Tumor Otak

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Pendahuluan

Tumor otak merupakan lesi yang ditimbulkan karena ada desakan ruang baik jinak

maupun ganas yang tumbuh di otak, meningen, dan tengkorak. Tumor otak adalah suatu lesi

ekspansif yang bersifat jinak (benigna) ataupun ganas (maligna) membentuk massa dalam

ruang tengkorak kepala (intra cranial) atau di sumsum tulang belakang (medulla spinalis).

Neoplasma pada jaringan otak dan selaputnya dapat berupa tumor primer maupun metastase.

Apabila sel-sel tumor berasal dari jaringan otak itu sendiri disebut tumor otak primer dan

bila berasal dari organ-organ lain (metastase) seperti kanker paru, payudara, prostate, ginjal,

dan lain-lain disebut tumor otak sekunder.1-3

Berdasarkan gambaran histopatologi, klasifikasi tumor otak yang penting dari segi klinis

yaitu :

Tabel 3. Kasifikasi Tumor Otak1

Tabel 4. Prediksi dan Topografi Tumor Otak1

B. Definisi

Astrositoma merupakan neoplasma otak yang berasal dari salah satu bentuk sel glia,

yaitu sel berbentuk bintang yang disebut astrosit, dan paling sering dijumpai pada bagian

utama otak, yaitu serebrum. Astrositoma merupakan tumor otak yang paling banyak

dijumpai, dan mencakup lebih dari setengah tumor ganas di susunan saraf pusat (SSP).2,4,5

Lokasi yang paling sering pada fronto-temporo-parietal terletak pada cerebrum, dengan

predominan pada lobus frontalis (64%) yang diikuti lobus temporalis (29%).2,3

Astrositoma terjadi pada semua usia, Tetapi pada astrositoma derajat rendah, 25% kasus

berlaku pada orang dewasa pada usia 30-40 tahun, 10% astrositoma derajat rendah terjadi

pada orang berumur kurang dari 20 tahun, 60% astrositoma derajat rendah terjadi pada usia

20-45 tahun dan 30% pada astrositoma derajat rendah terjadi pada usia > 45 tahun. Rasio

pria dan wanita adalah 1,18 : 1.6,7

Gambar 3. Insidens jenis –jenis neoplasma2

Herniasi Otak

Adalah jaringan otak berpindah jauh dari posisi pada biasanya karena peningkatan tekanan

intrakranial. Biasanya merupakan komplikasi dari efek massa baik dari tumor, trauma atau

infeksi. Kondisi medis ini sangat berbahaya, dalam beberapa kasus herniasi otak dapat diobati,

tetapi dalam kasus lain akan menyebabkan koma dan kematian pada akhirnya.8

Ada 2 kelompok utama herniasi :8

1. Supratentorial :

- Cingulate (Subfalcine)

- Central (transtentorial)

- Uncal

- Transcalvarial

2. Infratentorial :

- Upward (upward cerebellar atau upward transtentorial)

- Tonsilar (downward cerebellar)

Gambar 4. Tipe herniasi8

a. Herniasi Subfalcine (Cingulate)

Definisi: gyrus cingulai mengalami herniasi ke bawah falx

Etiologi: lesi supratentorial lateral

Gambaran klinis:

o Biasanya asymptomatic, lakukan observasi baik secara patologis atau radiologis

o Waspadai terjadinya herniasi transtentorial, yang akan beresiko menekan arteri

serebri anterior

b. Herniasi Tentorial Central (Axial)

Definisi: Berpindahnya diencephalon dan mesencephalon melalui foramen trans tentorial

Etiologi: lesi supratentorial midline, pembengkakan cerebral yang difus, herniasi uncal

tahap lanjut

Gambaran klinis:

o deteriorasi mulai dari rostral  ke caudal (kegagalan diencephalon sampai medulla

oblongata secara berurutan)

o penurunan tingkat kesadaran (penekanan mesencephalon)

o gangguan pergerakan bola mata à gangguan gerakan ke atas (“sunset eyes“)

o perdarahan batang otak (“Duret’s” terjadi akibat robekan vasa perforantes arteri

basilaris)

o diabetes insipidus (akibat penarikan tangkai hipofisis dan hypothalamus) –> 

tanda stadium akhir

c. Herniasi Tentorial Lateral (Uncal)

