UROLITHIASIS
Definisi
Urolitiasis merupakan keadaan terjadinya pembentukan batu
didalam sistem traktus urinarius sehingga menimbulkan manifestasi
sesuai dengan derajat penyumbatan yang terjadi. Batu penyebab
urolitiasis dapat terbentuk dan berada pada ginjal, ureter, kandung
kemih atau uretra.Batu ginjal adalah batu yang terbentuk di tubuli
ginjal kemudian berada di kaliks, infundibulum, pelvis ginjal dan
bahkan bisa mengisi pelvis serta seluruh kaliks ginjal dan
merupakan batu saluran kemih yang paling sering terjadi.a.
Anamnesis Keluhan yang sering dikeluhkan oleh pasien : 1) Nyeri
kolik yg disebabkan aktivitas peristaltik otot polos sistem kaliks
ataupun ureter meningkat karena usaha pengeluaran batu
2) Bisa juga ditemukan nyeri non kolik apabila terjadi
peregangan kapsul ginjal dan terjadi hidronefrose
3) Batu yang terdapat di distal ureter dirasakan oleh pasien
saat kencing atau sering kencing
4) Hematuria juga sering dikeluhkan oleh pasien akibat trauma
pada saluran kemih yang diakibatkan batu Adanya riwayat yang
berhubungan dengan peningkatan faktor resiko :1) Pernah mengalami
penyakit akibat sumbatan batu sebelumnya atau adanya riwayat
keluarga yang mempunyai keluhan yang sama2) Diet (tinggi garam dan
oxalat)3) Konsumsi cairan yang tidak mencukupi kebutuhan tubuh4)
Obat- obatan5) Penyakit lainnya (seperti gout, diabetes, IBD)6)
Imobilisasi
7) Operasi saluran kemih atau digestiv Pencitraan
Radiografi diperlukan untuk :
a. Menegakan diagnosis pasti
b. Mengetahui letak batu dan ukuran dari batu
c. Untuk memprediksi tindakan medis apa yang harus dilakukan
2. Analisa komposisi batu Pada setiap pasien seharusnya
dilakukan analisis batu. Analisis ulangan diindikasikan ketika
terjadi banyak perubahan pada komposisi urin karena pengobatan,
kebiasaan diet, lingkungan atau penyakit. Observasi komposisi batu
dilakukan berdasarkan :
Tes qualitative cystine (contohnya sodium nitroprusside test,
Brands test) Kultur urin Pemeriksaan sedimen urin ; kristal dari
struvite atau cystine Serum asam urat
PH urin (sedikit pasien dengan uric acid stones dan lebih banyak
infection stones).
Tabel 2.4 : Langkah- langkah diagnosis urolitiasis
2.8 Peran Pencitraan pada Urolitiasis
Diagnosa klinis seharusnya di dukung oleh prosedur pencitraan
yang sesuai. Hal ini akan banyak membantu untuk pendekatan atau
penting jika ada penatalaksanaan lain yang harus dipertimbangkan
bagi pasien dengan demam dan satu ginjal dan ketika diagnosa batu
masih meragukan.
