Home > Documents > WRAP UP PBL S3 MPT

WRAP UP PBL S3 MPT

Date post: 26-Dec-2015
Category:
Author: intan-sari
View: 85 times
Download: 5 times
Share this document with a friend
Description:
pbl
Embed Size (px)
of 57 /57
Skenario Rona Merah di Pipi Seorang wanita, 25 tahun, masuk Rumah Sakit YARSI dengan keluhan demam yang hilang timbul sejak 6 bulan yang lalu. Keluhan lainnya mual, tidak nafsu makan, mulut sariawan, nyeri pada persedian, rambut rontok dan pipi berwarna merah bila terkena sinar matahari. Pada pemeriksaan fisik didapatkan suhu subfebris, konjungtiva pucat, terdapat sariawan di mulut. Pada wajah terlihat malar rash. Pemeriksaan fisik lain tidak didapatkan kelainan. Dokter menduga pasien menderita Sistemic Lupus Eritematosus. Kemudian dokter menyarankan Pemeriksaan laboratorium hematologi, urin dan marker autoimun (autoantibodi misalnya anti ds-DNA). Dokter menyarankan untuk dirawat dan dilakukan follow up pada pasien ini. Dokter menyarankan agar pasien bersabar dalam menghadapi penyakit karena membutuhkan penanganan seumur hidup. 1
Transcript

SkenarioRona Merah di PipiSeorang wanita, 25 tahun, masuk Rumah Sakit YARSI dengan keluhan demam yang hilang timbul sejak 6 bulan yang lalu. Keluhan lainnya mual, tidak nafsu makan, mulut sariawan, nyeri pada persedian, rambut rontok dan pipi berwarna merah bila terkena sinar matahari.Pada pemeriksaan fisik didapatkan suhu subfebris, konjungtiva pucat, terdapat sariawan di mulut. Pada wajah terlihat malar rash. Pemeriksaan fisik lain tidak didapatkan kelainan. Dokter menduga pasien menderita Sistemic Lupus Eritematosus.Kemudian dokter menyarankan Pemeriksaan laboratorium hematologi, urin dan marker autoimun (autoantibodi misalnya anti ds-DNA). Dokter menyarankan untuk dirawat dan dilakukan follow up pada pasien ini. Dokter menyarankan agar pasien bersabar dalam menghadapi penyakit karena membutuhkan penanganan seumur hidup.

KATA SULIT:1. Malar rash: Gejala dari SLE, terbentuk karena erupsi kulit pada daerah hidung dan pipi2. Suhu subfebris: Kenaikan suhu diatas normal tetapi tidak terlalu tinggi (383. Konjungtiva: Membran mukosa transparan dan tipis membungkus posterior kelopak mata

PERTANYAAN1. Kenapa rambut rontok dan ruam timbul saat terkena sinar matahari?2. Mengapa terjadi Malar rash?3. Apa yang menyebabkan nyeri persendian pada pasien?4. Mengapa pasien mengalami suhu subfebris?5. Mengapa dokter menyarankan pemeriksaan urin?6. Apa saja factor resiko dari SLE7. Seperti apa ciri khas SLE?8. Mengapa SLE perlu penanganan seumur hidup?9. Bagaimana sikap pasien dalam menghadapi penyakitnya?

BRAINSTORMING1. Karena fotosensitivitas (sensitive terhadap matahari). Pada SLE yang bermasalah adalah ds-DNA. ds-DNA sensitive dengan sinar matahari2. Karena daerah yang dapat terkena malar rash termasuk jaringan ikat longgar3. Adanya endapan kompleks imun yang menghasilkan toxic dan merusak jaringan sekitar, lalu dapat menimbulkan nyeri pada pasien4. Respon imun berupa demam, tetapi bukan demam yang tinggi karena bukan infeksi bakteri5. Karena SLE merupakan penyakit sistemik. Terjadi kerusakan pada glomerulus yang menyebabkan glomerulus nefritis. Sehingga absorpsi terganggu dan menyebabkan proteinuria6. Hormone, sinar UV, dan keturunan7. Malar rash, Proteinuria, arthritis, Photosensitivitas, dan dapat ditunjang pemeriksaan lab8. Karena hubungannya dengan DNA dan bisa diturunkan. Dan merupakan penyakit multiple factor9. Sabar, berusaha melawan penyakit. Karen setiap penyakit selalu ada obat.

HIPOTESA

Penyakit SLE adalah penyakit autoimun yang disebabkan pleh multifactorial. SLE melibatkan ginjal, kulit, jaringan membrane mukosa dan bersifat sistemik. Ciri khas adalah malarash yang disebabkan oleh fotosensitivitas. Ciri khas lainnya adalah nyeri sendi karena adanya kompleks imun yang mengendap di persendian. Pemeriksaan untuk menegakkan diagnosis adalah pemeriksaan lab hematologi, urin, marker autoimun. Pasien yang positif SLE harus bersabar, ikhlas, ridho, berdoa dan berusaha. Karena setiap penyakit pasti ada obatnya.

