengan mammografi maka sensitivitas
mendeteksi secara dini menjadi 75%.
C. Pencegahan tertierPencegahan tertier biasanya diarahkan pada
individu yang telah positif menderita kanker payudara. Penanganan
yang tepat penderita kanker payudara sesuai dengan stadiumnya akan
dapat mengurangi kecatatan dan memperpanjang harapan hidup
penderita. Pencegahan tertier ini penting untuk meningkatkan
kualitas hidup penderita serta mencegah komplikasi penyakit dan
meneruskan pengobatan. Tindakan pengobatan dapat berupa operasi
walaupun tidak berpengaruh banyak terhadap ketahanan hidup
penderita. Bila kanker telah jauh bermetastasis, dilakukan tindakan
kemoterapi dengan sitostatika. Pada stadium tertentu, pengobatan
yang diberikan hanya berupa simptomatik dan dianjurkan untuk
mencari pengobatan alternatif.
1.11 Prognosis Prognosis kanker payudara ditentukan oleh :a.
Staging (TNM)Semakin dini semakin baik prognosisnyaStadium I: 5-10
thn 90-80%Stadium II: 70-50%Stadium III: 20-11%Stadium IV:
0%Stadium 0 / in situ : 96,2%
b. Jenis histopatologi keganasanKarsinoma in situ mempunyai
prognosis yang baik dibandingkan dengan karsinoma yang sudah
invasif.Suatu kanker payudara yang disertai oleh gambaran
peradangan yang dinamakan mastitis karsinomatosa ini mempunyai
prognosis yang sangat buruk. Harapan hidup kurang lebih 2 tahun
hanya 5%. Tepat tidaknya tindakan terapi yang diambil berdasarkan
staging sangat mempengaruhi prognosis.
2. Memahami dan Menjelaskan Cara Menghadapi Penyakit Berat dan
Terminal Menurut Ajaran Agama Islam dengan Tobat dan Tawakal
Setiap manusia pasti tidak luput dari dosa dan kesalahan, baik
yang disengaja maupun tidak. Karena itulah kita disyariatkan untuk
selalu memohon ampunan kepada Allah, dan segera bertobat bila
melakukan kesalahan. Allah Subhaanahu wa TaAla berfirman :
2:222Sesungguhnya Allah menyukai orang-orang yang bertobat dan
menyukai orang-orang yang menyucikan diri(QS.Al-Baqarah:222)
Hai hamba-hamba-Ku yang melampaui batas terhadap diri mereka
sendiri, janganlah kamu berputus asa dari rahmat Allah.
Sesungguhnya Allah mengampuni semua dosa. Sesungguhnya Dia-lah yang
Maha Pengampun lagi Maha Penyayang(QS. Az-Zumar:53)
Demikianlah, Allah Subhaanahu wa TaAla membukakan pintu ampunan
dengan seluas-luasnya bagi seluruh orang yang berdosa dan melakukan
kesalahan. Meskipun dosa mereka setinggi langit sekalipun.
Sebagaimana sabda Rasulullah Shollallahu alayhi wa Sallam :
Jika kalian melakukan kesalahan-kesalahan(dosa) hingga kesalahan
kalian itu sampai ke langit, kemudian kalian bertobat, niscaya
Allah akan memberikan tobat pada kalian.(Riwayat Ibnu Majah).
Diantara keutamaan orang-orang yang bertobat adalah Allah
Subhaanahu wa TaAla menugaskan para malaikatmuqarrabinuntuk
beristigfar bagi mereka serta berdoa kepada Allah Subhaanahu wa
TaAla agar Dia menyelamatkan mereka dari azab neraka dan memasukkan
mereka ke dalam surga, serta menyelamatkan mereka dari
keburukan.Allah Subhaanahu wa TaAla berfirman:
(Malaikat-malaikat) yang memikul arsy dan malaikat yang berada
di sekelilingnya bertasbih memuji Tuhannya dan mereka beriman
kepada-Nya, serta memintakan ampun bagi orang-orang yang beriman
(seraya mengucapkan), Ya Tuhan kami, rahmat dan ilmu Engkau
meliputi segala sesuatu, maka berilah ampunan kepada orang-orang
yang bertobat dan mengikuti jalan-Mu dan peliharalah mereka dari
siksaan neraka yang menyala-nyala.