Pencitraan berperan sebagai : 1. Pemastian diagnosis klinis
2. Menilai lokasi batu, memastikan ukuran dan densitas batu
3. Penatalaksanaan selanjutnya
Diagnosis semua pasien dengan simptom batu di traktus urinarius
membutuhkan teknik pencitraan yang dapat mendukung. Pada kasus
nyeri kolik akut, excretory urography (intravenous pyelography ,
IVP) merupakan gold standar. Beberapa tahun ini, pemeriksaan
computed tomography (CT) telah diperkenalkan sebagai alternatif
yang cepat dalam diagnosa dan bebas kontras.Pada kasus tertentu,
informasi tambahan mengenai fungsi ginjal mungkin diperoleh dengan
mengkombinasikan CT dengan pemakainan kontras. Keuntungan dari CT
adalah memperlihatkan batu uric acid dan batu xanthine yang
terlihat radiolusen pada foto polos. Keuntungan lainnya dari
pencitraan non kontras adalah menyeimbangkan terhadap resiko
radiasi dosis tinggi yang diberikan ketika pemeriksaan CT. Sebuah
metode alternatif dan banyak digunakan untuk mengevaluasi pasien
dengan nyeri pinggang akut dengan foto polos kidneys, ureters dan
bladder (KUB) yang dikombinasi dengan ultrasonography. Ada
pengalaman yang memperlihatkan bahwa 2 metode tersebut cukup untuk
menegakkan diagnosis dari batu saluran kemih. Pemeriksaan khusus
dilakukan pada kasus tertentu diantaranya retrograde pyelography,
antegrade pyelography and scintigraphy.Tabel 2.5: Karakteristik
gambaran radiografi batu saluran kemihTabel 2.3. Modalitas
Radiologi dalam Diagnosis Batu Saluran KemihModalitasSensitivitas
(%)Spesifisitas (%)KelebihanKekurangan
USG1997Terjangkau
Baik untuk melihat hidronefrosis
Tidak meradiasiKurang baik dalam visualisasi batu ureter
BNO45-5971-77Terjangkau dan murah
Digunakan sebagai pemeriksaan awalKurang baik untuk melihat batu
di ureter media dan batu radiolusen
IVP64-8792-94Terjangkau
Memberikan informasi yang adekuat tentang batu (lokasi,
radiodensitas, & ukuran), anatomi, dan fungsi kedua
ginjalKualitas foto bervariasi
Butuh persiapan dan penggunaan kontras
CT non-kontras95-10094-96Paling definitif dan spesifik
Tidak menunjukkan derajat obstruksi dengan jelas
Memberikan informasi tentang kondisi selain sistem
genitourinariMahal dan kurang terjangkau
Tidak mengukur fungsi ginjal
Pemeriksaan radiologi dalam penegakkan diagnosa urolitiasis ini
meliputi pemeriksaan BNO, ultrasonografi, dan CT- Scan.a. BNO
BNO merupakan pemeriksaan foto polos abdomen dengan persiapan
yang sebaiknya dibuat terlebih dahulu. ini merupakan foto skrining
untuk pemeriksaan kelainan-kelainan urologi. Foto polos ini dapat
menentukan bayangan, besar (ukuran), posisi kedua ginjal. Dapat
pula dilihat kalsifikasi dalam kista dan tumor, batu radiopak dan
perkapuran dalam ginjal. Batu-batu jenis kalsium oksalat dan
kalsium fosfat bersifat radio-opaque dan paling sering dijumpai
diantara batu jenis lain, sedangkan batu asam urat bersifat
radiolusen.
BNO mempunyai sensitifitas antara 44%-77% dalam diaagnosa
urolithiasis dan BNO dapat membedakan antara batu radiolusen dan
radioopak dan juga untuk perbandingan dalam follow up. b. IVP
Intravenous Pyelography (IVP)Pielografi Intra Vena (PIV) atau
intravenous Pyelography (IVP) atau dikenal dengan Intra Venous
Urography atau urografi merupakan suatu tipe X-ray yang dapat
menggambarkan keadaan system urinaria melalui bahan kontras
radio-opak. Pencitraan ini dapat menunjukkan adanya kelainan
anatomi dan kelainan fungsi ginjal.
Bahan kontras yang dipakai biasanya adalah jodium dengan dosis
300 mg/kg berat badan atau 1 ml/kg berat badan (sediaan
komersial).
Pada menit-menit pertama tampak kontras mengisi glomeruli dan
tubuli ginjal sehingga terlihat pencitraan dari parenkim
(nefrogram) ginjal. Fase ini disebut sebagai fase nefrogram.
Selanjutnya kontras akan mengisi system pelvikalises pada fase
pielogram.