LEARNING OBJECT

1. Memahami dan Menjelaskan Tentang Penyakit Autoimun1.1. Memahami dan Menjelaskan Tentang Definisi Penyakit Autoimun1.2. Memahami dan Menjelaskan Tentang Toleransi Imunitas1.3. Memahami dan Menjelaskan Tentang Klasifikasi dan Contoh Penyakit Autoimun1.4. Memahami dan Menjelaskan Tentang Patofisiologi dan Etiologi dari Penyakit Autoimun

2. Memahami dan Menjelaskan Tentang Systemic Lupus Erythematosus (SLE)2.1. Memahami dan Menjelaskan Tentang Definisi SLE2.2. Memahami dan Menjelaskan Tentang Etiologi SLE2.3. Memahami dan Menjelaskan Tentang Patogenesis SLE2.4. Memahami dan Menjelaskan Tentang Patofisiologi SLE2.5. Memahami dan Menjelaskan Tentang Manifestasi SLE2.6. Memahami dan Menjelaskan Tentang Pemeriksaan SLE2.7. Memahami dan Menjelaskan Tentang Diagnosis SLE2.8. Memahami dan Menjelaskan Tentang Diagnosis Banding SLE2.9. Memahami dan Menjelaskan Tentang PenatalaksanaanSLE2.10. Memahami dan Menjelaskan Tentang Komplikasi SLE2.11. Memahami dan Menjelaskan Prognosis Tentang Prognosis SLE2.12. Memahami dan Menjelaskan Tentang Epidemiologi SLE

3. Memahami dan Menjelaskan tentang Sabar, Ikhlas dan Ridho dalam Menghadapi musibah

1. Memahami dan Menjelaskan Tentang Penyakit Autoimun1.1. Memahami dan Menjelaskan Tentang Definisi Penyakit Autoimun

Autoimunitas adalah respons imun terhadap antigen jaringan sendiri yang disebabkan oleh mekanisme normal yang gagal berperan untuk mempertahankan self-tolerence sel B, sel T atau keduanya. Penyakit autoimun adalah kerusakan jaringan atau gangguan fungsi fisiologis yang ditimbulkan oleh respons autoimun. Perbedaan tersebut adalah penting, oleh karena respons imun dapat terjadi tanpa disertai penyakit atau penyakit yang ditimbulkan mekanisme lain (seperti infeksi).Kriteria autoimun:1. Autoantibodi atau sel T autoreaktif dengan spesifitas untuk organ yang terkena ditemukan pada penyakit1. Autoantibodi dan atau sel T ditemukan dijaringa dengan cedera1. Ambang autoantibodi atau respon sel T menggambarkan aktifitas penyakit1. Penurunan respons autoimun memberikan perbaikan penyakit1. Transfer antibodi atau sel T ke pejamu sekunder menimbulkan penyakit autoimun pada resipien1. Imunisasi dengan autoantigen dan kemudian induksi respons autoimun menimbulkan penyakit.(Baratawidjaja,2012)

1.2. Memahami dan Menjelaskan Tentang Toleransi Imunitas

Toleransi adalah mekanisme proteksi yang kuat di perlukan untuk mencegah terjadinya penyakit autoimun, melindungi individu dari limfosit yang potensial self reaktif terhadap antigen sel tubuh sendiri.(Baratawidjaja,2012)

1.3. Memahami dan Menjelaskan Tentang Klasifikasi dan Contoh Penyakit Autoimun

PenyakitOrganAntibodi terhadapTes diagnosis

Organ spesifikT. hashimototiroidtiroglobulinRIA

Grave D.TiroidTSH recepImmunofluorescen

Pernisious anemiaDel darah merahIntrinsik faktorImmunofluorescen

IDDMPankreasSel beta

Infertilitas lakispermaSpermaAglutinasi immunofluorescen

Non-organ spesifikVirtiligoKulitpersendianMelanositImmunofluorescen

Rheumatoid arthritisKulitGinjalsendiIgGIgG-latex Aglutination

SLESendiorganDNARNAnucleiproteinDNARNAlatex Aglutination

Berdasarkan hubungan tipe hipersensitivitasHipersensitivitasPenyakit

Tipe II ATrombositopenia idiopatik purpura

Anemia hemolitik autoimun

Miastenia gravis

Penyakit membrane basal glomerulus

Tipe II BPenyakit Grave

Sindrom antibody reseptor insulin

Miastenia gravis

Tipe IIILES

Krioglobulinemia campuran

Beberapa bentuk vaskulitis (rheumatoid)

Tipe IVIDDM

Tiroiditis hashimoto

RA

Sklerosis multiple

(Baratawidjaja,2012)

1.4. Memahami dan Menjelaskan Tentang Patofisiologi dan Etiologi dari Penyakit Autoimun

Faktor Penyebab Penyakit Autoimun1. GenetikBeberapa peneliti menemukan adanya hubungan antara penyakit LES dengan gen Human Leukocyte Antigen (HLA) seperti DR2, DR3 dari Major Histocompatibility Complex (MHC) kelas II. Individu dengan gen HLA DR2 dan DR3 mempunyai risiko relatif menderita penyakit LES 2-3 kali lebih besar daripada yang mempunyai gen HLA DR4 dan HLA DR5. Peneliti lain menemukan bahwa penderita penyakit LES yang mempunyai epitop antigen HLA-DR2 cenderung membentuk autoantibodi anti-dsDNA, sedangkan penderita yang mempunyai epitop HLA-DR3 cenderung membentuk autoantibodi anti-Ro/SS-A dan anti-La/SS-B. Penderita penyakit LES dengan epitop-epitop HLA-DR4 dan HLA-DR5 memproduksi autoantibodi anti-Sm dan anti-RNP.

