Undang Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang

Menimbang :

Mengingat : 1.

PEMERINTAH KABUPATEN PAMEIGSAN

PERATURAN DAERAHKABUPATEN PAMEKASAN

NOMOR 15 TAHUN 2OL2

RETRIBUSI PELAYA]TIAN KESE HATAN

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

BUPATI PAMEKASAN,

bahwa untuk meningkatkan mutu dan aksesibilitas pelayanankesehatan bagi masyarakat serta mempeftegas hak dankewajiban masyarakat dalam memperoleh pelayanankesehatan, perlu pengaturan yang lebih menyeluruh tentangpenyelenggaraan pelayanan kesehatan baik di Rumah Sakitmaupun di Puskesmas;bahwa dengan berlakunya Undang-Undang Nomor 28 Tahun2009 tentang Pajak Daerah dan Retribusi : Daerah, makaPeraturan Daerah tentang Retribusi Pelayanan Kesehatanperlu diganti;bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksuddalam huruf a dan huruf b, perlu membentuk PeraturanDaerah tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan;

Undang-Undang Nomor t2 Tahun 1950, tentangPembentukan Daerah-Daerah Kabupaten dalam lingkunganPropinsi^Jawa Timur (Berita Negara Republik Indonesia Tahun

,1950 Nomor 32);

Undang Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentangPerbendaharaan Negara (Lembaran Negara Republik

.Indonesia Tahun 2004 Nomor 5, Tambahan Lembaran NegaraRepublik Indonesia Nomor 4355);

Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang PraKekKedoKeran (Lembaran Negara Republik InQonesia Tahun2004 Nomor 116, Tambahan Lembaran l.legara Nomor aa3l);Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang PemerintahanDaerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Republik IndonesiaNomor 4437), sebagaimana telah diubah terakhir denganUndang Undang Nomor 12 Tahun 2008 (Lembaran NegaraRepublik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, TambahanLembaran Negara Republik Indonesia Nomor a84H);

Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2A09 tentang PelayananPublik (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009Nomor 112, Tambahan Lembaran Negara Republik IndonesiaNomor 5038);

2.

3.

4.

5.

6.'Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak Daerahdan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia

. Tahun 2009 Nomor 130, Tambahan Lembaran NegaraRepublik Indonesia Nomor 5049);

7, Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor144, Tambahan Lembaran Negara Republlk InUonesia Nomor5063);

8. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009'Nomor153, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor5072);

9. Undang-Undang Nomor t2 Tahun 2011 tentang PembentukanPeraturan Perundang-undangan (Lembaran Negara RepublikIndonesia Tahun 2011 Nomor 82, Tambahan LembaranNegara Republik Indonesia Nomor 5?3il;

10. Peraturan Pemerintah Nomor 7 Tahun L987 tentangPenyerahan Sebagian Urusan Pemerintah Dalam BidangKesehatan Kepada Daerah (Lembaran Negara RepublikIndonesia Tahun 1987 Nomor 9, Tambahan Lembaran NegaraRepublik Indonesia Nomor $al;

11. Peraturan Pemerintah Nom6r 23 Tahun 2005 tentangPengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum (LembaranNegara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 48, TambahanLembaran Negara Republik Indonesia Nomor a502);

t2. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentangPengelolaan Keuangan Daerah(Lembaran Negara RepublikIndonesla Tahun 2005 Nomor L40, Tambahan LembaranNegara Republik Indonesia Nomor 4578);

13. Peraturan Pemerintah Nomor 79 Tahun 2005 tentangPedoman Pembinaan dan Pengawasan PenyelenggaraanPemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik IfldonesiaTahun 2005 Nomor L40, Tambahan Lembaran NegaraRepublik Indonesia Nomor 4593);

L4. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentangPembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah,Pemerintahan Daerah Provinsi dan Pemerintahan DaerahKabupaten/Kabupaten (Lembaran Negara RI Tahun 2007Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara N Nomor a737);

15. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 128/MENKES/SVII/2004 tentang Kebijakan Dasar Pusat Kesehatan Masyarakat;

16. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1197/MENKES/SIVX/2004 tentang Standar Pelayanan Farmasi Di Rumah SakiU

L7. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah,sebagaimana telah diubah terakhir dengan Peraturan MenteriDalam Negeri Nomor 21 Tahun 20t1;

,

18. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 61 Tahun 2007tentang Pedoman Teknis Pengelolaan Keuangan BadanLayanan Umum Daerah;

3

19. Keputusan Menteri Kesehatan 1165/MENKES/SIVX/2007tentang Pola Tarif Rumah Sakit Badan Layanan Umum;

20. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 316/MENKES/SW2009tentang Pedoman Pelaksanaan Program IAMKESMAS;

2L. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 53 Tahun 2011tentang Pembentukan Produk Hukum Daerah;

22. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 416/Menkes/PER/II/2011 tentang Pelayanan Peserta ASKES PNS-PENSIUNAN dankeluarganya;

?3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 2562/MENKES/PER/XIV2011 tentang Petunjuk Teknis Jaminan Persalinan;

24. Peraturan Daerah Kabupaten Pamekasan Nomor 2 Tahun1988 tentang Penyidik Pegawai Negeri Sipil di LingkunganPemerintah Kabupaten Pamekasan (Lembaran Daerah

Kabupaten Pamekasan Tahun 1988 Nomor 5 Seri C);

25. Peraturan Daerah Kabupaten Pamekasan Nomor 14 Tahun2008 tentang Organisasi dan Tata Kerja Dinas Daerah(Lembaran Daerah Kabupaten Pamekasan Tahun 2008 Nomor2 Seri D);

26. Peraturan Daerah Kabupaten Pamekasan Nomor t5 Tahun2008 tentang Organisasi dan Tata Kerja InspeKorat, Badan

Perencanaan pembangunan Daerah, Rumah Sakit UmumDaerah, dan Lembaga Teknis Daerah (Lembaran DaerahKabupaten Pamekasan Tahun 2008 Nomor 3 Seri D);

Dengan Persetujuan BersamaDEWAN PERWAKILAN MKYAT DAEMH

KABUPATEN PAMEKASANdan

zuPATI PAMEKASANt

MEMUTUSKAN :

MenetapkAN : PERATURAN DAEMH TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN

KESEHATAN.

BAB IKETENTUAN UMUM

Pasal 1

Dalam Peraturan Daerah ini, yang dimaksud dengan :

1. Daerah adalah Kabupaten Pamekasan

2. Pemerintah Daerah adalah Pemerintah Daerah KabupatenPamekasan.

3. Bupati adalah Bupati Pamekasan.

4. Rumah Sakit Umum Daerah Pamekasan, yang selanjutnyadisingkat RSUD adalah rumah sakit publik yang dimiliki dandikelola oleh Pemerintah Daerah serta telah ditetapkansebagai PPK-BLUD dengan Keputusan Bupati Nomor188140114,/.1.13U20r0.

8,.

9.

4

5. Direktur adalah Direktur RSUD.

6. Dinas n Kesehatan adalah Dinas Kesehatan KabupatenPamekasan.

7.' Kepala Dinas adalah Kepala Dinas Kesehatan KabupatenPamekasan.

PeJabat adalah pegawai yang diberi tugas teftentu di bidangRetribusi Daerah sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

Puskesmas dengan jaringannya, yang selanjutnya disingkatPuskesmas adalah Unit Pelaksana Teknis Dinas Kesehatanyang bertanggung jawab menyelenggarakan pelayanankesehatan dasar dan tingkat lanJutan, dengan atau tanparawat inap meliputi Puskesmas Perawatan, PuskesmasPONED, Puskesmas Pembantu, Puskesmas Keliling, PondokKesehatan Desa (Ponkesdes), Pondok Bersalin Desa(Polindes).

Puskesmas Perawatan adalah Puskesmas yang dilengkapidengan fasilitas rawat inap dan memberikan pelayanankesehatan ti ngkat lanj utan sefta kegawatdarurata n.

Puskesmas PONED adalah Puskesmas Perawatan yangmemiliki fasilitas-sarana dan tenaga kesehatan terlatih dalambidang pelayanan obstetri neonatal esensial dasar.

Pelayanan Kesehatan adalah upaya pelayanan kesehatanperorangan yang dilakukan oleh Puskesmas dan RSUD

dalam rangka peningkatan derajat kesehatan, penyembuhanpenyakit, pemulihan kesehatan, rehabilitasi medik, dan/ataupelayanan kesehatan lainnya.

Retribusi Pelayanan Kesehatan adalah pungutan daerahsebagai pembayaran atas pelayanan kesehatan ataukemanfaatan umum lainya yang diselenggarakan oleh RSUD

atau Puskesmas yang dimiliki dan dikelola oleh PemerintahDaerah.

L4. Pelayanan Medik adalah pelayanan kesehatan yangdiberikan kepada seseorang oleh tenaga medis (dokter,doKer spesialis, doKer gigi, dokter gigi spesialis) dalamrangka konsultasi, obseryasi, diagnosls, pengobatan,pelayanan penunjang diagnosa, tindakan medik danpelayanan kesehatan lainnya di RSUD atau Puskesmas.

Pelayanan penunjang medik adalah pelayanan untukmenunjang penegakan diagnosis dan terapi.

Pelayanan pemeriksaan laboratorium klinik adalah pelayananpemeriksaan di bidang hematologi, kimia klinik, mikrobiologiklinik, parasitologi klinik, imunologi klinik, toksikologi klinik,patologi anatomi dan/atau bidang lain yang berkaitandengan kepentingan kesehatan perorangan terutama untukmenunjang upaya diagnosis penyakit, penyembuhanpenyakit dan pemulihan.

Pelayanan rawat di rumah (Home Care) adalah pelayananpasien di rumah untuk observasi, pengobatan, tindakanmedik terbatas, tindakan keperawatan, dan rehabilitasimedik pasca rawat inap atau sesuai kebutuhan.

13.

10.

11.

t2.

15.

16.

t7.

18.

19.

20.

5

Pasien adalah setiap orang yang melakukan konsultasimasalah kesehatan untuk memperoleh pelayanan kesehatanyang diperlukan, baik secara langsung maupun tldaklangsung.

Pelayanan rawat jalan adalah pelayanan pasien yang bersifatumum dan/atau spesialistik untuk observasi, diagnosis,pengobatan, rehabilitasi medik, dan/atau pelayanankesehatan lainnya tanpa menginap.

Pelayanan rawat inap adalah pelayanan pasien untukobservasi, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medik,dan/atau pelayanan kesehatan lainnya dengan menginap.

Pelayanan kegawatdaruratan adalah pelayanan kesehatanyang harus diberikan secepatnya untuk mencegah/menanggulangi resiko kematian atau kecacatan.

Jasa Pelayanan ddalah imbalan yang diterima oleh pelaksanapelayanan atas jasa yang diberikan kepada pasien dalamrangka obseruasi, diagnosa, pengobatan, konsultasi, visite,rehabilitasi medik dan/atau pelayanan kesehatanlainnya.Jasa pelayanan meliputi jasa pelayanan profesi danjasa pelayanan umum.

lasa Sarana adalah imbalan yang diterima oleh RSUD atauPuskesmas atas pemakaian srana, fasilitas, dan bahandasar, yang dihitung berdasarkan biaya satuan (unit cosfiper jenis pelayanan.

Bahan dasar adalah bahan habis pakai dasar yangmerupakan kompoenn jasa sarana berupa obat-obatan,bahan kimia, alat kesehatan habis pakai yang digunakansecara langsung untuk pelayanan kesehatan dan/ataupelayanan lainnya.

Tindakan medik operatif adalah tindakan medik pembedahanyang mampu dilaksanakan sesuai kompetensinya di RSUDatau di Puskesmas oleh tenaga medik untuk keperluandiagnostik atau terapi dengan cara pembedahan/operasiyang rdilakukan di kamar operasi/kamar tindakan yangmenggunakan pembiusan umum, pembiusan lokal atautanpa pembiusan.

Tindakan medik non operatif adalah tindakan medik denganatau tanpa pembiusan dalam rangka diagnosis, terapi,pencegahan, dan peningkatan kesehatan baik menggunakanatau tidak alat kesehatan yang dihkukan oleh tenaga medisatau didelegasikan (dilimpahkan) kepada tenagakeperawatan yang mempunyai keahlian dan kewenanganuntuk itu.

Pelayanan rehabilitasi medik dan rehabilitasi mental adalahpelayanan yang diberikan oleh Unit Rehabilitasi Medi( dalambentuk pelayanan fisioterapi, terapi okupsional, terapiwicara, ortotik atau prostetik, bimbingan sosial medik danjasa psikolog serta rehabilitasi lainnya.

28, Pelayanan penunjang non medik adalah pelayanan yangdiberikan kepada pasien yang secara tidak langsungberkaitan dengan pelayanan medik.

2L.

22.

23.

24,

25.

27.

6

29.

39.

30.'

31.

32.

33.

34.

35.

3&

37.

38.

Pelayapan Konsultasi adalah pelayanan advis (saran) danpertimbangan dalam bidang tertentu oleh tenaga kesehatanyang berkompeten terhadap kondisi pasien atau kondisi

kesehatan lainnya, yang dikelornpokan dalam pelayanan

konsultasi medik dan pelayanan konsultasi khusus.

