Li1: rekam medisLo2: definisi rekam medis: rekam medis adalah
berkas yang berisi catatan dan dokumen antara lain identitas
pasien, hasil pemeriksaan, pengobatan yang telah diberikan, serta
tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
Catatan merupakan tulisan-tulisan yang dibuat oleh dokter atau
dokter gigi mengenai tindakan-tindakan yang dilakukan kepada pasien
dalam rangka palayanan kesehatan.Rekam medis terdiri dari
catatan-catatan data pasien yang dilakukan dalam pelayanan
kesehatan. Catatan-catatan tersebut sangat penting untuk pelayanan
bagi pasien karena dengan data yang lengkap dapat memberikan
informasi dalam menentukan keputusan baik pengobatan, penanganan,
tindakan medis dan lainnya.Peraturan mengenai rekam medis dapat
dilihat dalam Pasal 46 ayat (1) Undang-Undang No. 29 Tahun 2004
tentang Praktik Kedokteran (UU Praktik Kedokteran) yang mengatakan
bahwa setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktik
kedokteran wajib membuat rekam medis.Arti rekam medis itu sendiri
menurut penjelasan Pasal 46 ayat (1) UU Praktik Kedokteran adalah
berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien,
pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan pelayanan lain yang telah
diberikan kepada pasien.Lo2: tujuan rekam medis: Tujuan dan
Kegunaan Rekam Medis.Tujuan Rekam Medis adalah untuk menunjang
tercapainya tertib administrasi dalamrangka upaya peningkatan
pelayanan kesehatan . Tanpa didukung suatu sistem pengelolaanrekam
medis yang baik dan benar , maka tertib administrasi tidak akan
berhasilKegunaan Rekam Medis antara lain:
1. Aspek AdministrasiSuatu berkas rekam medis mempunyai nilai
administrasi , karena isinya menyangkuttindakan berdasarkan
wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga mdis dan perawatdalam
mencapai tujuan pelayanan kesehatan2. Aspek MedisCatatan tersebut
dipergunakan sebagai dasar untuk merencanakan
pengobatan/perawatanyang harus diberikan kepada pasienContoh :_
Identitas pasien _ name, age, sex, address, marriage status, etc._
Anamnesis _ fever _ how long, every time, continuously,
periodic???_ Physical diagnosis _ head, neck, chest, etc._
Laboratory examination, another supporting examination. Etc3. Aspek
HukumMenyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar
keadilan , dalamrangka usaha menegakkan hukum serta penyediaan
bahan tanda bukti untuk menegakkankeadilan4. Aspek KeuanganIsi
Rekam Medis dapat dijadikan sebagai bahan untuk menetapkan biaya
pembayaranpelayanan . Tanpa adanya bukti catatan tindakan
/pelayanan , maka pembayaran tidakdapat dipertanggungjawabkan5.
Aspek PenelitianBerkas Rekam medis mempunyai nilai penelitian ,
karena isinya menyangkutdata/informasi yang dapat digunakan sebagai
aspek penelitian .6. Aspek PendidikanBerkas Rekam Medis mempunyai
nilai pendidikan , karena isinya menyangkutdata/informasi tentang
kronologis dari pelayanan medik yang diberikan pada pasien7. Aspek
DokumentasiIsi Rekam medis menjadi sumber ingatan yang harus
didokumentasikan dan dipakaisebagai bahan pertanggungjawaban dan
laporan sarana kesehatanBerdasarkan aspek-aspek tersebut , maka
rekam medis mempunyai kegunaan yang sangatluas yaitu :1). Sebagai
alat komunikasi antara dokter dengan tenaga kesehatan lainnya yang
ikutambil bagian dalam memberikan pelayanan kesehatan2). Sebagai
dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan yang harus
diberikankepada seorang pasien3). Sebagai bukti tertulis atas
segala tindakan pelayanan , perkembangan penyakit danpengobatan
selama pasien berkunjung/dirawat di Rumah sakit4). Sebagai bahan
yang berguna untuk analisa , penelitian dan evaluasi terhadap
programpelayanan serta kualitas pelayananContoh : Bagi seorang
manajer : Berapa banyak pasien yang dating ke sarana kesehatan kita
? baru dan lama ? Distribusi penyakit pasien yang dating ke sarana
