Top Banner
BAB 1 PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang Tumor mediastinum adalah tumor yang terdapat di dalam mediastinum yaitu rongga yang berada diantara paru kanan dan kiri. Mediastinum berisi jantung, pembuluh darah arteri, pembuluh darah vena, trakea, kelenjar timus, syaraf, jaringan ikat, kelenjar getah bening dan salurannya. Secara garis besar mediastinum dibagi atas 4 bagian penting yaitu mediastinum superior, anterior, posterior dan mediastinum medial. Rongga mediastinum ini sempit dan tidak dapat diperluas, maka pembesaran tumor dapat menekan organ di dekatnya dan dapat menimbulkan kegawatan yang mengancam jiwa. Kebanyakan tumor mediastinum tanpa gejala dan ditemukan pada saat dilakukan foto toraks untuk berbagai alasan. Keluhan penderita biasanya berkaitan dengan ukuran dan invasi atau kompresi terhadap organ sekitar, misalnya sesak napas berat, sindrom vena kava superior (SVKS) dan gangguan menelan. Diagnosis yang lebih dini dan lebih tepat dari proses mediastinum telah dimungkinkan dengan penggunaan peningkatan foto rontgen dada, CT-Scan, MRI, serta telah memperbaiki keberhasilan dalam mengobati lesi mediastinum. Bersama dengan kemajuan 1
50

Tumor-Mediastinum RSUD jombang

Apr 10, 2016

Download

Documents

SMF radiologi
Welcome message from author
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
Page 1: Tumor-Mediastinum RSUD jombang

BAB 1

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Tumor mediastinum adalah tumor yang terdapat di dalam mediastinum

yaitu rongga yang berada diantara paru kanan dan kiri. Mediastinum berisi

jantung, pembuluh darah arteri, pembuluh darah vena, trakea, kelenjar timus,

syaraf, jaringan ikat, kelenjar getah bening dan salurannya. Secara garis besar

mediastinum dibagi atas 4 bagian penting yaitu mediastinum superior, anterior,

posterior dan mediastinum medial.

Rongga mediastinum ini sempit dan tidak dapat diperluas, maka

pembesaran tumor dapat menekan organ di dekatnya dan dapat menimbulkan

kegawatan yang mengancam jiwa.

Kebanyakan tumor mediastinum tanpa gejala dan ditemukan pada saat

dilakukan foto toraks untuk berbagai alasan. Keluhan penderita biasanya

berkaitan dengan ukuran dan invasi atau kompresi terhadap organ sekitar,

misalnya sesak napas berat, sindrom vena kava superior (SVKS) dan gangguan

menelan.

Diagnosis yang lebih dini dan lebih tepat dari proses mediastinum telah

dimungkinkan dengan penggunaan peningkatan foto rontgen dada, CT-Scan,

MRI, serta telah memperbaiki keberhasilan dalam mengobati lesi mediastinum.

Bersama dengan kemajuan dalam teknik diagnostik ini, kemajuan dalam

anestesi, kemoterapi, immunoterapi dan terapi radiasi telah meningkatkan

kelangsungan hidup dan memperbaiki kualitas hidup.

1

Page 2: Tumor-Mediastinum RSUD jombang

BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. TUMOR MEDIASTINUM

2.1.1. Definisi

Tumor mediastinum adalah tumor yang terdaoat di dalam

mediastinum yaitu rongga yang berada di antara paru kanan dan kiri.

Mediastinum berisi jantung, pembuluh darah arteri, pembuluh darah vena,

trakea, kelenjar timus, saraf, jaringan ikat, kelenjar getah bening dan

salurannya. Rongga mediastinum ini sempit dan tidak dapat diperluas,

maka pembesaran menimbulkan kegawatan yang mengancam jiwa.

Kebanyakan tumor tumbuh lambat sehingga pasien sering datang setelah

tumor cukup besar, disertai keluhan dan tanda akibat penekanan tumor

terhadap organ sekitarnya.

2.1.2. Etiologi

Secara umum faktor-faktor yang dianggap sebagai penyebab tumor

adalah:

Penyebab kimiawi 

Di berbagai negara ditemukan banyak tumor kulit pada pekerja

pembersih cerobong asap. Zat yang mengandung karbon dianggap

sebagai penyebabnya.

Faktor genetik (biomolekuler)

Perubahan genetik termasuk perubahan atau mutasi dalam gen normal

dan pengaruh protein bisa menekan atau meningkatkan perkembangan

tumor.

Faktor fisik

Secara fisik, tumor berkaitan dengan trauma/pukulan berulang-ulang

baik trauma fisik maupun penyinaran. Penyinaran bisa berupa sinar

2

Page 3: Tumor-Mediastinum RSUD jombang

ultraviolet yang berasal ari sinar matahari maupun sinar lain seperti

sinar X (rontgen) dan radiasi bom atom.

Faktor nutrisi

Salah satu contoh utama adalah dianggapnya aflaktosin yang

dihasilkan oleh jamur pada kacang dan padi-padian sebagai pencetus

timbulnya tumor.

Faktor hormone

Pengaruh hormon dianggap cukup besar, namun mekanisme dan

kepastian peranannya belum jelas. Pengaruh hormone dalam

pertumbuhan tumor bisa dilihat pada organ yang banyak dipengaruhi

oleh hormon tersebut.

2.1.3. Patofisiologi

Sebagaimana bentuk kanker/karsinoma lain, penyebab dari

timbulnya karsinoma jaringan mediastinum belum diketahui secara pasti;

namun diduga berbagai faktor predisposisi yang kompleks berperan dalam

menimbulkan manifestasi tumbuhnya jaringan/sel-sel kanker pada jaringan

mediastinum.

Adanya pertumbuhan sel-sel karsinoma dapat terjadi dalam waktu

yang relatif singkat maupun timbul dalam suatu proses yang memakan

waku bertahun-tahun untuk menimbulkan manifestasi klinik.

Dengan semakin meningkatnya volume massa sel-sel yang

berproliferasi maka secara mekanik menimbulkan desakan pada jaringan

sekitarnya; pelepasan berbagai substansia pada jaringan normal seperti

prostalandin, radikal bebas dan protein-protein reaktif secara berlebihan

sebagai ikutan dari timbulnya karsinoma meningkatkan daya rusak sel-sel

kanker terhadap jaringan sekitarnya; terutama jaringan yang memiliki

ikatan yang relatif lemah.