1. Defisiensi komplemenPada penderita penyakit LES sering ditemukan defisiensi komplemen C3 dan atau C4, yaitu pada penderita penyakit LES dengan manifestasi ginjal. Defisiensi komplemen C3 dan atau C4 jarang ditemukan pada penderita penyakit LES dengan manifestasi pada kulit dan susunan saraf pusat. Individu yang mengalami defek pada komponen-komponen komplemennya, seperti Clq, Clr, Cls mempunyai predisposisi menderita penyakit LES dan nefritis lupus. Defisiensi komplemen C3 akan menyebabkan kepekaan terhadap infeksi meningkat, keadaan ini merupakan predisposisi untuk timbulnya penyakit kompleks imun. Penyakit kompleks imun selain disebabkan karena defisiensi C3, juga dapat disebabkan karena defisiensi komplemen C2 dan C4 yang terletak pada MHC kelas II yang bertugas mengawasi interaksi sel-sel imunokompeten yaitu sel Th dan sel B. Komplemen berperan dalam sistem pertahanan tubuh, antara lain melalui proses opsonisasi, untuk memudahkan eliminasi kompleks imun oleh sel karier atau makrofag. Kompleks imun akan diikat oleh reseptor komplemen (Complement receptor = C-R) yang terdapat pada permukaan sel karier atau sel makrofag. Pada defisiensi komplemen, eliminasi kompleks imun terhambat, sehingga jumlah kompleks imun menjadi berlebihan dan berada dalam sirkulasi lebih lama.

1. HormonPada individu normal, testosteron berfungsi mensupresi sistem imuns sedangkan estrogen memperkuat sistem imun. Predominan lupus pada wanita dibandingkan pria memperlihatkan adanya pengaruh hormon seks dalam patogenesis lupus. Pada percobaan di tikus dengan pemberian testosteron mengurangi lupus-like syndrome dan pemberian estrogen memperberat penyakit.

1. Lingkungan Pengaruh fisik (sinar matahari), infeksi (bakteri, virus, protozoa), dan obat-obatan dapat mencetuskan atau memperberat penyakit autoimun. Mekanismenya dapat melalui aktivasi sel B poliklonal atau dengan meningkatkan ekspresi MHC kelas I atau II.

Reaksi autoimun dapat disebabkan oleh beberapa hal,yakni:1. Senyawa yang ada di badan yang normalnya dibatasi di area tertentu (dan demikian disembunyikan dari system kekebalan tubuh) dilepaskan ke dalam aliran darah.Misalnya,pukulan ke mata bisa membuat cairan di bola mata dilepaskan ke dalam aliran darah.Cairan merangsang system kekebalan tubuh untuk mengenali mata sebagai benda asing dan menyerangnya.

1. Senyawa normal ditubuh berubah,misalnya,oleh virus,obat,sinar matahari atau radiasi.Bahan senyawa yang berubah mungkin kelihatannya asing bagi system kekebalan tubuh.Misalnya,virus bisa menulari dan demikian mengubah sel di badan.Sel yang ditulari oleh virus merangsang system kekebalan tubuh untuk menyerangnya.

1. Senyawa asing yang menyerupai senyawa badan alami mungkin memasuki badan system kekebalan tubuh dengan kurang hati-hati dapat menjadikan senyawa badan mirip dengan seperti bahan asing sebagai sasaran.Misalnya,bakteri penyebab sakit kerongkongan mempunyai beberapa antigen yang mirip dengan sel jantung manusia.Jarang terjadi,system kekebalan tubuh dapat menyerang jantung orang sesudah sakit kerongkongan (reaksi ini bagian dari demam reumatik).Sel yang mengontrol produksi antibody misalnya,limfosit B (salah satu sel darah putih)mungkin rusak dan menghasikan antibody abnormal yang menyerang beberapa sel badan.

Ada beberapa mekanisme mengenai induksi autoimunitasa. Pelepasan antigen sekuesterb. Kemiripan molekularc. Ekspresi MHC-II yang tidak sesuai

1. Sequestered antigenAdalah antigen sendiri yang kkarena letak anatominya tidak terpajan dengan sel b/ sel T dari sistem imun. Pada keadaan normal, sequestered antigen dilindungi dan tidak ditemukan untuk dikenal sistem imun.Perubahan anatomi dalam jaringan seperti inflamasi (sekunder oleh infeksi, kerusakan iskemia/ trauma) dapat memajankan sequestered antigen dengan sistem imun yang tidak terjadi pada keadaan normal. Contohnya protein lensa intraokular, sperma, dan MBP.

1. Gangguan presentasi Gangguan dapat terjadi pada presentasi antigen, infeksi yang meningkatkan responsMHC, kadar sitokin yang rendah (misalnya TGF-B) dan gangguan respons terhadap IL-2. Pengawasan beberapa sel autoreaktif diduga bergantung pada sel Ts/ Tr. Bila terjadi kegagalan sel Ts/ Tr, maka terjadi rengsangan ke sel Th yang akhirnya menimbulkan autoimuntas

1. Ekspresi MHC-II yang tidak benarPada orang sehat, sel B mengekspresikan MHC-I yang lebih sedikit dan tidak mengekspresikan MHC-II sama sekali. Namun pada penderita dengan IDDM ekspresi MHC-I dan MHC-II denga kadar tinggi. Contoh lain pada penderita Grave yang mengekspresikan MHC-II pada membran.Ekspresi MHC-II Yng tidak pada tempatnya itu yang biasanya diekspreskan pada APC dapat mensensitasi sel Th terhadap peptida yang berasal dari sel B/ tiroid dan mengaktifkan sel B /Tc/ Th1 terhadap self antigen.

