PUSAT PENDIDIKAN TUGAS UMUM POLRI RUMAH SAKIT BHAYANGKARA PORONG Jalan Raya Porong no. 1 Sidoarjo 61274 ML/ SK VI/ 15.06.23 Halaman 1 Dari 3 halaman Porong, Juni 2015 ”PRO JUSTITIA” Nomor Lampiran Perihal : ML/SK VI/15.06.23 :2 (dua) lembar : Visum et Repertum Hasil Pemeriksaan Luar a.n. HARIYO VISUM ET REPERTUM Saya yang bertandatangan di bawah ini, Alfi Mega, Dokter pada Rumah Sakit Bhayangkara Porong menerangkan bahwa atas permintaan tertulis dari Kepolisian Resort Sidoarjo Sektor Porong, dengan Nomor Polisi B/26/VI/2015/Polsek tertanggal dua puluh tiga Juni tahun dua ribu lima belas perihal Permintaan Visum et Repertum Mayat atas nama HARIYO, maka pada hari selasa tanggal dua puluh tiga Juni tahun dua ribu lima belas, pukul empat belas lebih tiga puluh menit Waktu Indonesia bagian Barat, bertempat di Instalasi Forensik Rumah Sakit Bhayangkara Porong, telah melakukan pemeriksaan luar jenazah yang menurut keterangan surat tersebut adalah sebagai berikut : --------------- Nama : HARIYO.----------------------------------------- Umur : 54 tahun.--------------------------------------- Agama : Islam.------------------------------------------ Pekerjaan : Sopir------------------------------------------- Jeniskelamin : Laki-laki.-------------------------------------- Alamat : Ds. Krajan RT.06 RW.01 Desa Sumberejo Kecamatan Candipuro Kabupaten Lumajang -------------------- -----------------------------------------------------HASIL PEMERIKSAAN--------------------------------------------------- -
Welcome message from author
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
PUSAT PENDIDIKAN TUGAS UMUM POLRIRUMAH SAKIT BHAYANGKARA PORONG
Jalan Raya Porong no. 1 Sidoarjo 61274
ML/ SK VI/ 15.06.23Halaman 1
Dari 3 halaman
Porong, Juni 2015
”PRO JUSTITIA”
NomorLampiranPerihal
: ML/SK VI/15.06.23:2 (dua) lembar: V i s u m e t R e p e r t u mHasil Pemeriksaan Luara.n. HARIYO
VISUM ET REPERTUM
Saya yang bertandatangan di bawah ini, Alfi Mega, Dokter pada Rumah Sakit Bhayangkara Porong menerangkan bahwa atas permintaan tertulis dari Kepolisian Resort Sidoarjo Sektor Porong, dengan Nomor Polisi B/26/VI/2015/Polsek tertanggal dua puluh tiga Juni tahun dua ribu lima belas perihal Permintaan Visum et Repertum Mayat atas nama HARIYO, maka pada hari selasa tanggal dua puluh tiga Juni tahun dua ribu lima belas, pukul empat belas lebih tiga puluh menit Waktu Indonesia bagian Barat, bertempat di Instalasi Forensik Rumah Sakit Bhayangkara Porong, telah melakukan pemeriksaan luar jenazah yang menurut keterangan surat tersebut adalah sebagai berikut : ---------------
Nama : HARIYO.-----------------------------------------------------------------------------------------------Umur : 54 tahun.-----------------------------------------------------------------------------------------------Agama : Islam.---------------------------------------------------------------------------------------------------Pekerjaan : Sopir----------------------------------------------------------------------------------------------------Jeniskelamin : Laki-laki.------------------------------------------------------------------------------------------------Alamat : Ds. Krajan RT.06 RW.01 Desa Sumberejo Kecamatan Candipuro Kabupaten
Lumajang ---------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------HASIL PEMERIKSAAN----------------------------------------------------I. PEMERIKSAAN LUAR:
1. Label Mayat :------------------------------------------------------------------------------------------------------------Tidak ada-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
2. Bungkus mayat :-------------------------------------------------------------------------------------------------------- Tidak ada -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
3. Perhiasan mayat :------------------------------------------------------------------------------------------------------Tidakada.-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
4. Pakaian mayat :---------------------------------------------------------------------------------------------------------a. Satu buah kaos berkerah, lengan pendek, berwarna biru dongker, berukuran L, tanpa merk.
