Tumor Otak

No. MR :

Nama : Tn. Sarifudin

Jenis kelamin : Laki-laki

Umur : 29 tahun

Pekerjaan : Pedagang burung

Pendidikan : SMP

Agama : Islam

Alamat : Jakarta

Masuk tanggal : 22 Oktober 2012

Keluar tanggal : -

Dokter : dr. Ayub L. Pattinama, Sp.S

Ko-Assisten : Naomi Sinaga

ANAMNESIS

Autoanamnesis tanggal : 22 Oktober 2012

Keluhan Utama : sakit kepala

Keluhan Tambahan : mual muntah, kelopak mata turun, gelisah

Riwayat perjalanan penyakit :

Kurang lebih 1 bulan sebelum masuk Rumah Sakit pasien mengeluh sakit kepala.

Sakit kepala terasa seperti ditusuk-tusuk. Sakit kepala dirasakan setiap hari dan

muncul secara tiba-tiba terutama pada saat bangun tidur di pagi hari. Sakit kepala

dirasakan mulai dari depan hingga menjalar ke belakang. Keluhan sakit kepala

tersebut menyebabkan pasien sulit tidur dan menjadi gelisah. Untuk mengurangi

1

keluhan sakit kepala, kepala pasien dipijit. Selain itu pasien mengeluhkan mual

muntah sebanyak 5 kali dalam sehari. Setiap kali makan, pasien selalu memuntahkan

makanannya. Hal ini mengakibatkan berat badan pasien menurun. Bersamaan dengan

keluhan-keluhan tersebut, pasien juga merasa kelopak mata sebelah kanan turun dan

penglihatan pasien menjadi buram. Pasien juga menceritakan sejak kurang lebih 6

bulan yang lalu pasien mengeluhkan adanya benjolan di lipat siku lengan kiri sebesar

telur bebek, agak keras, dan sakit apabila ditekan. Sebelumnya pasien dirawat di

Rumah Sakit Pusdinkes selama 5 hari karena sakit kepala yang ia derita dan pindah

ke Rumah Sakit UKI dikarenakan ketidaktersediaan kamar kelas III.

Terapi yang telah didapat : -

Penyakit dahulu :

o TBC paru (pengobatan selama 6 bulan pada saat pasien berumur 10

tahun.)

Makan, minum, kebiasaan : perokok

Kedudukan dalam keluarga : kepala keluarga

Riwayat partus, menstruasi : -

Lingkungan tempat tinggal : kurang baik, padat pemukiman

PEMERIKSAAN UMUM

STATUS GENERALIS :

Keadaan umum : Tampak Sakit Sedang

Kesadaran : Compos mentis

GCS : E4V5M6

Nadi : 84x/menit

Tekanan Darah : 130/70 mmHg

2

Umur klinis : 30-an

Bentuk Badan : Asten ikus

Gizi : Kurang

Stigmata : Tidak ada

Kulit : Sawo matang

Kuku : Sianosis tidak ada

KGB : Tidak teraba dan tidak nyeri

Pembuluh darah :

Arteri Carotis: Palpasi : Kanan sama dengan kiri

Auskultasi : Tidak ada bising

Suhu : 36,5° C

Respirasi : 20 x/menit

Turgor : kurang

Lain-lain : (-)

PEMERIKSAAN REGIONAL

Kepala : Tidak ada kelainan, normocephali

Kalvarium : Tidak ada kelainan

Mata : Konjungtiva tidak pucat, Sklera tidak ikterik

Hidung : Bentuk biasa, Lubang hidung lapang / lapang, sekret - / -

Mulut : Faring tidak hiperemis, Palatum mole intak, Tonsil tidak

membesar. Lidah lembab tidak sianosis.

3

Telinga : Normotia, sekret - / -, serumen + / +, liang telinga lapang / lapang.