kesehatan kita Cakupan program yang nantinya di bandingkan dengan
target program5). Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, sarana
kesehatan maupun tenagakesehatan yang terlibat6). Menyediakan data
dan informasi yang diperlukan untuk keperluan pengembanganprogram ,
pendidikan dan penelitian7). Sebagai dasar di dalam perhitungan
biaya pembayaran pelayanan kesehatan8). Menjadi sumber ingatan yang
harus didokumentasikan serta bahanpertanggungjawaban dan
laporanLo3: manfaat rekam medis: 1. Meningkatan Kualitas Pelayanan
praktik kedokteran dengan jelas dan lengkap sehingga meningkatkan
kualitas pelayanan dan pencapaian kesehatan masyarakat yang
optimal.serta melindungi tenaga medis.2. Pembiayaan yaitu sebagi
petunjuk dan bahan untuk perhitungan dan menetapkan pembiayaan
dalam pelayanan kesehatan serta dapat digunakan sebagai bukti
pembiayaan kepada pasien.3. Pembuktian Masalah Hukum, Disiplin dan
Etik yaitu sebagai alat bukti tertulis utama, untuk menyelesaikan
masalah hukum, disiplin dan etik.4. Pendidikan dan Penelitian yaitu
sumber informasi perkembangan kronologis penyakit, pelayanan medis,
pengobatan dan tindakan medis, bahan informasi bagi perkembangan
pengajaran dan penelitian di bidang profesi kedokteran dan
kedokteran gigi.5. Pengobatan Pasien sebagai dasar dan petunjuk
untuk merencanakan dan menganalisis penyakit, merencanakan
pengobatan, perawatan dan tindakan medis yang harus diberikan oleh
tenaga kesehatan kepada pasien.6. Statistik Kesehatan yaitu sebagai
bahan statistik kesehatan untuk mempelajari perkembangan kesehatan
masyarakat dan menentukan jumlah penderita penyakit
tertentu.Sumber: KONSIL KEDOKTERAN INDONESIA, 2006Lo4: isi rekam
medis: Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
No. 269/MENKES/PER/ III/2008 tentang Rekam Medis, Isi rekam medis
dibagi menjadi :A. Rekam Medis untuk pasien rawat jalan pada sarana
pelayanan kesehatan yang memuat :7. Identitas pasien;8. Tanggal dan
waktu;9. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan
riwayat penyakit;10. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang
medik;11. Diagnosis;12. Rencana penatalaksanaan;13. Pengobatan
dan/atau tindakan;14. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada
pasien;15. Sedangkan untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan
odontogram klinik;16. dan persetujuan tindakan bila diperlukan.B.
Rekam medis untuk pasien rawat inap dan perawatan satu hari yang
memuat : Identitas pasien; Tanggal dan waktu; Hasil anamnesis,
mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit; Hasil
pemeriksaan fisik dan penunjang medik; Diagnosis; Rencana
penatalaksanaan; Pengobatan dan/atau tindakan; Persetujuan tindakan
bila diperlukan; Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan;
Ringkasan pulang; Nama dan tandatangan dokter, Doktergigi, atau
tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan;
Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu; Dan
untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik.C.
Rekam medis untuk pasien gawat darurat yang memuat : Identitas
pasien; Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan;
Identitas pengantar pasien; Tanggal dan waktu; Hasil anamnesis,
mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit; Hasil
pemeriksaan fisik dan penunjang medik; Diagnosis; Pengobatan
dan/atau tindakan; Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan
pelayanan unit gawat darurat dan rencana tindaklanjut; Nama dan
tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu
yang memberikan pelayanan kesehatan; Sarana transportasi yang
digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke sarana pelayanan
kesehatan lain; Dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada
pasien.Secara garis besar terdapat 3 bentuk rekam medis, yaitu:1.