Pada bagian dada kiri bertuliskan “KOMATSU 0375A-5”, di lengan kanan bertuliskan “UNITED TRACTORS”, dan pada kerah terdapat garis putih-------------------------------------------
b. Satu buah jaket lengan panjang, berwarna hitam, tanpa ukuran, bermerk “GANCI AND CO”. Pada bagian dada kiri terdapat simbol traktor berwarna kuning bertuliskan “BESUK KOBOAN BRIDGE OIL-33 PACKAGE BRIDGE LUMAJANG”.-----------------------------------------
./ c. Satu buah …
ML/ SK VI/ 15.06.23Halaman 2
Dari 3 halaman
c. Satu buah celana pendek, warna biru dongker, berbahan katun, ukuran 40 dan merk “CROFT AND BARROW”. Pada bagian depan kanan dan kiri celana terdapat satu buah kantong. Bagian belakang sebelah kanan terdapat satu buah kantong.-----------------------------
d. Satu buah celana dalam, warna coklat, tanpa ukuran, dan bermerk “GIOVANNI UNDERWEAR”. ----------------------------------------------------------------------------------------------------
e. Satu buah ikat pinggang, berbahan kulit, berwarna hitam, dan tanpa merk.------------------------5. Benda di samping mayat :--------------------------------------------------------------------------------------------
a. Pada kantong jaket sebelah kiri ditemukan dua buah obat Nifedipin tablet 10 mg merk “FARMALAT” dan tiga buah obat Metoclopramide HCL tablet merk “VOSEA”.--------------------
6. Kaku mayat ditemukan pada kelopak mata dan jari tangan. Lebam mayat ditemukan pada leher belakang dan pinggang, hilang pada penekanan.--------------------------------------------------------------
7. Jenis kelamin laki–laki, ras mongoloid, usia antara empat puluh lima tahun sampai lima puluh tahun. Kulit sawo matang, gizi baik. Panjang tubuh seratus lima puluh delapan sentimeter, berat badan kurang lebih delapan puluh lima kilogram sampai sembilan puluh kilogram, zakar disunat.--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
8. Identitas khusus:--------------------------------------------------------------------------------------------------------9. Rambut kepala hitam, lurus, lebat, panjang empat puluh milimeter. Alis mata hitam, lurus, lebat,
panjang sepuluh milimeter. Bulu mata hitam, lurus, lebat, panjang lima milimeter. Kumis hitam dan putih, lurus, lebat, panjang tiga milimeter. Jenggot hitam dan putih, lurus, lebat, panjang tiga milimeter.-----------------------------------------------------------------------------------------------------------
10. Kelopak mata kanan dan kiri terbuka dua milimeter. Kedua selaput bening mata jernih. Teleng mata kanan berdiameter lima millimeter dan teleng mata kiri berdiameter lima milimeter. Kedua warna tirai mata coklat. Kedua selaput bola mata berwarna putih kekuningan. Kedua selaput kelopak mata berwarna pucat.--------------------------------------------------------------------------------------
11. Gigi geligi : --------------------------------------------------------------------------------------------------------------a. Rahang atas kanan : Gigi ke lima kosong. Jumlah gigi tujuh buah. -----------------------------------b. Rahang atas kiri : Gigi ke empat kosong. Jumlah gigi tujuh buah. ------------------------------------c. Rahang bawah kiri : Gigi ke delapan, ke tujuh, dan ke enam kosong. Jumlah gigi lima buah. -d. Rahang bawah kanan : Gigi ke enam kosong. Jumlah gigi tujuh buah.-------------------------------
Jumlah gigi seluruhnya dua puluh enam buah. -------------------------------------------------------------12. Hidung simetris. Cuping telinga kanan dan kiri menempel, simetris. Mulut tertutup, lidah tidak
terjulur dan tidak tergigit.---------------------------------------------------------------------------------------------13. Dari lubang mulut, lubang hidung dan lubang telinga kanan dan kiri tidak keluar apa-apa. Pada
lubang pelepasan keluar kotoran berwarna kuning. Dari lubang kemaluan keluar cairan encer berwarna bening.-------------------------------------------------------------------------------------------------------
14. Luka – luka :-------------------------------------------------------------------------------------------------------------Tidak ditemukan--------------------------------------------------------------------------------------------------------
15. Patah tulang :------------------------------------------------------------------------------------------------------------Tidak ditemukan--------------------------------------------------------------------------------------------------------
16. Lain-lain :. ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------KESIMPULAN--------------------------------------------------------Pada pemeriksaan mayat berjenis kelamin laki-laki berumur antara empat puluh lima tahun sampai lima puluh tahun, tidak ditemukan luka; tidak ditemukan tanda kekerasan. Sebab kematian orang ini tidak dapat ditentukan karena tidak dilakukan pemeriksaan bedah jenazah.---------------------------------------------
./Kesimpulan:…
ML/ SK VI/ 15.06.23Halaman 3
Dari 3 halaman
Demikianlah Visum et Repertum ini telah kami uraikan dengan sejujur-jujurnya dan menggunakan keilmuan yang sebaik-baiknya, mengingat sumpah sesuai dengan Kitab Undang-Undang Hukum Acara Pidana.-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Dokter tersebut di atas,
dr. Alfi Mega STR.
.
ML/ SK VI/ 15.06.23Halaman 4
Dari 3 halaman
ML/ SK VI/ 15.06.23Halaman 5
Dari 3 halaman
Related Documents
