Top Banner
BIPOLAR EPISODE KINI MANIK DENGAN CIRI PSIKOTIK Oleh : Amelia Shadrina Hidris Damanik Widya Ilmiaty K Pembimbing : dr. Prasetiyawan, Sp.KJ KEPANITERAAN KLINIK PSIKIATRI RS.Dr. H. MARZOEKI MAHDI PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER
28

Tugas Kel Dr Pras

Feb 01, 2016

Download

Documents

tes
Welcome message from author
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
Page 1: Tugas Kel Dr Pras

BIPOLAR EPISODE KINI MANIK DENGAN CIRI

PSIKOTIK

Oleh :

Amelia Shadrina

Hidris Damanik

Widya Ilmiaty K

Pembimbing :

dr. Prasetiyawan, Sp.KJ

KEPANITERAAN KLINIK PSIKIATRI RS.Dr. H. MARZOEKI MAHDI

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS TRISAKTI JAKARTA

2015

Page 2: Tugas Kel Dr Pras

STATUS PSIKIATRI

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. A

No. Rekam medis : 0.31.12.52

Jenis kelamin : Laki-laki

Tanggal lahir : Bogor, 16 April 1996

Usia : 19 tahun

Agama : Kristen Protestan

Status perwakinan : Belum menikah

Suku bangsa/negara : Jawa/Indonesia

Pekerjaan : Tidak bekerja

Pendidikan terakhir : Tamat SLTA

Alamat : Pomad, Karadenan. RT 002/017 Cibinong Jawa Barat

Tanggal masuk Ruang

Kresna

: 7 Juli 2015

Tanggal masuk Ruang

Dewi Amba

: 9 Juli 2015

II. RIWAYAT PSKIATRI

Autoanamnesis dilakukan di Ruang Kresna pada tanggal :

Selasa, 7 Juli 2015 pkl 13.00 (di Poli Psikiatri RS Marzoeki Mahdi)

Rabu, 8 Juli 2015 pkl 9.00

Kamis, 9 Juli 2015 pkl 9.00

Alloanamnesis dilakukan pada paman pasien (Tn. D 45th), melalui telepon seluler pada

tanggal 9 Juli 2015 pkl. 13.00

A. Keluhan Utama

Pasien datang diantar oleh keluarga karena mengamuk dan memukul orang

lain 1 hari SMRS.

Page 3: Tugas Kel Dr Pras

B. Riwayat Gangguan Sekarang

Pasien dating ke Poli Psikiatri RS Dr Mazoeki Mahdi pada hari Selasa

tanggal 7 Juli 2015 dengan keluhan mengamuk dan memukuli orang lain 1 hari

SMRS. Berdasarkan keterangan keluarga, 1 hari SMRS pasien berkelahi dengan

tentara saat pasien dan pamannya sedang mengunjungi suatu tempat perbelanjaan.

Keluarga pasien mengatakan saat itu terjadi keadaan bersitegang oleh karena tentara

merasa pasien bertindak tidak sopan, kemudian tentara tersebut melakukan tindakan

menyikut pasien yang kemudian memancing emosi pasien sehingga mengakibatkan

pasien mengamuk dan menghancurkan mobil milik tentara tersebut.

Berdasarkan pengakuan pasien, saat itu pasien tidak mendengar adanya

suara-suara yang menyuruh pasien untuk melakukan hal tersebut. Pasien

mengatakan melakukan tindakan seperti itu dikarenakan tentara tersebut yang

memulai untuk memancing emosi pasien dan pasien mengaku tidak bersalah pada

peristiwa tersebut.

Paman pasien mengatakan dalam 2 minggu ini pasien semakin bertindak

tidak wajar. Pasien sering berteriak-teriak seakan melihat hantu di rumah. Pasien

juga menjadi semakin sering marah dan menjadi tidak berani untuk ke kamar mandi

sendiri. Pasien pernah tiba-tiba berteriak histeris dan mengatakan “ada hantu” saat

pergi ke kamar mandi. Pasien mengatakan mendengar suara-suara seperti ada yang

membicarakan pasien. Suara berasal dari banyak orang yang mengatakan akan

memukuli pasien sehingga menyebabkan pasien sulit untuk tidur.