Ya Tuhan kami, dan masukkanlah mereka ke dalam surga Adn yang
telah Engkau janjikan kepada mereka dan orang-orang yang shalih
diantara bapak-bapak mereka, dan istri-istri mereka, dan keturunan
mereka semua. Sesungguhnya Engkau-lah yang Maha Perkasa lagi Maha
Bijaksana, dan peliharalah mereka dari (balasan) kejahatan. Dan
orang-orang yang Engkau pelihara dari (pembalasan) kejahatan pada
hari itu maka sesungguhnya telah Engkau anugerahkan rahmat
kepadanya, dan itulah kemenangan yang besar (QS.Ghafir:7-9)Makna
Dan Hakekat Tawakal Dari segi bahasa, tawakal berasal dari kata
tawakala yang memiliki arti; menyerahkan, mempercayakan dan
mewakilkan. (Munawir, 1984 : 1687). Seseorang yang bertawakal
adalah seseorang yang menyerahkan, mempercayakan dan mewakilkan
segala urusannya hanya kepada Allah SWT. Sebagian ulama salafuna
shaleh lainnya memberikan komentar beragam mengenai pernak pernik
tawakal, diantaranya adalah ungkapan : Jika dikatakan bahwa Dinul
Islam secara umum meliputi dua aspek; yaitu al-istianah (meminta
pertolongan Allah) dan al-inabah (taubat kepada Allah), maka
tawakal merupakan setengah dari komponen Dinul Islam. Karena
tawakal merupakan repleksi dari al-istianah (meminta pertolongan
hanya kepada Allah SWT) : Seseorang yang hanya meminta pertolongan
dan perlindungan kepada Allah, menyandarkan dirinya hanya
kepada-Nya, maka pada hakekatnya ia bertawakal kepada Allah.
1. Tawakal merupakan perintah Allah SWT. Allah berfirman dalam
Al-Quran (QS. 8 : 61) Dan bertawakkallah kepada Allah. Sesungguhnya
Dialah Yang Maha Mendengar lagi Maha Mengetahui. Lihat juga
QS.11:123, 25:58, 26:217, 27:79, 33:3, 33:48,
2. Larangan bertawakal selain kepada Allah (menjadikan selain
Allah sebagai penolong)Allah berfirman (QS. 17:2) Dan Kami berikan
kepada Musa kitab (Taurat) dan Kami jadikan kitab Taurat itu
petunjuk bagi Bani Israil (dengan firman): "Janganlah kamu
mengambil penolong selain Aku,
3. Orang yang beriman; hanya kepada Allah lah ia bertawakal.
Allah berfirman (QS. 3 : 122) : Dan hanya kepada Allahlah,
hendaknya orang-orang mumin bertawakal.Lihat juga QS.3:160, 5:11,
5:23, 7:89, 8:2, 9:51, 58:10, 64:13.
4. Tawakal harus senantiasa mengiringi suatu azam (baca;
keingingan/ ambisi positif yang kuat) Allah berfirman (QS. 3 : 159)
Kemudian apabila kamu telah membulatkan tekad, maka bertawakkallah
kepada Allah. Sesungguhnya Allah menyukai orang-orang yang
bertawakkal kepada-Nya.
5. Allah sebaik-baik tempat untuk menggantungkan tawakal
(pelindung) Allah berfirman (QS. 3: 173) Dan mereka menjawab:
"Cukuplah Allah menjadi Penolong kami dan Allah adalah sebaik-baik
Pelindung." Lihat juga QS.4:81, 4:109, 4:132, 4:171.
6. Akan mendapatkan perlindungan, pertolongan dan anugrah dari
Allah.Allah berfirman (QS. 8 : 49): "Barangsiapa yang tawakkal
kepada Allah, maka sesungguhnya Allah Maha Perkasa lagi Maha
Bijaksana". Lihat juga QS.17:65.
7. Mendapatkan kebaikan di dunia dan di akhirat (surga) Allah
berfirman (QS. 16: 41-42): * Dan orang-orang yang berhijrah karena
Allah sesudah mereka dianiaya, pasti Kami akan memberikan tempat
yang bagus kepada mereka di dunia. Dan sesungguhnya pahala di
akhirat adalah lebih besar, kalau mereka mengetahui, (yaitu)
orang-orang yang sabar dan hanya kepada Tuhan saja mereka
bertawakkal. Lihat juga QS.29:58-59.
8. Allah akan mencukupkan orang yang bertawakal kepada-Nya.
Allah berfirman (QS. 65:3): Dan memberinya rezki dari arah yang
tiada disangka-sangkanya. Dan barangsiapa yang bertawakkal kepada
Allah niscaya Allah akan mencukupkan (keperluan) nya. Sesungguhnya
Allah melaksanakan urusan (yang dikehendaki) Nya. Sesungguhnya
Allah telah mengadakan ketentuan bagi tiap-tiap sesuatu.