UNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONAL “VETERAN” JAKARTA LAPORAN KASUS LOW BACK PAIN Diajukan untuk Memenuhi Syarat Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik di Departemen Saraf Rumah Sakit Umum Daerah Ambarawa Pembimbing: dr. Nurtakdir Kurnia Setiawan, Sp.S, Msc Disusun Oleh: Gita Kristy Saraswati 1810221010 KEPANITERAAN KLINIK DEPARTEMEN ILMU SARAF RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AMBARAWA 2018
47
Embed
UNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONAL “VETERAN” … · keluarga untuk memijat pasien dan rasa nyeri pun berkurang. 1 hari SMRS pasien melakukan aktivitas seperti biasa namun pada saat
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
UNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONAL “VETERAN” JAKARTA
LAPORAN KASUS
LOW BACK PAIN
Diajukan untuk Memenuhi Syarat Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik
di Departemen Saraf
Rumah Sakit Umum Daerah Ambarawa
Pembimbing:
dr. Nurtakdir Kurnia Setiawan, Sp.S, Msc
Disusun Oleh:
Gita Kristy Saraswati
1810221010
KEPANITERAAN KLINIK DEPARTEMEN ILMU SARAF
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AMBARAWA
2018
2
LEMBAR PENGESAHAN
LAPORAN KASUS
Low Back Pain (LBP)
Diajukan untuk Memenuhi Syarat Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik
di Departemen Saraf
Rumah Sakit Umum Daerah Ambarawa
Disusun Oleh:
Gita Kristy Saraswati
1810221010
Telah Disetujui Oleh Pembimbing:
dr. Nurtakdir Kurnia Setiawan, Sp.S, Msc
Tanggal: Juli 2018
3
BAB I
LAPORAN DAN DISKUSI KASUS
A. Identitas Pasien
Nama : Tn. R
Umur : 84 thn 0 bln 26 Hr
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status Perkawinan : Duda
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Petani
Alamat : Kalangan RT 7/2 Kuwarasan Jambu Jambu Kab. Semarang
No. CM : 14xxxx-20xx
Tanggal masuk RS : 27 Agustus 2018 pukul 07.03 WIB, Bangsal Asoka 125.5
Tanggal keluar RS : -
B. Data Dasar
Diperoleh dari pasien (autoanamnesis) dan keluarga pasien (alloanamnesis), dilakukan
pada tanggal 28 Agustus 2018 pukul 14.30 WIB di bangsal Asoka.
C. Keluhan Utama
Nyeri pinggang sejak ±2 minggu SMRS.
D. Riwayat Penyakit Sekarang
Pada ±2 minggu SMRS pasien mengeluhkan adanya nyeri pinggang. Nyeri
tersebut muncul hilang timbul pada saat melakukan aktivitas sehari-hari seperti
mencangkul, membawa tumpukan rumput maupun balok kayu. Keluhan dirasakan
terutama pada pinggang kanan dan nyeri menjalar ke ekstremitas kanan bawah sampai
pada telapak kaki kanan. Pasien mengatakan nyeri yang dirasakan dari skala 1-10 adalah
skala 4. Nyeri pinggang dirasakan seperti sensasi ditusuk. Keluhan timbul > ±3 kali
dalam satu minggu. Biasanya nyeri timbul dan memburuk saat pasien melakukan
4
pekerjaan sehari-hari, seperti mencangkul, membawa tumpukan rumput maupun balok
kayu. Bila nyeri mulai terasa, biasanya pasien berbaring untuk beristirahat atau meminta
keluarga untuk memijat pasien dan rasa nyeri pun berkurang. 1 hari SMRS pasien
melakukan aktivitas seperti biasa namun pada saat mencangkul, keluhan memburuk yaitu
rasa nyeri yang dirasakan melebihi dari biasanya.
Nyeri dari leher dan punggung atas disangkal. Tidak ada nyeri ketika batuk atau
mengejan. Rasa kesemutan dan kelemahan di ekstremitas bawah disangkal. Keluhan
leher terasa kaku disangkal.BAB dan BAK lancar. Keluhan pipis berpasir, mengedan saat
ingin mengeluarkan air pipis, dan anyang-anyangan disangkal.
±1 hari SMRS nyeri pinggang pasien timbul pada saat pasien mencangkul namun
nyeri yang dirasakan terasa sangat berat sehingga membawa pasien untuk berobat di IGD
RSUD Ambarawa.
E. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien menyangkal adanya riwayat penyakit serupa sebelumnya dan pasien
mengatakan keluhan tersebut timbul sejak 2 minggu SMRS.
