Tugas Mandiri (L2) SK 1 Anemia

Nama : Muhammad Faisal Indrasyah

NPM : 1102014167

Kelompok : B – 1

Tugas Mandiri (L2)

PBL Blok Darah dan Sistim Limfatik Skenario 1 ”Lekas Lelah dan Pucat”

Sasaran Belajar:

LO 1. Memahami dan Menjelaskan Eritropoesis

1.1 MM Definisi Eritropoesis1.2 MM Mekanisme Eritropoesis1.3 MM Morfologi Sel Darah Merah

LO 2. Memahami dan Menjelaskan Hemoglobin2.1 MM Definisi Hemoglobin2.2 MM Sturktur Hemoglobin2.3 MM Biosintesis Hemoglobin2.4 MM Fungsi Hemoglobin

LO 3. Memahami dan Menjelaskan Anemia3.1 MM Definisi Anemia3.2 MM Klasifikasi Anemia

LO 4. Memahami dan Menelaskan Anemia Defisiensi Besi4.1 MM Definisi Anemia Defisiensi Besi4.2 MM Etiologi Anemia Defisiensi Besi4.3 MM Patofisiologi Anemia Defisiensi Besi4.4 MM Manifestasi Klinis Anemia Defisiensi Besi4.5 MM Diagnosis & DB Anemia Defisiensi Besi4.6 MM Komplikasi Anemia Defisiensi Besi4.7 MM Penatalaksanaan & Pencegahan Anemia Defisiensi Besi4.8 MM Prognosis Anemia Defisiensi Besi

LO 1. Memahami dan Menjelaskan Eritropoesis

1.1 MM Definisi Eritropoiesis adalah proses pembentukan eritrosit yang terjadi di sumsum

tulang hingga terbentuk eritrosit matang dalam darah tepi yang dipengaruhi dan dirangsang oleh hormon eritropoietin. Eritropoietin adalah hormon glikoprotein yang terutama dihasilkan oleh sel-sel interstisium peritubulus ginjal, dalam respon terhadap kekurangan oksigen atas bahan globulin plasma, untuk digunakan oleh sel-sel induk sumsum tulang. Eritropoietin mempercepat produksi eritrosit pada semua stadium terutama saat sel induk membelah diri dan proses pematangan sel menjadi eritrosit. Di samping mempercepat pembelahan sel, eritropoietin juga memudahkan pengambilan besi, mempercepat pematangan sel dan memperpendek waktu yang dibutuhkan oleh sel untuk masuk dalam sirkulasi. 

1.2 MM Mekanisme

Eritrosit baru diproduksi oleh tubuh setiap hari melalui proses eritropoiesis yang kompleks. Eritropoiesis berjalan dari sel induk melalui sel progenitor CFUGEMM (colony-forming unit granulocyte, erythroid, monocyte and megakariocyte / unit pembentuk koloni granulosit, eritroid, monosit dan megakariosit), BFUE (burst-forming unit erythroid / unit pembentuk letusan eritroid) dan CFU eritroid (CFUU) menjadi prekusor eritrosit yang dapat dikenali pertama kali di sumsum tulang, yaitu pronormoblas. Pronormoblas adalah sel besar dengan sitoplasma biru tua, dengan inti di tengah dan nukleoli, serta kromatin yang sedikit menggumpal. (Setiawan, L, 2005)

Pronormoblas menyebabkan terbentuknya suatu rangkaian normoblas yang makin kecil melalui sejumlah pembelahan sel (basofilik eritroblas – polikromatik eritroblas – ortokromatik eritroblas). Normoblas ini juga mengandung hemoglobin yang semakin banyak (berwarna merah muda) dalam sitoplasma; warna sitoplasma makin biru pucat sejalan dengan hilangnya RNA dan aparatus yang mensintesis protein, sedangkan kromatin inti menjadi semakin padat. Inti akhirnya dikeluarkan dari normoblas lanjut (ortokromatik eritroblas) di sumsum tulang dan menghasilkan stadium Retikulosit yang masih 5 mengandung sedikit RNA ribosom dan masih mampu mensintesis hemoglobin. (Setiawan, L, 2005)

Sel retikulosit sedikit lebih besar daripada eritrosit matur, berada selama 1 – 2 hari sebelum menjadi matur, terutama berada di limpa, saat RNA hilang seluruhnya. Eritrosit matur berwarna merah muda seluruhnya, bentuknya adalah cakram bikonkaf tak berinti. Satu pronormoblas biasanya menghasilkan 16 eritrosit matur. Sel darah merah berinti (normoblas) tampak dalam darah apabila eritropoiesis terjadi di luar sumsum tulang (eritropoiesis ekstramedular) dan juga terdapat pada penyakit sumsum tulang. Normoblas tidak ditemukan dalam darah tepi manusia yang normal. (Setiawan, L, 2005)

