Tutorial Dr Erwin SpPD

Nama : Tn. MUsia : 62 tahun Jenis Kelamin : Laki-laki Agama : Islam Alamat : KP Ngablak Indah IV RT 02/01 Genuk SemarangNo. CM : 115.81.10Ruangan : B. RijalMasuk tanggal : 13 Februari 2013Keluar tanggal : -

3

Anamnesis continue…

4

• Keadaan umum : Lemas (+)• Kulit : Gatal (-), Luka (-), Ikterik (-), pucat (-)• Kepala : Sakit kepala (-), benjolan (-)• Mata : Pandangan kabur (+), mata merah (-) ikterik

(-)• Telinga : Gangguan pendengaran (+), berdenging (-),

sekret (-)• Hidung : Mimisan (-), sekret (-)• Mulut : Sariawan (-), gusi berdarah (-), bibir kering (-)• Tenggorokan : Nyeri telan (-), suara serak (-)• Leher : Cengeng(-), kaku(-), benjolan (-),

pembesaran kelenjar (-)

• Dada : Batuk (-), dahak (-), darah (-), sesak (-)• Jantung : Nyeri dada (-), berdebar-debar (-)• Sistem pencernaan : Nafsu makan menurun (-), mual (+), muntah

(+), kembung (-), sebah (-), nyeri abdomen (-) BAB ( )• Sistem urogenital : BAK normal, nyeri (-)• Sistem muskuloskeletal : Nyeri sendi (-), nyeri pinggang (-)• Sistem saraf : Sakit kepala (-)• Ekstremitas : Kesemutan (-), kaku (-),cekot-cekot (-),

bengkak (-), akral dingin (+).5

ANAMNESIS SISTEMIKANAMNESIS SISTEMIK

– Status Gizi : • BB = 65 kg ; TB = 170 cm• BMI= BB(kg)/TB²(m²)= 65/(1,70)2 = 22,5 normal• Vital Sign : • TD = 160/90 mmHg• HR = 88/menit• RR = 36x/menit• T = 36 0C

– Kulit : warna sawo matang (+), turgor (-), ikterik (-)– Kepala : mesocephal– Leher : simetris, pembesaran kelenjar (-), deviasi trakea (-), JVP meningkat (-)– Mata : Conjungtiva Anemis (-/-), Sklera Ikterik (-/-)– Hidung : sekret (-)– Telinga : bentuk normal, sekret (-), gangguan pendengaran (+)– Tenggorokan : nyeri telan (-), hiperemis (-)– Mulut : bibir kering (-), sianosis (-), sariawan (-), lidah kotor (-)

6

PEMERIKSAAN FISIKPEMERIKSAAN FISIK

THORAK - THORAK - PULMOPULMO

7Interpretasi: efusi pleura

INSPEKSI ANTERIOR POSTERIOR

STATIS Hiperpigmentasi (-), spider nevi (-), tumor (-), radang (-). Hemitoraks kanan=kiri. ICS Normal. Diameter AP < LL

Hiperpigmentasi (-), spider nevi (-), tumor (-), radang (-)Hemitoraks kanan=kiriICS NormalDiameter AP < LL

DINAMIS Pergerakan hemitoraks kanan=kiri

RR : 36x/menit

Pergerakan hemitoraks kanan=kiriRR : 36x/menit

PALPASI Nyeri tekan (-), tumor (-)Sudut Arcus costae < 900

ICS melebar (-)Stem fremitus kanan=kiri

Nyeri tekan (-), tumor (-)Stem fremitus kanan=kiriICS melebar (-)

PERKUSI Sonor pada bagian apex paru Redup pada bagian basal paru.

Sonor pada bagian apex paru Redup pada bagian basal paru.

