LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH Nomor :5 Tahun 2011 Tangga l : 3 Oktober 2011 Tentan g : Retribusi Jasa Umum Struktur dan besarnya tarif retribusi Pelayanan Kesehatan ditetapkan sebagai berikut : I. TARIF PELAYANAN RAWAT JALAN TARIF POLIKLINIK/ RAWAT JALAN Tarif Karcis Besarnya Tarif (Rp) Dengan Rujukan Tanpa Rujukan Jasa Sarana 3.000 5.000 Jasa Pelayanan 2.000 3.000 Jumlah 5.000 8.000 DAFTAR TARIF POLIKLINIK / RAWAT JALAN NO JENIS TINDAKAN JASA SARANA JASA PELAYANAN JUMLA H 1 Pemeriksaan Dokter Umum 4.000 6.000 10.00 0 2 Pemeriksaan Dokter Spesialis 8.000 12.000 20.00 0 DAFTAR TARIF TINDAKAN POLIKLINIK /RAWAT JALAN POLIKLINIK PENYAKIT DALAM NO JENIS TINDAKAN JASA SARANA JASA PELAYANAN JUMLA H 1 EKG 15.000 20.000 35.00 0 2 Pungsi Pleura 25.000 35.000 60.00 0 3 Pungsi Acites 25.000 35.000 60.00 0 4 Tensi Darah 2000 3000 5.000 POLIKLINIK PENYAKIT ANAK NO JENIS TINDAKAN JASA SARANA JASA PELAYANAN JUMLA H 1 Imunisasi 7.500 12.500 20.00 0 2 Perawatan tali pusat 7.000 10.000 17.00 0 3 Tindik 7.500 12.500 20.00 0 4 Memasukan obat peranus 2000 3000 5.000 POLIKLINIK OBSGYN NO JENIS TINDAKAN JASA SARANA JASA PELAYANAN JUMLA H 1 Pasang IUD 30.000 50.000 80.00 0
Welcome message from author
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH KABUPATEN LOMBOK TENGAHNomor : 5 Tahun 2011
Tanggal : 3 Oktober 2011
Tentang : Retribusi Jasa Umum
Struktur dan besarnya tarif retribusi Pelayanan Kesehatan ditetapkan sebagai berikut :
I. TARIF PELAYANAN RAWAT JALAN
TARIF POLIKLINIK/ RAWAT JALAN
Tarif KarcisBesarnya Tarif (Rp)
Dengan Rujukan Tanpa RujukanJasa Sarana 3.000 5.000Jasa Pelayanan 2.000 3.000Jumlah 5.000 8.000
DAFTAR TARIF POLIKLINIK / RAWAT JALAN
NO JENIS TINDAKAN JASA SARANAJASA PELAYANAN
JUMLAH
1 Pemeriksaan Dokter Umum 4.000 6.000 10.000 2 Pemeriksaan Dokter Spesialis 8.000 12.000 20.000
DAFTAR TARIF TINDAKAN POLIKLINIK /RAWAT JALAN POLIKLINIK PENYAKIT DALAM
NO JENIS TINDAKAN JASA SARANAJASA PELAYANAN
JUMLAH
1 EKG 15.000 20.000 35.000 2 Pungsi Pleura 25.000 35.000 60.000 3 Pungsi Acites 25.000 35.000 60.000 4 Tensi Darah 2000 3000 5.000
POLIKLINIK PENYAKIT ANAK
NO JENIS TINDAKAN JASA SARANAJASA PELAYANAN
JUMLAH
1 Imunisasi 7.500 12.500 20.000 2 Perawatan tali pusat 7.000 10.000 17.000 3 Tindik 7.500 12.500 20.000 4 Memasukan obat peranus 2000 3000 5.000
POLIKLINIK OBSGYN
NO JENIS TINDAKAN JASA SARANAJASA PELAYANAN
JUMLAH
1 Pasang IUD 30.000 50.000 80.000 2 Buka IUD 20.000 40.000 60.000 3 Pasang Implan 30.000 50.000 80.000 4 Buka Implan 20.000 40.000 60.000 5 Rawat Luka 10.000 15.000 25.000 6 Ganti Balut 4.000 11.000 15.000 7 Buka Jahitan 10.000 15.000 25.000 8 USG 32.500 52.500 85.000 9 Pemerikasaan Ginekologi 10.000 15.000 25.000
10 Pasang Kateter 10.000 15.000 25.000 11 Suntik KB 8.000 12.000 20.000
POLIKLINIK MATA
NO JENIS TINDAKAN JASA SARANAJASA PELAYANAN
JUMLAH
1 Refraksi 20.000 25.000 45.000 2 Tonometri 20.000 25.000 45.000 3 Fundoscopi/Optalmoscopi 20.000 25.000 45.000
4 Slit Lamp Biomicroscopi 20.000 25.000 45.000 5 Keterangan kesehatan mata 3.500 6.500 10.000
6 Tes Buta Warna 3.500 6.500 10.0
00
7 Excisi Chalozion/Hardeolum/Papiloma 125.000 175.000 300.00
0
8 Conjtva 150.000 265.000 415.00
0
9 Ekterpasi Ptergium/ Granuloma Conjtva 20.000 25.000 45.000
10 Spoling bola mata 20.000 25.000 45.000
POLIKLINIK PENYAKIT THT
NO JENIS TINDAKAN JASA SARANAJASA PELAYANAN
JUMLAH
1 Spoling 16.000 24.000 40.000 2 Ekstraksi Corpus 16.000 24.000 40.000 3 Tanpom 16.000 24.000 40.000 4 Audiometri 20.000 30.000 50.000
POLIKLINIK PENYAKIT GIGI
NO JENIS TINDAKAN JASA SARANAJASA
PELAYANAN JUMLA
H 1 Ekstraksi Gigi Susu (CE) 6.000 14.000 20.000 2 Ekstraksi Gigi Dewasa 13.000 27.000 40.000 3 Incisi Epulis 13.000 27.000 40.000 4 Tumpatan sementara 5.000 15.000 20.000 5 Tumpatan Permanen 13.000 27.000 40.000
6 Scalling (Pembersihan karang gigi) 35.000 65.000 100.00
0 7 Pemeriksaan - 30.000 30.000
POLIKLINIK PENYAKIT BEDAH
NO JENIS TINDAKAN JASA SARANAJASA
PELAYANAN JUMLA
H
1 Excisi 60.000 90.000 150.00
0 2 Eksterpasi benda asing 15.000 35.000 50.000 3 Eksterpasi Nail 12.500 22.500 35.000 4 Insisi Abses 15.000 35.000 50.000 5 Necrotomi Kecil 12.000 18.000 30.000 6 Jahit Luka Kurang 5 Jahitan 15.000 35.000 50.000 7 Rawat Luka post Operasi 3.500 6.500 10.000 8 Ganti Balut 3.500 6.500 10.000 9 Merawat Luka kotor 10.000 15.000 25.000
10 Buka Jahitan 5.500 9.500 15.000 11 Rawat Luka Bakar <15 % 10.000 20.000 30.000 12 Rawat Luka Bakar 15-30 % 15.000 35.000 50.000
13 Rawat Luka Bakar >30 % % 35.000 65.000 100.00
0 14 Pasang/Buka Tanpon 12.000 18.000 30.000 15 Catheterisasi 12.000 18.000 30.000 16 Pasang Ransel Perban 12.000 18.000 30.000 17 Pasang Elastis Bandit 6.000 9.000 15.000 18 Cross Incisi 15.000 35.000 50.000 19 Pasang/angkat Drain 18.000 22.000 40.000 20 Pasang Luka Gangren 12.000 18.000 30.000 21 Rawat Colostomi 18.000 22.000 40.000
22 Circumsisi Perawat 75.000 125.000 200.00
0
23 Circumsisi Dokter Umum 125.000 175.000 300.00
0
24 Circumsisi Doter Spesialis 150.000 250.000 400.00
0 25 Merawat Luka Dekubitus 15.500 24.500 40.000
TARIF PELAYANAN TINDAKAN RADIOLOGI
A. Tarif untuk Pasien Poli/
Kelas III
NOJENIS PELAYANAN
TINDAKAN RADIOLOGI
Rincian Tarif Pasien Poli/ Kelas II
BHPJasa Alat/
Sarana (JRS)Jasa Pelayanan /
Medis (JP/M) TINDAKAN SEDERHANA
1 Thorax PA 22.000
10.000
28.000
2 Thorax PA/Lat 44.000
10.000
36.000
3 Vert Cervical Ap 22.000
10.000
28.000
4 Vert Cervical Ap/lat 44.000
10.000
36.000
5Vert Cervical Ap/lat/oblq
66.000
10.000
44.000
6 Vert Thoracal/Ap/Lat 44.000
10.000
36.000
7 Thoraco lumbal Ap/Lat 44.000
10.000
36.000
8 Lumbo Sacral Ap/Lat 44.000
10.000
36.000
9 Coccyx Ap/Lat 44.000
10.000
36.000
10 BNO Bof/ Abdomen 22.000
10.000
28.000
11 Pelvis Ap 22.000
10.000
28.000
12Humerus Dextra Ap/Lat
44.000
10.000
36.000
13Humerus Sinistra Ap/Lat
44.000
10.000
36.000
14 Manus Dextra AP/Oblq 44.000
10.000
36.000
15Manus Sinistra AP/Oblq
44.000
10.000
36.000
16 Cubiti Dextra AP/Lat 44.000
10.000
36.000
17 Cubiti Sinistra AP/Lat 44.000
10.000
36.000
18 Soulder Ap 22.000
10.000
28.000
19Antebrachii dextra Ap/Lat
44.000
10.000
36.000
20Antebrachii Sinistra Ap/Lat
44.000
10.000
36.000
21 Clavikula Ap 22.000
10.000
28.000
22 Crusis Dextra Ap/Lat 44.000
10.000
36.000
23 Crusis Sinistra Ap/Lat 44.000
10.000
36.000
24 Pedis dextra Ap/Lat 44.000
10.000
36.000
25 Pedis Sinistra Ap/Lat 44.000
10.000
36.000
26 Femur dextra Ap/Lat 44.000
10.000
36.000
27 Femur Sinistra Ap/Lat 44.000
10.000
36.000
28 Genu dextra Ap/Lat 44.000
10.000
36.000
29 Genu Sinistra Ap/Lat 44.000
10.000
36.000
30 Hip Joint Dextra Ap/lat
44.000 10.000 28.000
31 Hip Joint Sinistra Ap/lat 44.000
10.000
28.000
32 Patella Dextra Ap/Lat 44.000
10.000
36.000
33 Patella Sinistra Ap/Lat 44.000
10.000
36.000
34 Calcaneus Ap/Lat 44.000
10.000
36.000
35 Skull Ap/Lat 44.000
10.000
36.000
36 Town Position 44.000
10.000
36.000
37 Rhese Position 44.000
10.000
36.000
38 Mastoid 44.000
10.000
36.000
39Tempori mandubular joint
44.000
10.000
28.000
40 Mandibula Ap/Lat 44.000
10.000
36.000
41 Basic Craini 22.000
10.000
28.000
Tindakan Sedang
42 BNO 3 Posisi 66.000
10.000
44.000
43 Bone Survey 352.000
10.000
100.000
Tindakan Canggih
44 USG 40.000
30.000
40.000
B. Tarif untuk Pasien kelas II/ IGD/ BAYI
NOJENIS PELAYANAN
TINDAKAN RADIOLOGI
Rincian Tarif Pasien Poli/ Kelas II
BHPJasa Alat/
Sarana (JRS)Jasa Pelayanan /
Medis (JP/M)
TINDAKAN SEDERHANA
1 Thorax PA 22.000
10.000
33.000
2 Thorax PA/Lat 44.000
10.000
46.000
3 Vert Cervical Ap 22.000
10.000
33.000
4 Vert Cervical Ap/lat 44.000
10.000
46.000
5Vert Cervical Ap/lat/oblq
66.000
10.000
54.000
6 Vert Thoracal/Ap/Lat 44.000
10.000
46.000
7Thoraco lumbal Ap/Lat
44.000
10.000
46.000
8Lumbo Sacral Ap/Lat
44.000
10.000
46.000
9 Coccyx Ap/Lat 44.000