Pelayanan konsultasi khusus adalah pelayanan yangdiberikan dalam bentuk konsultasi psikologis, gizi dankonsultasi lainnya.

Visite adalah kunjungan doKer ke pasien ya4g dirawat inapdalam rangka asuhan medik atau penanganan keluhanpasien,

Tarif akomodasi adalah biaya penggunaan sarana-fasilitaskamar rawat inap dengan atau tanpa makan non diet yang

dihitung berdasarkan hari rawat, sedangkan komponen jasa

pelayanan pada tarif akomodasi merupakan jasa pelayananumum.

Biaya makan diet adalah biaya penyediaan makan pasien

sesuai diet yang ditetapkan oleh tenaga medis yang

merawat, yang disediakan oleh RSUD atau Puskesmas,sedangkan makan diet pasien diklasifikasikan dalammakanan diet umum dan makanan diet khusus.

Hari rawat inap adalah lamanya penderita dirawat yangjumlahnya dihitung berdasarkan tanggal masuk dirawatmulai jam 00.00 hingga tanggal keluar dariRSUD/Puskesmas atau meninggal dunia, sedangkan untukhari rawat kurang dari 24 (dua puluh empat) jam dihitungsama dengan l(satu) hari rawat inaP

Pelayanan transfusi darah adalah pelayanan medikpemberian transfusi darah sesuai jenis dan golongan darahyang diperlukan meliputi penyiapan, pemasangan danmonitoring pemberian transusi, tidak termasuk penyediaan(harga) komponen darah.

Pelayanan penjaminan adalah pelayanan kesehatan bagipasien yang pembayaran dilakukan dengan sistempenjaminan baik oleh perorangan atau Badan Hukumsebagai penanggung seluruh biaya pelayanan yang

diterimanya.

Pelayanan transpoftasi pasien (ambulance) adalahpelayanan penghantaran pasien denganr mobil khusus(ambulance) dari dan ke RSUD atau Puskesmas ke tempattujuan yang telah ditetapkan, baik disertai maupun tidakdiserta kru (crew) pendamping tenaga kesehatan.

Pelayanan transportasi jenazah adalah pelayananpenghantaran jenazah yang meninggal di dalam atau di luarDaerah dengan mobil khusus pengangkut jenazah.

Doker spesialis'tamu adalah doKer spesialis yang bukanmerupakan tenaga tetap RSUD atau Puskesmas yang

diberikan ijin melakukan pelayanan medik tertentu (clinicalprivlledge) sesuai dengan perjanjian kerjasama yangdisepakati.

7

43.

44.

40. Pemeriksaan kesehatan umum adalah pelayanan kesehatanoleh dokter atau dokter gigi meliputi anamnesa,pemeriksaan fisik sampai terapi definitif (pemberian resepobat) tanpa tindakan medik dan/atau pemeriksaanpenunjang medik di rawat jalan atau rawat darurat.

4L. Pelayanan rawat pulih kesadaran adalah perawatan di ruangpulih sadar (Recovery Room) untuk mengembalikankesadaran (reanimasi) pasien setelah menjalani pembiusandan/atau kondisi medik lainnya.

42. Pelayanan rawat isolasi adalah perawatan di ruang isolasi

45.

bagi pasien yang menderita atau diduga menderita penyakitmenular yang membahayakan

Pelayanan rawat intensif adalah pelayanan pada pasiendengan obseruasi dan terapi yang intensif untukpenyelamatan Jiwa pasien dan/atau mencegah kegagalanfungsi organ utarna, yang meliputi ICU, ICCU, dan NICU.

Pelayanan rawat invasif adalah pelayanan medikintervensional dengan menggunakan peralatan medikkhusus, baik untuk tujuan diagnostik dan/atau terapi.

Pelayanan rawat sehari (One Day Care) adalah pelayananpasien untuk obseruasi, perawatan, diagnosis, pengobatan,tindakan medik, dan/atau pelayanan kesehatan lain yangmenempati tempat tidur kurang dari 24 (dua puluh empat)jam.

Pelayanan medik gigi dan mulut ddalah pelayanan paripurnameliputi penyembuhan dan pemulihan yang selaras denganupaya pencegahan penyakit gigi dan mulut serta

Tjndakan medik anestesi adalah tindakan medik yangmenggunakan peralatan dan obat anestesi sehingga terjadikondisi anestesia baik secara menyeluruh (general anestesi)atau pada sebagian tubuh (regional anestesi) maupuntindakan resusitasi yang dilaksanakan oleh doKer spesialisanestesi.

Penata Anestesi adalah tenaga perawat anestesi atau tenagaperawat yang memperoleh pendidikan pelatihan anestesi(bersetifikat), yang diberikan kewenangan melakukantindakan anestesi terbatas dibawah tanggung jawab doKeroperator atau doKer spesialis anestesi yang mendelegasikankewenangannya.

Tindakan medik pelimpahan adalah tindakan medik teftentuyang kewenangan melakukannya dilimpahkan pada tenagakeperawatan namun tanggungjawab tetap pada tenagamedik yang memberikan tugas limpah.

Tindakan medik psikiatrik adalah tindakan medik padapasien yang mengalaml gangguan kejiwaan (p^siaKrik)dalam rangka penanganan kegawatan psiatrik, konsultasi,diagnosa, pengobatan dan/atau perawatannya.

48.

47.

49.

50.

51.

52.

53.

8

Pelayanan pasien umum adalah pelayanan kesehatan pada

umumnya dengan fasilitas standar terdiri dari kelas III, dankelas II tanpa dibedakan mutu pelayanannya.

Pelayanan pasien privat adalah pelayanan pasien secaraprivat n terdiri dari kelas I dan kelas utama/VlP denganfasilitas dan sarana khusus sesuai kebutuhan pasien privatyang dirawat oleh tenaga medis spesialis yang dipilih olehpasien dan/atau keluarganya.

Asuhan keperawatan adalah Pelayanan kesehatan yangdiberikan oleh perawat atau bidan dalam praKik profesinya

untuk membantu penderita dalam menanggulangi gangguanrasa sakit, mengatasi masalah kesehatan atau menanggapiupaya pengobatan untuk mencapai derajat kesehatan yangoptimal dengan bantuan perawatan dasar, sebagian (partialnursing cdr), total maupun perawatan intensif.

Perawatan Dasar/Minimal adalah pelayanan keperawatanterhadap kebutuhan dasar pasien (ketergantungan rendah)dengan beban kerja setiap pasien rerata 3 (tiga) jam ataukurang per harinya.

Perawatan Partial adalah pelayanan keperawatan terhadappasien yang tidak mampu melaksanakan kegiatan primer(ketergantungan sedang) dengan beban kerja setiap pasien

rerata antara 4 (empat) jam sampai dengan 6 (enam)jam/hari.

Perawatan Total adalah pelayanan keperawatan terhadappasien yang sama sekali tidak dapat melakukan semuakegiatan secara mandiri (ketergantungan tinggi) denganbeban kerja setiap pasien

^ rerata antara 7 (tujuh) jam

sampai dengan 9 (sembilan) Jam per hari.

Perawatan intensif adalah asuhan perawatan pada pasienyang membutuhkan rawat intensif (ketergantungan sangattinggi) dengan beban kerja setiap pasien rerata lebih dari

Tindakan perawatan adalah tindakan yang dilakukan olehperawat/bidan profesional baik tindakan mandiri dan/atautugas limpah atau kolaborasi dengan Um kesehatan lain

untuk mencapai tujuan pemeliharaan, mempertahankanatau pengobatan klien.

Pelayanan terapi oKigen adalah pelayanan dalam rangkapemberian oksigenasi pasien yang mengalami gangguanpernafasan dengan memberikan oKigen sesuai rekomendasidokter yang merawat, meliputi pemasangan (setting setoksigen), maupun pemantauan respon pasien.

Pengujian kesehatan atau generat/mdicat check up adalahpakat pemeriksaan kesehatan meliputi pemeriksaan medikumum atau spesialis dan pemeriksaan penunjang medikguna mendapatkan surat keterangan medik atas statuskesehatannya untuk berbagai keperluan.

Pelayanan Pemulasaran/perawatan jenazah adalah kegiatanyang meliputi perawatan jenazah, konservasi, otopsi klinikyang dilakukan untuk kepentlngan, pemakaman dan/ataukepenti ngan proses peradilan/hukum.

54.

56.

55.

57.

58.

59.

60.

61.

65.

62.

63,

64.

68.

69.

9

Pelayanan medico tegaladalah pelayanan kesehatan yang

berkaitan dengan kepentingan hukum atau klaim asuransidalam bentuk keterangan medik atau resume medik ataspengujian, pemeriksaan kesehatan, atau otopsi klinik.

Otopsi klinik adalah kegiatan bedah mayat oleh doKerforensik atau dokter yang memiliki kompetensi beclah mayatuntuk menetapkan sebab kematian baik untuk pemeriksaanjenazah yang dilakukan di RSUD maupun di luar RSUD

dalam rangka kebutuhan dan kepentingan proses hukumdan/atau kepentingan medico legallainnya. '

Pelayanan Visum et Repertum adalah pelayananpemeriksaan medik untuk mencari sebab kesakitan, jejas,

atau sebab kematian yang dilaksanakan oleh tenaga medissesuai bidang keahliannya yang hasilnya digunakan untukkeperluan medico legal atau penegakkan hukum.

Pelayanan obstetri neonatal esensial adalah pelayanan

terpadu ibu dan bayi dalam rangka menurunkan angkakesakitan dan/atau kematian ibu atau bayi pada persalinankehamllan risiko tinggi yang memerlukan tindakan medikdasar oleh tenaga medik yang terlatih atau dokter spesialisobstetri ginekologi di Puskesmas (disebut PONED) atau diRSUD (disebut PONEK).

Sistem Remunerasi adalah sistem pemanfaatan danpembagian jasa pelayanan yang diwujudkan dalam bentukinsenUf, honorarium, 9?ji, yang diterimakan kepadapelaksana pelayanan langsung maupun tidak langsung yang

ditetapkan dengan Peraturan Kepala Daerah.

Biaya satuan (Unit cost) adalah metode penghitungan jasa

sarana per unit layanan meliputi biaya umum (fix cost1,

biaya pemeliharaan, biaya investasi/biaya modal, maupunbiaya variabel (variable cosA, sedangkan untuk Jasa SaranaKelas III biaya/gaji pegawai PNS, biaya investasl/belanjamodal yang merupakan subsidi Pemerintah tidakdiperhitungkan.Pelayanan Pendidikan dan Penelitian adalah pelayananpembimbingan dan penyediaan fasilitas kepada pesetta didikuntukn melakukan kegiatan praktek klinik/manajemendan/atau penelitian klini(manajemen di RSUD atauPuskesmas.

Pelayanan rekam medik adalah pelayanan pengelolaanrekam medik pasien, meliputi pemberian nomor identitaspasien, pemberian koding penyakit, pengisian datademografi, pencarian kembali dokumen rekam medikkunjungan ulang, penghantaran dokumen rekam medikantar unit pelayanan dan penyimpanannya. '

Resume medik adalah ringkasan riwayat kesehatan pasienyang dibuat oleh tenaga medis yang merawat, memuatidentitas pasien, diagnosis masuk dan indikasi ^ pasien

dirawat, ringkasan hasil pemeriksaan medik, penunjangmedik, diagnosis akhir/definitif, pengobatan dan tindaklanjut disertai nama dan tanda tangan tenaga medis yangmelakukan perawatan.

66.

67.

70.

10

7L.

73.

Pelayanan administrasi rawat inap adalah pelayanan

administrasi yang meliputi pelayanan rekam medik, suratketerangan dirawat, pelayanan administrasi keuangandan/atau pelayanan pengkabaran selama pasien rawat inapdi RSUD atau di Puskesmas Perawatan.

Kerja Sama Operasional (KSO) adalah bentuk perikatan kerjasama antara RSUD, atau Puskesmas dengan Pihak Ketiga

dalam penyediaan pelayananan, pemanfaatan sarana,prasarana peralatan, pendidikan, penelitian dan kerjasamalainnya yang sah.

Pelayanan Perawatan Kesehatan Masyarakat (Public HealthNurcing) adalah pelayanan kesehatan dalam bentukkunjungan rumah (home visiA danlatau perawatan di rumah(home ca@ bagi pasien yang tidak memungkinan dirawat diRSUD atau di Puskesmas atau karena atas peftimbangantertentu.

Pelayanan rawat Kunjungan rumah (home visifi ^adalahpelayanan kesehatan kepada pasien dalam bentukpemeriksaan kesehatan umum dan konsultasi di rumahpasien.

Kejadian Luar Biasa selanjutnya disingkat KLB adalahtimbulnya atau meningkatnya keJadian kesakitan dan

kematian yang bermakna secara epidemiologis pada suatudaerah dalam kurun waktu teftentu.Pelayanan kesehatan tradisional komplementer adalahpelayanan kesehatan tradisional menggunakan ketrampilandan/atau menggunakan ramuan yang secara komplementerdapat meningkatkan kesehatan seseorang yang dilakukanoleh tenaga kesehatan terlatih di RSUD atau di Puskesmas

77, Pelayanan Akupuntur adalah pelayanan kesehatantradisional komplementer yang dilakukan oleh tenagakesehatan terlatih dengan menggunakan jarum khususakupuntur dalam rangka terapi atau rehabilitasi

:

Pelayanan Pembakaran Sampah Medis adalah pelayananpemusnahan sampah hasil kegiatan medis Pihaf Ketiga

melalui pembakaran pada suhu yang terkendalimenggunakan incinerator.

