VARISES ESOFAGUS

BAB I

PENDAHULUAN

Varises esofagus adalah penyakit yang ditandai oleh pelebaran pembuluh darah vena

di esofagus bagian bawah. Varises esofagus terjadi jika adanya obstruksi aliran darah

menuju hati. Seringkali aliran darah diperlambat oleh jaringan parut pada hati yang

disebabkan oleh penyakit hati. Karena resistensi pembuluh darah di sinusoid hati

rendah, peningkatan tekanan vena portal (> 10 mmHg) akan mendistensi vena

proksimal ke tempat blok dan meningkatkan tekanan kapiler pada organ yang dialiri

oleh pembuluh darah vena yang terobstruksi, salah satunya adalah esofagus. Tidak

imbangnya antara tekanan aliran darah dengan kemampuan pembuluh darah

mengakibatkan pembesaran pembuluh darah (varises). Dalam keadaan yang

demikian, terkadang vena bisa pecah dan berdarah. 1,2,3

Penderita varises esofagus yang telah mengalami perdarahan memiliki kesempatan

70% mengalami perdarahan ulang, dan sekitar sepertiga dari episode perdarahan lebih

lanjut yang fatal. Risiko kematian tertinggi adalah selama beberapa hari pertama

setelah episode perdarahan dan menurun perlahan-lahan selama 6 minggu pertama.

Tingkat mortalitas perdarahan varises akut yang mendapatkan intervensi bedah cukup

tinggi. Kelainan terkait dalam sistem ginjal, paru, kardiovaskular, dan kekebalan

tubuh pada pasien dengan varises esofagus berkontribusi sebesar 20-65% dalam

mengakibatkan kematian. Schistosomiasis merupakan penyebab penting dari

hipertensi portal di Mesir, Sudan, dan negara-negara Afrika lainnya. Sedangkan

hepatitis C adalah penyebab utama sirosis hati di seluruh dunia. Pada wanita, varises

esofagus biasanya diderita oleh pasien yang memiliki penyakit hati alkoholik,

hepatitis virus, penyakit venoocclusive, dan sirosis bilier primer. Sedangkan pada pria

biasanya diderita oleh pasien penyakit hati alkoholik dan hepatitis virus. Di negara-

1

negara barat, sirosis alkoholik dan virus adalah penyebab utama dari hipertensi portal

dan varises esofagus. Portal vena trombosis dan sirosis bilier sekunder adalah

penyebab paling umum dari varises esofagus pada anak-anak. 3

Varises esofagus biasanya tidak bergejala, kecuali jika sudah robek dan berdarah.

Beberapa gejala yang terjadi akibat perdarahan esofagus adalah muntah darah, tinja

hitam seperti ter atau berdarah, kencing menjadi sedikit, sangat haus, pusing dan syok

pada kasus yang parah. 1,3

Varises esofagus biasanya merupakan komplikasi sirosis. Sirosis adalah penyakit

yang ditandai dengan pembentukan jaringan parut di hati. Penyebabnya antara lain

hepatitis B dan C, atau konsumsi alkohol dalam jumlah besar. Penyakit lain yang

dapat menyebabkan sirosis adalah tersumbatnya saluran empedu. Beberapa keadaan

lain yang juga dapat menyebabkan varises esofagus yaitu gagal jantung kongestif

yang parah, trombosis (adanya bekuan darah di vena porta atau vena splenikus),

sarkoidosis, schistomiasis, sindrom Budd-Chiari. 3,4,5

Pada varises esofagus yang telah mengalami perdarahan, pendarahan sering datang

kembali tanpa pengobatan. Perdarahan varises esofagus merupakan komplikasi serius

dari penyakit hati dan memiliki hasil yang buruk. Komplikasi yang mungkin terjadi

antara lain ensefalopati (kadang-kadang disebut ensefalopati hepatik), striktur pasca

operasi atau terapi endoskopik, syok hipovolemik, infeksi (pneumonia, infeksi aliran

darah, peritonitis), dan kembali pendarahan setelah pengobatan. Sejumlah obat-

obatan dan prosedur medis dapat menghentikan perdarahan dari varises esofagus.

