WRAP UP IPT SKENARIO 1 FIX (EDIT)-2.docx

SKENARIO I

DEMAM SORE HARI

Seorang wanita 30 tahun, mengalami demam sejak 1 minggu yang lalu. Demam dirasakan lebih tinggi pada sore dan malam hari dibandingkan pagi hari. Pada pemeriksaan fisik kesadaran somnolen, nadi bradikardia, suhu tubuhhiperpireksia (pengukuran jam 20.00 WIB), lidah terlihat kotor (coated tongue). Dokter menyarankan pemeriksaan darah untuk membantu menegakan diagnosis dan cara penanganannya.

IDENTIFIKASI KATA-KATA SULIT

1. Demam: Peningkatan suhu tubuh diatas suhu normal (36,5 37,5).2. Hiperpireksia: suatu keadaan dimana terjadi kenaikan suhu tubuh hingga mencapai 41,20c atau lebih.3. Bradikardia: perlambatan denyut jantung, yang ditandai dengan perlambatan frekuensi denyut jantung kurang dari 60 kali/menit.4. Somnolen: kesadaran menurun dimana keadaan yang masih bisa pulih bila dirangsang.

IDENTIFIKASI MASALAH

1. Apa mikroorganisme yang dapat menimbulkan gejala seperti di skenario?2. Kenapa demam ini lebih tinggi pada sore dan malam hari?3. Kenapa lidah pasien terlihat kotor?4. Kenapa demam dapat menyebabkan nadi bradikardia?5. Pemeriksaan apa saja yang dapat dilakukan?6. Pencegahan apa yang dapat dilakukan?7. Bagaimana cara penanganan demam?8. Apa penyakit yang diderita pasien?9. Bagaimana mekanisme yang terjadi pada pasien hingga terjadi demam?10. Jenis demam apakah pada pasien ini?

ANALISA MASALAH

1. Mikroorganismen yang menyebabkan kasus pada scenario adalah Demam Typoid : salmonella typhi Demam paratyphoid : salmonella paratyphi A,b,c2. Demam lebih tinggi pada sore dan malam hari karena Infeksi mengikuti irama sirkardia Suhu tubuh meningkat untuk memproduksi makrofag lebih banyak3. Lidah pasien terlihat kotor karena kuman berkembang biak dalam lidah.4. Demam dapat menyebabkan nadi bradikardia karena pada saat demam suhu meningkat dan menyebabkan vasokonstriksi sehingga tekanan dara naik dan pompa jantung menurun.5. Jenis pemeriksaan yang dapat dilakukan :a. Pemeriksaan Widal b. kultur darah dan pemeriksaan tinjac. Uji IgM Dipstickd. Uji tubex, Uji tybidote. PCR untuk mendeteksi kuman6. Pencegahannya antara lain :a. Cuci tangan sebelum makan dan memasakb. Makan makanan yang bersihc. Lingkungan bersihd. Vaksine. Pola hidup sehat7. Cara penanganan demam :a. Pemberian anti piuretikb. Dikompres, istirahat dan makan makanan bergizic. Banyak minum air putih8. Diagnosis pada pasien tersebut adalah demam typoid9. Mekanisme demam pada pasien yaitu masuknya bakteri dalam darah akan di fagosit oleh limfosit, makrofag, leukosit. Setelah itu bakteri dicerna dan sel mengeluarkan pirogen endogen yang akan memberikan rangsangan ke hipotalamus untuk meningkatkan suhu tubuh sehingga terjadi demam. Pirogen endogen memicu pengeluaran prostatglandin.10. Jenis demam pada pasien adalah demam septic atau demam kontinyu.

HIPOTESIS

Demam merupakan gejala dari respon tubuh yang mengubah set point di hipotalamus yang akan meningkatkan suhu tubuh, salah satu jenis demam adalah demam typoid, demam ini disebabkan oleh Salmonella typhi yang ditandai dengan demam septik, lidah kotor, nadi bradikardi, untuk mementukan diagnosis dapat dilakukan pemeriksaan darah perifer, pemeriksaan widal, kultur darah dan tinja, demam dapat dicegah dengan makan dan minum yang bersih dan pola hidup sehat.

SASARAN BELAJAR

LO.1. Memahami dan Menjelaskan Demam1.1 Definisi demam1.2 Pola demam 1.3 Mekanisme demam1.4 Suhu tubuh normal

LO.2. Memahami dan Menjelaskan Salmonella enterica2.1 Morfologi Salmonella enterica2.2 Cara infeksi Salmonella enterica2.3 Siklus hidup Salmonella enterica2.4 Klasifikasi Salmonella enterica2.5 Pemeriksaan laboratorium Salmonella enterica

LO.3. Memahami dan Menjelaskan demam typoid3.1 Definisi demam typoid3.2 Etiologi dari demam typoid3.3 Patogenesis demam typoid3.4 Pataofisiologi demam typoid3.5 Manifestasi klinik dari demam typoid3.6 Diagnosis pada demam typoid3.7 Diagnosis Banding demam typoid3.8 Penatalaksanaan demam typoid3.9 Komplikasi dari demam typoid3.10 Prognosis demam typoid3.11 Epidemiologi demam typoid