Kerusakan pada penyakit autoimun terjadi melalui antibodi (tipe II dan III), tipe IV yang mengaktifkan sel CD4+ /sel CD8+ kerusakan organ dapat juga terajdi melalui autoantibodi yang mengikat tempat fungsional self antigen seperti reseptor hormon, reseptor neurotransmitor, dan protein plasma. Autoantibodi tersebut dapat menyerupai /menghambat efek ligan endogen untuk self protein yang menimbulkan gangguan fungsi tanpa terjadinya inflamasi/ kerusakan jaringan fenomena ini terlihat pada penyakit autoimunitas endokrin dengan autoantibodi yang menyerupai/ menghambat efek hormon seperti TSH, yang menimbulkan aktifitas berlebihan/ kurang dari tiroid.

1. Aktivasi sel B poliklonalAutoimunitas dapat terjadi oleh karena aktivasi sel B poliklonal oleh virus (EBV), LPS dan parasit malaria yang dapat merangsang sel B secara langsung yang menimbulkan autoimunitas. Antibody yang dibentuk terdiri atas berbagai autoantibody

1. Peran CD4 dan reseptor MHCGangguan yang mendasari penyakit autoimun sulit untuk diidentifikasi.penelitian pada model hewan menunjukkan bahwa CD4 merupakan efektor utama pada penyakit autoimun.

1. Keseimbangan Th1-Th2Penyakit autoimun organ spesifik terbanyak terjadi melalui sel T CD4. Ternyata keseimbangan Th1-Th2 dapat mempengaruhi terjadinya autoimunitas. Th1 menunjukkan peran pada autoimunitas, sedang pada beberapa penelitian Th2 tidak hanya melindungi terhadap induksi penyakit, tetapi juga terhadap progress penyakit.

1. Sitokin pada autoimunitasSitokin dapat menimbulkan translasi berbagai factor etiologis ke dalam kekuatan patogenik dan mempertahankan inflamasi fase kronis serta destruksi jaringan. IL-1 dan TNF telah mendapat banyak perhatian sebagai sitokin yang menimbulkan kerusakan. Kedua sitokin ini menginduksi ekspresi sejumlah protease dan dapat mencegah pembentukan matriks ekstraseluler atau nerangsang penimbunan matriks yang berlebihan.

1. Factor lingkungan yang berperan pada autoimunitasFaktor-faktor lingkungan dapat memicu autoimunitas seperti mikroba, hormone, radiasi UV, oksigen radikal bebas, obat dan agen bahan lain seperti logam. (Baratawidjaja,2012)

2. Memahami dan Menjelaskan Tentang Systemic Lupus Erythematosus (SLE)2.1. Memahami dan Menjelaskan Tentang Definisi SLELupus eritematosus sistemik (systemic lupus erythematosus) adalah penyakit autoimun di mana sistem kekebalan tubuh menyerang sel tubuh sendiri, mengakibatkan peradangan dan kerusakan jaringan. Lupus dapat mempengaruhi setiap bagian tubuh, tetapi paling umum mempengaruhi kulit, sendi, ginjal, jantung dan pembuluh darah. Perjalanan penyakit ini tidak dapat diprediksi, dengan periode suar (flare) dan remisi. Lupus dapat terjadi pada semua usia dan lebih umum pada perempuan. Manifestasi kulit cukup bervariasi dan dapat hadir dengan lesi terlokalisasi, rambut rontok menyebar dan kepekaan terhadap matahari. Nama kondisi ini berasal dari fakta bahwa ruam fotosensitif yang terjadi pada wajah menyerupai serigala.(Kamus Kesehatan)

2.2. Memahami dan Menjelaskan Tentang Etiologi SLEMeskipun penyebab spesifik dari SLE tidak diketahui , beberapa kecenderungan genetik dan interaksi gen-lingkungan telah diidentifikasi (lihat grafik pada gambar di bawah ) . Situasi yang kompleks ini mungkin menjelaskan manifestasi klinis variabel pada orang dengan SLE .

Dalam systemic lupus erythematosus (SLE), banyak faktor genetik-kerentanan, lingkungan pemicu, antigen-antibodi (Ab) tanggapan, B-sel dan T-sel interaksi, dan proses pembersihan imun berinteraksi untuk menghasilkan dan mengabadikan autoimunitas. HLA = antigen leukosit manusia; UV = sinar ultraviolet.SLE memiliki tingkat kekambuhan sederhana dalam keluarga : 8 % dari pasien yang terkena memiliki minimal satu tingkat pertama anggota keluarga ( orang tua, saudara , dan anak-anak ) dengan SLE ; ini berbeda dengan 0,08 % dari populasi umum . Selain itu , SLE terjadi pada kedua anak kembar di 24 % dari kembar identik dan 2 % dari kembar nonidentical , yang mungkin disebabkan oleh kombinasi faktor genetik dan lingkungan .

Beberapa studi telah disintesis apa yang diketahui tentang mekanisme penyakit SLE dan asosiasi genetik . [ 10 , 25 , 29 ] Setidaknya 35 gen yang diketahui meningkatkan risiko SLE. [Sebuah kecenderungan genetik didukung oleh 40 % konkordansi di kembar monozigot ; jika seorang ibu memiliki SLE , risiko putrinya terserang penyakit itu telah diperkirakan 1:40, dan risiko anaknya , 1:250 . Sebuah studi genome dalam populasi Eropa utara direplikasi asosiasi SLE dengan gen kerentanan yang terkait dengan sel - B jalur reseptor sinyal , serta menegaskan asosiasi SLE dengan gen pada interferon faktor regulasi 5 ( IRF5 ) - TNPO3 lokus. Para peneliti juga menegaskan asosiasi lokus lain dengan SLE ( TNFAIP3 , FAM167A - BLK , BANK1 dan KIAA1542 ) ; Namun , ditetapkan bahwa lokus ini memiliki tingkat signifikansi yang lebih rendah dan memberikan kontribusi yang lebih rendah untuk risiko individu untuk SLE.