Perawatan ini juga dapat membantu mencegah pendarahan pada penderita varises

esofagus. 4,6

2

BAB II

ISI

2.1 Definisi dan Epidemiologi

2.1.1 Definisi

Varises esofagus adalah penyakit yang ditandai dengan pembesaran

abnormal pembuluh darah vena di esofagus bagian bawah. Varises esofagus

terjadi jika aliran darah menuju hati terhalang. Aliran tersebut akan mencari

jalan lain, yaitu ke pembuluh darah di esofagus, lambung, atau rektum yang

lebih kecil dan lebih mudah pecah. Tidak imbangnya antara tekanan aliran

darah dengan kemampuan pembuluh darah mengakibatkan pembesaran

pembuluh darah (varises). 1

Varises esofagus biasanya merupakan komplikasi sirosis. Sirosis adalah

penyakit yang ditandai dengan pembentukan jaringan parut di hati.

3

Penyebabnya antara lain hepatitis B dan C, atau konsumsi alkohol dalam

julah besar. Penyakit lain yang dapat menyebabkan sirosis adalah

tersumbatnya saluran empedu. 1

2.1.2 Epidemiologi

Frekuensi varises esofagus bervariasi dari 30% sampai 70% pada pasien

dengan sirosis, dan 9-36% pasien yang memiliki risiko tinggi varises.

Varises esofagus berkembang pada pasien dengan sirosis per tahun sebesar

5-8% tetapi varises yang cukup besar untuk menimbulkan risiko perdarahan

hanya 1-2% kasus. Sekitar 4-30% pasien dengan varises kecil akan

berkembang menjadi varises yang besar setiap tahun sehingga akan berisiko

terjadinya perdarahan. 7

2.2 Etiologi

Penyakit dan kondisi yang dapat menyebabkan varises esophagus adalah sebagai

berikut:

2.2.1 Sirosis

Sejumlah penyakit hati dapat menyebabkan sirosis, seperti infeksi hepatitis,

penyakit hati alkoholik dan gangguan saluran empedu yang disebut sirosis

bilier primer.

2.2.2 Bekuan Darah (Trombosis)

Trombosis adalah terbentuknya massa bekuan darah intravaskuler pada

orang yang masih hidup. Dalam hal ini terjadi trombosis dalam vena portal

atau vena yang berhubungan dengan vena portal yang disebut vena

lienalis. Pembesaran bentuk vena pada varises esophagus terbentuk ketika

aliran darah ke hati diperlambat. Seringkali aliran darah tersebut

4

diperlambat oleh jaringan parut pada hati yang disebabkan oleh penyakit

tertentu pada hati. Aliran darah yang diperlambat menyebabkan peningkatan

tekanan dalam vena besar (vena portal) yang membawa darah ke

hati. Tekanan ini memaksa darah ke dalam vena yang lebih kecil di

dekatnya, seperti vena pada esofagus. Ini menyebabkan vena-vena di sekitar

esofagus menjadi mengembung seperti balon-balon dengan adanya

tambahan darah. Karena venanya berdinding tipis, kadang-kadang vena bisa

pecah dan menyebabkan perdarahan. 

2.2.3 Infeksi parasit. 

Schistosomiasis adalah infeksi parasit yang ditemukan di bagian Afrika,

Amerika Selatan, Karibia, Timur Tengah dan Asia Tenggara. Ini adalah

penyakit yang disebabkan oleh parasit (Genus Schistosoma) yang masuk ke

dalam tubuh manusia dengan menembus kulit, kemudian bermigrasi melalui

sistem vena ke vena portal, disana parasit bereproduksi sehingga dapat

menimbulkan gejala penyakit akut maupun kronis. Parasit ini dapat merusak

hati, serta paru-paru, usus dan kandung kemih. 