Oksiput : Tidak ada kelainan

Leher : Kelenjar getah bening tidak teraba

Toraks : Pergerakan simetris kanan dan kiri, bunyi sonor kanan dan kiri

Jantung : Bunyi jantung I dan II normal, Gallop (-), Murmur (-)

Paru-paru : BND Vesikuler, Ronkhi (-/-), Wheezing (-/-)

Abdomen : Perut tampak datar, BU (+) 5x/ menit, terdengar timpani, nyeri ketok (-), supel, nyeri tekan (-)

Hepar : Tidak teraba

Lien : Tidak teraba

Vesika urinaria : Tidak teraba

Ekstremitas : Akral hangat, Oedem (-)

Sendi : Tidak ada kelainan

Gerakan Leher : Baik

Gerakan Tubuh : Baik

Nyeri ketok : Tidak dilakukan

Nyeri sumbu : Tidak dilakukan

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS

1. Rangsang Meningen

Kaku kuduk : -

Brudzinski I : -

4

Brudzinski II : -/-

Kerniq : -/-

Laseque : >70° / >70°

2. Saraf Kranial

N.I (Olfaktorius)

Kanan Kiri

Penciuman normosmia normosmia

N. II (Optikus)

Visus kasar Baik Baik

Lihat warna Baik Baik

Lapangan pandang Baik Baik

Funduscopy Tidak dilakukan

N. III, IV, VI (Okulomotorius, Trokhlearis, Abdusen)

Sikap bola mata : tidak simetris

Ptosis : ada / tidak ada

Strabismus : ada / tidak ada

Eksoftalmus : tidak ada / tidak ada

Endoftalmus : tidak ada / tidak ada

Diplopia : Tidak ada / tidak ada

Deviasi Konjugee : Tidak ada / tidak ada

5

Pergerakan Bola mata kanan kiri

Lateral kanan terbatas segala arah

Lateral Kiri terbatas segala arah

Atas terbatas segala arah

Bawah terbatas segala arah

Berputar terbatas segala arah

Pupil

Bentuk : Bulat, tepi rata

Ukuran : 4 mm / 3 mm

Isokor / Anisokor : Anisokor

Reflek cahaya Kanan Kiri

Langsung : - +

Tidak langsung : - +

Reflek akomodasi : + +

N. V (Trigeminus)

Motorik

- Membuka Tutup Mulut : Baik

- Gerakan Rahang : Baik

- Menggigit : Baik

Maseter : Baik

6

Temporalis : Baik

Sensorik kanan kiri

- Rasa nyeri : Baik Baik

- Rasa Raba : Baik Baik

- Rasa Suhu : Baik Baik

Reflek: kanan kiri

- Reflek Kornea : + +

- Reflek Maseter : Baik

N.VII (Fasialis)

Sikap wajah (saat istirahat) : Simetris

Mimik : Gelisah

Angkat Alis : Simetris, kanan = kiri

Kerut Dahi : Simetris, kanan = kiri

Lagoftalmus : Tidak ada / tidak ada

Kembung Pipi : Simetris, kanan = kiri

Menyeringai : Sulcus Nasolabialis simetris

Fenomena “Chovstek” : - / -

Rasa kecap (2/3 depan lidah) : tidak dilakukan

N.VIII (Vestibulokokhlearis)

7

Vestibularis

- Nistagmus : (-)

- Vertigo : Tidak ada

Kokhlearis

- Berbisik : Kanan = kiri

- Gesekan jari : Kanan = kiri

- Tes “Rinne” : + / +

- Tes “Weber” : Tidak ada lateralisasi

- Tes “Schwabach” : sama dengan pemeriksa

N. IX, X (Glosofaringeus, Vagus)

Arkus Faring : Simetris

Palatum Mole : Intak

Uvula : Ditengah

Disfonia : Tidak ada

Rhinolali : Tidak ada

Disfagia : Tidak ada

Disartria : Tidak ada

Batuk : Tidak ada

Menelan : Baik

Refleks Faring : (+)

Refleks Okulokardiak : (+)

Refleks Sinus Karotikus : (+)

8

N.XI (Asesorius)

Menoleh (kanan,kiri) : Baik / Baik

Angkat Bahu : Baik / Baik

N.XII (Hipoglosus)

Sikap lidah dalam mulut : Ditengah

Julur lidah : Ditengah

Gerakan lidah : Baik

Tremor : Tidak ada

Fasikulasi : Tidak ada

Tenaga otot lidah : Baik, kanan = kiri

3. Motorik

Derajat kekuatan otot (0-5)