Definisi: uncus lobus temporalis herniasi turun melalui foramen trans tentorial

Etiologi:  lasi supratentorial lateral (seringkali akibat hematoma post trauma yang meluas

secara cepat)

Gambaran klinis:

o Dilatasi pupil ipsilateral, refleks negatif (tanda paling awal, dan paling

terpercaya), kelumpuhan gerak bola mata (penekanan pada N III)

o Penurunan tingkat kesadaran (penekanan mesencephalon)

o Hemiplegia kontralateral, ± respon telapak kaki kearah atas

o ± “Kernohan’s notch”: kompresi pedunculus serebri (mesencephali) karena

pergeseran otak –> hemiplegia ipsilateral (biasanya mengakibatkan salah dalam

penentuan letak lesi)

d. Herniasi Transcalvarial

Juga disebut herniasi eksternal, yang mungkin terjadi selama kraniotomi.

e. Herniasi ke atas (Upward)

Definisi: vermis cerebelli herniasi melalui incisura tentorii, dan menekan mesencephalon

Etiologi: massa yang besar di fossa posterior basis cranii sehingga menyebabkan herniasi

serebellum ke arah rostral, sering kali setelah VP (ventriculo-peritoneal) shunting

Gambaran klinis:

o Kompresi arteri cerebelli superior –>  infark cerebelli

o Kompresi aqueductus cerebri (mesencephali) –> hydrocephalus

f. Herniasi Tonsil (“Coning”)

Definisi: tonsil cerebelli herniasi melalui foramen magnum (disebut juga herniasi

foramen magnum)

Etiology: lesi infra tentorial, atau terjadi setelah adanya herniasi tentorial central

Gambaran klinis:

o Kompresi pusat kardiovaskuler dan respirasi di medulla oblongata (fatal)

o Dapat diakibatkan oleh LP (lumbar punction) pada pasien dengan SOL (space

occupying lesion) (umumnya di fossa posterior basis cranii)

C. Klasifikasi Astrositoma

Secara umum, WHO membagi astrositoma dibagi didalam beberapa tipe dan grade:9-11

1. Astrositoma Pilositik (Grade I)

Tumbuh lambat dan jarang menyebar ke jaringan disekitarnya. Tumor ini biasa terjadi

pada anak-anak dan dewasa muda. Mereka dapat disembuhkan secara tuntas dan

memuaskan. Namun demikian, apabila mereka menyerang pada tempat yang sukar

dijangkau, masih dapat mengancam hidup.

2. Astrositoma Difusa (Grade II)

Tumbuh lambat, namun menyebar ke jaringan sekitarnya. Beberapa dapat berlanjut ke

tahap berikutnya. Kebanyakan terjadi pada dewasa muda.

3. Astrositoma Anaplastik (Grade III)

Sering disebut sebagai astrositoma maligna. Tumbuh dengan cepat dan menyebar ke

jaringan sekitarnya. Sel-sel tumornya terlihat berbeda dibanding dengan sel-sel yang

normal. Rata-rata pasien yang menderita tumor jenis ini berumur 41 tahun.

4. Gliobastoma multiforme (Grade IV)

Tumbuh dan menyebar secara agresif. Sel-selnya sangat berbeda dari yang normal.

Menyerang pada orang dewasa berumur antara 45 sampai 70 tahun.