Rekam Medis TradisionalDisebut tradisionalkarena lazimnya
rekammedis ditulis pada kertas (paper-based). Secara singkat
bentukini adalah bentuk yang telah lama dipergunakan dan sampai
saat ini masih merupakanbentuk yang paling banyak digunakan. Bentuk
ini bersifat source oriented.Kekurangannya adalah keterangan sering
disusun tidak beraturan, misalnya keteranganmengenai berbagai
masalah medis yang seharusnya terpisah, dituliskan bersama didalam
satu paragraf yang panjang, sehingga sukar ditinjau dikemudian
hari. Seringkaliyang mencolok adalah bahwa hanya nama penyakit yang
dapat dibaca dari rekam medisdan tidak memperlihatkan masalah
sebenarnya yang dikeluhkan pasien.2. Problem Oriented Medical
Record (POMR)/ Rekam Medis Berorientasi Masalah (RMBM)POMR
diperkenalkan oleh Dr. Lawrence Weed pada tahun 1970 dengan maksud
untuk membuat cara standar (baku) dalam pengumpulan dan analisis
data medis. POMR sekarang disebut sebagai Problem Oriented Health
Record (POHR) / Rekam Kesehatan Berdasarkan Masalah.Konsep dasar
POMR adalah membuat dokter dapat menjabarkan setiap masalah
klinissecara individual. Salah satu kekhususan RMBM ialah
penonjolan masalah-masalah yang dialami pasien. Keuntungannya
adalah bersifat sangat menyeluruh (komprehensif) dan tiap masalah
yang ada dapat dilihat dengan mudah.3. Rekam Medis
TerintegrasiRekaman dilakukan dengan menggabungkan dokumentasi yang
datang dari berbagai sumber secara saling berkaitan dan mengikuti
urutan kronologis yang ketatata urutan berbalik arah (reverse
chronological order). Kegunaannya adalah untuk memudahkan pemberi
pelayanan kesehatan dalam mengikuti pemberian pelayanan dan
pengobatan pasien. Sedangkan kelemahannya adalah sulit untuk
membandingkan informasi yang
berhubungan.DaftarPustakahttp://kurfak2005.fk.ui.ac.id/Catatan_Medik_Berorientasi_Masalah_2009.pdfLo5:
penyimpanan rekam medis: Berdasarkan PERMENKES tentang Rekam Medis
tahun 1989 pasal 7, dinyatakan : 1. Lama penyimpanan Rekam Medis
sekurang kurangnya 5 tahun terhitung tanggal terakhir pasien
berobat2. Lama penyimpanan Rekam Medis yang berkaitan dengan hal
hal yang bersifat khusus dapat ditetapkan tersendiri
Sebagai perbandingan, disini dikemukakan kebijakan dari beberapa
Negara, yaitu :a. Berdasarkan studi Dr. G. D Mogli (India),
dikatakan bahwa sebaiknya Rekam Medis pasien berobat jalan disimpan
sekurang kurangnya 3 5 tahun dan pasien rawat inap sekurang
kurangnya 10 tahun.b. American Medical Record Association dan
American Hospital Association menyimpulkan sebagai berikut : Berkas
Rekam Medis yang dalam perkara ditahan 10 tahun setelah perkara
terakhir selesai Dalam keadaan biasa, menyimpan berkas Rekam Medis
5 tahun setelah kunjungan terakhir pasien, sesudahnya berkas
tersebut boleh dimusnahkan kecuali dihalangi oleh peraturan yang
ada sesudahnya. Sebelum dimusnahkan maka berkas tersebut harus
diambil informasi utamanyac. Departemen Kesehatan di Inggris
merekomendasikan masa penyimpanan Rekam Medis minimum : RM Obsetri,
25 tahun RM anak anak dan usia muda, disimpan sampai ulang tahun ke
25 atau 8 tahun sesudah kunjungan terakhir RM gangguan mental, 20
tahun sesudah dokter yang merawat menyatakan sudah sembuh RM yang
lain, 8 tahun dan resume akhir dibuatLo6: kepemilikan rekam medis:
Penerapan prinsip kepemilikan rekam medis di Siloam Hospital Lippo
Village telah sesuai dengan PerMenKes.No.269/MENKES/PER/III/2008
dimana berkas rekam medis bersifat rahasia yang harus dijaga
kerahasiaannya oleh seluruh pihak rumah sakit baik pimpinan rumah
sakit, dokter, perawat, pertugas rekam medis dan petugas terkait
lainnya. Semua pihak rumah sakit bertanggung jawab melindungi
informasi yang ada dalam rekam medis serta bertanggung jawab atas
hilangnya informasi, pemalsuan, maupun penggunaan yang tidak
bertanggung jawab terhadap keadaaan rekam medis itu sendiri baik
secara fisik maupun informasi didalamnya.
A. s Aspek Persyaratan HukumRekam Medis harus memenuhi obyek
persyaratan hukum (Peraturan Menteri Kesehatan RI : No.
269/MENKES/PER/III/2008) yaitu :1. Rekam Medis tidak ditulis dengan
pensil.2. Tidak ada penghapusan.3. Coretan, ralatan sesuai dengan
prosedur, tanggal dan tanda tangan.4. Tulisan jelas, terbaca.5. Ada
tanda tangan dan nama petugas.6. Ada tanggal dan waktu pemeriksaan
tindakan.7. Ada lembar persetujuan tindakan.B. Kepemilikan Rekam
MedisBerdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan
No.269/MENKES/PER/III/2008 tentang kepemilikan Rekam medis yaitu
pasal 12 :1. Berkas rekam medis milik sarana pelayanan kesehatan2.
Isi rekam medis milik pasien.3. Rekam medis dapat diberikan,
dicatat dan dicopy oleh pasien atau pihak ke-3 atas persetujuan
dari pasien.