Kanker sebagai bentuk jaringan progresif yang memiliki ikatan yang

longgar mengakibatkan sel-sel yang dihasilkan dari jaringan kanker lebih

mudah untuk pecah dan menyebar ke berbagai organ tubuh lainnya

(metastase) melalui kelenjar, pembuluh darah maupun melalui peristiwa

mekanis dalam tubuh.

3

Page 4: Tumor-Mediastinum RSUD jombang

Adanya pertumbuhan sel-sel progresif pada mediastinum secara

mekanik menyebabkan penekanan (direct pressure/indirect pressure) serta

dapat menimbulkan destruksi jaringan sekitar; yang menimbulkan

manifestasi seperti penyakit infeksi pernafasan lain seperti sesak nafas,

nyeri inspirasi, peningkatan produksi sputum, bahkan batuk darah atau

lendir berwarna merah (hemaptoe) manakala telah melibatkan banyak

kerusakan pembuluh darah. Kondisi kanker juga meningkatkan resiko

timbulnya infeksi sekunder; sehingga kadangkala manifestasi klinik yang

lebih menonjol mengarah pada infeksi saluran nafas seperti pneumonia,

tuberkulosis walaupun mungkin secara klinik pada kanker ini kurang

dijumpai gejala demam yang menonjol.

2.1.4. Manifestasi Klinis

Gejala yang dialami penderita yang mengalami tumor mediastinum adalah

Batuk, sesak atau stridor muncul bila terjadi penekanan atau invasi

pada trakea dan/atau bronkus utama,

Disfagia muncul bila terjadi penekanan atau invasi ke esofagus

Sindrom vena kava superior (svks) lebih sering terjadi pada tumor

mediastinum yang ganas dibandingkan dengan tumor jinak,

Suara serak dan batuk kering muncul bila nervus laringel terlibat,

paralisis diafragma timbul apabila penekanan nervus frenikus

Nyeri dinding dada muncul pada tumor neurogenik atau pada

penekanan sistem syaraf.

Dinding dada (tumor neurogenic dan penekanan system saraf)

2.1.5. Prosedur Radiologi

1. Foto toraks

Dari foto toraks PA/ lateral sudah dapat ditentukan lokasi tumor,

anterior, medial atau posterior, tetapi pada kasus dengan ukuran tumor

yang besar sulit ditentukan lokasi yang pasti.

2. Tomografi

4

Page 5: Tumor-Mediastinum RSUD jombang

Selain dapat menentukan lokasi tumor, juga dapat mendeteksi

klasifikasi pada lesi, yang sering ditemukan pada kista dermoid, tumor

tiroid dan kadang-kadang timoma. Tehnik ini semakin jarang

digunakan.

3. CT-Scan toraks dengan kontras

Selain dapat mendeskripsi lokasi juga dapat mendeskripsi kelainan

tumor secara lebih baik dan dengan kemungkinan untuk menentukan

perkiraan jenis tumor, misalnya teratoma dan timoma. CT-Scan juga

dapat menentukan stage pada kasus timoma dengan cara mencari

apakah telah terjadi invasi atau belum. Perkembangan alat bantu ini

mempermudah pelaksanaan pengambilan bahan untuk pemeriksaan

sitologi Untuk menentukan luas radiasi beberapa jenis tumor

mediastinum sebaiknya dilakukan CT-Scan toraks dan CTScan

abdomen.

4. Flouroskopi Prosedur ini dilakukan untuk melihat kemungkinan

aneurisma aorta.

5. Ekokardiografi Pemeriksaan ini berguna untuk mendeteksi pulsasi

pada tumor yang diduga aneurisma.

6. Angiografi Teknik ini lebih sensitif untuk mendeteksi aneurisma

dibandingkan flouroskopi dan ekokardiogram.

7. Esofagografi Pemeriksaan ini dianjurkan bila ada dugaan invasi atau

penekanan ke esofagus.

8. USG, MRI dan Kedokteran Nuklir Meski jarang dilakukan,

pemeriksaan-pemeriksaan terkadang harus dilakukan untuk beberapa

kasus tumor mediastinum.

C. Prosedur Endoskopi

1. Bronkoskopi harus dilakukan bila ada indikasi operasi.

Tindakan bronkoskopi dapat memberikan informasi tentang

pendorongan atau penekanan tumor terhadap saluran napas dan

lokasinya. Di samping itu melalui bronkoskopi juga dapat dilihat

5

Page 6: Tumor-Mediastinum RSUD jombang

apakah telah terjadi invasi tumor ke saluran napas. Bronkoskopi

sering dapat membedakan tumor mediastinum dari kanker paru

primer.

2. Mediastinokopi. TIndakan ini lebih dipilih untuk tumor yang

berlokasi di mediastinum anterior.

3. Esofagoskopi

4. Torakoskopi diagnostik

D. Prosedur Patologi Anatomik

Beberapa tindakan, dari yang sederhana sampai yang kompleks perlu

dilakukan untuk mendapatkan jenis tumor.

1. Pemeriksaan sitologi Prosedur diagnostik untuk memperoleh

bahan pemeriksaan untuk pemeriksaan sitologi ialah:

- biopsi, jarum halus (BJH atau fine needle aspiration biopsy,

FNAB), dilakukan bila ditemukan pembesaran KGB atau tumor

supervisial.

- punksi pleura bila ada efusi pleura

- bilasan atau sikatan bronkus pada saat bronkoskopi

- biopsi aspirasi jarum, yaitu pengambilan bahan dengan jarum yang

dilakukan bila terlihat masa intrabronkial pada saat prosedur

bronkoskopi yang amat mudah berdarah, sehingga biopsi amat

berbahaya

- biopsi transtorakal atau transthoracal biopsy (TTB) dilakukan bila

massa dapat dicapai dengan jarum yang ditusukkan di dinding dada

dan lokasi tumor tidak dekat pembuluh darah atau tidak ada

kecurigaan aneurisma. Untuk tumor yang kecil (<3cm>, memiliki

banyak pembuluh darah dan dekat organ yang berisiko dapat

dilakukan TTB dengan tuntunan flouroskopi atau USG atau CT

Scan.

2. Pemeriksaan histologi Bila BJH tidak berhasil menetapkan jenis

histologis, perlu dilakukan prosedur di bawah ini:

6

Page 7: Tumor-Mediastinum RSUD jombang

- biopsi KGB yang teraba di leher atau supraklavikula. Bila tidak

ada KGB yang teraba, dapat dilakukan pengangkatan jaringan

KGB yang mungkin ada di sana. Prosedur ini disebut biopsi

Daniels.

