UJIAN KASUS THT-KL
RHINITIS ALERGI TONSILITIS KRONIS
Diajukan guna melengkapi Tugas Kepaniteraan KlinikBagian THT-KL
RSUD Kota Semarang
Oleh :
Bambang Adi Santoso 01.209.5848Diana Mazaya Atsarina
01.209.5869Fahroni Erlianur 01.209.5903
Pembimbing :Dr. H. Djoko P.A., Sp. THT
FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS ISLAM SULTAN
AGUNGSEMARANG2014
UJIAN KASUS THT-KL
RHINITIS ALERGI TONSILITIS KRONIS
Disusun sebagai salah satu syarat untuk
menyelesaikanKepaniteraan Klinik Bagian THT-KLRSUD Kota
Semarang
Yang dipersiapkan dan disusun oleh
Bambang Adi Santoso 01.209.5848Diana Mazaya Atsarina
01.209.5869Fahroni Erlianur 01.209.5903
Telah diajukan pada ..
dan
Dinyatakan telah memenuhi syarat pada ..
Pembimbing
Dr. H. Djoko P.A., Sp. THT
UJIAN KASUS THT-KL
RHINITIS ALERGI
Pembimbing :Dr. H. Djoko P.A., Sp. THT
FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS ISLAM SULTAN
AGUNGSEMARANG2014
I. IDENTITAS PASIENNama : Nn. RYUmur : 20 tahunJenis Kelamin :
PerempuanAlamat : Jl. Cinde Selatan Dalam SemarangPekerjaan: Tidak
BekerjaTanggal Periksa: 9 Mei 2014
II. ANAMNESISAnamnesis dilakukan tanggal 9 Mei 2014
(autoanamnesis), di poli THT RSUD Kota Semarang2.1. Keluhan Utama:
Pilek berulang 2.2. Riwayat Penyakit Sekarang:Pasien datang dengan
keluhan utama pilek berulang yang dirasakan sejak 2 tahun yang
lalu. Saat pilek, pasien mengeluh bersin-bersin dan terasa gatal di
hidungnya disertai keluar ingus yang bening dan encer. Bersin
biasanya berturut-turut 3-5 kali setiap serangan, gatal kadang
dirasakan hingga ke mata sampai mengeluarkan air mata. Keluhan
sering dirasakan saat pasien sedang membersihkan rumah atau saat
mengendarai sepeda motor tanpa mengenakan masker. Keluhan dirasakan
paling berat sekitar 2 hari yang lalu setelah pasien menyapu
dirumah. Keluhan biasanya hilang sendiri setelah beberapa
hariRiwayat trauma, riwayat kemasukan benda asing, riwayat mimisan,
Demam, nyeri kepala, batuk, nyeri telan, muncul benjolan, alergi
makanan, riwayat gangguan penciuman, riwayat pengobatan sendiri
disangkal.
2.3. Riwayat Penyakit Dahulu:Riwayat penyakit serupa: adaRiwayat
hipertensi: disangkalRiwayat alergi: disangkal2.4. Riwayat Penyakit
Keluarga: Riwayat sakit serupa dengan penderita disangkal.2.5.
Riwayat Sosial Ekonomi:Pasien tinggal dengan orang tuanya. Biaya
kesehatan ditanggung oleh JamkesmasIII. PEMERIKSAAN FISIK3.1.
Status Generalis:3.1.1. Keadaan Umum: Baik3.1.2. Kesadaran:
Composmentis3.1.3. Aktifitas: normoaktif 3.1.4. Status Gizi :
cukup
3.2. Status Lokalis THT (Telinga, Hidung, Tenggorokan) Kepala
dan Leher : Kepala : mesocephale Wajah : simetris Leher: Pembesaran
kelenjar limfe (-) Gigi dan Mulut: Gigi-geligi: normal Lidah:
normal, kotor (-), tremor (-) Pipi: bengkak (-)
TelingaKananKiri
AuriculaBentuk normal, nyeri tarik (-)tragus pain (-)Bentuk
normal, nyeri tarik (-)tragus pain (-)
Pre AuricularBengkak (-), nyeri tekan(-),fistula(-)Bengkak (-),
nyeri tekan (-), fistula (-)
Retro AuricularBengkak (-), Nyeri tekan(-)Bengkak (-), Nyeri
tekan(-)
MastoidBengkak (-), Nyeri tekan(-)Bengkak (-), Nyeri
tekan(-)
CAEHiperemis (-)Serumen (-)Discharge (-)Hiperemis (-)Serumen
(-)Discharge (-)
Membran TimpaniWarna: putih mengkilatPerforasi (-)Cone of light
(+)
Warna: Putih mengkilatPerforasi (-)Cone of light (+)
Hidung dan Sinus Paranasal:Luar:KananKiri
BentukNormalnormal
SinusNyeri tekan (-)Transluminasi (tidak dilakukan)Nyeri tekan
(-)Transluminasi (tidak dilakukan)
Inflamasi/tumor(-)(-)
Rhinoskopi AnteriorKananKiri
Sekretserous (+)serous (+)
Mukosahiperemis (+) udem (+) terlihat basahHiperemis (+) udem
(+) terlihat basah
Konka Mediahipertrofi (-) hiperemis (-) Pucat (+)hipertrofi (-)
hiperemis (-)Pucat (+)
Konka Inferiorhipertrofi (-) hiperemis (-) hipertrofi (-)
hiperemis (-)
Tumor(-)(-)
Septum deviasi (-)
Massa(-)(-)
FaringOrofaring:KananKiri
MukosaHiperemis (-)Hiperemis (-)
Palatum moleUlkus (-)Hiperemis (-)Ulkus(-)Hiperemis (-)
Arcus LaringSimetris (+)Hiperemis (-)Simetris (+)Hiperemis
(-)
UvulaDitengahEdema (-)
Tonsil:
UkuranT1T1
PermukaanRatarata
WarnaHiperemis (-)Hiperemis (-)
KripteMelebar (-)Melebar (-)
Detritus(-)(-)
Nasofaring (rinoskopi posterior), dan Laringofaring
(laringoskopi indirek) : tidak dilakukan.