Pasien mengaku memiliki riwayat penyakit maagh, jantung, paru dan riwayat
penyakit ginjal. Hal tersebut pasien sadari ketika berobat ke poli penyakit dalam 4 bulan
yang lalu untuk mengobati rasa sesak yang timbul. Pasien mengatakan bahwa pasien
melakukan sedot paru (WSD) pada saat pengobatan penyakit parunya, dan hasil test
darah rutin ditemukan bahwa pasien juga menderita penyakit ginjal, dari pemeriksaan
EKG ditemukan adanya kelainan pada jantung dan sejak itu rutin berobat ke poli
penyakit dalam dan sudah tidak ke poli semenjak opname di RSUD Ambarawa.
Riwayat sakit serupa sebelumnya : disangkal
Riwayat hipertensi : disangkal
Riwayat DM : disangkal
Riwayat penyakit gastrointestinal : diakui
Riwayat penyakit ginjal : diakui
Riwayat penyakit jantung : diakui
Riwayat penyakit paru : diakui
Riwayat trauma : disangkal
5
F. Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat penyakit serupa : disangkal
Riwayat hipertensi, DM : disangkal
Riwayat Tumor : disangkal
Riwayat TB : disangkal
G. Riwayat Pribadi dan Sosial Ekonomi
Pasien bekerja sebagai petani. Lama waktu bekerja pasien setiap harinya sekitar
±12 jam, pukul 05.30 pagi sampai 17.30 sore. Pekerjaan yang dilakukan pasien antara
lain mencangkul, membawa tumpukan rumput, dan membawa balok kayu. Setelah selesai
bekerja, pasien pulang dan istirahat di rumah. Sehari-harinya frekuensi makan pasien
3x/hari. Menu makanan pasien sehari-hari adalah nasi, tempe, tahu, dan sayur-sayuran
seperti singkong. Pasien jarang makan ayam atau daging. Pasien hampir setiap hari
mengonsumsi teh manis. Setiap harinya pasien jarang minum air putih, karena pasien
tidak suka minum minuman yang tidak manis. Pasien adalah perokok aktif sudah sejak
lama dan berhenti merokok sejak 4 bulan yang lalu. Pasien mengaku jarang berolahraga
namun beraktivitas setiap harinya sudah termasuk olahraga baginya.
H. Riwayat Pengobatan
Pasien belum melakukan pengobaan apapun terhadap keluhannya selain
beristirahat dan meminta keluarga untuk memijat untuk mengurangi nyerinya.
I. Anamnesis Sistem
Sistem serebrospinal : cephalgia (-)
Sistem kardiovaskuler : tidak ada keluhan
Sistem respiratorius : sesak napas (-)
Sistem gastrointestinal : nyeri perut (+) sakit maagh
Sistem neurologis : rasa kesemutan di ektstremitas (-), nyeri menjalar ke
ekstremitas bawah (+)
Sistem integument : tidak ada keluhan
6
Sistem muskuloskeletal : nyeri di pinggang (+), nyeri di paha sampai ke telapak kaki
kanan (+)
Sistem urogenital : nyeri saat BAK (-), kencing berpasir (-), harus mengejan saat
ingin BAK (-)
J. Resume Anamnesis
Pasien datang ke IGD RSUD Ambarawa dengan keluhan nyeri pinggang.
Keluhan sakit pinggang tersebut dirasakan menjalar sampai ke telapak kaki kanan.
Keluhan dirasakan hilang timbul. Keluhan timbul > ±3 kali dalam satu minggu. Skala
nyeri punggung bawah pasien berada di angka 4 dari 10. Rasa nyeri dirasakan ketika
pasien sedang melakukan pekerjaan sehari-hari seperti mencangkul, membawa
tumpukan rumput dan membawa balok kayu. Bila nyeri mulai terasa, biasanya pasien
langsung tidur untuk beristirahat atau meminta keluarga untuk memijat pasien dan rasa
nyeri pun berkurang. 1 hari SMRS pasien melakukan aktivitas seperti biasa namun
pada saat mencangkul, keluhan memburuk yaitu rasa nyeri yang dirasakan
melebihi dari biasanya.
Nyeri menjalar dari leher dan punggung atas disangkal. Rasa kesemutan dan
kelemahan di ekstremitas bawah disangkal. Pasien mengaku nyeri perut saat sesudah
makan. BAB dan BAK lancar.
Pekerjaan pasien sehari-sehari aalah sebagai petani dengan aktivitas berupa
mencangkul, mengangkat tumpukan rumput dan balok kayu. Setiap hari pasien makan
3x/hari. Menu makan pasien berupa nasi, protein nabati, dan sayur. Dalam sehari pasien
kurang mengonsumsi air putih meskipun pasien melakukan pekerjaan yang berat. .
