Vertigo Dr. Hartono p

VERTIGO

Hartono Prabowo

Bagian Neurologi RS. Mayapada

Tangerang

Diajukan dalam Banten Neurology Update, 1 Nov 2014

VERTIGO Definisi :

Suatu sensasi ilusi atau halusinasi gerakan dari lingkungan atau diri sendiri, biasanya berupa gerakan berputar atau goyang.

Akibat adanya gangguan pada sistem keseimbangan

Vertigo bukan penyakit tetapi merupakan

gejala dari beberapa kelainan atau penyakit

Vertigo

• Wanita : Pria = 76 : 49 (3: 2).

• Usia : 20 – 30 th : 10%

30 – 39 th : 18%

40 – 49 th : 21%

50 – 59 th : 15%

>60 th : 35%

Menopause : 53%

• Komorbid : hipertensi (42%)

dislipidemia (42%)

merokkok (19%)

Vertigo

Vertigo Course 190113

Vestibular vertigo (True vertigo)

Non-vestibular vertigo

Peripheral vertigo Central vertigo

• Kelainan telinga dalam

• Kelainan Labyrinth / N. vestibularis

• Kelainan Batang otak / cerebellum

Visual dan somatosensoris

Anxiety / phobia / refraction anomalies


Nistagmus Perifer Sentral

Arah nistagmus Satu arah,fase cepat mengarah kesisi normal

Kadang2 mengarah sebaliknya apabila pasien melirik kekomponen lambat

Tipe nistagmus Horizontal dgn komponen torsi

Dapat kearah mana saja

Efek fiksasi pandangan

SUPRESI Non-supresi

Gejala neurologis lain

Tidak ada Kadang ada

Instabilitas postural Satu arah instabilitas kec berjalan

Instabilitas berat meskipun berjalan

Tuli / tinitus Kemungkinan ada Tidak ada


Gejala / tanda Perifer Sentral

Latency 0-40 detik (mean 7.8) Tidak ada periode

Latency

Duration Kurang dari 1 menit Gejala dapat

menetap

Fatigability

(Habituation) Ya (87%) Tidak ada

Reproducibility Tidak konsisten Lebih konsisten

Posisional Pada perobahan posisi Tidak posisional

Intensitas Sedang - berat Ringan

Serangan vertigo Berulang Terus menerus

Input Visual

Input

Proprioseptik

Input Vestibular

labyrinth

Keseimbangan

• Deep tendon reflex

• Functional stretch response

• Cervical proprioception

• Saccades

• Smooth pursuit

• Optokinetic reflex

• Depth perception

10 10

Balance requires information of similar intensity from both vestibular systems

Head movement

Activation of cells

in right vestibular

system

Activation of cells

in left

vestibular system

Normally, the input from left and right vestibular

system is of similar intensity (e.g. of size ‘10’)

Central nuclei

Peripheral vestibular vertigo Dysfunction of vestibular apparatus, vestibular nerve

5

Central nuclei

10

Central Vestibular Vertigo dysfunction in central processing

10 10

Central nuclei

Telinga Dalam


Utrikulus dan otokonia ("ear

rocks") → aktivasi serabut saraf

menimbulkan impuls ke otak

dengan persepsi gerakan

dalam bidang datar

Sakulus → mengirimkan

impuls ke otak tentang

gerakan dalam bidang vertikal

→ mempertahankan tubuh

Kanalis Semisirkularis Memberikan respons terhadap gerakan sesuai dengan bidang kanalis tersebut

Pathophysiology


Cortex

Neural store

Motor control System

Vomiting centre

Comporator

Sensory Integration

Visual input

Somatosensory input

Vestibular Input

Cholinergic system

Histaminergic system

PATHOPHYSIOLOGY OF VERTIGO

Brainstem

Brain

Labyrinth

Spinal

cord

Pusat Otonon

Nukl. vestibulars

N. III/IV/VI → VOR

Nystagmus, Oscillopsia

Gaster Mual, muntah

Jantung Palpitasi

Kel. keringat Keringat ↑

Vestibulospinal Disequilibrium / unsteadiness

Vertigo

Vertigo of Peripheral origin: causes

Condition Details

Benign paroxysmal

positional vertigo

(BPPV)

