Home > Documents > Tugas Referat THT Doni

Tugas Referat THT Doni

Date post: 16-Sep-2015
Category:
Author: ndr-kurniawan
View: 18 times
Download: 4 times
Share this document with a friend
Description:
refprat tht,,bacalah untuk nambah pengetahuan
Embed Size (px)
of 53 /53
Abses Peritonsiler Abses peritonsiler dapat terjadi pada umur 10-60 tahun, namun paling sering terjadi pada umur 20-40 tahun. Pada anak-anak jarang terjadi kecuali pada mereka yang menurun sistem immunnya, tapi infeksi bisa menyebabkan obstruksi jalan napas yang signifikan pada anak-anak. Infeksi ini memiliki proporsi yang sama antara laki-laki dan perempuan. Bukti menunjukkan bahwa tonsilitis kronik atau percobaan multipel penggunaan antibiotik oral untuk tonsilitis akut merupakan predisposisi pada orang untuk berkembangnya abses peritonsiler. Di Amerika insiden tersebut kadang-kadang berkisar 30 kasus per 100.000 orang per tahun, dipertimbangkan hampir 45.000 kasus setiap tahun 4 . Abses leher dalam terbentuk dalam ruang potensial diantara fasia leher dalam sebagai akibat dari penjalaran infeksi dari berbagai sumber, seperti gigi, mulut, tenggorok, sinus paranasal, telinga tengah dan leher tergantung ruang mana yang terlibat. Gejala dan tanda klinik dapat berupa nyeri dan pembengkakan. Abses peritonsiler (Quinsy) merupakan salah satu dari Abses leher dalam dimana selain itu abses leher dalam dapat juga abses retrofaring, abses parafaring, abses submanidibula dan angina ludovici (Ludwig Angina) 3 . Doni Trinanda/H1A010028/Koass THT periode 8 Page 1
Transcript

Abses Peritonsiler

Abses peritonsiler dapat terjadi pada umur 10-60 tahun, namun paling sering terjadi pada umur 20-40 tahun. Pada anak-anak jarang terjadi kecuali pada mereka yang menurun sistem immunnya, tapi infeksi bisa menyebabkan obstruksi jalan napas yang signifikan pada anak-anak. Infeksi ini memiliki proporsi yang sama antara laki-laki dan perempuan. Bukti menunjukkan bahwa tonsilitis kronik atau percobaan multipel penggunaan antibiotik oral untuk tonsilitis akut merupakan predisposisi pada orang untuk berkembangnya abses peritonsiler. Di Amerika insiden tersebut kadang-kadang berkisar 30 kasus per 100.000 orang per tahun, dipertimbangkan hampir 45.000 kasus setiap tahun4.Abses leher dalam terbentuk dalam ruang potensial diantara fasia leher dalam sebagai akibat dari penjalaran infeksi dari berbagai sumber, seperti gigi, mulut, tenggorok, sinus paranasal, telinga tengah dan leher tergantung ruang mana yang terlibat. Gejala dan tanda klinik dapat berupa nyeri dan pembengkakan. Abses peritonsiler (Quinsy) merupakan salah satu dari Abses leher dalam dimana selain itu abses leher dalam dapat juga abses retrofaring, abses parafaring, abses submanidibula dan angina ludovici (Ludwig Angina)3.Abses peritonsiler adalah penyakit infeksi yang paling sering terjadi pada bagian kepala dan leher. Gabungan dari bakteri aerobic dan anaerobic di daerah peritonsilar. Tempat yang bisa berpotensi terjadinya abses adalah adalah didaerah pillar tonsil anteroposterior, fossa piriform inferior, dan palatum superior4.Abses peritonsil terbentuk oleh karena penyebaran organisme bakteri penginfeksi tenggorokan kesalah satu ruangan aereolar yang longgar disekitar faring menyebabkan pembentukan abses, dimana infeksi telah menembus kapsul tonsil tetapi tetap dalam batas otot konstriktor faring5.Peritonsillar abscess (PTA) merupakan kumpulan/timbunan (accumulation) pus (nanah) yang terlokalisir/terbatas (localized) pada jaringan peritonsillar yang terbentuk sebagai hasil dari suppurative tonsillitis.

ETIOLOGIAbses peritonsil terjadi sebagai akibat komplikasi tonsilitis akut atau infeksi yang bersumber dari kelenjar mucus Weber di kutub atas tonsil. Biasanya kuman penyebabnya sama dengan kuman penyebab tonsilitis. Biasanya unilateral dan lebih sering pada anak-anak yang lebih tua dan dewasa muda2.Abses peritonsiler disebabkan oleh organisme yang bersifat aerob maupun yang bersifat anaerob. Organisme aerob yang paling sering menyebabkan abses peritonsiler adalahStreptococcus pyogenes(Group A Beta-hemolitik streptoccus),Staphylococcus aureus, danHaemophilus influenzae.Sedangkan organisme anaerob yang berperan adalahFusobacterium.Prevotella, Porphyromonas, Fusobacterium,danPeptostreptococcus spp.Untuk kebanyakan abses peritonsiler diduga disebabkan karena kombinasi antara organisme aerobik dan anaerobik6.

PATOLOGIPatofisiologi PTA belum diketahui sepenuhnya. Namun, teori yang paling banyak diterima adalah kemajuan (progression) episode tonsillitis eksudatif pertama menjadi peritonsillitis dan kemudian terjadi pembentukan abses yang sebenarnya (frank abscess formation).Daerah superior dan lateral fosa tonsilaris merupakan jaringan ikat longgar, oleh karena itu infiltrasi supurasi ke ruang potensial peritonsil tersering menempati daerah ini, sehingga tampak palatum mole membengkak. Abses peritonsil juga dapat terbentuk di bagian inferior, namun jarang.Pada stadium permulaan, (stadium infiltrat), selain pembengkakan tampak juga permukaan yang hiperemis. Bila proses berlanjut, daerah tersebut lebih lunak dan berwarna kekuning-kuningan. Tonsil terdorong ke tengah, depan, dan bawah, uvula bengkak dan terdorong ke sisi kontra lateral.Bila proses terus berlanjut, peradangan jaringan di sekitarnya akan menyebabkan iritasi pada m.pterigoid interna, sehingga timbul trismus. Abses dapat pecah spontan, sehingga dapat terjadi aspirasi ke paru.Selain itu, PTA terbukti dapat timbul de novo tanpa ada riwayat tonsillitis kronis atau berulang (recurrent) sebelumnya. PTA dapat juga merupakan suatu gambaran (presentation) dari infeksi virus Epstein-Barr (yaitu: mononucleosis).

GEJALA KLINIS DAN DIAGNOSISSelain gejala dan tanda tonsilitis akut, terdapat juga odinofagia (nyeru menelan) yang hebat, biasanya pada sisi yang sama juga dan nyeri telinga (otalgia), muntah (regurgitasi), mulut berbau (foetor ex ore), banyak ludah (hipersalivasi), suara sengau (rinolalia), dan kadang-kadang sukar membuka mulut (trismus), serta pembengkakan kelenjar submandibula dengan nyeri tekan.Bila ada nyeri di leher (neck pain) dan atau terbatasnya gerakan leher (limitation in neck mobility), maka ini dikarenakan lymphadenopathy dan peradangan otot tengkuk (cervical muscle inflammation)1.Prosedur diagnosis dengan melakukan Aspirasi jarum (needle aspiration). Tempat aspiration dibius / dianestesi menggunakan lidocaine dengan epinephrine dan jarum besar (berukuran 1618) yang biasa menempel pada syringe berukuran 10cc. Aspirasi material yang bernanah (purulent) merupakan tanda khas, dan material dapat dikirim untuk dibiakkan.

Pada penderita PTA perlu dilakukan pemeriksaan7:

1. Hitung darah lengkap (complete blood count), pengukuran kadar elektrolit (electrolyte level measurement), dan kultur darah (blood cultures).2. Tes Monospot (antibodi heterophile) perlu dilakukan pada pasien dengan tonsillitis dan bilateral cervical lymphadenopathy. Jika hasilnya positif, penderita memerlukan evaluasi/penilaian hepatosplenomegaly. Liver function tests perlu dilakukan pada penderita dengan hepatomegaly.3. Throat culture atau throat swab and culture: diperlukan untuk identifikasi organisme yang infeksius. Hasilnya dapat digunakan untuk pemilihan antibiotik yang tepat dan efektif, untuk mencegah timbulnya resistensi antibiotik.4. Plain radiographs: pandangan jaringan lunak lateral (Lateral soft tissue views) dari nasopharynx dan oropharynx dapat membantu dokter dalam menyingkirkan diagnosis abses retropharyngeal.5. Computerized tomography (CT scan): biasanya tampak kumpulan cairan hypodense di apex tonsil yang terinfeksi (the affected tonsil), dengan peripheral rim enhancement.6. Ultrasound, contohnya: intraoral ultrasonography.