D. Etiologi

Sejumlah penelitian epidemiologi belum berhasil menentukan faktor penyebab terjadinya

tumor otak, terkecuali pemaparan terhadap sinar- X. Anak-anak dengan leukemia limfositik

akut yang menerima radioterapi profilaksis pada susunan saraf pusat akan meningkatkan

resiko untuk menderita astrositoma, bahkan glioblastoma.1,5

Riwayat tumor otak dalam satu anggota keluarga jarang ditemukan kecuali pada

meningioma, astrocytoma dan neurofibroma dapat dijumpai pada anggota-anggota

sekeluarga. Selain jenis-jenis neoplasma tersebut tidak ada bukti-bukti yang kuat untuk

memikirkan adanya faktor-faktor hereditas yang kuat pada neoplasma.3,4

Tumor ini juga dihubungkan dengan makanan yang banyak mengandung senyawa nitroso

(seperti nitosurea, nitrosamine, dan lain-lain). Saat ini penelitian yang menghubungkan tumor

jenis ini dengan kerentanan genetik tertentu terus dikembangkan. Tumor ini sering

dihubungkan dengan berbagai sindroma seperti Li-Fraumeni Syndrome, mutasi Germline p53,

Turcot Syndrome, dan neurofibromatosis tipe 1 (NF-1).6,8

E. Patofisiologi

Tumor otak terjadi karena adanya proliferasi atau pertumbuhan sel abnormal secara

sangat cepat pada daerah central nervous system (CNS). Sel tersebut mempunyai

deoxiribonukleat Acid (DNA) abnormal. DNA yang abnormal tidak dapat mengontrol

pembelahan sel sehingga terjadi pertumbuhan sel yang berlebihan. Sel ini akan terus

berkembang mendesak jaringan otak yang sehat di sekitarnya mengakibatkan terjadi

gangguan neurologis (gangguan fokal akibat tumor dan peningkatan tekanan intrakranial).

Penyebab tumor otak didapat dari faktor genetik, radiasi, virus, dan sarkoma sistemik.2,6

Pertumbuhan tumor menyebabkan bertambahnya massa karena tumor akan mendesak

ruangan yang relatif tetap dari ruang tengkorak yang kaku dan perubahan sirkulasi CSS,

karena penekanan pada otak sehingga menyebabkan penekanan vaskularisasi arteri dan vena

timbul hipoksia, ischemia, hipoksemia, nekrosis, dan pecahnya pembuluh vena serta arteri.

Timbullah peningkatan tekanan intra kranial otak dapat menyebabkan:7,9

a. Pergeseran kandungan intra kranial mengstimulasi hipotalamus untuk merangsang

nosiseptor, timbullah respon rasa nyeri

b. Pergeseran sistem batang otak menstimulasi medulla oblongata menyebabkan mual dan

muntah.

c. Penekanan kiasma optikum sehingga menimbulkan papil oedema.

d. Herniasi unkus sehingga girus medialis lobus temporalis bergeser ke inferior menekan

mesenchaphalon, hilang kesadaran dari pasien.

Pasien mengalami hemiparesis jika terjadi destruksi syaraf motorik perifer, sel-sel kornu

anterior sehingga terjadi paralisis LMN dan UMN, otot flaksid dan reflek tendon menurun

yang menyebakan perubahan persepsi sensori. Selain itu kerusakan nervous VII

menyebabkan kerusakan pada hemisphere kiri kemudian akan timbul kelemahan pada otot

wajah lalu pasien akan mengalami aphasia sehingga mengalami kerusakan komunikasi

verbal. Persepsi sensori pengecapan akan mengalami kemunduran sehingga pasien

mengalami kesulitan dalam menelan.4,6

Dilatasi sel indolimf pada koklea mengakibatkan atrofi nervous VIII sehingga pasien

mengalami vertigo dan perubahan persepsi sensori. Lesi traktus spinotalamikus lateralis

kemudian berlanjutkan ke medulla spinalis, sistem kolumna dorsalis, medulla oblongata lalu

menuju lemniskus medialis, thalamus, korteks parietalis sehingga menyebabkan stereognosis

yang menimbulkan perubahan proses berpikir dan grafestesia yang dapat menimbulkan

resiko cidera.3,8

Tumor ini akan menyebabkan penekanan ke jaringan otak sekitarnya, invasi dan

destruksI terhadap parenkim otak. Fungsi parenkim akan terganggu karena hipoksia arterial

maupun vena terjadi kompetisi pengambilan nutrisi, pelepasan produk metabolisme, serta

adanya pengaruh pelepasan mediator radang sebagai akibat lanjut darI hal tersebut diatas.