10.000
46.000
10 BNO Bof/ Abdomen 22.000
10.000
33.000
11 Pelvis Ap 22.000
10.000
33.000
12Humerus Dextra Ap/Lat
44.000
10.000
46.000
13Humerus Sinistra Ap/Lat
44.000
10.000
46.000
14Manus Dextra AP/Oblq
44.000
10.000
46.000
15Manus Sinistra AP/Oblq
44.000
10.000
46.000
16 Cubiti Dextra AP/Lat 44.000
10.000
46.000
17Cubiti Sinistra AP/Lat
44.000
10.000
46.000
18 Soulder Ap 22.000
10.000
33.000
19Antebrachii dextra Ap/Lat
44.000
10.000
46.000
20Antebrachii Sinistra Ap/Lat
44.000
10.000
46.000
21 Clavikula Ap 22.000
10.000
33.000
22 Crusis Dextra Ap/Lat 44.000
10.000
46.000
23Crusis Sinistra Ap/Lat
44.000
10.000
46.000
24 Pedis dextra Ap/Lat 44.000
10.000
46.000
25Pedis Sinistra Ap/Lat
44.000
10.000
46.000
26 Femur dextra Ap/Lat 44.000
10.000
46.000
27Femur Sinistra Ap/Lat
44.000
10.000
46.000
28 Genu dextra Ap/Lat 44.000
10.000
46.000
29 Genu Sinistra Ap/Lat 44.000
10.000
46.000
30Hip Joint Dextra Ap/lat
22.000
10.000
33.000
31Hip Joint Sinistra Ap/lat
22.000
10.000
33.000
32Patella Dextra Ap/Lat
44.000
10.000
46.000
33Patella Sinistra Ap/Lat
44.000
10.000
46.000
34 Calcaneus Ap/Lat 44.000
10.000
46.000
35 Skull Ap/Lat 44.000
10.000
46.000
36 Town Position 44.000
10.000
46.000
37 Rhese Position 44.000
10.000
46.000
38 Mastoid 44.000
10.000
46.000
39Tempori mandubular joint
44.000
10.000
46.000
40 Mandibula Ap/Lat 44.000
10.000
46.000
41 Basic Craini 22.000
10.000
33.000
Tindakan Sedang
42 BNO 3 Posisi 66.000
10.000
54.000
43 Bone Survey 352.000
10.000
115.000
Tindakan Canggih
44 USG 40.000
30.000
45.000
C. Tarif untuk Pasien kelas I/ ICU/ Klinik
NOJENIS PELAYANAN
TINDAKAN RADIOLOGI
Rincian Tarif Pasien Poli/ Kelas II
BHPJasa Alat/
Sarana (JRS)Jasa Pelayanan /
Medis (JP/M) TINDAKAN SEDERHANA
1 Thorax PA 22.000
13.000
35.000
2 Thorax PA/Lat 44.000
13.000
48.000
3 Vert Cervical Ap 22.000
13.000
35.000
4 Vert Cervical Ap/lat 44.000
13.000
48.000
5 Vert Cervical Ap/lat/oblq 66.000
13.000
56.000
6 Vert Thoracal/Ap/Lat 44.000
13.000
48.000
7 Thoraco lumbal Ap/Lat 44.000
13.000
48.000
8 Lumbo Sacral Ap/Lat 44.000
13.000
48.000
9 Coccyx Ap/Lat 44.000
13.000
48.000
10 BNO Bof/ Abdomen 22.000
13.000
35.000
11 Pelvis Ap 22.000
13.000
35.000
12 Humerus Dextra Ap/Lat 44.000
13.000
48.000
13 Humerus Sinistra Ap/Lat 44.000
13.000
48.000
14 Manus Dextra AP/Oblq 44.000
13.000
48.000
15 Manus Sinistra AP/Oblq 44.000
13.000
48.000
16 Cubiti Dextra AP/Lat 44.000
13.000
48.000
17 Cubiti Sinistra AP/Lat 44.000
13.000
48.000
18 Soulder Ap 22.000
13.000
35.000
19 Antebrachii dextra Ap/Lat 44.000
13.000
48.000
20Antebrachii Sinistra Ap/Lat
44.000
13.000
48.000
21 Clavikula Ap 22.000
13.000
35.000
22 Crusis Dextra Ap/Lat 44.000
13.000
48.000
23 Crusis Sinistra Ap/Lat 44.000
13.000
48.000
24 Pedis dextra Ap/Lat 44.000
13.000
48.000
25 Pedis Sinistra Ap/Lat 44.000
13.000
48.000
26 Femur dextra Ap/Lat 44.000
13.000
48.000
27 Femur Sinistra Ap/Lat 44.000
13.000
48.000
28 Genu dextra Ap/Lat 44.000
13.000
48.000
29 Genu Sinistra Ap/Lat 22.000
13.000
48.000
30 Hip Joint Dextra Ap/lat 22.000
13.000
35.000
31 Hip Joint Sinistra Ap/lat 44.000
13.000
35.000
32 Patella Dextra Ap/Lat 44.000
13.000
48.000
33 Patella Sinistra Ap/Lat 44.000
13.000
48.000
34 Calcaneus Ap/Lat 44.000
13.000
48.000
35 Skull Ap/Lat 44.000
13.000
48.000
36 Town Position 44.000
13.000
48.000
37 Rhese Position 44.000
13.000
48.000
38 Mastoid 44.000
13.000
48.000
39 Tempori mandubular joint 44.000
13.000
48.000
40 Mandibula Ap/Lat 44.000
13.000
48.000
41 Basic Craini 22.000
13.000
35.000
Tindakan Sedang
42 BNO 3 Posisi 66.000
13.000
61.000
43 Bone Survey 352.000
13.000
120.000
Tindakan Canggih
44 USG 40.000
40.000
50.000
D. Tarif untuk Pasien kelas Utama/Vip
NOJENIS PELAYANAN
TINDAKAN RADIOLOGI
Rincian Tarif Pasien Poli/ Kelas II
BHPJasa Alat/
Sarana (JRS)Jasa Pelayanan /
Medis (JP/M) TINDAKAN SEDERHANA
1 Thorax PA 22.000
13.000
40.000
2 Thorax PA/Lat 44.000
13.000
53.000
3 Vert Cervical Ap 22.000
13.000
40.000
4 Vert Cervical Ap/lat 44.000
13.000
53.000
5 Vert Cervical Ap/lat/oblq 66.000
13.000
61.000
6 Vert Thoracal/Ap/Lat
44.000 13.000 53.000
7 Thoraco lumbal Ap/Lat 44.000
13.000
53.000
8 Lumbo Sacral Ap/Lat 44.000
13.000
53.000
9 Coccyx Ap/Lat 44.000
13.000
53.000
10 BNO Bof/ Abdomen 22.000
13.000
40.000
11 Pelvis Ap 22.000
13.000
40.000
12 Humerus Dextra Ap/Lat 44.000
13.000
53.000
13 Humerus Sinistra Ap/Lat 44.000
13.000
53.000
14 Manus Dextra AP/Oblq 44.000
13.000
53.000
15 Manus Sinistra AP/Oblq 44.000
13.000
53.000
16 Cubiti Dextra AP/Lat 44.000
13.000
53.000
17 Cubiti Sinistra AP/Lat 44.000
13.000
53.000
18 Soulder Ap 22.000
13.000
40.000
19 Antebrachii dextra Ap/Lat 44.000
13.000
53.000
20Antebrachii Sinistra Ap/Lat
44.000
13.000
53.000
21 Clavikula Ap 22.000
13.000
40.000
22 Crusis Dextra Ap/Lat 44.000
13.000
53.000
23 Crusis Sinistra Ap/Lat 44.000
13.000
53.000
24 Pedis dextra Ap/Lat 44.000
13.000
53.000
25 Pedis Sinistra Ap/Lat 44.000
13.000
53.000
26 Femur dextra Ap/Lat 44.000
13.000
53.000
27 Femur Sinistra Ap/Lat 44.000
13.000
53.000
28 Genu dextra Ap/Lat 44.000
13.000
53.000
29 Genu Sinistra Ap/Lat 44.000
13.000
53.000
30 Hip Joint Dextra Ap/lat 22.000
13.000
40.000
31 Hip Joint Sinistra Ap/lat 22.000
13.000
40.000
32 Patella Dextra Ap/Lat 44.000
13.000
53.000
33 Patella Sinistra Ap/Lat 44.000
13.000
53.000
34 Calcaneus Ap/Lat 44.000
13.000
53.000
35 Skull Ap/Lat 44.000
13.000
53.000
36 Town Position 44.000
13.000
53.000
37 Rhese Position 44.000
13.000
53.000
38 Mastoid
44.000 13.000 53.000
39 Tempori mandubular joint 44.000
13.000
53.000
40 Mandibula Ap/Lat 44.000
13.000
53.000
41 Basic Craini 22.000
13.000
40.000
Tindakan Sedang
42 BNO 3 Posisi 66.000
13.000
71.000
43 Bone Survey 352.000
13.000
135.000
Tindakan Canggih
44 USG 40.000
40.000
60.000
JASA PELAYANAN UNTUK PELAYANAN KEFARMASIAN
JENIS TARIF BESAR TARIF
Pelayanan obat JadiRp.500 Per Resep
Pelayanan obat racikan puyerRp.200 Per bungkus
Pelyanan obat racikan kapsulRp.300 Per kapsul
Pelayan obat racikan Salep/Cream/LotionRp.3000 Per Resep
TARIF PELAYANAN PADA SEKSI SIM RS DAN REKAM MEDIK
NO JENIS PELAYANAN TARIF1 Pelayanan dokumen Rekam Medis rawat jalan 2.5
00 2 Pelayanan dokumen Rekam Medis rawat Inap 10.0
00 3 Pelayanan permintaan surat keterangan medis 10.0
00 4 Pelayanan yang terkait dengan job training, praktek mahasiswa, pelaynan
penelitian dan permintaan data pada seksi SIM RS dan Rekam Medis mengikuti usulan SeksiBinakes pada Bidang Keperawatan
Catatan: Besaran Jasa Pelayanan dari tarif adalah 10%
II. TARIF PELAYANAN RAWAT INAP
Jenis Tarif Besarnya Tarif (Rp)Kelas III Kelas II Kelas I Kelas Utama
Jasa Sarana 35.000 53.000 90000 140.000Jasa Pelayanan
15.000 25.000 40000 60.000
Junlah 50.000 78.000 130.000 200.000
Jenis Tarif Besarnya Tarif (Rp)Kelas III Kelas II/ICU Kelas I Kelas Utama
Visite Dokter Umum 10.000 15.000 20.000 30.000Visite Dokter Spesialis 20.000 30.000 40.000 50.000Konsultasi 30.000 45.000 60.000 80.000
TARIF TINDAKAN DI RUANG PERAWATAN PENYAKIT FLAMBOYAN,MELATI,ASOKA
NO JENIS TINDAKAN
KELAS II
JUMLAH
KELAS III
JUMLAHJasa
SaranaJasa
Pelayanan Jasa Sarana
Jasa Pelayanan
1 Pasang Oksigen 2.500
7.500
10.000
2.500
5.000
7.500
2 Injeksi IM/SC/IV 2.500
7.500
10.000
2.500
5.000
7.500
3 Ambil darah Vena 2.500
7.500
10.000
2.500
5.000
7.500
4EKG
30.000 20.000
50.000
25.000
15.000
40.000
5 Sution Per jam 10.000
10.000
20.000
75.000
7.500
82.500
6 Pasang NGT 7.500
12.500
20.000
5.000
10.000 15.000
7 Rawat LB 1-15% 20.000
20.000
40.000
15.000
15.000
30.000
8 Rawat LB 15-30% 30.000
30.000
60.000
20.000
20.000
40.000
9 Rawat LB 1-15% 60.000
40.000
100.000
50.000
35.000
85.000
10 Pasang Ransel Verbal 20.000
30.000
50.000
15.000
25.000
40.000
11 Pasang Tanpon Hidung 10.000
10.000
20.000
7.500
75.000
82.500
