MALARIA
A. DefinisiMalaria merupakan suatu penyakit akut maupun kronik,
yang disebabkan oleh protozoa genus Plasmodium dengan manifestasi
klinis berupa demam, anemia dan pembesaran limpa. Sedangkan meurut
ahli lain malaria merupakan suatu penyakit infeksi akut maupun
kronik yang disebakan oleh infeksi Plasmodium yang menyerang
eritrosit dan ditandai dengan ditemukannya bentuk aseksual dalam
darah, dengan gejala demam, menggigil, anemia, dan pembesaran
limpa.
B. EtiologiMalaria disebabkan oleh protozoa darah yang termasuk
ke dalam genus Plasmodium. Plasmodium ini merupakan protozoa
obligat intraseluler. Pada manusia terdapat 4 spesies yaitu
Plasmodium vivax, Plasmodium falciparum, Plasmodium malariae dan
Plasmodium ovale. Penularan pada manusia dilakukan oleh nyamuk
betina Anopheles ataupun ditularkan langsung melalui transfusi
darah atau jarum suntik yang tercemar serta dari ibu hamil kepada
janinnya.
Malaria vivax disebabkan oleh P. vivax yang juga disebut juga
sebagai malaria tertiana. P. malariae merupakan penyebab malaria
malariae atau malaria kuartana. P. ovale merupakan penyebab malaria
ovale, sedangkan P. falciparum menyebabkan malaria falsiparum atau
malaria tropika. Spesies terakhir ini paling berbahaya, karena
malaria yang ditimbulkannya dapat menjadi berat sebab dalam
waktusingkatdapat menyerang eritrosit dalam jumlah besar, sehingga
menimbulkan berbagai komplikasi di dalam organ-organ tubuh.
C. PatofisiologiGejala malaria timbul saat pecahnya eritrosit
yang mengandung parasit. Gejala yang paling mencolok adalah demam
yang diduga disebabkan oleh pirogen endogen, yaitu TNF dan
interleukin-1. Akibat demam terjadi vasodilatasi perifer yang
mungkin disebabkan oleh bahan vasoaktif yang diproduksi oleh
parasit. Pembesaran limpa disebabkan oleh terjadinya peningkatan
jumlah eritrosit yang terinfeksi parasit dan sisa eritrosit akibat
hemolisis. Juga terjadi penurunan jumlah trombosit dan leukosit
neutrofil. Terjadinya kongesti pada organ lain meningkatkan resiko
terjadinya ruptur limpa.
Anemia terutama disebabkan oleh pecahnya eritrosit dan
difagositosis oleh sistem retikuloendotelial. Hebatnya hemolisis
tergantung dari jenis Plasmodium dan status imunitas pejamu. Anemia
juga disebabkan oleh hemolisis autoimun, sekuestrasi oleh limpa
pada eritrosit yang terinfeksi maupun yang normal, dan gangguan
eritropoiesis. Pada hemolisis berat dapat terjadi hemoglobinuria
dan hemoglobinemia. Hiperkalemia dan hiperbilirubinemia juga sering
ditemukan.
Kelainan patologik pembuluh darah kapiler pada malaria tropika,
disebabkan karena sel darah merah yang terinfeksi menjadi kaku dan
lengket, sehingga perjalanannya dalam kapiler terganggu dan mudah
melekat pada endotel kapiler karena adanya penonjolan membran
eritrosit. Setelah terjadi penumpukan sel dan bahan pecahan sel,
maka aliran kapiler terhambat dan timbul hipoksi jaringan, terjadi
gangguan pada integritas kapiler dan dapat terjadi perembesan
cairan bahkan perdarahan ke jaringan sekitarnya. Rangkaian kelainan
patologis ini dapat menimbulkan manifestasi klinis sebagai malaria
serebral, edema paru, gagal ginjal dan malabsorpsi usus.