AUSKULTALSI Suara dasar vesikuler, ronki (+) Suara dasar vesikuler, ronki (+)

CARDIACCARDIAC

8 Interpretasi: normal

Inspeksi

iktus kordis tak tampak

Palpasi

iktus kordis teraba 5 cm medial linea mid clavicula sinistra di ICS V, pulsus parasternal (-), sternal lift (-), pulsus epigastrium (-)

Perkusi

Redup•batas atas jantung : ICS II linea strenalis sinistra•pinggang jantung : ICS III linea parasternal sinistra•kanan jantung : ICS V linea parasternalis dextra.•kiri bawah : ICS V ± 5 cm medial linea Auskultasi

Katup aorta : SD I-II murni, reguler, AI<A2Katup trikuspid : SD I-II murni, irreguler, T1>T2Katup pulmonal : SD I-II murni, reguler, P1<P2Katup mitral : SD I-II murni, irreguler, M1>M2 Bising (+)

ABDOMENABDOMEN

9

Interpretation : suspek infeksi leptospirosis

Inspeks: simetris, permukaan cembung, kulit warna sawo matang, sikatrik (-), pelebaran vena (-), hiperpigmentasi (-), striae (-)

Palpasi Superfisial : supel, massa (-), nyeri tekan abdomen (-) di regio

epigastrium, defence muscular (-) Dalam : nyeri tekan (-) di regio epigastrium dan hipochondrium kiri.

Hepar dan lien tidak teraba.

Perkusi timpani seluruh lapang abdomen (+), pekak sisi (+), pekak alih (+), undulasi (+)Hepar : pekak (+), Liver span dextra 10 cm, liver span sinistra 5 cm Hepatomegali (-)Lien : Troube space perkusi timpani Splenomegali (-), Ascites (-), pekak alih (-), pekak sisi (-)Nyeri ketok costovertebra ( sulit dievaluasi )Auskultasi: peristaltik (<20x/menit)

EKSTREMITASEKSTREMITAS

10

Ekstremitas Superior Inferior

Oedem +/+ +/+

Akral dingin -/- -/-

Reflek fisiologis +/+ +/+Reflek patologis -/- -/-

Interpretasi: normal

11

KIMIA HASIL SATUAN NILAI NORMAL

Cholesterol 217 (H) Mg/dl <200

Trigliserid 150 Mg/dl <160

HDL chlesterol direct 24 (L) Mg/dl 28-63

LDL chlesterol direct 162 (H) Mg/dl 60-130

Uric acid 16,3 (H) Mg/dl 3,5-7,2

Ureum 193 (H) Mg/dl 10-50

Creatinin darah 3,58 (H) Mg/dl 0,6-1,1

SGOT 33 U/I 0-50

SGPT 30 U/I 0-50

Natrium 127,1 (L) Mmol/L 135-147

Kalium 2,02 (L) Mmol/L 3,5-5

Chloride 95,1 Mmol/L 95-105

12

HEMATOLOGI HASIL SATUAN NILAI NORMAL

Darah Rutin

Hemoglobin 9,8 (L) g/dl 13,2-17,3

Hematokrit 27,7 (L) % 33-45

Leukosit 8,87 Ribu/ul 4,5-12,5

Trombosit 288 Ribu/ul 150-440

Gol darah/RH A/Positif

Kimia

GDS 115 U/I 75-110

Imunoserologi

HBsAG Positif Negatife

13




Chloride 92,5 (L) Mmol/L 95-105

14





15


Total albumin 6,04 g/dl 6,0-8,0

Globulin 3,10 g/dl 3,4-4,8

Albumin 2,94 g/dl




16


Ureum 256(H) mg/dl 10-50

Creatinin darah 4,78(H) mg/dl 0,6-1,1

18

Ritme : Reguler HR : 1500/18 =88 x/menit Axis : normo-axis Deviation Zona transisi : - Gel P : 0,08 Q patologis : - Interval PR : 0,16 Komplek QRS : 0,10 Segmen ST : elevasi V1-V4 T inverted: -

Interpretasi : ST elevasi di V1-V4 ( Curiga Infark miokard ), LVH ( R di V5 + S di V1 > 35 kk )

Interpretasi : ST elevasi di V1-V4 ( Curiga Infark miokard ), LVH ( R di V5 + S di V1 > 35 kk )

DATA ABNORMALITASDATA ABNORMALITAS

19

Anamnesis Pemeriksaan

fisik

Pemeriksaan

Penunjang

Badan Lemas Gangguan Pendengaran GDS ( )