- biopsi mediastinal, dilakukan bila dengan tindakan di atas hasil

belum didapat.

- biopsi eksisional pada massa tumor yang besar

- torakoskopi diagnostik - Video-assisted thoracic surgery

(VATS), dilakukan untuk tumor di semua lokasi, terutama tumor

di bagian posterior.

E. Pemeriksaan Laboratorium

Hasil pemeriksaan laboratorium rutin sering tidak memberikan

informasi yang berkaitan dengan tumor

1. LED kadang meningkatkan pada limfoma dan TB mediastinum.

2. Uji tuberkulin dibutuhkan bila ada kecurigaan limfadenitis TB

3. Pemeriksaan kadar T3 dan T4 dibutuhkan untuk tumor tiroid.

4. Pemeriksaan a-fetoprotein dan b-HCG dilakukan untuk tumor

mediastinum yang termasuk kelompok tumor sel germinal,

yakni jika ada keraguan antara seminoma atau nonseminoma.

Kadar a-fetoprotein dan b-HCG tinggi pada golongan

nonseminoma.

2.1.5. Klasifikasi

Jenis tumor di rongga mediastinum dapat berupa tumor jinak atau tumor

ganas dengan penatalaksanaan dan prognosis yang berbeda. Tumor

mediastinum yang sering dijumpai yaitu:

1. Mediastinum superior : struma, adenoma paratiroid dan limfoma.

2. Mediastinum anterior : struma, timoma, teratoma, adenoma

paratiroid, limfoma, fibroma, limfagioma hemangioma, dan

hernia morgagni.

3. Mediastinum medius : kista bronkogenik, limfoma, kista

pericardium, aneurisma, dan hernia.

7

Page 8: Tumor-Mediastinum RSUD jombang

4. Mediastinum posterior: tumor neurogenik, fibrosarkoma,

limfoma, aneurisma, kondroma, hernia bochdalek.

Gambar 2.1 Mediastinum

2.1.5.1. Tumor Mediastinum Anterior

Mediastinum anterior terdiri dari struktur berikut ini: thymus,

lymph nodes, aorta ascending, arteri pulmonalis, phrenic nerve, dan

tiroid. Dikenal 4 T yang menjadi mnemonic dari massa di

mediastinal anterior:

Thymus

Teratoma

Thyroid

Terrible Lymphoma

8

Page 9: Tumor-Mediastinum RSUD jombang

Pada foto konvensional, kita mencari beberapa tanda sebagai

berikut:

Sudut kardiofrenik yang menghilang

Zona bersih di retrosternal yang menghilang

Adanya hilum overlay sign

Adanya pendataran aorta ascending

Obliterated retrosternal clear space

Di masa sekarang ini, penemuan zona retrosternal bersih yang

terganggu (berkabut) tidak terlalu bermanfaat lagi karena banyaknya

pasien yang obese sehinggi dapat saja tampak gambaran lemak.

Gambar 2.2. Foto x-ray thoraks PA menunjukkan pelebaran mediastinum di

paratracheal dan pada foto lateral menunjukkan zona retrosternal yang harusnya

bersih tampak gambaran opak. Klinis: pasien dengan lymphoma

9

Page 10: Tumor-Mediastinum RSUD jombang

Gambar 2.3. FDG-PET pada pasien yang sama menunjukkan massa

limfatik multiple di anterior, medial dan bahkan posterior mediastinum

yang menyebar ke leher.

Hilum Overlay Sign

Suatu keadaan di mana pada gambaran foto thoraks

konvensional dapat terlihat hillus yang melewati atau melintasi

massa, dari sini kita dapat mengetahui bahwa massa tidak berasal

dari hillus tersebut karena massa di anterior mediastinum terletak di

anterior dari arteri pulmonalis, sehingga hilus ini akan terlihat

melalui massa tersebut.

Gambar 2.4 Pada foto konvensional di kiri tampak massa yang

membentuk sudut tumpul dengan mediastinum yang mengindikasikan

bahwa massa tersebut berasal dari mediastinum, lalu tampak hilus yang

terlihat melalui massa tersebut, kemungkinan massa berasalh dari anterior

mediastinum. Lalu letak massa ini dikonfirmasi melalui pemeriksaan CT-

scan yaitu berada di anterior.

10

Page 11: Tumor-Mediastinum RSUD jombang

Massa Cystic

Mediastinum anterior merupakan lokasi penting untuk massa

kistik. Massa dapat seluruhnya berupa kistik dan dapat juga

memiliki komponen solid. Massa kistik biasanya tampak bersepta,

dalam hal ini kita harus memikirkan tumor germ cell

Gambar 2.5 Pada gambar CT-scan di atas, tampak massa mediastinum

anterior dengan densitas air, yang mengindikasikan kista thymic

Gambar 2.6 CT-scan thoraks potongan aksial di atas menunjukkan massa

di mediastinum anterior. Massa kistik ini tampak bersekat solid yang

spesifik untuk tumor germ cell.

2.1.5.1.1. Timoma

Timoma adalah tumor epitel yang bersifat jinak atau

tumor dengan derajat keganasan yang rendah dan ditemukan

pada mediastinum anterior. Timoma merupakan tumor yang

paling sering muncul pada anterior mediastinum. Timoma

11

Page 12: Tumor-Mediastinum RSUD jombang

termasuk jenis tumor yang tumbuh lambat. Sering terjadi invasi

local ke jaringan sekitar tetapi jarang bermetastasis ke luar

thoraks. Kebanyakan terjadi setelah usia lebih dari 40 tahun dan

jarang dijumpai pada anak dan dewasa muda.

Manifestasi Klinis

Keluhan yang sering ditemukan yaitu nyeri dada, batuk,

sesak atau gejala lain yang berhubungan dengan invasi atau

penekanan tumor ke jaringan sekitarnya.

Gambaran Radiologis:

Foto x-ray thoraks

Pada foto x-ray thymus terutama anak-anak, kita

dapat melihat adanya:

Sail sign adalah lobus kanan thymus yang berbentuk segitiga dan

sedikit bulat dengan dasar yang berbatas tegas dikarenakan fisura

minor.

Thymic wave sign adalah indentasi dari thymus normal pada anak

kecil oleh tulang iga yang menyebabkan batas yang bergelombang.

Thymic notch adalah indentasi pada batasan antara thymus dan

jantung.