Pertahanan tubuh individu terhadap malaria dapat berupa faktor
yang diturunkan maupun yang didapat. Pertahanan terhadap malaria
terutama penting untuk melindungi anak kecil atau bayi karena sifat
khusus eritrosit yang relatif resisten terhadap masuk dan
berkembang- biaknya parasit malaria. Masuknya parasit tergantung
pada interaksi antara organel spesifik pada merozoit dan struktur
khusus pada permukaan eritrosit.
Imunitas humoral dan seluler tehadap malaria didapat sejalan
dengan infeksi ulangan. Namun imunitas ini tidak mutlak dapat
mengurangi gambaran klinis infeksi ataupun dapat menyebabkan
asimptomatikdalam periode panjang. Pada individu dengan malaria
dapat dijumpai hipergamaglobulinemia poliklonal, yang merupakan
suatu antibodi spesifik yang diproduksi untuk melengkapibeberapa
aktivitas opsonin terhadap eritrosit yang terinfeksi, tetapi
proteksi ini tidak lengkap dan hanya bersifat sementara bilamana
tanpa disertai infeksi ulangan. Tendensi malaria untuk menginduksi
imunosupresi, dapat diterangkan sebagian oleh tidak adekuatnya
respon ini. Antigen yang heterogen terhadap Plasmodium mungkin juga
merupakan salah satu faktor. Monosit/ makrofag merupakanpartisipan
selular yang terpenting dalam fagositosis eritrosit yang
terinfeksi.
D. KlasifikasiMenurut Harijanto (2000) pembagian jenis-jenis
malaria berdasarkan jenis plasmodiumnya antara lain sebagai berikut
:a. Malaria Tropika (Plasmodium Falcifarum)Malaria tropika/
falciparum malaria tropika merupakan bentuk yang paling berat,
ditandai dengan panas yang ireguler, anemia, splenomegali,
parasitemia yang banyak dan sering terjadi komplikasi. Masa
inkubasi 9-14 hari. Malaria tropika menyerang semua bentuk
eritrosit. Disebabkan oleh Plasmodium falciparum. Plasmodium ini
berupa Ring/ cincin kecil yang berdiameter 1/3 diameter eritrosit
normal dan merupakan satu-satunya spesies yang memiliki 2 kromatin
inti (Double Chromatin).
Klasifikasi penyebaran Malaria Tropika:Plasmodium Falcifarum
menyerang sel darah merah seumur hidup. Infeksi Plasmodium
Falcifarum sering kali menyebabkan sel darah merah yang mengandung
parasit menghasilkan banyak tonjolan untuk melekat pada lapisan
endotel dinding kapiler dengan akibat obstruksi trombosis dan
iskemik lokal. Infeksi ini sering kali lebih berat dari infeksi
lainnya dengan angka komplikasi tinggi (Malaria Serebral, gangguan
gastrointestinal, Algid Malaria, dan Black Water Fever).
b. Malaria Kwartana (Plasmoduim Malariae)Plasmodium Malariae
mempunyai tropozoit yang serupa dengan Plasmoduim vivax, lebih
kecil dan sitoplasmanya lebih kompak/ lebih biru. Tropozoit matur
mempunyai granula coklat tua sampai hitam dan kadang-kadang
mengumpul sampai membentuk pita. Skizon Plasmodium malariae
mempunyai 8-10 merozoit yang tersusun seperti kelopak bunga/
rossete. Bentuk gametosit sangat mirip dengan Plasmodium vivax
tetapi lebih kecil.
Ciri-ciri demam tiga hari sekali setelah puncak 48 jam. Gejala
lain nyeri pada kepala dan punggung, mual, pembesaran limpa, dan
malaise umum. Komplikasi yang jarang terjadi namun dapat terjadi
seperti sindrom nefrotik dan komplikasi terhadap ginjal lainnya.
Pada pemeriksaan akan di temukan edema, asites, proteinuria,
hipoproteinemia, tanpa uremia dan hipertensi.
c. Malaria Ovale (Plasmodium Ovale)Malaria Tersiana (Plasmodium
Ovale) bentuknya mirip Plasmodium malariae, skizonnya hanya
mempunyai 8 merozoit dengan masa pigmen hitam di tengah.