Terjadi mekanisme stimulasi yang kuat pada kasus-kasus anemia berat oleh eritropoetin terhadap sumsum tulang untuk meningkatkan produksi dan pelepasan retikulosit lebih dini. Hal ini akan menyebabkan waktu pematangan retikulosit menjadi eritrosit di dalam darah tepi bertambah lama, dari 1 – 2 hari menjadi 2 – 3 hari. Maka untuk mendapatkan gambaran kemampuan yang sebenarnya dari sumsum tulang untuk memproduksi eritrosit, maka hitung retikulosit pada kasus-kasus seperti ini perlu dilakukan koreksi lebih lanjut (koreksi kedua), yaitu koreksi dengan lama waktu pematangan yang dibutuhkan dibagi dua. Nilai normal retikulosit dalam hitung jumlah (%) yaitu 0,5 – 2,0 % dari jumlah eritrosit, sehingga didapatkan nilai normal yang mutlak adalah 25 – 85 x 103 /mm3 atau 109 sel/L. (Kosasih, E.N. dan A.S. Kosasih, 2008)

RubiblastRubriblast disebut juga pronormoblast atau proeritroblast, merupakan sel termuda

dalam sel eritrosit. Sel ini berinti bulat dengan beberapa anak inti dan kromatin yang halus. Ukuran sel rubriblast bervariasi 18-25 mikron. Dalam keadaan normal jumlah rubriblast dalam sumsum tulang adalah kurang dari 1 % dari seluruh jumlah sel berinti.

ProrubrisitProrubrisit disebut juga normoblast basofilik atau eritroblast basofilik. Ukuran

lebih kecil dari rubriblast. Jumlahnya dalam keadaan normal 1-4 % dari seluruh sel berinti.

RubrisitRubrisit disebut juga normoblast polikromatik atau eritroblast polikromatik. Inti

sel ini mengandung kromatin yang kasar dan menebal secara tidak teratur, di beberapa tempat tampak daerah-daerah piknotik. Pada sel ini sudah tidak terdapat lagi anak inti, inti sel lebih kecil daripada prorubrisit tetapi sitoplasmanya lebih banyak, mengandung warna biru karena asam ribonukleat (ribonucleic acid-RNA) dan merah karena hemoglobin. Jumlah sel ini dalam sumsum tulang orang dewasa normal adalah 10-20 %.

MetarubrisitSel ini disebut juga normoblast ortokromatik atau eritroblast ortokromatik. Inti sel

ini kecil padat dengan struktur kromatin yang menggumpal. Sitoplasma telah mengandung lebih banyak hemoglobin sehingga warnanya merah walaupun masih ada sisa-sisa warna biru dari RNA. Jumlahnya dalah keadaan normal adalah 5-10%.

RetikulositPada proses maturasi eritrosit, setelah pembentukan hemoglobin dan penglepasan

inti sel, masih diperlukan beberapa hari lagi untuk melepaskan sisa-sisa RNA. Sebagian proses ini berlangsung di dalam sumsum tulang dan sebagian lagi dalam darah tepi. Setelah dilepaskan dari sumsum tulang sel normal akan beredar sebagai retikulosit selama 1-2 hari. Dalam darah normal terdapat 0,5 – 2,5% retikulosit.

Eritrosit Eritrosit normal merupakan sel berbentuk cakram bikonkaf dengan ukuran

diameter 7-8 mikron dan tebal 1,5- 2,5 mikron. Bagian tengah sel ini lebih tipis daripada bagian tepi. Dengan pewarnaan Wright, eritrosit akan berwarna kemerah-merahan karena mengandung hemoglobin. Umur eritrosit adalah sekitar 120 hari dan akan dihancurkan bila mencapai umurnya oleh limpa

Pembentukan eritrosit (eritropoiesis) merupakan suatu mekanisme umpan balik. Ia dihambat oleh peningkatan kadar eritrosit bersirkulasi dan dirangsang oleh anemia. Ia juga dirangsang oleh hipoksia dan peningkan aklimatisasi ke tempat tinggi. Eritropoiesis dikendalikan oleh suatu hormon glikoprotein bersirkulasi yang dinamai eritropoietin yang terutama disekresikan oleh ginjal.

Setiap orang memproduksi sekitar 1012 eritrosit baru tiap hari melalui proses eritropoiesis yang kompleks dan teratur dengan baik. Eritropoiesis berjalan dari sel induk menjadi prekursor eritrosit yang dapat dikenali pertama kali di sumsum tulang, yaitu pronormoblas. Pronormoblas adalah sel besar dengan sitoplasma biru tua, dengan inti ditengah dan nucleoli, serta kromatin yang sedikit menggumpal. Pronormoblas menyebabkan terbentuknya suatu rangkaian normoblas yang makin kecil melalui sejumlah pembelahan sel. Normoblas ini juga mengandung sejunlah hemoglobin yang makin banyak (yang berwarna merah muda) dalam sitoplasma, warna sitoplasma makin

biru pucat sejalan dengan hilangnya RNA dan apparatus yang mensintesis protein, sedangkan kromatin inti menjadi makin padat. Inti akhirnya dikeluarkan dari normoblas lanjut didalam sumsum tulang dan menghasilkan stadium retikulosit yang masih mengandung sedikit RNA ribosom dan masih mampu mensintesis hemoglobin.