Loss of retrosternal clear space

Selain itu, kita dapat melihat hilum overlay sign yang mana

vaskularisasi hilus di sekitar massa mediastinum masih tampak yang

berarti bahwa massa bukan berasal dari hilus

Pada foto thoraks lateral akan tampak bagian retrosternal yang tidak

lagi bersih karena terdapat massa di anterior mediastinum dan anterior

junction line juga menjadi tidak jelas.

12

Page 13: Tumor-Mediastinum RSUD jombang

Gambar 2.7 Pada foto x-ray thoraks posteroanterior tampak massa opak di daerah

parahilar kiri, namun demikian, kita dapat melihat hillus di balik massa tersebut,

masih terlihat juga aortic notch yang mengindikasikan bahwa massa tersebut bukan

berada di keliling hilus atau aortic notch.

a. b.

Gambar 2.8 (a) Foto x-ray thoraks posteroanterior menunjukkan massa di

parahilar kanan (tanda panah); (b) Posisi lateral menunjukkan massa di bagian

anterior dari rongga thoraks dan daerah retrostrernal terganggu (tidak lagi

bersih)

13

Page 14: Tumor-Mediastinum RSUD jombang

Gambar 2.9. Massa di mediastinal. Tampak lesi opak di parahilar kanan.

Gambar 2.10. Thymoma pada anak berusia 10 tahun.Tampak gambaran thymic wave sign (garis hijau)

CT-SCAN

Pada CT-scan, thymoma biasanya bermanifestasi

sebagai jaringan lunak di mediastinum anterior,

ukurannya bisa berbagai macam, dengan batas yang

halus maupun tegas. Thymoma dapat muncul di

dekat great vessels dan pericardium dan yang lebih

jarang di sudut kardiofrenikus dan jarang di leher.

14

Page 15: Tumor-Mediastinum RSUD jombang

Gambar 2.11 CT-Scan thoraks potongan sagittal menunjukkan lesi hiperdens pada anterior mediastinum yang merupakan thymoma

Gambar 2.12 CT-Scan thoraks potongan aksial menunjukkan lesi hiperdens pada anterior mediastinum berbatas tegas pada thymoma

15

Page 16: Tumor-Mediastinum RSUD jombang

Gambar 2.13 CT-scan thoraks potongan aksial menunjukkan massa di mediastinum anterior (tanda panah) pada kasus thymoma.

Gambar 2.14 CT-scan thoraks potongan aksial dengan kontras pada pasien wanita 40 tahun dengan thymoma yang mengalami myasthenia gravis

menunjukkan gambaran massa mediastinal anterior yang berbatas tegas.

2.1.5.1.2. Tumor Sel Germinal

Tumor sel germinal terdiri dari tumor seminima,

teratoma, dan nonseminoma. Tumor sel germinal di

16

Page 17: Tumor-Mediastinum RSUD jombang

mediastinum lebih jarang ditemukan daripada timoma, lebih

sering pada laki – laki dan usia dewasa muda. Lokasi terbanyak

di mediastinum anterior. Secara histologist sama dengan tumor

sel germinal di testis dan ovarium.

o Teratoma adalah tumor sel germinal yang paling sering

ditemukan diikuti seminoma. Teratoma adalah tumor yang

terdiri dari jaringan yang asing bagi organ maupun daerah

anatomi tempat ia tumbuh. Teratoma mungkin berasal dari sel

residual yang tertinggal ketika gonads melewati mediastinum

pada perkembangan embrionik atau dari sel yang pluripotent

dan berasal dari mediastinum "native". Tumor ini dapat

berbentuk kista atau padat atau campuran keduanya yang

terdiri dari lapisan sel germinal yaitu ektoderm, mesoderm,

atau endoderm. Jaringan ectodermal seperti kulit, rambut,

kelenjar keringat, gigi lebih sering. Jaringan mesodermal

seperti lemak, tulang rawa, tulang, smooth muscle lebih jarang.

Teratoma matur merupakan tumor sel germinal mediastinum

tersering dan biasanya jinak. Teratoma intrathoraks biasanya

muncul dalam rongga mediastinum dan sangat jarang di paru.

Sebagian besar tumor tersebut bersifat jinak walaupun ada

yang bersifat ganas. Teratoma lebih banyak terdapat pada

anak-anak.

Manifestasi Klinis dapat muncul apabila terjadi efek

mekanik seperti nyeri dada, hemoptisis, batuk, sesak napas,

atau gejala yang berhubungan dengan pneumonitis berulang.

Komplikasi yang terjadi dapat berupa atelectasis.

Gambaran Radiologis

Foto x-ray thoraks

Teratoma tampak bulat dan sering lobulated dan

mengandung jaringan lunak dengan elemen

cairan dan lemak. Biasanya ukurannya besar.

Sekitar 20% dari teratoma tampak kalsifikasi

17

Page 18: Tumor-Mediastinum RSUD jombang

karena mereka mengandung elemen seperti

tulang dan gigi.

a. b.Gambar 2.15 a. Foto x-ray thoraks posteroanterior menunjukkan lesi opak

dengan batas yang jelas di bagian bawah mediastinum anterior; b. foto x-ray thoraks lateral menunjukkan massa yang mengokupasi anterior bawah

mediastinum yang berbatas jelas

a. b. Gambar 2.16 (a). Foto x-ray thoraks posteroanterior pasien laki-laki 25 tahun menunjukkan massa yang

pinggirannya melebihi batas jantung normal. Pasien mengaku tidak mengalami gejala apapun. Dari biopsy setelah operasi didapat klinis teratoma; (b) .Foto x-ray thoraks lateralnya menunjukkan massa

yang mengokupasi mediastinum anterior.

18

Page 19: Tumor-Mediastinum RSUD jombang

Gambar 2.17 Foto x-ray thoraks posteroanterior di atas menunjukkan pelebaran mediastinum dan pembengkakan jaringan lunak di leher yang berhubungan dengan bayangan di mediastinum. Klinis pasien laki-laki berusia 19 tahun dengan pembengkakan leher yang semakin progresif tanpa rasa

nyeri sejak 3 bulan. Pasien memiliki pembengkakan kistik, tanpa nyeri tekan, dan tidak translusen menempati seluruh leher anterior dari tulang hyoid sampai ke suprasternal notch.

Gambar 2.18. Tampak massa di mediastinal anterior yang besar berukuran kurang lebih 9 cm dengan kalsifikasi. Tampak pergeseran mediastinum ke kanan.

CT-SCAN

CT-scan thoraks terkadang menunjukkan massa yang

berisikan lemak dengan kalsifikasi.