KOMPLIKASIKomplikasi yang mungkin terjadi ialah2:1. Abses pecah spontan, mengakibatkan perdarahanm aspirasi paru, atau piema.2. Penjalaran infeksi dan abses ke daerah parafaring, sehingga terjadi abses parafaring. Kemudian dapat terjadi penjalaran ke mediastinum menimbulkan mediastinitis.3. Bila terjadi penjalaran ke daerah intracranial, dapat mengakibatkan thrombus sinus kavernosus, meningitis, dan abses otak.Sejumlah komplikasi klinis lainnya dapat terjadi jika diagnosis PTA diabaikan.

Beratnya komplikasi tergantung dari kecepatan progression penyakit. Untuk itulah diperlukan penanganan dan intervensi sejak dini.

DIAGNOSIS BANDINGInfiltrat peritonsil, tumor, abses retrofaring, abses parafaring, aneurisma arteri karotis interna, infeksi mastoid, mononucleosis, infeksi kelenjar liur, infeksi gigi, dan adenitis tonsil2,8,9.

TERAPIPada stadium infiltrasi, diberikan antibiotika dosis tinggi dan obat simtomatik. Juga perlu kumur-kumur dengan air hangat dan kompres dingin pada leher. Antibiotik yang diberikan ialah penisilin 600.000-1.200.000 unit atau ampisilin/amoksisilin 3-4 x 250-500 mg atau sefalosporin 3-4 x 250-500 mg, metronidazol 3-4 x 250-500 mg2.Bila telah terbentuk abses, dilakukan pungsi pada daerah abses, kemudian diinsisi untuk mengeluarkan nanah. Tempat insisi ialah di daerah yang paling menonjol dan lunak, atau pada pertengahan garis yang menghubungkan dasar uvula dengan geraham atas terakhir. Intraoral incision dan drainase dilakukan dengan mengiris mukosa overlying abses, biasanya diletakkan di lipatan supratonsillar. Drainase atau aspirate yang sukses menyebabkan perbaikan segera gejala-gejala pasien.Bila terdapat trismus, maka untuk mengatasi nyeri, diberikan analgesia lokal di ganglion sfenopalatum.Kemudian pasien dinjurkan untuk operasi tonsilektomi a chaud. Bila tonsilektomi dilakukan 3-4 hari setelah drainase abses disebut tonsilektomi a tiede, dan bila tonsilektomi 4-6 minggu sesudah drainase abses disebut tonsilektomi a froid. Pada umumnya tonsilektomi dilakukan sesudah infeksi tenang, yaitu 2-3 minggu sesudah drainase abses2.Tonsilektomi merupakan indikasi absolut pada orang yang menderita abses peritonsilaris berulang atau abses yang meluas pada ruang jaringan sekitarnya. Abses peritonsil mempunyai kecenderungan besar untuk kambuh. Sampai saat ini belum ada kesepakatan kapan tonsilektomi dilakukan pada abses peritonsil. Sebagian penulis menganjurkan tonsilektomi 68 minggu kemudian mengingat kemungkinan terjadi perdarahan atau sepsis, sedangkan sebagian lagi menganjurkan tonsilektomi segera10.Penggunaan steroids masih kontroversial. Penelitian terbaru yang dilakukan Ozbek mengungkapkan bahwa penambahan dosis tunggal intravenous dexamethasone pada antibiotik parenteral telah terbukti secara signifikan mengurangi waktu opname di rumah sakit (hours hospitalized), nyeri tenggorokan (throat pain), demam, dan trismus dibandingkan dengan kelompok yang hanya diberi antibiotik parenteral.

PROGNOSISAbses peritonsoler hampir selalu berulang bila tidak diikuti dengan tonsilektomi., maka difunda sampai 6 minggu berikutnya. Pada saat tersebut peradangan telah mereda, biasanya terdapat jeringan fibrosa dan granulasi pada saat oprasi.

LARINGITISDEFINISILaringitis akut adalah radang akut laring yang disebabkan oleh virus dan bakteri yang berlangsung kurang dari 3 minggu dan pada umumnya disebabkan oleh infeksi virus influenza (tipe A dan B), parainfluenza (tipe 1,2,3), rhinovirus dan adenovirus. Penyebab lain adalah Haemofilus influenzae, Branhamella catarrhalis, Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus dan Streptococcus pneumoniae.ETIOLOGI1. Laringitis akut ini dapat terjadi dari kelanjutan infeksi saluran nafas seperti influenza atau common cold. infeksi virus influenza (tipe A dan B), parainfluenza (tipe 1,2,3), rhinovirus dan adenovirus. Penyebab lain adalah Haemofilus influenzae, Branhamella catarrhalis, Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus dan Streptococcus pneumoniae.2. Penyakit ini dapat terjadi karena perubahan musim / cuaca3. Pemakaian suara yang berlebihan4. Trauma5. Bahan kimia6. Merokok dan minum-minum alkohol7. AlergiPATOFISIOLOGIHampir semua penyebab inflamasi ini adalah virus. Invasi bakteri mungkin sekunder. Laringitis biasanya disertai rinitis atau nasofaringitis. Awitan infeksi mungkin berkaitan dengan pemajanan terhadap perubahan suhu mendadak, defisiensi diet, malnutrisi, dan tidak ada immunitas. Laringitis umum terjadi pada musim dingin dan mudah ditularkan. Ini terjadi seiring dengan menurunnya daya tahan tubuh dari host serta prevalensi virus yang meningkat. Laringitis ini biasanya didahului oleh faringitis dan infeksi saluran nafas bagian atas lainnya.Hal ini akan mengakibatkan iritasi mukosa saluran nafas atas dan merangsang kelenjar mucus untuk memproduksi mucus secara berlebihan sehingga menyumbat saluran nafas. Kondisi tersebut akan merangsang terjadinya batuk hebat yang bisa menyebabkan iritasi pada laring. Dan memacu terjadinya inflamasi pada laring tersebut. Inflamasi ini akan menyebabkan nyeri akibat pengeluaran mediator kimia darah yang jika berlebihan akan merangsang peningkatan suhu tubuh.GEJALA KLINIS 1. Gejala lokal seperti suara parau dimana digambarkan pasien sebagai suara yang kasar atau suara yang susah keluar atau suara dengan nada lebih rendah dari suara yang biasa / normal dimana terjadi gangguan getaran serta ketegangan dalam pendekatan kedua pita suara kiri dan kanan sehingga menimbulkan suara menjada parau bahkan sampai tidak bersuara sama sekali (afoni).2. Sesak nafas dan stridor3. Nyeri tenggorokan seperti nyeri ketika menalan atau berbicara.4. Gejala radang umum seperti demam, malaise5. Batuk kering yang lama kelamaan disertai dengan dahak kental6. Gejala commmon cold seperti bersin-bersin, nyeri tenggorok hingga sulit menelan, sumbatan hidung (nasal congestion), nyeri kepala, batuk dan demam dengan temperatur yang tidak mengalami peningkatan dari 38 derajat celsius.7. Gejala influenza seperti bersin-bersin, nyeri tenggorok hingga sulit menelan, sumbatan hidung (nasal congestion), nyeri kepala, batuk, peningkatan suhu yang sangat berarti yakni lebih dari 38 derajat celsius, dan adanya rasa lemah, lemas yang disertai dengan nyeri diseluruh tubuh .8. Pada pemeriksaan fisik akan tampak mukasa laring yang hiperemis, membengkak terutama dibagian atas dan bawah pita suara dan juga didapatkan tanda radang akut dihidung atau sinus paranasal atau paru9. Obstruksi jalan nafas apabila ada udem laring diikuti udem subglotis yang terjadi dalam beberapa jam dan biasanya sering terjadi pada anak berupa anak menjadi gelisah, air hunger, sesak semakin bertambah berat, pemeriksaan fisik akan ditemukan retraksi suprasternal dan epigastrium yang dapat menyebabkan keadaan darurat medik yang dapat mengancam jiwa anak.PEMERIKSAAN PENUNJANG1. Foto rontgen leher AP : bisa tampak pembengkakan jaringan subglotis (Steeple sign). Tanda ini ditemukan pada 50% kasus.2. Pemeriksaan laboratorium : gambaran darah dapat normal. Jika disertai infeksi sekunder, leukosit dapat meningkat.3. Pada pemeriksaan laringoskopi indirek akan ditemukan mukosa laring yang sangat sembab, hiperemis dan tanpa membran serta tampak pembengkakan subglotis yaitu pembengkakan jaringan ikat pada konus elastikus yang akan tampak dibawah pita suara.DIAGNOSISDiagnosis ditegakkan berdasarkan gejala klinis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang.DIAGNOSA BANDING1. Benda asing pada laring2. Faringitis3. Bronkiolitis4. Bronkitis5. PnemoniaPENATALAKSANAANUmumnya penderita penyakit ini tidak perlu masuk rumah sakit, namun ada indikasi masuk rumah sakit apabila : Usia penderita dibawah 3 tahun Tampak toksik, sianosis, dehidrasi atau axhausted Diagnosis penderita masih belum jelas Perawatan dirumah kurang memadaiTerapi :1. Istirahat berbicara dan bersuara selama 2-3 hari2. Jika pasien sesak dapat diberikan O2 2 l/ menit3. Istirahat4. Menghirup uap hangat dan dapat ditetesi minyak atsiri / minyak mint bila ada muncul sumbatan dihidung atau penggunaan larutan garam fisiologis (saline 0,9 %) yang dikemas dalam bentuk semprotan hidung atau nasal spray5. Medikamentosa : Parasetamol atau ibuprofen / antipiretik jika pasien ada demam, bila ada gejala pain killer dapat diberikan obat anti nyeri / analgetik, hidung tersumbat dapat diberikan dekongestan nasal seperti fenilpropanolamin (PPA), efedrin, pseudoefedrin, napasolin dapat diberikan dalam bentuk oral ataupun spray.Pemberian antibiotika yang adekuat yakni : ampisilin 100 mg/kgBB/hari, intravena, terbagi 4 dosis atau kloramfenikol : 50 mg/kgBB/hari, intra vena, terbagi dalam 4 dosis atau sefalosporin generasi 3 (cefotaksim atau ceftriakson) lalu dapat diberikan kortikosteroid intravena berupa deksametason dengan dosis 0,5 mg/kgBB/hari terbagi dalam 3 dosis, diberikan selama 1-2 hari.6. Pengisapan lendir dari tenggorok atau laring, bila penatalaksanaan ini tidak berhasil maka dapat dilakukan endotrakeal atau trakeostomi bila sudah terjadi obstruksi jalan nafas.7. Pencegahan : Jangan merokok, hindari asap rokok karena rokok akan membuat tenggorokan kering dan mengakibatkan iritasi pada pita suara, minum banyak air karena cairan akan membantu menjaga agar lendir yang terdapat pada tenggorokan tidak terlalu banyak dan mudah untuk dibersihkan, batasi penggunaan alkohol dan kafein untuk mencegah tenggorokan kering. jangan berdehem untuk membersihkan tenggorokan karena berdehem akan menyebabkan terjadinya vibrasi abnormal pada pita suara, meningkatkan pembengkakan dan berdehem juga akan menyebabkan tenggorokan memproduksi lebih banyak lendir.PROGNOSISPrognosis untuk penderita laringitis akut ini umumnya baik dan pemulihannya selama satu minggu. Namun pada anak khususnya pada usia 1-3 tahun penyakit ini dapat menyebabkan udem laring dan udem subglotis sehingga dapat menimbulkan obstruksi jalan nafas dan bila hal ini terjadi dapat dilakukan pemasangan endotrakeal atau trakeostomiaik