Kanan Kiri

Lengan

Atas : 5 5

Bawah : 5 5

Lengan : 5 5

Jari : 5 5

Tungkai

9

Atas : 4 4

Bawah : 4 4

Kaki : 4 4

Jari : 4 4

Berdiri Tidak dilakukan

Jongkok berdiri

Jalan

- Langkah : Tidak dilakukan

- Lenggang lengan : Tidak dilakukan

- Di atas tumit : Tidak dilakukan

- Jinjit : Tidak dilakukan

Tonus otot (hiper,normo,hipo,atoni)

Lengan kanan kiri

- Fleksor : Normotonus Nomotonus

- Ekstensor : Normotonus Normotonus

Tungkai

Fleksor : Normotonus Normotonu

Ekstensor : Normotonus Normotonus

Trofi Otot

kanan kiri

10

Lengan : EutrofiEutrofi

Tungkai : Eutrofi Eutrofi

Gerakan Spontan Abnormal : (-)

Kejang : Tidak ada

Tetani : Tidak ada

Tremor : Tidak ada

Khorea : Tidak ada

Atetosis : Tidak ada

Balismus : Tidak ada

Diskinesia : Tidak ada

Mioklonik : Tidak ada

4. Koordinasi

Statis

- Duduk : Baik

- Berdiri : Kurang

- Tes Romberg : Tidak dilakukan

Dinamis

- Telunjuk Hidung : Kurang

- Jari-jari : Kurang

11

- Tremor Intensi : Tidak ada

- Disdiadokokinesis : kurang

- Dismetri : Tidak ada

- Bicara(disartria) : Tidak ada

- Menulis : Tidak dilakukan

5. Refleks

Refleks Tendo

- Biseps : ++ / ++

- Triseps : ++ / ++

- “Knee Pes Reflex” : ++ / ++

- “Achilles Pes Reflex” : ++ / ++

Refleks Kulit

- Telapak kaki : -/-

- Kulit perut : ++

- Kremaster : Tidak dilakukan

- Anus Interna : Tidak dilakukan

- Anus Externa : Tidak dilakukan

Refleks Abnormal

- Babinski : -/-

- Chaddock : -/-

- Oppenheim : -/-

- Gordon : -/-

12

- Schaeffer : -/-

- Hoffman Trommer : -/-

- Klonus lutut : -/-

- Klonus Kaki : -/-

6. Sensibilitas

Eksteroseptif

- Rasa raba : Kanan = kiri

- Rasa nyeri : Kanan = kiri

- Rasa suhu : Kanan = kiri

Propioseptif

- Rasa sikap : Baik, kanan = kiri

- Rasa getar : Baik, kanan = kiri

7. Vegetatif

Miksi : Baik

Defekasi : Baik

Salivasi : Baik

Sekresi keringat : Baik

Fungsi Seks : Tidak dilakukan

8. Fungsi Luhur

Memori : Baik

13

Bahasa : Baik

Afek dan emosi : Baik

Visuospatial : Baik

Kognitif : Baik

9. Tanda Regresi

Refleks menghisap : (-)

Refleks menggigit : (-)

Refleks memegang : (-)

“Snout Reflex” : (-)

10. Palpasi Saraf Tepi

N. Ulnaris : Tidak teraba meregang

N.Aurikularis Magnus : Tidak teraba meregang

11. Pemeriksaan Penunjang :

CT Brain potongan axial tanpa kontras (12 september 2010)

14

15

16

KESAN : masa padat yang banyak pembuluh darah di lobus temporoparietalkanan dengan oedeman cerebri

Laboratorium tgl 17 oktober 2012 :

Hb : 15,1 g/dl

Leukosit : 11.200 /μL

Trombosit : 343.000 /μL

Ht : 48 %

Ureum : 43UL

Kreatinin : 1,3 UL

12. Resume

Kurang lebih 1 bulan pasien mengeluh sakit kepala seperti ditusuk-tusuk, dirasakan setiap hari, dan muncul secara tiba-tiba terutama pada saat bangun tidur. Sakit kepala dirasakan mulai dari depan hingga menjalar ke belakang hingga menyebabkan pasien sulit tidur dan menjadi gelisah. Selain itu pasien mengeluhkan mual muntah sebanyak 5 kali dalam sehari. Setiap kali makan, pasien selalu memuntahkan makanannya. Pasien juga merasa kelopak mata sebelah kanan turun dan penglihatan pasien menjadi buram. Pasien juga menceritakan sejak kurang lebih 6 bulan yang lalu pasien mengeluhkan adanya benjolan di lipat siku lengan kiri sebesar telur bebek, agak keras, dan sakit apabila ditekan.