IV. USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG4.1. In vitro : Hitung
eosinofil, IgE total, RAST, ELISA, pemeriksaan sitologi4.2. In
vivo: Prick test, SET, IPDFT, Challenge testV. RINGKASAN Anamnesa
Pilek berulang sejak 2 tahun yang lalu Pasien mengaku sering bersin
dari hidung juga keluar cairan bening encer. Saat serangan
terkadang terasa gatal sampai ke mata dan mengeluarkan air mata.
Keluhan sering dirasakan saat pasien membersihkan rumah dan saat
menegndarai sepeda motor tanpa mengenakan masker.
Pemeriksaan fisikRhinoskopi Anterior: Sekret : serous +/+Mukosa
: Hiperemis +/+Udem +/+Terlihat basah -/-VI. DIAGNOSIS BANDING:6.1
Rhinitis Vasomotor6.2 Polip nasi
VII. DIAGNOSIS SEMENTARARhinitis Alergi
VIII. TERAPI:8.1. MedikamentosaAntihistaminGenerasi pertama :
bersifat sedatif , contoh ; CTM, difenhidraminGenerasi kedua :
bersifat non seatif , contoh ; Loratadin, fexofenadin8.2.
Non-medikamentosa Menghindari faktor pencetus alergiIX.
PROGNOSA:Quo ad vitam : bonamQuo ad sananctionam: dubiaQuo ad
fungsionam : dubia ad bonam
UJIAN KASUS THT-KL
TONSILITIS KRONIS
Pembimbing :Dr. H. Djoko P.A., Sp. THT
FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS ISLAM SULTAN
AGUNGSEMARANG2014
I. IDENTITAS PASIENNama :Nn. RUmur:19 tahunJenis
Kelamin:PerempuanAlamat:Pondok Majapahit
MranggenAgama:IslamPekerjaan :Pelajar
II. ANAMNESISAnamnesis dilakukan tanggal 8 Mei 2014
(autoanamnesis), di poli THT RSUD Kota SemarangKeluhan utamaPasien
datang dengan rencana operasi tonsilektomi pada tanggal 9 Mei
2014
Riwayat perjalanan penyakit + 6 bulan sebelum masuk rumah sakit,
pasien mengeluh nyeri tenggorokan. Tetapi keluhan ini hanya
dirasakan sesekali. Bila nyeri timbul, pasien. merasakan badannya
mulai panas. Pasien. juga merasakan rasa mengganjal di tenggorokan.
+ 2 bulan sebelum masuk rumah sakit, nyeri tenggorokan semakin
dirasakan pasien. Selain keluhan nyari tenggorokan, pasien. juga
mengeluh sulit menelan, baik makanan biasa ataupun makanan lunak.
Tenggorokan terasa berlendir (+), terasa kering (-), sulit membuka
mulut (-). Demam (+) terutama pada sore atau malam hari. Demam
hilang timbul tanpa disertai menggigil. Batuk berdahak (+), pilek
(+).+ 1 minggu sebelum masuk rumah sakit, pasien merasa keluhan
semakin memberat. Pasien juga merasakan mulut bau, dan terasa ada
yang mengganjal di tenggorokan. Keluhan demam (-), batuk (-), pilek
(-).