Polip NasalDefinisiPolip nasi adalah massa lunak yang tumbuh di dalam rongga hidung. Kebanyakan polip berwarna putih bening atau keabu abuan, mengkilat, lunak karena banyak mengandung cairan (polip edematosa). Polip yang sudah lama dapat berubah menjadi kekuning kuningan atau kemerah merahan, suram dan lebih kenyal (polip fibrosa)EtiologiPolip hidung biasanya terbentuk sebagai akibat reaksi hipersensitif atau reaksi alergi pada mukosa hidung. Peranan infeksi pada pembentukan polip hidung belum diketahui dengan pasti tetapi ada keragu raguan bahwa infeksi dalam hidung atau sinus paranasal seringkali ditemukan bersamaan dengan adanya polip.Yang dapat menjadi faktor predisposisi terjadinya polip antara lain : Alergi terutama rinitis alergi. Sinusitis kronik. Iritasi. Sumbatan hidung oleh kelainan anatomi seperti deviasi septum dan hipertrofi konkaPatogenesisPada tingkat permulaan ditemukan edema mukosa yang kebanyakan terdapat di daerah meatus medius. Kemudian stroma akan terisi oleh cairan interseluler, sehingga mukosa yang sembab menjadi polipoid. Bila proses terus berlanjut, mukosa yang sembab makin membesar dan kemudian akan turun ke dalam rongga hidung sambil membentuk tangkai, sehingga terbentuk polip.Polip di kavum nasi terbentuk akibat proses radang yang lama. Penyebab tersering adalah sinusitis kronik dan rinitis alergi. Dalam jangka waktu yang lama, vasodilatasi lama dari pembuluh darah submukosa menyebabkan edema mukosa. Mukosa akan menjadi ireguler dan terdorong ke sinus dan pada akhirnya membentuk suatu struktur bernama polip. Biasanya terjadi di sinus maksila, kemudian sinus etmoid. Setelah polip terrus membesar di antrum, akan turun ke kavum nasi. Hal ini terjadi karena bersin dan pengeluaran sekret yang berulang yang sering dialami oleh orang yang mempunyai riwayat rinitis alergi karena pada rinitis alergi. Begitu sampai dalam kavum nasi, polip akan terus membesar dan bisa menyebabkan obstruksi di meatus media.Gejala klinisGejala utama yang ditimbulkan oleh polip hidung adalah rasa sumbatan di hidung. Sumbatan ini tidak hilang timbul dan makin lama semakin berat keluhannya. Pada sumbatan yang hebat dapat menyebabkan gejala hiposmia atau anosmia. Bila polip ini menyumbat sinus paranasal, maka sebagai komplikasinya akan terjadi sinusitis dengan keluhan nyeri kepala dan rinore. Bila penyebabnya adalah alergi, maka gejala yang utama ialah bersin dan iritasi di hidung. Pada rinoskopi anterior polip hidung seringkali harus dibedakan dari konka hidung yang menyerupai polip (konka polipoid). Perbedaan antara polip dan konka polipoid ialah:Polip : 1. Bertangkai; 2. Mudah digerakkan; 3. Konsistensi lunak; 4. Tidak nyeri bila ditekan; 5. Tidak mudah berdarah; 6. Pada pemakaian vasokonstriktor (kapas adrenalin) tidak mengecilDiagnosisAnamnesis Keluhan utamanya adalah hidung terasa tersumbat dari yang ringan sampai yang berat, rinore mulai yang jernih sampai purulen, hiposmia atau anosmia. Mungkin disertai bersin-bersin, rasa nyeri pada hidung disertai sakit kepala daerah frontal. Bila disertai infeksi sekunder mungkin didapati post nasal drip dan rinore purulen. Gejala sekunder ialah bernafas melalui mulut, suara sengau, halitosis, gangguan tidur, dan penurunan kualitas hidup.Pemeriksaan fisik Polip nasi yang masif dapat menyebabkan deformitas hidung luar sehingga hidung tampak mekar karena pelebaran batang hidung. Pada pemeriksaan rinoskopi anterior terlihat sebagai massa yang berwarna pucat yang berasal dari meatus medius dan mudah digerakkan.Pembagian stadium polip menurut Mackay dan Lund, yaitu: Stadium 1 : polip masih terbatas di meatus medius. Stadium 2 : polip sudah keluar dari meatus medius, tampak di rongga hidung tapi belum memenuhi rongga hidung. Stadium 3 : polip yang masif.Nasoendoskopi Polip stadium 1 dan 2 kadang tidak terlihat pada pemeriksaan rinoskopi anterior tetapi tampak dengan pemriksaan nasoendoskopi. Pada polip koanal juga sering dapat dilihat tangkai polip yang berasal dari ostium asesorius sinus maksila.Radiologi Foto polos sinus paranasal dapat memperlihatkan penebalan mukosa dan adanya batas udara-cairan didalam sinus tetapi kurang bermanfaat pada kasus polip. Pemeriksaan tomografi komputer (TK, CT scan) sangat bermanfaat untuk melihat jelas keadaan hidung dan sinus paranasal apakah ada proses radang, kelainan anatomi, polip atau sumbatan hidung.PenatalaksanaanTujuan utama pengobatan menghilangkan keluhan-keluhan, mencegah komplikasi dan mencegah rekurensi polip. Pemberian kortikosteroid untuk menghilangkan polip nasi disebut juga polipektomi-medikamentosa. Dapat diberikan topikal atau sistemik. Polip tipe eosinofilik memberikan respons yang lebih baik terhadap pengobatan kortikosteroid intranasal dibandingkan polip tipe neutrofilik.Kasus polip yang tidak membaik dengan terapi medikamentosa atau polip yang sangat masif dipertimbangan untuk terapi bedah. Dapat dilakukan ekstraksi polip (polipektomi) menggunakan senar polip atau cunam dengan analgesi lokal, etmoidektomi intranasal atau ethmoidektomi ekstranasal untuk polip ethmoid, operasi Caldwell-Luc untuk sins maksila. Yang terbaik ialah bila tersedia fasilitas endoskop maka dapat dilakukan tindakan BSEF (Bedah sinus Endoskopi Fungsional).PrognosisPolip hidung sering tumbuh kembali, oleh karena itu pengobatannya juga perlu ditujukan kepada penyebabnya, misalnya alergi. Terapi yang paling ideal pada rinitis alergi adalah menghindari kontak dengan alergen penyebab dan eliminasi. Secara medikamentosa, dapat diberikan antihistamin dengan atau tanpa dekongestan yang berbentuk tetes hidung yang bisa mengandung kortikosteroid atau tidak. Dan untuk alergi inhalan dengan gejala yang berat dan sudah berlangsung lama dapat dilakukan imunoterapi dengan cara desensitisasi dan hiposensitisasi, yang menjadi pilihan apabila pengobatan cara lain tidak memberikan hasil yang memuaskan.