Perlu diwaspadai bahwa pemberian bahan kontras secara intravena
dapat menimbulkan reaksi alergi berupa urtikaria, syok anafilaktik,
sampai timbulnya laringospasmus. Disamping itu foto PIV tidak boleh
dikerjakan pada pasien gagal ginjal, karena pada keadaan ini bahan
kontras tidak dapat diekskresi oleh ginjal dan menyebabkan
kerusakan ginjal yang lebih parah karena bersifat nefrotoksik.
(dasar urologi)Indikasi IVP (RADIOLOGI DIAGNOSTIK) Nyeri
pinggang
Hematuria
Frequency (sering miksi)
Dysuria
Suspected renal calculus
Tumor ginjal
Kontras yang digunakan
Conray (Meglumine iothalamat 60%)
Urografin 60 (76mg%)
Urografin 60-70 mg%
Risiko pemeriksaan
Risiko paparan radiasi sangat rendah
Paparan radiasi selama kehamilan dapat menyebabkan kecacatan
Dapat menyebabkan alergi terhadap kontras
Dapat menyebabkan gagal ginjal, terutama jika pasien
mengkonsumsi glucophage (obat diabetik)
Komplikasi lain yang berkaitan dengan kontras.
Faktor-faktor yang mempengaruhi hasil pemerisaan
Feces atau udara di colon
Aliran darah yang sedikit ke ginjal
Barium disaluran cerna dari prosedur sebelumnya.
Persiapan
Pemeriksaan ureum kreatinin (kreatinin maksimum 2)
Malam sebelum pemeriksaan pasien diberi laksansia untuk
membersihkan kolon dari feses yang menutupi daerah ginjal
Pasien tidak diberi minum mulai jam 22.00 malam sebelum
pemeriksaan untuk mendapatkan keadaan dehidrasi ringan.
Keesokan harinya pasien puasa, mengurangi bicara dan merokok
(untuk menghindari gangguan udara usus saat pemeriksaan)
Pada bayi dan anak diberi minum yang mengandung karbonat untuk
mendistensikan lambung dengan gas
Pada pasien rawat inap dapat dilakukan lavement
Skin test subkutan.
Pelaksanaan
Pasien diminta mengosongkan kandung kemih
Dilakukan foto BNO
Injeksi kontras IV ( setelah cek tensi dan cek alergi), beberapa
saat dapat terjadi flushing, rasa asin di lidah, sakit kepala
ringan, gatal, mual/muntah.
Diambil foto pada menit ke-5, 15. 30, dan 45.Tabel : Tahapan
Pembacaan Foto PIV (Dasar urologi)MenitUraian
0
5
15
30
60
Pasca miksiFoto Polos Perut
Melihat fungsi ekskresi ginjal. Pada ginjal normal system
pelvikaliseal sudah tampak
Kontras sudah mengisi ureter dan buli-buli
Foto dalam keadaan berdiri, dimaksudkan untuk menilai
kemungkinan terdapat perubahan posisi ginjal (ren mobilis)
Melihat keseluruhan anatomi saluran kemih, antara lain: filling
defect,hidronefrosis, double system, atau kelainan lain.
Pada buli-buli diperhatikan adanya identasi prostat,
trabekulasi, penebalan otot detrusor, dan sakulasi buli-buli.
Menilai sisa kontras (residu urine) dan divertikel pada
buli-buli.
Gambar : Gambaran batu ginjal pada foto IVPemakaian Kontras
:
a. Alergi Terhadap Media Kontras (Guidline)
Diperlukan perhatian pemakaian kontras terhadap pasien yang
diketahui mengalami reaksi alergi atau yang punya resiko:
Selalu gunakan medium kontras low-molecular non-ionic
Berikan kortikosteroid diantara 12- 2 jam sebelum menyuntikkan
kontras, seperti prednison 30 mg
Penatalaksanaan ini dapat dikombinasi dnegan anti histamin
intramukular seperti clemastine 2 mg, berikan 1 jam sebelum kontras
dimasukkan.