LO.1. Memahami dan Menjelaskan Demam1.1 Definisi DemamDemam adalah suatu kondisi saat suhu badan lebih tinggi dari pada biasanya atau di atas suhu normal. Umumnya terjadi ketika seseorang mengalami gangguuan kesehatan. Suhu badan normal manusia biasanya berkisar antara 36-37 derajat celcius.Secara patofisiologis demam adalah peningkatan thermoregulatory set point dari pusat hipotalamus yang diperantarai oleh interleukin 1 (IL-1). Sebagai respon terhadap perubahan set point ini, terjadi proses aktif untuk mencapai set point yang baru. Hal ini dicapai secara fisiologis dengan meminimalkan pelepasan panas dan memproduksi panas. Secara klinis demam adalah peningkatan suhu tubuh 1oC atau lebih besar di atas nilai rerata suhu normal di tempat pencatatan. International Union of Physiological Sciences Commission for Thermal Physiology mendefinisikan demam sebagai suatu keadaan peningkatan suhu inti, yang sering (tetapi tidak seharusnya) merupakan bagian dari respon pertahanan organisme multiselular (host) terhadap invasi mikroorganisme atau benda mati yang patogenik atau dianggap asing oleh host.1.2 Pola Demam a. Demam SeptikPada tipe demam septik, suhu badan berangsur naik ke tingkat yang tinggi sekali pada malam hari dan turun kembali ke tingkat di atas normal pada pagi hari.Bila demam yang tinggi tersebut turun ke tingkat yang normal dinamakan juga demam heptik.

b. Demam RemitenPada tipe demam remiten, suhu badan dapat turun setiap hari tetapi tidak pernah mencapai suhu badan normal. Perbedaan suhu yang mungkin tercatat dapat mencapai dua derajat dan tidak sebesar perbedaan suhu yang dicatat pada demam septik.

c. Demam IntermitenPada tipe demam intermiten, suhu badan turun ke tingkat yang normal selama beberapa jam dalam satu hari. Bila demam seperti ini terjadi setiap dua hari sekali disebut tersiana dan bila terjadi dua hari bebas demam diantara dua serangan demam disebut kuartana. Contoh penyakitnya : malaria, limfoma, endocarditis.

d. Demam Kontinyu Pada demam kontinyu variasi suhu sepanjang hari tidak berbeda lebih dari satu derajat. Pada tingkat demam terus menerus tinggi sekali disebut hiperpireksia. Contoh penyakit : Malaria falciparum malignan

e. Demam SiklikPada demam siklik terjadi kenaikan suhu badan selama beberapa hari yang diikuti oleh periode bebas demam untuk beberapa hari yang kemudian diikuti oleh kenaikan suhu seperti semula.

1.3 Mekanisme Demam

Demam yang disebabkan oleh infeksi atau peradangan, mengakibatkan suatu respon yang terjadi di dalam tubuh. Demam yang terjadi di dalam tubuh bermanfaat dalam mengatasi infeksi, serta demam juga dapat memperkuat respon peradangan dan mungkin dapat menghambat perkembangan bakteri.Demam terjadi sebagai respons terhadap masuknya mikroba yang melepaskan pirogen eksogen, kemuadian sel-sel fagositik tertentu (makrofag) melepaskan bahan kimia yang dikenal sebagai pirogen endogen dari dalam leukosit yang bekerja pada pusat termoregulasi hipotalamus untuk menaikkan set point. Pirogen adalah protein yang indentik dengan interkleuin-1. Di dalam hipotalamus zat ini merangsang pelepasan asam arakidonat serta mengakibatkan peningkatan sintesis prostaglandin E2 yang dapat menyebabkan demam. Hipotalamus mendeteksi bahwa suhu normal pra demam terlalu dingin dan memicu mekanisme respons dingin untuk meningkatkan suhu tubuh. Secara spesifik, hipotalamus memicu menggigil agar produksi panas meningkat, dan mendorong vasokontriksi kulit untuk segera mengurangi pengeluaran panas, kedua tindakan ini mendorong suhu agar naik.Setelah suhu baru tercapai, suhu tubuh dianggap sebagai suhu normal dalam respon terhadap panas dan dingin, tetapi pada set point lebih tinggi. Karena itu, terjadi demam sebagai respon terhadap infeksi. Demam dapat memperkuat respon peradangan dan menghambat perkembangbiakan bakteri.