CORPUS ALIENUM

DefinisiCorpus alienum adalah benda asing yang berasal dari luar atau dalam tubuh yang dalam keadaan normal tidak ada pada tubuh.Jenis-jenis Benda asing yang berasal dari luar tubuh disebut benda asing eksogen, biasanya masuk melalui hidung atau mulut.Sedangkan yang berasal dari dalam tubuh disebut benda asing endogen.Benda asing eksogen terdiri dari benda padat, cair atau gas.Benda asing eksogen padat terdiri dari zat organic seperti kacang-kacangan (yang berasal dari tumbuhan-tumbuhan), tulang (yang berasal dari kerangka binatang) dan zat anorganik seperti paku, jarum, peniti, batu, dan lain-lain. Benda asing eksogen cair dibagi dalam benda cair yang bersifat iritatif, seperti zat kimia, dan benda cair non-iritatif, yaitu cairan dengan pH 7,4. Benda asing endogen dapat berupa secret kental, darah atau bekuan darah, nanah, krusta, perkijuan, membran difteri, bronkolit. Cairan amnion, mekonium dapat masuk ke dalam saluran napas bayi pada saat proses persalinan.Benda Asing di HidungBenda asing sebagai penyebab sumbatan hidung hampir selalu ditemukan pada anak-anak.Anak-anak cenderung memasukan benda-benda kecil dalam hidung.Benda asing yang lazim ditemukan adalah manik-manik, kancing, kacang, kelereng, dan karet penghapus.Bila benda tersebut belum lama dimasukan, maka tidak atau hanya sedikit mengganggu, kecuali bila benda tersebut tajam atau sangat besar.GejalaGejala yang lazim adalah obstruksi unilateral dan secret yang berbau.Benda asing umumnya ditemukan di anterior vestibulum atau pada meatus inferior sepanjang dasar hidung.Tidak satupun benda asing boleh dibiarkan dalam hidung oleh karena bahaya nekrosis dan infeksi sekunder yang mukin timbul, dan kemungkinan aspirasi kedalam saluran pernapasan bawah.

Gambar 2. Letak predileksi benda asing di hidungDiagnosaUntuk memeriksa hidung bagian dalam dapat digunakan speculum hidung dan penlight. Pada inspeksi akan telihat benda asing yang terjepit dalam hidung.

Gambar 3. Pemeriksaan rhinoskopi anterior

PenatalaksanaanPengangkatan dapat dilakukan di klinik pada anak yang kooperatif, setelah sebelumnya dioleskan suatu anastetik topical dan vasokonstriktor misalnya kokain. Suatu kait buntu yang diselipkan di belakang benda tersebut atau suatu forsep alligator yang kecil akan sangat membantu. Kadang diperlukan anestesi umum untuk mengeluarkan benda tersebut.RinolitRinolit juga dianggap sebagai suatu benda asing tipe khusus yang biasanya diamati pada orang dewasa.Garam-garam tak larut dalam secret hidung membentuk suatu masa berkapur sebesar benda asing yang tertahan lama atau bekuan darah.Sekret sinus kronik dapat mengawali terbentuknya masa seperti itu di dalam hidung.Benda Asing di Laring, Trakea, dan BronkusSetelah benda asing teraspirasi, maka benda asing tersebut dapat tersangkut pada 3 tempat anatomis yaitu, laring, trakea atau bronkus. Dari semua aspirasi benda asing, 8090% diantaranya terperangkap di bronkus dan cabang-cabangnya. Pada orang dewasa, benda asing bronkus cenderung tersangkut di bronkus utama kanan, karena sudut konvergensinya yang lebih kecil dibandingkan bronkus utama kiri. Benda asing yang lebih besar lebih banyak tersangkut di laring atau trakeaGejalaGejala sumbatan benda asing di dalam saluran napas tergantung pada lokasi benda asing, derajat sumbatan (total atau sebagian), sifat, bentuk dan ukuran benda asing.Benda asing yang masuk melalui hidung dapat tersangkut di hidung, nasofaring, laring, trakea dan bronkus.Benda yang masuk melalui mulut dapat tersangkut di orofaring, hipofaring, tonsil, dasar lidah, sinus piriformis, esofagus atau dapat juga tersedak masuk ke dalam laring, trakea dan bronkus.Gejala yang timbul bervariasi, dari tanpa gejala hingga kematian sebelum diberikan pertolongan akibat sumbatan total. Seseorang yang mengalami aspirasi benda asing saluran napas akan mengalami 3 stadium. Stadium pertama merupakan gejala permulaan yaitu batuk-batuk hebat secara tiba-tiba (violent paroxysms of coughing), rasa tercekik (choking), rasa tersumbat di tenggorok (gagging) dan obstruksi jalan napas yang terjadi dengan segera.Pada stadium kedua, gejala stadium permulaan diikuti oleh interval asimtomatis. Hal ini karena benda asing tersebut tersangkut, refleks-refleks akan melemah dan gejala rangsangan akut menghilang. Stadium ini berbahaya, sering menyebabkan keterlambatan diagnosis atau cenderung mengabaikan kemungkinan aspirasi benda asing karena gejala dan tanda yang tidak jelas.Pada stadium ketiga, telah terjadi gejala komplikasi dengan obstruksi, erosi atau infeksi sebagai akibat reaksi terhadap benda asing, sehingga timbul batuk-batuk, hemoptisis, pneumonia dan abses paru.Benda asing di laring dapat menutup laring, tersangkut di antara pita suara atau berada di subglotis.Gejala sumbatan laring tergantung pada besar, bentuk dan letak (posisi) benda asing.Sumbatan total di laring akan menimbulkan keadaan yang gawat biasanya kematian mendadak karena terjadi asfiksia dalam waktu singkat. Hal ini disebabkan oleh timbulnya spasme laring dengan gejala antara lain disfonia sampai afonia, apnea dan sianosis. Sumbatan tidak total di laring dapat menyebabkan disfonia sampai afonia, batuk yang disertai serak (croupy cough), odinofagia, mengi, sianosis, hemoptisis, dan rasa subjektif dari benda asing (penderita akan menunjuk lehernya sesuai dengan letak benda asing tersebut tersangkut) dan dispnea dengan derajat bervariasi. Gejala ini jelas bila benda asing masih tersangkut di laring, dapat juga benda asing sudah turun ke trakea, tetapi masih menyisakan reaksi laring oleh karena adanya edema.DiagnosaPada kasus benda asing di saluran napas dapat dilakukan pemeriksaan radiologis dan laboratorium untuk membantu menegakkan diagnosis. Benda asing yang bersifat radioopak dapat dibuat rongent foto segera setelah kejadian, benda asing radiolusen dibuatkan rongent foto setelah 24 jam kejadian, karena sebelum 24 jam kejadian belum menunjukkan gambaran radiologis yang berarti. Biasanya setelah 24 jam baru tampak tanda-tanda atelektasis atau emfisema.Video fluoroskopi merupakan cara terbaik untuk melihat saluran napas secara keseluruhan, dapat mengevaluasi pada saat ekspirasi dan inspirasi dan adanya obstruksi parsial. Pemeriksaan laboratorium darah diperlukan untuk mengetahui adanya gangguan keseimbangan asam basa, serta tanda-tanda infeksi saluran napas.