Studi antigen leukosit manusia ( HLAs ) mengungkapkan bahwa HLA - A1 , HLA - B8 , dan HLA - DR3 lebih sering terjadi pada orang dengan SLE dibandingkan dengan populasi umum . Kehadiran alel pelengkap nol dan kekurangan bawaan komplemen ( terutama C4 , C2 , dan komponen awal lainnya ) juga berhubungan dengan peningkatan risiko SLE .

Sejumlah penelitian telah meneliti peran etiologi infeksi yang juga dapat mengabadikan autoimunitas. Pasien dengan SLE memiliki titer tinggi antibodi terhadap virus Epstein-Barr ( EBV ) , telah meningkat beredar viral load EBV , dan membuat antibodi terhadap retrovirus , termasuk antibodi ke daerah protein homolog dengan antigen nuklir . Pada pasien dengan SLE dan infeksi EBV , sel-sel B tidak terutama cacat ; melainkan fenomena SLE / EBV adalah karena kelainan sel - T , yang menyebabkan kegagalan dalam immunoregulation normal respon sel - B. Virus dapat merangsang sel-sel spesifik dalam jaringan kekebalan tubuh . Infeksi kronis dapat menyebabkan antibodi anti - DNA atau bahkan gejala lupuslike , dan flare lupus akut sering mengikuti infeksi bakteri .

Penyebab lingkungan dan paparan yang berhubungan dengan SLE kurang jelas . Penyebabnya adalah sebagai berikut:

Debu silika dan merokok dapat meningkatkan risiko pengembangan SLE Administrasi estrogen untuk wanita menopause tampaknya meningkatkan risiko pengembangan SLE . Menyusui dikaitkan dengan penurunan risiko mengembangkan SLE Fotosensitifitas jelas merupakan endapan penyakit kulit Sinar ultraviolet merangsang keratinosit , yang mengarah tidak hanya untuk berlebih dari ribonucleoproteins nuklir ( snRNPs ) pada permukaan sel mereka tetapi juga untuk sekresi sitokin yang mensimulasikan peningkatan produksi autoantibodi. Hasil dari sebuah penelitian menunjukkan bahwa kadar vitamin D rendah meningkatkan produksi autoantibodi pada individu sehat ; Kekurangan vitamin D juga dikaitkan dengan hiperaktivitas sel - B dan aktivitas interferon -alfa pada pasien dengan SLE .(Bartels M, 2014)

2.3. Memahami dan Menjelaskan Tentang Patogenesis SLE

Mekanisme patogenik dari SLE diilustrasikan pada gambar 1. Interaksi antara faktor gen predisposisi dan lingkungan akan menghasilkan respons imun yang abnormal. Respons ini termasuk (1) aktivasi dari imunitas innate (sel dendrit) oleh CpG DNA, DNA pada kompleks imun, dan RNA dalam RNA/protein selfantigen; (2) Ambang aktivasi sel imun adaptif yang menurun (Limfosit antigenspecific T dan Limfosit B); (3) Regularitas dan inhibisi Sel T CD4+ dan CD8+ dan (4) berkurangnya klirens sel apoptotik dan kompleks imun. Self-antigen (protein/DNA nukleosomal; RNA/protein pada Sm, Ro, dan La; fosfolipid) dapat ditemukan oleh sistem imun pada gelembung permukaan sel apoptotik, sehingga antigen, autoantibodi, dan kompleks imun tersebut dapat bertahan untuk beberapa jangka waktu yang panjang, menyebabkan inflamasi dan penyakit berkembang secara lambat (Hahn et al,2005).

Gambar 1. Patogenesis SLE. Interaksi gen-lingkungan menghasilkan respons imun abnormal yang menghasilkan autoantibodi patogen dan deposisi kompleks imun pada jaringan, komplemen aktif, menyebabkan inflamasi dan lama kelamaan mengakibatkan kerusakan organ irreversible. Keterangan: Ag, antigen; C1q, complement system; C3, complement component; CNS, central nervous system; DC, dendritic cell; EBV, Epstein-Barr virus; HLA, human leukocyte antigen; FcR, immunoglobulin Fc-binding receptor; IL, interleukin; MBL, mannosebinding ligand; MCP, monocyte chemotactic protein; PTPN, phosphotyrosine phosphatase; UV, ultraviolet

