Top Banner
Skenario Seorang perempuan berumur 55 tahun, ibu rumah tangga, datang ke poliklinik bedah Karena adanya benjolan di payudara sebelah kanan sudah setahun ini. Mula-mula sebesar biji rambutan, kemudian sekarang sebesar bola tenis. Tidak terasa sakit, hanya kadang terasa pegal. Pasien merasa berat badannya menurun drastic dalam empat bulan terakhir ini. Pada keluarga terdapat riwayat penderita tumor ganas payudara, yaitu bibi pasien (adik kandung dari ibu pasien). Bibi pasien meninggal karena penyakitnya ini. Pasien tidak mempunyai anak. Sebulan ini timbul luka karena koreng berbau di kulit di atas benjolam payudara. Pasien juga merasa sesak napas sebulan terakhir yang bertambah dengan aktifitas tapi sesak tidak berkurang dengan istirahat. Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum baik, BB 40 kg, vital sign lain dalam batas normal. Status lokalis pada payudara kanan didapatkan massa oval lebih kurang 8x7x7cm3 dikuadran medial atas, keras, berbenjol, melekat ke dinding dada, peau de orange, ulkus, retraksi papilla mammae, dan niplle discharge. Teraba limfonodi aksilla 2 buah, ukran 1cm, saling melekat satu dengan yang lain. Pada pemeriksaan rontgen thoraks didapatkan coin lesion di lobus superior paru kanan disertai efusi pleura. USG abdomen tidak didapatkan nodul. Biopsy insisi memastikan pasien menderita kanker payudara (stadium terminal) kemudian menjalani operasi simple mastectomy dilanjutakan kemoterapi dan radiologi. Bagaimanakah seharusnya pasien menghadapi penyakit berat dan terminal yang dideritanya dari sisi agama islam?
52

Wrap Up SK1 Neoplasia

Nov 16, 2015

Download

Documents

Reni Permana

jhguyuygjh
Welcome message from author
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript

SkenarioSeorang perempuan berumur 55 tahun, ibu rumah tangga, datang ke poliklinik bedah Karena adanya benjolan di payudara sebelah kanan sudah setahun ini. Mula-mula sebesar biji rambutan, kemudian sekarang sebesar bola tenis. Tidak terasa sakit, hanya kadang terasa pegal. Pasien merasa berat badannya menurun drastic dalam empat bulan terakhir ini. Pada keluarga terdapat riwayat penderita tumor ganas payudara, yaitu bibi pasien (adik kandung dari ibu pasien). Bibi pasien meninggal karena penyakitnya ini. Pasien tidak mempunyai anak. Sebulan ini timbul luka karena koreng berbau di kulit di atas benjolam payudara. Pasien juga merasa sesak napas sebulan terakhir yang bertambah dengan aktifitas tapi sesak tidak berkurang dengan istirahat.Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum baik, BB 40 kg, vital sign lain dalam batas normal. Status lokalis pada payudara kanan didapatkan massa oval lebih kurang 8x7x7cm3 dikuadran medial atas, keras, berbenjol, melekat ke dinding dada, peau de orange, ulkus, retraksi papilla mammae, dan niplle discharge. Teraba limfonodi aksilla 2 buah, ukran 1cm, saling melekat satu dengan yang lain. Pada pemeriksaan rontgen thoraks didapatkan coin lesion di lobus superior paru kanan disertai efusi pleura. USG abdomen tidak didapatkan nodul. Biopsy insisi memastikan pasien menderita kanker payudara (stadium terminal) kemudian menjalani operasi simple mastectomy dilanjutakan kemoterapi dan radiologi. Bagaimanakah seharusnya pasien menghadapi penyakit berat dan terminal yang dideritanya dari sisi agama islam?

Kata sulit1. Peau de orange : gamabaran seperti kulit jeruk yang menandakan kanker payudara2. Nipple discharge : putting susu mengeluarkan sekret seperti darah dan cairan3. Simple mastectomy : pengangkatan payudara 4. Kemoterapi : suatu terapi kanker untuk membunuh sel kanker yang sudah bermetastatis5. Radioterapi : metode pengobatan maligna dengan menggunakan sinar atau ion untuk menghancurkan sel kanker6. Coin lesion : terjadi akibat metastatis secar hematogen dari kanker mammae ke parenkim paru7. Biopsy insisi : pengambilan jaringan dengan membelah tumor atau benjolan

Pertanyaan1. Kenapa ditemukan benjolan di axilla dan tidak terasa sakit ?2. Kenapa bisa keluar cairan pada putting susu ?3. Kenapa BB menurun drastic ?4. Apa saja factor resiko kanker mammae ?5. Kenapa terdapat koreng dan bau ?6. Mengapa terjadi sesak napas ?7. Apakah penyakit ini ada hubungan dengan genetic ?8. Bagaimana menghadapi penyakit tersebut secara islam ?9. Apa pemeriksaan lain selain dilakukan biopsy insisi ?10. Bagaimana prognosis penyakit tersebut ?11. Mengapa terdapat coin lesion dalam pemeriksaan thoraks ?

Jawaban1. Kenapa tidak sakit : karena belum mendesak sel saraf sehingga tidak terjadi interupsi sel saraf2. Karena karsinoma terjadi pada ductus lactiferous3. Karena kebutuhan jaringan meningkat sehingga sel kanker mengambil nutrisi dari tubuh4. Factor resiko kanker payudara Usia Riwayat kanker sebelumnya Riwayat keluarga Hormonal Mutase5. Kenapa koreng timbul karena infeksi pada benjolanKenapa bau karena adanya luka yang disebabkan oleh nekrosis jaringan yang tidak dapat nutrisi6. Akibat adanya infiltrative pleura parietal sehingga menyebabkan ekspansi paru menurun7. Ya8. Cara menghadapi secara islam Sabar Ikhlas Tawakal9. MRI,CT-SCAN,USG,tumor marker10. Prognosis : Buruk11. Terjadi akibat metastatis secara hematogen dari sel mammae ke parenkim paruHipotesisFactor resiko

Prognosis : BurukTerapi Kemoterapi Radioterapi

Pemeriksaan penunjang Biopsy insisi Tumor marker MRI CT-SCAN USGPemeriksaan fisik Benjolan di payudara Peau de orange Koreng dan bau Nipple discharge BB menurun drastic

Ca mammae

SASARAN BELAJAR1. Memahami dan Menjelaskan Kanker Payudara1.1 Definisi Kanker Payudara1.2 Epidemiologi Kanker Payudara1.3 Etiologi Kanker Payudara1.4 Klasifikasi Kanker Payudara1.5 Patofisiologi Kanker Payudara1.6 Manifestasi Klinik Kanker Payudara1.7 Diagnosis dan Diagnosis Banding Kanker Payudara1.8 Penatalaksanaan Kanker Payudara1.9 Komplikasi Kanker Payudara1.10 Pencegahan Kanker Payudara1.11 Prognosis Kanker Payudara

2. Memahami dan Menjelaskan Cara Menghadapi Penyakit Berat dan Terminal Menurut Ajaran Agama Islam dengan Tobat dan Tawakal

1. Memahami dan Menjelaskan Karsinoma Mammae

1.1 DefinisiKanker payudara adalah sekelompok sel tidak normal pada payudara yang terus tumbuh berupa ganda. Pada akhirnya sel-sel ini menjadi bentuk benjolan di payudara. Jika benjolan itu tidak dibuang atau terkontrol, sel-sel kanker bisa menyebar (metastase) pada bagian-bagian tubuh lain. Metastase dapat terjadi pada kerlenjar getah bening (limfe) aksilla ataupun di atas tulang belikat (clavicula). Selain itu, sel-sel kanker dapat pula bersarang di tulang, paru, hati, kulit dan bawah kulit. Kanker payudara adalah salah satu pertumbuhan sel-sel abnormal yang cenderung menginvasi jaringan disekitarnya dan menyebar ke tempat-tempat jauh.

1.2 EpidemiologiJumlah penderita kanker payudara di seluruh dunia terus mengalami peningkatan, baik pada daerah dengan insiden tinggi di negara barat maupun pada insiden rendah seperti di banyak daerah di Asia. Angka insiden tertinggi dapat ditemukan pada beberapa daerah di Amerika Serikat (di atas 100/100.000). Angka di bawah itu terlihat pada beberapa negara Eropa Barat (Swiss 73,5/100.000). Untuk Asia, masih berkisar antara (10-20/100.000). Yang menarik, angka ini ternyata akan berubah bila populasi dari daerah dengan insiden rendah melakukan migrasi ke daerah yang insidennya lebih tinggi, suatu bukti adanya peran faktor lingkungan pada proses terjadinya kanker payudara. Faktor insiden usia bergerak naik terus sejak usia 30 tahun.Berdasarkan penelitian (Haagensen) kanker payudara lebih sering terjadi di kuadran lateral atas, kemudian sentral (subareolar) dan payudara kiri lebih sering terkena dibandingkan dengan payudara kanan.