2.2.4 Budd-Chiari Syndrome

Budd-Chiari Syndrome adalah kondisi yang jarang yang menyebabkan

penggumpalan darah yang bisa menyumbat pembuluh darah yang membawa

darah keluar dari hati. 2,3,4

2.3 Patofisiologi

Salah satu tempat potensial untuk komunikasi antara sirkulasi splanknik

intraabdomen dan sirkulasi vena sistemik adalah melalui esofagus. Apabila aliran

darah vena porta ke hati terhambat oleh sirosis atau penyebab lain, hipertensi

porta yang terjadi memicu terbentuknya saluran pintas kolateral di tempat

5

bertemunya sistem porta dan sistemik. Oleh karena itu, aliran darah porta

dialihkan melalui vena koroner lambung ke dalam pleksus vena subepitel dan

submukosa esofagus , kemudian kedalam vena azigos dan vena kava superior.

Peningkatan tekanan di pleksus esofagus menyebabkan pembuluh melebar dan

berkelok kelok yang dikenal sebagai varises. Pasien dengan sirosis mengalamai

varises dengan laju 5%-15% per tahun, sehingga varises terdapat pada sekitar dua

pertiga dari semua pasien sirosis. Varises paling sering berkaitan dengan sirosis

alkoholik. 8

Ruptur varises menimbulkan pendarahan masif ke dalam lumen, serta

merembesnya darah ke dalam dinding esofagus. Varises tidak menimbulkan gejala

sampai mengalami ruptur. Pada pasien dengan sirosis hati tahap lanjut separuh

kematian disebabkan oleh ruptur varises, baik sebagai konsekuensi langsung

perdarahan atau karena koma hepatikum yang dipicu oleh perdarahan. Meskipun

terbentuk, varises merupakan penyebab pada kurang dari separuh episode

hematemesis. Sisanya sebagian besar disebabkan oleh pendarahan akibat gastritis,

ulkus peptik, atau laserasi esofagus. 8

Faktor yang memicu ruptur varises belum jelas: erosi mukosa di atasnya yang

sudah menipis, meningkatnya tekanan pada vena yang secara progresif

mengalami dilatasi, dan muntah disertai peningkatan tekanan intraabdomen

mungkin berperan. Separuh pasien juga ditemukan mengidap karsinoma haepato

selular, yang mengisyaratkan bahwa penurunan progresif cadangan fungsional

hati akibat pertumbuhan tumor meningkatkan kemungkinan ruptur varises.

Setelah terjadi, perdarahan varises mereda secara spontan hanya pada 50% kasus.8

2.4 Manifestasi Klinis dan Diagnosis

6

2.4.1 Manifestasi Klinis

Perdarahan dari varices biasanya parah/berat dan bila tanpa perawatan

segera, dapat menjadi fatal. Gejala-gejala dari perdarahan varices termasuk

muntah darah (muntahan dapat berupa darah merah bercampur dengan

gumpalan-gumpalan atau "coffee grounds" dalam penampilannya, yang

disebabkan oleh efek dari asam pada darah), mengeluarkan tinja/feces yang

hitam dan bersifat ter disebabkan oleh perubahan-perubahan dalam darah

ketika ia melewati usus (melena), dan kepeningan orthostatic (orthostatic

dizziness) disebabkan oleh suatu kemerosotan dalam tekanan darah terutama

ketika berdiri dari suatu posisi berbaring. Gejala lain yang termasuk adalah

gejala penyakit hati kronis, yaitu :

a. Keluhan sekarang :

Kelemahan, kelelahan, dan malaise

Anoreksia

Mual dan muntah

Penurunan berat badan, biasa terjadi pada penyakit hati akut dan

kronis, terutama karena anoreksia dan berkurangnya asupan makanan,

dan juga hilangnya massa otot dan jaringan adiposa merupakan fitur

mencolok pada stadium akhir penyakit hati.