19

Page 20: Tumor-Mediastinum RSUD jombang

Gambar 2.19 CT-scan thoraks potongan aksial menunjukkan massa mediastinal kiri hipodens di anterior yang berbatas tegas dengan kalsifikasi dan lemak di dalamnya.

Gambar 2.20 CT-scan thoraks potongan aksial menunjukkan massa mediastinal anterior kiri bersepta yang mengandung elemen lemak dan tulang.

2.1.5.2. Tumor Mediastinum Medial

Mediastinum medial terdiri dari struktur sebagai berikut:

lymph nodes, trakea, esophagus, vena azygos, vena cava, jantung

posterior and the aortic arch.

Mayoritas massa di mediastinal medial terdri dari duplikasi

kista di foregut (contoh: duplikasi oesophageal atau bronchogenic

cysts) atau lymphadenopathy. Anomali pada aortic arch dapat

tampak sebagai massa di mediastinal medial.Lesi yang mengandung

cairan biasanya merupakan duplikasi kista atau nekrosis lymph

nodes.

20

Page 21: Tumor-Mediastinum RSUD jombang

Pada foto konvensional massa di mediastinal medial, kita

mencari:

Pelebaran dari paratrakeal.

Garis pseudoparavertebra di sebelah kiri.

Adanya displaced dari azygoesophageal line

Massa pada posterior trakea.

Lateral “doughnut”

a. b. Gambar 2.21 (a) Foto x-ray thoraks PA menunjukkan azygoesophageal recess normal; (b) tampak pelebaran

azygoesophageal recess di kanan dan pelebaran paravertebral line di kiri. Pada foto x-ray thoraks lateral tampak massa di anterior dari tulang belakang yang berarti massa terletak di mediastinal medial.

Gambar 2.22 Pada foto x-ray thoraks PA tampak massa yang berbatas tegas di paratrakeal kanan dan foto lateral menunjukan adanya densitas yang

menyelimuti aorta ascenden dan memenuhi retrosternal space. Penemuan ini mengindikasikan adanya massa di anterior dan medial

21

Page 22: Tumor-Mediastinum RSUD jombang

Gambar 2.23 Pada foto x-ray thoraks lateral di atas tampak massa yang

mengelilingi bronchus kanan membentuk doughnut. Klinis: pasien dengan

sarcoidosis yang mengalami penyebaran limphadenopathy

2.1.5.2.1. Limfoma

Limfoma merupakan massa yang paling sering

mengokupasi mediastinum di area medial. Limfoma terdiri dari

berbagai macam kelompok neoplasma yang berasal dari

proliferasi malignant limfosit di sistem limfoid.

Limfoma dapat terjadi akibat mutasi genetik maupun

infeksi virus. Transfomasi malignant menghasilkan sel dengan

pertumbuhan tidak terkontrol dan berlebihan yang berakumulasi

di kelenjar getag benting sehingga membentuk massa. Limfoma

biasanya mulai di kelenjar getah bening maupun jaringan

limfoid di lambung dan usus. 

Hodgkin Lymphoma merupakan lymphoma malignant

yang terjadi dengan median usia 38 tahun. Lebih banyak terjadi

pada orang putih dibanding orang hitam. Karakteristiknya adalah

progresi dari satu kelompok lymph nodes ke tempat lainnya dan

munculnya gejala sistemik, serta adanya Reed Sternberg cells

pada gambatan histopatologis. Terapinya adalah kemoterapi,

irradiation, dan transplan stem cell.

22

Page 23: Tumor-Mediastinum RSUD jombang

Non-Hodgkin Lymphoma termasuk dalam B-cell

neoplasms. Median usia penderita adalah 68 tahun.

Limfadenopati dapat terjadi secara generalized maupun

localized. Biopsy adalah alat diagnosis utama.

Gambaran Radiologis

Foto x-ray thoraks dan CT-Scan

23

Page 24: Tumor-Mediastinum RSUD jombang

Gambar 2.24 Klinis: Hodgkin’s disease pada laki-laki berusia 20 tahun dengan low grade fever (a). Foto x-ray thoraks posteroanterior menunjukkan pelebaran mediastinum medial dan superior (tanda panah); (b). Foto x-ray thoraks lateral menunjukkan massa mediastinum di retrosternal space; (c) CT-scan thoraks

potongan aksial dengan kontras menunjukkan vena brakiosefali (In V), aorta (Ao), dan trakea (T) yang dibungkus oleh massa kelenjar getah bening. Pada gambaran

CT-scan ini, tampak massa di kanan thoraks berada di anterior dan medial mediastinum

24

Page 25: Tumor-Mediastinum RSUD jombang

Gambar 2.25 Pada foto x-ray thoraks PA tampak massa yang berbatas tegas di paratrakeal kanan dan foto lateral menunjukan adanya densitas yang menyelimuti aorta

ascenden dan memenuhi retrosternal space. Penemuan ini mengindikasikan adanya massa di anterior dan medial

Gamabr 2.26 CT-scan thoraks potongan aksial pada pasien yang sama menunjukkan limfoma, baik di anterior maupun medial mediastinum.

2.1.5.3. Tumor Mediastinum Posterior

Pada mediastinum terdapat struktur yaitu ganglia simpatis,

nodus limfe, duktus thoraksikus, descending aorta thoraksikus,

vertebra. Kebanyakan massa yang berlokasi di mediastinum

posterior yaitu mediasitnum posterior. Dapat muncul dari ganglia

simpatis (neuroblastoma) atau dari akar saraf (schwanoma).

Gambar 2.27

25

Page 26: Tumor-Mediastinum RSUD jombang

Pada radiografi konvensional ditemukan ciri – ciri sebagai

berikut yaitu:

Cervicothoracic sign.

Mediastinum anterior akan terhenti pada level di atas

dari klavikula superior. Jika, massa tersebut meluas di atas

dari klavikula superior, akan berlokasi di leher atau di

mediastinum posterior. Jika jaringan paru terletak di antara

massa dan leher, kemungkinan massa berada pada

mediastinum posterior. Hal ini dikenal dengan

cervicothoracic sign.

2.1.5.3.1. Neuroblastoma

Neuroblastoma adalah neoplasma yang berasal dari

neural crest cell. Neuroblastoma merupakan tumor extracranial

yang paling sering terjadi pada anak-anak, sekitar 95% terjadi

pasien anak-anak < 5 tahun. Neuroblastoma adalah tumor yang

agresif dan dengan cepat mengalami metastasis. Massa ini tidak

berkaspul dan biasa menunjukkan degenrasi kistik, perdarahan,

dan nekrosis.