12 Angkat Jahit Luka 5.000
15.000
20.000
5.000
10.000
15.000
13 Pasang Kateter 15.000
15.000
30.000
10.000
10.000
20.000
14 Buka Kateter 10.000
15.000
25.000
7.500
10.000
17.500
15 Nectrotomi 10.000
15.000
25.000
7.500
12.500
20.000
16 Pasang Spalak 10.000
15.000
25.000
7.500
10.000
17.500
17 Pasang Drainage 5.000
10.000
15.000
2.500
7.500
10.000
18 Pasang Infus 5.000
10.000
15.000
2.500
7.500
10.000
19 Rawat Lokasi infus 2.500
2.500
5.000
1.500
2.000
3.500
20 Buka Infus 1.500
2.000
3.500
1.000
1.500
2.500
21 Buka NGT 1.500
2.000
3.500
1.000
1.500
2.500
22 Rawat luka decubitius 15.000
15.000
30.000
10.000
12.500
22.500
23 Rawat Luka Gangren 15.000
20.000
35.000
12.500
17.500
30.000
24Rawat Luka post Operasi
15.000
20.000
35.000
12.500
17.500
30.000
25 Rawat Colostomi
15.000 20.000 35.000 12.500 17.500 30.000
26 Rawat WSD 10.000
15.000
25.000
7.500
12.500
20.000
27 Vena Sectie 15.000
15.000
30.000
10.000
15.000
25.000
28 Perawatan Jenazah 10.000
15.000
25.000
7.500
10.000
17.500
RESUSITASI BAYI BARU LAHIR
Foto Terapi
Jenis Tarif Besarnya Tarif (Rp)Kelas III Kelas II Kelas I Kelas Utama
Jasa Sarana 15.000 20.000 25.000 25.000Jasa Pelayanan 10.000 15.000 20.000 25.000Jumlah 25.000 25.000 45.000 50.000
EGD
Jenis Tarif Besarnya Tarif (Rp)
Kelas III Kelas II Kelas I VIP LIGASI BIOPSI
Jasa Sarana 250.000
260.000
280.000
325.000 100000/ligasi
600.000
Jasa Pelyanan 150.000
165.000
195.000
225.000
40.000
Jumlah 400.000
425.000
475.000
550.000
100.000
640.000
Colonascopy
Jenis TarifBesar Tarif ( Rp)
Kelas III Kelas II Kelas I VIP Biopsi
Jasa Sarana 415.000
430.000
445.000
490.000
60.000
Jasa Pelyanan 285.000
295.000
330.000
360.000
40.000
Jumlah 700.000
725.000
775.000
850.000
100.000
RJP
Jenis Tarif Besarnya Tarif (Rp)Kelas III Kelas II Kelas I Kelas Utama
Jasa Sarana 30.000 40.000 50.000 60.000Jasa Pelayanan 60.000 84.500 110.000 130.000Jumlah 90.000 124.500 160.000 190.000
Lumbal Fungsi BMP
Jenis Tarif Besarnya Tarif (Rp)Kelas III Kelas II Kelas I Kelas Utama
Jasa Sarana 30.000 40.000 50.000 60.000Jasa Pelayanan 40.000 60.000 80.000 100.000Jumlah 50.000 100.000 130.000 160.000
Infus Tali Pusat
Jenis Tarif Besarnya Tarif (Rp)Kelas III Kelas II Kelas I Kelas Utama
Jasa Sarana 30.000 40.000 50.000 60.000Jasa Pelayanan 60.000 80.000 90.000 100.000Jumlah 90.000 120.000 140.000 160.000
TINDAKAN MEDIS OPERATIF ( Terencana )
1. SEDERHANA ( Tanpa anastesi / anastesi lokal )
jenis Tarif Besarnya Tarif (Rp)Kelas III Kelas II Kelas I Kelas Utama
Jasa Sarana 20.000 21.000 33000 41.250Jasa Pelayanan 30.000 31.500 49500 61.875Jumlah 50.000 52.500 82500 103.125
EksisiEksterpasiEkstraksiInsisiNekrotomi kecilJahit Luka ( ≤ 10 Jahitan )Buka WSD2. KECIL ( Tanpa anastesi / anastesi local )
jenis Tarif Besarnya Tarif (Rp)Kelas III Kelas II Kelas I Kelas Utama
Jasa Sarana 80.000 96.000 160.000 220.000Jasa Pelayanan 120.000 144.000 240.000 330.000Jumlah 200.000 240.000 400.000 550.000
Jahitan Luka ( ≤ 10 Jahitan )EksterpasiEkstraksi InsisiKaterisasi dengan MandrinDebridement luka kecil pada fraktur terbukaVena seksiPasang sekeletal traksiPasang GipsonaBuka GipsonaPasang WSDAff Wire
TINDAKAN BEDAH OPERATIF ( ANASTESI UMUM DAN LUMBAL )
3. SEDANG
jenis Tarif Besarnya Tarif (Rp)Kelas III Kelas II Kelas I Kelas Utama
Jasa Sarana 480000 576000 960000 1.320000Jasa Pelayanan 720000 864000 1.440000 1.980000Jasa Anastesi 288000 345600 576000 792000Jumlah 1.488000 1.785600 2.976000 4.092000
JENIS PELAYANAN BEDAHHernia dengan komplikasiHyspospedia Ligasi tinggi hidrocelApendictomi perforataHernia IncarcerataDrainage kista pancreasFisurektomi Fisurektomi peri analGigi dan mulutFraktur rahang simpleReposisi fixatieMastektomi subkutanneus
Potong flapEksisi kista TiroglosusEksisi Kista UrachusEksisi HigromaTraheostomiAmputasi TransmedularDisarkulasiFiksasi Interna yang komplekReposisi Fraktur /Dislokas Dalam NacoseDebridemen pada luka bkarFraktur rahang sederhanaKontraktrur Labioplasti bilateralOperasi MikrotiaPalotoplasti Repair luka pada wajah komplekRepair Tendon JariSkingrafting yang tidak luasAnoplasti sederhanaEkplorasi abses ParafarengialEkplorasi kista BranchialEkplorasi Kista Ductus TiroglosusEkplorasi Kista TiroidDrainage PeriureterEksisi ChodeeCoreksi PriapismusOpen Renal BiopsiOrchidektomi Sub KapsulerPenektomi Torsio testisUreterolysisUreterostomiVasografiVericocleVesicolithotomiRepair fraktur penisHernia dengan komplikasiHyspospedia Ligasi tinggi hidrocelApendictomi perforataHernia IncarcerataDrainage kista pancreasFisurektomi Fisurektomi peri analGigi dan mulutFraktur rahang simpleReposisi fixatieMastektomi subkutanneusPotong flapEksisi kista TiroglosusEksisi Kista UrachusEksisi HigromaTraheostomiAmputasi TransmedularDisarkulasiFiksasi Interna yang komplekReposisi Fraktur /Dislokas Dalam NacoseDebridemen pada luka bkarFraktur rahang sederhanaKontraktrur
Labioplasti bilateralOperasi MikrotiaPalotoplasti Repair luka pada wajah komplekRepair Tendon JariSkingrafting yang tidak luasAnoplasti sederhanaEkplorasi abses ParafarengialEkplorasi kista BranchialEkplorasi Kista Ductus TiroglosusEkplorasi Kista TiroidDrainage PeriureterEksisi ChodeeCoreksi PriapismusOpen Renal BiopsiOrchidektomi Sub KapsulerPenektomi Torsio testisUreterolysisUreterostomi
VasografiVericocleVesicolithotomiRepair fraktur penis
THT
Exirpasi PolipTonsilektomiTurbinektomi
MATA
Foto KoagulasiICE / ECCE ( tidak trmasuk IOL )Argon Laser Congenital Formix PlastikCiclodia TermiKoreksi Extropon/EntropionArgon Laser Congenital Formix PlastikCiclodia TermiKoreksi Extropon/EntropionRekanalisasi Ruptura / TraskanalSymblepharon KEBIDANAN DAN GENECOLOGY
Dilatation of cervical canalDilatation of cervical canalEndo cervical biopsyDilatation and curettage for termination of pregnancyDilatation and curettage following delivery or abortionAspration curettage of uterus for termination of pregnancyAspration curettage of following delivery or obortionHymenectomyMarsupialization of Bartholn’s gland ( cyst )Suture of laceration of vulva or perineumEvacuation of obstetrical insicional hematoma of perineumEvacuation of other hematoma of vulva or vagina
Kuretase abortus inkomlitKuretase IUFDKuretase Rest, placentaKuretase Missed AbotionKuretase Molla hidatidosaExterpasi Kista BartoliniExterpasi poli polioRepair InperforataKuretase Menometrragi4. BESAR
jenis Tarif Besarnya Tarif (Rp)Kelas III Kelas II Kelas I Kelas Utama
Jasa Sarana 576.000 720.000 1.152.000 1.612.800Jasa Pelayanan 1.080.000 1.728.000 1.800.000 2.419200Jasa Anastesi 432.000 691.000 720.000 967.680Jumlah 2.088.000 3.139.000 3.672.000 4.999.680
JENIS PELAYANAN
BEDAH
Asteria aniEkplorasi KoledoktusHerniotomi BilateralKolestektomi Laparatomi EkspolarsiReseksi AnastomisisTransekai EsofagusArthroplasty Fraktur Rahang multipleOrtognatie SurgeryResectie RahangAmputasi Eksisi Kista BrnchiogenicEksisi Mammae aberrantHemiglosektomiIsthobektomiMandibulektomi MarginalisMasilektomi PartialisMastektomi SimpleParodektomi Tirodektomi Condylotomy MandibulaCTEVOpen Reduksi FrakturAmputasi Jari ( multiple )Eksisi HemangiomaFraktur maksila / ZygomaKontraktur KomplekLabiopalatoplasti BilateralSkingrafing yang luasUretroplasti Enukleasi Kista GinjalFistla EterovesikaInternal UrethrotomiLitrotipsiNefropexieNefrostomi Open
Konstruksi VesikaReseksi Partial VesikaReseksi UrachusSitiplasti ReduksiUretro CutaneostomiUretro SigmoidostomiUretro uetrostomiUretrolithotomiUrethrektomi
THT
Eksplorasi Abses ParafaringealEksplorasi Kista BranchialEksplorasi Kista Ductus TiroglosusEksplorasi Kista TiroidEthmoidektomi ( IntranasalPemasangan pipa ShepardPemasangan T TubeRegional FlapSeptum ReseksiTonsilo AdenoiddectomiTracheotomiAngiofibroma NasofaringDekompresia FasialisFare Head FlapFarinotomiMastoidektom RadikalMyringoplastyNeurektomi Saraf VidanParotidektomiPharyngeal FlapPronto Etmoiddektomi (Ektranasal )Rinotomi LateralisBronkoskopi Rigid EksplorasiEsofagoskopi Rigid EksplorasiMidfacial DeglovingMastoidektomi ModifikasiSphenoimidektomi