Pelayanan pengolahan limbah adalah pelayanan berbagaijenis limbah rumah sakit atau klinik milik pihak ketiga untukdiolah sesuai standar dan peraturan yang berlaku.

Pelayanan sterilisasi dan binatu adalah pelayanan penunjangnon medik meliputi pencucian linen dan :sterilisasi linen,bahan maupun instrumen medik sesuai sta:ndar yang telahditetapkan.

Unit Pelayanan Farmasi, yang selanjutnya disingkat UPF

adalah unit layanan (depo) Intalasi Farmasi RSUD atauPuskesmas yang memberikan pelayanan obat, alatkesehatan dan/atau sediaan farmasi lainnya diluarkomponen jasa sarana tarif retribusi.

72.

75.

74.

76.

79.

80.

81.

84.

8s.

86.

92,

93.

87.

88.

89.

90.

91.

11r

Program Jaminan Kesehatan Masyarakat, yang selanjutnyadisebut Program Jamkesmas adalah program penjaminanbiaya pelayanan kesehatan bagi masyarakat miskin yangmemenuhi kriteria yang telah ditetapkan denganpembiayaan dari APBN (Pemerintah).

Program Jaminan Kesehatan Daerah, yang selanjutnyadisebut Program Jamkesda adalah program penjaminanbiaya pelayanan kesehatan bagi masyarakat mlskin dan/ataupenduduk teftentu di Kabupaten Pamekasan diluar yangsudah dijamin oleh Program Jamkesmas, yang menjadikewajiban Pemerintah Provinsi dan/atau Pemerintah Daerahsesuai kriteria yang telah ditetapkan dengan pembiayaanbantuan sosial dari APBD Pemerintah Daerah.

Penduduk adalah setiap warga negara Indonesia yangberdomisili (bertempat tinggal menetap) di Daerah yangdibuKikan dengan memiliki identitas Kaftu Tanda Penduduk

Retribusi Daerah, yang selanjutnya disebut Retribusi adalahpungutan Daerah sebagai pembayaran atas Jasa yang khususdisediakan dan/atau diberikan oleh Pemerintah Daerah untukkepentingan orang pribadi atau Badan.

lasa Umum adalah jasa yang disediakan atau diberikan olehPemerintah Daerah untuk tujuan kepentingan dankemanfaatan umum sefta dapat dinikmati oleh orang pribadi

atau Badan.

Wajib Retribusi adalah orang pribadi atau Badan yangmenurut peraturan perqndang-undangan retribusi diwajibkanuntuk melakukan pembayaran retribusi, termasuk pemungutatau pemotong retribusi tertentu.

Masa Retribusi adalah suatu jangka waKu tertentu yangmerupakan batas waKu bagi Wajib Retribusi untukmemanfaatkan jasa umum dari Pemerintah Daerah,

Surat Setoran Retribusi Daerah, yang selanjutnya disingkatSSRD adalah buKi pembayaran atau penyetoran retribusiyang telah dilakukan dengan menggunakan formulir atautelah dilakukan dengan cara lain ke kas Daenh melaluitempat pembayaran yang ditunjuk oleh Kepala Daerah.

Surat Ketetapan Retribusi Daerah, yang selanjutnya disingkatSKRD adalah surat ketetapan retribusi yang menentukanbesarnya jumlah pokok retribusi yang terutang.

Karcis harian adalah tanda bukti pembayaran retribusiterutang yang hanya berlaku untuk pelayanan kesehatan hariitu.

Surat Tagihan Retribusi Daerah, yang selanjutnya disingkatSTRD adalah surat untuk melakukan tagihan retribusidan/atau sanKi administratif berupa bunga dQn/atau denda.

Pemungutan adalah suatu rangkaian kegiatan mulai daripenghimpunan data objek dan subJek retribusi, penentuanbesarnya retribusi yang terutang sampai kegiatan penagihanretribusi kepada Wajib retribusi sefta pengawasanpenyetorannya.

t2

94. Penyidikan adalah serangkaian tindakan yang dilakukan olehPenyidik untuk mencari serta mengumpulkan buKi yangdengan buKi itu membuat terang tindak pidana yang terJadidan guna menentukan tersangkanya.

BAB II^ ASAS DAN TUJUAN

Pasal 2

(1) Pengaturan retribusi pelayanan kesehatan dilaksanakan' berdasarkan asas kemanusiaan, manfaat, keadilan (nondiskriminatif), paftisipatif, serta asas keamanan dankeselamatan pasien (patient fifety) yang diselenggarakansecara efeKif, efisien, transparan sefta akun[abel.

(2) MaKud pengaturan retribusi pelayanan kesehatan untukmenjamin mutu dan aksesibilitas sefta kelangsungan(sustainabilitas) pelayanan kesehatan di RSUD dan diPuskesmas sesuai standar yang ditetapkan,^ agarmasyarakat, pemberi pelayanan (providefl serta pengelolaRSUD dan Puskesmas dapat terlindungi dengan baik.

Pasal 3

Tujuan pengaturan retribusi pelayanan kesehatan dalamPeraturan Daerah ini adalah :

a. terwujudnya masyarakat yang sehat dan produKif;

b. terselenggaranya pelayanan kesehatan di RSUD danPuskesmas yang bermutu sesuai standar yang ditetapkan;

c. tersedianya jenis pelayanan kesehatan di RSUD danPuskesmas sesuai dengan

o perkembangan bidang ilmukedokteran, keperawatan dan bidang manajemen pelayanankesehatan serta sesuai kebutuhan masyaraka$

d. meningkatnya kapasitas dan potensi RSUD atau Puskesmassecara berhasil guna dan berdaya guna sesuaiperkembangan sosial ekonomi masyarakat;

e. terlaksananya program dan kegiatan operasional RSUD atauPuskesmas sesuai dengan Rencana Strategis RSUD dan DinasKesehatan sefta Rencana Pembangunan Jangka MenengahDaerah;

f. terwujudnya peran serta masyarakat dalam pembiayaanpelayanan kesehatan di RSUD dan Puskesmas.

BAB IIIKEBI'AKAN RETRIBUSI PEI.AYA]IAil KESEHATAN

Pasal 4

(1) Bagi masyarakat miskin yang dijamin dan/atau ditanggungPemerintah dalam Program Jamkesmas atau PemerintahDaerah dalam Program Jamkesda, seluruh retrlbusipelayanan kesehatan dibebankan pada anggaran Pemerintahdan/atau Pemerintah Daerah.

13

:

(2) Pelayanan kesehatan teftentu di Puskesmas yang

digratiskan bagi penduduk dijamin oleh Pemerintah Daerah.

(3) Dalam hal Kejadian Luar Biasa (KLB) penyakit menulardan/atau bencana alam yang dinyatakan secara resmi olehBupati, masyarakat yang terkena dampak langsungdibebaskan dari retribusi pelayanan kesehatan teftentusesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

(4) Penggantian pembebasan retribusi sebagaimana dimaksudayat (t), ayat (2) dan ayat (3) yang menjadi kewenanganPemerintah Daerah dibebankan pada Kquangan Daerahsebagai subsidi bantuan sosial bidang kesehatan sesuaiketentuan peraturan perundang-undangan dan diatur lebih

lanjut dengan Peraturan Bupati.

Pasal 5

(1) Dalam menjalankan fungsinya guna meningkatkan mutu danaksesibilitas pelayanan di RSUD atau di Puskesmas, masing-masing dapat melakukan kerjasama operasional yang

meliputi :

a. pelayanan kesehatan penjaminan;

b. mendatangkan doKer spesialis tamu;

c. penyediaan peralatan medik dan/atau penunjang medik;

d. pelayanan pendidikan dan penelitian; dan/atau

e. pelayanan lain yang sah.

(2) Kerjasama petayanan kesehatan penjaminan sebagaimanadimaKud pada ayat (1) huruf a meliputi :

a. penjaminan program jamkesmas atau jamkesda;

b, penjaminan asuransi pemerintah (Askes PNS-Pensiunan,

c. penjaminan perusahaan atau asuransi swasta.

(3) Pelayanan kesehatan dengan penjaminan programjamkesmas atau jamkesda sebagaimana dimaksud pada ayat(2) huruf a, besaran tarif retribusi sesuai dengan ketentuanyang diatur dalam program yang bersangkutan.

(4) Tarif retribusi pelayanan kesehatan dengan penjaminan

asuransi pemerintah sebagaimana dimaKud pada ayat (2)huruf b, disesuaikan dengan perjanjian kerjasama.

(5) Dalam hal keterbatasan kemampuan keuangan daerah,RSUD, atau Puskesmas, kerjasama penyediaan peralatan

' medik dan/atau penunjang medik sebagaimana dimaksudpada ayat (1) huruf c dilaksanakan sesuai peraturan

. perundang-undangan.

(6) Kerjasama operasional sebagaimana dimaKud pada ayat (5)harus menjamin mutu dan akses bagi masyarakat miskin,dan besaran tarif retribusi ditetapkan saling menguntungkankedua belah pihak dengan memperhatikan kemampuanmasyarakat.

t4

(7) Kerjasama pelayanan pendidikan dan penelitian

sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf d harusmenjamin keamanan, keselamatan dan kenyamanan pasien

(patient safetfi.(8) Kerjasama pelayanan lainnya yang sah sebagaimana

dimaksud pada ayat (1) huruf e antara lain pelayananpembakaran sampah medik, pengolahan limbah cair RS,

da n/atau pelaya nan sterilisasi-binatu.

(9) Besaran tarif retribusi dan pedoman pelaksanaan kerjasamaoperasional dengan pihak ketiga sebagaimana dimaksudpada ayat (4), ayat (6), dan ayat (8) ditetapkan dalamPeraturan Bupati.

Pasal 6

(1) Dalam hal perkembangan bidang ilmu kedoKeran,pertambahan dokter spesialis bidang keahlian baru, atauperkembangan kebutuhan masyarakat ada penambahanjenis jenis pelayanan kesehatan atau dalam bentuk paketpaket pelayanan, maka penambahan jenis atau paket

pelayanan tersebut diatur dalam Peraturan Bupati.

(2) Tarif retribusi pelayanan kesehatan kelas III, non kelas ataupelayanan pasien umum di RSUD sebagai PPK-BLUD

dltetapkan dalam Peraturan Daerah ini, sedangkan tarifretribusi untuk kelas II, kelas I dan kelas utama sertapelayanan pasien privat diatur lebih lanjut dengan PeraturanBupati.

(3) Dalam hal ada perbedaan besaran tarif pelayanan kesehatanpenjaminan dengan besaran tarif yang diatur dalamPeraturan Daerah ini dan/atau Peraturan Bupati, sedangkankebUakan akuntansi diatur lebih lanjut dengan PeraturanBupaQ,

BAB IV

PENGATURAN PEIAYANAN KESEHATAN

Bagian Pertama'

Jenis dan Kla#ikasi Pelayanan Kesehatan

Pasal 7

(1) Jenis pelayanan kesehatan di RSUD dan Puskesmas

meliputi :

a. pelayanan kesehatan;b. pelayanan praKek kliniVmanajemen dan penelitian kliniV

manajemen;c. pelayanan kesehatan lainnya, meliputi :

1. pelayanan transportasi pasien dan/atau pelayanan

transpoftasi jenazah;2. pelayanan Rekam Medik;3. pelayanan pembakaran sampah medik (inceneratof)i4. pelayanan pengolahan limbah cair (IPAL);

5. pelayanan sterilisasi dan binatu.

15

(2) Klasifikasi Pelayanan kesehatan di RSUD dan Puskesmas

sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a meliputi:' a. berdasarkan kelas perawatan (akomodasi) :

1. kelas III;2. kelas II;3. kelas III; ,

4. kelas Utama;5. non kelas, yang meliputi Rawat Isolasi, Rawat Bersalin,

Rawat Bayi, Rawat Intensif dan/atau RawatIntermediate.

b. berdasarkan kategori pasien, klasifikasl tindakan medik

dan/atau penunjang medik, meliputi :

1. pasien umum, yang berasal dari kelas perawatan IIIdan II;

2. pasien privat, yang berasal dari kelas perawatan I dan

Utama.

(3) Jenis pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud pada

ayat (1) huruf a meliPuti :

a. pelayanan rawat jalan;

b. pelayanan kegawatdaruratan (rawat darurat);c. pelayanan rawat inap; I

d. pelayanan medik;e. pelayanan kesehatan gigi dan mulut;f. pelayanan kesehatan Ibu dan Anak (KIA), Keluarga

Berencana (KB) dan kesehatan reproduksi; :

g. pelayanan keperawatan;h. pelayanan penunjang medik;i. pelayanan transfusi darah dan terapi oksigen;

J. pelayanan penunjang non medik (farmasi dan gizi);

k. pelayanan pengujian kesehatan (mdical chsk up);l. pelayanan pemulasaran jenazah dan pglayanan medico

legal;m. pelayanan perawatan kesehatan masyarakaU dann. pelayanan kesehatan tradisional-komplementer.