Manifestasi klinis yang dialami antara lain nyeri, deficit

neurologis, sindrom horner, respiratory distress, dan ataksia.

Pada CT-scan 80% tumor ini tampak kasifikasi. Jika tumor

masih dalam tahap limited, maka reseksi cukup, namun jika

telah meluas, maka perlu dilakukan postoperative chemotherapy

dan radiasi.

26

Page 27: Tumor-Mediastinum RSUD jombang

Gambaran Radiologis

Foto x-ray thoraks

Tampak massa di dada, bisa juga terlihat kalsifikasi,

dan erosi tulang.

a. b.Gambar 2.28 (a) Foto x-ray thoraks lateral menunjukkan massa di

mediastinum posterior; (b) Foto x-ray thoraks PA menunjukkan massa di kanan atas rongga dada.

CT-Scan

Terlihat massa yang berbatas tegas, invasive, dapat

terlihat gambaran nekrosis, kalsifikasi, atau

hemorrhage.

27

Page 28: Tumor-Mediastinum RSUD jombang

a. b.

c. d.Gambar 2.29. Potongan aksial pada CT-scan thoraks (a), (b), (c) dan potongan coronal

(d) menunjukkan massa yang melewati beberapa interspaces. Tampak kalsifikasi massa di mediastinum posterior yang sudah menginvasi kanal vertebrae.

MRI

Gambar 2.30. Gambaran MRI pada pasien yang sama menunjukkan invasi neuroblastoma ke dalam kanan

vertebra.

2.2. PERBEDAAN TUMOR PARU DAN TUMOR MEDIASTINUM

Ketika kita melihat sebuah massa pada foto x-ray thoraks yang mungkin berada di

mediastinum, ada beberapa karakteristik yang mengindikasikan bahwa lesi tersebut

berasal dari mediastinum:

Massa di mediastinum tidak akan memiliki air bronchograms

28

Page 29: Tumor-Mediastinum RSUD jombang

Margin batas yang dibuat oleh mediastinum dengan paru-paru akan berupa

suatu sudut yang tumpul, lebih dari 900 dan kurang dari 1800

a. b.Gambar 2.31 (a)Pada gambar yang kiri, massa paru yang bersinggungan dengan permukaan

mediastinum akan membentuk sudut yang tajam; (b)Pada gambar yang kanan, massa mediastinal akan mendesak jaringan parenkim paru-paru dan membentuk sudut yang tumpul

dengan paru-paru.

Garis mediastinal (azygoesophageal recess, anterior dan posterior junction line

akan terganggu.

Akan tampak abnormalitas pada spinal, kosta, maupun sternal yang

berhubungan.

a. b.

Gambar 2.32. (a) Pada gambaran foto thoraks x-ray PA terlihat lesi yang membentuk sudut yang tajam dengan mediastinum, maka dari itu lesi tersebut merupakan massa

paru. Massa merupakan pancoast tumor; (b.) Massa tersebut membentuk sudut tumpul yang tidak tajam dengan mediastinum, maka dari iru, massa tersebut merupakan massa

mediastinum. Massa merupakan timoma.

29

Page 30: Tumor-Mediastinum RSUD jombang

Mediastinum dibagi menjadi anterior, medial, dan posterior. Harus diperhatikan

bahwa tidak ada jaringan yang memisahkan kompartmen ini.

Gambar 87. Tampak imaginary line yang membatas compartment mediastinum, namun tidak ada bidang jaringan yang memisahkan mereka.

2.3 PENATALASANAAN

Penatalaksanaan untuk tumor mediastinum yang jinak adalah pembedahan sedangkan untuk tumor ganas, tindakan berdasarkan jenis sel kanker. Tumor mediastinum jenis limfoma Hodgkin's maupun non Hondgkin's diobati sesuai dengan protokol untuk limfoma dengan memperhatikan masalah respirasi selama dan setelah pengobatan.Penatalaksanaan tumor mediastinum nonlimfoma secara umu adalah multimodality meski sebagian besar membutuhkan tindakan bedah saja, karena resisten terhadap radiasi dan kemoterapi tetapi banyak tumor jenis lain membutuhkan tindakan bedah, radiasi dan kemoterapi, sebagai terapi adjuvant atau neoadjuvan. Syarat untuk tindakan bedah elektif adalah syarat umum, yaitu pengukuran toleransi berdasarkan fungsi paru, yang diukur dengan spirometri dan jika mungkin dengan body box. Bila nilai spirometri tidak sesuai dengan klinis maka harus dikonfirmasi dengan analis gas darah. Tekanan O2 arteri dan Saturasi O2 darah arteri harus >90%.

Syarat untuk radioterapi dan kemoterapi adalah:

Hb > 10 gr% leukosit > 4.000/dl trombosit > 100.000/dl tampilan (performance status) > 70 Karnofsky

Jika digunakan obat antikanker yang bersifat radiosensitaizer maka radio kemoterapi dapat diberikan secara berbarengan (konkuren). Jika keadaan tidak mengizinkan, maka kombinasi radiasi dan kemoterapi diberikan secara bergantian (alternating: radiasi diberikan di antara siklus kemoterapi) atau sekuensial (kemoterapi > 2 siklus, lalu dilanjutkan dengan radiasi, atau radiasi lalu dilanjutkan dengan kemoterapi). Selama pemberian kemoterapi atau radiasi perlu diawasi terjadinya melosupresi dan efek samping obat atau toksisiti akibat tindakan lainnya.

30

Page 31: Tumor-Mediastinum RSUD jombang

A. Tumor Tinus

1. Klasifikasi histologis

a. Timoma (klasifikasi Muller Hermelink)

Tipe medular Tipe campuran Tipe kortikal predominan Tipe kortikal

Karsinoma timik Derajat rendah (Low grade) Derajat tinggi (High grade)

b. Karsinoma timik dan Oat Cell Carcinoma

2. Staging berdasarkan sistem Masanoka Stage 1 : Makroskopik berkapsul, secara Mikroskopik tidak tampak invasi ke kapsul Stage II : Invasi secara makroskopik ke jaringan lemak sekitar pleura mediastinal atau invasi ke kapsul secara mikroskopik Stage III : Invasi secara makroskopik ke organ sekitarnya Stage IV.A : Penyebaran ke pleura atau perikard Stage IV.B : Metastasis limfogen atau hematogen

3. Penatalaksanaan Timoma Stage 1 : Extended thymo thymecthomy (ETT) sajaStage II : ETT, dilanjutkan dengan radiasi, untuk radiasi harus diperhatikan batas-batas tumor seperti terlihat pada CT sebelum pembedahanStage III : ETT dan extended resection dilanjutkan radioterapi dan kemoterapiStage IV.A : Debulking dilanjutkan dengan kemoterapi dan radioterapiStage IV.B : kemoterapi dan radioterapi dilanjutkan dengan debulking

Penatalaksanaan timoma tipe medular stage IV.A dapat diberikan kemoradioterapi djuvant siklus dilanjutkan radiasi 4000 cGy, diikuti debulking dan kemoterapi siklus berikutnya.