Rasa tidak nyaman dan nyeri pada abdomen - Biasanya dirasakan di

hipokondrium kanan atau di bawah tulang rusuk kanan bawah (depan,

samping, atau belakang) dan di epigastrium atau hipokondrium kiri

Ikterus atau urin berwarna gelap

Edema dan pembengkakan perut

7

Pruritus, biasanya terkait dengan kondisi kolestatik, seperti obstruksi

bilier ekstrahepatik, sirosis bilier primer, sclerosing cholangitis,

kolestasis kehamilan, dan cholestasis berulang jinak

Perdarahan spontan dan mudah memar

Gejala Encephalopathic, yaitu gangguan siklus tidur-bangun,

penurunan fungsi intelektual, kehilangan memori dan, akhirnya,

ketidakmampuan untuk berkomunikasi secara efektif di tingkat

manapun, perubahan kepribadian, dan, mungkin, menampilkan

perilaku yang tidak pantas atau aneh.

Impotensi dan disfungsi seksual

Kram otot - umumnya pada pasien dengan sirosis

b. Riwayat medis masa lalu :

Riwayat ikterus menunjukkan kemungkinan hepatitis akut,

gangguan hepatobiliary, atau penyakit hati yang diinduksi obat

Kekambuhan ikterus menunjukkan kemungkinan reaktivasi,

infeksi dengan virus lain, atau timbulnya dekompensasi hati.

Pasien mungkin memiliki riwayat transfusi darah atau

administrasi berbagai produk darah

Sejarah schistosomiasis di masa kanak-kanak dapat diperoleh dari

pasien yang mengalami infeksi endemik.

Penyalahgunaan obat intravena

Riwayat keluarga yang menderita penyakit hati turun-temurun

seperti penyakit Wilson

Gaya hidup dan riwayat penyakit, seperti steatohepatitis alcohol

(NASH), diabetes militus, dan hiperlipidemia.3

2.4.2 Diagnosis

8

Esophagogastroduodenoscopy (EGD) adalah gold standard untuk diagnosis

varises esofagus. Jika gold standard tidak tersedia, tahap diagnostik

selanjutnya yang memungkinkan adalah Doppler ultrasonography sirkulasi

darah (bukan endoscopic ultrasonography). Meskipun ini merupakan

pilihan kedua yang kurang baik, tapi dapat menunjukkan temuan varises.

Alternatif lain termasuk radiografi / barium swallow pada esofagus dan

lambung, angiografi vena portal dan manometri.7

Sangatlah penting untuk menilai lokasi (esofagus dan lambung) dan ukuran

varises, tanda yang mendekati, tanda akut yang pertama, atau perdarahan

yang berulang, dan (jika memungkinkan) mempertimbangkan penyebab

dan tingkat keparahan penyakit hati. 7

Panduan Diagnosis Varises Esofagus adalah sebagai berikut:

1. Screening esophagogastroduodenoscopy (EGD) untuk

diagnosis varises esofagus dan lambung

direkomendasikan ketika diagnosis sirosis sudah

ditegakkan.

2. Pengamatan endoskopi direkomendasikan berdasarkan

level sirosis, penampakan, dan ukuran varises. Pasien

dengan compensated sirosis tanpa varises sebaiknya

melakukan pengulangan EGD setiap 2-3 tahun, pasien

dengan compensated sirosis disertai varises kecil

sebaiknya melakukan pengulangan EGD setiap 1-2

tahun, sedangkan pasien dengan decompensated sirosis

sebaiknya melakukan pengulangan EGD setiap tahun.

9

3. Perkembangan varises gastrointestinal dapat ditentukan

pada dasar klasifikasi ukuran pada saat dilakukan

EGD. Pada praktek, rekomendasi untuk varises ukuran

medium pada klasifikasi tiga ukuran sama dengan

varises ukuran besar pada kalasifikasi dua ukuran :

10

Ukuran varixKlasifikasi dua ukuranKlasifikasi tiga ukuranKecil< 5 mmElevasi vena diatas permukaan mukosa esofagus minimalMedium-Vena berliku-liku menempati kurang dari sepertiga lumen esofagusBesar> 5 mmVena berliku-liku menempati lebih dari sepertiga lumen esofagus