Riwayat pengobatanPada + 6 bulan sebelum masuk rumah sakit,
pasien. sudah pernah dibawa berobat ke dokter spesialis THT dan
didiagnosa pasien mengalami tonsilitis. Pasien diberikan obat minum
dan dokter tersebut menyarankan untuk operasi jika keluhan
berulang. Setelah berobat, hanya keluhan demam dan batuk yang
berkurang, keluhan lainnya tidak berkurang.Kemuadian + 5 bulan
sebelum masuk rumah sakit, keluhan datang kembali namun pasien.
tidak berobat ke dokter. Keluhan dibiarkan saja dan lama kelamaan
keluhan hilang sendiri.+ 2 sebelum masuk rumah sakit, keluhan
dirasakan pasien semakin memberat disertai dengan keluhan pilek dan
batuk. Kemudian pasien dibawa ke dokter spesialis THT lagi, dan
diberikan obat minum, tetapi orang tua pasien dan pasien lupa apa
obat yang diberikan.+ 1 minggu sebelum masuk rumah sakit, pasien
dibawa lagi orang tuanya berobat ke poliklinik THT RSUD Kota
Semarang kemudian pasien diberikan pengobatan dan direncanakan
untuk dilakukan tonsilektomi
Riwayat penyakit dahulu Riwayat sakit dengan keluhan yang sama
(+) sejak pasien. SMP tetapi pasien lupa pada usia berapa tetapi
keluhan hilang timbul dan semakin terasa sejak 6 bulan terakhir dan
keluhan terus berulang. Riwayat batuk pilek berulang (+)
Riwayat penyakit keluargaTidak ada keluarga lain yang menderita
penyakit yang sama dengan pasien.Riwayat KebiasaanPasien. sering
mengkonsumsi mie instan dan snack. Pasien mengkonsumsi ice cream
hanya sesekali. Pasien juga suka mengkonsumsi makanan yang
pedas-pedas dan panas. Ibu pasien sehari-hari memasak masakan
menggunakan penyedap rasa. Ketika tidur, pasien tidak pernah
mengorok.
III. PEMERIKSAAN FISIKKeadaan umum:ComposmentisTanda-tanda vital
Tekanan darah :120/70 mm/Hg Pernafasan :20 x/menit Suhu:36,5 0C
Nadi:96 x/menit Anemia: (-)
Status Lokalis THT (Telinga, Hidung, Tenggorokan) Kepala dan
Leher :Kepala : mesocephaleWajah : simetrisLeher: Pembesaran
kelenjar limfe (-) Gigi dan Mulut:Gigi-geligi: normalLidah :
normal, kotor (-), tremor (-)Pipi: bengkak (-) TelingaKananKiri
AuriculaBentuk normal, nyeri tarik (-)tragus pain (-)Bentuk
normal, nyeri tarik (-)tragus pain (-)
Pre AuricularBengkak (-), nyeri tekan(-),fistula(-)Bengkak (-),
nyeri tekan (-), fistula (-)
Retro AuricularBengkak (-), Nyeri tekan(-)Bengkak (-), Nyeri
tekan(-)
MastoidBengkak (-), Nyeri tekan(-)Bengkak (-), Nyeri
tekan(-)
CAEHiperemis (-)Serumen (-)Discharge (-)Hiperemis (-)Serumen
(-)Discharge (-)
Membran TimpaniWarna: putih mengkilatPerforasi (-)Cone of light
(+)
Warna: Putih mengkilatPerforasi (-)Cone of light (+)
Hidung dan Sinus Paranasal:Luar:KananKiri
BentukNormalnormal
SinusNyeri tekan (-)Transluminasi (tidak dilakukan)Nyeri tekan
(-)Transluminasi (tidak dilakukan)
Inflamasi/tumor(-)(-)
Rhinoskopi AnteriorKananKiri
Sekret--
Mukosahiperemis (-) udem (-)hiperemis (-) udem (-)
Konka Mediahipertrofi (-) hiperemis (-) hipertrofi (-) hiperemis
(-)
Konka Inferiorhipertrofi (-) hiperemis (-) hipertrofi (-)
hiperemis (-)
Tumor(-)(-)
Septum deviasi (-)
Massa(-)(-)
FaringOrofaring:KananKiri
MukosaHiperemis (-)Hiperemis (-)
Palatum moleUlkus (-)Hiperemis (-)Ulkus(-)Hiperemis (-)
Arcus LaringSimetris (+)Hiperemis (-)Simetris (+)Hiperemis
(-)
UvulaDitengahEdema (-)
Tonsil:
UkuranT3T3
PermukaanRatarata
WarnaHiperemis (+)Hiperemis (+)
KripteMelebar (+)Melebar (+)
Detritus(-)(-)
Nasofaring (rinoskopi posterior), dan Laringofaring
(laringoskopi indirek) : tidak dilakukan.
IV. DIAGNOSISTonsilitis Kronis
V. PENATALAKSANAAN a. Diagnostik Pemeriksaan darah rutin
19
WBC4,0 x 103/LRBC5,12 x 106/LHb14,2 gr/dLPLT227 x 103/L
HCT43,3%LED20 mm/jamCT3 menitBT1 menit 30 detik
Pemeriksaan imunologiHBs Ag: negatif
b. Terapi Pro Tonsilektomi dengan general anestesi
VI. PROGNOSA:Quo ad vitam : bonamQuo ad sananctionam: bonamQuo
ad fungsionam : bonam