Sel ini sedikit lebih besar daripada eritrosit matur, berada selama 1-2 hari dalam sumsum tulang dan juga beredar di darah tepi selama 1-2 hari sebelum menjadi matur, terutama berada di limpa, saat RNA hilang seluruhnya. Eritrosit matur berwarna merah muda seluruhnya, adalah cakram bikonkaf tak berinti. Satu pronormoblas biasanya menghasilkan 16 eritrosit matur. Sel darah merah berinti (normoblas) tampak dalam darah apabila eritropoiesis terjadi diluar sumsum tulang (eritropoiesis ekstramedular) dan juga terdapat pada beberapa penyakit sumsum tulang. Normoblas tidak ditemukan dalam darah tepi manusia yang normal.

Proses pembentukan eritrosit (eritropoiesis) memerlukan

1. Sel induk : CFU-E, BFU-E, Normoblast

2. Bahan pembentuk eritrosit : besi, vitamin b12,asam folat, protein, dan lain-lain

3. Mekanisme regulasi: faktor peryumbuhan hemapoietik dan hormon eritropotein

1.3 MM Morfologi

Morfologi Eritrosit normal berbentuk lempeng bikonkaf dengan diameter ± 7,8 μm, dengan ketebalan pada bagian yang paling tebal 2,5 μm dan pada bagian tengah1 μm atau kurang.

Jumlah Kadar Normal

Volume eritrosit adalah 90 - 95 μm3.Jumlah eritrosit normal pada pria 4,6 - 6,2

juta/μLdan pada wanita 4,2 - 5,4 juta/μL. Kadar normalhemoglobin pada pria 14 - 18 g/dL dan pada wanita12 - 16g/dL.

Fungsi Sel darah MerahSel darah merah berfungsi mengedarkan O2 ke seluruh tubuh. Berfungsi dalam penentuan golongan darah. Eritrosit juga berperan dalam sistem kekebalan tubuh. Ketika sel darah merah

mengalami proses lisis oleh patogen atau bakteri, maka hemoglobin di dalam sel darah merah akan melepaskan radikal bebas yang akan menghancurkan dinding dan membran sel patogen, serta membunuhnya.

Eritrosit juga melepaskan senyawa S-nitrosothiol saat hemoglobin terdeoksigenasi, yang juga berfungsi untuk melebarkan pembuluh darah dan melancarkan arus darah supaya darah menuju ke daerah tubuh yang kekurangan oksigen.

Kelainan morfologiKELAINAN UKURANa. Makrosit, diameter eritrosit ≥ 9 μm dan volumenya ≥ 100 fLb. Mikrosit, diameter eritrosit ≤ 7 dan volumenya ≤ 80 fLc. Anisositosis, ukuran eritrosit tidak sama besar

KELAINAN WARNA

a. Hipokrom, bila daerah pucat pada bagian tengah eritrosit ≥ 1/3 diameternya

b. Hiperkrom, bila daerah pucat pada bagian tengah eritrosit ≤1/3 diameternya

c. Polikrom, eritrosit yang memiliki ukuran lebih besar dari eritrosit matang, warnanya lebih gelap.

KELAINAN BENTUKa. Sel sasaran (target cell), Pada bagian tengah dari daerah pucat eritrosit terdapat

bagian yang lebih gelap/merah.b. Sferosit, Eritrosit < normal, warnanya tampak lebih gelap.c. Ovalosit/Eliptosit, Bentuk eritrosit lonjong seperti telur (oval), kadang- kadang

dapat lebih gepeng (eliptosit).d. Stomatosit ,Bentuk sepeti mangkuk.e. Sel sabit (sickle cell/drepanocyte) Eritosit yang berubah bentuk menyerupai sabit

akibat polimerasi hemoglobin S pada kekurangan O2. f. Akantosit, Eritrosit yang pada permukaannya mempunyai 3 – 12 duridengan

ujung duri yang tidak sama panjang.g. Burr cell (echinocyte), Di permukaan eritrosit terdapat 10 - 30 duri kecil pendek,

ujungnyatumpul. h. Sel helmet, Eritrosit berbentuk sepeti helm.i. Fragmentosit (schistocyte), Bentukeritrosit tidak beraturan.j. Teardropcell, Eritrositseperti buahpearatau tetesan air mata.k. Poikilositosis, Bentukeritrosit bermacam-macam.

Kelainan Jumlaha) Anemia

Kemampuan darah untuk mengikat oksigen di bawah normal. Ditandai dengan hematokrit yang rendah.

b) PolisitemiaJumlah sel darah merah yang terlalu banyak dalam darah sehingga terjadi peningkatan hematokrit.

LO 2. Memahami dan Menelaskan Hemoglobin

2.1 MM Definisi Hb

Hemoglobin adalah Pigmen merah pembawa oksigen pada eritrosit, di bentuk oleh eritrosit yang berkembang dalam sumsum tulang. Merupakan homoprotein yang mengandung empat gugus hem dan globin serta mempunyai kemampuan oksigenasi reversible.