Penatalaksanaan timoma tipe medular stage IV.B bersifat paliatif, yaitu kemoterapi dan radioterapi paliatif.

Penatalaksanaan timoma tipe medular stage I - II lebih dahulu dibedah, selanjutnya kemoterapi. Pada stage III diberikan kemo/radioterapi neoadjuvant.

Pada timoma tipe campuran, penatalaksanaan disesuaikan dengan tipe histologik yang dominan.

4. Penatalaksanaan karsinoma timik Penatalaksanaan untuk tumor ini adalah multi-modaliti sama dengan penatalaksanaan untuk kanker di paru.

31

Page 32: Tumor-Mediastinum RSUD jombang

5. Penatalaksanaan karsinoid timik dan oat cell carcinoma

Penatalaksaan untuk tumor ini adalah pembedahan dan karena sering invasif maka direkomendasikan radiasi pascabedah untuk kontrol lokal, tetapi karena tingginya kekerapan metastasis maka kemoterapi diharapkan dapat meningkatkan angka ketahanan hidup. Kemoterapi yang diberikan hampir sama dengan kemoterapi untuk kanker paru jenis karsinoma sel kecil (KPKSK), yakni antara lain sisplatin + etoposid sebanyak 6 siklus. Oat cell carcinoma di mediastinum mempunyai prognosis lebih baik dibandingkan dengan oat cell carcinoma di paru.

Pada setiap kasus timoma, sebelum bedah harus terlebih dahulu dicari tanda miestenia gravis atau myestenic reaction. Apabila sebelum tindakan bedah ditemukan maka dilakukan terlebih dahulu plasmaferesis dengan tujuan mencuci antibody pada plasma darah penderita, paling cepat seminggu sebelum operasi. Kesan yang menampakkan myesthenic reaction sebelum pembedahan harus terlebih dahulu diobati sebagai miestenia gravis

B. Tumor Sel Germinal

1. Klasifikasi histologi

⁻ Seminoma ⁻ Nonseminoma⁻ Karsinoma embryonal⁻ Koriokarsinoma⁻ Yolk sac carcinoma

Teratoma ⁻ - Jinak (benign)⁻ Ganas (malignant)

Dengan unsur sel germinal Dengan unsur nongerminal Imatur

2. Penatalaksanaan seminoma Seminoma adalah tumor yang sensitif terhadap radiasi dan kemoterapi. Tidak ada indikasi bedah untuk tumor jenis ini. Kemoterapi diberikan setelah radiasi selesai tetapi respons terapi akan lebih baik dengan cara kombinasi radio-kemoterapi. Bila ada kegawatan napas, radiasi diberikan secara cito, dilanjutkan dengan kemoterapi sisplatin based.

3. Penatalaksanaan Tumor Medistinum NonseminomaTumor-tumor yang termasuk kedalam kelompok nonseminoma bersifat radioresisten, sehingga tidak direkomendasikan untuk radiasi. Pilihan terapi adalah kemoterapi 6 siklus. Evaluasi dilakukan setelah 3 - 4 siklus menggunakan petanda tumor b-HCG dan a-fetoprotein serta foto toraks PA dan lateral, selanjutnya menurut algoritma

4. Penatalaksanaan Teratoma jinakPenatalaksanaan teratoma jinak adalah pembedahan, tanpa adjuvant. Pemeriksaan batas reseksi harus menyeluruh, agar tidak ada tumor yang tertinggal dan kemungkinan akan berkembang menjadi ganas.

32

Page 33: Tumor-Mediastinum RSUD jombang

5. Penatalaksanaan Teratoma GanasKarena teratoma ganas terkadang mengandung unsur lain maka terapi multimodaliti (bedah + kemoterapi + radioterapi) memberikan hasil yang lebih baik. Pemilihan terapi didasarkan pada unsur yang terkandung di dalamnya dan kondisi penderita. Penatalaksanaan teratoma ganas dengan unsur germinal sama dengan penatalaksanaan seminoma.Pada teratoma, perlu diingat beberapa hal penting: 1. Teratoma matur pada orang tua tidak selalu berarti jinak2. Teratoma immatur pada anak-anak tidak selalu ganas3. Teratoma matur pada anak-anak sudah pasti jinak4. Teratoma imatur pada orang tua sudah pasti ganas

33

Page 34: Tumor-Mediastinum RSUD jombang

BAB III

KESIMPULAN

Mediastinum merupakan rongga imaginer di antara paru kiri dan kanan.

Mediastinum menjadi bagian penting dari thorax karena berisi jantung, aorta, dan

arteri besar, pembuluh darah vena besar, trakea, kelenjar timus, saraf, jaringan

ikat, kelenjar getah bening dan salurannya. Banyaknya jumlah organ dalam

rongga mediastinum menyebabkan dapat timbul berbagai jenis neoplasma yang

berbeda jenis secara histologi. Berdasarkan jenis histologi sel nya tumor

mediastinum dapat dibedakan menjadi tumor neurogenik, thymic, limfoma, tumor

germ sel, aneurysma, tumor mesenkim, tumor endokrin, kista.

Tumor mediastinum sering tidak memberi gejala dan terdeteksi pada saat

dilakukan foto toraks. Untuk tumor jinak, keluhan biasanya mulai timbul bila

terjadi peningkatan ukuran tumor yang menyebabkan terjadinya penekanan

struktur mediastinum, sedangkan tumor ganas dapat menimbulkan gejala akibat

penekanan atau invasi ke struktur mediastinum.

Penegakan diagnosis tumor mediastinum berdasarkan pemeriksaan

rontgenografi. Foto thorax lateral dan posteroanterior standar bermanfaat dalam

melokalisir massa di dalam mediastinum. Foto polos bisa mengenal densitas

relatif tumor, apakah padat atau kistik, dan ada atau tidaknya kalsifikasi.