Sebelumnya, keluarga pasien mengatakan bahwa pasien sejak 2 bulan ini

mengalami perubahan perilaku menjadi lebih aneh seperti sering meludah, mudah

terpancing emosi, dan tampak lebih periang. Selain itu, pasien lebih sering berbicara

seakan bahan pembicaraannya tidak pernah habis. Pembicaraannya meliputi sesuatu

yang berbau humoris maupun sesuatu yang terkadang tidak berkaitan antara satu

dengan lainnya. Keluarga juga mengatakan pasien menjadi lebih hiperaktif dan

sering membuka baju saat di rumah. Pasien mengatakan bahwa dirinya adalah

pangeran yang sedang mencari cinderella, ia juga mengatakan bahwa dirinya adalah

atlet taekwondo sabuk hitam yang sudah sering mengikuti kejuaraan antar provinsi.

Pasien juga mengatakan sering merasakan panas pada tubuhnya yang membuat

pasien membuka baju. Pasien juga mengeluhkan bahwa akhir-akhir ini jadi tidak

bisa tidur, seakan tidak butuh tidur, jadi pasien sering sekali keluar rumah saat

Page 4: Tugas Kel Dr Pras

malam hari, nongkrong-nongkrong tanpa tujuan sendirian, untuk mengalihkan rasa

tidak bias tidurnya.

Pasien merasakan tidak mengalami sakit apapun sehingga awalnya menolak

untuk dibawa berobat ke RSMM.

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya

Psikiatrik

Berdasarkan keluarga pasien, pasien sebelumnya tidak pernah ke RS

karena keluhan seperti ini, pasien tidak pernah dirawat karena keluhan seperti

ini, dan pasien pun belum mengkonsumsi obat-obatan apapun untuk keluhan

seperti ini.

Berdasarkan pengakuan dari pasien dan paman pasien, ayah pasien

adalah seseorang yang tempramental, suka memukuli pasien dan ibu pasien

dengan alasan masalah ekonomi. Ayah pasien sering meminta uang kepada ibu

pasien, namun apabila tidak diberikan oleh istrinya berakhir dengan pemukulan

terhadap ibu pasien. Saat pasien kelas 6 SD (tahun 2007), pasien pernah sempat

berpikir untuk bunuh diri menggunakan pisau dapur karena tekanan dari ayahnya

yang tempramental, namun keinginan tersebut dapat dilawan karena pasien ingat

adanya Tuhan. Keinginan bunuh diri hanya ada saat itu saja dan tidak pernah

dialaminya lagi.

Sejak lulus SMA ( tahun 2013), ia bertengkar lagi dengan ayahnya

karena masalah jurusan perkuliahan, dimana ayahnya ingin pasien untuk

memilih jurusan Teknik Komputer sedangkan pasien ingin memasuki jurusan

Hukum, dengan berat hati pasien mengikuti kehendak ayahnya. Namun sejak

saat itu pasien sering kali pulang larut malam sehingga seringkali sifat

tempramental dari ayahnya kambuh dan berakhir dengan pemukulan pada

pasien. Karena tekanan dari ayahnya, pasien sering kali berperilaku aneh, sering

menunjukkan bahwa dirinya hiperaktif dan lebih sering tinggal diluar rumah,

berkeluyuran pada malam hari, sehingga pasien harus cuti dari kuliahnya.

