BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar belakang Hipertensi portal merupakan kelainan hemodinamik, yang berhubungan dengan komplikasi sirosis yang palin berat, termasuk di antaranya asites, ensefalopati hepatik, dan varises esofagus. Varises esofagus adalah penyakit yang ditandai oleh pelebaran pembuluh darah vena di esofagus bagian bawah. Varises esofagus terjadi jika adanya obstruksi aliran darah menuju hati. Seringkali aliran darah diperlambat oleh jaringan parut pada hati yangdisebabkan oleh penyakit hati. Karena resistensi pembuluh darah di sinusoid hati rendah, peningkatan tekanan vena portal (> 10 mmHg) akan mendistensi venaproksimal ke tempat blok dan meningkatkan tekanan kapiler pada organ yang dialiri oleh pembuluh darah vena yang terobstruksi, salah satunya adalah esofagus. Tidak imbangnya antara tekanan aliran darah dengan kemampuan pembuluh darah mengakibatkan pembesaran pembuluh darah (varises). Dalam keadaan yang demikian, terkadang vena bisa pecah dan berdarah. 1 Perdarahan varises merupakan keadaan darurat medik, yang sering diikuti dengan angka kematian, sekitar 20% terjadi dalam waktu 6 minggu, meskipun telah dicapai banyak kemajuan dalam penatalaksanaannya. Penderita varises esofagus yang telah mengalami perdarahan memiliki kesempatan 70% mengalami perdarahan ulang, dan sekitar sepertiga dari episode perdarahanlebih lanjut yang fatal. 1 1
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar belakang
Hipertensi portal merupakan kelainan hemodinamik, yang berhubungan
dengan komplikasi sirosis yang palin berat, termasuk di antaranya asites,
ensefalopati hepatik, dan varises esofagus. Varises esofagus adalah penyakit
yang ditandai oleh pelebaran pembuluh darah vena di esofagus bagian bawah.
Varises esofagus terjadi jika adanya obstruksi aliran darah menuju hati.
Seringkali aliran darah diperlambat oleh jaringan parut pada hati yangdisebabkan
oleh penyakit hati. Karena resistensi pembuluh darah di sinusoid hati rendah,
peningkatan tekanan vena portal (> 10 mmHg) akan mendistensi venaproksimal
ke tempat blok dan meningkatkan tekanan kapiler pada organ yang dialiri oleh
pembuluh darah vena yang terobstruksi, salah satunya adalah esofagus. Tidak
imbangnya antara tekanan aliran darah dengan kemampuan pembuluh darah
mengakibatkan pembesaran pembuluh darah (varises). Dalam keadaan yang
demikian, terkadang vena bisa pecah dan berdarah.1
Perdarahan varises merupakan keadaan darurat medik, yang sering
diikuti dengan angka kematian, sekitar 20% terjadi dalam waktu 6 minggu,
meskipun telah dicapai banyak kemajuan dalam penatalaksanaannya. Penderita
varises esofagus yang telah mengalami perdarahan memiliki kesempatan 70%
mengalami perdarahan ulang, dan sekitar sepertiga dari episode
perdarahanlebih lanjut yang fatal.1
Selama beberapa tahun terakhir, sejumlah kemajuan telah dicapai dalam
penatalaksanaan perdarahan varises pada pasien sirosis, antara lain teknik
endoskopik yang lebih baik dengan adanya endoskopi video luas, teknik ligasi
varises, adanya obat-obatan baru seperti somatostatin dan analog vasopresin,
teknik operasi yang baik, serta terakhir adanya transjugular intrahepatic
portosystemic stent shunt (TIPSS).2
Dalam makalah ini akan dibahas mengenai varises esofagus dan
berbagai macam terapi untuk mengatasi perdarahan varises esofagus mulai dari
profilaksis primer, penatalaksanaan pedarahan akut sampai pada profilaksis
sekunder untuk mencegah terjadinya perdarahan ulang pada varises esofagus.
1
1.2 Tujuan
Tujuan penyusunan makalah ini adalah sebagai berikut:
Mengetahui tentang varises esofagus serta faktor-faktor apa saja
yang dapat mempengaruhi terjadinya perdarahan varises.
Mengetahui penatalaksanaan perdarahan varises esofagus mulai
dari profilaksis primer, terapi perdarahan akut dan profilaksis
sekunder.
1.3 Manfaat
Manfaat dari penulisan makalah ini adalah dapat digunakan sebagai
penambah ilmu pengetahuan bagi para mahasiswa kedokteran dalam hal varises
esofagus serta penatalaksanaannya dan bagi para dokter sebagai tambahan
referensi dalam menangani kasus perdarahan esofagus.