Aktivasi imun dari sel yang bersirkulasi atau yang terikat jaringan diikuti dengan peningkatan sekresi proinflammatorik tumor necrosis factor (TNF) dan interferon tipe 1 dan 2 (IFNs), dan sitokin pengendali sel B, B lymphocyte stimulator (BLyS) serta Interleukin (IL)-10. Peningkatan regulasi gen yang dipicu oleh interferon merupakan suatu petanda genetik SLE. Namun, sel lupus T dan natural killer (NK) gagal menghasilkan IL-2 dan transforming growth factor (TGF) yang cukup untuk memicu CD4+ dan inhibisi CD8+. Akibatnya adalah produksi autoantibodi yang terus menerus dan terbentuknya kompleks imun, dimana akan berikatan dengan jaringan target, disertai dengan aktivasi komplemen dan sel fagositik yang menemukan sel darah yang berikatan dengan Imunoglobulin. Aktivasi dari komplemen dan sel imun mengakibatkan pelepasan kemotoksin, sitokin, kemokin, peptida vasoaktif, dan enzim perusak. Pada keadaan inflamasi kronis, akumulasi growth factors dan sel imun akan memicu pelepasan kemotoksin, sitokin, kemokin, peptide vasoaktif, dan enzim perusak. Selain itu, akumulasi dari growth factor dan produk oksidase kronis berperan terhadap kerusakan jaringan ireversibel pada glomerulus, arteri, paru-paru, dan jaringan lainnya. (Hahn et al,2005)Jenis kelamin wanita sering terkena SLE; betina dari semua spesies mamalia memang memiliki respons antibodi yang lebih kuat daripada pejantan. Wanita yang terpapar kontraseptif oral yang mengandung estrogen atau terapi sulih hormone memiliki peningkatan risiko SLE (1,2 hingga 2 kali lipat). Estradiol berikatan dengan reseptor pada limfosit T dan B, kemudian akan meningkatkan aktivasi dan daya tahan dari sel ini, sehingga menunjang respons imun yang memanjang (Hahnet al,2005).Beberapa rangsangan lingkungan dapat mempengaruhi kemunculan SLE (Gambar 1). Paparan terhadap cahaya ultraviolet akan menyebabkan serangan SLE pada sekitar 70% pasien, kemungkinan terjadi akibat peningkatan apoptosis pada sel kulit atau adanya perubahan DNA dan protein intraseluler dan membuatnya menjadi antigenik. Sepertinya, beberapa infeksi memicu respons imun yang normal dan mengandung beberapa sel T dan B yang mengenal self-antigen; pada SLE, selsel tersebut tidak beregulasi dengan baik dan produksi autobodi kemudian terjadi. Kebanyakan pasien SLE mempunyai autoantibodi hingga 3 tahun bahkan lebih sebelum gejala pertama penyakit ini, menandakan bahwa regulasi mengendalikan derajat autoimun untuk beberapa tahun sebelum kualitas dan kuantitas dari autoantibodi dan sel B dan T yang patogen cukup untuk menyebabkan gejala klinis. Virus Eipsten Barr mungkin merupakan agen infeksi yang dapat memicu SLE pada seseorang yang memiliki predisposisi genetik. Anak dan orang dewasa dengan SLE cenderung terinfeksi EBV dibandingkan kelompok kendali umur, jenis kelamin, dan etnis. EBV mengaktivasi dan menginfeksi limfosit B dan bertahan pada sel tersebut dalam beberapa dekade; Ia juga mengandung sekuens asam amino yang mirip dengan sekuens pada spilceosome manusia (RNA/antigen protein yang dikenali oleh autoantibodi pada seseorang dengan SLE). Sehingga, interaksi antara predisposisi genetik, lingkungan, jenis kelamin, dan respons imun abnormal akan mengakibatkan autoimunitas (Hahn et al,2005).

2.4. Memahami dan Menjelaskan Tentang Patofisiologi SLE

Penderita SLE memproduksi autoantibodi yang targetnya meliputi banyak jaringan, misalnya DNA, trombosit, leukosit, dan faktor pembekuan , interaksi antara auto-antibodi dengan antigen-antigen tersebut menimbulkan gejala klinik yang berbeda. Misalnya saja, autoantibodi yang spesifik dapat menimbulkan sel darah merah dan trombosit, dapat menyebabkan lysis yang dimediasi oleh komplemen, sehingga menyebabkan hemolytic anemia dan thrombocytopenia. Ketika terjadi komplek imun anatara autoantibodi engan antigen nucleus yang ada di sepanjang dinding pembuluh darah, maka akan terjadi hipersensitivitas tipe III. Kompleks tersebut dapat mengaltifkan system komplemen, sehingga komplek imun dirusak dan menyebabkan kerusakan dinding pembuluh darah. Hal inilah yang menyebabkan vasculitis dan glomerunonephritis.Aktifasi komplemen yang berlebihan pada penderita SLE berat menybabkan peningkatan kadar produksi sampingan komplemen (C3a dan C5a) di dalam serum. C5a dapat memicu peningkatan ekspresi komplemen reseptor tipe 3 (CR3) pada netrofil , yang mampu memfasilitasi agregasi netrofil dan penempelan netrofil ke dinding pembuluh darah. Ketika netrofil yang manempel ke pembuluh darah kecil, jumlah netrofil yang bersirkulasi dapat berkurang, dan menyebabkan vasculitis. (Kind.et.al.,2007)