Gambar.1.Epidemiologi Karsinoma Mammae di Dunia

American Cancer Society memperkirakan sekitar 1,4 juta kasus baru kanker payudara di tahun 2008. Insidens kanker payudara pada wanita bervariasi secara global dengan peningkatan sebesar 2,5 kali. Kisarannya antara 3,9 kasus per 100.000 di Mozambique sampai 101,1 kasus per 100.000 di Amerika Serikat. Dalam jangka waktu 25 tahun terakhir, insidens kanker payudara meningkat secara global dengan peningkatan tertinggi terjadi pada Negara-negara barat. Hal ini terjadi diakibatkan terjadinya perubahan pada pola reproduksi, peningkatan skrining, perubahan pola makan dan penurunan aktivitas. Walaupun insidensnya cenderung meningkat secara global, mortalitasnya cenderung menurun, terutama pada Negara maju. Di Amerika Serikat, diperkirakan 192.370 kasus baru dari kanker payudara invasive akan terjadi pada wanita ditahun 2009. Setelah dua decade terakhirterjadi peningkatan insidens kanker payudara, justru dari tahun 1999 sampai ke 2005 terjadi penurunan kasus kanker payudara baru pada wanita sebesar 2,2% per tahun. Hal ini terjadi akibat menurunnya penggunaan hormone replacement therapy (HRT) yang dipublikasikan oleh Womens Health Initiative pada tahun 2002. Diperkirakan akan terjadi 62.280 kasus baru berupa kanker payudara in situ pada wanita di tahun 2009. Diperkirakan 85% kasus yang terjadi merupakan ductal carcinoma in situ.

1.3 EtiologiPenyebab spesifik dari kanker payudara sampai saat ini masih belum diketahui. Kuat dugaan hal ini terkait dengan multifaktorial. Faktor yang berpengaruh besar dalam insiden carcinoma mamae adalah genetik (gen BRCA1 dan BRCA2) dan hormonal (estrogen). Meskipun demikian, pada penelitian mengidentifikasi sejumlah faktor yang dapat meningkatkan risiko pada individu tertentu, yang meliputi:

a. Jenis kelaminWanita lebih sering terkena dibandingkan laki-laki. Di Amerika serikat, kanker payudaraberjumlah 30% dari semua kanker invansive pada wanita dan kurang dari 1% dari kankeryang ditemukan pada pria.

b. UsiaSebagian besar kanker mammae ditemukan pada wanita berusia 40 tahun keatas, namunlebih banyak ditemukan pada wanita setelah berusia 50 tahun.

c. Riwayat kanker sebelumnya, terutama kanker payudara atau tumor payudaraWanita yang mempunyai tumor payudara yang disertai perubahan epitel proliferatifmempunyai resiko dua kali lipat untuk mengalami kanker payudara.Sedangkan pada wanitamempunyai riwayat kanker mammae beresiko terjadi kanker mammae pada payudara disebelahnya sebanyak 2 kali-4 kali kemungkinan terkena kanker.

d. Riwayat keluarga dengan kanker mammae dan genetikResiko meningkat 2 kali- 4 kali. Jika salah satu anggota keluarga dekat kanker. Resiko akanmeningkat > 4 kali jika ada 2 orang anggota keluarga dekat yang mengidap kanker.

e. Riwayat menstruasiResiko payudara meningkat pada wanita yang mengalami menarche sebelum usia 12 tahundan mengalami menopause setelah 50 tahun.Hal ini dapat dikarenakan total waktu dimanaseseorang terekspose estrogen dan progesteron pada payudaranya disertai denganperkembangan sel dan perubahan jaringan payudara pada setiap siklus ovulasi.

f. Riwayat reproduksiKeaadaan dimana anak pertama lahir setelah ibu berusia 30 tahun dapat menjadi faktorresiko terjadi kanker payudara. Beberapa studi juga menyebutkan bahwa lamanya ibumemberikan ASI pada anaknya dapat menurunkan resiko kanker payudara. Wanita yangtidak mempunyai anak juga beresiko untuk terkena kanker payudara (Nulliparity).

g. Obesitas dan diet tinggi lemakObesitas juga menunjukan peningkatan resiko kanker payudara pada wanita postmenopause. Diperkirakan wanita dengan obesitas mengalami peningkatan sirkulasi estrogenyang dapat mengakibatkan sel kanker mengalami ketergantungan hormon.Selain itu,obesitas dapat menghambat diagnosa dari penyakit kanker payudara sehingga diagnosa padawanita dengan obesitas cenderung lebih lambat.

h. Paparan radiasiPemajanan terhadap radiasi ionisasi setelah pubertas dan sebelum usia 30 tahun beresikomeningkatkan kemungkinan terkena kanker payudara sampai 2 kali lipat.Pada saat berusia 10-14 tahun, jaringan-jaringan pada payudara sangat sensitif sehinga efekpengrusakan dari radiasi meningkat.

i. Penggunaan hormon dari luar tubuhHal ini meliputi penggunaan kontrasepsi oral maupun penggunaan therapi pengganti hormonestrogen. Hal ini turut di pengaruhi oleh usia saat mulai menggunakan therapi, lamapenggunaan dan dosis yang digunakan. Beberapa studi menunjukan bahwa ada peningkatanresiko terhadap kanker payudara saat hormon progestin diberi tambahan hormon estrogenmaupun saat seseorang menggunakan therapi jangkan panjang (lebih dari 5 tahun).

1.4 Klasifikasi dan Stadium Klasifikasi

A) Non invasive carcinoma1) Ductal carcinoma in situDuctal carcinoma in situ, juga disebut intraductal cancer, merujuk pada sel kanker yang telah terbentuk dalam saluran dan belum menyebar. Saluran menjadi tersumbat dan membesar seiring bertambahnya sel kanker di dalamnya. Kalsium cenderung terkumpul dalam saluran yang tersumbat dan terlihat dalam mamografi sebagai kalsifikasi terkluster atau tak beraturan (clustered or irregular calcifications) atau disebut kalsifikasi mikro (microcalcifications) pada hasil mammogram seorang wanita tanpa gejala kanker.DCIS dapat menyebabkan keluarnya cairan puting atau munculnya massa yang secara jelas terlihat atau dirasakan, dan terlihat pada mammografi. DCIS kadang ditemukan dengan tidak sengaja saat dokter melakukan biopsy tumor jinak. Sekitar 20%-30% kejadian kanker payudara ditemukan saat dilakukan mamografi. Jika diabaikan dan tidak ditangani, DCIS dapat menjadi kanker invasif dengan potensi penyebaran ke seluruh tubuh.DCIS muncul dengan dua tipe sel yang berbeda, dimana salah satu sel cenderung lebih invasif dari tipe satunya. Tipe pertama, dengan perkembangan lebih lambat, terlihat lebih kecil dibandingkan sel normal. Sel ini disebut solid, papillary atau cribiform. Tipe kedua, disebut comedeonecrosis, sering bersifat progresif di awal perkembangannya, terlihat sebagai sel yang lebih besar dengan bentuk tak beraturan.

AB

Gambar 1.12 Ductal Carcinoma in situ (A) dan Sel-sel kanker menyebar keluar dari ductus, menginvasi jaringan sekitar dalam mammae (B)

2) Lobular carcinoma in situMeskipun sebenarnya ini bukan kanker, tetapi LCIS kadang digolongkan sebagai tipe kanker payudara non-invasif. Bermula dari kelenjar yang memproduksi air susu, tetapi tidak berkembang melewati dinding lobulus. Mengacu pada National Cancer Institute, Amerika Serikat, seorang wanita dengan LCIS memiliki peluang 25% munculnya kanker invasive (lobular atau lebih umum sebagai infiltrating ductal carcinoma) sepanjang hidupnya.

Gambar : Lobular carcinoma in situ

B) Invasive carcinoma1) Pagets disease dari papilla mammaePagets disease dari papilla mammae pertama kali dikemukakan pada tahun 1974. Seringnya muncul sebagai erupsi eksim kronik dari papilla mammae, dapat berupa lesi bertangkai, ulserasi, atau halus. Paget's disease biasanya berhubungan dengan DCIS (Ductal Carcinoma in situ) yang luas dan mungkin berhubungan dengan kanker invasif. Biopsi papilla mammae akan menunjukkan suatu populasi sel yang identik (gambaran atau perubahan pagetoid). Patognomonis dari kanker ini adalah terdapatnya sel besar pucat dan bervakuola (Paget's cells) dalam deretan epitel. Terapi pembedahan untuk Paget's disease meliputi lumpectomy, mastectomy, atau modified radical mastectomy, tergantung penyebaran tumor dan adanya kanker invasif.

2) Invasive ductal carcinomaa. Adenocarcinoma with productive fibrosis (scirrhous, simplex, NST) (80%)Kanker ini ditemukan sekitar 80% dari kanker payudara dan pada 60% kasus kanker ini mengadakan metastasis (baik mikro maupun makroskopik) ke KGB aksila. Kanker ini biasanya terdapat pada wanita perimenopause or postmenopause dekade kelima sampai keenam, sebagai massa soliter dan keras. Batasnya kurang tegas dan pada potongan meilntang, tampak permukaannya membentuk konfigurasi bintang di bagian tengah dengan garis berwarna putih kapur atau kuning menyebar ke sekeliling jaringan payudara. Sel-sel kanker sering berkumpul dalam kelompok kecil, dengan gambaran histologi yang bervariasi.

b. Medullary carcinoma (4%)Medullary carcinoma adalah tipe khusus dari kanker payudara, berkisar 4% dari seluruh kanker payudara yang invasif dan merupakan kanker payudara herediter yang berhubungan dengan BRCA-1. Peningkatan ukuran yang cepat dapat terjadi sekunder terhadap nekrosis dan perdarahan. 20% kasus ditemukan bilateral. Karakterisitik mikroskopik dari medullary carcinoma berupa (1) infiltrat limforetikular yang padat terutama terdiri dari sel limfosit dan plasma; (2) inti pleomorfik besar yang berdiferensiasi buruk dan mitosis aktif; (3) pola pertumbuhan seperti rantai, dengan minimal atau tidak ada diferensiasi duktus atau alveolar. Sekitar 50% kanker ini berhubungan dengan DCIS dengan karakteristik terdapatnya kanker perifer, dan kurang dari 10% menunjukkan reseptor hormon. Wanita dengan kanker ini mempunyai 5-year survival rate yang lebih baik dibandingkan NST atau invasive lobular carcinoma.

c. Mucinous (colloid) carcinoma (2%)Mucinous carcinoma (colloid carcinoma), merupakan tipe khusus lain dari kanker payudara, sekitar 2% dari semua kanker payudara yang invasif, biasanya muncul sebagai massa tumor yang besar dan ditemukan pada wanita yang lebih tua. Karena komponen musinnya, sel-sel kanker ini dapat tidak terlihat pada pemeriksaan mikroskopik.

d. Papillary carcinoma (2%)Papillary carcinoma merupakan tipe khusus dari kanker payudara sekitar 2% dari semua kanker payudara yang invasif. Biasanya ditemukan pada wanita dekade ketujuh dan sering menyerang wanita non kulit putih. Ukurannya kecil dan jarang mencapai diameter 3 cm. McDivitt dan kawan-kawan menunjukkan frekuensi metastasis ke KGB aksila yang rendah dan 5- and 10-year survival rate mirip mucinous dan tubular carcinoma.

e. Tubular carcinoma (2%) Tubular carcinoma merupakan tipe khusus lain dari kanker payudara sekitar 2% dari semua kanker payudara yang invasif. Biasanya ditemukan pada wanita perimenopause dan pada periode awal menopause. Long-term survival mendekati 100%.