Berdasarkan hukum sudah dijelaskan bahwa berkas rekam medis
merupakan milik rumah sakit dan isi rekam medis merupakan milik
pasien, Jadi sudah sewajarnya pihak rumah sakit benar-benar menjaga
kerahasiaan dari berkas rekam medis itu sendiri. Dengan kaitannya
kepemilikan isi berkas rekam medis, pasien hanya berhak mendapatkan
penjelasan dari dokter yang merawat/menanganinya. Dokter atau pihak
lain tidak berhak memberikan penjelasan kepada pasien, kecuali
dokter yang merawat tersebut telah memberi wewenang kepada dokter
lain untuk memberikan penjelasan kepada pasien. Berkas rekam medis
sepenuhnya milik rumah sakit, berkas rekam medis tidak boleh dibawa
keluar rumah sakit atau di copy kecuali untuk kepentingan
pengadilan dan mendapat izin dari pimpinan rumah sakit, atas
sepengetahuan dari kepala instalasi rekam medis dan atas izin dari
pasien..LI2: Rahasia medisLO1:Kewajiban menjaga rahasia medis:
Kewajiban seorang dokter dalam menyimpan rahasia pasien baik
yangdiketahuinya dilihat atau didengar dalam melakukan prakteknya
akan selaludisimpan sebagai rahasia meskipun pasien telah meninggal
dunia. Hal ini telahdiatur di dalam Pasal 13 Kode Etik Kedokteran
Indonesia tahun 1983 yangbersumber pada sumpah seorang dokter
dikenal sebagai sumpah Hippocrates.Permasalahan yang penulis angkat
dalam skripsi ini adalah: pertama, apakahsebabnya seorang dokter
wajib menyimpan rahasia kedokteran, kedua, bagaimanakewajiban
seorang dokter apabila di depan sidang pengadilan diminta
untukmemberikan kesaksian berdasarkan kepada rahasia
pekerjaan/jabatan. Penelitianini merupakan penelitian hukum
normatif, yang mendasarkan pada bahan hukum,baik bahan hukum
primer, bahan hukum sekunder maupun bahan hukum tersier.Bahan hukum
di kumpulkan melalui studi dokumen Bahan hukum dianalisissecara
kualitatif. Dari penelitian yang telah dilakukan, dapat
disimpulkan: (1)kewajiban dalam menyimpan rahasia pasien di depan
pengadilan pada pokoknyamerupakan suatu kewajiban moril yang telah
diatur didalam undang-undang danperaturan-peraturan yang berlaku.
(2) seorang dokter tidak boleh menolak untukmemberikan keterangan
di depan persidangan yang berhubungan dengan faktafaktayang telah
disaksikannya dalam pemeriksaan pasien tersebut, yangkemudian
dituangkan dalam bentuk tulisan/secara langsung, agar
hakimmempunyai keyakinan dalam memutus suatu perkara ahli merupakan
perananyang penting dalam menemukan kebenaran materil (kebenaran
yangsesungguhnya).LO2: pihak pembuat rahasia medis:tertuang dalam
uu kesehatan,UUPK,UU rumah sakit,permenkes,KUHP,dan KUH
perdata.LI3: Peraturan membuka rahasia medisLO1: Landasan hokum:
Landasan hukum yang mendasari penyelenggaraan rekam medis di
Indonesia:17. UU Kesehatan No. 23 tahun 1992 pada pasal 53,
disebutkan bahwa setiap tenaga kesehatan berhak memperoleh
perlindungan hukum dalam melaksanakan tugas sesuai dengan
profesinya, untuk itu maka setiap tenaga kesehatan dalam melakukan
tugasnya berkewajiban untuk memenuhi standar profesi dan
menghormati hak pasien. Yang dimaksud standar profesi adalah
pedoman yang harus dipergunakan sebagai petunjuk dalam menjalankan
profesi secara baik (ayat: 2). Standar profesi ini dibuat oleh
organisasi profesi dan disyahkan oleh pemerintah. Sedangkan tenaga
kesehatan yaitu tenaga yang berhadapan dengan pasien seperti dokter
dan perawat. Yang dimaksud dengan hak pasien antara lain ialah hak
terhadap informasi, hak untuk memberikan persetujuan, hak atas
rahasia kedokteran dan hak atas pendapat kedua (second opinion).