(4) lenis pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud pada

ayat (3) di Puskesmas disesuaikan dengan kompetensitenaga kesehatan, ketersediaan srana dan peralatankesehatan sesuai standar yang ditetapkan.

(5) Setiap pelayanan di RSUD dan di Puskesmas dikenakan tarifretribusi yang meliputi komponen jasa sarana dan jasapelayanan.

, Paragraf 1Pelayanan Rawat Jalan

Pasal 8

(1) Jenls pelayanan rawat Jalan di RSUD dan Puskesmas, terdiridari :

a. pelayanan Poliklinik Umum;

b. pelayanan PoliklinikSpesialis;

16

c. pelayanan Poliklinik KIA-KB dan Kesehatan Reproduksi;

d. pelayanan Poliklinik Gigi dan Mulut; dan

e. pelayanan Konsultasi.

(2) Setiap awal pemberian pelayanan rawat jalan dilakukanpemeriksaan kesehatan umum dengan dikenakan tarifretribusi yang diwujudkan dalam bentuk tarif/karcis harianyang meliputijasa srana dan jasa pelayanan.

(3) Pelayanan sebagaimana dimaKud pada ayat (1) untukPuskesmas sudah termasuk pemberian obat paket standar(generik) sesuai resep doker, :

(4) Bagi pasien baru di RSUD atau Puskesmas dikenakan biayakaftu identitas berobat dan rekam medis yang berlakuseumur hidup (single numberlng identity).

(5) Dalam hal kunjungan ulang pasien lama tidak membawakartu identitas sebagaimana dimaksud pada ayat (4) karenaberbagai sebab, dikenakan tarif penggantian biaya kartuidentitas.

(6) Kategori pasien rawat jalan diklasifikasikan dalam pelayananpasien umum (kllnik umum, KIA, Gigi dan konsultasi) danpelayanan pasien privat (Klinik Spesialis).

(7) Setiap pelayanan kesehatan selain sebagaimana dimaksudpada ayat (2) berupa tindakan medik, konsultasi, penunjangmedik, pelayanan rekam medik, dan/atau pelayanankesehatan lainya dikenakan tarif retribusi tersendiri sesuaijenis pelayanan kesehatan yang diterimanya.

Paragraf 2Pelayanan Rawat r;;TKegawatdaruratan)

(1,) Pelayanan rawat darurat dilaksanakan di Unit Gawat Daruratgleh doKer umum, dalam hal keterbatasan doKer umummaka pelayanan dapat dilakukan oleh tenaga kqperawatan. yang terlatih dalam penanganan pasien kegawat-daruratan(berseftifikat) dan tanggung jawab ada pada dol(ef di RSUD

atau Puskesmas yang bersangkutan. :

(2) Setiap awal pemberlan pelayanan rawat darurat dlkenakanretribusi pemeriksaan kesehatan umum ydng dlwujudkandalam bentuk karcis harian yang meliputi jasa sarana danjasa pelayanan.

(3) Tarif retribusi layanan kegawatdaruratan dibedakan^dengantarif retribusi pelayanan non kegawatdaruratan denganpeftimbangan tingkat kesulitan, kompleksitas kondisi pasien,

variabilitas reslko pada pasien, penyediaan peralatanemergensi, dan tenaga kesehatan serta layananpenyelamatan jiwa pasien.

(4) Pasien gawat darurat yang membutuhkan observasi lebihdari 6 (enam) jam harus dilakukan di rawat inap dan/ataudirujuk sesuai indikasi medis.

t7

(5) TindaRan medik gawat darurat yang diklasifikasikan sebagaitindakan medik emergensi (kegawatdaruratan) berlaku tarif' tunggal,

(6) Pelayanan konsultasi dokter spesialis dapat dilakukan sesuai. indikasi medis melalui telepon (on calll dengan persetujuan

pasien atau keluarganya,(7) Jasa pelayanan konsultasi sebagaimana dimaksud pada ayat

(6) adalah 50o/o (lima puluh persen) dari jasa konsultasimedik di tempat (on site).

(8) Setiap pelayanan diluar sebagaimana dimaksud pada ayat{2) berupa tindakan medik (operatif atau non operatif),konsultasi, obseruasi intensif, penunjang medik dan/ataupemeriksaan khusus dikenakan tarif retribusi sesuai jenispelayanan yang diterimanya.

(9) Dalam hal pasien gawat darurat membutuhkan tindakanmedik operatif harus mendapatkan persetujuan pasien,keluarganya atau pengantarnya dengan mengisi lembarpersetujuan tindakan medik (informed consenfi setelahmendapatkan penJelasan yang cukup dari tenaga medis atautenaga keperawatan yang merawatnya.

Paragraf 3Pelayanan fr,apat Inap

Pasal 10

(1) Jenis pelayanan rawat inap di RSUD dan PuskesmasPerawatan meliputi :

rawat inap umum;rawat inap bersalin;rawat bayi (neonatus/perinatal)rawat isolasi;rawat intermdnte (High care unit),rawat intensif; dan

g. rawat sehari (one day care) dan rawat invasif,

(2) Berdasarkan kelas perawatan, klasifikasi rawat inqp terdiridari :

kelas III;kelas II;kelas I;kelas utama; dannon kelas untuk Rawat Bersalin, Rawat Bayi, RawatIsolasi, Rawat Intermdiate, dan Rawat rlntensif.

(3) Penyelenggarakan pelayanan rawat inap sebagaimanadimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) termasuk pelayananmakan non diet pasien.

(4) Penyelenggaraan pelayanan makan pasien non dlet diPuskesmas disesuaikan dengan srana, fasilitas danketenagaan yang mampu disediakan.

a.b.c.

d.e.f.

a.b.c.d.e.

18

(5) Setiap pasien rawat inap dikenakan tarif retribusi tersendiriyang meliputi :

a. tarif akomodasi dihitung harian sesuai kelas perawatan,baik dengan makan non diet maupun tbnpa makan nondiet, sedangkan akomodasi Non Kelas berlaku tariftunggal (single tariefi;

b. makanan diet khusus (padaVcair) jika dibutuhkan sesuairekomendasi doker yang merawat;

c. asuhan keperawatan berdasarkan tingkatketergantungan pasien (beban kerja);

d. visite sesuai kategori dokter yang merawat dan kategoripasien umum atau pasien privat dihitung perkunjungan.

e. konsultasi di tempat (on site), besaran tarif retribusidisamakan dengan visite, sedangkan konsultasi melaluitelepon harus seizin/sepengetahuan pasien/kel uarganyadengan besaran tarif retribusi paling banyak 50o/o (limapuluh persen) dari konsultasi di tempat.

(6) Setiap pasien rawat inap yang mendapat tindakan medik(operatif, non operatif), pemeriksaan penunjang medik,rehabilitasi medik, dan pelayanan kesehatan lainnyadikenakan tarif retribusi sesuai pelayanan yang diterimanya.

(7) Pelayanan administrasi rawat inap sudah termasukpelayanan rekam medik yang dikenakan sekali selamadirawat.

(8) Pasien bayi yang dirawat gabung dengan ibunya dikenakantarif akomodasi 500/o (lima puluh persen) dari tarifakomodasi ibunya sesuai kelas perawatan. :

(9) Pasien bayi yang sakit atau dengan penyulit dirawat diRuang Bayi/Perinatologi dikenakan tarif akomodasi penuh.

(10) Pasien yang membutuhkan pelayanan/Undakan medik ataupenunjang medik penyegeraan dikenakan tarif retribusipelaydnan kegawatdaruratan.

(11) Pasien yang menempati tempat tidur kurang dari 24 (dua' puluh empat) jam karena berbagai sebab, dikenakan tarif

. akomodasi penuh sesuai kelas perawatan.

Pasal 11

(1) Pasien miskin berhak ditempatkan di kelas III, dalam halkelas III penuh maka untuk sementara ditempatkan di kelasII sampai kelas III tersedia dan harus segera dipindahkan.

(2) Pasien dengan penjaminan dil uar yang dijamin ProgramJamkesmas atau Jamkesda, dapat pindah kelas di atas yangdijaminkan dalam perjanjian kerjasama dengan kewajibanmembayar selisih tarif akomodasi dan tindakan medik (costsharing).

(3) Pasien tahanan Kepolisian atau Kejaksaan yangmembutuhkan rawat inap ditempatkan di kelas III, jaminankeamanaan dan pembiayaan selama dirawat menjaditanggung jawab Kepolisian atau Kejaksaan.

19

(4) Pasien rawat inap dengan penyakit menular teftentu yangmembahayakan ditempatkan di rawat isolasi, berlaku tarif

, tunggal.

Pasal 12

(D Pelayanan rawat invasif merupakan pelayanan medikintervensional menggunakan peralatan medik khusus, baikuntuk tujuan diagnostik maupun terapi.

(2) Jenis rawat invasif yang dapat diselenggarakan meliputi dantak terbatas pada jenis pelayanan medik sebagai berikut :

a. pelayananhemodialisa;b. pelayanan endoscopy;c. pelayanan laparascopy;d. pelayanan invasive minimal interuensional urryenitaf,

dane. pelayanan invasif diagnostik kardiovaskuler (Katerisasi

Jantung/Cath Lab).

(3) Jenis pelayanan rawat invasif sebagaimana dimaksud padaayat (2) disesuaikan dengan ketersediaan peralatan medikdan doKer spesialis operator.

(4) Pelayanan rawat sehari (one day car{ merupakanpelayanan kesehatan dalam bentuk paket yang meliputipemeriksaan kesehata n, penunjang medik dan/atau ti ndakanmedik yang dapat diselenggarakan dalam waKu pelayanankurang dari 24 (dua puluh empat) jam dan tidak perlu rawatinap.

(5) Direktur RSUD dapat mengembangkan paket pelayananrawat sehari (one day care) sesuai dengan ketersediaansumberdaya rumah sakit, perkembangan bidang ilmukedoKeran dan kebutuhan masyarakat.

(6) Setiap pelayanan rawat invasif dan/atau rawat sehari (oneday care) dipungut tarif retribusi yang meliputi komponenjasa sarana dan jasa pelayanan.

(7) Tarif retribusi pelayanan sebagaimana dimaksud pada ayat(6) ditetapkan dengan Keputusan Bupati.

Pelayanan MedikPasal 13

(1) Jenis Pelayanan Medik di RSUD dan Puskesmas terdiri dari :

a. tindakan medik, meliputi :

1. tindakan medik operatif; dan2. tindakan medik non operatif;

b. tindakan anestesi;c. pelayanan medik psikiatrik; dand. visite dan konsultasi medik.

20

(2) Klasifikasi tindakan medik dikategorikan sebagai berikut :

a. berdasarkan kondisi pasien, diklasifikasikan menjadi :

1. tindakan medik eleKif (terencana);2. tindakan medik kegawatdaruratan (emergency); dan3. tindakan medik penyegeraan (cito).

,

b. berdasarkan kategori asal pasien, diklasifikasikanmenjadi :

1. tlndakan medik pasien umum (berasal dari kelas IIIdan kelas II);

2. tindakan medik pasien privat (berasal dari kelas Idan kelas utama); dan

3. tindakan medik non kelas (berlaku tarif tunggal).(3) Setiap pelayanan medik sebagaimana dimaksud pada ayat

(1) dikenakan tarif retribusi yang meliputi Jasa sarana danjasa pelayanan.

(4) Berdasarkan kriteria durasi waKu pelayanan, kompleksitasjenis tindakan, risiko (pasien dan tenaga medik),penggunaan alat canggih dan profesionalisme tindakanmedik (operatif maupun non operati0 dikelompokkan dalamklasifikasi sebagai berikut :

tindakan medik sederhana;tindakan medik ringan;tindakan medik sedang;tindakan medik besar; dantindakan medik khusus.

(5) Jasa medik spesialis anestesi ditetapkan paling banyak 40Yo(empat puluh persen) dari jasa medik operator sesuai

(6) Dalam hal tindakan anestesi dilakukan oleh Penata Anestesi(Perawat Anestesi), maka jasa penata anestesi palingbanyak 15% (lima belas persen) dari jasa tenaga medisoperator.

(7) Jasa pelayanan dokter spesialis tamu sesuai perjanjiankerjasama, sedangkan jasa sarana sesuai dengan jenis danklasifikasi pelayanan kesehatan yang diatur dalam Peraturan

, Daerah ini atau Peraturan Bupati.

Pasal 14

(1) Tindakan medik operatif di Puskesmas diklasifikasikan dalamtindakan operatif sederhana, kecil dan sedang.

(2) Dalam hal di Puskesmas tersedia sarana kamar operasi,ruang rawat pulih sadar, dan/atau ruang 'rawat intensif,peralatan/instrumen operasi sesuai standar yang ditetapkan,maka tindakan medik operatif sebagaimana dimaksud dalamPasal 13 ayat (4) dapat ditingkatkan klasifikasinya sesuaitenaga medis spesialis yang ada.