b. Metformin (Guidline)Pemakaian metformin dapat meningkatkan
asidosis pada penggunaan kontras. Ini komplikasi yang disebabkan
oleh retensi dimetilhylbiguanide. Kadang- kadang, asidosis laktat
dihubungkan dengan angka kematian yang tinggi dan dibutuhkan
perhatian ketika penggunaan kontras pada pasien ini.Sebagai
penilaian fungsi ginjal makan nilai serum kreatini harus normal
saat penggunaan metformin. Kontras dapat diberikan ketika
penggunaan metformin dihentikan 48 jam sebelum pemeriksaan
radiologi.
c. Reduced renal function (Guidline)Penggunaan medium kontras
intravena dapat mengurangi perfusi ginjal dan berefek toxic pada
sel tubulus. Terjadinya vasokonstriksi dari arteriol glomerulus
dapat menurunkan glomerular filtration Rate (GFR) dan meningkatkan
resistensi vaskular ginjal.
Perhatian khusus terhadap penggunaan kontras ini harus dilakukan
ketika tidak ada pemeriksaan alternatif dengan menilai faktor
resiko seperti peningkatan serum kreatinin, dehidrasi, usia lanjut,
diabeter, gagal jantung. Hindari penyuntikan ulang media kontras
dalam interval kecil dari 48- 72 jam.
d. Hipertiroid tanpa pengobatan (Guidline)Pasien yang dicurigai
hipertiroid level TSH sebaiknyadinilai sebelum menggunakan kontras.
Seharusnya kontras tidak diberikan kecuali pasien telah diobati
dengan tepat.
Tabel :
c. USG (Ultrasonografi)
Ultrasonografi merupakan teknik imaging dengan menggunakan
gelombang suara (ultrasound). Gelombang suara ultrasound memiliki
frekuensi lebih dari 20.000 Hz, tapi yang dimanfaatkan dalam teknik
ultrasonografi (kedokteran) hanya gelombang suara dengan frekuensi
1-10 MHz. (WHO)USG merupakan prosedur primer. USG termasuk
pemeriksaan yang aman (tanpa radiasi) sehingga bisa dilakukan
berkali- kali. USG dapat membedakan antara massa padat (hiperekoik)
dengan massa kistus (hipoekoik), sedangkan batu non opak yang tidak
dapat dideteksi dengan foto rontgen akan terdeteksi oleh USG
sebagai echoic shadow. USG dpat mendeteksi adanya batu di kaliks,
pelvis, pyelo-ureteric junction dan vesikoureter junction dan juga
dapat melihat pelebaran sistem traktur urinarius bagian atas. Untuk
batu ginjal yang berukuran >5mm, ultrasound memiliki
sensitifitas 95% dan dengan spesifitas hampir 100%, sedangkan
nuntuk batu yang lain, sensivitas dan spesifitasnya
berkurangmenjadi masing- masing 78% dan 31%. (WHO)Indikasi :
Kolik renal atau ureter
Suspek masa pada ginjal (ginjal yang besar)
Ginjal yang tidak berfungsi pada urografi
Hematuria
Infeksi kemih yang rekuren
Trauma
Suspek penyakit polikistik
Pireksia dengan penyebab yang tidak diketahui atau komplikasi
pascabedah
Gagal ginjal dengan penyebab yang tidak diketahui
Skistosomiasis
Persiapan :
Persiapan pasien, tidak ada persiapan yang diperlukan, jika yang
diperiksa adalah kandung kemih pasien harus minum air terlebih
dahulu.
Posisi pasien, pemeriksaan USG dimulai dengan pasien berbaring
pada bagian punggungnya (telentang). Oleskan jeli pada abdomen
kanan atas.
Pemilihan transduser, untuk orang dewasa digunakan transduser
kurvilnier 3,5 MHz. Untuk anak-anak atau orang dewasa kurus,
gunakan transduser 5 MHz.
Penyetelan gain yang benar, pemeriksaan dimulai dengan
meletakkan transduser pada abdomen kanan atas. Arahkan berkas
ultrasound secara menyudut, jika diperlukan dan atau gain untuk
mendapatkan gambar USG parenkim ginjal yang paling jelas.