Kolesterol ()

Pandangan Kabur Thorak-ronki (+) HDL ()

mual COR-Bising (+) LDL ()

muntah EKG : ST elevasi di V1-V4 ( Curiga Infark miokard ),

LVH ( R di V5 + S di V1 > 35 kk )

As. Urat ()

Gangguan

Pendengaran

Ureum ()

Riwayat HT (+) TD : 160/90 Creatinin ()

Riwayat DM (+) GDS :

13/2/2013 : 24 mg/dl, 64 mg/dl.

15/2/2013 : 208 mg/dl.

17/2/2013 : 331 mg/dl.

Natrium ()

Kalium ()

Clorida ()

Hb () Ht ()

HBsAg (+)

Hipoglikemia Ass :

Etiologi : Penggunaan Insulin, Penggunaan Sulfonilurea, Hiperumselinemia alimenter, Tumor Extrapankreatik, Hipopituitarisme

Klasifikasi : Hipoglikemia Subliminal, Hipoglikemia Aktival, Hipoglikemia NeurologiKomplikasi : Gangguan Fungsi Otak

IpDx : GDS, Gula darah Puasa, GD2PP IpTx- Non farmakologi:

- - bed rest- - Makan sesuai kebutuhan kalori

- Farmakologi : - infus D40 II Flash.

IpMx

Vital sign, GDS, tanda-tanda klinis IpEx

- edukasi terhadap pasien tentang hipoglikemia.

- cara mengatasi hipoglikemia dengan minum air yang manis.

20

CKDCKDAss Komplikasi : Hiperkalemia, Perikarditis,

Hipertensi, Anemia, Penyakit tulang serta kalsifikasi Asidosis metabolic, Osteodistropi ginjal, Sepsis, Neuropati perifer, Hiperuremia

Ip Dx :- Foto polos abdomen, USG, Nefrotogram, Pielografi retrograde, Pielografi antegrade, mictuating Cysto Urography (MCU)

CKD

Ip TxNon Farmakology : Diet protein 70 kg x 0,75 g = 52,5 gram

Diet karbohidrat 2450 kkal Diet garam 1 – 3 gram Diet Cairan 1000 mL/hari

Farmakology : Hemodialisa SF 1 x 420 mg Epoetin alfa 8400 unit / minggu

Ip Mx : Ureum kreatinin, asam urat serum, analisis urin rutin, mikrobiologi urin, kimia darah, elektrolit, imunodiagnosis, Hb, trobosit, fibrinogen, factor pembekuan, elektrolit, endokrin : PTH dan T3,T4, pemeriksaan lain: infark miokard

Ip Ex : Hemodialisa Teratur, Kontrol dokter teratur, Pengaturan pola makan

Hiperglikemia- Ass : DM tipe 1 ,DM tipe 2, another DM- IpDx : GDS, GDP, GD2P, TTGO- IpTx : Non farmakologik : - Nutrition - Olahraga teratur ( mis: joging) - Edukasi tentang DM

- diit rendah glukosa.Farmakologik : - Humulin R 6-0-6

- IpMx : general condition, GDS, GDP, GD2PP- Ip Ex : -needed controlling and examination for DM - diminished intake high carbohidrate and fatty

- do the mild exersice and moderate regularly (3-5 times every weeks),drink mineral water

23

CHF NYHA IV

24

Ass RVH, LVH

Ip Dx ECG, RO-Thorax.

Ip Tx Non farmacology :Bed restFarmacology :Inj./ Furosemid 1x 1Po./ Digoxin 2 x 1/2 ISDN 3 x 5 mg Spironolacton 1 x 0,25 mg

Ip Mx

Vital SignKeseimbangancairan.