2.2 Struktur Hb

Molekul hemoglobin terdiri dari globin, apoprotein, dan empat gugus heme, suatu molekul organik dengan satu atom besi. Hemoglobin tersusun dari empat molekul protein (globulin chain) yang terhubung satu sama lain. Hemoglobin normal orang dewasa (HbA) terdiri dari 2 alpha-globulin chains dan 2 beta-globulin chains, sedangkan pada bayi yang masih dalam kandungan atau yang sudah lahir terdiri dari beberapa rantai beta dan molekul hemoglobinnya terbentuk dari 2 rantai alfa dan 2 rantai gama yang dinamakan sebagai HbF. Pada manusia dewasa, hemoglobin berupa tetramer (mengandung 4 subunit protein), yang terdiri dari

masing-masing dua subunit alfa dan beta yang terikat secara nonkovalen. Subunit-subunitnya mirip secara struktural dan berukuran hampir sama.

Pada pusat molekul terdapat cincin heterosiklik yang dikenal dengan porfirin yang menahan satu atom besi; atom besi ini merupakan situs/loka ikatan oksigen. Porfirin yang mengandung besi disebut heme Tiap subunit hemoglobin mengandung satu heme, sehingga secara keseluruhan hemoglobin memiliki kapasitas empat molekul oksigen. Pada molekul heme inilah zat besi melekat dan menghantarkan oksigen serta karbondioksida melalui darah, zat ini pula yang menjadikan darah kita berwarna merah.

2.3 Biosintesis Hb

Sintesis hemoglobin membutuhkan produksi dari heme dan globin yang terkoordinasi. Heme adalah kelompok prostetik yang menjembatani pengikatan oksigen melalui hemoglobin. Globin adalah protein yang mengelilingi dan melindungi molekul heme.

Sintesis Heme

Sintesis heme adalah sebuah proses kompleks yang melibatkan banyak langkah-langkah enzimatik. Proses ini dimulai di mitokondria dengan kondensasi dari suksinil-CoA dan glisin membentuk 5-aminolevulinic acid. Serangkaian langkah-langkah di dalam sitoplasma menghasilkan coproporphrynohen III yang akan masuk kembali ke dalam mitokondria. Langkah-langkah enzimatik akhir menghasilkan heme.

Sintesis globin

Dua rantai globin yang berbeda, alpha dan non-alpha (masing-masing dengan molekul heme sendiri) bergabung membentuk hemoglobin. Dengan pengecualian pada minggu pertama perkembangan embrio, salah satu rantai globin selalu alpha. Sejumlah variabel mempengaruhi sifat dasar dari rantai non-alpha di dalam molekul hemoglobin. Fetus mempunyai sebuah rantai non-alpha yang berbeda yaitu gamma. Setelah lahir, rantai globin non-alpha berbeda dinamakan beta, berpasangan dengan rantai alpha. Gabungan dari dua rantai alpha dan dua rantai non alpha menghasilkan sebuah molekul hemoglobin yang lengkap (total 4 rantai per molekul).

Gabungan dari dua rantai alpha dan dua rantai gamma membentuk hemoglobin fetal (janin) yakni Hb F. Dengan pengecualian bahwa 10 hingga 12 minggu pertama setelah pembuahan, Hb F sebagai hemoglobin dasar di dalam perkembangan janin. Gabungan dua rantai alpha dan dua rantai beta membentuk hemoglobin adult (dewasa) yang juga disebut sebagai Hb A. Walaupun Hb A

dinamankan dewasa, Hb A menjadi hemoglobin yang menonjol sekitar 18 hingga 24 minggu kelahiran.

Sepasang dari satu rantai alpha dan satu rantai non-alpha menghasilkan sebuah dimer (dua rantai) hemoglobin. Dimer hemoglobin tidak efisien membawa oksigen. Dua dimer bergabung membentuk sebuah tetramer hemoglobin yang merupakan bentk fungsional dari hemoglobin. Ciri-ciri biofisika lengkap dari tetramer hemoglobin yakni mengontrol pengambilan oksigen di paru-paru dan melepaskannya di jaringan yang membutuhkan untuk mempertahankan hidup.

Gen-gen yang mengkode rantai globin alpha terletak pada kromosom 16, sedangkan gen-gen yang mengkode rantai globin non-alpha terletak pada kromosom 11. Kompleks alpha disebut lokus globin alpha, sedangkan kompleks non-alpha disebut lokus globin beta. Keseimbangan ekspresi gen pada rantai globin dibutukan untuk fungsi normal sel darah merah. Gangguan keseimbangan ekspresi gen pada rantai globin menghasilkan sebuah penyakit yang dinamakan talasemia

(Bunn dan Forget, Saunders, 2002)

Biosintesis hemoglobinSintesis hemoglobin di mulai dalam proteoblast dan berlanjut bahkan dalam

stadium retikulosit pada pembentukan sel darah merah. Oleh karena itu ketika retikulosit meninggalkan sumsum tulang dan masuk ke aliran darah, retikulosit tetap membentuk sejumlah kecil hemoglobin satu hari sesudah dan seterusnya sampai sel tersebut menjadi eritrosit yang matur.

Tahap dasar pembentukan secara kimiawi : Suksinil-KoA, di bentuk dalam siklus krebs berikatan dengan glisin

membentuk molekul priol. Empat priol bergabung membentuk protoporfirin IX bergabung dengan besi

membentuk molekul heme. Setiap molekul heme bergabung dengan rantai polipeptida panjang yaitu

globin yang di sintesis oleh ribosom membentuk sub unit hemoglobin yang di sebut rantai hemoglobin.