PenatalaksanaanUntuk dapat menanggulangi kasus aspirasi benda asing dengan cepat dan tepat, perlu diketahui dengan baik lokasi tersangkutnya benda asing tersebut.Secara prinsip benda asing di saluran napas dapat ditangani dengan pengangkatan segera secara endoskopik dengan trauma minimum.Umumnya penderita dengan aspirasi benda asing datang ke rumah sakit setelah melalui fase akut, sehingga pengangkatan secara endoskopik harus dipersiapkan seoptimal mungkin, baik dari segi alat maupun personal yang telah terlatih.Penderita dengan benda asing di laring harus mendapat pertolongan segera, karena asfiksia dapat terjadi dalam waktu hanya beberapa menit. Cara lain untuk mengeluarkan benda asing yang menyumbat laring secara total ialah dengan cara perasat dari Heimlich (Heimlichmaneuver), dapat dilakukan pada anak maupun dewasa. Menurut teori Heimlich, benda asing yang masuk ke dalam laring ialah pada saat inspirasi. Dengan demikian paru penuh dengan udara, diibaratkan sebagai botol plastik yang tertutup, dengan menekan botol itu, maka sumbatnya akan terlempar keluar. Komplikasi perasat Heimlich adalah kemungkinan terjadinya ruptur lambung atau hati dan fraktur kosta. Oleh karena itu pada anak sebaiknya cara menolongnya tidak dengan menggunakan kepalan tangan tetapi cukup dengan dua buah jari kiri dan kanan. Pada sumbatan benda asing tidak total di laring perasat Heimlich tidak dapat digunakan. Dalam hal ini penderita dapat dibawa ke rumah sakit terdekat yang memiliki fasilitas endoskopik berupa laringoskop dan bronkoskop.

Gambar 4. Benda asing di laring pada pemeriksaan foto Rontgen

Gambar 5. Duri ikan pada laring tampak pada endoskopi

Gambar 6. Benda asing pada bronkus principalis dekstra

Benda Asing di Orofaring dan EsofagusBenda asing dapat masuk ke saluran cerna bagian atas.Orofaring terinervasi maka pasien dapat menunjukan benda asing pada orofaring. Luka gores atau lecet pada mukosa orofaring dapat menimbulkan sensasi benda asing. Benda asing yang terlalu lama dapat menyebabkan infeksi jaringan lunak sekitar dari tenggorokan dan leher.Esofagus merupakan struktur berbentuk tabung sepanjang 20-25cm. pasien biasanya dapat menunjukan benda asing jika berada pada esofagus bagian atas tapi akan sulit jika berada pada esophagus bagiah bawah. Esophagus memiliki 3 tempat penyempitan dimana biasanya benda asing terperangkap yaitu: upper esophageal sphincter(UES), crossover aorta, lower esophageal sphincter(LES). Struktur abnormal dari esophagus termasuk striktur, web, divertikel, dan keganasan meningkatkan kejadian benda asing yang terperangkap dan sama halnya dengan gangguan motorik seperti scleroderma, spasme esophageal difus, atau achalasia.GejalaGejala orofaring biasanya terdapat sensasi benda asing terutama setelah memakan ayam ataupun ikan.Rasa tidak nyaman dari ringan sampai berat.Pasien biasanya mengeluh sulit menelan atau tidak dapat mengontrol air liur.Biasanya pasien dapat melokalisir benda asing tersebut.Gejala esophagus biasanya akut dengan riwayat mencerna.Ketidaknyamanan padaepigastrium menandakan bahwa benda asing terperangkap pada LES.Disfagia biasa dikeluhkan oleh pasien dewasa dengan ketidakmampuan mengendalikan sekresi air liur.Pada pasien anak biasanya tidak terdapat gejala yang khas.Orang tua biasanya yang memberitahu kepada dokter bahwa anaknya telah menelan sesuatu.Rasa tersumbat ditenggorok, muntah, dan sakit tenggorokan biasanya muncul.Jika benda asing berlangsung lama maka biasanya anak menjadi tidak ingin makan, rewel, gagal tumbuh, demam, stridor, gejala pulmonal seperti pneumonia yang berulang yang berasal dari aspirasi.Benda asing esophagus yang besar pada UES dapat mendesak trakea sehingga menyebabkan stidor dan membahayakan pernafasan.DiagnosisBenda asing pada orofaring biasanya dapat terlihat dan mudah diambil.Pada pasien yang kooperatif dapat dilakukan laringoskopi indirect atau nasofaringoskopi serat optik. Foto Rontgen polos esophagus servikal dan torakal anteroposterior dan lateral dilakukan pada pasien yang menelan benda asing terutama logam. Sehingga dapat diketahui letak dari benda asing di esophagus.Endoscopi dilakukan pada pasien dimana jalan nafas ikut terlibat dan sudah timbul komplikasi.Jika belum jelas maka dapat dilakukan CT scan sebelum endoskopi.

PenatalaksanaanBenda asing di esophagus dikeluarkan dengan esofagoskopi menggunakan cunam yang sesuai dengan benda asing tersebut.Bila benda asing telah berhasil dikeluarkan harus dilakukan esofagoskopi ulang untuk melihat adanya kelainan-kelainan esophagus yang telah ada sebelumnya.Benda asing tajam yang tidak berhasil dikeluarkan dengan esofagoskopi harus dikeluarkan dengan pembedahan yaitu servikotomi, torakotomi, atau esofagotomi, tergantung lokasi benda asing.Bila dicurigai adanya perforasi yang kecil segera dipasang pipa nasogaster agar pasien tidak menelan makanan ataupun ludah dan diberikan antibiotika bersprektm luas selama 7-10 hari untuk mencegah timbulnya sepsis.Fraktur Nasal, Maxilofacial Injury PENDAHULUANFraktur nasal merupakan suatu keadaan yang disebabkan oleh trauma yang ditandai dengan patahnya tulang hidung baik sederhana maupun kominunitiva. Fratur nasal merupakan fraktur pada wajah yang paling sering dijumpai pada manusia; pada kasus trauma wajah sekitar 40 % adalah fraktur nasal. Fraktur nasal pada orang dewasa dijumpai pada kasus berkelahi, trauma akibat olahraga, jatuh dan kecelakaan lalu lintas, sedangkan pada anak-anak sering disebabkan karena bermain dan olahraga. 1,2

