Home >Documents >Varises Esfagus Ec Sirosis Hepatis - IRWAN

Varises Esfagus Ec Sirosis Hepatis - IRWAN

Date post:17-Sep-2015
Category:
View:221 times
Download:2 times
Share this document with a friend
Description:
for study purpose
Transcript:

2015

LAPORAN KASUS RADIOLOGISeorang Perempuan Dengan Sirosis Hepatis DekompensataKEPANITERAAN KLINIK RSUD KOTA SEMARANGDisusun guna memenuhi salah satu tugas kepaniteraan klinikIlmu RadiologiRumah Sakit Daerah Kota Semarang

Pembimbing :dr. Lia Sasdesi Mangiri, Sp.Rad

Disusun olehIrwan Deputra Hamdani406138103

FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS TARUMANAGARAJAKARTALEMBAR PENGESAHANDiajukan untuk memenuhi salah satu tugas kepanitraan klinik dan melengkapi salah satu syarat menempuh Program Pendidikan Profesi dokter di bagian Ilmu Radiologi RSUD Kota Semarang periode 18 Mei 20 Juni 2015Nama: Irwan Deputra HamdaniNIM: 406138103Fakultas: Kedokteran Umum, Universitas TarumanagaraBagian: Ilmu RadiologiPeriode: 18 Mei 20 Juni 2015Judul: Laporan kasus Tumor ParuPembimbing: dr. Lia Sasdesi Mangiri, Sp.Rad

Telah diperiksa dan disahkan tanggal mengetahui:

Pembimbing

dr. Lia Sasdesi Mangiri, Sp.Rad

I. IDENTITAS PASIENNama: Ny. NgUmur: 46 tahunJenis Kelamin: PerempuanPekerjaan: Ibu Rumah TanggaAgama: IslamStatus: MenikahAlamat: JL. Ngumpul Tegalarum, MranggenRuangan: Yudistira 3-2Nomor CM: 105060Tanggal Masuk : Kamis, 21 Mei 2015

II. SUBJEKTIF Anamnesa : Autoanamnesa, tanggal 23 Mei 2015, 14.00 WIB Keluhan Utama : Muntah hitam Keluhan tambahan: nyeri ulu hati, BAB warna hitam, batuk, mual, kencing seperti warna teh

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG 1 minggu SMRS, pasien mengeluh batuk, batuk tidak ada demam, tidak ada lendir, tidak ada pilek, nyeri dada saat batuk disangkal, nyeri saat menarik napas disangkal, nyeri dada saat beristirahat disangkal. 5 hari SMRS, pasien mengeluh nyeri ulu hati, nyerinya menetap, tidak diperberat saat makan, dan tidak menghilang walaupun pasien beristirahat. Pasien juga mengeluhkan perutnya terasa membesar. Nyeri ulu hati memberat 4 hari SMRS. 3 hari SMRS merasa mual yang kemudian muntah berwarna hitam. Muntah sebanyak 3x, banyaknya seperempat gelas aqua tiap kali muntah, tidak ada isi makanan, tidak ada lendir. Keluhan muntah disertai BAB berwarna hitam, lunak, tidak mencret, tidak ada lendir, tidak ada nyeri. 1 hari SMRS pasien mengatakan BAK berwarna seperti teh, tidak ada nyeri saat berkemih, tidak ada rasa panas saat berkemih. Matanya terlihat kuning, demam tapi tidak tinggi, nafsu makan menurun, badan terasa lemas. Karena keluhannya memberat akhirnya pasien datang berobat ke RSUD kota Semarang.

a) RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Riwayat Kencing Manis: pasien menderita DM sejak tahun 2012, yang rajin dikontrolkan ke puskesmas Riwayat Maag : disangkal Riwayat Alergi: disangkal Riwayat Asma: disangkal Riwayat Serangan Jantung: disangkal Riwayat Hipertensi: disangkal Riwayat operasi: disangkal Riwayat penyakit serupa: disangkal Riwayat penyakit hati: disangkal Riwayat batuk lama: disangkal Riwayat trauma: disangkal

b) RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA Riwayat Kencing Manis: disangkal Riwayat Maag : disangkal Riwayat Alergi: disangkal Riwayat Asma: disangkal Riwayat Serangan Jantung: disangkal Riwayat Hipertensi: disangkal Riwayat penyakit serupa: disangkal

c) RIWAYAT KEBIASAAN DAN LINGKUNGAN Pasien makan >3x sehari nasi + lauk + sayur. Minum 8-10x/hari air putih, sering makan makanan yang bersantan, jarang makan daging. Tidak merokok dan minum alkohol jarang berolahraga. Pasien berkerja sebagai ibu rumah tangga, riwayat pekerjaan dahulu sebagai penjual keliling. Lingkungan sekitar rumah bersih.