I. 2 Suksinil-KoA + 2 glisin

II. 4 pirol → protoporfirin IX

III. protoporfirin IX + Fe++ → Heme

IV. Heme + Polipeptida → Rantai hemoglobin (α atauß )

V. 2 rantai α + 2 rantai ß →hemoglobin A

2.4 Fungsi hemoglobin

Fungsi utama hemoglobin dalam tubuh adalah bergabung dengan oksigen dalam paru kemudian melepaskan oksigen ini di dalam kapiler jaringan perifer yang tertekan gas oksigennya jauh lebih rendah daripada di paru paru

(Guyton 11th edition, 2006)

LO 3. Memahami dan Menjelaskan Anemia

3.1 MM Definisi Anemia

Anemia berarti kurangnya hemoglobin di dalam darah, yang dapat di sebabkan oleh jumlah sel darah merah yang terlalu sedikit atau jumlah hemoglobin dalam sel yang terlalu sedikit.

(Guyton 11th edition, 2006)

Ketidak cukupan massa eritrosit di dalam darah yang mengakibatkan tidak adekuatnya hantaran oksigen ke jaringan perifer

(Wintrobe’s clinical hematology 10th edition,1998)

3.2 MM Klasifikasi Anemia

Berdasarkan Etiologinya:

Anemia akibat kehilangan darahSetelah mengalami perdarahan tubuh mengganti cairan plasma dengan cepat 1 hingga 3 hari, yang menyebabkan konsenrasi sel darah merah menjadi rendah.Bila tidak terjadi perdarahan berikutnya kondisi konsentrasi sel darah merah akan kembali ke dalan jumlah normal 3 hingga 6 minggu.

Anemia aplasticAplasia sumsum tulang berarti tidak berfungsinya sumsum tulang, sehingga pembentukan sel darah merah terganggu.Penyebab terjadinya aplasia adalah adanya paparan sinar-x secara berlebihan, zat kimia tertentu pada industry, bahkan obat – obatan pada pasien yang sensitifAnemia megaloblastik

Anemia hemolitik Berbagai kelainan sel darah merah kebanyakan di dapat secara keturunan. Sel-sel tersebut bersifat rapuh, sehingga mudah pecah sewaktu melewati kapiler, terutama sewaktu melalui limpa. Walaupun sel darah merah yang terbentuk jumlahnya dapat mencapai normal, atau bahkan lebih besar dari normal pada penyakit-penyakit hemolitik, masa hidup sel darah merah sangat singkat sehingga sel ini di

hancurkan lebih cepat di bandingkan pembentukannya sehingga mengakibatkan anemia yang parah.

Guyton 11th edition, 2006

Berdasarkan Morfologinya:

A.Anemia hipokromik mikrositer (MCV<80 fl; MCH <27pg)1. Anemia defisiensi besi2. Thalassemia3. Anemia akibat penyakit kronik4. Anemia sideroblastik

B. Anemia Normokromik normositer1. Anamia pascapendarahan akut2. Anemia aplastic – hipoplastik3. Anemia hemolitik – terutama bentuk yang didapat4. Anemia akibat penyakit kronik5. Anemia mieloptisik6. Anemia pada gagal ginjal kronik7. Anemia pada mielofibrosis8. Anemia pada sindrom mielodiplastik

C. Anemia makrositer1. Megaloblastik

a. Anemia defisiensi folatb. Anemia defisiensi vitamin B12

2 Nonmegaloblastika. Anemia pada penyakit hati kronikb. Anemia pada hipotiroidc. Anemia pada sindroma mielodiplastik

Berdasarkan etiopatognesis :

1. Karena gangguan pembentukan eritrosit dalam sumsum tulanga. Kekurangan bahan esensial pembentuk eritrosit- Anemia defisiensi besi- Anemia defisiensi asam folat- Anemia defisiensi vitamin B12b. Gangguan penggunaan (utilisasi) besi- Anemia akibat penyakit kronik- Anemia sideroblastikc. Kerusakan sumsum tulang- Anemia aplastic- Anemia mieloplastic- Anemia pada keganasan hematologi- Anemia diseritropoietik

- Anemia pada sindrom mielodisplastik- Anemia akibat kekurangan eritropoietin : Anemia pada gagal ginjal kronik.

2. Anemia akibat Hemoragia. Anemia pasca perdarahan akutb. Anemia akibat perdarahan kronik

3. Anemia Hemolitika. Intrakorpuskular- Gangguan membrane eritrosit (membranopati)- Gangguan enzim eritrosit (enzimopati) : akibat defisiensi G6PD- Gangguan Hemoglobin (Hemoglobinopati) :

a. Thalasemiab. Hemoglobinopati structural : HbS, HbE, dll.

b. Ekstrakorpuskular- Anemia hemolitik autoimun- Anemia hemolitik mikroangiopatik,dllc. Anemia dengan penyebab tidak diketahui atau dengan pathogenesis yang

kompleks.

LO 4. Memahami dan Menjelaskan Anemia Defisiensi Besi

4.1 MM Definisi Anemia defisiensi besi adalah anemia yang timbul akibat kosongnya cadangan

besi tubuh sehingga penyediaan besi untuk eritropoesis berkurang, yang pada akhirnya pembentukan hemoglobin berkurang.