MATA
Anterior / Potorior SklerotomiCyclodialysaExtraksi LinearGoniotomi Keratoplastie lamelarStrabismusTrabkulektomiTumor Ganas / adnesa luas dengan rekontruksiPhacoemulasi Fiksasi KEBIDANAN DAN GENEKOLOGY
Other oophorotomyOther diagnostic procedures on ovariesMarssupialization of ovarian cystWadge resection of ovaryOther unilateral oophorectomyOther unilateral salphingo – oophorectomyOther removal of both ovaries at same operatie procedure
Other removal remainng ovary and tubeRelease of ortion of ovaryOther operation on ovaySalphingotomySalphingostomyOther bilateral ligation and crushing of fallopian tubesSalphingectomy with removal of tubl pregnancyOther partial salphinectomyHysterotomyDivision of endometrial synnechiaeSubtotal abdominal hysterotomyMarsupialization of Bartholin’s glad (cyst)Low cervical cesarean sectionHysterotomy to teriminate pregnancyRepair of current obstetric laceration of cervixRepair of current obstetric laceration of rectum and sphincter aniRepair of current obstetric laceration episioperineorrhaphy secondary repair of episiotomySurgical corrections of inverted uterusOther obstetric operations
5. KHUSUS
jenis Tarif Besarnya Tarif (Rp)Kelas III Kelas II Kelas I Kelas Utama
Jasa Sarana 1.400000 1.680000 2.800000 3.850000Jasa Pelayanan 2.00000 2.520000 4.200000 5.775000Jasa Anastesi 840000 1.008000 1.680000 2.310000Jumlah 4.340000 5.208000 8.680000 11.935000
JENIS PELAYANAN
BEDAHAtresia EsofagusDunamel PSAGastrektomi ( Bilrot 1&2 )Koledoko JejunostomiLaparaskopik KolesistektomiMega Kolon HierchprungReseksi esophagus + Interpossi KolonSpleenektomiEksisi luas Radikal + RekontruksiMastektomi RadikalParotidektomi Radikal + Mandibulektomii Amputasi forekuaterAmputasi Hind QuarterScoliasisSpondalitisFraktur muka MultipleBlader Nec IncisionProstatektoi RetropupikRadikal CystectomiRadikal ProstatektomiTUR ProstatTUR Tumor Buli – buliUreteroneo Cystostomi THT
Fungsional Endoscopy Sinus Surgery (FESS)
Glosektomi TotalLaringektomiMyocutaneus Flap/Pektoral MayorRadikal Neck Desection StapedektomiTemporal Bone ResectionTimpano Plastik MATA
Ablation RetinaDekompresiFraktur Tripodo / MultipleOrbitomi LateralRekontruksi Klpak Mata beratRekontruksi Orbita CongenitalRekontruksi Saket beratTriple Prosedur Keratiplasti dengan GlaukomaVirektom
6.TINDAKAN MEDIS OPERAKTIF (TIDAK TERENCANA/CITO) TARIF DITAMBAH 25% SESUAI DENGAN JENIS TINDAKAN DAN KELAS PERAWATNKHUSUS UNTUK CIRCUMSISI
a. Tindakan yang dilakukan oleh Perawat
Jenis Tarif Besarnya Tarif (Rp)
Jasa Sarana 96.000Jasa Pelayanan 142.000Jumlah 238.000
b. Tindakan yang dilakukan oleh Dokter Umum
Jenis Tarif Besarnya Tarif (Rp)
Jasa Sarana 160.000Jasa Pelayanan 240.000Jumlah 400.000
c. Tindakan yang dilakukan oleh Dokter Spesialis
Jenis Tarif Besarnya Tarif (Rp)
Jasa Sarana 220.000Jasa Pelayanan 330.000Jumlah 550.000
Tarif ODC sesuai dengan jenis tindak Kelas II (Dua)
TARIF TINDAKAN GAWAT DARURAT INSTALASI GAWAT DARURATTARIF TINDAKAN DAN JASA INSTALASI GAWAT DARURAT
N0 JENIS TINDAKANJASA SARANA
JASA TINDAKAN TARIF((Rp)
1 Pemeriksaan dokter Umum 5.000 15.000 20.0002 Pemeriksaan dokter Spesialis 5.000 35.000 40.0003 Pasang Infus 6.000 9.000 15.0004 Oksigen O2perjam 15.000 15.000 30.0005 Lavement 15.000 25.000 40.0006 Memberikan Injeksi IM/IV/SC 6.000 9.000 15.000
7 Ambil darah Vena 5.000 9.000 14.0008 EKG 20.000 40.000 60.0009 Slym suction 10.000 20.000 30.000
10 Fungsi Pleura 25.000 55.000 80.00011 Pasang NGT 10.000 20.000 30.00012 Pasang thorak Draenage 25.000 45.000 70.00013 Menutup luka < 5 jahitan 25.000 35.000 60.00014 Menutup luka 5-15 jahitan 55.000 65.000 120.00015 Menutup Luka 15-25 jahitan 150.000 200.000 350.00016 Merawat luka kotor 20.000 30.000 50.00017 UWT <9 % 10.000 10.000 20.00018 UWT 2-9 % 15.000 15.000 30.00019 UWT >9% 20.000 20.000 40.00020 Merawat luka bakar < 15 % 15.000 25.000 40.00021 Merawat luka bakar 15-30 % 35.000 55.000 90.00022 Merawat luka bakar > 30 % 60.000 90.000 150.00023 Intubasi endo trakheal 20.000 50.000 70.00024 RJPO (pijat jantung ) 20.000 50.000 70.00025 Memasang WSD 35.000 65.000 100.00026 Gasric cooling 20.000 40.000 60.00027 Pasang ransel verban 25.000 35.000 60.00028 pasang tampon hidung 15.000 15.000 30.00029 Debrilator 150.000 250.000 400.00030 Pasang tube 10.000 10.000 20.00031 Abow elbow 5.000 45.000 50.00032 Back slap 5.000 45.000 50.00033 Bilow elbow 5.000 45.000 50.00034 Bi,ow knee (anak) 5.000 35.000 40.00035 BilowKnee ( dewasa 5.000 55.000 60.00036 Vena sectie 25.000 45.000 70.00037 Binet posisi 5.000 35.000 40.00038 Body jaket anak 5.000 70.000 75.00039 Body Jaket dewasa 5.000 95.000 100.00040 Corcet anak 5.000 65.000 70.00041 Circetdewasa 5.000 95.000 100.00042 Forceslab 5.000 55.000 60.00043 Gip bruk anak 5.000 65.000 70.00044 Gip bruk dewasa 5.000 95.000 100.00045 Gipasepatu anak 5.000 45.000 50.00046 Gip sepatudewsa 5.000 55.000 60.00047 Gipjari tangan 5.000 25.000 30.00048 Hemispika anak tanpa anastesi 5.000 65.000 70.00049 Hemispika dewasa tanpa anastesi 5.000 95.000 100.00050 Long leg cast anak 5.000 35.000 40.00051 Memasang gip hemispika 5.000 145.000 150.00052 Memasang gip long leg 5.000 95.000 100.00053 Memasang gip nasal 5.000 55.000 60.00054 Memasang gip ransel verban 5.000 55.000 60.00055 Memasang sirkuler Gip 5.000 95.000 100.00056 Memasang skin traksi 5.000 95.000 100.00057 Memasang U slab verban 5.000 35.000 40.00058 Memasang gip spaLK 15.000 25.000 40.00059 Croos insisi 25.000 45.000 70.00060 Ekstraksi corpus alionum hidung 5.000 55.000 60.00061 Ekstraksi corpus alionum telinga 5.000 55.000 60.00062 Ekstraksi corpus alionum mata 5.000 55.000 60.00063 Pasang/angkat draein 20.000 40.000 30.00064 Angkat jahitan 10.000 10.000 20.000
65 Ekstraksi kuku 20.000 40.000 60.00066 Pasang/buka cateter 20.000 40.000 60.00067 Necrotomi 15.000 25.000 40.00068 Merawat luka 10.000 20.000 30.00069 Insisi abses 25.000 45.000 70.00070 Pasang servikal coller 5.000 20.000 25.000
TINDAKAN POLI KULIT DAN KELAMIN
TARIF PELAYANAN BAGIAN SYARAF
NO JENIS PEMERIKSAAN/TINDAKAN
Besarnya Tarif ( Rp )Kelas III/
POLIKelas II/ LUAR Kelas I/ UTAMA/VIP
1 EEGJasa Sarana 140.000 160.000 190.000 210.000Jasa Pelayanan 40.000 50.000 80.000 120.000Jumlah 180.000 210.000 270.000 330.000
NO
JENIS PEMERIKSAAN/ TINDAKAN
TARIF ( Rp )KELAS III
/POLIKELAS II
/LUAR KELAS I UTAMA/VIP
1 Kerokan kulit jamur
Jasa Sarana 6.000 7.000 8.000 9.000Jasa Pelayanan 4.000 5.000 7.000 8.000Jumlah 10.000 12.000 15.000 17.000
2 Pengecatan Gram
Jasa Sarana 6.000 7.000 8.000 9.000Jasa Pelayanan 4.000 5.000 7.000 8.000Jumlah 10.000 12.000 15.000 17.000
3 Ekstraksi komedo/milioJasa Sarana 6.000 7.000 8.000 9.000Jasa Pelayanan 4.000 5.000 7.000 8.000Jumlah 10.000 12.000 15.000 17.000
4 Injeksi KenacortJasa Sarana 6.000 7.000 8.000 9.000Jasa Pelayanan 4.000 5.000 7.000 8.000Jumlah 10.000 12.000 15.000 17.000
5 Aplikasi TCA/PodofilinJasa Sarana 6.000 7.000 8.000 9.000Jasa Pelayanan 4.000 5.000 7.000 8.000Jumlah 10.000 12.000 15.000 17.000
6 Penyemprotan KhloretilJasa Sarana 6.000 7.000 8.000 9.000Jasa Pelayanan 4.000 5.000 7.000 8.000Jumlah 10.000 12.000 15.000 17.000
7 Elektrocauter dengan anestesi lokalJasa Sarana 60.000 70.000 80.000 90.000Jasa Pelayanan 20.000 30.000 40.000 50.000Jumlah 80.000 100.000 120.000 140.000
2 ENMGJasa Sarana 50.000 50.000 60.000 60.000Jasa Pelayanan 30.000 30.000 40.000 40.000Jumlah 80.000 80.000 100.000 100.000
3 LPJasa Sarana 60.000 60.000 80.000 80.000Jasa Pelayanan 20.000 20.000 30.000 30.000Jumlah 100.000 100.000 110.000 120.000