Efek massa yang ditimbulkan dapat menyebabkan gejala defisit neurologis fokal berupa

kelemahan suatu sisi tubuh, gangguan sensorik, parese nervus kranialis atau bahkan

kejang.1,2

F. Manifestasi Klinis

Gejala-gejala yang umumnya terjadi pada tumor astrositoma ialah hasil dari

peningkatan tekanan intrakranium. Gejala-gejala tersebut antara lain sakit kepala, muntah,

dan perubahan status mental. Gejala lainnya, seperti mengantuk, lethargy, penurunan

konsentrasi, perubahan kepribadian, kelainan konduksi dan kemampuan mental yang

melemah terlihat pada awal-awal timbulnya gejala. Biasanya terdapat pada satu dari empat

penderita tumor otak maligna.2,5

Manifestasi utama lain yang seringkali dijumpai adalah kejang-kejang walaupun secara

retrospektif dapat djumpai gangguan-gangguan lain terlebih dahulu seperti kesulitan

berbicara, perubahan sensibilitas, gangguan penglihatan atau motorik. Pada tumor low grade

astrositoma kejang- kejang dijumpai pada 80% kasus dibandingkan high grade sebesar

30%.6,7

Jika dibandingkan dengan astrocytoma anaplastic, gejala awal berupa kejang lebih

jarang dijumpai. Gejala lainnya adalah meningginya tekanan intrakranial sebagai akibat

pertumbuhan tumor yang dapat menyebabkan edema vasogenik. Penderita mengalami

keluhan- keluhan sakit kepala yang progresif, nausea, muntah-muntah, mengantuk, dan

gangguan penglihatan (edema papil pada pemeriksaan funduskopi, atau diplopia akibat

kelumpuhan nervus abdusens). Gejala meningginya tekanan intrakranial lainnya adalah

terjadinya hidrosefalus.2

Semakin bertumbuhnya tumor gejala-gejala yang ditemukan sangat tergantung dari

lokasi tumor tersebut. Tumor supratentorial dapat menyebabkan gangguan motorik atau

sensitifitas, hemianopsia, afasia atau kombinasi gejala-gejala. Sedangkan tumor di fosa

posterior dapat menimbulkan kombinasi dari gejala- gejala kelumpuhan saraf kranial,

disfungsi serebeler dan gangguan kognitif.4,5

G. Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan Computed Tomography Imaging (CT scan) dan Magnetic Resonance

Imaging (MRI) di daerah kepala dengan dan tanpa kontras, sangat membantu dalam

diagnosa, penentuan grading, dan evaluasi patofisiologi tumor ini. MRI dapat memberikan

gambaran yang lebih baik dari pada CT scan.12-14

CT scan

1. Astrositoma Tingkat Rendah

Dapat memperlihatkan gambaran lesi yang homogen, hipodens, tanpa

penyangatan kontras dengan bentuk yang ireguler, batas tidak jelas, tepinya bergerigi.

Astrositoma yang lain berbentuk bulat atau oval dengan tepi yang tegas yang dapat

disertai dengan kista. Kadang- kadang dapat ditemukan kalsifikasi, perubahan kistik dan

sedikit penyangatan kontras. Adanya tumor kistik akan lebih nyata bila ditemukan fluid

level di dalam lesi atau adanya kebocoran kontras media ke dalam tumornya. Kalsifikasi

tampak pada 81% dan efek masa tampak pada 50%. Enhancement terlihat pada 50%,

biasanya merata dan tidak tajam.

2. Astrositoma Anaplastik

CT polos, tampak sebagai gambaran hipodens atau densitas campuran yang

heterogen. Enhancement media kontras tampak pada 78%, dapat berupa gambaran lesi

yang homogen, noduler atau pola cincin yang kompleks.

3. Glioblastoma multiforme

Tampak gambaran yang tidak homogen, sebagian massa hipodens, sebagian

hiperdens dan terdapat gambaran nekrosis sentral. Tampak penyangatan pada tepi lesi

sehingga memberikan gambaran seperti cincin dengan dinding yang tidak teratur.