Perdarahan varises didiagnosis berdasarkan salah satu dari temuan berikut pada

endoskopi:

Perdarahan aktif dari varix

“Puting putih” disekitar varix

Gumpalan darah sekitar varix

Varises tanpa sumber perdarahan yang lain7

2.5 Terapi

2.5.1 Varises Esofagus tanpa Riwayat Pendarahan

Varises tanpa riwayat pendarahan dapat ditangani menggunakan non-selektif

beta-adrenergik bloker (misalnya, propranolol, nadolol, timolol), asalkan

tidak ada kontraindikasi menggunakan obat tersebut. Misalnya riwayat

diabetes militus tipe insulin dependent, penyakit paru obtruktif yang parah

dan gagal jantung kogestif).9,10,11,13,13 Pemberian beta-bloker ditentukan dari

25% penurunan detak jantung istirahat atau penurunan detak jantung 55x

per menit. Penggunaan beta- bloker menurunkan 45% risiko pendarahan

awal. Jika penderita mengalami kontraindikasi terhadap beta-bloker dapat

diberikan nitrat jangka panjang (isosorbide 5-mononitrat) sebagai alternatif.

Penggunaan endoscopic sclerotherapy atau ligasivisera dengan

dikombinasikan propanolol dapat menurunkan risiko pendarahan pada

varises esofagus.14

2.5.2 Varises Esofagus dengan Riwayat Pendarahan

Pada varises dengan pendarahan hal yang harus dilakukan adalah: menilai

tingkat dan volume pendarahan, melakukan pemeriksaan tekanan darah dan

denyut nadi pasien dengan posisi terlentang dan duduk, melakukan

pemeriksaan hematokrit segera, mengukur jumlah trombosit dan protrombin

11

time, memeriksa fungsi hati dan ginjal, dan melakukan pengobatan darurat

seperti dibawah ini.15

Segera kembalikan tekanan dan volume darah penderita yang

dicurigai sirosis dan pendarahan visera

Lakukan transfuse darah, dilakukan dengan infuse cepat dextrose

dan larutan koloid sampai tekanan darah dan ekskresi urin normal.

Lindungi jalan nafas dari pendarahan saluran cerna bagian atas,

terutama jika penderita tidak sadar.

Jika memungkinkan, perbaiki factor pembekuan dengan cairan

plasma dan darah segar, dan vitamin K-1.

Masukkan tabung nasogastrik untuk menilai keparahan pendarahan

sebelum dilakukan endoskopi.

Pertimbangkan terapi farmakologis (octreotide atau somatostatin)

dan endoskopi segera setelah penderita pulih. Tujuannya untuk

menentukan dan mengendalikan pendarahan.

2.6 Pencegahan

Perdarahan dari varises esofagus merupakan suatu komplikasi yang bersifat letal

pada pasien sirosis hati dengan hipertensi aliran darah portal. Diperkirakan sebanyak

5-10% pasien yang mengalami sirosis akan mengalami varises esophagus setiap

tahunnya, dan sekitar 20-30% pasien sirosis dengan varises esophagus mengalami

perdarahan dari varises yang pecah/robek.1

Varises esophagus dapat terbentuk saat gradien tekanan vena hepatica (Hepatic

Venous Pressure Gradient/HVPG) meningkat di atas 10 mmHg. Resiko terjadinya

perdarahan pada pasien dengan sirosis dan varises esophagus adalah bervariasi, dan

sebagian besar bergantung pada ukuran dari varises dan sebagaimana keparahan

12

sirosis hati yang terjadi.1,2 Hingga saat ini, metode skrining yang paling

direkomendasikan untuk mendeteksi adanya varises esophagus adalah endoskopi

saluran gastrointestinal bagian atas. Pada endoskopi terlihat pembengkakan vena

esophagus kea rah lumen yang sangat rentan mengalami perdarahan.