K. Diagnosis Sementara
Diagnosis Klinis : Nyeri pinggang kanan yang menjalar ke telapak kaki kanan akut
Diagnosis topis : Radiks n ischiadicus
Diagnosis etiologis : spesifik LBP ;dd non spesifik LBP
Diagnosis Tambahan : Dispepsia
7
L. Diskusi
Didapatkan pasien laki-laki usia 84 tahun merasa nyeri pinggang yang menjalar ke
ekstremitas bawah. Nyeri punggung bawah atau Low Back Pain (LBP) adalah nyeri dan
rasa tidak nyaman di daerah pinggang/punggung yang dapat menjalar hingga kedua
ekstremitas inferior. Nyeri dirasakan sejak ±2 minggu SMRS. Nyeri yang dirasakan
pasien bersifat akut. Menurut IASP (The International Association for the Study of Pain),
dikatakan nyeri akut apabila terjadi selama kurang dari 3 bulan. Nyeri lebih
dirasakan pada pinggang kanan. Nyeri timbul setelah pasien bekerja dengan aktivitas
mencangkul, mengangkat tumpukan rumput, dan balok kayu. Pasien bekerja setiap hari
selama rata-rata 12 jam. Aktivitas yang dilakukan pasien termasuk dalam aktivitas
berat yang membebankan tulang belakang. Kebanyakan kasus LBP terjadi dengan
adanya pemicu seperti kerja berlebihan, penggunaan kekuatan otot berlebihan,
ketegangan otot, cedera otot, ligament, maupun diskus yang menyokong tulang belakang.
Bila rasa nyeri timbul, pasien memilih untuk beristirahat dan tidur. Hal ini
menunjukan bahwa kontraksi dari otot dapat mempengaruhi rasa nyeri tersebut
sehingga pasien lebih nyaman tiduran saja.
Jika ditinjau dari jenisnya, nyeri dapat dibedakan menjadi nyeri nosiseptif,
neurogenik, dan psikogenik. Nyeri nosiseptif timbul karena adanya kerusakan pada
jaringan somatik atau viseral sedangan nyeri neurogenik disebabkan oleh cedera pada
jalur serat saraf perifer. Keluhan nyeri pinggang yang menjalar sampai tungkai
bawah, hal ini menujukan adanya suatu kerusakan pada sistem saraf yang dapat
menyebakan fungsi motorik terganggu. Kemudian keluhan kaki kesemutan disangkal
sehingga nyeri yang terjadi tidak menimbulkan gangguan pada sistem sensorik.
Low back pain dibagi menjadi dua yaitu spesifik dan non spesifik, low back pain
spesifik terjadi bila nyeri punggung melibatkan kerusakan tulang belakang dan saraf,
sedangkan low back pain non spesifik jika nyeri punggung yang terjadi tidak melibatkan
saraf atau sumber nyeri berasal dari organ viseral.
Riwayat BAB dan BAK normal, menandakan keluhan yang dialami tidak
mengganggu fungsi vegetatif pasien. Setiap hari pasien makan 3x/hari. Menu makan
pasien berupa nasi, protein nabati, dan sayur. Hampir setiap pagi pasien minum teh manis
sebelum berangkat bekerja. Pasien jarang minum air putih. Menurut pedoman gizi
8
seimbang dari Kemenkes, anjuran minum air putih setiap hari sebanyak 8 gelas/hari atau
setara dengan 2 liter/hari.
Low Back Pain (LBP)
a. Definisi
Nyeri punggung bawah atau LBP adalah nyeri yang terbatas pada regio lumbal,
tetapi gejalanya lebih merata dan tidak hanya terbatas pada satu radiks saraf, namun
secara luas berasal dari diskus intervertebralis lumbal
Nyeri juga bisa menjalar ke daerah lain seperti punggung bagian atas dan pangkal
paha. LBP atau nyeri punggung bawah merupakan salah satu gangguan
muskuloskeletal yang disebabkan oleh aktivitas tubuh yang kurang baik. LBP
merupakan gangguan musculoskeletal terkait kerja yang biasa ditemukan dan secara
ekonomi menghabiskan biaya tinggi, perlu investigasi yang mendetail. Penyebab
umum yang sering terjadi adalah regangan otot serta bertambahnya usia yang
menyebabkan intensitas berolahraga dan intensitas bergerak semakin berkurang
sehingga otot- otot pada punggung dan perut yang berfungsi mendukung tulang
belakang menjadi lemah. Nyeri yang dirasakan bisa tumpul atau tajam, tersebar atau
terlokalisir. Bila nyeri bersifat akut dan berat disebut lumbago. Bila nyeri menjalar ke
pantat sampai paha belakang dan kaki disebut sciatica.