(3) Pelayanan rawat pulih sadar merupakan bagian daripelayanan tindakan anestesi (pembiusan) dan tidak dapatdikenakan tarif retribusi akomodasi.

a.b.c.

d.e.

2L

(4) Dalam hal pasien rawat pulih sadar lebih dari 2 (dua) jambelum pulih kesadarannya, dilakukan tindakan medikresusitasl atau tindakan medik lainnya dan dikenakantambihan biaya sesuai tarif retribusi tindakan medik yangditerima.

(5) Tindakan medik operatif apabila didampingi operator bidangspesialisasi berbeda Qoint operation) dan/atau didamplngi

' non operator bidang spesialisasi lain, dikenakan tambahanjasa pelayanan medik operator atau jasa pelayanan medikspesialis non beclah, sedangkan jasa sarana dihitung1 (satu) kali sesuai klasiftkasi tindakan medik,operatif.

(6) Dalam hal terjadi perluasan operasi dengan melibatkanoperator dari bidang lain, maka jasa rhedik operator sesuaidengan jenis klasifikasi operasi, sedangkan jasa saranadiperhitungkan sesuai kelompok operasi.

(7) Dalam hal tindakan medik operatif memerlukan seJumlahtindakan medik operatif yang berbeda, sepanjang dilakukanoleh operat0r yang sama dan pada waktu yang sama makajasa sarana diperhitungkan sebagai satu tindakan medikoperatif sesuai klasifikasi, sedangkan jasa medik operatorsesuai dengan jumlah tindakan operatif yang dilakukan.

(8) Tambahan jasa medik tindakan medik penyegeraan (cito),paling banyak 30o/o (tiga puluh persen) dari jasa medikti nda kan eleKif/terenca na.

(9) Terhadap tindakan operatif yang dilaksanakan oleh dokterspesialis tamu maka jasa meflik operator disesuaikan denganperjanjian kerJasama, sedangkan jasa srana sesuai Jenisdan klasifikasi operasi yang dilaksanakan.

Pelayanan Penunjang MedikPasal 15

(1) lenis pelayanan penunjang medik di RSUD dan Puskesmasterdiri dari :

a. jenis pelayanan laboratorium klinik, meliputi :

2. pemeriksaan kimia klinik;3. pemeriksaan parasitologi dan cairan tubuh;4. pemeriksaan mikrobiologi klinik;5. pemeriksaan imunologi dan serologi;6. pemeriksaan toksikologi (NAPZA); dan7. pemeriksan patologi anatomi;

1. pemeriksaan radiodiagnostik dengan kontras;2. pemeriksaan radiodiagnostik tanpa kontras;3. pemeriksaan radiodiagnostik imaging; dan4. pelayanan diagnostik eleKromedik.

22

(2) Jenis pemeriksaan penunjang medik sebagaimanai dimaksudpada ayat (1) di Puskesmas disesuaikan denganketersediaan dokter spesialis, peralatan laboarorium,peralatan radiologi dan tenaga teknisi (analis medis,radiografer, atau tekniksi elektromedik).

(3) Klasifikasi pelayanan penunjang medik dikategorikan dalam:

a. berdasarkan kondisi pasien :

1. pemeriksaan penunjang medik elektif (terencana/normal); dan

2. pemeriksaan penunjang medik(kegawatdaruratan);

b. berdasarkan asal pasien :

1. pasien umum; dan2. pasien privat.

(4) Pemeriksaan penunjang medik bagi pasienrawat intermediate (High Gre Uni\, dan

penyegeraan

rawat intensif,rawat darurat

diklasifikasikan ' dalam pelayanan r penyegeraan

(kegawatdaruratan).

(5) Tarif retribusi pemeriksaan penunjang medik sebagaimanadimaksud pada ayat (3) huruf a angka 2 paling banyakditambah 30o/o (tiga puluh persen) dari tarif retribusipemeriksaan penunjang medik eleKif (terencana).

(6) Tarif retribusi pelayanan pemerlksaan penunjang medlkpasien rawat jalan sesuai dengan asal klasifikasi kunjunganpoli yakni poli umum dan poli spesialis (privat).

(7) Setiap pemeriksaan penunjang medik yang membutuhkantindakan anestesi, dikenakan tambahan tarif retribusipelayanan tindakan anestesi sesuai dengan tindakan yang

(8) Pelayanan pemeriksaan penujang medik bagi pasien yangtidak sedang dirawat di RSUD atau di Puskesmas

(9) Dalam hal terjadi pengulangan pemeriksaan penunjangmedik karena kesalahan petugas (human erroll atau setelahdivali(asi hasilnya meragukan, maka pasien dibebaskan darihrif rbtribusi yang mem6dukan pengulangan.

Pasal 16

(1) Tarif retribusi pelayanan laboratorium klinik dihitung perparameter pemeriksaan.

(2) RSUD dan Puskesmas dapat mengembangan pelayananlaboratorium klinik dalam bentuk paket dengan pelayananmedial check up. (

(3) Tarif retribusi setiap pelayanan pemeriksaan radiodiagnostikdihitung per eKpose pemeriksaan, per lokasi (regio), danjenis alat radiologi, yang terdiri dari jasa sarana dan jasapelayanan.

(4) Jasa sarana pemeriksaan sudah termasuk biaya bahan film,dan bahan kimia yang diperlukan, kecuali bahan kontrasdi perhitungkan tersendiri.

23

(5) Pemeriksaan radiologis yang membutuhkan bahan kontrassebagaimana dimaksud ayat (3) diperhitungkan tersendirisesuaijenis bahan kontras serta harga yang berlaku saat itu.

(6) Pemeriksaan USG (Ultra Sono Grafi) termasuk print out(cetakan hasil) kecuali USG Monitor (pemeriksaankeharnilanfianin).

Paragraf 6Pelayanan Keperawatan

Pasal 17

(1) Pelayanan keperawatan meliputi :

a. asuhan keperawatan (oleh Perawat atau Bidan);

b. tindakan keperawatan mandiri;

c. tindakan keperawatan tugas limpah; 'I

d. tindakan keperawatan kolaboratif (tim medik); dan

e. pelayanan pendampingan rujukan pasien.

(2) Asuhan keperawatan pasien rawat inap di Puskesmasdiklasifi kasikan menjadi :

a. asuhan keperawatan minimal (minimum nursing care)untuk karegori pelayanan 1 (satu) sampai 3 (tiga)jam/hari;

b. asuhan keperawatan parsial (paftial nursing car) untukkategori pelayanan 4 (empat) sampai 6 (enam) jam/hari;

c. asuhan keperawatan total (total nursing arc) untukkategori pelayanan 7 (tujuh) sampai 9 (sembilan)jam/hari;

d. asuhan keperawatan intensif (intensive nursing care)untuk kategori pelayanan dengan beban kerja lebih dari 9(sembilan) jam/hari.

(3) Setiap asuhan keperawatan sebagaimana dimaksud pada

ayat (2) dikenakan jasa pelayanan keperawatan hariansesuai kelas perawatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal

10 ayat (2), dengan ketentuan :

a. kategori pelayanan minimal, jasa pelayanan keperawatansebesar 10o/o (sepuluh persen) dari biaya akomodasi;

b, kategori pelayanan parsial, jasa pelayanan keperawatansebesar 20olo (dua puluh persen) dari biaya akomodasi;

c. kategori pelayanan total, jasa pelayanan keperawatansebesar 30olo (tiga puluh persen) dari biaya akomodasi;

d. kategori pelayanan intensif, jasa pelayanan sebesar 40olo

(empat puluh persen) dari biaya akomodasi.

(4) T'indakan medik yang dilimpahkan sebagaimana dimaksudpada ayat (1) huruf c sebagai tindakan keperawatan tugaslimpah, di bawah supervisi dan tanggung jawab tenagamedik yang bersangkutan.

(5) Pelayanan keperawatan tugas limpah dan tugas kolaboratifjasa pelayanan dibagi secara proporsional dengan tenagamedik yang melimpahkan kewenangannya yang diaturdalam sistem reinunerasi.

24

Paragraf 7

Pelayanan KIA-KB dan Kesehatan ReproduksiPasal 18

(1) Dalam rangka menurunkan angka kematian Ibu melahirkandan bayi baru lahir, RSUD dan Puskesmas wajibmenyelenggarakan Pelayanan Obsteri Neonatal Esensial

Komprehensif (PONEK) dan Pelayanan Obstetetri NeonatalDasar (PONED) dengan melakukan audit maternal-perinatalsecara periodik.

(2) Pelayanan Kesehatan Ibu dan AnaVBayi meliputi :

a. pelayanan kesehatan lbu; dan

b. pelayanan kesehatan Anak dan Bayi Baru Lahir( neonatus/peri nata I ).

(3) Pelayanan Kesehatan Ibu terdiri dari :

a. pelayanan penyakit kandungan, antara, lain dan tidakterbatas pada pemeriksaan IYA (inpedion Wsual AsamAsetaQ, Cryo Terapi, dan PaP Smear;

b, pelayanan tindakan medik operatif kebidanan danpenyakit kandungan di RSUD disesuaikan dengan jenis

dan klasifikasi tindakan medik operatif;

c. pelayanan Keluarga Berencana, antara lain pemasangan

dan pelepasan IUD, pemasangan dan pelepasan Implant,vasektomi dan tubektomi;

d. pemeriksaan dan perawatan ibu Hamil (Ante NatalCare/ANQ;

e. peftolongan persalinan normal dan perawatan nifas (Post

Natal Care/PNC); dan

f. peftolongan persalinan dengan tindakan rnedik berupa :

1. tindakan pervaginam; dan

2. tindakan medik operatif di Puskesmas disesuaikan

dengan kompetensi dan ketersediaan sarana kamaroPerasi.

(4) Retribusi pelayanan kebidanan terdiri dari persalinan normal,persalinan dengan penyulit atau dengan Undakan dan

tindakan medik kebidanan serta kategori tenaga medik atau

bidarn yang melaksanakan.

(5) Retribusi tindakan medik dan keperawatan bayi baru lahir' disesuaikan dengan kelas perawatan yang ditempati.

(6) Setiap tindakan persalinan operatif dikenakan jasa operator. (doKer spesialis Obsgyn), jasa anestesi dan/atau jasa doKer

spesialis anak.

(7) Besaran jasa doKer spesialis anak paling banyak 20olo (duapuluh persen) darijasa medik operator.

(

(S) Pelayanan Keluarga Berencana diklasifikasikan menuruttenaga kesehatan pelaksana dan jenis alat kontrasepsi(alkon) sefta ada/tidaknya penyulit.

25

(9) Tarif retribusi pelayanan Keluarga Berencana sebagaimanadimaksud pada ayat (8) tidak termasuk biaya alkon, dalamhal alkon disediakan oleh Pemerintah atau PemerintahDaerah maka pasien hanya dikenakan tarif retribusipelayanan.

t Paragraf 8Pelayanan Medik Gigi dan Mulut

, Pasal 19

(1) Pelayanan medik gigi dan mulut terdiri dari :

. a. pemeriksaan kesehatan umum gigi dan mulut;b. konsultasi kesehatan gigi dan mulut;c, tindakan medik (operatif dan non operatifl gigi dasar,

meliputi :

1. pencabutan gigi sulung, gigi tetap; ,

2. perawatan pulpa;3. tumpatan sementara, tumpatan tetap;4. pembersihan karang gigi; dan5. incisi abses;

d. pelayanan medik gigi spesialis; dane. pelayanan prostesa gigi (gigi tiruan).

(2) Setiap pelayanan medik gigi dan mulut dikenakan retribusipelayanan yang meliputijasa sarana dan jasa pelayanan.

(3) Pelayanan oftodonsi dan prostodonsi (gigi tiruan/plat acrylic)diperhitungkan tersendiri sesuai kebutuhan dan harga yangberlaku.

(4) Dalam hal RSUD atau Puskesmas belum tersedia saranauntuk pelayanan sebagaimana dimaKud pada ayat (3)dapat bekerjasama dengan pihak ketiga, sedangkan besarantarif sesuai perjanjian dan ^ditetapkan dengan KeputusanBupati.

Paragraf 9Pelayanan Transfusi Darah

dan Terapi Oksigen :

Pasal Z0

(1) Pelayanan transfusi darah di RSUD dan di Puskesmas dalambentuk pelayanan pemberian transfusi darah.

(2) Tarif retribugi pelayanan transfusi darah meliputi jasa saranadan jasa pelayanan

(3) Penghitungan jasa sarana melipuU pemakaian srana(fr*zer, blod warmet'1, bahan habis pakai dasar,sedangkan jasa pelayanan pemberian transfusi darah olehtenaga medis dan/atau tenaga keperawatan.

(4) Penghitungan tarif layanan pemberlan tranfusi darahdihitung per labu/bag darah sesuai frekuensi layanan yangditerima.

:

Pasal 21

(1) Pelayanan terapi oksigen yang menggunakan gas medik

(2) Gas medik untuk keperluan pembeclahan dan tindakananestesi merupakan komponen BAHP tindakan medikoperatif, sedangkan penggunaan gas medik untuk terapioksigen diperhitungkan sebagai tarif retribusi tersendiri.