Karakteristik yang dapat di pakai untuk identifikasi adalah bentuk
eritrosit yang terinfeksi Plasmodium Ovale biasanya oval atau
ireguler dan fibriated. Malaria ovale merupakan bentuk yang paling
ringan dari semua malaria disebabkan oleh Plasmodium ovale. Masa
inkubasi 11-16 hari, walau pun periode laten sampai 4 tahun.
Serangan paroksismal 3-4 hari dan jarang terjadi lebih dari 10 kali
walau pun tanpa terapi dan terjadi pada malam hari.
d. Malaria Tersiana (Plasmodium Vivax)Malaria Tersiana
(Plasmodium Vivax) biasanya menginfeksi eritrosit muda yang
diameternya lebih besar dari eritrosit normal. Bentuknya mirip
dengan plasmodium Falcifarum, namun seiring dengan maturasi,
tropozoit vivax berubah menjadi amoeboid. Terdiri dari 12-24
merozoit ovale dan pigmen kuning tengguli. Gametosit berbentuk oval
hampir memenuhi seluruh eritrosit, kromatinin eksentris, pigmen
kuning. Gejala malaria jenis ini secara periodik 48 jam dengan
gejala klasik trias malaria dan mengakibatkan demam berkala 4 hari
sekali dengan puncak demam setiap 72 jam.
Dari semua jenis malaria dan jenis plasmodium yang menyerang
system tubuh, malaria tropika merupakan malaria yang paling berat
di tandai dengan panas yang ireguler, anemia, splenomegali,
parasitemis yang banyak, dan sering terjadinya komplikasi.
E. Gambaran KlinisSecara klinis, gejala malaria infeksi tunggal
pada pasienn non-imun terdiri atas beberapa serangan demam dengan
interval tertentu (paroksisme), yang diselingi oleh suatu periode
(periode laten) bebas demam. Sebelum demam pasien biasanya merasa
lemah, nyeri kepala, tidak ada nafsu makan, mual atau muntah. Pada
pasien dengan infeksi majemuk/ campuran (lebih dari satu jenis
Plasmodium atau satu jenis Plasmodium tetapi infeksi berulang dalam
waktu berbeda), maka serangan demam terus- menerus (tanpa
interval), sedangkan pada pejamu yang imun gejala klinisnya
minimal.Periode paroksisme biasanya terdiri dari tiga stadium yang
berurutan yakni stadium dingin (cold stage), stadium demam (hot
stage) dan stadium berkeringat (sweating stage). Paroksisme ini
biasanya terlihat jelas pada orang dewasa namun jarang dijiumpai
pada usia muda. Pada anak di bawah umur lima tahun, stadium dingin
seringkali bermanifestasi sebagai kejang. Serangan demam yang
pertama didahului oleh masa iinkubasi (intrinsik). Masa inkubasi
bervariasi antara 9- 30 hari tergantung pada spesies parasit. Masa
inkubasi ini juga tergantung pada intensitas infeksi, pengobatan
yang pernah didapat sebelumnya, dan derajat imunitas pejamu. Pada
malaria akibat transfusi darah, masa inkubasi Plasmodium falciparum
adalah 10 hari, Plasmodium vivax 16 hari, dan Plasmodium malariae
40 hari atau lebih setelah transfusi. Masa inkubasi pada penularan
secara alamiah bagi masing- masing spesies parasit, untuk
Plasmodium falciparum 12 hari, Plasmodium vivax dan Plasmodium
ovale 13- 17 hari, dan Plasmodium malariae 28- 30 hari. Setelah
lewat masa inkubasi, pada anak besar dan orang dewasa timbul gejala
demam yang terbagi dalam tiga stadium atau trias malaria (malaria
proxym), yaitu :1. Stadium dinginDiawali dengan gejala menggigil
atau perasaan yang sangat dingin. Gigi gemeretak, nadi cepat tetapi
lemah, bibir dan jari- jari pucatatau sianosis, kulit kering dan
pucat, pasien mungkin muntah pada anak sering terjadi kejang.