Brief, position-provoked vertigo episodes caused by

abnormal presence of particles in semicircular canal

+ 50%

Meniere’s disease An excess of endolymph, causing distension of

endolymphatic system, + 10-20%

Vestibular neuronitis Vestibular nerve inflammation, most likely due to virus

Acute labyrinthitis Labyrinth inflammation due to viral or bacterial infection

Labyrinthine infarct Compromises blood flow to the labyrinthine

Labyrinthine

concussion

Damage to the labyrinthine after head trauma

Perilymph fistula Typically caused by labyrinth membrane damage

resulting in perilymph leakage into the middle ear

Autoimmune inner

ear disease

Inappropriate immunological response that attacks inner

ear cells Decre

asin

g f

req

uen

cy

Baloh RW. Lancet 1998;352:1841–6. Mukherjee A et al. JAPI 2003;51:1095-101. Parnes LS et al. CMAJ

2003;169:681– 93. Puri V, Jones E. J Ky Med Assoc 2001;99:316–21. Salvinelli F et al. Clin Ter 2003;154:341–8.

Vertigo of Central origin: causes

Condition Details

Migraine Vertigo may precede migraines or occur

concurrently

Vascular disease Ischaemia or haemorrhage in vertebrobasilar

system can affect brainstem or cerebellum

function

Multiple sclerosis Demylination disrupts nerve impulses which

can result in vertigo

Vestibular

epilepsy

Vertigo resulting from focal epileptic discharges

in the temporal or parietal association cortex

Cerebellopontine

tumours

Benign tumours in the internal auditory meatus

Decre

asin

g f

requency

Baloh RW. Lancet 1998;352:1841–6. Mukherjee A et al. JAPI 2003;51:1095-101. Salvinelli F et al. Clin Ter 2003;154:

341–8. Solomon D. Otolaryngol Clin North Am 2000;33:579–601. Strupp M, Arbusow V, Curr Opin Neurol 2001;14:11–20.

AAN 2010

Benign paroxysmal positional vertigo (BPPV)

• Paling sering, 10,7-64/100.000 kasus

• 2,4% populasi pernah mengalami vertigo • Prevalensi meningkat dengan umur (50-60 th),

Wanita : Pria = 3.1: 2.1 (berhubungan dengan osteopenia / osteoporosis dan defisiensi vit D)

• Matutinal vertigo (tu. pagi hari)

• Solomon D. Benign Paroxysmal Positional Vertigo. Current Treatment Options in Neurology. 2000, 2:417–427 • Hain C T. Vestibular Disorders Association • N Engl J Med 2014;370:1138-47

BPPV

• khas : Sensasi berputar Singkat (kurang dari 1 menit)

Dipicu oleh perobahan posisi kepala

yang dipengaruhi gravitasi

• Biasanya disertai mual / muntah

• Dapat menghilang beberapa minggu/bulan untuk kemudian timbul kembali

• 15% recurrent • Canalithiasis

• Solomon D. Benign Paroxysmal Positional Vertigo. Current Treatment Options in Neurology. 2000, 2:417–427 • N Engl J Med 2014;370:1138-47 • Hain C T. Vestibular Disorders Association

• 60-90% berkaitan dengan kanalis semisirkularis posterior (the most gravity - dependent canal)

• BPPV jarang melibatkan kanalis semisirkularis anterior → kemungkinan karena posisinya pada labyrinth paling atas sehingga otokonia (debris otolit jarang tersangkut didalamnya)

BPPV

• N Engl J Med 2014;370:1138-47

• NEUROLOGY 2004;63:150–152

• Hain C T. Vestibular Disorders Association

• Migrasi Otokonia dari utrikulus → Kanalis semisirkularis (tu posterior)

• Pada gerakan kepala → otokonia bergeser dan menimbulkan stimulasi pada kupula yang pada akhirnya akan menimbulkan signal yang salah ke otak → vertigo

Kanalis semisirkularis - Vertigo


• Solomon

Faktor predisposisi BPPV

• Umur

• “Inactivity”

• Trauma

• Neuritis vestibular

• Riwayat keluarga dengan BPPV

• Posisi kepala tertentu yang terlalu lama (prosedur dokter gigi, salon kecantikan, dll)

• 20% dengan kelainan telinga lain spt Meniere’s syndrome

Solomon D. Benign Paroxysmal Positional Vertigo. Current Treatment Options in Neurology. 2000, 2:417–427

Cairan endolymph Impuls

Patogenesis

Sensasi gerakan kepala


• Solomon

BPPV - DD

N Engl J Med 2014;370:1138-47

Terapi BPPV

• Pada umumnya BPPV mengalami perbaikan spontan

– Kanalis semisirkularis horizontal : 7 hari

– Kanalis semisirkularis posterior : 17 hari

• Canalith-repositioning Treatment → efektip

• Operatip

N Engl J Med 2014;370:1138-47

Terapi BPPV

• Farmakologis (terutama utk terapi mual dan muntah)