4 IDIJasa Sarana 120.000 120.000 140.000 140.000Jasa Pelayanan 20.000 20.000 35.000 30.000
Jumlah 140.000 140.000 175.000 170.000
I. UNIT REHABILITASI MEDIK
NO Jenis Pemeriksaan/Tindakan
Besarnya Tarif ( Rp )
Kelas III/ POLI Kelas II/ LUAR Kelas I/ UTAMA/VIP
1 MassageJasa Sarana 5.000 5.000 7.000 7.000Jasa Pelayanan 10.000 10.000 13.000 13.000Jumlah 15.000 15.000 20.000 20.000
2 TraksiJasa Sarana 9.000 9.000 12.000 12.000Jasa Pelayanan 6.000 6.000 8.000 8.000Jumlah 15.000 15.000 20.000 20.000
3 SWDJasa Sarana 15.000 15.000 18.000 18.000Jasa Pelayanan 10.000 10.000 12.000 12.000Jumlah 25.000 25.000 30.000 30.000
4 Infra MerahJasa Sarana 8.000 8.000 12.000 12.000Jasa Pelayanan 7.000 7.000 8.000 8.000Jumlah 15.000 15.000 20.000 20.000
5 Spech TxJasa Sarana 8.000 8.000 10.000 10.000Jasa Pelayanan 12.000 12.000 15.000 15.000Jumlah 20.000 20.000 25.000 25.000
6 FaradisasiJasa Sarana 8.000 8.000 15.000 15.000Jasa Pelayanan 7.000 7.000 10.000 10.000Jumlah 15.000 15.000 25.000 25.000
7 Post DrainageJasa Sarana 4.000 4.000 5.000 5.000Jasa Pelayanan 11.000 11.000 15.000 15.000
Jumlah 15.000 15.000 20.000 20.000
8 Gener ExerliseJasa Sarana 5.000 5.000 10.000 10.000Jasa Pelayanan 15000 15.000 20.000 20.000Jumlah 20.000 20.000 30.000 30.000
9 TreafarmillJasa sarana 12.000 12.000 15.000 15.000Jasa pelayanan 8.000 8.000 10.000 10.000Jumlah 20.000 20.000 25000 25.000
JASA PELAYANAN KEBIDANAN – GINEKOLOGITARIF PELAYANANA DI ANGGREK
NO
JENIS TINDAKAN
KELAS III
Jumlah
KELAS II
Jumlah
KELAS I
Jumlah
UTAMA/VIP
jumlah
JASA SARANA
JASA PELAYANAN
JASA SARANA
JASA PELAYANAN
JASA SARANA
JASA PELAYANAN
JASA SARANA
JASA PELAYANAN
1Partus Spontan
140.000
360.000
500.000
156.000
440.000
596.000
220.000
500.000 720.000
320.000
720.000 1.040.000
2
Partu Gamely ( anak ke 2)
140.000
450.000
590.000
156.000
600.000
756.000
220.000
800.000 1.020.000
320.000
900.000 1.220.000
3Forse Ekstraksi
200.000
400.000
600.000
250.000
500.000
750.000
300.000
700.000 1.000.000
400.000
900.000 1.300.000
4Vakum Ekstrasi
200.000
400.000
600.000
250.000
500.000
750.000
300.000
700.000 1.000.000
400.000
900.000 1.300.000
5
Partus Gamely spontan
200.000
400.000
600.000
250.000
500.000
750.000
300.000
600.000 900.000
400.000
900.000 1.300.000
6Letsu persi ekstarasi
200.000
400.000
600.000
250.000
550.000
800.000
300.000
650.000 950.000
400.000
900.000 1.300.000
7Partus Oksitosi Drip
140.000
450.000
590.000
156.000
500.000
656.000
220.000
650.000 870.000
300.000
900.000 1.200.000
8Letsu Breach
140.000
450.000
590.000
156.000
500.000
656.000
220.000
700.000 920.000
300.000
900.000 1.200.000
9Letsu Manual Aid
140.000
460.000
600.000
156.000
500.000
656.000
220.000
750.000 970.000
300.000
1.020.000 1.320.000
10
Manual Palcenta
140.000
250.000
390.000
130.000
350.000
480.000
200.000
400.000 600.000
250.000
600.000 850.000
11 Jahit Portio
40.000
300.000
340.000
60.000
400.000
460.000
80.000
520.000 600.000
100.000
900.000 1.000.000
Untuk tindakan Cito tarif pelayanan ditambah 30%Poliklinik :
Konsul Dokter Umum Rp. 10.000Konsul Dokter Spesialis Rp. 20.000USG sama dengan tarif kelas II
TARIF PEMERIKSAAN LABORATORIUM TAHUN 2011
KELAS III
NO
PEMERIKSAAN
LABORATORIUM
CANGGIH SEDANG SEDERHANA
BHP JASA SARAN
A
JASA PELAYANA
N
TOTAL BHP JASA SARA
NA
JASA PELAYANA
N
TOTAL BHP JAS
A SARANA
JASA
PELAYANAN
TOTAL
1 GLUKOSA
13.000 5.000
8.000 26.000
2
CHOLESTEROL
13.000 5.000
8.000 26.000
3
TRIGLICERIDA
13.000 5.000
8.000 26.000
4 HDL
15.000 5.000
8.000 28.000
5 LDL
15.000 5.000
8.000 28.000
6 URIC ACID
15.000 5.000
8.000 28.000
7 UREUM
15.000 5.000
8.000 28.000
8 CREATININ
15.000 5.000
8.000 28.000
9
BILIRUBIN TOTAL
13.000 5.000
8.000 26.000
10
BILIRUBIN DIREK
13.000 5.000
8.000 26.000
11 SGOT
13.000 5.000
8.000 26.000
12 SGPT
13.000 5.000
8.000 26.000
13
ALKALI PHOSPATASE
13.000 5.000
8.000 26.000
14 ALBUMIN
13.000 5.000
8.000 26.000
15 GLOBULIN
15.000 5.000
8.000 28.000
16
TOTAL PROTEIN
17.000 5.000
8.000 30.000
17
BLOOD GAS ANALIZER
150.000 5.000
25.000 180.000
18 ELEKTROLIT
85.000 5.000
25.000 115.000
19 HBsAg ELISA
70.000 5.000
25.000 100.000
20
HBsAg STICK
10.000
3.000
7.000 20.000
21 HBsAb ELISA
70.000 5.000
25.000 100.000
22
HBsAb STICK
13.000
3.000
7.000 23.000
23 HBeAg
200.000 5.000
25.000 230.000
24 HCV ELISA
70.000 5.000
25.000 100.000
25 HCV STICK
18.000
3.000
7.000 28.000
26
HELICOBACTER PILORY
18.000
3.000
10.000 31.000
27
SIFILIS ELISA
70.000 5.000
25.000 100.000
28
SIFILIS STICK
10.000
3.000
10.000 23.000
29 HIV ELISA
70.000 5.000
25.000 100.000
30 HIV STICK
18.000
3.000
10.000 31.000
31
ANTI DENGUE IgG/IgM
120.000
3.000
20.000 143.000
32
ANTI TOXOPLASMA IgG/IgM
100.000 5.000
30.000 135.000
33
ANTI RUBELLA IgG/IgM
150.000 5.000
40.000 195.000
34
ANTI CMV IgG/IgM
150.000 5.000
40.000 195.000
35
ANTI HSV IgG/IgM
150.000 5.000
40.000 195.000
36 HbA1c
90.000 5.000
30.000 125.000
37 T3
90.000 5.000
30.000 125.000
38 T4
90.000 5.000
30.000 125.000
39 TSH
90.000 5.000
30.000 125.000
40
WIDAL SLIDE
20.000
3.000
7.000 30.000
41
DARAH LENGKAP
21.000 5.000
12.000 38.000
42 LED
5.000
3.000
5.000 13.000
43
RETIKULOSIT
10.000
3.000
6.000 19.000
44
EVALUASI HAPUSAN DARAH
10.000
3.000
25.000 38.000
45
GOLONGAN DARAH
5.000
3.000
5.000 13.000
46 BT
5.000
3.000
5.000 13.000
47 CT
5.000
3.000
5.000 13.000
48 PTT
20.000 5.000
10.000 35.000
49 APTT
20.000 5.000
10.000 35.000
50 FIBRINOGEN
85.000 5.000
30.000 120.000
51 MALARIA
5.000
3.000
15.000 23.000
52
URINE LENGKAP
10.000 5.000
10.000 25.000
53 PP TEST
10.000
3.000
5.000 18.000
54
FECES LENGKAP
5.000
3.000
10.000 18.000
55
BTA (ZEIHL NELSEN)
10.000
3.000
10.000 23.000
56
PENGECATAN GRAM
10.000
3.000
10.000 23.000
57
JAMUR/KEROKAN KULIT
5.000
3.000
10.000 18.000
58 NONE
12.000
3.000
10.000 25.000
59 PANDI
12.000
3.000
10.000 25.000
60 KULTUR
145.000
5.000
45.000 195.000
61
ANALISA SPERMA
10.000
3.000
22.000 35.000
TARIF PEMERIKSAAN LABORATORIUM TAHUN 2011
KELAS II
NO
PEMERIKSAAN
LABORATORIUM
CANGGIH SEDANG SEDERHANA
BHP JASA SARAN
A
JASA PELAYANA
N
TOTAL BHP JASA SARA
NA
JASA PELAYANA
N
TOTAL BHP JAS
A SARANA
JASA
PELAYANAN
TOTAL
1 GLUKOSA
14.000 6.000
10.000 30.000
2
CHOLESTEROL
14.000 6.000
10.000 30.000
3
TRIGLICERIDA
14.000 6.000
10.000 30.000
4 HDL
16.000 6.000
10.000 32.000
5 LDL
16.000 6.000
10.000 32.000
6 URIC ACID
16.000 6.000
10.000 32.000
7 UREUM
16.000 6.000
10.000 32.000
CREATININ
6.000
32.000
8 16.000 10.000
9
BILIRUBIN TOTAL
14.000 6.000
10.000 30.000
10
BILIRUBIN DIREK
14.000 6.000
10.000 30.000
11 SGOT
14.000 6.000
10.000 30.000
12 SGPT
14.000 6.000
10.000 30.000
13
ALKALI PHOSPATASE
16.000 6.000
10.000 32.000
14 ALBUMIN
14.000 6.000
10.000 30.000
15 GLOBULIN
16.000 6.000
10.000 32.000
16
TOTAL PROTEIN
20.000 6.000
10.000 36.000
17
BLOOD GAS ANALIZER
152.000 6.000
30.000 188.000
18 ELEKTROLIT
87.000 6.000
30.000 123.000
19 HBsAg ELISA
72.000 6.000
30.000 108.000
20
HBsAg STICK
11.000
4.000
9.000 24.000
21 HBsAb ELISA
72.000 6.000
30.000 108.000
22
HBsAb STICK
14.000
4.000
9.000 27.000
23 HBeAg
204.000 6.000
30.000 240.000
24 HCV ELISA
72.000 6.000
30.000 108.000
25 HCV STICK
19.000
4.000
9.000 32.000
26
HELICOBACTER PILORY
19.000
4.000
12.000 35.000
27
SIFILIS ELISA
72.000 6.000
30.000 108.000
28
SIFILIS STICK
11.000
4.000
12.000 27.000
29 HIV ELISA
72.000 6.000
30.000 108.000
30 HIV STICK
19.000
4.000
12.000 35.000
31
ANTI DENGUE IgG/IgM
125.000
4.000
25.000 154.000
32
ANTI TOXOPLASMA IgG/IgM
105.000 6.000
35.000 146.000
33
ANTI RUBELLA IgG/IgM
151.000 6.000
43.000 200.000
34
ANTI CMV IgG/IgM
151.000 6.000
43.000 200.000
35
ANTI HSV IgG/IgM
151.000 6.000
43.000 200.000
36 HbA1c
91.000 6.000
33.000 130.000
37 T3
91.000 6.000
33.000 130.000
38 T4
91.000 6.000
33.000 130.000
39 TSH
91.000 6.000
33.000 130.000
40
WIDAL SLIDE
20.000
4.000