Stadium ini berlangsung antara 15 menit sampai 1 jam.2. Stadium
demamPada stadium ini pasien merasa kepanasan. Muka merah, kulit
kering dan terasa sangat panas seperti terbakar, nyeri kepala, mual
dan muntah, nadi menjadi kuat lagi. Biasanya pasien menjadi sangat
haus dan suhu badan dapat meningkat sampai 410 C atau lebih.
Stadium ini berlangsung antara 2- 12 jam. Demam disebabkan oleh
karena pecahnya skizon dalam sel darah merah yang telah matang dan
masuknya merozoit darah ke dalam aliran darah.3. Stadium
berkeringatPada stadium ini pasien berkeringat banyak sekali,
kemudian suhu badan menurun dengan cepat, kadang- kadang sampai di
bawah normal. Black water fever yang merupakan komplikasi berat,
adalah munculnya hemoglobin pada urin sehingga menyebabkan warna
urin berwarna tua atau hitam. Gejala lain dari black water fever
adalah ikterus dan muntah berwarna seperti empedu. Black water
fever biasanya dijumpai pada mereka yang menderita infeksi
Plasmodium falciparum berulang dengan infeksi yang cukup
berat.2
Anemia merupakan gejala yang sering ditemui pada infeksi
malaria, dan lebih sering ditemukan pada daerah endemik. Kelainan
pada limpa akan terjadi setelah 3 hari dari serangan akut dimana
limpa akan membengkak, nyeri dan hiperemis.Hampir semua kematian
akibat malaria disebabkan oleh P. falciparum. Pada infeksi P.
falciparum dapat menimbulkan malaria berat dengan komplikasi
umumnya digolongkan sebagai malaria berat yang menurut WHO
didefinisikan sebagai infeksi P. falciparum stadium aseksual dengan
satu atau lebih komplikasi sebagai berikut:1. Malaria serebral,
derajat kesadaran berdasarkan GCS kurang dari 11.2. Anemia berat
(Hb1:20 dinyatakan positif.
G. PenatalaksanaanObat anti malaria yang tersedia di Indonesia
antara lain klorokuin, sulfadoksin-pirimetamin, kina, primakuin,
serta derivate artemisin. Klorokuin merupakan obat antimalaria
standar untuk profilaksis, pengobatan malaria klinis dan pengobatan
radikal malaria tanpa komplikasi dalam program pemberantasan
malaria, sulfadoksin-pirimetamin digunakan untuk pengobatan radikal
penderita malaria falciparum tanpa komplikasi. Kina merupakan obat
anti malaria pilihan untuk pengobatan radikal malaria falciparum
tanpa komplikasi. Selain itu kina juga digunakan untuk pengobatan
malaria berat atau malaria dengan komplikasi. Primakuin digunakan
sebagai obat antimalaria pelengkap pada malaria klinis, pengobatan
radikal dan pengobatan malaria berat. Artemisin digunakan untuk
pengobatan malaria tanpa atau dengan komplikasi yang resisten
multidrugs.Beberapa obat antibiotika dapat bersifat sebagai
antimalaria. Khusus di Rumah Sakit, obat tersebut dapat digunakan
dengan kombinasi obat antimalaria lain, untuk mengobati penderita
resisten multidrugs. Obat antibiotika yang sudah diujicoba sebagai
profilaksis dan pengobatan malaria diantaranya adalah derivate
tetrasiklin, kloramfenikol, eritromisin,
sulfametoksazol-trimetoprim dan siprofloksasin. Obat-obat tersebut
digunakan bersama obat anti malaria yang bekerja cepat dan
menghasilkan efek potensiasi antara lain dengan kina.1. Pengobatan
malaria falciparuma. Lini
pertamaArtesunat+Amodiakuin+PrimakuinDosis artesunat= 4 mg/kgBB
(dosis tunggal), amodiakuin= 10 mg/kgBB (dosis tunggal), primakuin=
0,75 mg/kgBB (dosis tunggal).Apabila pemberian dosis tidak
memungkinkan berdasarkan berat badan penderita, pemberian obat
dapat diberikan berdasarkan golongan umur. Dosis makasimal
penderita dewasa yan dapat diberikan untuk artesunat dan amodiakuin
masing- masing 4 tablet, 3 tablet untuk primakuin.