18. Keputusan Menteri Kesehatan no.034/Birhup/1972 tentang
Perencanaan dan Pemeliharaan Rumah Sakit disebutkan bahwa guna
menunjang terselenggaranya Rencana Induk yang baik, maka setiap
rumah sakit diwajibkan : (a) mempunyai dan merawat statistik yang
up-to-date (terkini) dan(b) membina medical record yang berdasarkan
ketentuan-ketentuan yang telah ditetapkan. 19. Permenkes
No.749a/Menkes/Per/XII tahun 1989 tentang Rekam Medis/Medical
Records. dalam peraturan tersebut telah ditetapkan pasal demi pasal
yang mengatur penyelenggaraan rekam medis (baca lampiran). 20.
Surat Keputusan Direktorat Jendral Pelayanan Medik No. 78 tahun
1991 tentang penyelenggaraan rekam medik. Surat keputusan ini
menjelaskan rincian penyelenggaraan rekam medis di rumah sakit
(baca lampiran). 21. PP No. 10 Tahun 1966 tentang Wajib Simpan
Rahasia Kedokteran. Peraturan Pemerintah ini mengatur kewajiban
menyimpan kerahasiaan ini rekam medis (baca lampiran). 22.
Permenkes No. 585 tahun 1989 tentang Persetujuan Tindakan Medik.
Peraturan ini mengatur keharusan meminta persetujuan pasien
terhadap tindakan medis yang akan diterimanya dengan memberi
penjelasan secara lengkap terhadap akibat dan risiko yang
ditimbulkannnya (baca lampiran). 23. SE Dirrektorat Jendral
Pelayanan Medik No: HK.00.06.1.5.01160 tentang Petunjuk Teknis
Pengadaan Formulir Rekam Medis Dasar dan Pemusnahan Arsip Rekam
Medis. Surat edaran ini mengatur tata cara pengabadian dan
pemusnahan rekam medis (baca lampiran). LO2: Sanksi: Sanksi Pidana:
Pasal 79 UU Praktik Kedokteran:Dokter atau dokter gigi atau tenaga
kesehatan lainnya yang dengan sengaja tidak membuat rekam medis
dapat dipidana dengan pidana kurungan paling lama 1 (satu) tahun
atau denda paling banyak Rp 50.000.000,- (lima puluh juta
rupiah).Sanksi PerdataSelain tanggung jawab pidana, juga dapat
dikenakan sanksi secara perdata, karena tidak melakukan yang
seharusnya dilakukan (ingkar janji/wanprestasi) dalam hubungan
tenaga kesehatan dengan pasien.Sanksi DisiplinPeraturan Konsil
Kedokteran Indonesia Nomor 16/KKI/PER/VIII/2006 tentang Tata Cara
Penanganan Kasus Dugaan Pelanggaran Disiplin, ada tiga alternatif
sanksi disiplin yaitu:1.Pemberian peringatan tertulis.2.Rekomendasi
pencabutan surat tanda registrasi atau surat izin
praktik.3.Kewajiban mengikuti pendidikan atau pelatihan di
institusi pendidikan kesehatan.Sanksi EtikSelain sanksi disiplin,
tenaga kesehatan yang tidak membuat rekam medis dapat dikenakan
sanksi etik oleh organisasi profesi masing-masing.LI4: Memahami dan
menjelaskan serta membuka rahasia pasien dalam sudut pandang islam:
Islam telah diperintahkan untuk menjaga rahasia dan tidak
mengungkapkan setiap melakukan salah asalkan tidak akan menyebabkan
kerusakan di masyarakat. Mengetahui rahasia pasien tidak memberikan
hak dokter untuk membocorkan atau mengisyaratkan mereka dengan cara
apapun yang mengekspos rahasia mereka kecuali dalam situasi
berikut.Jika pengungkapan keluarga pasien atau orang lain yang
bermanfaat untuk perawatan pasien atau mereka yang datang ke dalam
kontak dengan dia, untuk melindungi mereka dari misalnya, penyakit
menular atau kecanduan narkoba. Dalam hal ini keterbukaan harus
dibatasi kepada mereka yang mungkin dirugikan atau seharusnya tahu
kondisi pasien.Jika pengungkapan akan menguntungkan masyarakat atau
menghapus membahayakan. Pengungkapan data dapat dikomunikasikan
kepada pihak yang berwenang dan dalam kasus seperti:A.
Pemberitahuan kematian akibat tindak pidana, atau untuk mencegah
kemungkinan tindakan kejahatan.B. Pemberitahuan penyakit menular
atau menular.C. Bantahan dari sebuah tuduhan yang diajukan terhadap
dokter oleh pasien atau keluarganya, bedak kemampuan dan cara dia
praktek kedokteran. Pengungkapan terjadi hanya sebelum pihak yang
berwenang.Menanggapi perintah pengadilan.Sufficing kebutuhan
pendidikan dan hanya dalam batas-batas yang diperlukan.