1.4 Suhu tubuh normal

Tempat pengukuranJenis thermometerRentang; rerata suhu normal (oC)Demam (oC)

AksilaAir raksa, elektronik34,7 37,3; 36,437,4

SublingualAir raksa, elektronik35,5 37,5; 36,637,6

RektalAir raksa, elektronik36,6 37,9; 3738

TelingaEmisi infra merah35,7 37,5; 36,637,6

LO.2. Memahami dan Menjelaskan Salmonella enterica2.1 Morfologi Salmonella enterica Berbentuk batang, tidak berspora, bersifat negatif pada pewarnaan Gram. Ukuran Salmonella bervariasi 13,5 m x 0,50,8 m. Besar koloni rata-rata 24 mm. Sebagian besar isolat motil dengan flagel peritrik. Tumbuh pada suasana aerob dan fakultatif anaerob pada suhu 1541oC (suhu pertumbuhan optimal 37,5oC) dan pH pertumbuhan 68. Mudah tumbuh pada medium sederhana, misalnya garam empedu. Tidak dapat tumbuh dalam larutan KCN. Membentuk asam dan kadang-kadang gas dari glukosa dan manosa. Menghasikan H2S. Antigen O: bagian terluar dari lipopolisakarida dinding sel dan terdiri dari unit polisakarida yang berulang. Beberapa polisakarida O-spesifik mengandung gula yang unik. Antigan O resisten terhadap panas dan alkohol dan biasanya terdeteksi oleh aglutinasi bakteri. Antibodi terhadap antigen O terutama adalah IgM. Antigen Vi atau K: terletak di luar antigen O, merupakan polisakarida dan yang lainnya merupakan protein. Antigen K dapat mengganggu aglutinasi dengan antiserum O, dan dapat berhubungan dengan virulensi. Dapat diidentifikasi dengan uji pembengkakan kapsul dengan antiserum spesifik. Antigen H: terdapat di flagel dan didenaturasi atau dirusak oleh panas dan alkohol. Antigen dipertahankan dengan memberikan formalin pada beberapa bakteri yang motil. Antigen H beraglutinasi dengan anti-H dan IgG. Penentu dalam antigen H adalah fungsi sekuens asam amino pada protein flagel (flagelin). Antigen H pada permukaan bakteri dapat mengganggu aglutinasi dengan antibodi antigen O.

2.2 Cara infeksi Salmonella entericaa. Manusia terinfeksi oleh makanan yang terkontaminasi Salmonella typhib. Setelah masuk dalam saluran pencernaan, usus halus rusak dan terjadi peradangan oleh Salmonella typhic. Salmonella typhi masuk ke kapiler darah dengan cara menembus dinding usus halus dan ke organ lain sehingga terjadi komplikasid. Substansi racun dikeluarkan oleh Salmonella typhi dan mengganggu keseimbangan tubuhe. Salmonella typhi berkembang biak di usus halusf. Feses manusia mengandung Salmonella typhi yang dapat hidup berminggu-minggu atau berbulan-bulan di media air atau tanah

2.3 Siklus hidup Salmonella entericInfeksi terjadi dari memakan makanan yang terkontaminasi dengan feses dari organisme pembawa (hosts) yang terdapat bakteri Salmonella typhi. Setelah masuk dalam saluran pencernaan maka Sal. Typhimurium menyerang dinding usus yang menyebabkan kerusakan dan peradangan. Infeksi dapat menyebar ke seluruh tubuh melalui aliran darah karena dapat menembus dinding usus kemudian ke organ-organ lain seperti hati, paru-paru, limpa, tulang-tulang sendi, plasenta dan dapat menembusnya sehingga menyerang fetus pada wanita atau hewan betina yang hamil, dan ke membran yang menyelubungi otak. Subtansi racun diproduksi oleh bakteri ini dapat dilepaskan dan mempengaruhi keseimbangan tubuh. Di dalam hewan atau manusia yang terinfeksi Salmonella typhi, pada fesesnya terdapat kumpulan Salmonella typhi yang bisa bertahan sampai berminggu-minggu atau berbulan-bulan. Bakteri ini tahan terhadap range yang lebar dari temperature sehingga dapat bertahan hidup berbulan-bulan dalam tanah atau air.

Makanan yang mengandung Salmonella belum tentu menyebabkan infeksi Salmonella, tergantung dari jenis bakteri, jumlah dan tingkat virulensi (sifat racun dari suatu mikroorganism, dalam hal ini bakteri Salmonella).Misalnya saja Salmonella enteriditis baru menyebabkan gejala bila sudah berkembang biak menjadi 100.000. Dalam jumlah ini keracunan yang terjadi bisa saja menyebabkan kematian penderita. Salmonella typhi dengan jumlah 11.000 sudah dapat menimbulkan gejala. Jenis Salmonella lain ada yang menyebabkan gejala hanya dengan jumlah 100 sampai 1000, bahkan dengan jumlah 50 sudah dapat menyebabkan gejala. Perkembangan Salmonella pada tubuh manusia dapat dihambat oleh asam lambung, disamping itu dapat dihambat pula oleh bakteri lain.

2.4 Klasifikasi Salmonella entericKingdom : Eubacteria Phylum : Proteobacteria Class : Gamma Proteobacteria Ordo: EnterobacterialesFamili: EnterobacteriaceaeGenus: SalmonellaSpesies: Salmonella entericSubspesies: Salmonella enterica enteric Salmonella enterica salamae Salmonella enterica arizonae Salmonella enterica diarizonae Salmonella enterica houtenae Salmonella enterica indicaKlasifikasi salmonella sangat rumit karena organisme tersebut merupakan rangkaian kesatuan dan bukan tertentu. Anggota genus Salmonella awalnya diklasifikasikan berdasarkan epidemiologi, jangkauan pejamu, reaksi biokimia, dan struktur antigen O, H, dan Vi.