Struktur tulang belakang
Gambar Vertebrae
9
Gambar Vertebrae lumbalis
Gambar Vertebrae Thoracalis
Gambar Vertebrae Cervicalis
10
b. Klasifikasi Low Back Pain (LBP)
Banyak klasifikasi nyeri punggung bawah ditemukan dalam literatur, tetapi
tidak ada yang benar benar memuaskan. Masing- masing mempunyai kelebihan dan
kekurangan. Ada yang berdasarkan struktur anatomis (nyeri pinggang primer,
sekunder, referal dan psikosomatik), ada yang berdasarkan sumber rasa nyeri
(viserogenik, neurogenik, vaskulogenik, spondilogenik dan psikogenik), berdasarkan
lama penyakitnya (akut, sub akut, kronis), berdasarkan etiologinya (spesifik dan non
spesifik).
Klasifikasi Berdasarkan Sumber Rasa Nyeri
Sementara klasifikasi sumber nyeri pinggang bawah dapat dibagi atas
beberapa jenis yaitu:
a) Viserogenik
Merupakan nyeri punggung bawah yang bersumber oleh adanya kelainan
pada organ dalam (viseral) seperti gangguan ginjal, usus, dan lain-lain. Nyeri
tidak berkurang dengan istirahat.
b) Neurogenik
Merupakan nyeri punggung bawah yang bersumber dari adanya penekanan pada
saraf punggung bawah. Contoh pada neoplasma, stenosis kanalis spinalis, dan
arakhnoitis.
c) Vaskulogenik
Merupakan nyeri punggung bawah yang bersumber dari adanya gangguan
vaskuler disekitar punggung bawah. Contoh aneurisma atau penyakit vascular
perifer. Insufisiensi arteri glutealis superior dapat menimbulkan nyeri di daerah
bokong, yang makin memberat saat berjalan dan akan reda saat diam berdiri.
d) Spondilogenik
Merupakan nyeri punggung bawah yang bersumber dari adanya gangguan pada
struktur tulang maupun persendian tulang, diskus intervertebralis pada punggung
bawah.
e) Psikogenik
Merupakan nyeri punggung bawah yang bersumber dari adanya
gangguan psikologis pasien seperti anxietas, depresi maupun neurosis.
11
Klasifikasi menurut Onset
a) Akut low back pain
Acute low back pain ditandai dengan rasa nyeri yang menyerang secara tiba-tiba
dan rentang waktunya hanya sebentar, antara beberapa hari sampai beberapa
minggu. Rasa nyeri ini dapat hilang atau sembuh. Acute low back pain dapat
disebabkan karena luka traumatik seperti kecelakaan mobil atau terjatuh, rasa
nyeri dapat hilang sesaat kemudian. Kejadian tersebut selain dapat merusak
jaringan, juga dapat melukai otot, ligamen dan tendon. Pada kecelakaan yang
lebih serius, fraktur tulang pada daerah lumbal dan spinal dapat masih sembuh
sendiri. Sampai saat ini penatalaksanan awal nyeri pinggang akut terfokus pada
istirahat dan pemakaian analgesik.
b) Chronic Low Back Pain
Rasa nyeri pada chronic low back pain bisa menyerang lebih dari 3 bulan. Rasa
nyeri ini dapat berulang-ulang atau kambuh kembali. Fase ini biasanya memiliki
onset yang berbahaya dan sembuh pada waktu yang lama. Chronic low back pain
dapat terjadi karena osteoarthritis, rheumatoidarthritis, proses degenerasi discus
intervertebralis dan tumor.
c. Penyebab Low Back Pain (LBP)
Beberapa faktor yang menyebabkan terjadinya LBP, antara lain:
1. Kelainan Tulang Punggung (Spine) Sejak Lahir
Keadaan ini lebih dikenal dengan istilah Hemi Vertebrae. Kelainan-kelainan
kondisi tulang vertebra tersebut dapat berupa tulang vertebra hanya setengah
bagian karena tidak lengkap pada saat lahir. Hal ini dapat menyebabkan timbulnya
low back pain yang disertai dengan scoliosis ringan.
Selain itu ditandai pula adanya dua buah vertebra yang melekat menjadi
satu, namun keadaan ini tidak menimbulkan nyeri. Terdapat lubang di tulang
vertebra dibagian bawah karena tidak melekatnya lamina dan keadaan ini dikenal
dengan Spina Bifida. Penyakit spina bifida dapat menyebabkan gejala-
gejala berat sepert club foot, rudimentair foof, kelayuan pada kaki, dan
12
sebagainya. namun jika lubang tersebut kecil, tidak akan menimbulkan keluhan.