Fraktur nasal dapat ditemukan dan berhubungan dengan fraktur tulang wajah yang lain. Oleh karena itu fraktur nasal sering tidak terdiagnosa dan tidak mendapat penanganan karena pada beberapa pasien sering tidak menunjukkan gejala klinis. 2Jenis fraktur nasal tergantung pada arah pukulan yang mengenai hidung. Jenis trauma yang sering ditemukan adalah fraktur transversal, vertikal atau fraktur maksila multiple,dan terutama fraktur akibat arah pukulan mengenai hidung bagian bawah. Fraktur lateral biasanya merupakan fraktur nasal tertutup yang mencapai tulang frontalis dan maksilaris. Fraktur nasal lateral jarang dihubungkan dengan fraktur maksila. 3,4Fraktur nasal sering menyebabkan deformitas septum nasal karena adanya pergeseran septum dan fraktur septum. Pada jenis fraktur nasal kominunitiva, prosessus frontalis os maksila dan lamina perpendikularis os ethmoidalis dan vomer biasanya mengalami fraktur. 4INSIDENDi Amerika Serikat fraktur nasal merupakan fraktur pada wajah yang paling sering dijumpai. Sekitar 39-45% dari seluruh fraktur wajah. Pria dua kali lebih banyak dibanding wanita. Insiden meningkat pada umur 15-30 tahun dan dihubungkan dengan perkelahian dan cedera akibat olahraga. 3,5ETIOLOGIFraktur nasal pada dewasa dapat disebabkan oleh karena perkelahian, cedera akibat olahraga, terjatuh, dan kecelakaan lalu lintas. Sedangkan pada anak-anak disebabkan karena bermain dan olahraga. 2,3,5ANATOMI Hidung merupakan bagian wajah yang paling seing mengalami trauma karena merupakan bagian yang berada paling depan dari wajah dan paling menonjol. Hidung terdiri dari hidung bagian luar atau piramid hidung dan rongga hidung dengan pendarahan serta persarafannya, serta fisiologi hidung. 5Hidung luar berbentuk piramid dengan bagian-bagiannya dari atas ke bawah 1). Pangkal hidung (bridge), 2) dorsum nasi, 3) puncak hidung, 4) ala nasi, 5) kolumela dan 6) lubang hidung (nares anterior). 6Hidung luar dilapisi oleh kerangka tulang dan tulang rawan yang dilapisi oleh kulit, jaringan ikat dan beberapa otot kecil untuk melebarkan atau menyempitkan lubang hidung. Kerangka tulang terdiri dari 1) tulang hidung ( os nasalis), 2) posesus frontalis os maksila dan 3) prosesus nasalis os frontal, sedangkan kerangka tulang rawan terdiri dari beberapa pasang tulang rawan yang terletak di bagian bawah hidung, yaitu 1) sepasang kartilago nasalis lateralis superior, 2) sepasang kartilago nasalis inferior yang disebut sebagai kartilago alar minor dan tepi anterior kartilago septum. 6Rongga hidung atau kavum nasi berbentuk terowongan dari depan ke belakang, dipisahkan oleh septum nasi di bagian tengah-tengahnya menjadi kavum nasi kanan dan kiri. Pintu atau lubang masuk kavum nasi bagian depan disebut nares anterior dan lubang masuk ke belakang disebut nares posterior (koana) yang menghubungkan kavum nasi dengan nasofaring.6Tiap kavum nasi mempunyai empat macam dinding, yaitu dinding medial, lateral, inferior dan superior. Dinding medial hidung adalah septum nasi. Septum dibentuk oleh tulang dan tulang rawan. Bagian tulang adalah 1) lamina perpendikularis os ethmoid, 2) vomer, 3) krista nasalis os maksila, 4) krista nasalis os palatina. Bagian tulang rawan adalah kartilago septum (lamina kuadrangularis), dan kolumela. 6Septum dilapisi oleh lapisan perikondrium pada tulang rawan dan periostium pada bagian tulang, sedangkan di bagian luarnya dilapisi oleh mukosa hidung. 6Bagian belakang dinding lateral terdapat konka-konka, pada dinding lateral terdapat empat buah konka. Yang terbesar dan letaknya paling bawah adalah konka inferior, kemudian yang kecil konka media, lebih kecil lag konka superior, sedangkan yang terkecil disebut konka suprema. 6Bagian bawah hidung mendapat pendarahan dari cabang a. maksilaris interna di antaranya ujung a. palatina mayor dan a. sphenopalatina. Bagian depan hidung mendapat pendarahan dari cabang-cabang a. fasialis.6Pada bagian depan septum terdapat anastomosis dari cabang-cabang a.sphenopalatina, a. ethmoid anterior (cabang dari a. oftalmika ), a. labialis superior dan a. palatina mayor, yang disebut pleksus Kiesselbach (littles area). Pleksus Kiesselbach letaknya superfisial dan mudah cedera oleh trauma, sehingga sering menjadi sumber epistaksis (perdarahan hidung) terutama anak. Vena-vena hidung mempunyai nama yang sama dan berjalan berdampingan dengan arterinya. 6Persarafan hidung berasal dari banyak cabang-cabang serabut saraf. Permukaan luar bagian atas mendapat persarafan dari nervus supratrochlear dan infratrochlear, dan bagian inferior mendapat persarafan dari cabang nervus infraorbita dan nervus ethmoidalis anterior. Sedangkan hidung bagian dalam mendapat persarafan dari ganglion ethmoidalis anterior dan ganglion sphenopalatina. 3,6Fungsi hidung ialah untuk 1) jalan napas, 2) alat pengatur kondisi udara (air conditioning), 3) penyaring udara, 4) sebagai indera penghidu, 5) untuk resonansi udara, 6) turut membantu proses bicara.PATOFISIOLOGITulang hidung dan kartilago rentan untuk mengalami fraktur karena hidung letaknya menonjol dan merupakan bagian sentral dari wajah, sehingga kurang kuat menghadapi tekanan dari luar. Pola fraktur yang diketahui beragam tergantung pada kuatnya objek yang menghantam dan kerasnya tulang (Murray, 1984). Seperti dengan fraktur wajah yang lain, pasien muda cenderung mengalami fraktur kominunitiva septum nasal dibandingkan dengan pasien dewasa yang kebanyakan frakturnya lebih kompleks. (cummings, 1998). 5Daerah terlemah dari hidung adalah kerangka kartilago dan pertemuan antara kartilago lateral bagian atas dengan tulang dan kartilago septum pada krista maksilaris. Daerah terlemah merupakan tempat yang tersering mengalami fraktur atau dislokasi pada fraktur nasal.Kekuatan yang besar dari berbagai arah akan menyebabkan tulang hidung remuk yang ditandai dengan deformitas bentuk C pada septum nasal. Deformitas bentuk C biasanya dimulai di bagian bawah dorsum nasal dan meluas ke posterior dan inferior sekitar lamina perpendikularis os ethmoid dan berakhir di lengkung anterior pada kartilago septum kira-kira 1 cm di atas krista maksilaris.5Murray melaporkan bahwa kebanyakan deviasi akibat fraktur nasal meliputi juga fraktur pada kartilago septum nasal. Fraktur nasal lateral merupakan yang paling sering dijumpai pada fraktur nasal. Fraktur nasal lateral akan menyebabkan penekanan pada hidung ipsilateral yang biasanya meliputi setengah tulang hidung bagian bawah, prosesus nasi maksilaris dan bagian tepi piriformis.5Trauma lain yang sering dihubungkan dengan fraktur nasal adalah fraktur frontalis, ethmoid dan tulang lakrimalis, fraktur nasoorbital ethmoid; fraktur dinding orbita; fraktur lamina kribriformis; fraktur sinus frontalis dan fraktur maksila Le Fort I, II, dan III.5Jenis fraktur nasal adalah (1) fraktur nasal sederhana. (2) fraktur pada prosessus frontalis maksila. (3) fraktur nasal dengan pergeseran kartilago nasi (4) fraktur dengan keluarnya kartilago septum dari sulkusnya di vomer. (5) fraktur kominunitiva pada vomer dan (6) fraktur pada tulang ethmoid sehingga CSS mengalir dari hidung.1,3 DIAGNOSISa. AnamnesisRentang waktu antara trauma dan konsultasi dengan dokter bedah sangatlah penting untuk penatalaksanaan pasien. Sangatlah penting untuk menentukan waktu trauma dan menentukan arah dan besarnya kekuatan dari benturan. Sebagai contoh, trauma dari arah frontal bisa menekan dorsum nasal, dan menyebabkan fraktur nasal. Pada kebanyakan pasien yang mengalami trauma akibat olahraga, trauma nasal yang terjadi berulang dan terus menerus, dan deformitas hidung akan menyebabkan sulit menilai antara trauma lama dan trauma baru sehingga akan mempengaruhi terapi yang diberikan. Informasi mengenai keluhan hidung sebelumnya dan bentuk hidung sebelumnya juga sangat berguna. Keluhan utama yang sering dijumpai adalah epistaksis, deformitas hidung, obstruksi hidung dan anosmia.1,2b. Pemeriksaan fisikKebanyakan fraktur nasal adalah pelengkap trauma seperti trauma akibat dihantam atau terdorong. Bagaimanapun, manakala manksir suatu pasien dengan fraktur nasal, seorang dokter tidak hanya memusatkan perhatian pada hidung yang mengalami trauma. Ini sangat penting bagi pasien yang telah mengalami suatu kecelakaan lalu lintas atau suatu perkelahian. Pukulan substansial yang mengenai daerah wajah bagian tengah akan mengakibatkan trauma pada tulang belakang dan oleh karena itu dokter harus mempunyai pertimbangan klinis dalam melakukan tindakan dengan mengesampingkan trauma tulang belakang. Sepanjang penilaian awal dokter harus menjamin bahwa jalan napas pasien aman dan ventilasi terbuka dengan sewajarnya. Fraktur nasal sering dihubungkan dengan trauma pada kepala dan leher yang bisa mempengaruhi patennya trakea. 1,2,3Fraktur nasal ditandai dengan laserasi pada hidung, epistaksis akibat robeknya membran mukosa. Jaringan lunak hidung akan nampak ekimosis dan udem yang terjadi dalam waktu singkat beberapa jam setelah trauma dan cenderung nampak di bawah tulang hidung dan kemudian menyebar ke kelopak mata atas dan bawah. 3,5,7Deformitas hidung seperti deviasi septum atau depresi dorsum nasal yang sangat khas, deformitas yang terjadi sebelum trauma sering menyebabkan kekeliruan pada trauma baru. Pemeriksaan yang teliti pada septum nasal sangatlah penting untuk menentukan antara deviasi septum dan hematom septi, yang merupakan indikasi absolut untuk drainase bedah segera. Sangatlah penting untuk memastikan diagnosa pasien dengan fraktur, terutama yang meliputi tulang ethmoid. Fraktur tulang ethmoid biasanya terjadi pada pasien dengan fraktur nasal fragmental berat dengan tulang piramid hidung telah terdorong ke belakang ke dalam labirin ethmoid, disertai remuk dan melebar, menghasilkan telekantus, sering dengan rusaknya ligamen kantus medial, apparatus lakrimalis dan lamina kribriformis, yang menyebabkan rhinorrhea cerebrospinalis. 1,3,7,8Pada pemeriksaan fisis dengan palpasi ditemukan krepitasi akibat emfisema sukutan, teraba lekukan tulang hidung dan tulang menjadi irregular. Pada pasien dengan hematom septi nampak area berwarna putih mengkilat atau ungu yang nampak berubah-ubah pada satu atau kedua sisi septum nasal. Keterlambatan dalam mengidentifikasi dan penanganan akan menyebabkan deformitas bentuk pelana, yang membutuhkan penanganan bedah segera.2Pemeriksaan dalam harus didukung dengan pencahayaan, anestesi, dan semprot hidung vasokonstriktor. Spekulum hidung dan lampu kepala akan memperluas lapangan pandang. Pada pemeriksaan dalam akan nampak bekuan darah dan/atau deformitas septum nasal.2c. Pemeriksaan radiologisJika tidak dicurigai adanya fraktur nasal komplikasi, radiografi jarang diindikasikan. Karena pada kenyataannya kurang sensitif dan spesifik, sehingga hanya diindikasikan jika ditemukan keraguan dalam mendiagnosa. Radiografi tidak mampu untuk mengidentifikasi kelainan pada kartilago dan ahli klinis sering salah dalam mengintrepretasikan sutura normal sebagi fraktur yang disertai dengan pemindahan posisi. Bagaimanapun, ketika ditemukan gejala klinis seperti rhinorrhea cerebrospinalis, gangguan pergerakan ekstraokular atau maloklusi dapat mengindikasikan adanya fraktur nasal. 