10.000 34.000
41
DARAH LENGKAP
22.000 6.000
15.000 43.000
42 LED
7.000
4.000
7.000 18.000
43
RETIKULOSIT
11.000
4.000
8.000 23.000
EVALUASI HAPUSAN
45.000
44 DARAH 11.000 4.000 30.000
45
GOLONGAN DARAH
7.000
4.000
7.000 18.000
46 BT
7.000
4.000
7.000 18.000
47 CT
7.000
4.000
7.000 18.000
48 PTT
23.000 6.000
12.000 41.000
49 APTT
23.000 6.000
12.000 41.000
50 FIBRINOGEN
100.000 6.000
33.000 139.000
51 MALARIA
7.000
4.000
17.000 28.000
52
URINE LENGKAP
12.000 6.000
12.000 30.000
53 PP TEST
11.000
4.000
7.000 22.000
544
FECES LENGKAP
7.000
4.000
12.000 23.000
55
BTA (ZEIHL NELSEN)
11.000
4.000
12.000 27.000
56
PENGECATAN GRAM
11.000
4.000
12.000 27.000
57
JAMUR/KEROKAN KULIT
7.000
4.000
12.000 23.000
58 NONE
11.000
4.000
12.000 27.000
59 PANDI
11.000
4.000
12.000 27.000
60 KULTUR
150.000
6.000
50.000 206.000
61
ANALISA SPERMA
11.000
4.000
25.000 40.000
TARIF PEMERIKSAAN LABORATORIUM TAHUN 2011
KELAS I
NO
PEMERIKSAAN
LABORATORIUM
CANGGIH SEDANG SEDERHANA
BHP JASA SARAN
A
JASA PELAYANA
N
TOTAL BHP JASA SARA
NA
JASA PELAYANA
N
TOTAL BHP JAS
A SARANA
JASA
PELAYANAN
TOTAL
1 GLUKOSA
15.000 7.000
13.000 35.000
2
CHOLESTEROL
15.000 7.000
13.000 35.000
3
TRIGLICERIDA
15.000 7.000
13.000 35.000
4 HDL
17.000 7.000
13.000 37.000
5 LDL
17.000 7.000
13.000 37.000
6 URIC ACID
17.000 7.000
13.000 37.000
7 UREUM
17.000 7.000
13.000 37.000
8 CREATININ
17.000 7.000
13.000 37.000
9
BILIRUBIN TOTAL
15.000 7.000
13.000 35.000
10
BILIRUBIN DIREK
15.000 7.000
13.000 35.000
11 SGOT
15.000 7.000
13.000 35.000
12 SGPT
15.000 7.000
13.000 35.000
13
ALKALI PHOSPATASE
17.000 7.000
13.000 37.000
14 ALBUMIN
15.000 7.000
13.000 35.000
15 GLOBULIN
17.000 7.000
13.000 37.000
16
TOTAL PROTEIN
22.000 7.000
13.000 42.000
17
BLOOD GAS ANALIZER
153.000 7.000
35.000 195.000
18 ELEKTROLIT
88.000 7.000
35.000 130.000
19 HBsAg ELISA
73.000 7.000
35.000 115.000
20
HBsAg STICK
12.000
5.000
11.000 28.000
21 HBsAb ELISA
73.000 7.000
35.000 115.000
22
HBsAb STICK
15.000
5.000
11.000 31.000
23 HBeAg
205.000 7.000
35.000 247.000
24 HCV ELISA
73.000 7.000
35.000 115.000
25 HCV STICK
20.000
5.000
11.000 36.000
26
HELICOBACTER PILORY
20.000
5.000
15.000 40.000
27
SIFILIS ELISA
73.000 7.000
35.000 115.000
28
SIFILIS STICK
12.000
5.000
13.000 30.000
29 HIV ELISA
73.000 7.000
35.000 115.000
30 HIV STICK
20.000
5.000
15.000 40.000
31
ANTI DENGUE IgG/IgM
125.000
5.000
30.000 160.000
32
ANTI TOXOPLASMA IgG/IgM
108.000 7.000
37.000 152.000
33
ANTI RUBELLA IgG/IgM
153.000 7.000
45.000 205.000
34
ANTI CMV IgG/IgM
153.000 7.000
45.000 205.000
35
ANTI HSV IgG/IgM
153.000 7.000
45.000 205.000
36 HbA1c
93.000 7.000
35.000 135.000
37 T3
93.000 7.000
35.000 135.000
38 T4
93.000 7.000
35.000 135.000
39 TSH
93.000 7.000
35.000 135.000
40
WIDAL SLIDE
21.000
5.000
12.000 38.000
41
DARAH LENGKAP
25.000 7.000
18.000 50.000
42 LED
6.000
5.000
9.000 20.000
43
RETIKULOSIT
12.000
5.000
10.000 27.000
44
EVALUASI HAPUSAN DARAH
12.000
5.000
33.000 50.000
45
GOLONGAN DARAH
6.000
5.000
9.000 20.000
46 BT
6.000
5.000
9.000 20.000
47 CT
6.000
5.000
9.000 20.000
48 PTT
25.000 7.000
14.000 46.000
49 APTT
25.000 7.000
14.000 46.000
50 FIBRINOGEN
105.000 7.000
35.000 147.000
51 MALARIA
6.000
5.000
19.000 30.000
52
URINE LENGKAP
14.000 7.000
15.000 36.000
53 PP TEST
12.000
5.000
8.000 25.000
54
FECES LENGKAP
6.000
5.000
15.000 26.000
55
BTA (ZEIHL NELSEN)
12.000
5.000
14.000 31.000
56
PENGECATAN GRAM
12.000
5.000
14.000 31.000
57
JAMUR/KEROKAN KULIT
6.000
5.000
14.000 25.000
58 NONE
12.000
5.000
14.000 31.000
59 PANDI
12.000
5.000
14.000 31.000
60 KULTUR
150.000
8.000
55.000 213.000
61
ANALISA SPERMA
11.000
5.000
29.000 45.000
TARIF PEMERIKSAAN LABORATORIUM TAHUN 2011
KELAS I
NO
PEMERIKSAAN
LABORATORIUM
CANGGIH SEDANG SEDERHANA
BHP JASA SARAN
A
JASA PELAYANA
N
TOTAL BHP JASA SARA
NA
JASA PELAYANA
N
TOTAL BHP JAS
A SARANA
JASA
PELAYANAN
TOTAL
1 GLUKOSA
16.000 8.000
15.000 39.000
2
CHOLESTEROL
16.000 8.000
15.000 39.000
3
TRIGLICERIDA
16.000 8.000
15.000 39.000
4 HDL
18.000 8.000
15.000 41.000
5 LDL
18.000 8.000
15.000 41.000
6 URIC ACID
18.000 8.000
15.000 41.000
7 UREUM
18.000 8.000
15.000 41.000
8 CREATININ
18.000 8.000
15.000 41.000
9
BILIRUBIN TOTAL
16.000 8.000
15.000 39.000
10
BILIRUBIN DIREK
16.000 8.000
15.000 39.000
11 SGOT
16.000 8.000
15.000 39.000
12 SGPT
16.000 8.000
15.000 39.000
13
ALKALI PHOSPATASE
18.000 8.000
15.000 41.000
14 ALBUMIN
16.000 8.000
15.000 39.000
15 GLOBULIN
18.000 8.000
15.000 41.000
16
TOTAL PROTEIN
24.000 8.000
15.000 47.000
BLOOD GAS
8.000
203.000
17 ANALIZER 155.000 40.000
18 ELEKTROLIT
90.000 8.000
40.000 138.000
19 HBsAg ELISA
75.000 8.000
40.000 123.000
20
HBsAg STICK
12.000
5.000
13.000 30.000
21 HBsAb ELISA
75.000 8.000
40.000 123.000
22
HBsAb STICK
15.000
5.000
14.000 34.000
23 HBeAg
210.000 8.000
40.000 258.000
24 HCV ELISA
75.000 8.000
40.000 123.000
25 HCV STICK
20.000
5.000
15.000 40.000
26
HELICOBACTER PILORY
20.000
5.000
20.000 45.000
27
SIFILIS ELISA
75.000 8.000
40.000 123.000
28
SIFILIS STICK 8.000
12.000
5.000
15.000 32.000
29 HIV ELISA
75.000 8.000
40.000 123.000
30 HIV STICK
20.000
5.000
20.000 45.000
31
ANTI DENGUE IgG/IgM
125.000
5.000
35.000 165.000
32
ANTI TOXOPLASMA IgG/IgM
110.000 8.000
42.000 160.000
33
ANTI RUBELLA IgG/IgM
155.000 8.000
42.000 205.000
34
ANTI CMV IgG/IgM
155.000 8.000
42.000 205.000
35
ANTI HSV IgG/IgM
155.000 8.000
42.000 205.000
36 HbA1c
95.000 8.000
40.000 143.000
37 T3
95.000 8.000
40.000 143.000
38 T4
95.000 8.000
40.000 143.000
39 TSH
95.000 8.000
40.000 143.000
40
WIDAL SLIDE
21.000
5.000
15.000 41.000
41
DARAH LENGKAP
27.000 8.000
20.000 55.000
42 LED
6.000
5.000
10.000 21.000
43
RETIKULOSIT
12.000
5.000
13.000 30.000
44
EVALUASI HAPUSAN DARAH
12.000
5.000
35.000 52.000
45
GOLONGAN DARAH
6.000
5.000
10.000 21.000
46 BT
6.000
5.000
10.000 21.000
47 CT
6.000
5.000
10.000 21.000
48 PTT
27.000 8.000
15.000 50.000
49 APTT
27.000 8.000
15.000 50.000
50 FIBRINOGEN
110.000 8.000
40.000 158.000
51 MALARIA
6.000
5.000
21.000 32.000
52
URINE LENGKAP
15.000 8.000
17.000 40.000
PP TEST
27.000
53 12.000 5.000 10.000
54
FECES LENGKAP
6.000
5.000
19.000 30.000
55
BTA (ZEIHL NELSEN)
12.000
5.000
18.000 35.000
56
PENGECATAN GRAM
12.000
5.000
18.000 35.000
57
JAMUR/KEROKAN KULIT
6.000
5.000
15.000 26.000
58 NONE
12.000
5.000
15.000 32.000
59 PANDI
12.000
5.000
15.000 32.000
60 KULTUR
155.000
10.000
60.000 225.000
61
ANALISA SPERMA
11.000
5.000
30.000 46.000
CATATAN
1
PEMERIKSAAN CITO DITAMBAH 50% DARI TOTAL TARIF
2
TARIF RAWAT JALAN DAN IGD SESUAI DENGAN TARIF KELAS III
TARIF UNIT TRANSFURI DARAH (NON VIP)
NO JENIS PENGOLAHAN DARAH
PERINCIAN BIAYA ( Rp)JASA
SARANAJASA
PELAYNANA JUMLAH KETERANG
AN A. SELEKSI CALON DONOR
1. Pemeriksaan Hemoglobin 5.000
2.500
7.500
2. Pemeriksaan Golongan darah 10.000
3.000
13.000
3. Pengukuran tekanan darah dan nadi 2.500
1.500
4.000
4. Pemeriksaan uji saring penyakit Infeksi menular (IMLTD)
a. HBsAg ( Hepatitis B) SUBSIDI 5.000
5.000
b. Anti HCV (Hepatitis C) SUBSIDI 10.000
10.000
c. Anti Treponema Pallidum (Syfillis) SUBSIDI 10.000
10.000
d. Anti HIV 1 & 2 SUBSIDI 15.000
15.000
B. BAHAN PENUNJANG DARAH
1. Blood Lanced 1.000
500
1.500
2. Spuit 3 cc 2.500
1.000
3.500
3. Kantong Darah ( Blood Bag) 44.000
16.000
60.000
c. KONSUMSI &VITAMIN DONOR
1. Susu siap saji (Instant) 7.000
3.000
10.000
2. Telur/Pop Mie 7.000
3.000
10.000
3. Multivitamin 7.000
3.000
10.000
D. UJI REAKSI SILANG DARAH
1. Pemeriksaan serologi Golongan Darah 10.000
3.000
13.000
2. Uji Covok Serasi Darah (darah pasien x darah donor)
25.000
12.500
37.500
E. DISTRIBUSI DARAH
1. Pembuatan dan pengelolaan komponen Darah 7.000
3.000
10.000
2. Pengataran darah ke Ruangan Perawatan (Rantai Dingin )
2.000
8.000
10.000
TARIF UNIT TRANSFURI DARAH (KELAS VIP& RUMAH SAKIT SWASTA )