d) RIWAYAT SOSIAL EKONOMI : Pasien menggunakan BPJS

III. OBJEKTIF1. Status Present (Sabtu, 23 Mei 2015) Keadaan Umum: Tampak sakit sedang Kesadaran: Compos mentis, GCS: E4V5 M6 Tekanan Darah: 110/70 mmHg Nadi: 92x/menit RR: 18x/menit Suhu: 37,2o C TB: 153cm BB: 61kg IMT: 26.06 kg/m^2 (kesan obesitas I) Kepala: Mesocephal, simetris Rambut: Warna hitam, persebaran merata, dan tidak mudah dicabut Mata: Konjungtiva anemis +/+, sklera ikterik +/+ Hidung: Simetris, sekret -/-, deviasi septum (-), nafas cuping hidung (-) Telinga : Normotia, sekret -/- Leher: Deviasi trachea (-), kaku kuduk (-) Wajah: Spider telangiekstasis (-) Paru Inspeksi: simetris statis dan dinamis Palpasi: vocal fremitus lapang paru kanan dan kiri tidak sama, kiri > kanan Perkusi: Paru kanan, sonor sampai batas iga ke-4, melemah pada bagian iga 5 6. Paru kiri sonor di seluruh lapang. Auskultasi: lapang paru kanan dan kiri vesikuler, rhonki (-/-) dan wheezing(-/-) Jantung Inspeksi: tidak terlihat iktus kordis pada ics V midclavicula line sinistra. Palpasi:iktus kordis tidak teraba Perkusi: Batas kiri: ICS V, midclavicula sinistra Batas kanan : ICS IV, sternal line dextra Batas atas: ICS II, linea parasternalis sinistra Auskultasi: Bunyi jantung I-II regular, murmur (-), gallop (-) Abdomen Inspeksi: tampak cembung, scar (-), striae (-), vena dilatasi (-), hernia(-), inflamasi (-), caput medusa (-). Auskultasi: Bising usus (+) normal 8x/menit, tidak ada terdengar bruit di aorta, a. iliaca, dan a. femoralis. Perkusi: redup di ke 4 kuadran, castle sign (+), CVA (-) Palpasi: supel di ke 4 kuadran, nyeri tekan (-), defens muscular (-). Hepar teraba membesar permukaan licin, kenyal, tepi tumpul, nyeri tekan (-) dan lien teraba membesar schuffner 2. Shiffting dullnes (+)

Ekstremitas dan kulit: Akral Edema-- Akral dingin- ---+ +CRT < 2detikKulit: turgor baik, warna sawo matang, telapak tangandan kaki tidak tampak pucat, palmar eritem (-)

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANGLaboratorium (21 Mei 2015)Hematologi Hemoglobin: 9.0 g/dl (L) Hematokrit: 28.00% (L) Leukosit: 4.9 /uL Trombosit: 47 10^3/ul Golongan darah : B

Kimia Klinik GDS: 217 mg/dl (H) Ureum: 41.5 mg/dl Creatinin : 0.4 mg/dl SGPT: 120 U/L (H) SGOT: 87 U/L (H) HbsAG: Negatif

Laboratorium (22 Mei 2015)Hematologi Hemoglobin: 8.1 g/dl (L) Hematokrit: 26.10% (L) Leukosit: 3.1 /uL (L) Trombosit: 66 10^3/ul (L) LED: 35 mm (H)

Laboratorium (23 Mei 2015)Hematologi Hemoglobin: 8.1 g/dl (L) Hematokrit: 26.80% (L) Leukosit: 2.6 /uL (L) Trombosit: 67 10^3/ul (L)

Kimia Klinik GDS: 138 mg/dl (H) Globulin: 3.7 g/dl (H) Ureum: 25.5 mg/dl Creatinin: 0.5 mg/dl Asam urat: 2.5 mg/dl Kolesterol total : 115 mg/dl Trigliseride : 113 mg/dl SGPT: 99 U/L (H) SGOT: 68 U/L (H) Albumin: 2.4 g/dl (L)

Laboratorium (24 Mei 2015)Hematologi Hemoglobin: 10.3 g/dl (L) Hematokrit: 31.60% (L) Leukosit: 3.6 /uL (L) Trombosit: 72 10^3/ul (L)Laboratorium (25 Mei 2015)Hematologi Hemoglobin: 10.2 g/dl (L) Hematokrit: 32.30% Leukosit: 2.8 /uL (L) Trombosit: 66 10^3/ul (L)