2 PENATALAKSANAANA. KonservatifFraktur nasal merupakan fraktur wajah yang tersering dijumpai. Jika dibiarkan tanpa dikoreksi, akan menyebabkan perubahan struktur hidung dan jaringan lunak sehinggga akan terjadi perubahan bentuk dan fungsi. Karena itu, ketepatan waktu terapi akan menurunkan resiko kematian pasien dengan fraktur nasal. Penatalaksanaan fraktur nasal berdasarkan atas gejala klinis, perubahan fungsional dan bentuk hidung, oleh karena itu pemeriksaan fisik dengan dekongestan nasal dibutuhkan. Dekongestan berguna untuk mengurangi pembengkakan mukosa. 2,5Pasien dengan perdarahan hebat, biasanya dikontrol dengan pemberian vasokonstriktor topikal. Jika tidak berhasil bebat kasa tipis, kateterisasi balon, atau prosedur lain dibutuhkan tetapi ligasi pembuluh darah jarang dilakukan. Bebat kasa tipis merupakan prosedur untuk mengontrol perdarahan setelah vasokonstriktor topikal. Biasanya diletakkan dihidung selama 2-5 hari sampai perdarahan berhenti. Pada kasus akut, pasien harus diberi es pada hidungnya dan kepala sedikit ditinggikan untuk mengurangi pembengkakan. Antibiotik diberikan untuk mengurangi resiko infeksi, komplikasi dan kematian. Analgetik berperan simptomatis untuk mengurangi nyeri dan memberikan rasa nyaman pada pasien. 3,5B. OperatifUntuk fraktur nasal yang tidak disertai dengan perpindahan fragmen tulang, penanganan bedah tidak dibutuhkan karena akan sembuh dengan spontan. Deformitas akibat fraktur nasal sering dijumpai dan membutuhkan reduksi dengan fiksasi adekuat untuk memperbaiki posisi hidung. 4,5,91. Penanganan fraktur nasal sederhanaPeriosteum dibungkus dan dinaikkan dengan kasa vaselin sampai ke dalam lubang hidung. Dengan adanya tekanan maka fraktur tulang akan terangkat dan dengan bantuan jari-jari tangan, tekanan dimanipulasikan untuk memperbaiki posisi hidung. Jika perdarahan terus berlangsung, hidung harus ditutup dengan kasa tipis berminyak selama 24 jam. Jika memungkinkan, fragmen tulang harus dipindahkan dalam beberapa jam sebelum terjadi pembengkakan yang akan menyebabkan deformitas. Bidai ekstrenal digunakan untuk mempertahankan posisi tulang hidung. Jika bidai tidak digunakan maka deformitas akan terjadi. 4Bidai fraktur nasal sederhana : Kazanjian dan Converse menggambarkan bidai hidung sempurna sebagai sepotong lempeng logam lunak (ukuran 22), bentuk seperti jam pasir dibengkokan, jadi bagian bawah sesuai dengan bentuk hidung dan bagian atas dari lempeng berada pada dahi. Sebagian kecil dari pelat timah. Bidai hidung ini merupakan bidai biasa yang dapat membentuk hidung dan meratakan tekanan di segala sisi. Segala alat-alat tersebut ditahan oleh strip plester adhesif berbentuk T , yang melintasi dahi di bagian atas dan plester di bagian bawah menahan hidung . Hanya tekanan sedang yang dapat digunakan, bebat ini tidak dapat digangu paling sedikit 2 hari. Batas waktu penggunaan bebat adalah sampai hidung tidak meradang dan bengkak. 4 Bidai fraktur nasal Kazanjian : Bidai ini diciptakan untuk melawan kekuatan yang timbul pada bagian lateral hidung pada titik tertentu yang diinginkan. Bidai ini terdiri dari bingkai logam berbentuk bujur; yang permukaan bagian bawah disediakan jeruji yang mengelilingi dengan ketebalan sekitar inchi. Bingkai merupakan pelat timah dan berada pada dahi. Bingkai dan pelat timah ini ditahan dengan bantuan plester adhesif yang berada di sekitar kepala. Batang horizontal dari bidai tidak dilapisi oleh pelat timah tetapi tetap terbuka sebagai persendian umum yang dapat dilalui dengan bebas dan tetap berada diposisinya pada kanan atau kiri garis tengah. Batang vertikal mencapai bagian bawah dan dilapisi tipis oleh pelat timah , berguna untuk melawanan tekanan dari samping hidung. Perban elastis dipasang untuk melawan tekanan dari samping hidung; tekanan kuat pada hidung berguna untuk mempertahankan posisi hidung agar berada pada posisi koreksi.42. Fraktur nasal kominunitivaFraktur nasal dengan fragmentasi tulang hidung ditandai dengan batang hidung nampak rata (pesek); tulang hidung mungkin dinaikkan ke posisi yang aman tetapi beberapa fragmen tulang tetap hilang. Bidai digunakan untuk memindahkan fragmen tulang ke posisi yang sebenarnya. Untuk tujuan tersebut beberapa kasa vaselin dimasukkan ke dalam lubang hidung; 4Metode suspensi; Kawat ini diperkenalkan oleh Kazanjian dan Converse sebagai penyokong bagian dalam hidung untuk mengangkat dan menggerakan fragmen tulang yang terpisah-pisah. Kawat ini berukuran 14, panjang 2 inchi, bentuk U dengan bahannya pelat timah. Kemudian kawat ini dimasukkan ke dalam hidung, yang dengan sendirinya akan mengangkat fragmen tulang tersebut ke atas dan melawanan tekanan yang timbul akibat bergesernya fragmen tulang hidung. Elastis perban kecil dihubungkan untuk menjangkau intranasal dan ekstranasal. Dengan adanya penahan elastis maka cukup kekuatan untuk menahan fragmen tulang agar berada diposisi yang seharusnya. 4Teknik manipulasi reduksi tertutupTeknik ini merupakan satu teknik pengobatan yang digunakan untuk mengurangi fraktur nasal yang baru terjadi. Sekitar 2-3 minggu setelah trauma, akan terbentuk jaringan fibrotik pada fragmen tulang di posisi yang tidak seharusnya, dan hal inilah yang menyebabkan reduksi dengan teknik ini tidak mungkin dilakukan. Hal yang kebanyakan menyebabkan kegagalan dalam terapi yang tidak adekuat adalah trauma septum nasal. Trauma septum nasal tidak lebih dari 30 % dari fraktur dasal. Dimana, satu hal yang sering ditemukan adalah fraktur depresi tulang hidung dan kasus Harisson (1979) telah menunjukkan bahwa sekitar 70 % dari frakktur nasal adalah disertai dengan fraktur septum nasal, yang biasanya dimulai di bagian atas spina nasalis anterior dan kemudian melewati bagian belakang dan naik sepanjang kartilago kuadrilateral sebelum belok ke dalam lamina perpendikularis os ethmoidalis, dan akhirnya meneruskan ke arah tulang hidung. 1,2,9Fraktur nasal dapat dikurangi dengan forceps Walshams yang mempunyai jarak antara mata pisau setelah bagian penutup jadi bagian tersebut memungkinkan penutupan jaringan hidung yang tidak hancur. Mata pisau yang lebar agak berlekuk untuk mencapai dinding hidung bagian luar dan dan melindungi kulit hidung. Mata pisau bagian dalam lebih kecil dan bentuknya disesuaikan untuk mencapai hidung bagian dalam. 1,2 Pertama-tama dokter ahli bedah harus berhati-hati dalam menentukan lokasi dari garis fraktur dan sangatlah penting untuk tidak menggunakan forceps Walshams di atas garis fraktur. Gillies dan Kilner (1992) telah menggambarkan teknik yang efektif digunakan1. Memindahkan kedua prosesus nasofrontalisForceps Walshams digunakan untuk memindahkan kedua prosesus nasalis keluar maksila dan menggunakan tenaga yang terkontrol untuk menghindari gerakan menghentak yang tiba-tiba.2. Perpindahan posisi tulang hidungSeptum kemudian dipegang dengan forceps Asch yang diletakkan di belakang dorsum nasi. Forceps ini diciptakan sama prinsipnya dengan forceps walshams, tetapi forcep Asch mempunyai mata pisau yang dapat memegang septum yang mana bagian mata pisau tersebut terpisah dari pegangan utama bagian bawah dengan ukuran lebih besar dan lekukan berguna untuk menghindari terjadinya kompresi dan kerusakan kolumela yang hebat dan lebih luas.3 Manipulasi septum nasalForceps Asch kemudian digunakan lagi untuk meluruskan septum nasal.4 Membentuk piramid hidungDokter ahli bedah seharusnya mampu untuk mendorong hidung sampai mencapai posisi yang tidak seharusnya dan adanya sumbatan/kegagalan mengindikasikan kesalahan posisi dan pergerakan tidak sempurna dan harus diulang. Prosesus nasofrontalis didorong ke dalam dan tulang hidung akhirnya dapat terbentuk dengan bantuan jari-jari tangan.5 Kemungkinan pemindahan akhir septumDokter ahli bedah harus berhati-hati dalam menilai bagian anterior hidung dan harus mengecek posisi dari septum nasal. Jika memuaskan, dokter harus mereduksi terbuka fraktur septum melalui septoplasti atau reseksi mukosa yang sangat terbatas.6 Kemungkinan laserasi sutura kutaneusJika tipe fraktur adalah tipe patah tulang riuk, maka dibutuhkan laserasi sutura pada kulit yang terbuka. Pertama-tama, luka harus dibuka. Sangatlah penting untuk membuang semua benda asing yang berada pada luka seperti pecahan kaca, kotoran atau batu kerikil. Hidung membutuhkan suplai darah yang cukup dan oleh karena itu sedikit atau banyak debridemen sangat dibutuhkan. Penutupan pertama terlihat kebanyakan luka sekitar 36 jam dan sutura nasalis menutup sekitar 3-4 mm. Kadang luka kecil superfisial dapat menutup dengan plester adhesive (steristrips) 1Teknik reduksi terbukaFraktur nasal reduksi terbuka cenderung tidak memberikan keuntungan. Pada daerah dimana fraktur berada sangat beresiko mengalami infeksi sampai ke dalam tulang. Masalah pada hidung menjadi kecil karena hidung mempunyai banyak suplai aliran darah bahkan pada masa sebelum adanya antibiotik, komplikasi infeksi setelah fraktur nasal dan rhinoplasti sangat jarang terjadi. Teknik open reduksi terbuka diindikasikan untuk : 1 Ketika operasi telah ditunda selama lebih dari 3 minggu setelah trauma. Fraktur nasal berat yang meluas sampai ethmoid. Disini, sangat nyata adanya fragmentasi tulang sering dengan kerusakan ligamentum kantus medial dan apparatus lakrimalis. Reposisi dan perbaikan hanya mungkin denga reduksi terbuka, dan sayangnya hal ini harus segera dilakukan. Reduksi terbuka juga dapat dilakukan pada kasus dimana teknik manipulasi reduksi tertutup telah dilakukan dan gagal. 1Pada teknik reduksi terbuka harus dilakukan insisi pada interkartilago. Gunting Knapp disisipkan di antara insisi interkartilago dan lapisan kulit beserta jaringan subkutan yang terpisah dari permukaan luar dari kartilago lateral atas, dengan melalui kombinasi antara gerakan memperluas dan memotong. 1KOMPLIKASI1) Hematom septiMerupakan komplikasi yang sering dan serius dari trauma nasal. Septum hematom ditandai dengan adanya akumulasi darah pada ruang subperikondrial. Ruangan ini akan menekan kartilago di bawahnya, dan mengakibatkan nekrosis septum irreversible. Deformitas bentuk pelana dapat berkembang dari jaringan lunak yang hilang. Prosedur yang harus dilakukan adalah drainase segera setelah ditemukan disertai dengan pemberian antibiotik setelah drainase. 1,3,112) Fraktur akibat pukulanFraktur pada dinding orbita dan lantai orbita akibat pukulan dapat terjadi. Gejala klinis yang muncul adalah disfungsi otot ekstraokuler. 33) Fraktur septum nasalSekitar 70% fraktur nasal dihubungkan dengan fraktur septum nasal. Trauma pada hidung bagian bawah akan menyebabkan fraktur septum nasal tanpa adanya kerusakan tulang hidung. Teknik yang dilakukan adalah teknik manipulasi reduksi tertutup dengan menggunakan forceps Asch. 1,3,114) Fraktur lamina kribriformisMerupakan predisposisi pengeluaran cairan cerebrospinalis, yang akan menyebabkan komplikasi berupa meningitis, encephalitis dan abses otak. 3PROGNOSISKebanyakan fraktur nasal tanpa disertai dengan perpindahan posisi akan sembuh tanpa adanya kelainan kosmetik dan fungsional. Dengan teknik reduksi terbuka dan tertutup akan mengurangi kelainan kosmetik dan fungsional pada 70 % pasien.3