2.5 Pemeriksaan Laboratorium Salmonella enteric2.1 Pemeriksaan laboratorium secara mikroskopik1) Spesimen Darah : harus diambil berulang kali, dan (+)pada minggu pertama penyakit Biakan sumsum tulang Biakan urin : (+) setelah minngu kedua Spesimen feses : diambil berulang ulang dan (+) mulai minggu kedua atau ketiga2) Metode serologi Digunakan untuk mengidentifikasi biakan yang tidak diketahui dengan serum yang telah diketahui Juga digunakan untuk menentukan titter antibodi pada pasien yang tidak diketahui penyakitnya (tidak terlalu bermanfaat untuk diagnosis infeksi salmonella )1. Uji aglutinasi Serum yang telah diketahui dan biakan yang tidak diketahui dicampur diatas slide. Dapat dilihat dalam beberapa menit bila ada gumpalan Terutama berguna untuk identifikasi preliminer biakan dengan cepat2. Uji aglutinasi pengenceran tabung (tes widal) 2 spesimen serum diambil dalam selang waktu 7 10 hari, untuk membuktikan adanya kenaikan titer antibodi Pengenceran serial (2xlipat) dari serum yang tidak diketahui diuji terhadap antigen salmonella, interpretasi hasilnya : Titer O tinggi ( 1:160) menandakan adanya infeksi Titer H tinggi ( 1:160) menunjukkan riwayat imunisasi atau infeksi masa lampau Titer antibodi yang tinggi terhadap antigen Vi timbul pada beberapa carrierInterpretasi hasil serologi harus secara hati hati, karena kemungkinan adanya antibodi yang bereaksi silang, sehingga membatasi penggunaan serologi dalam diagnosis infeksi salmonella.

LO.3. Memahami dan Menjelaskan demam typoid3.1 Definisi demam typoidDemam typoid adalah infeksi akut pada saluran pencernaan yang disebabkan oleh salmonella typhi. Demam paratifoid adalah penyakit sejenis yang disebabkan oleh salmonella paratyphi A, B, C. Gejala dan tanda kedua penyakit tersebut hampir sama, tetapi menifestasi klinis paratifoid lebih ringan. Kedua penyakit tersebut disebut typoid.(Widoyono. 2005. Penyakit Tropis. Jakarta : Erlangga)

3.2 Etiologi dari demam typoidDemam typoid merupakan infeksi sistemik yang disebabkan oleh Salmonella enterica serovar typhi (S. typhi). Bakteri ini akan mati pada pemanasan 57 oC selama beberapa menit. Masa inkubasinya adalah 10-20 hari. Manusia adalah satu-satunya penjamu yang alamiah dan merupakan reservoir untuk Salmonella typhi. Bakteri tersebut dapat bertahan hidup selama berhari-hari di air tanah, air kolam, atau air laut dan selama berbulan-bulan dalam telur yang sudah terkontaminasi atau tiram yang dibekukan. Pada daerah endemik, infeksi paling banyak terjadi pada musim kemarau atau permulaan musim hujan. Dosis yang infeksius adalah 103-106 organisme yang tertelan secara oral. Infeksi dapat ditularkan melalui makanan atau air yang terkontaminasi oleh feses.

3.3 Patogenesis demam typoidMasuknya kuman Salmonella typhi ke dalam tubuh manusia terjadi melalui makanan yang terkontaminasi. Sebagian kuman dimusnahkan dalam lambung, sebagian lolos masuk kedalam usus dan selanjutnya berkembang biak. Bila respon imunitas humoral mukosa (IgA) usus kurang baik, makan kuman akan menembus sel-sel epitel (terutama sel-M) dan selanjutnya ke lamina propia. Di lamina propia kuman berkembang biak dan di fagosit oleh sel-sel fagosit terutama oleh makrofag. Kuman dapat hidup dan berkembang biak di dalam makrofag dan selanjutnya melalui duktus torasikus kuman yang terdapat di dalam makrofag ini masuk kedalam sirkulasi darah (mengakibatkan bakteremia pertama yang asimtomatik) dan menyebar keseluruh organ retikulo endotelial tubuh terutama hati dan limpa. Di organ-organ ini kuman meninggalkan sel-sel fagosit dan kemudian berkembang biak diluar atau ruang sinusoid dan selanjutnya masuk kedalam sirkulasi darah lagi (mengakibatkan bacteremia yang kedua kalinya) dengan disertai tanda-tanda dan gejala penyakit infeksi sistemik.Kuman dapat masuk kedalam kandung empedu, berkembang biak, dan bersama cairan empedu diekskresikan secara intermiten kedalam lumen usus. Sebagian kuman dikeluarkan melalui feses dan sebagian masuk lagi ke dalam sirkulasi setelah menembus usus. Proses yang sama terulang kembali, karena makrofag yang telah teraktivasi, hiperaktif; maka saat fagositosis kuman Salmonella, terjadi pelepasan beberapa mediator inflamasi yang selanjutnya akan menimbulakan gejala reaksi inflamasi sistemik seperti edema, malaise, malgia, sakit kepala, sakit perut, gangguan vascular, mental, dan koagulasi.