Beberapa jenis kelainan tulang punggung (spine) sejak lahir adalah:
a) Penyakit Spondylisthesis
Pada spondylisthesis merupakan kelainan pembentukan korpus vertebrae,
dimana arkus vertebrae tidak bertemu dengan korpus vertebrae Walaupun
kejadian ini terjadi sewaktu bayi, namun ketika berumur 35 tahun baru
menimbulkan nyeri akibat kelinan-kelainan degeneratif. Nyeri pinggang ini
berkurang atau hilang bila penderita duduk atau tidur dan akan bertambah,
bila penderita itu berdiri atau berjalan.
b) Penyakit Kissing Spine
Penyakit ini disebabkan karena dua atau lebih processus spinosus
bersentuhan. Keadan ini bisa menimbulkan gejala dan tidak. Gejala yang
ditimbulkan adalah low back pain. Penyakit ini hanya bisa diketahui dengan
pemeriksaan X-ray dengan posisi lateral.
c) Sacralisasi Vertebrae Lumbal Ke V
Penyakit ini disebabkan karena processus transversus dari vertebra lumbal
ke V melekat atau menyentuh os sacrum dan/atau os ileum.
2. Low Back Pain karena Trauma
Trauma dan gangguan mekanis merupakan penyebab utama LBP. Pada
orang-orang yang tidak biasa melakukan pekerjaan menggunakan otot
atau melakukan aktivitas dengan beban yang berat dapat menderita nyeri
pinggang bawah yang akut.
Gerakan bagian punggung belakang yang kurang baik dapat menyebabkan
kekakuan dan spasme yang tiba-tiba pada otot punggung, mengakibatkan
terjadinya trauma punggung sehingga menimbulkan nyeri. Kekakuan otot
cenderung dapat sembuh dengan sendirinya dalam jangka waktu tertentu. Namun
pada kasus-kasus yang berat memerlukan pertolongan medis agar tidak
mengakibatkan gangguan yang lebih lanjut. Secara patologis anatomis, pada low
back pain yang disebabkan karena trauma, dapat ditemukan beberapa keadaan,
seperti:
13
a) Perubahan pada sendi Sacro-Iliaca
Gejala yang timbul akibat perubahan sendi sacro-iliaca adalah rasa nyeri pada
os sacrum akibat adanya penekanan. Nyeri dapat bertambah saat batuk dan
saat posisi supine. Pada pemerikasaan, lassague symptom positif dan
pergerakan kaki pada hip joint terbatas.
b) Perubahan pada sendi Lumba Sacral
Trauma dapat menyebabkan perubahan antara vertebra lumbal V dan sacrum,
dan dapat menyebabkan robekan ligamen atau fascia. Keadaan ini dapat
menimbulkan nyeri yang hebat di atas vertebra lumbal V atau sacral I dan
dapat menyebabkan keterbatasan gerak.
3. Low Back Pain karena Perubahan Jaringan
Kelompok penyakit ini disebabkan karena terdapat perubahan jaringan
pada tempat yang mengalami sakit. Perubahan jaringan tersebut tidak hanya pada
daerah punggung bagian bawah, tetapi terdapat juga disepanjang punggung dan
anggota bagian tubuh lain.
Beberapa jenis penyakit dengan keluhan LBP yang disebabkan oleh perubahan
jaringan antara lain:
a) Osteoartritis (Spondylosis Deformans)
Dengan bertambahnya usia seseorang maka kelenturan otot-
ototnya juga menjadi berkurang sehingga sangat memudahkan terjadi
nya kekakuan pada otot atau sendi. Selain itu juga terjadi penyempitan dari
ruang antar tulang vetebra yang menyebabkan tulang belakang menjadi tidak
fleksibel seperti saat usia muda. Hal ini dapat menyebabkan nyeri pada tulang
belakang hingga ke pinggang.
b) Penyakit Fibrositis
Penyakit ini juga dikenal dengan Reumatism Muskuler. Penyakit ini ditandai
dengan nyeri dan pegal di otot, khususnya di leher dan bahu. Rasa nyeri
memberat saat beraktivitas, sikap tidur yang buruk dan kelelahan.
c) Penyakit Infeksi
14
Infeksi pada sendi terbagi atas dua jenis, yaitu infeksi akut yang disebabkan
oleh bakteri dan infesi kronis, disebabkan oleh bakteri tuberculosis. Infeksi
kronis ditandai dengan pembengkakan sendi, nyeri berat dan akut, demam
serta kelelahan.
4. Low Back Pain karena Pengaruh Gaya Berat
Gaya berat tubuh, terutama dalam posisi berdiri, duduk dan berjalan dapat
mengakibatkan rasa nyeri pada punggung dan dapat menimbulkan komplikasi
pada bagian tubuh yang lain, misalnya genu valgum, genu varum, coxa valgum
dan sebagainya. Beberapa pekerjaan yang mengaharuskan berdiri dan duduk
dalam waktu yang lama juga dapat mengakibatkan terjadinya LBP.