HariJenis obatJumlah tablet perhari menurut kelompok umur0-1
bln2-11 bln1-4 th5-9 th10-14 th15
thIArtesunat1234Amodiakuin1234Primakuin--1
22-3IIArtesunat1234Amodiakuin1234IIIArtesunat1234Amodiakuin1234Tabel
Pengobatan Lini Pertama Untuk Malaria falciparum
Kombinasi ini digunakan sebagai pilihan utama untuk pengobatan
malaria falciparum. Pemakaian artesunat dan amodiakuin bertujuan
untuk membunuh parasit stadium aseksual, sedangkan primakuin
bertujuan untuk membunuh gametosit yang berada di dalam
darah(3).Pengobatan lini kedua malaria falciparum diberikan bila
pengobatan lini pertama tidak efektif.b. Lini
keduaKina+Doksisiklin/Tetrasiklin+PrimakuinDosis kina=10
mg/kgBB/kali (3x/hari selama 7 hari), doksisiklin= 4 mg/kgBB/hr
(dewasa, 2x/hr selama 7 hari), 2 mg/kgBB/hr (8-14 th, 2x/hr selama
7 hari), tetrasiklin= 4-5 mg/kgBB/kali (4x/hr selama 7
hari).Apabila pemberian dosis obat tidak memungkinkan berdasarkan
berat badan penderita, pemberian obat dapat diberikan berdasarkan
golongan umur.
Tabel Pengobatan Lini Kedua Untuk Malaria falciparumHariJenis
obatJumlah tablet perhari menurut kelompok umur0-11 bln1-4 th5- 9
th10-14 th 15
thIKina*3x3x13x3x2-3Doksisiklin---2x1**2x1***Primakuin-122-2II-VIIKina*3x3x13x3x2-3Doksisiklin---2x1**2x1***
*: dosis diberikan per kgBB**: 2x50 mg doksisiklin***: 2x100 mg
doksisiklin
2. Pengobatan malaria vivax dan malaria ovalea. Lini
pertamaKlorokuin+PrimakuinKombinasi ini digunakan sebagai piliha
utama untuk pengobatan malaria vivax dan ovale. Pemakaian klorokuin
bertujuan membunuh parasit stadium aseksual dan seksual. Pemberian
primakuin selain bertujuan untuk membunuh hipnozoit di sel hati,
juga dapat membunuh parasit aseksual di eritrosit(3).Dosis total
klorokuin= 25 mg/kgBB (1x/hr selama 3 hari), primakuin= 0,25
mg/kgBB/hr (selama 14 hari).Apabila pemberian dosis obat tidak
memungkinkan berdasarkan berat badan penderita obat dapat diberikan
berdasarkan golongan umur, sesuai dengan tabel.
HariJenis obatJumlah tablet menurut kelompok umur (dosis
tunggal)0-1 bln2-11 bln1-4 th5-9 th10-14 th15
thIKlorokuin1233-4Primakuin--1IIKlorokuin1233-4Primakuin--1IIIKlorokuin1/8112Primakuin--1IV-XIVPrimakuin--1Tabel
Pengobatan Lini Kedua Untuk malaria vivax dan malaria ovale
Pengobatan efektif apabila sampai dengan hari ke 28 setelah
pemberian obat, ditemukan keadaan sebagai berikut: klinis sembuh
(sejak hari keempat) dan tidak ditemukan parasit stadium aseksual
sejak hari ketujuh(3). Pengobatan tidak efektif apabila dalam 28
hari setelah pemberian obat:(3) Gejala klinis memburuk dan parasit
aseksual positif, atau Gejala klinis tidak memburuk tetapi parasit
aseksual tidak berkurang atau timbul kembali setelah hari ke-14.