3) Invasive lobular carcinoma (10%)Invasive lobular carcinoma sekitar 10% dari kanker payudara. Gambaran histopatologi meliputi sel-sel kecil dengan inti yang bulat, nucleoli tidak jelas, dan sedikit sitoplasma. Pewarnaan khusus dapat mengkonfirmasi adanya musin dalam sitoplasma, yang dapat menggantikan inti (signet-ring cell carcinoma). Seringnya multifokal, multisentrik, dan bilateral. Karena pertumbuhannya yang tersembunyi sehingga sulit untuk dideteksi.

4) Kanker yang jarang (adenoid cystic, squamous cell, apocrine)

Tabel 1.2. Distribusi lokasi tumor menurut histologisnya pada semua pasien 1

LocationLobular (%)Ductal (%)Combination (%)

Nipple2.21.71.9

Central6.05.36.1

Upper inner7.39.28.3

Lower inner3.84.73.9

Upper outer37.036.937.1

Lower outer5.86.45.7

Axillary tail0.80.80.6

Overlapping*18.618.219.9

NOS (not otherwise specified)18.616.816.5

*Lesions overlap between two quadrants within the breast.

Stadium

StadiumTNM5 year survival rate

0Tis (LCIS/DCIS)--

IT1N0M093%

IIAT1T2N1N0M0M072%

IIBT2T3N1N0M0M072%

IIIAT1/T2T3N2N1/N2M0M041%

IIIBT4Any NM041%

IVAny TAny NM118%

Keterangan:TX:Lokasi tumor ganas tidak dapat dinilaiTis:Tumor in situ (pre invasive carcinoma)T1:Tumor diameter 2 cmT2:Tumor diameterlebih besar dari 2 cmtapi kurang dari 5 cmT3:Tumor diameter > 5 cmT4:Tumor ukuran apapun invasi ke daerah sekitar (otot, kulit) Nx:Penyebaran pada KGB tidak dapat dinilaiN0:KGB tidak terlibatN1:Metastasis KGB ipsilateral aksiladapat digerakkan N2:Metastasis KGB ipsilateral terfiksasi dengan jaringan sekitarN3:Metastasis KGB ipsilatral KGB mammae atau ipsilateral KGB supraklavikulerMx:Metastasis tidak dapat dinilaiM0:Tidak ada metastasis M1:Metastasis pada organ - organ lainnya

Stadium I : tumor kurang dari 2 cm, tidak ada limfonodus terkena (LN) atau penyebaran luas. Stadium IIa : tumor kurang dari 5 cm, tanpa keterlibatan LN, tidak ada penyebaran jauh. Tumor kurang dari 2 cm dengan keterlibatan LN Stadium IIb : tumor kurang dari 5 cm, dengan keterlibatan LN. Tumor lebih besar dari 5 cm tanpa keterlibatan LN Stadium IIIa : tumor lebih besar dari 5 cm, dengan keterlibatan LN. semua tumor dengan LN terkena, tidak ada penyebaran jauh Stadium IIIb : semua tumor dengan penyebaran langsung ke dinding dada atau kulit semua tumor dengan edema pada tangan atau keterlibatan LN supraklavikular. Stadium IV : semua tumor dengan metastasis jauh.

Perkembangan KankerStadium I (Stadium Dini)Besarnya tumor tidak lebih dari 2-2,25 cm, dan tidak terdapat penyebaran (metastase) pada kelenjar getah bening ketiak. Pada stadium I ini, kemungkinan penyembuhan secara sempurna adalah 70 %. Untuk memeriksa ada atau tidak metastase ke bagian tubuh yang lain, harus diperiksa di laboratorium.

Stadium IITumor sudah lebih besar dari 2,25 cm dan sudah terjadi metastase pada kelenjar getah bening di ketiak. Pada stadium ini, kemungkinan untuk sembuh hanya 30-40 % tergantung dari luasnya penyebaran sel kanker. Pada stadium I dan II biasanya dilakukan operasi untuk mengangkat sel-sel kanker yang ada pada seluruh bagian penyebaran, dan setelah operasi dilakukan penyinaran untuk memastikan tidak ada lagi sel-sel kanker yang tertinggal.

Stadium IIITumor sudah cukup besar, sel kanker telah menyebar ke seluruh tubuh, dan kemungkinan untuk sembuh tinggal sedikit. Pengobatan payudara sudah tidak ada artinya lagi. Biasanya pengobatan hanya dilakukan penyinaran dan chemotherapie (pemberian obat yang dapat membunuh sel kanker). Kadang-kadang juga dilakukan operasi untuk mengangkat bagian payudara yang sudah parah. Usaha ini hanya untuk menghambat proses perkembangan sel kanker dalam tubuh serta untuk meringankan penderitaan penderita semaksimal mungkin.

Stadium IVSudah mengalami metastase jauh, seperti pada paru, tulang, hati ataupun otak.

1.5 PatofisiologiTumor atau neoplasma merupakan kelompok sel yang berubah dengan ciri-ciri proliferasi sel yang berlebihan dan tidak berguna yang tidak mengikuti pengaruh struktur jaringan sekitarnya.Neoplasma yang maligna terdiri dari sel-sel kanker yang menunjukkan proliferasi yang tidak terkendali yang mengganggu fungsi jaringan normal dengan menginfiltrasi dan memasukinya dengan cara menyebarkan anak sebar ke organ-organ yang jauh. Di dalam sel tersebut terjadi perubahan secara biokimia terutama dalam intinya. Hampir semua tumor ganas tumbuh dari suatu sel di mana telah terjadi transformasi maligna dan berubah menjadi sekelompok sel-sel ganas di antar sel-sel normal.Carsinoma mammae berasal dari jaringan epitel dan paling sering terjadi pada sistem duktal. Mula mula terjadi hiperplasia sel sel dengan perkembangan sel sel atipik. Sel sel ini akan berlanjut menjadi carsinoma insitu dan menginvasi stroma. Carsinoma membutuhkan waktu 7 tahun untuk bertumbuh dari sel tunggal sampai menjadi massa yang cukup besar untuk dapat diraba ( kira kira berdiameter 1 cm). Pada ukuran itu kira kira seperempat dari carsinoma mammae telah bermetastasis. Carsinoma mammae bermetastasis dengan penyebaran langsung ke jaringan sekitarnya dan juga melalui saluran limfe dan aliran darah.

Pada keluarga dengan riwayat kanker payudara yang kuat, banyak perempuan memiliki mutasi dalam gen kanker payudara, yang disebut BRCA-1 (di kromosom 17q21.3). Pola keturunan adalah dominan autosomal dan dapat diturunkan melalui garis maternal maupun paternal. Sindrom kanker payudara familial lainnya berkaitan dengan gen pada kromosom 13, yang disebut BRCA-2 (di kromosom 13q12-13). Kedua gen ini diperkirakan berperan penting dalam perbaikan DNA. Keduanya bekerja sebagai gen penekan tumor, karena kanker muncul jika kedua alel inaktif atau cacat pertama disebabkan oleh mutasi sel germinativum dan kedua oleh sel somatik berikutnya. Kanker payudara dibagi menjadi kanker yang belum menembus membran basal (noninvasif) dan kanker yang sudah menembus membran basal (invasif).

Proses jangka panjang terjadinya kanker ada 4 fase: Fase induksi: 15-30 tahunSampai saat ini belum dipastikan sebab terjadinya kanker, tapi bourgeois lingkungan mungkin memegang peranan besar dalam terjadinya kanker pada manusia.Kontak dengan karsinogen membutuhkan waktu bertahun-tahun samapi bisa merubah jaringan displasi menjadi tumor ganas. Hal ini tergantung dari sifat, jumlah, dan konsentrasi zat karsinogen tersebut, tempat yang dikenai karsinogen, lamanya terkena, adanya zat-zat karsinogen atau ko-karsinogen lain, kerentanan jaringan dan individu.

Fase in situ: 1-5 tahunPada fase ini perubahan jaringan muncul menjadi suatu lesi pre-cancerous yang bisa ditemukan di serviks uteri, rongga mulut, paru-paru, saluran cerna, kandung kemih, kulit dan akhirnya ditemukan di payudara.