(I Made Bakta, 2006)

4.2 MM Etiologi

Anemia defisiensi besi dapat disebabkan oleh:1. Kehilangan besi sebagai akibat pendarahan menahun, yang dapat berasal dari :

- Saluran cerna : akibat dari tukak peptic, kanker lambung, kanker kolon, diverticulosis, hemoroid, dan infeksi cacing tambang.

- Saluran genitalia wanita : menorrhagia, atau merrorhagia - Saluran kemih : hematuria

- Saluran nafas : hemopto2. Faktor nutrisi: akibat kurangnya jumlah besi total dalam makanan, kualitas besi yang tidak baik (makanan berserat, rendah vitamin c dan rendah daging).3. Kebutuhan besi meningkat seperti pada prematuritas, anak dalam masa pertumbuhan dan kehamilan.4. Gangguan absorpsi besi : gastrektomi, tropical sprue atau colitis kronik.

Buku ajar Ilmu Penyakit Dalam, Edisi VI 2014

Di negara-negara maju, kehilangan darah kronik, khususnya melalui Rahim dan saluran cerna, merupakan penyebab utama dan defisiensi karena asupan makanan arang merupakan penyebab tersendiri. Kebutuhan yang meningkat selama masa bayi, remaja, kehamilan, laktasi dan wanita menstruasi menyebabkan tingginya resiko anemia defisiensi besi pada kelompok klinik tersebut.

Perlu sekitar 8 tahun untuk seorang pria dewasa normal untuk menderita anemia defisiensi besi secara tersendiri sebagai akibat gizi yang buruk atau malabsorbsi yang menyebabkan tidak ada asupan besi sama sekali dan hal ini merupakan penyebab tunggal ang arang terjadi. Di Negara berkembang, defisiensi besi dapat teradi akibat diet yang buruk sepangjang hidup, yang terdiri atas sereal dan sayur-sayuran. Cacing tambang juga dapat memperburuk def. besi, demikian pula pada kehamilan berulang dan menorrhagia pada wanita muda.

(Kapita Selekta Hematologi, 2013)

4.4 Manifestasi Klinik

Gejala anemia defisiensi besi dapat digolongkan menjadi 3 golongan besar, yaitu:1. Gejala umum anemia

Disebut juga sebagai sindrom anemia diumpai pada anemia defisiensi besi apabila kadar hemoglobin turun dibawah 7-8 g/dl. Gejala ini berupa pucat, badan lemah, lesu, cepat lelah, mata berkunang-kunang, serta telinga mendenging. Pada anemia def. besi karena penrunan kadar hemoglobin yang teradi secara perlahan-lahan seringkali sindrom anemia tidak terlalu mencolok dibandingkan dengan anemia lain yang penurunan kadar Hb terjadi labih cepat.

2. Gejala khas akibat defisiensi besi

Gejala yang hanya diumpai pada anemia defisiensi besi, antara lain:

- Koilonychia: kuku sendok (spoon nail) kuku menjadi rapuh, bergaris-garisvertical dan menjadi cekung sehingga mirip sendok.

- Atrofi papil lidah: permukaan lidah menjadi licin dan mengkilap karena papil lidah menghilang.

- Stomatitis angularis: adanya keradangan pada sudut mulut sehingga tampak sebagai bercak berwarna pucat keputihan.

- Disfagia: nyeri menelan karena kerusakan epitel hipofaring.- Atrofi mukosa gaster sehingga menimbulkan akhloridia.

Sindrom Plummer Vinson atau disebut juga sindrom Paterson Kelly: kumpulan gejala yang terdiri dari anemia hipokromik mikrositer, atrofi papil lidah, dan disfagia.

3. Gejala penyakit dasar

Pada anemia def. besi dapat dijumpai geal-gejala penyakit ang menadi penyebab penyakit anemia def. besi tersebt. Misalnya, Pada anemia akibat penyakit cacing tambang dijumpai dyspepsia, parotis membengkak, dan kulit telapak tangan berwarna kuning, seperti jerami. Pada anemia karena perdarahan kronik akibat kanker dijumpai geala tergantung pada lokasi kanker tersebut.

Hb (g/dl) SI (ug/dl)

TIBC (ug/dl)

Saturasi (%)

Feritinin serung (ng/dl)

Morfologi eritosit

Stadium IPenurunan Besi

N N N/↑ N ↓Normositik Nomokrom

Stadium IIEritropoiesisKekurangan Besi

N ↓ ↑ ↓ ↓ Normositik Nomokrom

Stadium IIIAAnemia Defisiensi Besi

↓ ↓ ↑ ↓ ↓Normositik Nomokrom

Stadium III BAnemia Defisiensi Besi

↓ ↓ ↑ ↓ ↓Mikrositik Hipokrom

Normal LK 13-16 35-150 260-400 20-45 30-400 Normositik Nomokrom

Normal PR 12-14 35-150 260-445 20-45 13-150 Normositik Nomokrom

4.3 MM Patofisiologi

Perdarahan menahun menyebabkan kehilangan

besi sehingga cadangan besi makin menurun (iron

depleted state dan negative iron balance ).