Pada pasien sirosis yang tidak memiliki varises esophagus saat pemeriksaan

endoskopi pertama, perlu dilakukan evaluasi berjangka selama 2-3 tahun dengan

endoskopi untuk mendeteksi adanya perkembangan varises sebelum varises tersebut

mengalami perdarahan. Interval evaluasi berjangka tersebut akan semakin pendek

apabila pada pemeriksaan endoskopi pertama pasien telah memiliki HVPG >

10mmHg. Sekali terbentuk, varises akan terus mengalami peningkatan ukuran,

dengan median 12% per tahun. Maka dari itu, pada pasien dengan varises berukuran

kecil, pemeriksaan endoskopi harus diulang dalam jangka waktu 1-2 tahun dengan

diikuti oleh primary prophylaxis.1,3,4

Strategi untuk primary prophylaxis akan dilakukan sesuai dengan perjalanan

penyakit dari varises, yaitu: terjadinya sirosis hati, hipertensi portal, pembentukan

varises berukuran kecil, varises berukuran sedang hingga besar, dan perdarahan

variseal. Hal ini dapat dilakukan dengan beberapa cara, yaitu: 1) transjugular

intrahepatic portosystemic shunt; 2) nonselective -blocker; 3) ligasi variseal

endoskopi; 4) mononitrat.1,3,4

Metode pertama adalah transjugular intrahepatic potosystemic shunt (TIPS), yaitu

sebuah metode yang akan membuat akses dengan vena hepatic melalui vena jugularis

dan menempatkan sebuah stent pada vena portal sehingga membentuk saluran

resistansi rendah dan memungkinkan darah untuk kembali ke sirkulasi sistemik.

Namun metode ini dapat meningkatkan resiko hepatic encephalopathy, liver failure

dan komplikasi prosedural lainnya.1

13

Saat ini, pemberian nonselective -blocker merupakan terapi utama yang

direkomendasikan sebagai primary prophylaxis perdarahan variseal pada pasien

sirosis dengan varises yang memiliki resiko perdarahan tinggi. Pada pasien dengan

sirosis dan varises esophagus dengan berbagai ukuran, nonselective -blocker dapat

menurunkan resiko dari episode perdarahan pertama sebesar 25% dalam 2 tahun.

Sekali dimulai, terapi dengan -adrenergic blocker harus terus dilakukan, karena

resiko perdarahan akan kembali apabilan terapi tidak dilanjutkan. Propanolol dimulai

pada dosis 20mg sehari, sedangkan nadolol dimulai pada dosis 40mg sehari.

Penurunan pada HVPG hingga < 12mmHg akan menghilangkan resiko terjadinya

perdarahan dan peningkatan angka harapan hidup. Namun, reduksi > 20% dari

baseline secara signifikan akan menurunkan resiko perdarahan variseal. Selain

dengan menggunakan HVPG, alternatif lain untuk mengukur tingkat efektivitas terapi

beta-blocker adalah dengan mengukur denyut nadi. Penurunan sebanyak 25% dari

baseline atau denyut nadi sebesar 55 hingga 60 denyut nadi per menit merupakan

tujuan standar terapi beta-blocker.1,3

Ligasi variseal endoskopis merupakan prosedur yang dapat dilakukan apabila

pasien mengalami intoleransi terhadap penggunaan beta-blocker. Prosedur ini

melibatkan penggunaan rubber band yang ditempatkan pada sekeliling varix yang

diaspirasikan pada sebuah silinder pada ujung endoskopi. Penurunan resiko

perdarahan dikarenakan adanya penurunan ukuran dari variseal, dimana 60% dari

pasien mengalami eradikasi total varises dan 38% mengalami penurunan ukuran

varises.3

Metode profilaksis lain yang dapat dilakukan untuk menurunkan tekanan portal

adalah menggunakan vasodilator. Vasodilator menurunkan tekanan hepatica dengan

cara menurunkan resistensi pembuluh darah intrahepatika dan portokolateral. Karena

14

penemuan itulah diketahui bahwa nitrat (isosorbide mononitrate) dapat menurunkan

tekanan portal namun tetap mempertahankan perfusi liver. Namun karena agen

tersebut tidak spesifik, maka dapat juga menginduksi hipotensi arterial dan

menimbulkan refleks splanchnic vasoconstriction. Agen mononitrat dapat digunakan

sebagai alternatif pada pasien dengan intoleransi -blocker.1,3

Berikut ini adalah diagram skematik primary prophylaxis yand direkomendasikan

saat ini:

2.7 Prognosis

Dalam menentukan prognosis digunakan sistem skor menurut cara Child-Pugh.