Kehamilan dan obesitas merupakan salah satu faktor yang
menyebabkan terjadinya LBP akibat pengaruh gaya berat. Hal ini disebabkan
terjadinya penekanan pada tulang belakang akibat penumpukan lemak, kelainan
postur tubuh dan kelemahan otot.
d. Faktor Resiko Low Back Pain (LBP)
1) Usia
Biasanya nyeri ini mulai dirasakan pada mereka yang berumur dekade kedua dan
insiden tertinggi dijumpai pada dekade kelima. Bahkan keluhan nyeri pinggang
ini semakin lama semakin meningkat hingga umur sekitar 55 tahun.
2) Jenis Kelamin
Laki-laki dan perempuan memiliki resiko yang sama terhadap keluhan nyeri
pinggang sampai umur 60 tahun, namun pada kenyataannya jenis kelamin
seseorang dapat mempengaruhi timbulnya keluhan nyeri pinggang, karena pada
wanita keluhan ini lebih sering terjadi misalnya pada saat mengalami siklus
menstruasi, selain itu proses menopause juga dapat menyebabkan kepadatan
tulang berkurang akibat penurunan hormon estrogen sehingga memungkinkan
terjadinya nyeri pinggang.
3) Status Antropometri
15
Pada orang yang memiliki berat badan yang berlebih resiko timbulnya nyeri
pinggang lebih besar, karena beban pada sendi penumpu berat badan akan
meningkat, sehingga dapat memungkinkan terjadinya nyeri pinggang.
4) Pekerjaan
Faktor resiko di tempat kerja yang banyak menyebabkan gangguan otot rangka
terutama adalah kerja fisik berat, penanganan dan cara pengangkatan barang,
gerakan berulang, posisi atau sikap tubuh selama bekerja, getaran, dan kerja statis.
5) Aktivitas / olahraga
Kebiasaan seseorang, seperti duduk, berdiri, tidur, mengangkat beban pada posisi
yang salah dapat menimbulkan nyeri pinggang, misalnya, pada pekerja kantoran
yang terbiasa duduk dengan posisi punggung yang tidak tertopang pada kursi,
atau seorang mahasiswa yang seringkali membungkukkan punggungnya pada
waktu menulis. Posisi berdiri yang salah yaitu berdiri dengan membungkuk atau
menekuk ke muka. Posisi tidur yang salah seperti tidur pada kasur yang tidak
menopang tulang belakang. Kasur yang diletakkan di atas lantai lebih baik
daripada tempat tidur yang bagian tengahnya lentur. Posisi mengangkat beban
dari posisi berdiri langsung membungkuk mengambil beban merupakan posisi
yang salah, seharusnya beban tersebut diangkat setelah jongkok terlebih dahulu.
Selain sikap tubuh yang salah yang seringkali menjadi kebiasaan, beberapa
aktivitas berat seperti melakukan aktivitas dengan posisi berdiri lebih dari 1 jam
dalam sehari, melakukan aktivitas dengan posisi duduk yang monoton lebih dari 2
jam dalam sehari, naik turun anak tangga lebih dari 10 anak tangga dalam sehari,
berjalan lebih dari 3,2 km dalam sehari dapat pula meningkatkan resiko timbulnya
nyeri pinggang.
6) Kebiasaan merokok
Kebiasaan merokok, diduga karena perokok memiliki kecenderungan untuk
mengalami gangguan pada peredaran darahnya, termasuk ke tulang belakang.
7) Abnormalitas struktur
Ketidaknormalan struktur tulang belakang seperti pada skoliosis, lordosis,
maupun kifosis, merupakan faktor resiko untuk terjadinya LBP.
16
e. Patofisiologi nyeri pada nyeri punggung bawah
a. Bangunan peka nyeri
Berbagai struktur yang peka terhadap nyeri terdapat di punggung bawah. Struktur
tersebut adalah periosteum, 1/3 bangunan luar anulus fibrosus, ligamentum, kapsula
artikularis, fasia dan otot. Semua struktur tersebut mengandung nosiseptor yang peka
terhadap berbagai stimulus (mekanikal, termal, kimiawi). Bila reseptor dirangsang
oleh berbagai stimulus lokal, akan dijawab dengan pengeluaran berbagai mediator
inflamasi dan substansi lainnya, yang menyebabkan timbulnya persepsi nyeri,
hiperalgesia maupun alodinia yang bertujuan mencegah pergerakan untuk
memungkinkan perlangsungan proses penyembuhan.
b. Mekanisme nyeri
Aktivasi nosiseptor menyebabkan nyeri dan sensitisasi nosiseptor menyebabkan
hiperalgesia. Terdapat dua jenis hiperalgesia yaitu primer yang terjadi di daerah lesi
dan sekunder di jaringan sehat. Hiperalgesia primer dapat dibangkitkan dengan
stimulasi termal maupun mekanikal dan hiperalgesia sekunder hanya dapat
dibangkitkan mekanikal. Hiperalgesia sekunder disebabkan kemampuan neuron di
kornu dorsalis medulla spinalis memodulasi transmisi impuls neuronal. Proses
modulasi ini terjadi karena impuls yang terus-menerus menstimulasi medulla spinalis
yang berasal dari daerah lesi sehingga neuron di kornu dorsal menjadi lebih sensitive.