DAFTAR PUSTAKA1.Adams, G.L. 1997.Penyakit-Penyakit Nasofaring Dan Orofaring. Dalam: Boies, Buku Ajar Penyakit THT, hal.333. EGC,Jakarta.2.Fachruddin, darnila. 2006.Abses Leher Dalam. Dalam: Buku Ajar Ilmu Kesehatan, Telinga-Hidung-Tenggorokan, hal. 185. Balai Penerbit FKUI,Jakarta.3.Soepardi,E.A, Iskandar, H.N, Abses Peritonsiler, Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga, Hidung dan Tenggorokan,Jakarta: FKUl, 2000; 185-89.4.Mehta, Ninfa. MD. Peritonsillar Abscess. Available from. www.emedicine.com. Accessed at Juli 2007.5.Adrianto, Petrus. 1986. Penyakit Telinga, Hidung dan Tenggorokan, 296, 308-09. EGC,Jakarta.6.Bailey, Byron J, MD.Tonsillitis, Tonsillectomy, and Adenoidectomy. In : Head and Neck Surgey-Otolaryngology 2nd Edition. Lippincott_Raven Publisher.Philadelphia. P :1224, 1233-34.7.Anurogo, Dito. 2008.Tips Praktis Mengenali Abses Peritonsil. Accessed: http://www.kabarindonesia.com/berita.php?pil=3&dn=20080125161248.8.Preston, M. 2008.Peritonsillar Abscess (Quinsy). accessed: http://www.patient.co.uk/showdoc/40000961/.9.STEYER, T. E. 2002.Peritonsillar Abscess: Diagnosis and Treatment. accessed: http://www.aafp.org/afp/20020101/93.html.10.Hatmansjah.Tonsilektomi. Cermin Dunia Kedokteran Vol. 89, 1993. Fakultas Kedokteran UniversitasIndonesia, hal : 19-21.

Doni Trinanda/H1A010028/Koass THT periode 8 Page 1


Recommended