Keadaan ini ditandai oleh penurunan kadar feritin

serum, peningkatan absorbsi besi dalam usus, serta

pengecetan besi dalam sumsum tulang negatif.

Apabila kekurangan besi terus berlanjut, cadangan

besi kosong, penyediaan besi untuk eritropoesis

berkurang sehingga menimbulkan gangguan pada

bentuk eritrosit, tetapi anemia secara klinis belum

terjadi keadaan ini disebut iron deficient

erythropoiesis. Pada fase ini kelainan pertama yang

dijumpai ialah peningkatan free protophorphyrin

dan zinc protophorphyrin dalam eritrosit. Saturasi

transferin menurun dan TIBC meningkat.

Peningkatan reseptor transferin dalam serum.

Jika jumlah besi menurun terus maka eritropoesis

semakin terganggu sehingga kadar hemoglobin

meurun akibatnya timbul anemia hipokromatik

mikrositer, disebut sebagai iron deficiency anemia.

Pada saat ini terjado kekurangan besi pada epitel

serta pada beberapa enzim yang dapat

menimbulkan gejala pada kuku, epitel mulut dan

Perdarahan Menahun

Kehilangan besi (cadangan menurun)

Besi untuk eritropoiesis ↓

Gangguan bentuk eritrosit

Anemia hipokromik Mikrositer

Kekurangan besi pada epitel dan beberapa

enzim

timbul gejala pada kuku,

epitel, faring, dll

faring serta berbagai gejala.

Buku ajar Ilmu Penyakit Dalam, Edisi VI 2014

4.5 MM Diagnosis & Diagnosis Banding

Diagnosis Umum Anamnesis

- Riwayat gizi- Anamnesis lingkungan- Pemakaian obat- Riwayat penyakit- Pada remaja khususnya wanita bisa ditanyakan perdarahan bulananya

Pemeriksaan FisikMelihat ciri-ciri gejala anemia defisiensi besi dengan cermat.

Pemeriksaan lab

1. Pemeriksaan Darah Tepi Lengkap• Hb, Ht, MCV, MCH, dan MCHC• Kadar besi tubuh (Serum iron, TIBC, Saturasi Transferin), kadar feritin

serum, sTfR (soluble Transferin Reseptor)• N: serum Iron 70-180 mg/dl dan TIBC 250-400 mg/dl. • Saturasi Transferin: SI / TIBC x 100%• Normal: 25-40% Anemia def. besi: < 5%• N: kadar feritin serum: wanita 14-148 µg/L dan pria 40-340 µg/L. Kadar

feritin serum < 10µg/L menunjukkan cadangan besi tubuh berkurang.

2. Evaluasi Sediaan Hapus Darah Tepia. Eritrosit- Mikrositik hipokrom anisopoikilositosis: sel pensil, sel target, dan

ovalosit/eliptosit - Mikrositik ringan Ht < 34% atau Hb < 10 g/dl.- Mikrositik hipokrom Ht < 27% atau Hb < 9 g/dl. b. Trombosit Normal/ meningkat, jumlah trombosit meningkat pada anemia defisiensi Fe karena perdarahanc. Leukosit jumlahnya biasanya normal

3. Pemeriksaan dan evaluasi sumsum tulang• Hiperseluler dengan eritropoiesis yang hiperaktif,• Hemosiderin sumsum tulang berkurang.

4. Pemeriksaan khusus untuk mencari etiologi: misalnya analisa makanan, tumor marker, pemeriksaan tinja untuk mencari darah samar dan parasit, serta pemeriksaan terhadap adanya hemoglobinuria dan hemosiderinuria.

Lee GR, Iron Deficiency and Iron-Deficiency Anemia. In: Lee GR et al. (eds). Wintrobe’s clinical hematology. Philadelphia : Lee&Febiger. 1999: 979-1010

Untuk menegakkan diagnosis anemia defisiensi besi harus di lakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik yang teliti di sertai pemeriksaan laboratorium yang tepat. Terdapat tiga tahap diagnosis anemia defisiensi besi.

Tahap pertama adalah menentukan adanya anemia dengan mengukur kadar hemoglobin atau hematocrit. Cut off point anemia.Tahap ke dua memastikan adanya defisiensi besiTahap ke tiga menentukan penyakit dasar penyebab defisinsi

Buku ajar Ilmu Penyakit Dalam, Edisi VI 2014

Nilai batas ambang (cut off point) anemia di Indonesia menurut Departemen Kesehatan sebagai berikut :

Bayi baru lahir (aterm) : 16,5 + 3,0 g/dL Bayi 3 bulan : 11,5 + 2,0 g/dL Anak usia 1 tahun : 12,0 + 1,5 g/dL Anak usia 10-12 tahun : 13,0 + 1,5 g/dL Wanita tidak hamil : 14,0 + 2,5 g/dL Pria dewasa : 15,5 + 2,5 g/dL Anak prasekolah : 11 g/dL Anak sekolah : 12 g/dL Wanita hamil : 11 g/dL Ibu menyusui (3 bln post partus) : 12 g/dL Wanita dewasa : 12 g/dL Pria dewasa : 13 g/dL