Fase invasiSel-sel menjadi ganas, berkembang biak dan menginfiltrasi meleui membrane sel ke jaringan sekitarnya ke pembuluh darah serta limfe.Waktu antara fase ke 3 dan ke 4 berlangsung antara beberpa minggu sampai beberapa tahun.

Fase diseminasi: 1-5 tahunBila tumor makin membesar maka kemungkinan penyebaran ke tempat-tempat lain bertambah.

Patofisiologi Karsinoma MammaeA) Pengaturan Replikasi SelDalam kondisi fisiologis normal, mekanisme sinyal sel yang memulai proliferasi sel dapat dibagi menjadi langkah-langkah sebagai berikut: (1) satu molekul, sering sebagai satu faktor pertumbuhan, terikat pada reseptor khusus pada permukaan sel; (2) reseptor faktor pertumbuhan diaktifkan yang sebaliknya mengaktifkan beberapa protein transduser; (3) sinyal ditansmisikan melewati sitosol melalui second messenger menuju inti sel; (4)faktor transkri psi inti yang memulai pengaktifan transkripsi asam deoksiribonukleat (DNA).

Ketika keadaan menguntungkan untuk pertumbuhan sel, sel terus melalui fase siklus replikasi sel(Gbr. 812). Siklus sd dapat ditetapkan sebagai duplikasi komponen intraseluler yang lebih awal, termasuk sel genom (DNA), diikuti dengan pembelahan sel menjadi dua. Siklus sel tersebut dibagi menjadi empat fase: Gl (gap 1), S (sintesis), G2 (gap 2) dan M (mitosis). Sel tidak aktif yang terdapat dalam keadaan tidak membelah disebut Go. Beberapa sel sering membelah (set labil, seperti sel epidermal kulit dan usus); sel yang lain jarang membelah (Sel seperti sel parenkim organ glandula), sedang permanen tidak pernah membelah sejak terbentuk (misalnya, neuron CNS atau otot jantung). siklus sel G1, disintesis enzim dan zat untuk replikasi DNA.

Selama siklus sel fase S, terjadi sintesis menghasilkan kromosom yang telah bereplikasi.Peristiwa ini dipicu oleh sel-sel yang bersangkutan, yang kelihatannya kadang-kadang untuk mengevaluasi sel-sel itu sendiri dalam fase Gl (titk restriksi G1) dan untuk menentukan apakah sel-sel tersebut memiiki sumber untuk membelah. Sekali dimulai,proses pembelahan ini tidak dapat mundur; sel sudah mulai membelah. Sintesis asam ribonukleat (RNA) dan protein dibutuhkan untuk terjanya mitosis selama fase G2 bersiap untuk mitosis.

B) Protoonkogen dan OnkogenProtoonkogen adalah gen selular yang berfungsi untuk mendorong dan rneningkatkan pertumbuhan normal dan pembelahan sel. Gen tersebut ditunjukkan oleh huruf seperti c-rn yc atau erb-B1. Sel yang memperlihatkan bentuk mutasi dan gen ini disebut onkogen dan memiliki kemungkinan yang besar untuk berkembang menjadi ganas setelah pembelahan sel dalam jumlah yang terbatas. Kira-kira diketahui 100 onkogen yang telah dikenali. Ketika bermutasi menjadi onkogen karsinogenik, protoonkogen normal menjadi aktif dan mengakibatkan multiplikasi sel yang berlebihan. lstilah onkogen berasal dan bahasa Yunani oncos yang berarti tumor.Kode protoonkogen untuk protein terlibat dalam proliferasi yang diaktifkan oleh reseptor dan jalur diferensiasi seperti yang telah disebutkan sebelumnya, termasuk juga faktor pertumbuhan, reseptor faktor pertumbuhan, protein yang terlibat dalam sinyal transduksi, protein pengaturan inti dan pengaturan siklus sel. Protoonkogen yang mengkode berbagai komponen dalam aliran tersebut dapat bermutasi menjadi onkogen (menghasilkan onkoprotein yang abnormal) yang tetap mengaktifkan jalur itu secara terus-menerus ketika sebaliknya alirannya berhenti. Onkoprotein abnormal, yang menyerupai prothik onkogen normal tanpa elemen pengaturan penting dan produksinya tidak bergantung pada faktor pertumbuhan atau sinyal eksternal lain. Dapat mengakibatkan produksi yang berlebihan dari faktor pertumbuhan, membanjiri sel tersebut dengan sinyal replikasi, stimulasi jalur intermedial yang tidak terkontrol, atau menggerakkan faktor pertumbuhan yang tidak terkendali dengan meningkatkan kadar faktor transkripsi.

Selain itu, mutasi siklin dan kinase bergantung siklin (CDK), yang secara normal berkembang melalui siklus replikasi sel dapat menyebabkan disregulasi. Protoonkogen dapat diubah menjadi onkogen dengan empat mekanisme dasar: mutasi point, amplifikasi gen, pengaturan kembali kromosom, dan insersi genom virus. Mutasi ini menyebabkan perubahan struktur gen, menyebabkan sintesis produksi gen abnormal (onkoprotein) dengan fungsi yang berbeda, atau perubahan dalam pengaturan ekspresi gen, menyebabkan sekresi yang tidak adekuat atau peningkatan protein yang meningkatkan pertumbuhan normal secara struktural.

Mutasi poin. Mekanisme ini melibatkan substitusi berdasar tunggal dalam rantai DNA yang mengakibatkan kesalahan mengkode protein yang memiliki satu asam amino substitusi untuk yang lain. Mutasi poin telah terdapat dalam proporsi tumor pembawa gen ras yang besar, termasuk karsinoma kolon, pankreas, dan tiroid. Protein ras normal terlibat dalam pengaturan jalur transduksi sinyal sitosol dan dalam pengaturan sikius sel. Amplifikasi gen. Mekanisme ini menyebabkan sel memerlukan peningkatan jumlah salinan protoonkogen yang menyebabkan ekspresi berlebihan dan hasil produksinya. Dua contoh yang menarik adalah neuroblastoma yaitu sel-sel tumor yang berisi banyak salinan gen N-myc dan pada beberapa kanker payudara dengan banyak salinan gen c-erb-B2. Lebih banyak salinan gen yang terdapat dalam sel, lebih ganas tumornya dan lebih buruk prognosisnya. Pengaturan kembali kromosomal. Translokasi satu fragmen kromosom ke kromosom lainnya, atau penghapusan satu fragmen kromosom, mnenyebabkan jukstaposisi gen yang normalnya berjauhan satu dengan yang lain. Insersi genom virus. Insersi genom virus ke dalam genom sel hospes menyebabkan kekacauan struktur kromosom normal dan disregulasi genetik. Banyak virus telah diketahui bersifat onkogenik pada hewan. Beberapa jenis virus, kebanyakan dalam bentuk virus DNA telah terlibat menyebabkan kanker pada manusia. HPV khususnya tipe 16 dan 18 yang ditularkan melalui hubungan seksual memiliki hubungan kanker serviks uterus. Hepatitis B dan C (HBV dan HCV) memiliki hubungan dengan karsinoma hepatoselular.

Virus Epstein-Barr (EBV) terlibat dalam patogenesis empat jenis kanker: linfoma Burkitt, limfoma sel-B, karsinoma nasofaringeal dan beberapa kasus limfoma Hodgkin. Hanya satu tipe virus RNA yaitu virus leukemia T-sel manusia tipe 1 (HTLV-1) yang benar-benar sering terlibat dalam menyebabkan bentuk limfoma atau leukimia sel-T di Jepang.

C) Gen- gen Supresor TumorGen- gen Supresor Tumor, berfungsi untuk menghambat atau "mengambil kerusakan" pada pertumbuhan sel dan siklus pembelahan. Mutasi pada gen supresor tumor menyebabkan sel mengabaikan satu atau lebih komponen jaringan sinyal penghambat, memindahkan kerusakan dari siklus sel dan menyebabkan angka yang tinggi dari pertumbuhan yang tidak terkontrolkanker. Neoplasia adalah akibat dari hilangnya fungsi kedua gen supresor tumor. Gen supresor tumor Rb yang menyandi protein pRb penting untuk mengontrol siklus sel (master brake) pada titik pemeriksaan G1-S, sedangkan gen TP53 (yang mengkode untuk protein p53) adalah emergency brake di titik pemeriksaan G1-S namun biasanya tidak dalam perjalanan replikasi normal. Tapi bila terjadi kerusakan DNA, p53 akan memengaruhi transkripsi untuk menghentikan siklus sel (melalui ekspresi p21). Jika kerusakan terlalu berat, maka p53 merangsang apoptosis. Contoh lain gen supresor tumor adalah BRCA1 dan BRCA2 yang berkaitan dengan kanker payudara dan ovarium.

D) Gen- gen yang Mengatur ApoptosisGen- gen yang Mengatur Apoptosis. Kerja gen ini mengatur apoptosis, dengan menghambat apoptosis, mirip dengan gen bcl-2, sedangkan yang lain meningkatkan apoptosis (seperti sebagai bad atau bax).