NO JENIS PENGOLAHAN DARAH
PERINCIAN BIAYA ( Rp)JASA
SARANAJASA
PELAYNANA JUMLAH KETERANG
AN A. SELEKSI CALON DONOR
1. Pemeriksaan Hemoglobin 5.000
2.500
7.500
2. Pemeriksaan Golongan darah 10.000
3.000
13.000
3. Pengukuran tekanan darah dan nadi 2.500
1.500
4.000
4. Pemeriksaan uji saring penyakit Infeksi menular (IMLTD)
a. HBsAg ( Hepatitis B) 15.000
5.000
20.000
b. Anti HCV (Hepatitis C) 35.000
10.000
45.000
c. Anti Treponema Pallidum (Syfillis) 20.000
10.000
30.000
d. Anti HIV 1 & 2 35.000
15.000
50.000
B. BAHAN PENUNJANG DARAH
1. Blood Lanced 1.000
500
1.500
2. Spuit 3 cc 2.500
1.000
3.500
3. Kantong Darah ( Blood Bag) 44.000
16.000
60.000
c. KONSUMSI &VITAMIN DONOR
1. Susu siap saji (Instant) 7.000
3.000
10.000
2. Telur/Pop Mie 7.000
3.000
10.000
3. Multivitamin 7.000
3.000
10.000
D. UJI REAKSI SILANG DARAH
1. Pemeriksaan serologi Golongan Darah 10.000
3.000
13.000
2. Uji Covok Serasi Darah (darah pasien x darah donor)
25.000
12.500
37.500
E. DISTRIBUSI DARAH
1. Pembuatan dan pengelolaan komponen Darah 7.000
3.000
10.000
2. Pengataran darah ke Ruangan Perawatan (Rantai Dingin )
2.000
8.000
10.000
TARIF AMBULANCE
1. Tarif Penggunaan mobil Ambulance dalam Kota Praya.
Jenis Tarif Besarnya Tarif (Rp)
Jasa sarana 40.000Jasa Sopir 20.000Jasa Petugas 10.000Jumlah 70.000
2. Tarif Penggunaan mobil Ambulance diluar Kota Praya
Jenis Tarif Besarnya Tarif (Rp)
Jasa sarana 55.000Jasa Sopir 35.000Jasa Petugas 20.000Jumlah 110.000
3. Tarif Penggunaan mobil Ambulance ke desa terpencil diluar Kota Praya
Jenis Tarif Besarnya Tarif (Rp)
Jasa sarana 80.000Jasa Sopir 45.000Jasa Petugas 25.000Jumlah 150.000
4. Tarif Penggunaan mobil Ambulance dalam Wilayah Propinsi NTBa. Ke Kabupaten Lombok Tengah
Jenis Tarif Besarnya Tarif (Rp)
Jasa sarana 70.000Jasa Sopir 40.000Jasa Petugas 20.000Jumlah 130.000
b. Ke Kabupaten Lombok Timur
Jenis Tarif Besarnya Tarif (Rp)
Jasa sarana 80.000Jasa Sopir 50.000Jasa Petugas 30.000Jumlah 160.000
c. Ke Pulau Sumbawa
Jenis Tarif Besarnya Tarif (Rp)
Jasa sarana 1.000.000Jasa Sopir 250.000Jasa Petugas 200.000Jumlah 1.450.000
5. Penggunaan Ambulance ke Luar Propinsi NTB harus dengan persetujuan Bupati Lombok Tengah.
6. Penetapan Tarif Restribusi Jasa Penelitian, Pengembangan Pendidikan dan Latihan
Tenaga Kesehatan di Rumah Sakit Umum Daerah PrayaNo INSTITUSI JENIS KEGIATATAN TARIF KET1 2 3 4 5
I BIDANG PELAYANAN MEDIK. A.Institusi Pemerintah 1. Residen Study Kasus Terpadu Rp 150.000 2. Mahasaiswa Fakultas Kedokteran Praktek Co As/Orang/Bulan Rp 50.000 3. Mahasiswa Asing Praktek /Orang/Bulan Rp 200.000 4. Adaptasi 1. Dr Umum/Orang/Bulan Rp 250.000 2. Dr Spesialis/Orang /Bulan Rp 350.000 B.Institusi Swasta CHS/Orang Rp 30.000 C.Job Training/Pelatihan di Instalasi Pelayanan/Penunjang 1.Institusi Pemerintah a. Dokter Umum Perbulan/Orang Rp 300.000 b. Dokter Spesialis Perbulan/Orang Rp 350.000 c. Tenaga Kesehatan Lain Perbulan/Orang Rp 250.000 2.Institusi Swasta
a. Dokter Umum Perbulan/Orang Rp 400.000 b. Dokter Spesialis Perbulan/Orang Rp 500.000 c. Tenaga Kesehatan Lain Perbulan/Orang Rp 300.000
II BIDANG KEPERAWATAN DAN NON KEPERAWATAN A.Praktek Institusi Pemerintah 1. Keperawatan/Kebidanan 1. Sarjana /DIV/Bulan/Orang Rp 30.000 2. D III/Bulan/Orang Rp 25.000 3. SPK Sederajat/Bulan/Orang Rp 20.000 2. Non Keperawatan 1. Sarjana/Bulan/Orang Rp 30.000 2. D III/Bulan/Orang Rp 25.000 3. SPK Sederajat/Bulan/Orang Rp 20.000 3. Non Medis 1. Sarjana/Bulan/Orang Rp 30.000 2. D III/Bulan/Orang Rp 25.000 3. SPK Sederajat/Bulan/Orang Rp 20.000 B.Praktek Institusi Non Pemerintah 1. Keperawatan/Kebidanan 1. Sarjana /DIV/Bulan/Orang Rp 35.000 2. D III/Bulan/Orang Rp 30.000 3. SPK Sederajat/Bulan/Orang Rp 25.000 2. Non Keperawatan 1. Sarjana/Bulan/Orang Rp 35.000 2. D III/Bulan/Orang Rp 30.000 3. SPK Sederajat/Bulan/Orang Rp 25.000 3. Non Medis 1. Sarjana/Bulan/Orang Rp 35.000 2. D III/Bulan/Orang Rp 30.000 3. SPK Sederajat/Bulan/Orang Rp 25.000 C.Job Training/Pelatihan di Instalasi Pelayanan/Penunjang 1. Institusi Pemerintah/ Kali/Bulan/Orang Rp 200.000 2. Institusi Swasta/ Kali/Bulan/Orang Rp 250.000
D.Pelatihan Klasikal Pelatihan Menyesuaikan Kebutuhan Program/Kelas Rp - E. Ujian Praktek Keperawatan 1. Institusi Pemerintah 1. Sarjana/Orang Rp 20.000 2. D III/Orang Rp 15.000
3. SPK Sederajat/Orang Rp 10.000 2. Institusi Swasta 1. Sarjana/Orang Rp 20.000 2. D III/Orang Rp 15.000 3. SPK Sederajat/Orang Rp 10.000 F. Orientasi Siswa / Mahasiswa 1. Sekali Penyelenggaraan Keperawatan < 40 Orang Rp 100.000 2. Sekali Penyelenggaraan > 40 Orang Rp 125.000 G. Study Banding / Kunjungan Lapangan Orang/Hari Rp 25.000 Survey III INSTANSI LITBANG Penelitian/Program/Degree/ TEHNOLOGI KESEHATAN Orang/Kasus
A. Tarif Penelitian 1. SMU/Sederajat Rp 20.000 2. D III Rp 40.000 3. DIV/S1 Rp 50.000 4. S2 Rp 500.000 5. S3 Rp 500.000 6.Mahasiswa Asing Rp 1.000.000 B. Study Kasus 1. SMU/Sederajat Rp 20.000 2. D III Rp 40.000 3. DIV/S1 Rp 50.000 4. S2 Rp 500.000 5. S3 Rp 500.000 6.Mahasiswa Asing Rp 1.000.000 C. Pengambilan Data Medical Record 1. SMU/Sederajat Rp 20.000 2. D III Rp 40.000 3. DIV/S1 Rp 50.000 4. S2 Rp 500.000 5. S3 Rp 500.000 6.Mahasiswa Asing Rp 1.000.000
PELAYANAN PEMULASARAN JENAZAH
No Nama dan Jenis Tindakan Tarif (Rp) Keterangan
1 Penyimpanan jenazah tanpa pendingin
15.000
2 Penyimpanan jenazah dengan pendingin
300.000
3 Perawatan jenazah 150.0004 Konservasi jenazah 800.0005 Bedah mayat 700.000
PELAYANAN LAIN – LAIN
No Nama dan Jenis Tindakan Tarif (Rp) Keterangan
1 Pelayanan sterilisasi alat medisa. Alat instrumenb. Alat tenunc. Alat karet
10.00010.00010.000
2 Biaya administrasi Rekam Medik 10.0003 Pelayanan Medico-Legal
a. Visum et Repertum 40.000
b. Pemberian Surat Keterangan Kematian 10.0004 Konsultasi Gizi 6.0005 Pemberian Surat Kesehatan / Pengujian
Kesehatan Umum (General Chek Up)a. Paket Ib. Paket IIc. Paket IIId. Paket IVe. Paket V
10.00030.000
300.000600.000
Sesuai dengan kebutuhan
6 Pemeriksaan / Pelayanan Kesehatan Lingkungana. Pembakaran sampah mudah terbakar/1
kalib. Pembakaran sampah sukar terbakar/1
kali
70.000100.000
7 Sewa sarana dan prasarana RSUD Prayaa. Aula Ib. Aula II
200.000150.000
8 Pelayanan Linena. Sepray (sarung) / lembarb. Baju dewasa / lembarc. Baju anak-anak / lembard. Celana panjang / lembare. Celana panjang jeans / lembarf. Celana pendek / lembarg. Selimut bayi / lembarh. Selimut lurik / lembari. Selimut wool / lembarj. Popok (gurita) / lembark. Celana dalam / lembarl. Baju dalam (singlet) / lembarm. Daster (baju tidur) / lembarn. Rok bawahan / lembaro. Rok terusan/ lembarp. Handuk mandi / lembar
15001000
50015002.0001000
50015003.000
500500500
1.50010001.7001500
10 Surat Keterangan Melahirkan 15.000
RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN PADA PUSKESMAS, PUSKESMAS PEMBANTU, PUSKESMAS KELILING DAN POS KESEHATAN DESA (POLINDES)
Daftar Besarnya Tarif Restribusi Pelayanan Kesehatan pada Puskesmas, Puskesmas Pembantu, Puskesmas Keliling, dan Pos Kesehatan Desa (Polindes) sebagai berikut :A. RAWAT JALAN
NO JENIS PELAYANAN TARIF
PROPORSI PENGGUNAAN