MSCT Scan Thoraks dengan kontras (25 Mei 2015)Thyroid kiri lebih besar daripada Thyroid kanan dan berkalsifikasiPARU KANAN corakan bronkovaskuler normal, tak tampak infiltrat, massa ataupun atelektasis. Bronkus utama kanan tak menyempitPARU KIRI corakan bronkovaskular normal, tak tampak infiltrat, massa maupun atelektasis. Bronkus utama kanan tak menyempitTampak penebalan pleura dx dengan sedikit fibrosis di hemitoraks dxTak tampak limfadenopatiTRACHEA tak tampak terdesakESOFAGUS tak melebar, dinding tak tampak menebal, tak tampak massa dan pendesakan.COR tak tampak melebarAORTA tak tampak kalsifikasi arcus aortaTak tampak destruksi tulangTampak diafragma kanan letak tinggi dengan ukuran masih normal, tetapi tepi sebagian irreguler. Lien membesar dengan banyak lemak peritoneum dan acites.

KESANSusp. Struma nodusa dengan kalsifikasiCuriga ada pleuritis dxDiafragma kanan letak tinggiGamb. Awal Cirrosis HepatisSplenomegaliBanyak lemak peritoneum di cav. AbdomenAcites

V. RESUMEAnamnesa : Autoanamnesa, tanggal 23 Mei 2015, 14.00 WIB

Telah diperiksa seorang perempuan berumur 46 tahun yang datang ke RSUD Kota Semarang dengan keluhan. 1 minggu SMRS mengeluhkan batuk. 5 hari SMRS nyeri daerah epigastrik dan perut terasa kembung. 3 hari SMRS mual, muntah berwarna hitam. Muntah sebanyak 3x, banyaknya seperempat gelas aqua tiap kali muntah, disertai BAB berwarna hitam, lunak. 1 hari SMRS pasien mengatakan BAK berwarna seperti teh, matanya terlihat kuning, demam tapi tidak tinggi, nafsu makan menurun, badan terasa lemas. Riwayat penyakit dahulu pernah menderita DM sejak 2012 yang terkontrol, riwayat kebiasaan sering makan makanan bersantan.

PEMERIKSAAN FISIK, 23 Mei 2015 Keadaan Umum: Tampak sakit sedang Kesadaran: Compos mentis, GCS: E4V5 M6 Tekanan Darah: 110/70 mmHg Nadi: 92x/menit RR: 18x/menit Suhu: 37,2o C TB: 153cm BB: 61kgMata konjungtiva anemis (+/+), skelra ikterik (+/+). Paru ditemukan perkusi kanan sonor sampai batas iga ke-4, melemah pada bagian iga 5 6. Abdomen tampak cembung, redup di ke 4 kuadran, castle sign (+). Hepar teraba membesar permukaan licin, kenyal, tepi tumpul. Lien teraba membesar schuffner 2. Shiffting dullnes (+)

.

PEMERIKSAAN PENUNJANGLaboratorium (23 Mei 2015)Hematologi Hemoglobin: 8.1 g/dl (L) Hematokrit: 26.80% (L) Leukosit: 2.6 /uL (L) Trombosit: 67 10^3/ul (L)

Kimia Klinik GDS: 138 mg/dl (H) Globulin: 3.7 g/dl (H) SGPT: 99 U/L (H) SGOT: 68 U/L (H) Albumin: 2.4 g/dl (L)

VI. ASSESMENTDiagnosa Sementara: Sirosis hepatis ec Nonalcoholic Steatosis Hepatitis DM tipe II

Diagnosa banding: Gastritis erosif Masa Hepar

VII. TERAPIA. Non Medikamentosa Informed concent (edukasi) Pengaturan diet makan Tirah baring

B. Medikamentosa Inf. RA 15 tpm Amino fluid Curcuma 2x1C Metformin 3x500mg PO Transfusi darah PRC 2 kolf

VIII. PROGNOSA Quo ad vitam: Dubia ad bonam Quo ad sanam: Dubia ad malam Quo ad fungsionam: malam

IX. KOMPLIKASI Varises esofagus Asites

X. USULANBiopsi hepar, endoscopy.Laporan Kasus Kepanitraan Klinik RSUD Kota Semarang Irwan Deputra HamdaniPeriode 18 Mei 20 Juni 2015 406138103Universitas Tarumanagara

10