MRI

Pada MRI penampakan tumor pada potongan axial dan sagital ialah metode pilihan

pada kasus-kasus curiga astrositoma. MRI memberikan garis batas tumor lebih akurat

dibandingkan dengan CT Scan, dan MRI Scan yang teratur dapat dilakukan sebagai kontrol

pasca penatalaksanaan. Dengan CT Scan, Astrositoma biasanya terlihat sebagai daerah

dengan peningkatan densitas dan menunjukkan peningkatan setelah penginfusan dari bahan

kontras. Pergeseran struktur-struktur garis tengah dan penipisan daripada dinding ventrikel

lateralis di sisi tumor dapat terlihat

Histopatologi

Terdapat empat variasi gambaran histopatologi low grade astrocytoma antara lain,

astrositoma protoplasmik,umumnya terdapat pada bagian korteks dengan sel-sel yang

banyak mengandung sitoplasma. Bentuk ini mencakup 28% dari jenis astrositoma yang

menginfiltrasi ke parenkim sekitarnya, astrositoma gemistositik, sering ditemukan pada

hemisfer serebral orang dewasa terdiri dari sel bundar yang besar dengan sitoplasma

eosinofilik dan eksentrik. Bentuk ini mencakup 5-10% dari glioma hemisfer, astrositoma

fibrilar, merupakan bentuk yang paling sering ditemukan dan berasal dari massa putih

serebral dengan sel yang berdiferensiasi baik berbentuk oval dan kecil. Tumor ini ditandai

dengan jumlah sel yang meningkat dengan gambaran latar belakang yang fibriler. Untuk

melihat gambaran fibriller ini dapat digunakan glial fibrillary acidic protein (GFAP) dan

campuran.

Foto polos dada

Dilakukan untuk mengetahui apakah tumornya berasal dari suatu metastasis yang akan

memberikan gambaran nodul tunggal ataupun multiple pada otak.

Pemeriksaan cairan serebrospinal

Dilakukan untuk melihat adanya sel-sel tumor dan juga marker tumor. Tetapi

pemeriksaan ini tidak rutin dilakukan terutama pada pasien dengan massa di otak yang

besar. Umumnya diagnosis histologik ditegakkan melalui pemeriksaan patologi anatomi,

sebagai cara yang tepat untuk membedakan tumor dengan proses-proses infeksi (abses

cerebri).

Biopsi stereotaktik

Dapat digunakan untuk mendiagnosis kedudukan tumor yang dalam dan untuk

memberikan dasar-dasar pengobatan dan informasi prognosis.

Angiografi Serebral

Memberikan gambaran pembuluh darah serebral dan letak tumor serebral.

Elektroensefalogram (EEG)

Mendeteksi gelombang otak abnormalpada daerah yang ditempati tumor dan dapat

memungkinkan untuk mengevaluasi lobus temporal pada waktu kejang

H. Penatalaksanaan

1. Konservatif 2,4,7

Biasanya, astrositoma anaplastik ditangani dengan operasi, radioterapi, dan

temozolomide adjuvan. Beberapa praktisi menambahkan temozolomide secara

bersamaan, meskipun tidak ada data dari percobaan terkontrol yang ada untuk

mendukung temozolomide bersamaan.

Astrositoma anaplastik biasanya lebih responsif terhadap kemoterapi dibandingkan

glioblastoma. Untuk astrositoma anaplastik berulang yang sebelumnya diobati dengan

nitrosoureas, temozolomide menunjukkan tingkat respons 35% dan dibandingkan dengan

terapi dengan tingkat respon yang lebih rendah, temozolomide memberikan peningkatan

harapan hidup 6-bulan ( 31% – 46%).

Pasien dengan astrositoma dan riwayat kejang harus menerima terapi antikonvulsan

dengan monitoring konsentrasi obat dalam aliran darah. Penggunaan antikonvulsan

profilaksis pada pasien astrositoma tanpa riwayat kejang telah dilaporkan tetapi masih

kontroversial.