• Prosedur intervensi

– Dix-Hallpike test → PSC BPPV

– The Epley Maneuver

– Semont Maneuver

– Brandt Daroff Maneuver

• Operasi (Semicircular canal occlusion and singular neurectomy)

• Solomon D. Benign Paroxysmal Positional Vertigo. Current Treatment Options in Neurology. 2000, 2:417–427 • N Engl J Med 2014;370:1138-47

• Eliminasi Vertigo

• Kompensasi vestibuler

• Mengurangi gejala

neurovegetatip

• Mengurangi gejala

psikologis

TERAPI VERTIGO

Baloh RW. Lancet 1998;352:1841–6. Mukherjee A et al. JAPI 2003;51:1095-101.

Simptomatik Farmakoterapi (Antivertigo, antiemetik) + psikoafektip

Terapi spesifik • Farmoterapi • Operatip

Rehabilitatip VRT (Vestibular Rehabilitation Therapy)

Pencegahan faktor resiko

Kontrol diit, pola hidup, medikamentosa

Anticholinergics fisiologis Scopolamine

Antihistamines fisiologis Dimenhydrinate, Diphenhydramine, Meclizine

Calcium Channel Blockers

fisiologis Cinnarizine, Flunarizine, Nimodipine

Antidopaminergic Tanquilizer, neurovegetatip, psikoafektip

Chlorpromazine, Promethazine, Prochlorperazine

Gaba-ergic Anti anxietas / panik Diazepam, Lorazepam

Mono-aminergic Modulasi simpatetik Ephedrine

VASODILATORS Blood flow Nicotinic Acid, Betahistine, Carbogen (5% CO2 and 95% O2) Almitriptyline-Raubasine Gingko biloba


FARMAKOTERAPI Vertigo

CHRONIC VERTIGO DRUGS

• Drugs with general arousal effect:

amphetamines, caffeine, ACTH

• contraindicated due to side effects

• Drug which facilitates compensation mechanisms

PIRACETAM (Nootropil ®)

VESTIBULAR REHABILITATION THERAPY

canalith repositioning procedures (CRPs)

Kanalis Semisirkularis

Terkait

Metode Efektifitas

Posterior • Epley (1 sesi 80% setelah diulang 92%)

• Semont

• 95% • 58%

Horizontal • The barbecue rotation • The Vannucchi’s forced

prolonged position • The Gufoni’s maneuver • Head shaking • Modified Semont

• 38% • 76% • 89% • 62% • 37%

Treatment for BPPV

canalith repositioning procedures (CRPs)

• N Engl J Med 2014;370:1138-47

• NEUROLOGY 2004;63:150–152

G

AG

N Engl J Med 2014;370:1138-47

EPLEY MANEUVER ( Canalith repositioning maneuver )

The Epley Maneuver


MEP (Modified Epley Procedure) (LPCBPPV)

Vertigo Course 190113 Neurology 2004;63;150-152

Semont's maneuver

N Engl J Med 2014;370:1138-47

Modified Semont’s Maneuver (LPCBPPV)


NEUROLOGY 2004;63:150–152

The Brandt-Daroff Maneuver

• Solomon D. Benign Paroxysmal Positional Vertigo. Current Treatment Options in Neurology. 2000, 2:417–427 • Vertigo Course 190113

Guidelines

• Practice guidelines published in 2008 independently by the American Academy of Neurology and the American Academy of Otolaryngology– Head and Neck Surgery1 recommend only the use of Epley’s maneuver for BPPV involving the posterior canal.

• Recommendations in this article include other maneuvers (Semont’s maneuver for BPPV involving the posterior canal and several other maneuvers for BPPV of the horizontal canal); these recommendations are based on data from more recent randomized trials

N Engl J Med 2014;370:1138-47

Kesimpulan

Vertigo akut adalah kasus gawat darurat

Pengobatan vertigo bersifat simtomatis dan kausatip

Obat mengandung Anti Histamine, Calcium Channel Blocker, GABA-ergic, Vasodilator, anti dopaminergik, monoaminergik

dapat digunakan. Anxiolitik dapat diberikan untuk waktu pendek untuk mencegah adiksi

CRP sangat bermanfaat untuk terapi BPPV

Kelainan yang mendasari seperti Stroke Vertebrobasilar, Autoimmune Disease tidak boleh dikesampingkan

Vertigo Dr. Hartono p

Documents