Ultrasonografi bermanfaat dalam menggambarkan struktur kista dan lokasinya di

dalam mediastinum. Fluoroskopi dan barium enema bisa membantu

menggambarkan bentuk massa dan hubungannya dengan struktur mediastinum

lain, terutama esophagus dan pembuluh darah besar. Penggunaan CT scan

memberikan memberikan gambaran anatomi potongan melintang yang

memuaskan bagi mediastinum, CT mampu memisahkan massa mediastinum dari

struktur mediastinum lainnya. Terutama dengan penggunaan materi kontras

34

Page 35: Tumor-Mediastinum RSUD jombang

intravena untuk membantu menggambarkan struktur vascular, CT scan mampu

membedakan lesi asal vascular dari neoplasma mediastinum.

Penatalaksanaan untuk tumor mediastinum yang jinak adalah

pembedahan sedangkan untuk tumor ganas, tindakan berdasarkan jenis sel kanker.

Tatalaksana dari tumor ganas mediastinum bersifat multimodalitas berupa

pembedahan, radioterapi dan kemoterapi sesuai dengan sifat dan jenis kanker.

Secara umum prognosis tumor jinak mediastinum pada pasien tanpa

gejala adalah baik. Sedangkan prognosis tumor ganas mediastinum memiliki

prognosis yang bervariasi tergantung hasil diagnostik spesifik, derajat keparahan

penyakit dan faktor komorbid lain pada pasien.

35

Page 36: Tumor-Mediastinum RSUD jombang

DAFTAR PUSTAKA

1. Pratama S, Syahruddin E, Hudoyo A. Karakteristik Tumor Mediastinum

Berdasarkan Keadaan Klinis, Gambaran CT SCAN dan Petanda Tumor Di

Rumah Sakit Persahabatan. Departemen Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran

Respirasi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia,2003.

2. Temes R, Chavez T, Mapel D, Ketai L, Crowell R, Key C, et al. Primary

mediastinal malignancies: finding in 219 patients. West J Med 1999; 170(3):

161-6.

3. Tim kelompok kerja PDPI. Tumor mediastinum. Pedoman diagnosis &

penatalaksanaan di Indonesia,2003.

4. Amin Z. Penyakit mediastinum. Dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Editor

Sudoyo AW dkk. Jilid II edisi IV. Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit

Dalam. Jakarta.2006: 1011-4.

5. Bennisler L. Respiratory system. In: Gray’s anatomy. Williams PL, Bennister L,

Berry LH,Collins P, Dyson M, Dussek JE, et al. Editors. 38 th ed, Churchill

Livingstone, Edinburgh,1999.p. 1627-76.

6. Rosenberg JC. Neoplasms of the mediastinum. In: DeVita VT, Hellman S,

Rosenberg JC. Editors.Cancer: principles and practice of oncology. J.B. 4th

edition. Lippincortt. Philadelphia 1993.p.759-74.

7. Syahruddin E, Hudoyo A, Jusuf A. penatalaksanaan tumor mediastinum ganas.

Departemen Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi. Fakultas Kedokteran

Universitas Indonesia– RS Persahabatan, Jakarta

8. Mujiantoro S, Soewondo W, Busroh IDI, Yunus F, Endardjo S. Penilaian

restrospektif pengelolaan timoma invasif di RS. Persahabatan Jakarta Timur. J

Respir Indo 1996; 16:104-8.

9. Marshal. Jenis dan distribusi massa mediastinum serta permasalahan operasinya

di RS.Persahabatan Jakarta. Tesis program studi ilmu bedah toraks

kardiovaskuler Indonesia.Jakarta, 2002.

36

Page 37: Tumor-Mediastinum RSUD jombang

10. Wiyono WH dkk. Hemoptisis massif pada teratoma kistik paru. J Respir Indo

2007; Vol 27(4): 214-8.

11. Lau S et al. Computed Tomography of Anterior Mediastinal Masses. Computed

Tomography of Anterio

12. Tao FW et al. Minimally invasive approaches for histological diagnosis of

anterior mediastinal masses. Chinese Medical Journal 2007; 120 (8): 675-679

13. Gildea TR et al. Electromagnetic Navigation Diagnostic Bronchoscopy.

A Prospective Study. Am J Respir Crit Care Med 2006; 174: 982–989.

14. Bambang D. Pemantauan angka tahan hidup penderita timoma yang dibedah di

RS.Persahabatan dengan tinjauan atas faktor-faktor yang mempengaruhi. Tesis

Bagian Pulmonologi FKUI, Jakarta. 2000.

15. Ogawa K, Uno T, Toita T, Onishi H, Yoshida H, Kakinohana Y, et al.

Postoperative radiotherapy for patients with completely resected thymoma: a

multi-institutional, restrospective review of 103 patients. Cancer 2002;

94(5):1405-13.

16. Froudarakis ME, Tiffet O, Fournal P, Briasoulis E, Karavasilis V, Cuilleret J.

Invasive thymoma: a clinical study of 23 cases. Respiration 2001; 68(4): 376-81.

17. Haniuda M, Kondo R, Numanami H, Makiuchi A, Machida E, Amano J.

Recurrence of thymoma: clinicopathological features, re-operation, and

outcome. J Surg Oncol 2001;78(3): 183-8.

18. Masaoka A, Monden Y, Nakahara K, Tanioka T. Follow-up study oh thymomas

with special reference to their clinical stages. Cancer 1981; 48(11): 2485-92.

19. Vuky J, Bains M, Bacik J, Higgins G, Bajorin DF, Mazumdar M. Role of

postchemotherapy adjuctive surgery in the management of patients with non-

seminoma arising from the mediastinum. J Clin Oncol 2001; 19(3): 682-8.

20. Hainsworth JD, Greco FA. Mediastinal germ cell neoplasms. In: Thoracic

oncology. Roth JA, Ruckdeschel JC, Weisenburrger Th. Editors. W.B Saunders

company. Philadelphia.1989.p. 478-89.

21. Roberts JR, Keiser LR. Acquired lesions of the mediastinum: benign and

malignant. In:Pulmonary diseases and disorder. Fishman AP, Elias JA, Fishman

JA, Grippi MA, Keiser LR, Senior RM. Editors. 3rd eds. McGraw-Hill. New

York. 1998.p.1509-37.

37

Page 38: Tumor-Mediastinum RSUD jombang

38