Nilai normal Hb pada berbagai umur dan jenis kelamin (WHO). (Menkes RI 736 a/menkes/XI/1989)

Diagnosis Banding

a. Anemia penyakit kronikAnemia yang dijumpai pada penyakit kronik tertentu yang khas ditandai oleh gangguan metabolism besi, yaitu adanya hipoferemia sehingga menyebabkan berkurangnya penyediaan besi yang dibutuhkan untuk sintesis hemoglobin tetapi cadangan besi sumsum tulang masih cukup.

b. ThalasemiaPenyakit kelainan darah yang ditandai dengan kondisi sel darah merah mudah rusak atau umurnya lebih pendek dari sel darah merah normal.

c. Anemia sideroblastik

Anemia dengan sideroblas cincin dalam sumsum tulang.

Anemia

defisiensi besi

Anemia akibat

panyakit

kronik

Thalassemia Anemia

sideroblastik

MCV Menurun Menurun / N Menurun Menurun / N

MCH Menurun Menurun / N Menurun Menurun / N

Besi serum Menurun Menurun Normal Normal

TIBC Meningkat Menurun Normal /

Meningkat

Normal /

Meningkat

Besi sumsum tulang Negatif Positif Positif kuat Positif dengan

ring

sideroblastik

Protoporfirin

eritrosit

Meningkat Meningkat Normal Normal

Elektroforesis Hb Normal Normal Hb.A2

meningkat

Normal

4.6 MM Kompikasi

Biasanya anemia defisiensi besi tidak menyebabkan komplikasi. Tetapi apabila idak diobati ADB dapat menjadi lebih parah dan mengalami problem kesehatan, termasuk :

Masalah jantung : ADB dapat menyebabkan detak jantung cepat atau irregular karena kurangnya o2 ketika anemia dapat menyebabkan pembesaran jantung atau gagal jantung

Masalah ketika masa kehamilan : pada ibu hamil yang mengalami ADB banyak dikaitkan dengan kelahiran premature dan berat badan yang kurang pada bayi. Hal ini bias dicegah apabila ibu hamil tersebut menerima suplemen besi pada masa prenatal.

Masalah pertumbuhan : meningkatkan angka susceptibilitas kepada infeksi

http://www.mayoclinic.com/health/iron-deficiency-anemia/DS00323/DSECTION=complications

4.7 MM Penatalaksanaan & Pencegahan

Teraphy

Terapi Kausal: Tergantung penyebabnya Pemberian preparat besi untuk mengganti kekurangan dalam tubuh:

a. Besi per oral, pilihan pertama. Karena efektif, murah aman. Yang tersedia yaitu:i. Ferrous Sulphat. Dosis: 3x200 mg.ii. Ferrous gluconat, ferrous fumarat, dll. Harga lebih mahal, selain itu

sama.

Sebaiknya diberikan saat lambung kosong. ES berupa mual, muntah, konstipasi. Diberikan sampai 6 bulan setelah kadar Hb normal untuk mengisi cadagan besi tubuh.

b.Besi Parental. ES lebih berbahaya, harga lebih mahal.Yang tersedia, iron dextran complex, iron sorbitol citric acid complex. Dosisnya dapat dihitung dengan rumus:

Kebutuhan besi (mg) = (15-Hb sekarang) x BB x 3

Pengobatan lainnya :

- Diet : pemberian makanan bergizi seperti protein hewani- Vitamin c 3x100mg/hari- Transfuse darah-

Pencegahan

Tindakan pencegahan dapat dilakukan:1. Pendidikan kesehatan, yaitu: Kesehatan lingkungan, penyuluhan gizi.2. Pemberantasan infeksi cacing tambang.3. Suplemen besi.4. Fortisikasi bahan makanan dengan besi.

Buku ajar Ilmu Penyakit Dalam, Edisi VI 2014

4.8 MM Prognosis

Prognosis baik apabila penyebab anemia hanya karena kekurangan besi saja dan diketahui penyebabnya serta kemudian dilakukan penanganan yang adekuat.Jika terjadi kegagalan dalam pengobatan, perlu dipertimbangkan beberapa kemungkinan sebagai berikut: Diagnosis salah Dosis obat tidak adekuat Preparat fe tidak kuat atau kadaluarsa

Kausa anemia Defisiensi besi yang belum teratasi

SUMBER

http://digilib.unimus.ac.id/files/disk1/144/jtptunimus-gdl-sitinurjan-7167-3-babii.pdf

http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/27832/4/Chapter%20II.pdf

Bunn dan Forget, Saunders (2002). HemoglobinSynthesis. http://sickle.bwh.harvard.edu/hbsynthesis.html

Guyton 11th edition, 2006

Buku ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid 2, Edisi VI 2014.

Lee GR, Iron Deficiency and Iron-Deficiency Anemia. In: Lee GR et al. (eds). Wintrobe’s clinical hematology. Philadelphia : Lee&Febiger. 1999: 979-1010

http://www.mayoclinic.com/health/irondeficiencyanemia/DS00323/DSECTION=complications

Hoffbrand, A.V. 2013. Kapita Selekta Hematologi. EGC:Jakarta.