Tabel 2. Kategori sistem skor menurut cara Child-Pugh

Keterangan:

Kelas A = dengan skor kurang dari atau sama dengan 6

Kelas B = dengan skor 7-9, dan

Kelas C = dengan skor 10 atau lebih

Pasien dari kelas A biasanya meninggal akibat efek pendarahan. Sedangkan

pasien dengan kelas C kebanyakan akibat penyakit dasarnya predikator ketahanan

hidup yang paling sering digunakan untuk menentukan mortalitas dalam 6 minggu

atau 30 hari setelah pendarahan pertama adalah klasifikasi Child-pugh. Rata-rata

angka kematian setelah pendarahan pertama pada sebagian besar penelitian

menunjukkan sekitar 50%. Angka kematian ini berhubungan erat dengan beratnya

penyakit hati. Dalam pengamatan selama 1 tahun, rata-rata angka kematian akibat

15

pendarahan varises berikutya adalah sebesar 5% pada pasien dengan Child kelas

A, 25% pada Child kelas B, dan 50% pada Child kelas C.

Selain itu, Vinel dan kawan-kawan menunjukkan bahwa HVPG dapat

digunakan sebagai predikator ketahanan hidup, bila diukur 2 minggu setelah

pendarahan akut. Masih belum jelas, apakah pendarah aktif pada saat pemeriksaan

endoskopi dapat dipakai sebagaipredikator terjadinya pendarahan ulangyang lebih

awal. Resiko kematian menurun jika cepat mendapatkan penanganan di rumah

sakit, demikian pula resiko kematian ini menjadi konstan sekitar 6 minggu setelah

pendarahan.

Indeks hati juga dapat dipakai sebagai petunjuk untuk menilai prognosis

pasien hematemesis melena yang mendapat pengobatan secara medik. Dari hasil

penelitian sebelumnya, pasien yang mengalami kegagalan hati ringan (indeks hati

0-2), angka kematiannya antara 0-16%, sementara yang mempunyai kegagalan

hati sedang sampai berat(indeks hati 3-8) angka kematiannya 18-40%.

Pemeriksaan 0 1 2

Albumin (g %) >3.6 3.0 – 3.5 <3.0

Bilirubin (mg %) <2.0 2.0 – 3.0 >3.0

Gangguan kesadaran - Minimal +

Asites - Minimal +

Keterangan:

1. kegagalan hati ringan = indeks hati 0-3

2. kegagalan hati sedang = indeks hati 4-6

3. kegagalan hati berat = indeks hati 7-10

16

Tabel 3. Tabel indeks hati untuk menilai prognosis pasien hematemesis melena yang mendapat terapi medik

BAB III

PENUTUP

Varises esofagus adalah penyakit yang ditandai oleh pelebaran pembuluh

darah vena di esofagus bagian bawah. Varises esofagus terjadi jika aliran darah

menuju hati terhalang. Aliran tersebut akan mencari jalan lain, yaitu ke pembuluh

darah di esofagus, lambung, atau rektum yang lebih kecil dan lebih mudah pecah.

Tidak imbangnya antara tekanan aliran darah dengan kemampuan pembuluh darah

mengakibatkan pembesaran pembuluh darah (varises). Frekuensi varises esofagus

bervariasi dari 30% sampai 70% pada pasien dengan sirosis, dan 9-36% pasien yang

memiliki risiko tinggi varises.