2.5. Memahami dan Menjelaskan Tentang Manifestasi SLE

Manifestasi kutaneus: Fotosensitivitas(sun sensitivity): 2/3 pasien SLE mengeluhkan sensitif terhadap sinar ultraviolet (UV). Reaksinya dapat berupa ruam ringan, demam, arthritis, kelelahan sampai ke ruam yang berat. Ruam malar (ruam kupu-kupu): makulo papular hiperemi di daerah malar. Ulkus oral: 20% pasien SLE mengalami ulkus oral yang biasanya mengenai mukosa bukal dan langit-langit keras, tetapi kadang-kadang juga di lidah dan langit-langit lunak. Lesinya berbatas tegas, tepi berwarna keputihan, dan biasanya tidak nyeri. Alopecia (rambut rontok) Discoid LupusManifestasi kutaneovaskular: Vaskulitis kutaneus: radang pembuluh darah kecil yang terlihat di kulit pada bagian tubuh tertentu (biasanya di tangan dan kaki). Terlihat sebagai ptekie atau purpura yang dapat diraba, dan sangat jarang terjadi nekrosis, ulserasi, gangrene. Fenomena raynaud: terjadi karena hiperplasia tunika intima dari arteriol jari-jari disertai instabilitas vasomotor yang diperantarai syaraf autonom. Hal ini akan menyebabkan timbulnya vasodilatasi pada keadaan hangat, dan vasokonstriksi pada keadaan dingin, sehingga akan menimbulkan perubahan warna pada jari, dari merah, pucat sampai kebiruan. Jika berat dapat menimbulkan ulkus atau gangren pada ujung jari (fingertip).Manifestasi muskuloskeletal: Arthralgia dan arthritis: Arthralgia terjadi pada 80% 90% SLE. Disini tidak terdapat tanda-tanda inflamasi obyektif yang dapat ditemukan, pasien hanya mengeluh nyeri saat diam maupun digerakkan. Pada arthritis mengenai 50% pasien SLE), terdapat tanda lain selain nyeri yaitu bengkak sendi, kemerahan, sendi teraba hangat, kekakuan pagi hari setelah bangun tidur). Myalgia dan myositis: Mayalgia terjadi pada 70% pasien, sedangkan myositis pada 5-10% pasien. Pada myositis terjadi peningkatan enzim CPK. Osteopenia dan osteooporosis: Inflamasi kronik karena SLE serta obat-obatan misalnya kortikosteroid dan methotrexate, dapat menyebabkan osteopenia dan osteoporosis pada pasien SLE. Hal ini ditambah dengan kekurangan vitamin D karena pasien SLE harus menghindari paparan sinar ultraviolet.Manifestasi Paru dan Pleura: Pleurisi: 60% SLE pernah mengalami gejala pleuritis yaitu nyeri saat inspirasi, dan sekitar 25% pernah mengalami efusi pleura yang bermakna. Pleuritis dan efusi pleura tidak termasuk organ threatening disease karena parenkim paru tidak terkena. Lupus pneumonitis akut, Interstitial lung disease ( bersifat kronik, gejala biasanya sesak), pulmonary hemorrhage, pulmonary emboli, pulmonary hypertension, shrinking lung syndrom.Manifestasi Kardiovaskular Perikarditis: pasien mengeluh dadanya seperti ditekan, dan membaik jika dia agak membungkuk ke depan. Sekitar 25% diantaranya, terdapat efusi perikardial Myokarditis, endocarditis (Libman-Sacks endocarditis) Hipertensi: terutama terjadi pada pasien dengan gangguan ginjal, juga yang dengan terapi kortikosteroid. Accelerated atherosclerosis.Manifestasi Renal: Lupus nephritis terjadi karena penumpukan kompleks imun di ginjal. Pemeriksaan urinalisa menunjukkan adanya proteinuria, hematuria mikros, adanya silinder. Para ahli sangat menyarankan untuk dilakukan biopsi ginjal untuk diagnosis standar Lupus nephritis, sehingga terapi lebih terarah.Manifestasi Hematologi: Anemia karena penyakit kronik, autoimmune haemolytic anemia (AIHA). Leukopenia ( < 4000/mm3), limfopenia ( < 1500/mm3), trombositopenia Trombosis (APS), splenomegali, limfadenopatiManifestasi Neuropsikiatrik: Susunan saraf pusat: Psikosis, kejang, aseptik meningitis, stroke, demyelinating disorder, myelopati, anxiety disorder, mood disorder, cognitive dysfunction, sakit kepala. Susunan saraf tepi: polineuropathy, Guillain Barre syndrome, mononeuropathy, cranial neuropathy, myastenia gravis.Manifestasi gastrointestinal: Ascites, peningkatan enzim hepar, vaskulitis arteri di abdomen, pankreatitis.(Mckinnon, 2007)