E) Gen- gen Perbaikan DNAGen - gen Perbaikan DNA. Mutasi dalam gen perbaikan DNA dapat menyebabkan kegagalan perbaikan DNA, yang pada gilirannya memungkinkan mutasi selanjutnya pada gen supresor tumor dan protoonkogen untuk menumpuk. (Price dan Wilson, 2006)

1.6 Manifestasi Klinisa. Nyeri Berubah dengan daur haid: penyebab fisiologis, misalnya pada tegangan pramenstruasi atau penyakit fibrokistik. Tidak tergantung daur haid: tumor jinak, tumor ganas, atau infeksi haid.

b. Benjolan di payudara Keras: permukaan licin pada fibroadenoma atau kista. permukaan kasar, berbenjol, atau melekat pada kanker atau inflamasi non-infektif. Kenyal: kelainan fibrokistik. Lunak: lipoma.

c. Perubahan kulit Bercawak: mengarah ke karsinoma. Kelihatan benjolan: kista, karsinoma, fibroadenoma besar. Peau de orange: tanda khas kanker. Hiperemis: infeksi (jika terasa panas). Ulkus: kanker lama (terutama pada pasien geriatri).

d. Kelainan puting/areola Retraksi: fibrosis karena kanker. Inversi baru: retraksi fibrosis karena kanker. (kadang fibrosis karena pelebaran duktus). Eksema: unilateral penyakit paget (tanda khas kanker).

e. Nipple discharge Putih susu: kehamilan atau laktasi. Jernih: normal. Hijau: (peri)menopause, pelebaran duktus, kelainan fibrokistik. Hemoragik: karsinoma, papiloma intraduktus.

Massa tumorSebagian besar bermanifestasi sebagai massa mammae yang tidak nyeri.Sering kali ditemukan secara tidak sengaja.Lokasi bias di kuadran mana saja dengan konsistensi agak keras,batas tidak tegas,permukaan tidak licin,mobilitas kurang.

Perubahan kulita. Tanda lesung : ketika tumor mengenai ligament glandula mammae,ligament itu memendek hingga kulit setempat menjadi cekung disebut tanda cekungb. Perubahan kulit jeruk (peau dorange) : ketika vasa limfatik subkutis tersumbat sel kanker,hambatan drainase limfe menyebabkan udem kulit,folikel rambut tenggelam ke bawah tampak sebagai tanda kulit jeruk.c. Nodul satelit kulit : ketika sel kanker didalam vasa limfatik subkutis masing masing membentuk nodul metastasis,disekitar lesi primer dapat muncul banyak nodul tersebar,secara klinis disebut tanda satelit.d. Invasi,ulserasi kulit : ketika tumor menginvasi kulit,yerlihat tanda berwarna kemerahan atau gelap.lokasi dapat berubah menjadi iskemik,ulserasi membentuk bunga terbalik.e. Perubahan inflamatorik : tampil sebagai keseluruhan kulit mammae berwarna merah bengkak,mirip peradangan,dapat disebut juga tanda peradangan.Tipe ini sering pada kanker mammae waktu hamil atau laktasi.

Perubahan papilla mammaea. Retraksi,distorsi papilla mammae : umumnya akibat tumor menginvasi jaringan sub papilarb. Secret papilar : sering karna karsinoma dalam duktus besar atau tumor mengenai duktus besar.c. Perubahan eksematoid : merupakan manifestasi spesifik (paget) klinis tampak aerola,papilla mammae tererosi,berkusta,secret,deskuamasi sangat mirip eksim.

Perubahan kelenjar limfe regionalPembesaran kelenjar limf yg biasa disebut sebagai karsinoma mammae tipe tersembunyi.

Gambar : Bentuk, ukuran atau berat salah satu payudara berubah.

Gambar : Keluar darah, nanah, atau cairan encer dari puting susu.

Gambar : Kulit payudara mengerut seperti kulit jeruk.

Gambar : Bentuk atau arah puting berubah, misalnya puting susu tertekan ke dalam (retraksi).

1.7 Diagnosis dan Diagnosis BandingA. Anamnesis Riwayat keluarga Adakah faktor-faktor resiko dan faktor-faktor etiolgi Keluhan-keluhan, gejala klinisB. Pemeriksaan fisikTujuannya adalah untuk mencari benjolan, dilakukan pada kurang lebih 1 minggu dari siklus menstruasia) Inspeksi Sebaiknya dilakukan pada posisi duduk Perhatikan tanda-tanda perubahan pada kulit seperti retraksi dan warna Ada atau tidaknya retraksi papil, skin dimpling (tarikan berupa cekungan kulit akibat terperangkapnya ligamentum Cooper segmental), peau dorange (terjadinya oenyumbatan aliran limf sehingga kulit menjadi smebab dan menebal) kemerahan, ulser.

Gambar : Gambaran Kondisi Payudara pada Karsinoma Payudara (http://thewitchprogramme.co.uk/tlc/, 2011)

Gambar : Skin Dimpling pada Payudara (WHO-IARC, 2012)b) Palpasi mamae Dilakukan pada posisi berbaring Menggunakan falang medial dan distal jari II.III. IV Dipalpasi 3 macam tekanan sesuai dengan kedalaman (superfisial, tengah dan profunda) Dilakukan dengan vertikal (dari kranial iga 2 sampai distal iga 6) atau sirkuler (dari papilla ke puncak axilla atau sebaliknya)

Gambar : Palpasi Vertikal pada Payudara (WHO-IARC, 2012)

Gambar : Palpasi sirkular pada payudara (oxford, 2010)

c) Palpasi KGB Dilakukan pada posisi duduk Tangan pasien dilemaskan, disanggah oleh tangan yang sama pada tangan pemeriksa dan dipalpasi oleh jari tangan yang satunya

Gambar : Palpasi Limfonodus pada Puncak Axilla (Oxfrd, 2010)

d) Lokalisasi benjolan

Gambar : Pembagian Kuadran Payudara

Menurut Haagensen (2002), lokalisasi benjolan karsinoma payudara kebanyakan terdapat pada upper outer quadrant / lateral atas.

Pemeriksaan PenunjangLaboratorium meliputi: Morfologi sel darah Laju endap darah Tes faal hati Tes tumor marker (carsino Embrionyk Antigen/CEA) dalam serum atau plasma Pemeriksaan sitologik Pemeriksaan ini memegang peranan penting pada penilaian cairan yang keluar spontan dari puting payudara, cairan kista atau cairan yang keluar dari ekskoriasi.

Ada beberapa pemeriksaan penunjang. Namun secara umum terbagi dua yaitu noninvasive dan invasive.Non-Invasif1. Mammografi

Dapat ditemukan benjolan yang kecil sekalipun. Prediksi malignansi dapat dipermudah dengan menerapkan kategori BI-RADS (Breast Imaging Reporting and Data system). Adapun kategori BI-RADS, yaitu : 1. Kategori 0 : diperlukan pemeriksaan tambahan1. Kategori 1 : tidak tampak kelainan1. Kategori 2 : lesi benigna1. Kategori 3 : kemungkinan lesi benigna, diperlukan follow up 6 bulan1. Kategori 4 : kemungkinan maligna1. Kategori 5 : sangat dicurigai maligna atau maligna

Lesi ganas memperlihatkan gambaran stelata dan batas irreguler, kelompok mikrokalsifikasi yang berspikula, distorsi parenkim disekitar lesi. Lesi jinak mempunyai batas tegas dan bulat, bila ada kalsifikasi berbentuk bulat dan jarang berkelompok. Faktor yang mempengaruhi gambaran mammografi :1. UsiaBila usia < 30 tahun, struktur fibroglandular yang padat akan memberikan gambaran densitas yang tinggi sehingga sulit mendeteksi mikrokalsifikasi atau distorsi parenkim. Dengan meningkatnya usia, struktur fibroglandular akan berkurang kepadatannya sehingga gambaran mammografi lebih lusen dan memudahkan untuk mendeteksi kelainan pada payudara. 1. Siklus haid/laktasiKompresi pada payudara akan memberikan rasa tidak nyaman bahkan nyeri pada payudara. Oleh karena itu pemeriksaan mammografi dianjurkan dilakukan setelah haid dan sekaligus memastikan tidak ada kehamilan. Indikasi mammografi : Evaluasi benjolan yang diragukan atau perubahan samar dipayudara Mamma kontralateral jika (pernah) ada kanker payudara Mencari karsinoma primer jika ada metastasis sedangkan sumbernya tidak diketahui Penapisan karsinoma mamma pada resiko tinggi Penapisan sebelum tindak bedah plastik atau kosmetik

1. Ultrasound

Untuk mengevaluasi densitas payudara dan dalam membedakan antara kista dengan massa padat. Tidak dapat divisualisasi untuk massa yang lebih kecil antara 5-10 mm

Massa pada jaringan lemak payudara sulit dievaluasi. Keuntungannya adalah tidak ada radiasi dan tidak nyeri.

1. Computed Tomography dan Magnetic Resonannce Imaging Scans

Untuk mengevaluasi aksila, mediastinum dan area supraklavikula untuk adenopati dan membantu dalam melakukan staging pada proses keganasan. Publikasi terkini menyatakan bahwa MRI dapat mengidentifikasi secara tepat antara tumor primer atau residual dan secara akurat memprediksi ekstensi penyakit pada pasien dengan diagnosis kanker payudara.

Invasif

1. Sitologi Aspirasi

Sitologi aspirasi dilakukan menggunakan jarum halus (ukuran 20 atau lebih kecil) dengan spuit untuk mengaspirasi sel pada area yang dicurigai, lalu dismear di atas slide dan difiksasi segera dan diwarnai untuk evaluasi sitologi. Jika specimen diambil secara tepat, prosedur ini sangat akurat. Tidak dapat untuk memeriksa gambaran histopatologi jaringan sebab pemeriksaan ini tidak mampu mengambil struktur jaringan sekitarnya. Kelemahan : ketidakmampuan untuk menentukan secara akurat reseptor esterogen dan progesteron pada specimen yag sangat kecil.

1. Core Needle Biopsy (CNB)

Biopsi jarum menggunakan jarum bor yang besar sering dilakukan. Hal tersebut lebih invasive dibandingkan dengan aspirasi jarun. Lebih akurat dan bisa digunakan untuk menentukan reseptor esterogen dan progesteron serta bisa dilakukan untuk memeriksa gambaran histopatologi. Bisa dilakukan secara stereotaktik atau dengan bantuan ultrasound.