Penyakit dan kondisi yang dapat menyebabkan varises esophagus adalah

sirosis, bekuan darah (trombosis), infeksi parasit (Schistosomiasis), dan Budd Chiari-

Syndrome. Gejala-gejala dari perdarahan varices termasuk muntah darah (muntahan

dapat berupa darah merah bercampur dengan gumpalan-gumpalan atau "coffee

17

grounds" dalam penampilannya, yang disebabkan oleh efek dari asam pada darah),

mengeluarkan tinja/feces yang hitam dan bersifat ter disebabkan oleh perubahan-

perubahan dalam darah ketika ia melewati usus (melena), dan kepeningan orthostatic

(orthostatic dizziness) disebabkan oleh suatu kemerosotan dalam tekanan darah

terutama ketika berdiri dari suatu posisi berbaring.

Terapi varises esofagus ada dua,yaitu terapi varises esofagus tanpa riwayat

pendarahan dan dengan riwayat perdarahan. Varises tanpa riwayat pendarahan dapat

ditangani menggunakan non-selektif beta-adrenergik bloker (misalnya, propranolol,

nadolol, timolol), asalkan tidak ada kontraindikasi menggunakan obat tersebut. Pada

varises dengan pendarahan hal yang harus dilakukan adalah: menilai tingkat dan

volume pendarahan, melakukan pemeriksaan tekanan darah dan denyut nadi pasien

dengan posisi terlentang dan duduk, melakukan pemeriksaan hematokrit segera,

mengukur jumlah trombosit dan protrombin time, memeriksa fungsi hati dan ginjal,

dan melakukan pengobatan darurat.

Peningkatan ukuran varises meningkat sebanyak 10-20% pada tahun pertama

dan kedua setelah dilakukannya observasi endoskopi. Maka dari itu sangat perlu

untuk dilakukan suatu tindakan pencegahan utama berupa skrining, untuk mengetahui

adanya varises esophagus pada pasien yang mengalami sirosis hati, mengingat

kecepatan pembesaran ukuran varises yang cepat. Strategi untuk primary prophylaxis

akan dilakukan sesuai dengan perjalanan penyakit dari varises, yaitu: sirosis,

pembentukan varises berukuran kecil, varises berukuran sedang hingga besar, dan

perdarahan variseal. Langkah pencegahan selanjutnya adalah dengan mencegah

terjadinya perdarahan pertama.Hal ini dapat dilakukan dengan beberapa cara, yaitu:

1) surgical postcaval shunt; 2) transjugular intrahepatic portosystemic shunt; 3)

sclerotherapy; 4) nonselective -blocker; 5) ligasi variseal endoskopi; 6) mononitrat;

7) antagonis reseptor angiotensin II.

18

Dalam menentukan prognosis digunakan sistem skor menurut cara Child-Pugh

dan indeks hati yang juga dapat dipakai sebagai petunjuk untuk menilai prognosis

pasien hematemesis melena yang mendapat pengobatan secara medik.

DAFTAR PUSTAKA

1. Adi, Pangestu ; Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I, 2006, 291 – 294

2. B.T Cooper, M. J Hall, R.E Barry; Manual Gastroenterologi, Churchill

Livingstone, 1989, 244 – 248

3. Hadi, Sujono ; Gastroenterologi, 1991, 103

4. Stiegmann V, Greg ; Endoscopic Approaches to Upper Gastrointestinal Bleeding,

From Gastrointestinal,Tumor & Endocrine Surgery, University of Colorado

Denver and Health Science Center, Denver Colorado

19

5. Matsumoto, Akio; Takimoto, Kengo; Inokuchi, Hideto; Prevention of Systemic

Embolization Associated with Treatment of Gastric Fundal Varices /

www.mayoclinicproceedings.

6. Sarin, SK; Negi, S; Management of Gastric Variceal Hemorhage, Indian Journal

Gastroenterologi 2006 / www.indianjgastro.com

7. GOW P.J; Chapman R.W; Modern Management of Oesophageal Varices,

Postgrad Med, 2001 Feb, 75-81

8. Buencamino,Cenon MD ; Esophageal Varices ; eMEDICINE

9. Encyclopaedia, Britannica ; Esophagus or Oesophagus ; / www.google.com

20