3.4 Patofisiologi demam typoidKuman Salmanella typhi , Salmanella paratyphi masuk ke saluran cerna

Sebagian dimusnahkan asam lambungSebagian masuk usus halus

Peningkatan asam lambung Di ileum terminalis membentuk limfoid plaque peyeri

Mual, muntah Sebagian hidup dan menetap Sebagian menembus lamina propia

Intake kurangPerdarahanMasuk aliran limfe

Gangguan nutrisi, kurangdari kebutuhan tubuh PerforasiMasuk dalam kelenjar limfe mesentrial

PERITONITIS Menembus dan masuk aliran darah

Masuk dan bersarang dihati dan limpaNyeri TekanHepato megali, Splenomegali

Infeksi Salmonella typhi, Paratyphi dan Endotoksin

Dilepasnya zat pirogen oleh leukosit pada jaringan yang meradang

DEMAM TIFOID

3.5 Manifestasi klinik dari demam typoidMenifestasi klinis demam tifoid tergantung pada virulensi dan daya tahan tubuh. Suatu percobaan pada manusia dewasa menunjukan bahwa 107 mikroba dapat menyebabkan 50% sukarelawan menderita sakit, meskipun 1000 mikroba juga dapat menyebabkan penyakit. Gejala klinis demam typoid sangat bervariasi, dari gejala klinis ringan tidak memerlukan perawatan khusus sampai gejala klinis berat dan memerlukan perawatan khusus. Variasi gejala ini disebabkan faktor jalur Salmonella, status nutrisi dan imunologik pejamu serta lama sakit di rumah.( Sumarmo et al, 2010)

Pada minggu pertama setelah melewati masa inkubasi 10-14 hari, gejala penyakit itu pada awalnya sama dengan penyakit infeksi akut yang lain, seperti demam tinggi yang berkepanjangan yaitu setinggi 39 C hingga 40 C, sakit kepala, pusing, pegal-pegal, anoreksia, mual, muntah, batuk, dengan nadi antara 80-100 kali permenit, denyut lemah, pernapasan semakin cepat dengan gambaran bronkitis kataral, perut kembung dan merasa tak enak, sedangkan diare dan sembelit silih berganti. Pada akhir minggu pertama, diare lebih sering terjadi. Khas lidah pada penderita adalah kotor di tengah, tepi dan ujung merah serta bergetar atau tremor. Epistaksis dapat dialami oleh penderita sedangkan tenggorokan terasa kering dan meradang. Ruam kulit (rash) umumnya terjadi pada hari ketujuh dan terbatas pada abdomen di salah satu sisi dan tidak merata, bercak-bercak ros (roseola) berlangsung 3-5 hari, kemudian hilang dengan sempurna. Jika pada minggu pertama, suhu tubuh berangsur-angsur meningkat setiap hari, yang biasanya menurun pada pagi hari kemudian meningkat pada sore atau malam. Pada minggu kedua suhu tubuh penderita terus menerus dalam keadaan tinggi (demam). Suhu badan yang tinggi, dengan penurunan sedikit pada pagi hari berlangsung. Terjadi perlambatan relatif nadi penderita, yang semestinya nadi meningkat bersama dengan peningkatan suhu, saat ini relatif nadi lebih lambat dibandingkan peningkatan suhu tubuh. Umumnya terjadi gangguan pendengaran, lidah tampak kering, nadi semakin cepat sedangkan tekanan darah menurun, diare yang meningkat dan berwarna gelap, pembesaran hati dan limpa, perut kembung dan sering berbunyi, gangguan kesadaran, mengantuk terus menerus, dan mulai kacau jika berkomunikasi. Pada minggu ketiga suhu tubuh berangsur-angsur turun, dan normal kembali di akhir minggu. Hal itu terjadi jika tanpa komplikasi atau berhasil diobati. Bila keadaan membaik, gejala-gejala akan berkurang dan temperatur mulai turun. Meskipun demikian justru pada saat ini komplikasi perdarahan dan perforasi cenderung untuk terjadi, akibat lepasnya kerak dari ulkus. Sebaliknya jika keadaan semakin memburuk, dimana septikemia memberat dengan terjadinya tanda-tanda khas berupa delirium atau stupor, otot-otot bergerak terus, inkontinensia alvi dan inkontinensia urin. Tekanan abdomen sangat meningkat diikuti dengan nyeri perut. Penderita kemudian mengalami kolaps. Jika denyut nadi sangat meningkat disertai oleh peritonitis lokal maupun umum, maka hal ini menunjukkan telah terjadinya perforasi usus sedangkan keringat dingin, gelisah, sukar bernapas, dan kolaps dari nadi yang teraba denyutnya memberi gambaran adanya perdarahan. Degenerasi miokardial toksik merupakan penyebab umum dari terjadinya kematian penderita demam typoid pada minggu ketiga. Minggu keempat merupakan stadium penyembuhan meskipun pada awal minggu ini dapat dijumpai adanya pneumonia lobar atau tromboflebitis vena femoralis. Pada mereka yang mendapatkan infeksi ringan dengan demikian juga hanya menghasilkan kekebalan yang lemah, kekambuhan dapat terjadi dan berlangsung dalam waktu yang pendek. Kekambuhan dapat lebih ringan dari serangan primer tetapi dapat menimbulkan gejala lebih berat daripada infeksi primer tersebut. Sepuluh persen dari demam typoid yang tidak diobati akan mengakibatkan timbulnya relaps.