1. Biopsi Terbuka

1. Biopsi eksisi

Mengangkat seluruh masa yang terlihat dan biasanya dengan sedikit batas jaringan yang sehat.

1. Biopsi insisi

Untuk lesi yang besar dan sulit untuk dilakukan biopsy eksisi biasanya dilakukan biopsy insisi dengan hanya mengambil sedikit jaringan.

1. Needle-Guided Biopsy (NGB)Tehnik ini dilakukan atas dasar prinsip menghilangkan lesi secara presisi tanpa mengorbankan jaringan sehat sekitarnya.

1. Ultrasound-Guided Biopsy (UGB)

Untuk lesi yang tidak teraba namun, terlihat gambarannya melalui ultrasound. Bisa dilakukan biopsy dengan bantuan ultrasound. UGB dilakukan dengan pasien pada posisi supine, dan payudara discan menggunakan transducer. Lalu kulitnya ditandai dengan pensil; lalu dilakukan biopsy secara standard. Aspirasi kista juga bisa dilakukan dengan bantuan ultrasound

1. Nipple Discharge Smear (NDS)Setelah menekan daerah putting maka akan keluar cairan. Cairan yang keluar bisa diusap pada gelas kaca difiksasi dan dilihat untuk dievaluasi secara sitologi.

1. Nipple Biopsy

Perubahan epithelium dari putting sering terkait dengan gatal atau nipple discharge biasa diperbolehkan untuk dilakukan biopsi puting. Sebuah potongan nipple/areola complex bisa dieksisi dalam local anstesia dengan tepi yang minimal.

Diagnosis Banding

1.8 KomplikasiMetastasis di parenkim paru pada rontgenologis memperlihatkan gambaran coin lesion yang multiple dengan ukuran yang bermacam-macam. Metastasis ini seperti pula mengenai pleura yang dapat mengakibatkan pleural effusion. Metastasis ke tulang vertebra akan terlihat pada gambaran rontgen sebagai gambaran osteolitik atau destruksi yang dapat pula menimbulkan fraktur patologis berupa fraktur kompresi.

Metastasis tumor ganas payudara dapat terjadi melalui dua jalan :A. Metastasis melalui sistem venaMetastasis tumor ganas payudara melalui sistem vena akan menyebabkan terjadinya metastasis ke paru-paru dan organ-organ lain. Akan tetapi dapat pula terjadi metastasis ke vertebra secara langsung melalui vena-vena kecil yang bermuara ke v. Interkostalis dimana v. Interkostalis ini akan bermuara ke dalam v. Vertebralis. V. Mammaria interna merupakan jalan utama metastasis tumor ganas payudara ke paru-paru melalui sistem vena,B. Metastasis melalui sistem limfeMetastasis tumor ganas payudara melalui sistem limfe adalah ke kelenjar getah bening aksila. Pada stadium tertentu, biasanya hanya kelenjar aksila inilah yang terkena. Metastasi ke kelenjar getah bening sentral. Kelenjar getah bening sentral ini merupakan kelenjar getah bening yang tersering terkena metastasis. Menurut beberapa penyelidikan hampir 90% metastasis ke kelenjar aksila adalah ke kelenjar getah bening sentral. Metastasis ke kelenjar getah bening interpektoral. Metastasis ke kelenjar getah bening subklavicula. Metastasis ke kelenjar getah bening mammaria eksterna. Metastasis ini adalah paling jarang terjadi dibanding dengan kelenjar-kelenjar getah bening aksila lainnya. Metastasis ke kelenjar getah bening aksila kontralateral. Jalan metastase ke kelenjar getah bening kontralateral sampai saat ini masih belum jelas. Bila metastase tersebut melalui saluran limfe kulit, sebelum sampai ke aksila akan mengenai payudara kontralateral terlebih dahulu. Padahal pernah ditemukan kasus dengan metastasis ke kelenjar getah bening aksila kontralateral tanpa metastasis ke payudara kontralateral. Diduga jalan metastasis tersebut melalui deep lymphatic fascial plexus di bawah payudara kontralateral melalui kolateral limfatik. Metastasis ke kelenjar getah bening supraklavicula. Bila metastasis karsinoma mammae telah sampai ke kelnjar getah bening subklavicula, ini berarti bahw metastasis tinggal 3-4 cm dari grand central limfatik terminus yang terletak dekat pertemuan v. Subklavicula dan v. Jugularis interna. Bila sentinel nodes yang terletak di sekitar grand central limfatik terminus telah terkena metastasis, dapat terjadi stasis aliran limfe. Sehingga bisa terjadi aliran membalik, menuju ke kelenjar getah bening supraklavicula dan terjadi metastasis ke kelenjar tersebut. Penyebaran ini disebut sebagai penyebaran tidak langsung. Dapat pula terjadi penyebaran ke kelanjar supraklavicula secara langsung dari kelenjar subklavicula tanpa melalui sentinel nodes. Metastasis ke kelenjar getah bening mammaria interna ternyata lebih sering dari yang diduga. Biasanya terjadi pada karsinoma mamma di sentral dan kuadran medial. Dan biasanya terjadi setelah metastasis ke aksila. Metastasis ke hepar. Selain melalui sistem vena, ternyata dapat terjadi metastasis karsinoma mammae ke hepar melalui sistem limfe. Keadaan ini terjadi bila tumor primer terletak di tepi medial bagian bawah payudara. Metastasis melalui sistem limfe yang jalan bersama-sama vasa epigastrika superior. Bila terjadi metastasis ke kelenjar preperikardial akan terjadi stasis aliran limfe dan bisa terjadi aliran balik limfe ke hepar dan terjadi metastasis hepar.

1.9 PenatalaksanaanBiasanya pengobatan dimulai setelah dilakukan penilaian secara menyeluruh terhadap kondisi penderita, yaitu sekitar 1 minggu atau lebih setelah biopsi. Pengobatannya terdiri dari pembedahan, terapi penyinaran, kemoterapi dan obat penghambat hormon. Terapi penyinaran digunakan membunuh sel-sel kanker di tempat pengangkatan tumor dan daerah sekitarnya, termasuk kelenjar getah bening. Kemoterapi (kombinasi obat-obatan untuk membunuh sel-sel yang berkembanganbiak dengan cepat atau menekan perkembangbiakannya) dan obat-obat penghambat hormon (obat yang mempengaruhi kerja hormon yang menyokong pertumbuhan sel kanker) digunakan untuk menekan pertumbuhan sel kanker di seluruh tubuh.

Pengobatan untuk kanker payudara yang terlokalisirUntuk kanker yang terbatas pada payudara, pengobatannya hampir selalu meliputi pembedahan (yang dilakukan segera setelah diagnosis ditegakkan) untuk mengangkat sebanyak mungkin tumor. Terdapat sejumlah pilihan pembedahan, pilihan utama adalah mastektomi (pengangkatan seluruh payudara) atau pembedahan breast-conserving (hanya mengangkat tumor dan jaringan normal di sekitarnya).

Pembedahan Pembedahan breast-conserving Lumpektomi : pengangkatan tumor dan sejumlah kecil jaringan normal di sekitarnya Eksisi luas atau mastektomi parsial : pengangkatan tumor dan jaringan normal di sekitarnya yang lebih banyak Kuadrantektomi : pengangkatan seperempat bagian payudara. Pengangkatan tumor dan beberapa jaringan normal di sekitarnya memberikan peluang terbaik untuk mencegah kambuhnya kanker. Keuntungan utama dari pembedahan breast-conserving ditambah terapi penyinaran adalah kosmetik. Biasanya efek samping dari penyinaran tidak menimbulkan nyeri dan berlangsung tidak lama. Kulit tampak merah atau melepuh.

Mastektomi Mastektomi radikalReaksinya mencakup kulit berjarak minimal 3cm dari tumor, seluruh kelenjar mammae, m. pektoralis mayor dan minor dan jaringan limfatik, lemak subskapular. Mastektomi radikal modifikasiLingkup reseksi sama dengan tekhnik radikal, tapi mempertahankan m. pektoralis mayor dan minor. Mastektomi totalHanyamembuang seluruh kelenjar mammae tanpa membersihkan kelenjar limfe. Model operasi ini terutama untuk karsinoma insitu atau pada pasien lanjut usia. Mastektomi segmentalDiseksi kelenjar limfe aksilar. Secara umum disebut dengan operasi konversi mammae. Biasanya dibuat insisi dua terpisah di mammae normal dan aksila. Bartujuan mereseksi sebagian jaringan kelenjar mammae normal di tepi tumor.