2
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Definisi Varises Esofagus
Varises esofagus adalah penyakit yang ditandai dengan pembesaran
abnormal pembuluh darah vena di esofagus bagian bawah. Perdarahan varises
esofagus adalah, perdarahan dari varises esofagus atau lambung yang
ditemukan pada saat dilakukan endoskopi, atau adanya varises esofasus besar
dengan darah dalam lambung dan tidak ada penyebab perdarahan lain yang
dapat dikenali.1
Perdarahan secara klinis bermakna jika memerlukan transfusi sebanyak 2
unit darah atau lebih dalam waktu 24 jam dari saat pasien datang ke rumah sakit,
disertai dengan tekanan darah sistolik < 100 mmHg, atau ada perubahan
postural lebih dari 20 mmHg dan/atau frekuensi nadi > 100 x/menit.1
2.2 Patofisiologi Varises Esofagus
Hipertensi portal didefinisikan sebagai peningkatan dari tekanan darah
pada sistem vena porta. Tekanan porta secara tidak langsung diperkirakan
berasal dari gradient tekanan vena, yang merupakan gradient antara vena hepar
yang tersumbat dan vena hepar yang bebas dari sumbatan. Tekanan vena
normal pada hepar adalah kurang dari 5 mmHg.4
Hipertensi portal yang terjadi pada sirosis merupakan suatu akibat dari
peningkatan resistensi vascular hepar dan peningkatan aliran darah menuju
sistem vena porta. Berdasarkan hukum Ohm, tekanan vena portal (P) merupakan
suatu produk dari resistensi vaskular (R) dan aliran darah pada sistem vena porta
(Q) sehingga didapatkan persamaan P = R x Q.4
Peningkatan resistensi intra hepar diakibatkan karena dua macam
mekanisme, meliputi mekanisme mekanis dan dinamis. Komponen mekanis yang
mendasari peningkatan tekanan vena porta tersebut berasal dari pembentukan
fibrosis dari intra hepar. Terdapat berbagai mekanisme patologis yang diyakini
berkontribusi dalam peningkatan resistensi intrahepar tersebut pada level
mikrosirkulasi hepar (hipertensi portal sinusoid), antara lain meliputi distorsi
arsitektural dari hepar akibat pembentukan jaringan fibrotik, nodul regeneratif,
dan penumpukan kolagen pada space of Disse.4
Komponen dinamik yang menjadi penyebab dari peningkatan tekanan
3
vena porta dibentuk dari vasokontriksi pada venula porta yang terjadi secara
sekunder akibat dari kontraksi aktif dari porta dan myofibroblas septum untuk
mengaktivasi sel hepatic stellates dan sel otot polos vaskular. Tonus vaskular
intra hepar dimodulasi oleh vasokontriktor endogen, seperti norepinefrin,
endothelin-1, angiotensin II, leukotrien, dan tromboxan A2. Selain itu, tonus
vascular tersebut juga diperkuat oleh vasodilator (nitric oxide). Pada sirosis,
peningkatan tekanan vena porta juga diakibatkan karena imbalans dari
komponen vasokontriktor dan vasodilator.5
Hipertensi portal ditandai dengan adanya peningkatan curah jantung dan
penurunan dari resistensi vascular sistemik yang dapat mengakibatkan adanya
suatu kondisi sirkulasi yang hiperdinamik dengan vasodilatasi pembuluh darah
splanik dan sistemik. Vasodilatasi arteri splanik mengakibatkan adanya
peningkatan aliran darah portal yang pada akhirnya justru mengakibatkan
terjadinya peningkatan tekanan portal yang lebih parah. Adanya vasodilatasi
arteri splanik tersebut diakibatkan karena adanya pelepasan vasodilator
endogen, seperti nitric oxide, glucagon, dan vasointestinal active peptide.5
Peningkatan gradient tekanan portokaval akan mengajibatkan terjadinya
pembentukan vena kolateral di sistemik sebagai usaha untukdekompresi sistem
vena porta. Varises esophagus merupakan salah satu produk kolateral yang
paling penting karena memiliki kemungkinan besar untuk berdarah. Varises
esofagus dapat terbentuk ketika tekanan gradien vena meningkat di atas 10
mmHg. Seluruh faktor yang dapat meningkatkan risiko terjadinya pendarahan
varises antara lain adalah terjadinya perburukan dari penyakit hepar, intake
makanan, intake alkohol, ritme sirkardian, aktivitas fisik, dan peningkatan
tekanan intra abdominal. Beberapa obat ternyata juga ditemukan mampu
mempengaruhi keadaan dari dinding varises, antara lain adalah ASA dan NSAID
lainnya ternyata mampu meningkatkan risiko pendarahan. Infeksi bakteri dapat
meningkatkan risiko pendarahan awal dan kambuhannya juga.6
2.3 Faktor Risiko Perdarahan Varises
Faktor predisposisi dan pemicu perdarahan varises masih belum
sepenuhnya jelas. Dugaan bahwa esofagitis dapat memicu perdarahan varises
telah ditinggalkan. Faktor-faktor penting yang bertanggung jawab atas terjadinya
perdarahan varises adalah, tekanan portal, ukuran varises, dinding varises dan
tegangannya, dan tingkat keparahan penyakit hati.1
4
2.3.1 Tekanan Portal
Dalam semua keadaan, tekanan portal mencerminkan tekanan
intravarises. Gradien tekanan vena hepatik lebih dari 12 mmHg cukup untuk
menimbulkan varises dan perdarahan varises esofagus. Gradien tekanan vena
hepatik cenderung lebih tinggi pada penderita yang mengalami perdrahan dan
juga pada pasien dengan varises yang lebih besar. Grozmann dkk,
memperlihatkan bahwa perdarahan varises tidak terjadi jika gradien tekanan
portal dapat diturunkan sampai < 12 mmHg. Oleh karena itu, tekanan tersebut
diterima sebagai tujuan terapi farmakologis hipertensi portal.
2.3.2 Ukuran Varises
Ukuran varises paling baik dinilai menggunakan endoskopi. Banyak studi
yangtelah memperlihatkan bahwa risiko perdarahan varises meningkat sesuai