Gejala klinis membaik tetapi parasit aseksual timbul kembali antara
hari ke-15 sampai hari ke-28 (kemungkinan resisten, relaps atau
infeksi baru).b. Lini kedua (pengobatan malaria vivax resisten
klorokuin)Kina+PrimakuinDosis kina= 10 mg/kgBB/kali (3x/hr selama 7
hari), primakuin= 0,25 mg/kgBB (selama 14 hari).Dosis obat juga
dapat ditaksir dengan menggunakan tabel dosis berdasarkan golongan
umur sebagai berikut:
HariJenis obatJumlah tablet perhari menurut kelompok umur0-1
bln2-11 bln1-4 th5-9 th10-14 th 15
th1-7Kina**3x3x13x23x31-14Primakuin--1Tabel Pengobatan Malaria
vivax Resisten Klorokuin
*: dosis diberikan per kgBB
Pengobatan malaria vivax yang relapsSama dengan
regimensebelumnya hanya dosis primakuin yang ditingkatkan. Dosis
klorokuin diberikan 1 kali perhari selama 3 hari, dengan dosis
total 25 mg/kgBB dan primakuin diberikan selama 14 hari dengan
dosis 0,5 mg/kgBB/hari. Dosis obat juga dapat ditaksir dengan
menggunakan tabel dosis berdasarkan golongan umur(3).Tabel
Pengobatan Malaria vivax yang RelapsHariJenis obatJenis obat
menurut kelompok golongan umur
0-1 bln2-11 bln1-4 th5-9 th10-14 th15 th
1Klorokuin1233-4
Primakuin--112
2Klorokuin-233-4
Primakuin--112
3Klorokuin1/8112
Primakuin--112
4-14Primakuin--112
3. Pengobatan malaria malariaeKlorokuin 1 kali perhari selama 3
hari, dengan dosis total 25 mg/kgBB. Klorokuin dapat membunuh
parasit bentuk aseksual dan seksual P. malariae. Pengobatan dapat
juga diberikan berdasarkan golongan umur penderita.
Hari
Jenis obatJumlah tablet menurut kelompok golongan umur
0-1 bln2-11 bln1-4 th5-9 th10-14
th 15 th
IKlorokuin1233-4
IIKlorokuin1233-4
IIIKlorokuin1/8112
Tabel pengobatan malaria malariae
4. KemoprokfilaksisKemoprofilaksis bertujuan untuk mengurangi
resiko terinfeksi malaria sehingga bila terinfeksi maka gejala
klinisnya tidak berat. Kemoprofilaksis ini ditujukan kepada orang
yang bepergian ke daerah endemis malaria dalam waktu yang tidak
terlalu lama, seperti turis, peneliti, pegawai kehutanan dan
lain-lain. Untuk kelompok atau individu yang akan bepergian atau
tugas dalam jangka waktu yang lama, sebaiknya menggunakan personal
protection seperti pemakaian kelambu, kawat kassa, dan
lain-lain.Oleh karena P. falciparum merupakan spesies yang
virulensinya cukup tinggi maka kemoprofilaksisnya terutama
ditujukan pada infeksi spesies ini. Sehubungan dengan laporan
tingginya tingkat resistensi P. falciparum terhadap klorokuin, maka
doksisiklin menjadi pilihan. Doksisiklin diberikan setiap hari
dengan dosis 2 mg/kgBB selama tidak lebih dari 4-6 minggu.
Kemoprofilaksis untuk P. vivax dapat diberikan klorokuin dengan
dosis 5 mg/kgBB setiap minggu. Obat tersebut diminum 1 minggu
sebelum masuk ke daerah endemis sampai 4 minggu setelah
kembali.
Tabel Dosis Pengobatan Pencegahan Dengan KlorokuinGolongan umur
(thn)Jumlah tablet klorokuin (dosis tunggal, 1x/minggu)
142