DislipidemiaAss : Hipercholesterolemia, HipertrigliseridIp.Dx : Cek kimia darah ( cholesterol total,LDL, HDL, TG)Ip.TX :

Non farmakologi :o - Olah raga teraturo Menurunkan berat badano Diet tinggi lemak.Farmakologi :- Gemfibrozil 3x 300mg- Ip. Mx : - Tanda vital, kadar TG, Cholesterol total, HDL,LDL.- Ip. Edukasi :- -olah raga yang ringan dan teratur.- - Menurunkan berat badan sesuai dengan BMI.- - Diet tinggi lemak.

25

Efusi Pleura Ass : Type of fluid (transudat, eksudat) IpDx :

Rivalta test IpTx- Farmakologi :

O2 2-3 L/minutes

Pleura punction− Non farmakologi :

bed rest. IpMx

clinical features, RO thoraks IpEx

position of sit, education according the causing

26

AscitesAss et : Sirosis hepatis neoplasma, bakteri peritonitis,

CHF, Pankreatitis, TB peritonitis.kom : SBP, Hepato renal sindrome.

Ip.Dx : USG, Kultur kuman, Ureum-Creatinin, albumin-globulin.

Ip.Tx : non farmakologi : bed rest, pungsi ascitesFarmakologi : - Inj. Furosemid 1 A/hari, spironolacton 1x 100 mg.

Ip.Mx : - Berat badan, urin output, Na-K-, Ureum-Creatinin.

Ip.Ed : - Minum sesuai dengan kebutuhan yang sudah dihitung sesuai IWL.- Minum obat secara teratur.Diet rendah protein 1gr/hari.

27

Hipertensi grade 1Ass klasifikasi: Hipertensi esensial dan non esensial

Komplikasi : retinopati hipertensi, nefropati hipertensi, neuropati, IHD, CHF, Ensefalopathi hipertensi, CKD, Stroke.

Ip.Dx : Ureum-kreatinin, funduskopi.Ip.Tx: - Farmakologi : HCT 1-0-0, captopril 3x25mg

Non farmakologi : Bed Rest, diet rendah garam, olah raga ringan yang teratur.

Ip.Mx : Vital sign, EKG, Kimia darah.Ip.Ed : - Bed rest, jangan makan-makanan yang asin,

mengontrol berat badan sesuai dengan berat badan ideal, minum obat teratur dan kontrol teratur ke dokter.

28

13-2-2013 : S : Badan lemas O : KU : Malaise

▪ TD : 160/90 mmhg - GDS : 28 mg/dl▪ HR : 88x/menit 64 mg/dl▪ RR : 20x/menit - HBsAG : (+)▪ T : 36,50 C▪ EKG : LVH

A:Hipoglikemia,Hiperurisemia,Dislipidemia, Cardiomegali.

P : Observasi GDS, dan Monitoring TTV


▪ TD : 160/90 mmhg▪ HR : 88x/menit▪ RR : 20x/menit▪ T : 36,50 C

A : Hipoglikemia,Hiperurisemia,Dislipidemia, Cardiomegali

P : Observasi GDS, Monitoring TTV, Monitoring Kesadaran, KCL syringe pump (1 flash extra)


▪ TD : 160/90 mmhg - GDS : 208 mg/dl▪ HR : 88x/menit▪ RR : 20x/menit T : 36,50 C

A : Hiperglikemia, DM tipe 2, Nefropati. P : Observasi GDS, dan Monitoring TTV,

monitoring kesadaran, NaCl 3% extra 1flabot 15 tpm- dilanjutkan NaCl 0,9% 15 tpm, px natrium-albumin-globulin.


▪ TD : 160/90 mmhg▪ HR : 88x/menit▪ RR : 20x/menit▪ T : 36,50 C

A : Hiperglikemia, Nefropati, Efusi pleura, Ascites.

P : Observasi GDS per hari, dan Monitoring TTV, px. albumin-globuin-natrium.

17-2-2013 :S : Badan lemasO : KU : Malaise

▪ TD : 160/90 mmhg - GDS : 331 mg/dl▪ HR : 88x/menit▪ RR : 20x/menit▪ T : 36,50 C - Penurunankesadaran (

A : Hiperglikemia, CKDP : Observasi GDS, dan Monitoring

TTV, cek urin rutin.

Page 34

Tutorial Dr Erwin SpPD

Documents