2.6. Memahami dan Menjelaskan Tentang Pemeriksaan SLE

Pemeriksaan fisik dengan criteria American College of Rheumatology (ACR) dan pemeriksaan laboratorium berupa : Pemeriksaan Darah Rutin dan Pemeriksaan Urin.Pemeriksaan penunjang yang dilakukan pada penyakit Lupus Eritematosus Sistemik ( LES ) adalah pemeriksaan darah rutin dan pemeriksaan urin. Hasil pemeriksaan darah pada penderita LES menunjukkan adanya anemia hemolitik, trombositopenia, limfopenia, atau leukopenia; erytrocytesedimentation rate(ESR) meningkat selama penyakit aktif, Coombs test mungkin positif, level IgG mungkin tinggi, ratio albumin-globulin terbalik, dan serum globulin meningkat. Selain itu, hasil pemeriksaan urin pada penderita LES menunjukkan adanya proteinuria, hematuria, peningkatan kreatinin, dan ditemukannya Cast, heme granular atau sel darah merah pada urin. Pemeriksaan AutoantibodiProses patogenik setiap penyakit tidak terlepas kaitannya dengan berbagaiproses imunologik, baik yang non spesifik atau spesifik. Kaitan tersebut tentunya terlihat lebih nyata pada penyakit-penyakit autoimun termasuk di dalamnya LES, Arthritis Reumatoid, sindroma Sjogren dan sebagainya. Adanya antibodi termasuk autoantibody seringdipakai dalam upaya membantu penegakkan diagnosis maupun evaluasi perkembangan penyakit dan terapi yang diberikanPembentukan autoantibodi cukup kompleks dan belum ada satu kajianyang mampu menjelaskan secara utuh mekanisme patofisiologiknya. Demikian pula halnya dengan masalah otoimunitas. Pada masalah yang terakhir, dikatakanterdapat kekacauan dalam sistim toleransi imun dengan sentralnya pada T- helper dan melahirkan banyak hipotesis, antara lain modifikasi autoantigen kemiripan atau mimikri molekuler antigenik terhadap epitop sel-T, cross reactive peptide terhadap epitop sel-B, mekanisme bypass idiotipik, aktivasi poliklonal dan sebaginya. Mekanisme lain juga dapat dilihat dari sudut adanya gangguan mekanisme regulasi sel baik dari tingkat thymus sampai ke peripher. Kekacauan ini semakin besar kesempatan terjadinya sejalan dengan semakin bertambahnya usia seseorang.Umumnya, autoantibodi itu sendiri tidak segera menyebabkan penyakit. karenanya, lebih baik autoantibodi dipandang sebagai petanda (markers) proses patologik daripada sebagai agen patologik. Kadarnya yang dapat naik atau turun dapat berkaitan dengan aktivitas penyakit atau sebagai hasilntervensi terapi. Kompleks autoantigen dan autoantibodilah yang akan memulai rangkaian penyakit autotoimun. Hingga saat ini hipotesis yang dianut adalahAutoantodi baru dikatakan memiliki peran dalam perkembangan suatu penyakit reumatik autoimun apabila ia berperan dalam proses patologiknya. Antibodi Antinuklear.Antinuklear antibodi (ANA) merupakan suatu kelompok autoantibodiyang spesifik terhadap asam nukleat dan nukleoprotein, ditemukan padaconnective tissue disease seperti SLE, sklerosis sistemik, Mixed Connective Tissue Disease (MCTD) ditemukan oleh Hargreaves pada tahun 1948 pada sumsum tulang penderitaLES. Dengan perkembangan pemeriksaan imunodifusi dapat ditemukanspesifisitas ANA yang baru seperti Sm, nuclear ribocleoprotein (nRNP) Ro/SS-A dan La/SS-BANA dapat diperiksa dengan menggunakan metode imunofluoresensi. ANA digunakan sebagai pemeriksaan penyaring pada connective tissue disease. Dengan pemeriksaan yang baik, 99% penderita LES menunjukkan pemeriksaan yang positif, 68% pada penderita sindrom Sjogrens dan 40% pada penderita skleroderma.ANA juga pada 10% populasi normal yang berusia > 70 tahun. Antibodi terhadap DNAAntibodi terhadap DNA (Anti ds-DNA) dapat digolongkan dalam antibodi yang reaktif terhadap DNA natif ( double stranded-DNA). Anti ds-DNA positif dengan kadar yang tinggi dijumpai pada 73% SLE dan mempunyai arti diagnostik dan prognostik. Kadar anti ds-DNA yang rendah ditemukan pada sindrom Sjogrens, arthritis reumatoid. Peningkatan kadar anti ds-DNA menunjukkan peningkatan aktifitas penyakit. Pada LES,anti ds-DNAmempunyai korelasi yang kuat dengan nefritis lupus dan aktifitas penyakit SLE. Pemeriksaan anti ds-DNA dilakukan dengan metode radioimmunoassay ELISA dan C.luciliae immunofluoresens. Pemeriksaan KomplemenKomplemen adalah suatu molekul dari sistem imun yang tidak spesifik Komplemen terdapat dalam sirkulasi dalam keadaan tidak aktif. Bila terjadiaktivasi oleh antigen, kompleks imun dan lain lain, akan menghasilkanberbagai mediator yang aktif untuk menghancurkan antigen tersebut. Komplemen merupakan salah satu sistem enzim yang terdiri dari 20 protein plasma dan bekerja secara berantai (self amplifying) seperti model kaskade pembekuan darah dan fibrinolisis.Pada LES, kadar C1,C4,C2 dan C3 biasanya rendah, tetapi pada lupus kutaneus normal. Penurunan kadar kompemen berhubungan dengan derajat beratnya SLE terutama adanya komplikasi ginjal. Observasi serial pada penderita dengan eksaserbasi, penurunan kadar komplemen terlihat lebih dahulu dibanding gejala klinis.(Utomo, 2012)

2.7. Memahami dan Menjelaskan Tentang Diagnosis SLE

Pemeriksaan dengan kriteria ACRKriteriaBatasan

Ruam MalarEritema menetap, datar atau menonjol

Ruam diskoidPatch eritematosa yang timbul dengan bagian kasar keratotik dan sumbatan folikular, jaringan parut atrofi mungkin terjadi pada lesi yang sudah lebih lama

FotosensitifitasRuam kulit akibat pajanan dengan sinar matahari

Tukak oral atau nasofaringealBiasanya tidak disertai nyeri

ArtritisTidak erosive, terjadi pada 2 atau lebih sendi perifer, ditandai dengan nyeri, bengkak dan efusi (pada 90% penderita)

SerositisPleuritis dan perikarditis

GinjalProteinuria persisten (>0.5g/dl) atau ditemukannya sedimen seluler

SarafKejang atau psikosis (bukan akibat obat atau metabolic)

HematologiAnemia hemolitik atau leukopeni(


Recommended