Terapi penyinaranTerapi penyinaran yang dilakukan setelah pembedahan, akan sangat mengurangi resiko kambuhnya kanker pada dinding dada atau pada kelenjar getah bening di sekitarnya. Ukuran tumor dan adanya sel-sel tumor di dalam kelenjar getah bening mempengaruhi pemakaian kemoterapi dan obat penghambat hormon. Beberapa ahli percaya bahwa tumor yang garis tengahnya lebih kecil dari 1,3 cm bisa diatasi dengan pembedahan saja. Jika garis tengah tumor lebih besar dari 5 cm, setelah pembedahan biasanya diberikan kemoterapi. Jika garis tengah tumor lebih besar dari 7,6 cm, kemoterapi biasanya diberikan sebelum pembedahan.Penderita karsinoma lobuler in situ bisa tetap berada dalam pengawasan ketat dan tidak menjalani pengobatan atau segera menjalani mastektomi bilateral (pengangkatan kedua payudara). Hanya 25% karsinoma lobuler yang berkembang menjadi kanker invasif sehingga banyak penderita yang memilih untuk tidak menjalani pengobatan. Jika penderita memilih untuk menjalani pengobatan, maka dilakukan mastektomi bilateral karena kanker tidak selalu tumbuh pada payudara yang sama dengan karsinoma lobuler. Jika penderita menginginkan pengobatan selain mastektomi, maka diberikan obat penghambat hormon yaitu tamoxifen.Setelah menjalani mastektomi simplek, kebanyakan penderita karsinoma duktal in situ tidak pernah mengalami kekambuhan. Banyak juga penderita yang menjalani lumpektomi, kadang dikombinasi dengan terapi penyinaran.Kanker payudara inflamatoir adalah kanker yang sangat serius meskipun jarang terjadi. Payudara tampak seperti terinfeksi, teraba hangat, merah dan membengkak. Pengobatannya terdiri dari kemoterapi dan terapi penyinaran.

Radioterapi Radioterapi murni kuratifRadioterapi murni terhadap kanker mammae terutama digunakan untuk pasien dengan kontraindikasi atau menolak operasi. Radioterapi adjuvanMenurut pengaturan waktu radioterapi dapat dibagi menjadi radioterapi praoperasi dan pasca operasi. Radioterapi praoperasi terutama untuk pasien stadium lanjut lokalisasi, dapat membuat sebagian kanker mammae non-operabel menjadi operabel. Radioterapi pasca operasi adalah radioterapi seluruh mammae pasca operasi konservasi mammae. Radioterapi paliatifTerutama untuk terapi paliatif kasus stadium lanjut dengan rekurensi dan metastasis.

Rekonstrusi payudaraUntuk rekonstruksi payudara bisa digunakan implan silikon atau salin maupun jaringan yang diambil dari bagian tubuh lainnya. Rekonstruksi bisa dilakukan bersamaan dengan mastektomi atau bisa juga dilakukan di kemudian hari. Akhir-akhir ini keamanan pemakaian silikon telah dipertanyakan. Silikon kadang merembes dari kantongnya sehingga implan menjadi keras, menimbulkan nyeri dan bentuknya berubah. Selain itu, silikon kadang masuk ke dalam laliran darah.

Kemoterapi & Obat Penghambat HormonKemoterapi dan obat penghambat hormon seringkali diberikan segera setelah pembedahan dan dilanjutkan selama beberapa bulan atau tahun. Pengobatan ini menunda kembalinya kanker dan memperpanjang angka harapan hidup penderita. Pemberian beberapa jenis kemoterapi lebih efektif dibandingkan dengan kemoterapi tunggal. Tetapi tanpa pembedahan maupun penyinara, obat-obat tersebut tidak dapat menyembuhkan kanker payudara.Efek samping dari kemoterapi bisa berupa mual, lelah, muntah, luka terbuka di mulut yang menimbulkan nyeri atau kerontokan rambut yang sifatnya sementara. Pada saat ini muntah relatif jarang terjadi karena adanya obat ondansetron. Tanpa ondansetron, penderita akan muntah sebanyak 1-6 kali selama 1-3 hari setelah kemoterapi. Berat dan lamanya muntah bervariasi, tergantung kepada jenis kemoterapi yang digunakan dan penderita. Selama beberapa bulan, penderita juga menjadi lebih peka terhadap infeksi dan perdarahan. Tetapi pada akhirnya efek samping tersebut akan menghilang.Tamoxifen adalah obat penghambat hormon yang bisa diberikan sebagai terapi lanjutan setelah pembedahan. Tamoxifen secara kimia berhubungan dengan esrogen dan memiliki beberapa efek yang sama dengan terapisulih hormon (misalnya mengurangi resiko terjadinya osteoporosis dan penyakit jantung serta meningkatkan resiko terjadinya kanker rahim). Tetapi tamoxifen tidak mengurangi hot flashes ataupun merubah kekeringan vagina akibat menopause.

Kemoterapi Kemoterapi pra-operasiTerutama kemoterapi sistemik, bila perlu dapat dilakukan kemoterapi intra-arterial. Kemoterapi adjuvant pasca operasiDewasa ini indikasi kemoterapi adjuvant pasca operasi relative luas, terhadap semua pasien karsinoma invasif dengan diametr terbesar tumor lebih besar atau sama dengan 1 cm harus dipikirkan kemoterapi adjuvant. Kemoterapi terhadap kanker mammae stadium lanjut atau rekuren dan metastatikKemoterapi adjuvant karsinoma mammae selain sebaian kecil masih memakai regimen CMF, semakin banyak yang memakai kemoterapi kombinasi berbasis golongan antrasiklin.

Terapi Hormonal Obat AntiesterogenTamoksifen. Merupakan penyekat reseptor estrogen, mekanisme utamanya adalah berikatan dengan reseptor esterogen secara kompetitif. Efek samping trombosis vena dalam, karsinoma endometrium. Inhibitor AromataseMenghambat kerja enzim aromatase, sehingga menghambat atau mengurangi atau mengurang perubahan androgen menjadi esterogen.Golongan obat : anastrozol, Letrozol, dan golongan steroid. Obat sejenis progestrogenMedroksiprogesterogen asetat dan megosterol. Mekanisme obat ini adalah melalui umpan balik hormon progestin menyebabkan inhibisi aksis hipotalamus-hipofisis-adrenal, andrgen menurun, sehingga mengurangi sumber perubahan manjadi estrogen dengan hasil turunya kadar estrogen.

Pengobatan kanker payudara yang telah menyebarKanker payudara bisa menyebar ke berbagai bagian tubuh. Bagian tubuh yang paling sering diserang adalah paru-paru, hati, tulang, kelenjar getah bening, otak dan kulit. Kanker muncul pada bagian tubuh tersebut dalam waktu bertahun-tahun atau bahkan berpuluh-puluh tahun setelah kanker terdiagnosis dan diobati. Penderita kanker payudara yang telah menyebar tetapi tidak menunjukkan gejala biasanya tidak akan memperoleh keuntungan dari pengobatan. Akibatnya pengobatan seringkali ditunda sampai timbul gejala (misalnya nyeri) atau kanker mulai memburuk.Jika penderita merasakan nyeri, diberikan obat penghambat hormon atau kemoterapi untuk menekan pertumbuhan sel kanker di seluruh tubuh. Tetapi jika kanker hanya ditemukan di tulang, maka dilakukan terapi penyinaran. Terapi penyinaran merupakan pengobatan yang paling efektif untuk kanker tulang dan kanker yang telah menyebar ke otak.Obat penghambat hormon lebih sering diberikan kepada:

kanker yang didukung oleh estrogen penderita yang tidak menunjukkan tanda-tanda kanker selama lebih dari 2 tahun setelah terdiagnosis - kanker yang tidak terlalu mengancam jiwa penderita. Obat tersebut sangat efektif jika diberikan kepada penderita yang berusia 40 tahun dan masih mengalami menstruasi serta menghasilkan estrogen dalam jumlah besar atau kepada penderita yang 5 tahun lalu mengalami menopause. Tamoxifen memiliki sedikit efek samping sehngga merupakan obat pilihan pertama. Selain itu, untuk menghentikan pembentukan estrogen bisa dilakukan pembedahan untuk mengangkat ovarium (indung telur) atau terapi penyinaran untuk menghancurkan ovarium. Jika kanker mulai menyebar kembali berbulan-bulan atau bertahun-tahun setelah pemberian obat penghambat hormon, maka digunakan obat penghambat hormon yang lain. Aminoglutetimid adalah obat penghambat hormon yang banyak digunakan untuk mengatasi rasa nyeri akibat kanker di dalam tulang. Hydrocortisone (suatu hormon steroid) biasanya diberikan pada saat yang bersamaan, karena aminoglutetimid menekan pembentukan hydrocortisone alami oleh tubuh.Kemoterapi yang paling efektif adalah cyclophosphamide, doxorubicin, paclitaxel, dosetaxel, vinorelbin dan mitomycin C. Obat-obat ini seringkali digunakan sebagai tambahan pada pemberian obat penghambat hormon.

1.10 PencegahanPada prinsipnya, strategi pencegahan dikelompokkan dalam tiga kelompok besar, yaitu pencegahan pada lingkungan, pada pejamu, dan milestone. Hampir setiap epidemiolog sepakat bahwa pencegahan yang paling efektif bagi kejadian penyakit tidak menular adalah promosi kesehatan dan deteksi dini. Begitu pula pada kanker payudara, pencegahan yang dilakukan antara lain berupa:A. Pencegahan primerPencegahan primer pada kanker payudara merupakan salah satu bentuk promosi kesehatan karena dilakukan pada orang yang "sehat" melalui upaya menghindarkan diri dari keterpaparan pada berbagai faktor risiko dan melaksanakan pola hidup sehat. Pencagahan primer ini juga bisa berupa pemeriksaan SADARI (pemeriksaan payudara sendiri) yang dilakukan secara rutin sehingga bisa memperkecil faktor risiko terkena kanker payudara.