(3) Penyediaan BAHP berupa gas medik penetapan hargadisesuaikan harga gas medik yang berlaku saat itu,

(4) Jasa sarana pemakaian gas medik meliputi sewa tabungatau instalasi sentral gas medik, serta sewa pemakaianmanometer/masker oksigen tidak termasuk nasal set(dispoable).

(5) Jasa pelayanan pemakaian gas medik meliputi jasapelayanan bagi petugas dan perawat yang melayani danmemonitor pemasangan atau pemakaian gas medik.

(6) Pengukuran pemakaian gas medik dihitung volume (lite{atau jam pemakaian sejak manometer dan masker oksigendikenakan pada pasien disesuaikan dengan kondisi di unitpelayanan.

Paragraf 10Pelayanan Perawatan Kesehatan Masyarakat

Pasal 22

(1) Pelayanan perawatan kesehatan masyarakat diberikan dalamrangka mendekatkan pelayanan kepada individu atauperusahaan (kesehatan kerja) yang meliputi :

a. kunjungan rumah (home visitl;b. perawatan di rumah (home car); dan/atauc. pemeriksaan kesehatan kerja di perusahaan.

(2) Pelayanan perawatan kesehatan masyarakat sebagaimanadimaksud pada ayat (1) diselenggarakan atas permintaanmasyarakat yang tidak memungkinkan dirawat di RSUD ataudi Puskesmas dan/atau atas pertimbangan tertentu.

(3) Dalam hal perawatan di rumah (home care) memerlukantindakan medik terbatas atau tindakan keperawatan, makaharus dijamin keamanan medis dan keselamatan pasien.

(4) Tarif tindakan medik dan/atau tindakan keperawatansebagaimana dimaksud pada ayat (3) sesuai dengan jumlah' dan jenis tindakan diberlakukan sama dengan tarif retribusipelayanan di RSUD atau Puskesmas yang diklasifikasikan

. sebagai pelayanan privat.

(5) Tarif retribusi pelayanan pemeriksaan kesehabn kerjadisesuaikan dengan perjanjian kerjasama yang ditetapkandengan Keputusan Bupati.

27

Paragraf 11Pelayanan Pengujian Kesehatan

Pasal 23 l

(1) Pelayanan pengujian kesehatan (medicat check up)merupakan paket pelayanan yang meliputi :

a. pelayanan pemeriksaan kesehatan calon haji;b. pelairanan pemeriksaan kesehatan calon pengantin;c. pelayanan pemeriksaan kesehatan calon peserta asuransi;' dand. pengujian kesehatan untuk calon pegawai, untuk

. pendidikan, untuk melamar pekerjaan, atau untukkeperluan tertentu.

(2) Tarif retribusi paket pelayanan sebagaimana dimaksud pada

ayat (1) sudah termasuk pemeriksaan kesehatan umum danpemeriksaan penunjang medik yang meliputi jasa saranadan jasa pelayanan.

(3) Tarif pelayanan pemeriksaan kesehatan haji sebagaimanadimaksud pada ayat (1) huruf a, diklasiflkasikan sbagaipelayanan pasien privat.

(4) Pemeriksaan kesehatan calon haji wanita usia subur danmenikah dikenakan tambahan tarif retribusi pemeriksaantest kehamilan.

(5) Pelayanan pemeriksaan calon pengantin meliputipemeriksaan kesehatan umum, pemberian tetanus toksoid(TT) dan/atau konsultasi pranikah (kesehatan reproduksi ),

(6) Dalam hal bahan TT disediakan Pemerintah atau PemerintahDaerah, maka pasien dibebaskan dari tarif pemberian TT.

Paragraf 12Pelayanan Farmasi Klinik dan Gizi Klinik

Pasal 24

(1) Pelayanan farmasi merupakan bagian proses pengobatanyang menjadi tanggung jawab RSUD dan Puskesmas untukpenyediaan obat dan sediaan hrmasi lain sesuai kebutuhanserta melakukan pengawasan dan pengendalianpenggunaannya.

(2) Pelayanan farmasi di RSUD dan Puskesmas meliputi :

a. pelayanan konsultasi/informasi oba$b, pelayanan resep obat jadi dan obat racikan (puyer);

c, pelayanan farmasiklinik; dan

d. pelayanan handling (pencampuran) obat sitostatika.(3) Untuk penyediaan obat dan sediaan farmasi lainnya di luar

komponen jasa sarana, RSUD dan Puskesmas dapatmembentuk unit pelayanan farmasi (depo farmasi) sesuaiperaturan perundang-undangan.

28

(4) Pengelolaan keuangan unit pelayanan farmasi sebagaimanadimaksud pada ayat (3) menggunakan sistem dana bergulir(revolving fundl dan sebagian keuntungan pengelolaannyadapat digunakan untuk pengembangan mutu pelayanan danpos remunerasi RSUD atau Puskesmas.

(5) Pengelolaan keuangan dan penetapan harga jual obat danalat kesehatan pakai habis di luar jasa sarana sebagaimanadimaksud pada ayat (4) ditetapkan dengan PeraturanBupati.

(6) Pelayanan farmasi di Puskesmas diatur sesuai ketentuansebagai berikut :

a. pelayanan obat rawat jalan dan rawat inap dijamin olehPemerintah Daerah untuk pemberian pengobatan sesuaiindikasi medis;

b. setiap pelayanan resep obat rawat jalan:dikenakan tarifretribusi sesuai dengan jenis obat yang dibedakanmenurut jenis obat puyer (racikan) dan :obat jadi yangdihitung per resep;

c. bagi pasien kategori bukan penduduk Daerah dikenakantarif retribusi obat dalam bentuk paket obat.

Pasal 25

(1) Pelayanan gizi klinik di RSUD dan Puskesmas meliputi :

a. pelayanan konsultasi gizi rawat jalan dan rawat inap;

b. pelayanan makanan non diet pasien rawat inap; dan

c. pelayanan penyediaan makanan diet khusus.

(2) Setiap pelayanan gizi sebagaimana dimaksud pada ayat (1)dikenakan tarif retribusi meliputi jasa sarana dan jasapelayanan.

(3) Pelayanan makanan pasien rawat inap di Puskesmasdisesuaikan dengan ketersediaan sarana, prasarana, dantenaga ahli gizi.

(4) Pelayanan makanan diet khusus sebagaimana dimaKudpada ayat (1) huruf c sesuai dengan jenis makanan dietkhusus yang direkomendasikan oleh doKer yang merawat.

(5) Besaran tarif makanan diet khusus sebagaimana dimaksudpada ayat (3) ditetapkan dengan Keputusan Bupati.

Paragraf 13' Pelayanan Pelayanan Medico-Legal

Pasal 26

(U Pelayanan medico-legal merupakan pelayanan yangdiberikan pada institusi, Badan atau perorangan untukmemperoleh informasi medik bagi kepentingan hukum yangterdiri dari : ,

29

a, pelayanan visum et repertum, meliputi :

1, visum et repeftum korban mati;2. visum et repertum korban hidup dengan pemeriksaan

luar dan/atau dengan pemeriksaan dalam,b. pelayanan pemeriksaan luar jenazah untuk kebutuhan

surat keterangan kematian;

d. pelayanan klaim asuransi.(2) Setiap pelayanan rnedico-legal dikenakan retribusi pelayanan

yang meliputi biaya jasa sarana dan jasa pelayanan.

(3) Pelayapan visum et repertum di Puskesmas terbatas padavisum et repeftum korban hidup pemerilaaan luar, yang

, dalam perkembangannya disesuaikan dengan kompetensidan ketersediaan tenaga medik terlatih atau doKer spesialisyang membidangi pemeriksaan forensik.

(4) Biaya pemeriksaan kesehatan terhadap korban tindak pidana(visum et repertum korban hidup) dan/atau pemeriksaanmayat (visum et repertum korban mati) ditanggung olehPemerintah melalui APBN dan/atau PemeJ"intah Daerahmelalui APBD.

(5) Pelayanan klaim asuransi diklasifikasikan pelayanan privat.

Paragraf 14Pelayanan Pemulasaran Jenazah

Pasal 27

(1) Jenis Pemulasaran Jenazah terdiri dari :

a. perawatan jenazah, yakni memandikan, membersihkan,mengkafankan/membungkus jenazah;

b. penyimpanan jenazah;c. pelayanan otopsi (bedah mayat) meliputi :

1. otopsi klinik, dilaksanakan di RSUD atau Puskesmas;2, otopsi lapangan, dilaksanakan di RSUD atau Puskesmas

(2) Pelayanan pemulasaran jenaTah di Puskesmas sebagaimanadimaksud pada ayat (1) disesuaikan ketersediaan sarana,fasilitas dan tenaga medik yang mempunyai kompetensiuntuk melakukan bedah mayat.

(3) Retribusi perawatan jenazah berlaku proporsional untuksemua kondisi jenazah dalam rangka pemakaman atauperabuan.

(4) Retribusi perawatan jenazah khusus antara lain dan tidakterbatas pada kasus HIV-AIDS diatur dengan KeputusanBupati.

Paragraf 15Pelayanan Kesehatan Tradisional Komplementer

Pasal 28

(1) Pelayanan kesehatan tradisional-komplementer (batra)merupakan inovasi pelayanan dalam rangka memenuhikebutuhan masyarakat dan tersedianya sarana/fasilitas dantenaga terampil di bidangnya.

30

(2) Pelayanan kesehatan tradisional komplementer sebagaimanadimaksud pada ayat (1) dlselenggarakan dalam bentukpelayanan akupuntur, akupresure, laser akupuntur,pelayanan obat tratau hypnoterapi dan dapat dikembangkansesuai kebutuhan.

(3) Setiap pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud padaayat (1) dlkenakan tarif retribusi meliputi jasa sarana danjasa pelayanan.

Paragraf 16Pelayanan Transpoftasi Ambulan

dan Transpoftasi JenazahPasal 29

(1) Pelayanan transportasi pasien dan/atau pelayanantransportasi jenazah di RSUD dan Puskesrnas disesuaikanketersediaan mobil ambulan dan/atau mobil jenazah.

(2) Pelayanan transpoftasi pasien diklasifikasikan dalam 3 (tiga)jenis ambulan :

a. ambulan transport tanpa kru (crew) pendamping;

b. ambulan rujukan didampingi l(satu) tenaga keperawatan;

c. ambulan emergency (118) yang dilengkapi denganemergency kitdan 2 (dua) orang tim kegawatdaruratan.

(3) Dalam hal Puskesmas belum tersedia mobil ambulan,transportasi pasien untuk rujukan dapat menggunakan mobilPuskesmas Keliling sepanjang tidak menggangu fungsiutama pelayanan Puskesmas Keliling.

(4) Jenis pelayanan ambulan meliputi :

a. pelayanan ambulan transpot, tanpa: kru (crew)pendamping;

b. pelayanan ambulan rujukan, diseftai kru (crew)

c. pelayanan ambulan emergensi, diseftai TjmKegawatdaruratan dan emeryenq kit.

(4) Komponen retribusi pelayanan transportasi ambulan terdiridari :

a. biaya pengganti bahan bakar (BBM) dan jasa sarana(BBMS) diperhitungkan pergi-pulang sesuai dengan jaraktempuh ke lokasi penghantaran dengan tarif awaldiperhitungkan untuk 5 km (lima kilometer) peftama atau10 km (sepuluh kilorneter) pergi-pulang, sedangkankilorneter tambahan selanjutnya dihitung per I km (satukllometer);

' b. jasa sarana yang diperhitungkan berdasarkan blayasatuan untuk biaya pemeliharaan kendaraan, sukucadang, asuransi kendaraan, depresiasi (penyusutan) dan' operasional (pajak kendaraan) yang dikonversikan dalamsatuan per kilometer sama dengan 500/o (lima puluhpersen) harga BBM yang berlaku saat itu.

31

c. jasa pelayanan meliputi :

1. jasa pelayanan untuk sopir (pengemudi), 5 km (limakilometer) peftama = 760/o x BBMS, setiap penambahanper 1 km (satu kilometer) = 45o/o x BBMS;

2. jasa medik jika diseftai kru tenaga medik 5 km (limakilometer) pertama = L24$ x BBMS dan setiappenambahan per 1 km (satu kilometer) = 70o/o xBBMS dan/atau jasa keperawatan jika disefta krukeperawatan 5 km (lima kilometer) peftama = ltlVo xjasa sarana, setiap penambahan per 1 km (satukilometer) = Sao/o x jasa sarana sesuai dengan jumlahkiu yang menyertai;

-

, d. untuk penghantaran luar kota dengan jarak tempuh 100km (seratus kilometer) atau lebih didampingi 1 (satu)asisten sopir;

' e. biaya penyeberangan dengan kapal feri diperhitungkanpergi-pulang termasuk sejumlah kru pendamping jikadiseftai kru.

(5) Tarif jasa pelayanan tenaga medik atau tenaga keperawatansebagaimana dimalaud pada ayat (4) huruf c angka 2ditetapkan tersendiri dengan Keputusan BupaU.

(6) Untuk ambulan yang dilengkapi dengan emergenq Kit danobat-obatan emergensi serta diseft;i tindakan medik,besaran tarif disetarakan dengan pelayanankegawatdaruratan.