Dari pemeriksaan fisik didapatkan :

Kesadaran : Composmentis

Tekanan darah : 130 / 70 mmHg

Nadi : 84 x/menit

Suhu : 36,5 ° C

Frekuensi Napas : 20 x/menit

Status Generalis : Dalam batas normal

17

Status Neurologis :

Rangsang meningen: (-)

Saraf kranial





Pergerakan Bola matakanan kiri






Pupil



Isokort / Anisokor : Anisokor

Reflek cahayaKanan Kiri

Langsung : - +


18

Motorik: 5 5 5 5 5 5 5 5

4 4 4 4 4 4 4 4

DIAGNOSA

- Klinis : paraparese inferior + parese N.III & N.IV

- Topis : korteks serebri

- Etiologis : tumor otak

Diagnosis Banding

o abses otak

Terapi

Pro rawat inap

Diet : lunak cincang

IVFD: : 1 RL + Steroid III amp

1 RL 24 jam

MM/ : - Analgetik 3 x 1 tab

- Antiemetik 2 x 1 tab

Pemeriksaan Anjuran

EKG

19

Prognosis

- Ad vitam : Dubia at malam

- Ad sanasionum : Dubia at malam

- Ad fungsionum : Dubia at malam

FOLLOW UP

S elasa, 23 Oktober 2012

S : Sakit kepala seperti ditusuk-tusuk

Status Generalis :

O : KU : Tampak sakit sedang

KES : E4V5M6 (Compos mentis)

TD : 120 / 70 mmHg

Suhu : 36, 4 oC

Nadi : 84 x /menit

RR : 18 x/menit

Status Neurologis :

Rangsang meningen : -

Saraf Kranial

N.I (Olfaktorius)

Kanan Kiri


20

N. II (Optikus)



















Pupil

21





Langsung : - +



N. V (Trigeminus)

Motorik



- Menggigit : Baik

Maseter : Baik

Temporalis : Baik

Sensorik kanan kiri




Reflek: kanan kiri

22



N.VII (Fasialis)


Mimik : Gelisah





Menyeringai : Sulcus Nasolabialis mendatar


Rasa kecap (2/3 depan lidah) : Baik


Vestibularis

- Nistagmus : (-)


Kokhlearis



- Tes “Rinne” : + / +


23





Uvula : Ditengah





Batuk : Tidak ada

Menelan : Baik




N.XI (Asesorius)



N.XII (Hipoglosus)


24



Tremor : Tidak ada



13. Motorik


Kanan Kiri

Lengan

Atas : 5 5

Bawah : 5 5

Lengan : 5 5

Jari : 5 5

Tungkai

Atas : 4 4

Bawah : 4 4

Kaki : 4 4

Jari : 4 4


Jongkok berdiri

Jalan


25





Lengan kanan kiri

- Fleksor : Normotonus Nomotonus


Tungkai

- Fleksor : Normotonus Normotonus


Trofi Otot

kanan kiri

Lengan : Eutrofi Eutrofi

Tungkai: Eutrofi Eutrofi


Kejang : Tidak ada

Tetani : Tidak ada

Tremor : Tidak ada

Khorea : Tidak ada

26





14. Koordinasi

Statis

- Duduk : Baik

- Berdiri : Kurang


Dinamis




- Disdiadokokinesis : Kurang




15. Refleks

Refleks Tendo

- Biseps : ++ / ++

- Triseps : ++ / ++

27



Refleks Kulit


- Kulit perut : ++




Refleks Abnormal

- Babinski : -/-

- Chaddock : -/-

- Oppenheim : -/-

- Gordon : -/-

- Schaeffer : -/-



- Klonus Kaki : -/-

16. Sensibilitas

Eksteroseptif




28

Propioseptif



17. Vegetatif

Miksi : Baik

Defekasi : Baik

Salivasi : Baik



18. Fungsi Luhur

Memori : Baik

Bahasa : Baik


Visuospatial : Baik

Kognitif : Baik

Laboratorium tgl 23 Oktober 2012 :