3.6 Diagnosis demam typoida. Anamnesis Demam lebih dari 1 minggu, sifatnya sore dan malam hari lebih tinggi daripada pagi dan siang hari. Gangguan kesadaran : lamanya, sifatnya (apatis sampai somnolen) mengigau, halusinasi, dll. Gangguan saluran cerna : mulut bau, perut kembung atau tegang dan nyeri pada perabaan, konstipasi atau diare, tinja berdarah dengan atau tanpa lendir atau tinja berwarna hitam, anoreksia, muntah. Gejala lain : kejang, sesak nafas. Pengobatan yang telah diberikan, jenis dan lamanya.b. Pemeriksaan fisik1. Demam, kesadaran menurun, mulut bau, bibir kering dan pecah-pecah (rhagaden), lidah kotor (coated tongue) dengan ujung dan tepi kemerahan dan tremor, perut kembung, pembesaran hati dan limpa yang nyeri pada perabaan.2. Tanda komplikasi di dalam saluran cerna : Perdarahan usus : tinja berdarah (melena). Perforasi usus : pekak hati hilang dengan atau tanpa tanda-tanda peritonitis, bising usus hilang. Peritonitis : nyeri perut hebat, dinding perut tegang dan nyeri tekan, bising usus melemah/hilang.3. Tanda komplikasi di luar saluran cerna : Meningitis, kolesistitis, hepatitis, ensefalopati, Bronkhopneumonia, dehidrasi dan asidosis.c. Pemeriksaan penunjangPemeriksaan laboratorium untuk membantu menegakkan diagnosis demam tifoid dibagi dalam empat kelompok, yaitu : 1. Pemeriksaan darah tepi Penelitian oleh beberapa ilmuwan mendapatkan bahwa hitung jumlah dan jenis leukosit serta laju endap darah tidak mempunyai nilai sensitivitas, spesifisitas dan nilai ramal yang cukup tinggi untuk dipakai dalam membedakan antara penderita demam typoid atau bukan, akan tetapi adanya leukopenia dan limfositosis relatif menjadi dugaan kuat diagnosis demam typoid.2. Pemeriksaan bakteriologis dengan isolasi dan biakan kumanDiagnosis pasti demam tifoid dapat ditegakkan bila ditemukan bakteri Salmonella typhi dalam biakan dari darah, urine, feses, sumsum tulang, cairan duodenum atau dari rose spots. Berkaitan dengan patogenesis penyakit, maka bakteri akan lebih mudah ditemukan dalam darah dan sumsum tulang pada awal penyakit, sedangkan pada stadium berikutnya di dalam urine dan feses. Hasil biakan yang positif memastikan demam typoid akan tetapi hasil negatif tidak menyingkirkan demam typoid, karena hasilnya tergantung pada beberapa faktor. Faktor-faktor yang mempengaruhi hasil biakan meliputi (1) jumlah darah yang diambil; (2) perbandingan volume darah dari media empedu; dan (3) waktu pengambilan darah.3. Uji Serologis Uji WidalPrinsip uji Widal adalah memeriksa reaksi antara antibodi aglutinin dalam serum penderita yang telah mengalami pengenceran berbeda-beda terhadap antigen somatik (O) dan flagela (H) yang ditambahkan dalam jumlah yang sama sehingga terjadi aglutinasi. Pengenceran tertinggi yang masih menimbulkan aglutinasi menunjukkan titer antibodi dalam serum.Hasil positif dinyatakan dengan adanya aglutinasi. Karena itu antibodi jenis ini dikenal sebagai Febrile aglutinin. Hasil uji ini dipengaruhi oleh banyak faktor sehingga dapat memberikan hasil positif palsu atau negatif palsu. Hasil positif palsu dapat disebabkan oleh faktor-faktor, antara lain pernah mendapatkan vaksinasi, reaksi silang dengan spesies lain (Enterobacteriaceae sp), reaksi anamnestic (pernah sakit), dan adanya faktor rheumatoid (RF). Hasil negatif palsu dapat disebabkan oleh karena antara lain penderita sudah mendapatkan terapi antibiotika, waktu pengambilan darah kurang dari 1 minggu sakit, keadaan umum pasien yang buruk, dan adanya penyakit imunologik lain. Diagnosis demam typoid dinyatakan bila titer O = 1/160 , bahkan mungkin sekali nilai batas tersebut harus lebih tinggi mengingat penyakit demam tifoid ini endemis di Indonesia. Tes TUBEXTes TUBEX merupakan tes aglutinasi kompetitif semi kuantitatif yang sederhana dan cepat (kurang lebih 2 menit) dengan menggunakan partikel yang berwarna untuk meningkatkan sensitivitas. Spesifisitas ditingkatkan dengan menggunakan antigen O9 yang benar-benar spesifik yang hanya ditemukan pada Salmonella serogrup D. Tes ini sangat akurat dalam diagnosis infeksi akut karena hanya mendeteksi adanya antibodi IgM dan tidak mendeteksi antibodi IgG dalam waktu beberapa menit. Metode Enzyme-Linked Immunosorbent Assay (Elisa)Uji Enzyme-Linked Immunosorbent Assay (ELISA) dipakai untuk melacak antibodi IgG, IgM dan IgA terhadap antigen LPS O9, antibodi IgG terhadap antigen flagella d (Hd) dan antibodi terhadap antigen Vi Salmonella typhi. Uji ELISA yang sering dipakai untuk mendeteksi adanya antigen Salmonella typhi dalam spesimen klinis adalah double antibody sandwich ELISA.4. Pemeriksaan kuman secara molekuler