(7) Untuk penghantaran luar kota lebih dari 500 km (lima ratuskilometer) jarak tempuh dan diperlukan menginap, makadiperhitungkan biaya menginap sesuai biaya penginapanyang berlaku di kota yang dituju.

Pasal 30

(1) Pelayanan transpoftasi jenazah dilaksanakan oleh sopir(pengemudi) dan 1 (satu) orcng petugas pendamping jikapenghantaran ke luar kota.

(2) Komponen Retribusi pelayanan transportasi jenazah terdiridari dari :

a. biaya pengganti bahan bakar (BBM) dan jasa sarana(BBMS) diperhitungkan pergi-pulang sesuai dengan jaraktempuh ke lokasi penghantaran dengan tarif awaldiperhitungkan untuk 5 km (lima kilometer) pertama atau10 km (sepuluh kilometer) pergi-pulang setara 75o/o hargaBBM yang berlaku saat itu, sedangkan kilometertambahan selanJutnya dihitung per 1 km (satu) kilometer;

b. jasa sarana yang diperhitungkan berdasarkan biayasatuan untuk biaya pemeliharaan kendaraan, sukucadang, asuransi kendarcan, depresiasi (penyusutan)dan operasional;

32

c. jasa pelayanan, meliputi :

1. jasa pelayanan untuk sopir (pengemudi) untuk 5 km(lima kilometer) peftama atau 10 km (sepuluh kilometer)pergi-pulang = 83o/o x BBMS, sedangkan setiappenambahan per kilometer jarak tempuh setara 50o/o xBBMS; dan

7. jasa pelayanan untuk petugas pendamping sopir setara20o/o x BBMS per kilometer.

(3) Untuk penghantaran luar kota lebih dari 500 km (lima ratuskilometer) jarak tempuh dan diperlukan menginap, makadiperhitungkan biaya menginap sesuai biaya penginapan yangberlaku di kota yang dituju.

(4) Biaya penyeberangan dengan kapal feri diperhitungkan pergi-pulang termasuk petugas pendamping.

Bagian KeduaPelayanan Pendidikan dan Penelitian

Pasal 31

(1) Dalam melaksanakan tugas pokok dan fungsi, RSUD danPuskesmas dapat memberikan fasilitasi dan pelayananpembimbingan praKek klinilVmanajemen dan/atau peneliianklini(manajemen.

(2) Jenis pelayanan pendidikan klinik dan/atau penelitian kliniksebagaimana dimaksud pada ayat (1), dikelompo(kan dalam :

a. pelayanan pepdampingan intemship lulusan pendidikankedokteran;

b. pelayanan pembimbingan praktek kliniVkomunitasmahasiswa kedokteran

c. pelayanan pembimbingan praKek klinilVkomunitasmahasiswa keperawatan/kebidanan;

d. pelayanan pembimbingan praKek klinilVkomunitasmahasiswa pendidikan kesehatan lainnya;

e. pelayanan praktek siswa dan/atau mahasiswa nonkesehatan;

f. pelatihan (inhouse taining); dang. studi banding (bendma*ing).

(3) Untuk menjamin keamanan, keselamatan pasien dan/ataukenyamanan pasien, RSUD dan Puskesmas wajib melakukanpengawasn, pengendalian dan penilaian penyelenggaraanpraKek klinik secara efektif dan efisien.

i

(4) Setiap instuhrsi pendidikan yang mengirimkan peserta didikuntuk melakukan praKek klinik wajib menyediakan palingsedikit I (satu) pembimbing klinik dan/atau superuisor praktekklinik png dituangkan dalam Perjanjian Kerjasama.

(5) Dalam hal institusi pendidikan tidak dapat memenuhi ketentuan' sebagaimana dimaksud pada ayat (3), maka RSUD atauPuskesmas dapat menyediakan kwalifikasi tenaga dimaksud

. dan biaya penyediaan ini dibebankan pada institusi pendidikanyang bersangkutan.

33

(6) Dalam pelaksanaan penyelenggaran pendidikan danpenelitian sebagaimana dimaksud pada ayat:(1), RSUD danPuskesmas berhak mendapatkan jasa sarana dan jasapelayanan.

(7) Jasa sarana sebagaimana dimaksud pada ayat (5) meliputi :

a. institutional fee;

c. penggunaan srana dan fasilitas; dan

d. penggunaan air, listrik dan/atau telepon.

(8) Jasa pelayanan sebagaimana dimaksud pada ayat (5)meliputi :

a. honorarium pembimbing klinik dan/atau pelatih; dant

b. pelayanan pembimbing manajemen Puskesmas.

(9) Tarif pelayanan pelatihan bagi tenaga kesehatan dan/atautenaga non kesehatan ditetapkan berdasarkan biaya satuanaKivitas selama pelatihan (activiU based costlng) termasuk' penggandaan materi pelatihan, honorarium pelatihan,pembimbing klinik, seftifikat dan institutional fee.

Bagian Ketiga ,

Pelayanan Rekam Medik danAdministrasi Klaim Pihak Ketiga

Pasal 32

(1) Pelayanan rekam medik di RSUD dan Puskesmasdilaksanakan oleh tenaga profesi perekam kesehatan sesuaistandar kompetensi yang ditetapkan.

(2) Pelayanan rekam medik di RSUD atau di Puskesmasmeliputi :

a. Pelayanan kartu pasien baru, berlaku seumur hidup(single n umbering identity);

b. Pelayanan rekam medik rawat jalan per kunjungan;c. Pelayanan rekam medik rawat darurat per kunjungan;d. Pelayanan administrasi rawat inap, yang dikenakan sekali

selama dirawat; a

e. Pelayanan resume medik dan/atau salinan rekam medik;f. Pelayanan rekam medik jenazah (register jenazah)

(3) Setiap pelayanan rekam medik dikenakan tarif retribusimeliputijasa sarana dan jasa pelayanan.

(4) Pelayanan administrasi klaim Pihak Ketiga sesuai denganperjanjian kerjasama yang telah disepakati.

(5) Besaran tarif retribusi administrasi kalim pihak ketiga,maKimal 2,5o/o (dua setengah per seratus) dari total klaim.

34

Bagian KeempatPelayanan Kesehatan Lainnya

Pasal 33

(1) Pelayanan kesehatan lainnya meliputi :

a. pelayanan pembakaran sarirpah medik (inceneratofl;

b. pelayanan pengolahan limbah rumah sakit/klinik pihakketiga; dan

c. pelayanan sterilisasi dan binatu pihak ketiga.

(2) Dalam melaksanakan fungsinya RSUD, dan Puskesmas dapatmengoptimalkan sarana-prasarana dan peralatan yangdimilik untuk memberikan pelayanan pembahakaran sampahmedik, pengolahan limbah rumah sakiVklinik atau pelayanansterilisasi dan binatu pihak ketiga yang dituangkan dalamperjanjian kerjasama

(3) Pelayanan pengolahan limbah rumah sakiVklinik meliputipelayanan limbah cair (IPAL) dan limbah padat yangmemerlukan pembakaran (Incenerator) sesuai ketentuanperaturan perundang-undangan.

(4) Pelayanan pembakaran limbah medik, (inceneratofidiklasifikasikan dalam limbah medik mudah terbakar dansullt terbakar.

(5) Pelayanan sterilisasi dan binatu, meliputi pelayanan

sterilisasi instrumen/alat operatif, alat kesehatan teftentu,linen steril dan pelayanan pencucian.

(6) Setiap pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud pada

ayat (1) dikenakan retribusi meliputi jasa sarana dan jasapelayanan.

BAB V

NAMA, GOLONGAN, OBIEI(, SUBTEKDAN WA'IB RETRIBUSI

(1) Terhadap pelayanan

dipungut retribusiKesehatan.

(2) Retribusi Pelayanan Kesehatan di RSUD dan di Puskesmassebagaimana dimaksud pada ayat (1) termasuk golonganRetribusi Jasa Umum.

Pasal 35

(1) Objek Retribusi pelayanan kesehatan adalah semua jenisdan klasifikasi pelayanan kesehatan di RSUD dan diPuskesmas.

(2) Dikec0alikan dari obyek retribusi, sebagaimana dimaksudayat (1), meliputi :' a. pelayanan pendaftaran;b. pelayanan kesehatan yang diselenggarakan oleh

. Pemerintah, Pemerintah Provinsi, BUMN, BUMD,dan/atau pihak swasta.

Pasal 34 ,

kesehatan di RSUD dan di Puskesmasdengan nama Retribusi Pelayanan

35

Pasal 36

(1) Subjek Retribusi adalah orang pribadi atau Badan Hukumpenjamin yang menikmati atau memperoleh pelayanankesehatan di RSUD atau di Puskesmas.

(2) Wajib retribusi pelayanan kesehatan mellputi orang atauBadan Hukum penjamin yang menurut Peraturan Daerah inidiwajibkan untuk melakukan pembayaran retribusl, termasukpemungut atau pemotong retribusi.

BAB VI ,

CARA MENGUKUR TINGKAT PENGGUNAAN JASA

Pasal 37

Tingkat penggunaan jasa dihitung berdasarkan :

a. Jenis, klasifikasi, dan/atau frekuensi pelayanan kesehatanyang diterima oleh subjek retribusi;

b.' Untuk pelayanan pendidikan dan penelitian berdasarkankategori peserta didik atau peneliti, lama praKek

.kliniVmanajemen atau penelitian kliniVmanajemen, danjumlah pesefta atau rombongan untuk studi banding.

c. Untuk pelayanan transportasi pasien (ambulance) ataupelayanan transportasi jenazah dihitung, berdasarkanpemakaian kilometer, kategori Jenis ambulan, dan jumlahdan jenis petugas kesehatan yang menyertai.

d. Untuk pengolahan limbah dihitung berdasarkan ^ jenis,kategori, dan volume limbah rumah sakit/ Klinik Pihak Ketign

BAB VIIPRrilSrP, SASARAN, DAN STRUKTUR

DAIAM PE]IETAPAN BESARNYA TARIF RETRIBUSI

Pasal 38

(1) Prinsip penetapan besaran tarif retribusi pelayanankesehatan ditujukan untuk meningkatkan mutu danaksesibilitas pelayanan kesehatan dan pelayanan lainnya diRSUD, dan di Puskesmas.

(2) Sasaran dalam penetaparl tarif Retribusi PelayananKesehatan di RSUD dan di 'Puskesmas ditetapkan denganmemperhatikan biaya penyediaan jasa yang bersangkutan,kemampuan masyarakat, dan aspek keadilan.

(3) StruKur tarif retribusi pelayanan kesehatan dan pelayanantainnya terdiri atas komponen jasa sarana dan komponenjasa pelayanan.

(4) Penghitungan komponen jasa sarana berdasarkan biayasatuan (UnitCost) per jenis layanan meliputi biaya bahan alathabis pakai (BAHP) dasar, biaya operasional, blayapemeliharaan, sebagian biaya investasi, belanja pegawai nongaji PNS, dan biaya investasi rlil yang dikeluarkan sebagaiblaya langsung (biaya variabel) untuk penyediaan pelayanan.

36

(5) Jasa pelayanan meliputi jasa pelayanan umum dan jasapelayanan profesi sesuai dengan jenis pelayanannya dantenaga profesional pelaksananya.

BAB VIIISTRUIOUR DAN BESARNYA TARIF RETRIBUSI

pasaf 39

(1) Struktur dan besarnya tarif retribusi pelayanan kesehatan diRSUD sebagaimana tercantum dalam Lampiran I.

(2) StruKur dan besarnya tarif retribusi pelayanan kesehatan diPuskesmas sebagaimana tercantum dalam Lampiran II.

(3) Lampiran sebagaimana dimaksud ayat (1) dan ayat (2)merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Daerahini.

BAB IXWIIAYAH PEMUNGUTAN

Pasal 40

Retribusi Pelayanan Kesehatan dipungut di wilayah Daerah.

BAB X

TATA CARA PEMUNGUTAN

Pasal 41

(1) Pemungutan Retribusi dilaksanakan dengan menggunakanSKRD atau dokumen lain yang dipersamalian.

(2) Dokumen lain yang dipersamakan sebagaimana dimaksudpada ayat (1) dapat berupa karcis, kupon, dan kwitansidilengkapi daftar rincian jenis pelayanan kesehatan yangditerima diterima oleh wajib retribusi.

(3) Bentuk dan ukuran karcis atau dokumen lain sebagaimanadimaksud ayat (2) ditetapkan dengan Peraturan Bupati,

(4) Dalam hal Wajib Retribusi berbentuk Badan HukumPenjamin (asuransi) dan/atau Program Jamkesmas/ProgramJamkesda, penagihan retribusi terutang dengan cara klaimkoleKif sesuai perjanjian kerjasama atau sesuai pedomanpelaksanaan Program Jamkesmaspamkesda,

(5) Tata cara pelaksanaan pemungutan Retribusi ditetapkandengan Peraturan Bupati.

BAB XITATA CARA PEMBAYARAN

r Pasal 42

(1) Pembayaran Retribusi Pelayanan Kesehatan terutang harusdilunasi sekaligus.

37

(2) Pembayaran retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1)dilakukan di tempat pelayanan atau Bank yang ditunjuk.