BAHAN
HABIS
PAKAI
JASA
PELAYANAN
JASA
SARANA
1 Kunjungan Puskesmas 8.500 2.000 3.500 3.000
2 Kunjungan Puskesmas Pembantu 7.000 1.600 3.000 2.400
3 Kunjungan Pusk. Keliling 7.000 1.700 2.750 2.550
4 Kunjungan di Poskesdas 7.000 1.600 3.000 2.400
5 Pelayanan di Poliklinik Gigi
a. Tumpatan Sementara
b. Tumpatan Tetap
c. Pembersihan Karang
13.000
30.500
13.000
3.000
7.000
3.000
5.500
13.000
5.500
4.500
10.500
4.500
Gigi/Regio
d. Insisi Abses
e. Pencabutan Gigi Sulung
f. Pencabutan Gigi
Permanen
g. Operculektomi
21.500
17.500
13.000
13.000
5.000
4.000
3.000
3.000
9.000
7.500
5.500
5.500
7.500
6.000
4.500
4.500
6 Pelayanan KIA
ANC 8.500 2.000 3.500 3.000
7 Tindakan Medis Ringan
a. Pemeriksaan Kebidanan
tanpa Kehamilan
b. Pemasangan/Pelepasan
Inplant
c. Pemasanagan IUD
8.500
21.500
21.500
2.000
4.000
4.000
3.500
9.000
9.000
3.000
8.500
8.500
B. GAWAT DARURAT (UGD)
NO JENIS PELAYANAN TARIF
PROPORSI PENGGUNAAN
BAHAN
HABIS
PAKAI
JASA
PELAYANAN
JASA
SARANA
1 Kunjungan UGD 13.000 3.000 5.500 4.500
2 Debridemen/Luka 8.500 2.000 3.500 3.000
3 Luka Lima Jahitan Pertama 13.500 3.000 5.500 4.500
4 Luka Jahitan Selanjutnya/ Jahitan 2.200 500 950 750
5 Oksigen perjam 23.500 20.000 3.500 -
6 Pemasangan Kateter 13.000 3.000 5.500 4.500
7 Nebulizer 23.500 15.000 3.500 5.000
8 Spalk 23.500 15.000 3.500 5.000
C. KEBIDANAN
NO JENIS PELAYANAN TARIF
PROPORSI PENGGUNAAN
BAHAN
HABIS
PAKAI
JASA
PELAYANAN
JASA
SARANA
1 Persalinan Normal di Polindes 350.000 50.000 175.000 125.000
2 Persalinan Normal di Puskesmas 350.000 50.000 175.000 125.000
3 Persalinan dengan Penyulit 500.000 100.000 250.000 150.000
4 Tindakan Curet Abortus 500.000 100.000 250.000 150.000
5 Pelayanan Persalinan tak maju dan
atau pelayanan Pra rujukan bayi
baru lahir dengan komplikasi
100.000 25.000 50.000 25.000
D. PELAYANAN KESEHATAN PENUNJANG DIAGNOSTIK
NO JENIS PELAYANAN TARIF
PROPORSI PENGGUNAAN
BAHAN
HABIS
PAKAI
JASA
PELAYANAN
JASA
SARANA
1 Foto Rontgen 30.000 18.000 10.000 2.000
E. RAWAT INAP
NO JENIS PELAYANAN TARIF
PROPORSI PENGGUNAAN
BAHAN
HABIS
PAKAI
JASA
PELAYANAN
JASA
SARANA
1 Rawat Inap di Puskesmas Kls.II 50.000 10.000 25.000 15.000
2 Rawat Inap di Puskesmas Kls.III 30.000 6.000 15.000 9.000
F. LABORATORIUM
NO JENIS PELAYANAN TARIF
PROPORSI PENGGUNAAN
BAHAN
HABIS
PAKAI
JASA
PELAYANAN
JASA
SARANA
1 Pemeriksaan Golongan Darah 6.000 1.200 3.000 1.800
2 Pemeriksaan Darah Rutin 10.000 2.000 5.000 3.000
3 Pemeriksaan Kehamilan (Bio
Streep)
10.000 2.000 5.000 3.000
4 Pemeriksaan Feces Lengkap (FL) 7.000 1.400 3.500 2.100
5 Pemeriksaan Urin Lengkap (UL) 10.000 2.000 5.000 3.000
6 Pemeriksaan Widal 15.000 3.000 7.500 4.500
7 Pemeriksaan Trombosit 4.000 800 2.000 1.200
8
Pemeriksaan Gula Darah
a. Sewaktu
b. Puasa
c. 2 PP
10.000
10.000
10.000
2.000
2.000
2.000
5.000
5.000
5.000
3.000
3.000
3.000
9 Cholestrol 15.000 3.000 7.500 4.500
10 Bilirubin Direct Total 15.000 3.000 7.500 4.500
11 SGOT 15.000 3.000 7.500 4.500
12 SGPT 15.000 3.000 7.500 4.500
13 Ureum 15.000 3.000 7.500 4.500
14 Creatinin 15.000 3.000 7.500 4.500
15 Total Protein 15.000 3.000 7.500 4.500
16 Globulin Gama 15.000 3.000 7.500 4.500
17 Alkali Pospat 15.000 3.000 7.500 4.500
18 Trigliserida 15.000 3.000 7.500 4.500
19 HBSag 15.000 3.000 7.500 4.500
20 Pemeriksaan Hematokrit 15.000 3.000 7.500 4.500
21 Pemeriksaan Darah Malaria 15.000 3.000 7.500 4.500
22 Pemeriksaan Sputum BTA 15.000 3.000 7.500 4.500
23 Pemeriksaan Bakteri Untuk Sckerit
Vagina
35.000 25.000 7.500 2.500
G. TRANSPORT RUJUKAN MOBIL AMBULAN
No Puskesmas
Jarak Puskesmas
Dengan RSUD Praya
(Km)
Tarif PelayananAmbulance(PP)
Proporsi Penggunaan Dana
<10 Km Rp.
75.000
>10 Km Rp.350
0/Km
BHP
Jasa Pelaya
nan 40%
JasaSarana
1 Bonjeruk 13 - 91.000 28.900 36.400 25.700
2 Pringgarata 20 - 140.000 52.800 56.000 31.2003 Teratak 21 - 147.000 56.300 58.800 31.9004 Praya 4 75.000 - 25.000 30.000 20.0005 Aik Mual 8 75.000 - 25.000 30.000 20.0006 Darek 17 - 119.000 42.600 47.600 28.8007 Mujur 14 - 98.000 32.300 39.200 26.5008 Ganti 17 - 119.000 42.600 47.600 28.8009 Janapria 23 - 161.000 63.100 64.400 29.500
10 Sengkol 20 - 140.000 52.800 56.000 31.20011 Kuta 29 - 203.000 83.200 81.200 38.60012 Mangkung 19 - 133.000 49.400 53.200 30.40013 Batunyala 8 75.000 - 25.000 30.000 20.00014 Pengadang 5 75.000 - 25.000 30.000 20.00015 Langko 17 - 119.000 42.600 47.600 28.80016 Penujak 11 - 99.000 28.400 39.600 31.00017 Puyung 8 75.000 - 25.000 30.000 20.00018 Ubung 13 - 91.000 28.900 36.400 25.70019 Kopang 14 - 98.000 32.300 39.200 26.50020 Mantang 14 - 98.000 32.300 39.200 26.50021 Muncan 9 75.000 - 25.000 30.000 20.00022 Truwai 20 - 140.000 52.800 56.000 31.20023 Bagu 20 - 140.000 52.800 56.000 31.20024 Batu Jangkih 28 - 196.000 80.200 78.400 37.40025 Aik Darek 20 - 140.000 52.800 56.000 31.200
H. REHABILITASI MEDIK
NO JENIS PELAYANAN TARIF
PROPORSI PENGGUNAAN
BAHAN
HABIS
PAKAI
JASA
PELAYANAN
JASA
SARANA
1 Massage 13.500 2.700 6.750 4.050
2 Traksi 13.500 2.700 6.750 4.050
3 SWD 22.500 4.500 11.250 6.750
4 Infra Merah 13.500 2.700 6.750 4.050
5 Spech Tx 18.000 3.600 9.000 5.400
6 Faradisasi 13.500 2.700 6.750 4.050
7 Post Drainage 13.500 2.700 6.750 4.050
8 Gener Exerlise 18.000 3.600 9.000 5.400
I. TINDAKAN MEDIS OPERATIF
NO JENIS PELAYANAN TARIF
PROPORSI PENGGUNAAN
BAHAN
HABIS
PAKAI
JASA
PELAYANAN
JASA
SARANA
1 Sederhana ( Lipoma ) 25.000 4.000 12.500 8.500
2 Kecil (Artherun) 200.000 30.000 100.000 70.000
3 Besar (Kista) 1.800.000 600.000 900.000 300.000
4 Katarak 1.800.000 600.000 900.000 300.000
5 Entropion 750.000 250.000 350.000 100.000
6 Pterigium 500.000 150.000 250.000 100.000
J. PERIZINAN SARANA PELAYANAN KESEHATAN
NO JENIS PELAYANAN TARIF
PROPORSI PENGGUNAAN
BAHAN
HABIS
PAKAI
JASA
PELAYANAN
JASA
SARANA
1 Izin Praktek Dokter Umum 250.000 50.000 125.000 75.000
2 Izin Praktek Dokter Gigi 250.000 50.000 125.000 75.000
3 Izin Praktek Dokter Spesialis 350.000 70.000 175.000 105.000
4 Izin Berkelompok Dokter Umum 750.000 150.000 350.000 250.000
5 Izin Berkelompok Dokter Gigi 750.000 150.000 350.000 250.000
6 Izin Balai Pengobatan(BP) 600.000 120.000 300.000 180.000
7 Izin Rumah Bersalin (RB) 1.000.000 200.000 500.000 300.000
8 Izin Klinik Rawat Inap Pelayanan Medik Dasar
2.000.000 400.000 1.000.000 600.000
9 Izin Kelompok Dokter Spesialis 1.500.000 300.000 750.000 450.00010 Izin Kelompok Dokter Gigi Spesialis 1.500.000 300.000 750.000 450.00011 Izin Laboratorium Klinik Pratama 750.000 150.000 350.000 250.00012 Izin Optikal 500.000 100.000 250.000 150.00013 Izin Tukang Gigi 100.000 20.000 50.000 30.00014 Surat Terdaftar Pengobatan
Tradisional100.000 20.000 50.000 30.000
15 Rekomendasi Pendirian Rumah Sakit Pemerintah/Swasta Kelas C Dan Klas D
150.000 30.000 75.000 45.000
16 Izin Pendirian Operasional Rumah Sakit Pemerintah/Swasta Kelas C Dan Klas D
250.000 50.000 125.000 75.000
17 Izin Praktek Bidan 200.000 50.000 100.000 50.00018 Izin Praktek Perawat 200.000 50.000 100.000 50.00019 Izin Pendirian Rumah Sakit Ibu dan
Anak Kelas C1.500.000 300.000 750.000 450.000
BUPATI LOMBOK TENGAH,
H. MOH . SUHAILI FT
Related Documents