Penggunaan kortikosteroid, seperti deksametason, dapat mempercepat pengurangan

efek massa tumor pada kebanyakan pasien sekunder. Profilaksis untuk ulkus

gastrointestinal pemberian resep harus bersamaan dengan kortikosteroid.

Antikonvulsan

Agen ini mencegah terulangnya kejang dan mengakhiri aktivitas kejang klinis.

Levetiracetam (Keppra)

Digunakan sebagai terapi tambahan untuk kejang parsial dan kejang mioklonik.

Juga diindikasikan untuk primer umum tonik-klonik. Mekanisme tindakan tidak

diketahui.

Phenytoin (Dilantoin)

Efektif dalam parsial dan umum tonik-klonik. Blok saluran natrium dan

mencegah penghambatan aksi potensial repetitif.

Carbamazepine (Tegretol)

Mirip dengan fenitoin. Efektif dalam parsial dan umum tonik-klonik. Blok saluran

natrium dan mencegah penghambatan aksi potensial repetitif.

Kortikosteroid

Obat ini mengurangi edema sekitar tumor, sering mengarah pada perbaikan gejala

dan obyektif.

Deksametason (Decadron, AK-Dex, Alba-Dex, Dexone, Baldex)

Tindakan mekanisme postulasi pada tumor otak termasuk penurunan

permeabilitas pembuluh darah, efek sitotoksik pada tumor, penghambatan

pembentukan tumor, dan penurunan produksi CSF.

Antineoplastik Agen, Agen alkilasi

Agen ini menghambat pertumbuhan sel dan proliferasi.

Temozolomide (Temodar)

Alkilasi agen oral dikonversi ke MTIC pada pH fisiologis; 100% tersedia secara

herbal, sekitar 35% melintasi sawar darah otak.

2. Operatif 13,14

Peran dari operasi pada pasien dengan astrositoma adalah untuk mengangkat tumor

dan untuk menyediakan jaringan untuk diagnosis histologis, memungkinkan

menyesuaikan terapi adjuvan dan prognosis.

Teknik biopsi adalah cara aman dan metode sederhana untuk menetapkan diagnosis

jaringan. Penggunaan biopsi dapat dibatasi oleh sampel gagal dan risiko biopsi oleh

perdarahan intraserebral. Pengalihan CSF dengan drainase ventrikel eksternal (EVD) atau

shunt ventriculoperitoneal (VPS) mungkin diperlukan untuk mengurangi tekanan

intrakranial sebagai bagian dari manajemen non-operative atau sebelum terapi bedah

definitif jika desertai dengan hidrosefalus.

Reseksi total astrositoma sering tidak mungkin karena tumor sering menyerang ke

wilayah fasih otak dan menunjukkan infiltrasi tumor yang hanya terdeteksi pada skala

mikroskopis. Oleh karena itu, reseksi bedah hanya menyediakan manfaat kelangsungan

hidup yang lebih baik dan diagnosis histologis tumor daripada menawarkan

penyembuhan. Namun, kraniotomi untuk reseksi tumor dapat dilakukan dengan aman dan

umumnya dilakukan dengan maksud untuk menyebabkan cedera neurologis paling

mungkin untuk pasien. Reseksi total ( > 98% berdasarkan volumetrik MRI ) ditujukan

untuk meningkatkan harapan hidup rata-rata dibandingkan dengan reseksi subtotal ( 8,8 –

13 bulan).

I. Prognosis

Penderita astrositoma tergantung dari tiga faktor : usia, status fungsional, dan grade

histologis. Penderita usia ≤45 tahun mempunyai kelangsungan hidup empat kali lebih

besar dibandingkan penderita berusia ≥65 tahun. Pada low grade astrocytoma, prognosis

akan lebih buruk jika disertai dengan peningkatan tekanan intrakranial, gangguan

kesadaran, perubahan perilaku, defisit nerologis yang bermakna, dan adanya penyangatan