3.7 Diagnosis Banding demam typoid1. Influenza2. Bronchitis3. Broncho Pneumonia4. Gastroenteritis5. Tuberculosa6. Malaria3.8 Penatalaksanaan (nonfarmakologi dan farmakologi) demam typoid1. Non farmakologi Istirahat dan perawatan, dengan tujuan mencegah komplikasi dan mempercepat penyembuhan. Tirah baring dan perwatan professional bertujuan untuk mencegah komplikasi. Tirah baring dengan perawatan sepenuhnya di tempat seperti makan, minum, mandi, buang air kecil, dan buang air besar akan mempercepat masa pertumbuhan. Diet dan terpai penunjang (simtomatik dan suportif), dengan tujuan mengembalikan rasa nyaman dan kesehatan pasien secara optimal.

2. FarmakologiPemberian antimikroba dengan tujuan untuk menghentikan dan mencegah penyebaran kuman KloramfenikolObat untuk demam typoid. Dosis yang diberikan 4 X 500 mg perhari dan dapat diberikan secara peroral atau intravena. Diberikan sampai dengan 7 hari bebas panas. TiamfenikolHampir sama dengan kloramfenikol akan tetapi komplikasi hematologi seperti kemungkinan terjainya anemia aplastik lebih rendah dibandingkan dengan kloramfenikol. Dosis tiamfenikol adalah 4 X 500 mg, demam rata-rata menurun pada hari ke 5 sampai ke 6. KotrimoksazolEfektivitas obat ini dilaporkan hampir sama dengan kloramfenikol. Dosis untuk orang dewasa adalah 2 x 2 tablet (1 tablet mengandung sulfametoksazol 400 mg dan 80 mg trimethoprim) diberikan selama 2 minggu. Ampisilin dan amoksisilinKemampuan obat ini untuk menurunkan demam lebih rendah dibandingkan dengan kloramfenikol, dosis yang dianjurkan berkisar antara 50 -150 mg/kg BB dan digunakan selama 2 minggu. Sefalosporin generasi ketigaGolongan ke 3 seftriakson, dosis yang dianjurkan adalah 3-4 gram dalam sekstrosa 100 cc diberikan selama jam perinfus sekali sehari, diberikan selama 3 hingga 5 hari.

FluorokuinolonGolongan fluorokuinolon. Golongan ini beberapa jenis bahan sediaan dan aturan Norfloksasi dosis 2 X 400 mg/hari selama 14 hari Siprofloksasin dosis 2 x 500 mg/hari selama 6 hari Ofloksasin dosis 2 x 400 mg/hari selama 7 hari Pefloksasin dosis 400 mg/hari selama 7 hari Fleroksasin dosis 400 mg/hari selama 7 hari Levofloksasin dosis 1 x 500 mg/hari selama 5 hari AztromisinAztromisin diberikan 2 x 500 mg menunjukan bahwa penggunaan obat ini jika dibandingkan dengan fluorokuinolon.