(3) RSUD atau Puskesmas dapat bekerjasama dengan BankPemerintah untuk pembayaran retribusi terutang

BAB XIIPENGELOI.AAN KEUANGAN

(1) Seluruh penerimaan retribusi pelayanan kesehatan di RSUDyang telah ditetapkan sebagai PPK-BLUD disetor keRekening Kas BLUD sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku untuk BLUD.

(2) Seluruh penerimaan retribusi di Puskesmas wajib disetorbrutoke Kas Daerah sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.

(3) Pendapatan retribusi pelayanan kesehatan sebagaimanadimaKud pada ayat (1) dan ayat (2) digunakan seluruhnya. untuk membiayai belanja operasional dan pemeliharaan agarmenjamin upaya peningkatan akesibilitas pelayanankesehatan yang bermutu maupun kelangsungan(sustainabilitas) penyelenggaraan pelayanan di RSUD dan diPuskesmas. '(

(4) Pemanfaatan seluruh pendapatan retribusi sebagaimanadimaksud pada ayat (3) menggunakan mekanisme APBDsetelah ditetapkan dalam DPA Dinas Kesehatan atauDPA/RBA Definitif RSUD.

(5) Pengalokasian jasa pelayanan dalam DPA APBD palingbanyak 44olo (empat puluh empat persen) dari rencanatarget pendapatan RSUD atau Puskesmas.

(6) Pemanfaatan dan pembagian jasa pelayanan sebagaimanadimaksud pada ayat (5) menggunakan Sistem Remunerasiyang diatur lebih lanjut dengan Peraturan Bupati.

(7) DireKur RSUD dan Kepala Puskesmas wajib melakukanpencatatan, pembukuan, dan pelaporan pendapatan dariretribusi pelayanan kesehatan dan pelayanan lainnya secarabaik, teftib, dan benar sesuai peraturan perundangan yangberlaku.

(8) PedomanpelayananBupati.

I

teknis pengelolaan keuangah dari retribusikesehatan diatur lebih lanjut dengan Peraturan

BAB XIIIPENINJAUAN TARIF RETRIBUSI

Pasal 44

(1) Tarif Retribusi ditinjau kembali paling lama 3 (tiga) tahunsekali.

(2) Peninjauan tarif Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat(1) dilakukan dengan memperhatikan :

38

a, indeks harga dan perkembangan perekonomian;

b. penambahan jenis pelayanan kesehatan yang mampudiselenggarakan oleh Puskesmas dan Labkesda.

(3) Penambahan jenis pelayanan kesehatan sebagaimanadimaksud pada ayat (2) huruf b disesuikan denganmempertimbangkan :

a. ketersediaan tenaga kesehatan terutama tenaga medisspesialis, tenaga keperawatan, dan tenaga kesehatanlainnya; I

b, kewenangan dan kompetensi untuk melaksanakanpelayanan kesehatan sesuai ketentuan peraturanperundang-undangan.

c. kelengkapan srana, fasilitas, dan peralatan medlk sesuaistandar yang ditetapkan dan kemampuan pembiayaandaerah;

d. adanya permintaan (nN4emandl masyarakat untukmendekatkan (akses) pelayanan kesehatan yang bermutudengan tarif reribusi terjangkau.

(4) Penetapan tarif Retribusi sebagaimana dimaKud pada ayat(2) ditetapkan dengan Peraturan Bupati.

BAB XIV

SAHI(SI ADMINISTRATIF i

Pasal 45

(1) Dalam hal Wajib Retribusi tidak membayar tepat waKu ataukurang membayar, dikenakan sanksi administratif berupabunga sebesar 2o/o (dua persen) setiap bulan dari besarnyaretribusi yang terutang yang tidak atau kurang bayar danditagih dengan menggunakan STRD.

(2) Penagihan Retribusi terutang sebagaimana dimaksud pada

ayat (1) didahului dengan Surat Teguran.

BAB XvKEBERATAil

Pasal 46

(1) Wajib Retribusi dapat mengajukan keberatan kepada Bupatiatau Pejabat yang ditunjuk.

(2) Keberatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diajukansecara tertulis dengan disertai alasan-alasan yang jelas.

(3) Keberatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harusdiajukan dalam jangka waktu paling lama 3 (tiga) bulan sejaktanggal SKRD diterbitkan, kecuali apabila Wajib Retribusidapat menunjukkan bahwa dalam jangka waKu itu tidakdapat dipenuhi karena keadaan diluar kemampuannya.

(4) Pengajpan keberatan tidak menunda kewajiban membayarretribusi.

,39Pasal 47

(1) Dalam jangka waktu paling lama 6 (enam) bulan sejaktanggal Surat Keberatan diterima, Bupati harus memberikankeputusan atas keberatan yang diajukan.

(2) Keputusan Bupati atas keberatan sebagaimana dimaksudpada ayat (1) dapat berupa menerima seluruhnya atausebagian, menolak atau menambah besarnya retribusi yangterutang.

(3) Apabila dalam jangka waKu sebagaimana dimaksud padaayat (1) telah lewat dan Bupati tidak memberikan suatukeputusan, keberatan yang diajukan tersebut dianggapdikabulkan.

BAB XvITATA CARA PENAGIHAN

Pasal 48

(1) Retribusi yang berdasarkan SKRD, STRD, Surat KeputusanPembetulan, Surat Keputusan Keberatan dan Putusan

, Banding yang tidak atau kurang bayar oleh Wajib Retribusipada waKunya, dapat ditagih dengan Surat Paksa.

(2)" Pelaksanaan penagihan retribusi dikeluarkan setelah 7 (tujuh)hari sejak jatuh tempo pembayaran dengan mengeluarkansurat teguran/peringatan atau surat lainnya yang sejenissebagai awal tindakan pelaksanaan penagihan.

(3) Dalam jangka waKu 7 (tujuh) hari setelah' tanggal suratteguran/ peringatan/surat lain yang sejenis diterima, WajibRetribusi harus melunasi retribusi yang terutang.

(4) Surat teguran/peringatan atau surat lainnya sebagnimanadimaksud pada ayat (1) dikeluarkan oleh Pejabat yangditunjuk.

(5) Bentuk formulir yang dipergunakan untuk pelaksanaanpenagihan retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1)ditetapkan oleh Bupati.

BAB X\fiIPENGURANGAN, KERINGANAN DAN

PEMBEBASAN RETRTBUSI

Pasal49

(1) Kepala Daerah dapat memberikan pengurangan, keringanandan pembebasan retribusi.

(2) Pemberian pengurangan, keringanan dan pembebasanretribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) denganmemperhatikan kemampuan Wajib Retribusi.

(3) Tata cara pengurangan, keringanan dan pembebasanretribusi ditetapkan lebih lanjut dengan Peraturan Bupati.

40

BAB XVIIIKEDALUWARSA

Pasal 50

(1) Hak untuk melakukan penagihan retribusi menjadikedaluwarsa setelah melampaui jangka waktu 3 (tiga) tahunterhitung seJak saat terutangnya retribusi, kecuali jika WajibRetribusi melakukan tindak pidana di bidang retribusi.

(2) Kedaluwarsa penagihan retribusi sebagaimana dimaksudpada ayat (1) tertangguh Jika :

a. diterbitkan surat teguran; ataub. ada pengakuan utang retribusi dari WaJib Retribusi baik

langsung maupun tidak langsung.

(3) Dalam hal diterbitkan surat teguran sebagaimana dimaksudpada ayat (2) huruf a, kedaluwars., penagihan dihitung sejaktanggal diterimanya surat teguran tersebut.

(4) Pengakuan utang retribusi secara langsung sebagaimanadimaksud pada ayat (2) huruf b adalah wajib retribusidengan kesadarannya menyatakan masih mempunyai utangretribusi dan belum melunasinya kepada Pemerintah Daerah.

(5) Pengakuan utang retribusi secara tidak langsungsebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf b dapat diketahuidari pengajuan permohonan angsuran atad penundaanpembayaran dan permohonan keberatan dari Wajib Retribusi.

Pasal 51

(1) Piutang retribusi tidak mungkin ditagih lagi karena hak untukmelakukan penagihan sudah kedaluwarsa dapat dihapuskan.

(2) Bupati menetapk0n Keputusan penghapusan piutang retribusiyang sudah kedaluwarsa sebagaimana dimaksud pada ayat( 1).

(3) Tata cara penghapusan piutang retribusi yang sudahkedaluwarsa diatur dengan Peraturan Bupati.

BAB XTX

KETENTUAN PIDANA

Pasal 52

(1) Wajib Retribusi yang tidak melaksanakan kewajibannyasehingga merugikan keuangan Daerah, diancam pidanakurungan paling lama 6 (enam) bulan atau pidana dendapaling banyak 4 (empat) katijumlah retribusi terutang,

(2) T'indak pidana sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalahpelanggaran.

(3) Denda sebagaimana dimaksud pada ayat (1) merupakanpenerimaan Daerah.

4l

BAB )O(

XTTENTUAN PENYIDIKAN

Pasal 53

(1) Pejabat Pegawai Negeri Sipil tertentu di lingkunganPemerintah Daerah diberi wewenang khusus sebagai Penyidikuntuk melakukan penyidikan tindak pidana dibidang retribusidaerah sebagaimana dimaksud dalam Undang-UndangHukum Acara Pidana.

(2) Penyidik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah pejabatpegawai negeri sipil tertentu di lingkungan PemerintahDaerah yang diangkat oleh pejabat yang berwenang sesuaidengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

(3) Wewenang Penyidik sebagaimana dimaksud pada ayat (1)adalah :

a. menerima, mencari, mengumpulkan dan menelitiketerangan atau laporan berkenaan dengan tindak pidanaagar keterangan atau laporan tersebut menJadi lebihlengkap dan jelas;

b. mqreliti, mencari dan mengumpulkan keteranganmengenai orang pribadi atau Badan tentang kebenaran

. perbuatan yang dilakukan sehubungan dengan tindakpidana;

c. meminta bahan keterangan dari orang pribadi atau Badan. sehubungan dengan tindak pidana;d. memeriksa buku, catatan dan dokumen lain berkenaan

dengan tindak pidana;e. melakukan penggeledahan untuk mendapatkan alat buKi

berupa pembukuan, pencatatan dan dokrimen lain sertamelakukan penyitaan terhadap alat bukti tersebut;

t. meminta bantuan tenaga ahli dalam rangka pelaksanaantugas penyidikan tindak pidana;

g. menyuruh berhenti dan/atau melarang seseorangmeninggalkan ruangan atau tempat pada saatpemeriksaan sedang berlangsung dan memeriksaidentitas orang, benda dan/atau dokumen yang dibawa;

h. memotret seseorang yang berkaitan dengan tindakpidana;

i. memanggll orang untuk didengar keterangannya dandiperiksa sebagai tersangka atau saksi;

j. menghentikan penyidikan; dan/atauk. melakukan tindakan lain yang perlu untuk kelancaran

penyidikan tindak pidana sesuai dengan ketentuanperaturan peru ndang-undangan.

(4) Penyidik sebagaimana dimaksud pada ayat (I)memberitahukan dimulainya penyidikan dan menyampaikanhasil penyidikannya kepada Penuntut Umum melalui Penyidikpejabat Polisi Negara Republik Indonesia, sesuai denganketentuan yang diatur dalam Undang-Undang Hukum AcaraPidana.

42

BAB )frIKETENTUAN PENUTUP

Pasal 54

Pada saat Peraturan Daerah ini mulai berlaku :

1. Peraturan Daerah Nomor 6 Tahun 1999 tentang PelayananKesehatan di Kabupaten Dati II Pamekasan;

2. Peraturan Daerah Nomor B Tahun 2004 tentang PelayananKesehatan;

dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.

Pasal 55I

Pada saat Peraturan Daerah ini mulai berlaku, peraturanpelaksanaan dari :

1. Peraturan Daerah Nomor 6 Tahun 1999 tentang PelayananKesehatan di Kabupaten Dati II Pamekasan;

2. Peraturan Daerah Nomor 8 Tahun 2004 tentang PelayananKesehatan;

dinyatakan masih tetap berlaku sepanjang tidak bertentangandengan ketentuan dalam Peraturan Daerah ini.

Hal-hal yang tidak atausepanjang mengenaiPeraturan Bupati.

Pasal 56

belum diatur dalam Peraturan Daerah initeknis pelalsanaannya, rdibtur dengan

Pasal 57

Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkanpengundangan Peraturan Daerah ini dengan ,penempatannyadalam Lembaran Daerah Kabupaten Pamekasan.

Ditetapkan di Pamekasan

,,..i, q$S,?.?al 13 Maret 2ot2' *,'f,,,.r,8ffi$6dyl(AsAN,

,=i\,,: Wfr>L --=*--'."",*Xsufi-.':_{ fl *f, .,

di Pamekasan

I 13 Maret 20Lz

ARIS DAEMHN PAMEIGSAN,

a

KUSNADI

I .n t r{[1L f,&*lAT

'i* t.:Af li:\',|,.; " r'"-i,. F'

&-,. DAEMH KABUPATEN PAMEKASAN TAHUN 2OL2 NOMOR 4 SERT C