B. Pencegahan sekunderPencegahan sekunder dilakukan terhadap individu yang memiliki risiko untuk terkena kanker payudara. Setiap wanita yang normal dan memiliki siklus haid normal merupakan populasi at risk dari kanker payudara. Pencegahan sekunder dilakukan dengan melakukan deteksi dini. Beberapa metode deteksi dini terus mengalami perkembangan. Skrining melalui mammografi diklaim memiliki akurasi 90% dari semua penderita kanker payudara, tetapi keterpaparan terus-menerus pada mammografi pada wanita yang sehat merupakan salah satu faktor risiko terjadinya kanker payudara. Karena itu, skrining dengan mammografi tetap dapat dilaksanakan dengan beberapa pertimbangan antara lain: Wanita yang sudah mencapai usia 40 tahun dianjurkan melakukan cancer risk assessement survey. Pada wanita dengan faktor risiko mendapat rujukan untuk dilakukan mammografi setiap tahun. Wanita normal mendapat rujukan mammografi setiap 2 tahun sampai mencapai usia 50 tahun.Foster dan Constanta menemukan bahwa kematian oleh kanker payudara lebih sedikit pada wanita yang melakukan pemeriksaan SADARI (Pemeriksaan Payudara Sendiri) dibandingkan yang tidak. Walaupun sensitivitas SADARI untuk mendeteksi kanker payudara hanya 26%, bila dikombinasikan dengan mammografi maka sensitivitas mendeteksi secara dini menjadi 75%.

C. Pencegahan tertierPencegahan tertier biasanya diarahkan pada individu yang telah positif menderita kanker payudara. Penanganan yang tepat penderita kanker payudara sesuai dengan stadiumnya akan dapat mengurangi kecatatan dan memperpanjang harapan hidup penderita. Pencegahan tertier ini penting untuk meningkatkan kualitas hidup penderita serta mencegah komplikasi penyakit dan meneruskan pengobatan. Tindakan pengobatan dapat berupa operasi walaupun tidak berpengaruh banyak terhadap ketahanan hidup penderita. Bila kanker telah jauh bermetastasis, dilakukan tindakan kemoterapi dengan sitostatika. Pada stadium tertentu, pengobatan yang diberikan hanya berupa simptomatik dan dianjurkan untuk mencari pengobatan alternatif.

1.11 Prognosis Prognosis kanker payudara ditentukan oleh :a. Staging (TNM)Semakin dini semakin baik prognosisnyaStadium I: 5-10 thn 90-80%Stadium II: 70-50%Stadium III: 20-11%Stadium IV: 0%Stadium 0 / in situ : 96,2%

b. Jenis histopatologi keganasanKarsinoma in situ mempunyai prognosis yang baik dibandingkan dengan karsinoma yang sudah invasif.Suatu kanker payudara yang disertai oleh gambaran peradangan yang dinamakan mastitis karsinomatosa ini mempunyai prognosis yang sangat buruk. Harapan hidup kurang lebih 2 tahun hanya 5%. Tepat tidaknya tindakan terapi yang diambil berdasarkan staging sangat mempengaruhi prognosis.

2. Memahami dan Menjelaskan Cara Menghadapi Penyakit Berat dan Terminal Menurut Ajaran Agama Islam dengan Tobat dan Tawakal

Setiap manusia pasti tidak luput dari dosa dan kesalahan, baik yang disengaja maupun tidak. Karena itulah kita disyariatkan untuk selalu memohon ampunan kepada Allah, dan segera bertobat bila melakukan kesalahan. Allah Subhaanahu wa TaAla berfirman :

2:222Sesungguhnya Allah menyukai orang-orang yang bertobat dan menyukai orang-orang yang menyucikan diri(QS.Al-Baqarah:222)

Hai hamba-hamba-Ku yang melampaui batas terhadap diri mereka sendiri, janganlah kamu berputus asa dari rahmat Allah. Sesungguhnya Allah mengampuni semua dosa. Sesungguhnya Dia-lah yang Maha Pengampun lagi Maha Penyayang(QS. Az-Zumar:53)

Demikianlah, Allah Subhaanahu wa TaAla membukakan pintu ampunan dengan seluas-luasnya bagi seluruh orang yang berdosa dan melakukan kesalahan. Meskipun dosa mereka setinggi langit sekalipun. Sebagaimana sabda Rasulullah Shollallahu alayhi wa Sallam :

Jika kalian melakukan kesalahan-kesalahan(dosa) hingga kesalahan kalian itu sampai ke langit, kemudian kalian bertobat, niscaya Allah akan memberikan tobat pada kalian.(Riwayat Ibnu Majah).

Diantara keutamaan orang-orang yang bertobat adalah Allah Subhaanahu wa TaAla menugaskan para malaikatmuqarrabinuntuk beristigfar bagi mereka serta berdoa kepada Allah Subhaanahu wa TaAla agar Dia menyelamatkan mereka dari azab neraka dan memasukkan mereka ke dalam surga, serta menyelamatkan mereka dari keburukan.Allah Subhaanahu wa TaAla berfirman:

(Malaikat-malaikat) yang memikul arsy dan malaikat yang berada di sekelilingnya bertasbih memuji Tuhannya dan mereka beriman kepada-Nya, serta memintakan ampun bagi orang-orang yang beriman (seraya mengucapkan), Ya Tuhan kami, rahmat dan ilmu Engkau meliputi segala sesuatu, maka berilah ampunan kepada orang-orang yang bertobat dan mengikuti jalan-Mu dan peliharalah mereka dari siksaan neraka yang menyala-nyala.

Ya Tuhan kami, dan masukkanlah mereka ke dalam surga Adn yang telah Engkau janjikan kepada mereka dan orang-orang yang shalih diantara bapak-bapak mereka, dan istri-istri mereka, dan keturunan mereka semua. Sesungguhnya Engkau-lah yang Maha Perkasa lagi Maha Bijaksana, dan peliharalah mereka dari (balasan) kejahatan. Dan orang-orang yang Engkau pelihara dari (pembalasan) kejahatan pada hari itu maka sesungguhnya telah Engkau anugerahkan rahmat kepadanya, dan itulah kemenangan yang besar (QS.Ghafir:7-9)Makna Dan Hakekat Tawakal Dari segi bahasa, tawakal berasal dari kata tawakala yang memiliki arti; menyerahkan, mempercayakan dan mewakilkan. (Munawir, 1984 : 1687). Seseorang yang bertawakal adalah seseorang yang menyerahkan, mempercayakan dan mewakilkan segala urusannya hanya kepada Allah SWT. Sebagian ulama salafuna shaleh lainnya memberikan komentar beragam mengenai pernak pernik tawakal, diantaranya adalah ungkapan : Jika dikatakan bahwa Dinul Islam secara umum meliputi dua aspek; yaitu al-istianah (meminta pertolongan Allah) dan al-inabah (taubat kepada Allah), maka tawakal merupakan setengah dari komponen Dinul Islam. Karena tawakal merupakan repleksi dari al-istianah (meminta pertolongan hanya kepada Allah SWT) : Seseorang yang hanya meminta pertolongan dan perlindungan kepada Allah, menyandarkan dirinya hanya kepada-Nya, maka pada hakekatnya ia bertawakal kepada Allah.

1. Tawakal merupakan perintah Allah SWT. Allah berfirman dalam Al-Quran (QS. 8 : 61) Dan bertawakkallah kepada Allah. Sesungguhnya Dialah Yang Maha Mendengar lagi Maha Mengetahui. Lihat juga QS.11:123, 25:58, 26:217, 27:79, 33:3, 33:48,

2. Larangan bertawakal selain kepada Allah (menjadikan selain Allah sebagai penolong)Allah berfirman (QS. 17:2) Dan Kami berikan kepada Musa kitab (Taurat) dan Kami jadikan kitab Taurat itu petunjuk bagi Bani Israil (dengan firman): "Janganlah kamu mengambil penolong selain Aku,

3. Orang yang beriman; hanya kepada Allah lah ia bertawakal. Allah berfirman (QS. 3 : 122) : Dan hanya kepada Allahlah, hendaknya orang-orang mumin bertawakal.Lihat juga QS.3:160, 5:11, 5:23, 7:89, 8:2, 9:51, 58:10, 64:13.

4. Tawakal harus senantiasa mengiringi suatu azam (baca; keingingan/ ambisi positif yang kuat) Allah berfirman (QS. 3 : 159) Kemudian apabila kamu telah membulatkan tekad, maka bertawakkallah kepada Allah. Sesungguhnya Allah menyukai orang-orang yang bertawakkal kepada-Nya.

5. Allah sebaik-baik tempat untuk menggantungkan tawakal (pelindung) Allah berfirman (QS. 3: 173) Dan mereka menjawab: "Cukuplah Allah menjadi Penolong kami dan Allah adalah sebaik-baik Pelindung." Lihat juga QS.4:81, 4:109, 4:132, 4:171.

6. Akan mendapatkan perlindungan, pertolongan dan anugrah dari Allah.Allah berfirman (QS. 8 : 49): "Barangsiapa yang tawakkal kepada Allah, maka sesungguhnya Allah Maha Perkasa lagi Maha Bijaksana". Lihat juga QS.17:65.

7. Mendapatkan kebaikan di dunia dan di akhirat (surga) Allah berfirman (QS. 16: 41-42): * Dan orang-orang yang berhijrah karena Allah sesudah mereka dianiaya, pasti Kami akan memberikan tempat yang bagus kepada mereka di dunia. Dan sesungguhnya pahala di akhirat adalah lebih besar, kalau mereka mengetahui, (yaitu) orang-orang yang sabar dan hanya kepada Tuhan saja mereka bertawakkal. Lihat juga QS.29:58-59.

8. Allah akan mencukupkan orang yang bertawakal kepada-Nya. Allah berfirman (QS. 65:3): Dan memberinya rezki dari arah yang tiada disangka-sangkanya. Dan barangsiapa yang bertawakkal kepada Allah niscaya Allah akan mencukupkan (keperluan) nya. Sesungguhnya Allah melaksanakan urusan (yang dikehendaki) Nya. Sesungguhnya Allah telah mengadakan ketentuan bagi tiap-tiap sesuatu.