ObatDosisRute

First-line AntibioticsKloramfenikol500 mg 4x /hariOral, IV

Trimetofrim -Sulfametakzol160/800 mg 2x/hari, 4-20 mg/kg bagi 2 dosisOral, IV

Ampicillin/ Amoxycillin1000-2000 mg 4x/hari ; 50-100 mg/kg , bagi 4 dosisOral, IV, IM

Second-line Antibiotics( Fluoroquinolon)Norfloxacin2 x 400 mg/hari selama 14 hariOral

Ciprofloxacin2 x 500 mg/hari selama 6 hariOral , IV

Ofloxacin2 x 400 mg/hari selama 7 hariOral

Pefloxacin400 mg/hari selama 7 hariOral, IV

Fleroxacin400 mg/hari selama 7 hariOral

CephalosporinCeftriaxon1-2 gr/hari ; 50-75 mg/kg : dibagi 1-2 dosis selama 7-10 hariIM, IV

Cefotaxim1-2 gr/hari, 40-80 mg/hari: dibagi 2-3 dosis selama 14 hariIM, IV

Cefoperazon1-2 gr 2x/hari 50-100 mg/kg dibagi 2 dosis selama 14 hariOral

Antibiotik lainnyaAztreonam1 gr/ 2-4x/hari ; 50-70 mg/kgIM

Azithromycin1 gr 1x/hari ; 5-10 mg/kgOral

(RM. Santillan, 2000)

3.9 Komplikasi dari demam typoid Komplikasi yang sering terjadi pada demam typoid adalah perdarahan usus dan perforasi yang merupakan komplikasi serius dan perlu diwaspadai dari demam typoid yang muncul pada minggu ke-3. Perdarahan usus, ditandai : keluhan nyeri perut, perut membesar, nyeri pada perabaan, seringkali disertai dengan penurunan tekanan darah dan terjadinya syok, diikuti dengan perdarahan saluran cerna sehingga tampak darah kehitaman yang keluar bersama tinja.

1. Komplikasi Intestinal yang dapat terjadi :1) Perdarahan Intestinal Pada plak peyeri usus yang terinfeksi (terutama ileum terminalis) dapat terbentuk tukak/luka berbentuk lonjong dan memanjang terhadap sumbu usus. Bila luka menembus lumen usus dan mengenai pembuluh darah maka terjadi perdarahan dan terjadi perforasi. Perdarahan hebat bisa terjadi hingga penderita mengalami syok. Perdarahan akut bedah ditegakkan dengan perdarahan sebanyak 5ml/Kg BB/jam dengan faktor hemostatis dalam batas normal. Transfusi darah dapat diberikan bila terdapat kehilangan darah akibat perdarahan intestinal.2) Perforasi Usus Perforasi usus terjadi pada sekitar 3% dari penderita yang dirawat dan biasanya timbul pada minggu ketiga ataupun minggu pertama. Keluhan penderita demam typoid dengan perforasi berupa : nyeri perut yang hebat terutama di daerah kuadran kanan bawah yang kemudian menyebar ke seluruh perut dan disertai dengan tanda-tanda ileus. Bising usus melemah, nadi cepat, tekanan darah turun, dan bahkan dapat syok. Faktor yang menyebabkan peningkatan kejadian perforasi adalah umur, lama demam, modalitas pengobatan, beratnya penyakit, dan mobilitas penderita.

2. Komplikasi Ekstra-Intestinal yang dapat terjadi adalah Komplikasi kardiovaskular : gagal sirkulasi perifer, miokarditis dan trombolfebitis Komplikasi darah : anemia hemolitik, trombositopenia, KID, dan thrombosis Komplikasi paru : pneumonia, empiema dan pleuritis Komplikasi hepatobiler : hepatitis dan kolestitis Komplikasi ginjal : glomerulonefritis, pielonefritis dan perinefritis Komplikasi tulang : osteomielitis, periostitis, spondilitis, dan arthritis Komplikasi neuropsikiatrik atau tifoid toksik Komplikasi hematologi berupa trombositopenia ditemukan pada kebanyakan pasien demam tifoid karena menurunnya produksi trombosit di sumsum tulang dan koagulasi intravascular deiseminata (KID) yang penyebabnya belum jelas pada demam tifoid namun dapat diberi transfusi darah untuk menanganinya.

3. Komplikasi lain yang lebih jarang, antara lain : 1. Anak dengan panas tinggi umumnya tidak mau makan karena ada diare, menyebabkan dehidrasi 2. Kejang Demam 3. Gangguan Kesadaran

3.10 Prognosis demam typoidPrognosis demam typoid tergantung dari umur, keadaan umum, derajat kekebalan tubuh, jumlah dan virulensi Salmonella, serta cepat dan tepatnya pengobatan. Angka kematian pada anak-anak 2,6%, dan pada orang dewasa 7,4%, rata-rata 5,7%.

3.11 Epidemiologi demam typoidSejak awal abad ke 20, insiden demam typoid menurun di USA dan Eropa dengan ketersediaan air bersih dan sistem pembuangan yang baik yang sampai saat ini belum dimiliki oleh sebagian besar negara berkembang. Secara keseluruhan, demam typoid diperkirakan menyebabkan 21,6 juta kasus dengan 216.500 kematian pada tahun 2000.Insiden demam typoid tinggi (>100 kasus per 100.000 populasi per tahun) dicatat di Asia Tengah dan Selatan, Asia Tenggara, dan kemungkinan Afrika Selatan; yang tergolong sedang (10-100 kasus per 100.000 populasi per tahun) di Asia lainnya, Afrika, Amerika Latin, dan Oceania (kecuali Australia dan Selandia Baru); serta yang termasuk rendah (