Urin rutin :

Warna : Kuning muda

BJ : 1.020

pH : 7,0

Darah : (-)

Leukosit Esterase : (-)

29

Nitrit : (-)

Protein urin : (-)

Bilirubin : (-)

Aseton urin : (-)

Reduksi : (-)

Urobilinogen : Normal

Sedimen:

Leukosit : 1-3

Eritrosit : 0-2

Sel epitel : +1

Bakteri : (-)

Silinder : (-)

Kristal : (-)

A : Diagnosa:

- Klinis : paraparese inferior + parese N III, N IV

- Topis : Korteks serebri

- Etiologis : Tumor Otak

P :

- Diet lunak cincang

- IVFD I RL+ III amp kalmetason

MM : Ondavel 2x 1 inj

Ranitidine 2x1 inj

Sumagesic tab 3 x 1

Rabu , 24 Oktober 2010

S : Sakit kepala seperti tertusuk, kemarin sore muntah 1 kali

Status Generalis :

O : KU : Tampak sakit sedang

30

KES : E4V5M6 (Compos mentis)

TD : 120/80 mmHg

Suhu : 36,5 oC

Nadi : 88 x /menit

RR : 22 x/menit

Status Neurologis :

RANGSANG MENINGEAL : (-)

Saraf Kranial

N.I (Olfaktorius)

Kanan Kiri


N. II (Optikus)










31










Pupil





Langsung : - +



N. V (Trigeminus)

Motorik

32



- Menggigit : Baik

Maseter : Baik

Temporalis : Baik

Sensorik kanan kiri




Reflek: kanan kiri



N.VII (Fasialis)


Mimik : Gelisah





Menyeringai : Sulcus Nasolabialis mendatar

33


Rasa kecap (2/3 depan lidah) : Baik


Vestibularis

- Nistagmus : (-)


Kokhlearis



- Tes “Rinne” : + / +






Uvula : Ditengah





Batuk : Tidak ada

34

Menelan : Baik




N.XI (Asesorius)



N.XII (Hipoglosus)




Tremor : Tidak ada



19. Motorik


Kanan Kiri

Lengan

Atas : 5 5

35

Bawah : 5 5

Lengan : 5 5

Jari : 5 5

Tungkai

Atas : 4 4

Bawah : 4 4

Kaki : 4 4

Jari : 4 4


Jongkok berdiri

Jalan






Lengan kanan kiri

- Fleksor: Normotonus Nomotonus


Tungkai

- Fleksor: Normotonus Normotonus

36


Trofi Otot

kanan kiri

Lengan : Eutrofi Eutrofi

Tungkai : Eutrofi Eutrofi


Kejang : Tidak ada

Tetani : Tidak ada

Tremor : Tidak ada

Khorea : Tidak ada





20. Koordinasi

Statis

- Duduk : Baik

- Berdiri : Kurang


37

Dinamis




- Disdiadokokinesis : Kurang




21. Refleks

Refleks Tendo

- Biseps : ++ / ++

- Triseps : ++ / ++



Refleks Kulit


- Kulit perut : ++




Refleks Abnormal

- Babinski : -/-

38

- Chaddock : -/-

- Oppenheim : -/-

- Gordon : -/-

- Schaeffer : -/-



- Klonus Kaki : -/-

22. Sensibilitas

Eksteroseptif




Propioseptif



23. Vegetatif

Miksi : Baik

Defekasi : Baik

Salivasi : Baik



39

24. Fungsi Luhur

Memori : Baik

Bahasa : Baik


Visuospatial : Baik

Kognitif : Baik

40

41

Kesan CT Scan thoraks

TB paru lama, lesi nodular multiple ; metastase DD/ tuberkoloma

Kesan foto thoraks :

TB Paru aktif

A : Diagnosa:

- Klinis : paraparese inferior + parese N III, N IV

- Topis : Korteks serebri

- Etiologis : Tumor Otak

P :

- Diet lunak cincang

42

- IVFD I RL+ III amp kalmetason

MM : ceftriaxone 2x1 gr inj

Ondavel 2x 1 inj

Ranitidine 2x1 inj

Sumagesic tab 3 x 1

Meconeuro 1x1

43

44

Tumor Otak

Documents