Teknik skening :
Ginjal kanan dapat dilihat paling jelas dengan menggunakan hepar
sebagai jendela akustik sementara pasien tidur telentang.
Skening selalu dilakukan dalam keadaan inspirasi dalam yang
ditahan. Suruh pasien menarik napas dalam dan menahannya. Jangan
lupa untuk menyuruh pasien rileks dan bernafas kembali secara
normal.
Pemeriksaan USG dimulai dengan skening longitudinal pada daerah
abdomen kanan atas dan kemudian diikuti dengan skening tranversal.
Selanjutnya putar tubuh pasien ke posisi dekubitus lateral kiri
untuk melihat ginjal kanan dalam pandangan koronal ini.
Untuk melihat ginjal yang kiri, oleskan jeli pada abdomen kiri
atas. Lakukan skening ginjal kiri dengan urutan yang sama.
Jika ginjal kiri tidak dapat dilihat (karena adanya gas yang
berlebihan dalam usus, coba dengan posisi dekubitus kanan)
Gas dalam usus dapat pula dipindahkan jika pasien minum 3 atau 4
gelas air. Ginjal kiri kemudian dapat dilihat lewat lambung yang
berisi cairan sementara pasien berada dalam posisi telentang.
Jika ginjal belum dapat dilihat dengan cukup jelas, lakukan
skening lewat ruang sela iga, suruh pasien berputar ke dalam posisi
telungkup dan oleskan jeli pada daerah renal kiri dan kanan.
Lakukan skening longitudinal dan tranversal pada kedua daerah
ginjal.
Ketika melakukan skening, bagian ginjal berikut ini harus
dikenali :
a. Kapsula renalis. Bagian tampak sebagai garis yang terang,
tidak terputus-putus dan ekogenik di sekeliling ginjal.
b. Korteks. Korteks renalis tampak kurang ekogenik dibandingkan
hepar tetapi lebih ekogenik daripada piramis renalis di
dekatnya.
c. Medula renalis. Bagian ini mengandung pirams renalis yang
hipoekoik sehingga tidak boleh dikelirukan dengan kista pada
ginjal.
d. Sinus renalis. (lemak, sistem collecting dan pembuluh darah
pada hilus). Sinus renalis merupakan bagian ginjal yang paling
dalam dan memiliki ekogenositas yang paling besar.
e. Ureter. Ureter yang normal tidak selalu terlihat. Ureter
harus dicari di tempat saluran ini meninggalkan ginjal di daerah
hilus. Ureter bisa tunggal atau multipel dan acapkali terlihat
dalam proyeksi koronal.
f. Pembuluh arteri dan vena renalis. Pembuluh darah ini paling
jelas terlihat di daerah hilus. Arteri dan vena renalis bisa
multipel dan memasuki ginjal pada berbagai level.
USG akurat untuk mendeteksi batu ginjal, terutama jika yang
berukuran dari 5 mm. USG sukar untuk mendeteksi kalkuli ureter,
karena gas usus di atasnya, kecuali kalkuli dalam ureter distal, di
mana kandung kemih penuh bertindak sebagai akustik window (lihat
bagian ureter bawah). Pada USG , kalkuli tampak echogenic, dengan
bayangan bersih. Jika batu berukuran kurang dari 5 mm, akustik
shadow posterior mungkin tidak hadir.
Gambar : Batu pada pelvis ginjal dan dan batu pada ureteropelvic
junctiond. CT- Scan
CT Scan tanpa kontras merupakan pencitraan yang akurat. Namun
pemeriksaan ini mahal dan tidak tersedia pada setiap daerah.
Alternatif yang digunakan adalah USG KUB yang seharusnya
dipertimbangkan.
Gambar : CT Scan normal
Gambar : Batu ginjal dan batu ureter pada foto CT ScanGambar 2.9
: Gambaran batu ginjal pada foto BNO
Gambar 2.9 : Gambaran batu ginjal pada foto BNO