Dalam fenomena sensitisasi sentral ada dua fenomena yang terjadi, yaitu :
1. wind up : sensitisasi neuron kornu dorsalis terutama wide dynamic range
neuron (WDR). Proses ini sangat bergantung pada glutamate dan reseptor NMDA
2. long term potentiation (LTP) merupakan peningkatan kepekaan neuron kornu
dorsalis (sensitisasi) berlangsung lebih lama dan masih terjadi walaupun input sudah
tidak ada.
Nyeri otot sangat berperan dalam terjadinya unspesific low back pain. Beberapa
nosiseptor terdapat di jaringan lunak yang sangat peka terhadap mediator inflamasi.
Pada jaringan somatic banyak yang peka terhadap ATP terutama pada saat lesi otot.
Impuls dari otot sebagian dibawa oleh serabut otot tanpa myelin yang umumnya
mempunyai tetrodotoxine resistence (TTXr)-Na channel (kanal Na yang resisten
17
terhadap tetrodotoxine) sehingga diperlukan obat yang dapat memblok reseptor
tersebut pada pasien penderita nyeri punggung bawah.
Timbulnya nyeri spontan di neuron kornu dorsalis ditentukan oleh Nitric oxide
(NO). Jika konsentrasinya menurun dapat menyebabkan nyeri spontan yang sejalan
dengan lesi otot.
Sebagian pasien dengan lesi saraf pusat maupun tepi di samping memiliki gejala
negative yang berupa paresis atau paralisis, hipestesi, atau anastesi, juga menderita
gejala positif yaitu nyeri neuropatik. Nyeri neuropatik yang ditemukan pada pasien
nyeri punggung bawah berupa penekakan radiks sarafoleh hernia nuklesus pulposus,
penyempitan kanal spinalis, pembengkakan artikulasio, fraktur mikro, penekanan
tumor dan sebagainya.
Iritasi pada serabut saraf dapat menyebabkan 2 kemungkinan. Kemungkinan
pertama penekanan terjadi pada selaput pembungkus syaraf yang kaya akan
nosiseptor dari nervi nervorum yang menimbulkan nyeri inflamasi yang dirasakan di
sepanjang dermatom serabut saraf tersebut. Kemungkinan kedua penekanan sampai
serabut saraf maka ada kemungkinan terjadi gangguan keseimbangan neuron sensorik
melalui perubahan molekuler yang dapat menyebabkan aktivitas sistem saraf aferen
menjadi abnormal dengan timbulnya aktivitas ektofik yang terjadi di luar reseptor,
akumulasi saluran ion natrium di daerah lesi menyebabkan timbulnya mechano-hot-
spot yang sangat peka terhadap rangsangan mekanikal maupun termal. Hal ini
menjadi dasar pemeriksaan Laseque.
f. Diagnosis
Anamnesis
a) Letak atau lokasi nyeri, penderita diminta menunjukkan nyeri dengan setepat –
tepatnya, atau keterangan yang rinci sehingga letaknya dapat diketahui dengan
tepat.
b) Penyebaran nyeri, untuk dibedakan apakah nyeri bersifat radikular atau nyeri
acuan.
c) Sifat nyeri, misalnya seperti ditusuk – tusuk, disayat, mendeyut, terbakar, kemeng
yang terus – menerus, dan sebagainya.
18
d) Pengaruh aktivitas terhadap nyeri, apa saja kegiatan oleh penderita yang dapat
menimbulkan rasa nyeri yang luar biasa sehingga penderita mempunyai sikap
tertentu untuk meredakan rasa nyeri tersebut.
e) Pengaruh posisi tubuh atau anggota tubuh, erat kaitannya dengan aktivitas tubuh,
perlu ditanyakan posisi yang bagaimana dapat memperberat dan meredakan rasa
nyeri.
f) Riwayat Trauma, perlu dijelaskan trauma yang tak langsung kepada penderita
misalnya mendorong mobil mogok, memindahkan almari yang cukup berat,
mencabut singkong, dan sebagainya.
g) Proses terjadinya nyeri dan perkembangannya, bersifat akut, perlahan,
menyelinap sehingga penderita tidak tahu pasti kapan rasa sakit mulai timbul,
hilang timbul, makin lama makin nyeri, dan sebagainya.
h) Obat – obat analgetik yang diminum, menelusuri jenis analgetik apa saja yang
pernah diminum.
i) Kemungkinan adanya proses keganasan.
j) Riwayat menstruasi, beberapa wanita saat menstruasi akan mengalami LBP yang
cukup mengganggu pekerjaan sehari – hari. Hamil muda, dalam trimester
pertama, khususnya bagi wanita yang dapat mengalami LBP berat.
k) Kondisi mental/emosional, meskipun pada umumnya penderita akan menolak bila
kita langsung menanyakan tentang “banyak pikiran” atau “pikiran sedang ruwet”
dan sebagainya. Lebih bijaksana apabila kita menanyakan kemungkinan adanya
ketidakseimbangan mental tadi secara tidak langsung, dengan cara penderita
secara tidak sadar mau berbicara mengenai faktor stress yang menimpanya.
Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik secara komprehensif pada pasien dengan nyeri punggung
meliputi evaluasi sistem neurologi dan muskuloskeltal. Pemeriksaan neurologi
meliputi evaluasi sensasi tubuh bawah, kekuatan dan refleks-refleks.
a) Inspeksi :
Pemeriksaan fisik dimulai dengan inspeksi dan bila pasien tetap berdiri dan
menolak untuk duduk, maka sudah harus dicurigai adanya suatu herniasi diskus.
19
Gerakan aktif pasien harus dinilai, diperhatikan gerakan mana yang membuat
nyeri dan juga bentuk kolumna vertebralis, berkurangnya lordosis serta adanya
skoliosis. Berkurang sampai hilangnya lordosis lumbal dapat disebabkan oleh
spasme otot paravertebral.
Gerakan-gerakan yang perlu diperhatikan pada penderita:
- Keterbatasan gerak pada salah satu sisi atau arah.
- Ekstensi ke belakang (back extension) seringkali menyebabkan nyeri pada
tungkai bila ada stenosis foramen intervertebralis di lumbal dan artritis
lumbal, karena gerakan ini akan menyebabkan penyempitan foramen sehingga
menyebabkan suatu kompresi pada saraf spinal.
- Fleksi ke depan (forward flexion) secara khas akan menyebabkan nyeri pada
tungkai bila ada HNP, karena adanya ketegangan pada saraf yang terinflamasi
diatas suatu diskus protusio sehingga meninggikan tekanan pada saraf spinal
tersebut dengan jalan meningkatkan tekanan pada fragmen yang tertekan di
sebelahnya (jackhammer effect).
b) Palpasi :
- Adanya nyeri (tenderness) pada kulit bisa menunjukkan adanya kemungkinan
suatu keadaan psikologis di bawahnya (psychological overlay).
- Kadang-kadang bisa ditentukan letak segmen yang menyebabkan nyeri
dengan menekan pada ruangan intervertebralis.
- Pada spondilolistesis yang berat dapat diraba adanya ketidak-rataan (stepoff)
pada palpasi di tempat/level yang terkena.
- Penekanan dengan jari jempol pada prosesus spinalis dilakukan untuk mencari
adanya fraktur pada vertebra.
- Pemeriksaan fisik yang lain memfokuskan pada kelainan neurologis.
- Harus dicari pula refleks patologis seperti babinski, terutama bila ada
hiperefleksia yang menunjukkan adanya suatu gangguan upper motor neuron
(UMN). Dari pemeriksaan refleks ini dapat membedakan akan kelainan yang
berupa UMN atau LMN.
Pemeriksaaan Motorik
20
Harus dilakukan dengan seksama dan harus dibandingkan kedua sisi untuk
menemukan abnormalitas motoris. Pemeriksaan yang dilakukan meliputi :
- Berjalan dengan menggunakan tumit.
- Berjalan dengan menggunakan jari atau berjinjit.
- Jongkok dan gerakan bertahan ( seperti mendorong tembok )
Pemeriksaan Sensorik
Pemeriksaan sensorik akan sangat subjektif karena membutuhkan perhatian dari
penderita dan tak jarang keliru.
Refleks
Refleks yang harus di periksa adalah refleks di daerah Achilles dan Patella,
respon dari pemeriksaan ini dapat digunakan untuk mengetahui lokasi terjadinya
lesi pada saraf spinal.
Special Test
- Tes Lasegue:
Mengangkat tungkai dalam keadaan
ekstensi. Positif bila pasien tidak
dapat mengangkat tungkai kurang
dari 60° dan nyeri sepanjang nervus
ischiadicus. Rasa nyeri dan
terbatasnya gerakan sering menyertai radikulopati, terutama pada
herniasi discus lumbalis/ lumbo-sacralis.
- Tes Patrick dan anti-patrick:
Fleksi-abduksi-eksternal rotation-ekstensi sendi panggul. Positif jika
gerakan diluar kemauan terbatas, sering disertai dengan rasa nyeri. Positif
pada penyakit sendi panggul, negative pada ischialgia.
21
- Tes kernig:
Pasien terlentang, paha difleksikan, kemudian meluruskan tungkai bawah
sejauh mungkin anpa timbul rasa nyeri yang berarti. Positif jika terdapat