kontras pada pemeriksaan radiologi. Harapan hidup setelah tindakan operatif dan

radioterapi dapat menguntungkan bagi astrositoma grade rendah. Bagi pasien yang

menjalani operasi, prognosis tergantung pada perkembangan neoplasma, apakah

berkembang menjadi lesi yang lebih ganas atau tidak. Untuk lesi grade rendah, waktu

harapan hidup setelah tindakan bedah dirata-ratakan mncapai 6-8 tahun. Dalam kasus

astrositoma anaplastik, perbaikan keadaan umum atau stabilisasi dapat ditentukan setelah

reseksi bedah dan radioterapi, dan rata-rata 60 – 80% pasien dapat melanjutkan hidupnya

dengan optimal. Faktor-faktor seperti semangat hidup, status fungsional, tingkat

pembedahan, dan radioterapi yang memadai juga mempengaruhi harapan hidup pasca

operasi. Laporan terakhir menunjukkan bahwa radioterapi tumor yang direseksi tidak

sempurna meningkatkan 5 tahun harapan hidup pasca operasi 0-25% untuk tingkat rendah

astrocytomas dan 2-16% untuk astrositomas anaplastik. Selanjutnya tingkat harapan

hidup rata-rata pasien dengan astrositoma anaplastik yang menjalani reseksi dan

radioterapi telah dilaporkan dua kali lipat lebih baik dari pasien yang hanya menerima

terapi operatif tanpa radioterapi (2,2 – 5 tahun). 2,5,13

DAFTAR PUSTAKA

1. Japardi Iskandar. Gambaran Ct-Scan Pada Tumor Otak Benigna.Jurnal Kedokteran USU. 2002 : 1-8

2. Kennedy Benjamin. Astrocytoma. [online] 2014 May 15 [cited Apr 25];[about 7p] Available from URL: http://emedicine.medscape.com/article/283453-overview# showall

3. Capodano AM. Nervous system : Astrocytic tumors. Atlas Genet Cytogenet Oncol Haematol.[online] November 2000[cited Apr 25];[about 3p] Availaible from: http://atlasgeneticsoncology.org/Tumors/AstrocytID5007.html

4. Fauci A BE, Kesper D, Hauser S, Longo D, Jameson J, Loscalzo J. Harrison’s Manual of Medicine. New York.2009. Mc Graw Hill. p 1031-5

5. Mahar Mardjono, Priguna Sidharta. 2004.  Neurologi klinis dasar. Jakarta: Dian Rakyat. Hal: 392-402

6. Price A. Sylvia, Wilson M. Lorraine. Patofisiologi. Volume 2. Edisi 6. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC; 2005 h. 1184.

7. Japardi Iskandar. Astrositoma : insidens dan pengobataan .Jurnal Kedokteran Trisakti. No.3.Vol.22.September-desember 2003 : 110-5.

8. Lee ML. Brain herniation Imaging. [online] 2013 Nov 1 [cited Apr 25];[about 5p] Available from URL: http://emedicine.medscape.com/article/337936-overview#showall

9. American Brain Tumor Association. Glioblastoma and Malignant Astrocytoma. p.1-18 Available from URL : http://www.abta.org/secure/ glioblastoma-brochure.pdf

10. Adam and Victors, Intracranial Neoplasms and Paraneoplastic Disorders in Manual of Neurology. ed.7. McGraw Hill, New York, 2002 : 258-263.

11. ML.Grunnet M.D. Cerebellar Astrocytoma. Synopsis.[online] 2007 [cited Apr 25] ; [about 7p] Available from URL: http://esynopsis.uchc.edu/eatlas/cns/ 1764.htm l

12. Sabiston C,David. 1994. Buku Ajar Bedah, ed.2. Jakarta. Penerbit Buku Kedokteran EGC : 504.

13. McPherson Christhoper. Glioma Brain Tumors. Mayfield clinic & spine institute. 2013.No.2.p1-3

14. Robins, Kumar, Cotran. Buku Ajar Patologi. Volume 2. Edisi 7. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC; 2002 h. 928-30.

15. Litofsky NS. Brain Tumors During Pregnancy Increase Risk of Adverse Events. Oakstone Medical Publishing. Vol.11:No.11.June 2014.p.1-14