Medik

Page 5: Tugas Kel Dr Pras

Pasien mengatakan pernah mengalami kecelakaan motor saat tahun

2009 ketika pasien duduk di kelas 2 SMP. Saat itu pasien dan keluarga

mengatakan pasien tidak sadar selama setengah hari dan mengalami luka

pada rahang serta lutut pasien. Kejadian dialami pasien akibat motor yang

dikendarai pasien ditabrak oleh pengguna jalan lain. Setelah itu pasien lupa

kejadian sebelum kecelakaan. Pasien tidak pernah melakukan pemeriksaan ct

scan kepala, maupun pemeriksaan lainnya. Setelah kejadian menurut

keluarga pasien tidak mengalami perubahan perilaku maupun perubahan

dalam pola pikir. Selain peristiwa kecelakaan tersebut, pasien tidak pernah

masuk atau pun di rawat di RS karena suatu penyakit tertentu.

Penggunaan zat dan alkohol

Menurut keluarga, keluarga tidak mengetahui tentang pemakaian

NAPZA pada pasien karena keluarga tidak mengenal jelas siapa-siapa saja

teman pasien dan apa yang dilakukan oleh pasien diluar rumah. Keluarga

hanya mengetahui kebiasaan merokok pasien dan minum kopi. Keluarga pun

menceritakan bahwa pasien tidak suka minum alcohol, karena pada saat

kumpul keluarga dan ada minuman beralkohol seperti beer pun pasien tidak

menyentuhnya.

Pasien juga mengatakan tidak pernah menggunakan obat-obatan

terlarang dan alkohol karena menurut pasien, pasien adalah anak baik-baik

yang tidak boleh mengkonsumsi hal-hal seperti itu, namun pasien mengakui

memiliki kebiasaan merokok satu bungkus perhari.

D. Riwayat Hidup

Riwayat Pranatal dan Perinatal

Pasien merupakan anak ke-1 dari 4 bersaudara. Proses lahir pasien,

usia kandungan, dan keadaan pasien saat lahir tidak dapat diketahui oleh

karena pemberi informasi hanya paman pasien yang tidak mengetahui secara

pasti, namun menurut paman pasien, pasien lahir dengan normal dan sehat

tanpa kelainan apapun.

Masa Kanak Awal (0 – 3 tahun)

Tidak didapatkan informasi mengenai pemberian ASI pada pasien.

Informasi mengenai keterlambatan berbicara, dan gangguan

Page 6: Tugas Kel Dr Pras

perkembanganpun tidak diketahui oleh pamannya. Namun berdasarkan

informasi dari pamannya, perkembangan pasien normal sesuai dengan

usianya.

Masa Kanak Pertengahan (usia 3 – 11 tahun)

Pasien bersekolah di SD Cimahi 1 Bandung, pasien tidak pernah

mendapatkan ranking namun pasien pun tidak pernah tidak naik kelas saat

sekolah. Pasien memiliki banyak teman, memiliki sahabat di lingkungan

rumahnya, dan disukai banyak lawan jenisnya. Pasien mengatakan saat kecil

merupakan anak bandel dalam batas yang wajar. Contohnya, apabila disuruh

untuk tidur siang, pasien malah keluar bermain bersama teman-temannya.

Namun sejak kecil pasien seringkali dimarahi dan dipukuli oleh ayahnya,

namun hal itu tidak pernah merubah prilaku pasien terhadap lingkungannya,

hanya saja saat kelas 6 SD pasien sempat ingin bunuh diri menggunakan

pisau dapur.

Riwayat Masa Akhir (Pubertas dan Remaja)

o Hubungan Sosial

Sebelum keluhan-keluhan seperti yang dialami saat ini oleh

pasien, keluarga pasien mengatakan bahwa pasien memiliki hubungan

baik dengan teman dan warga sekitar lingkungannya. Akan tetapi

semenjak perilaku pasien berubah menjadi mudah marah paasien jadi

terlihat seperti jagoan yang selalu mengajak berantem semua orang

sehingga pasien dijauhi oleh warga sekitar.

“aduh gue bingung, dia tuh sebenernya banyak temennya

gara2 talkactive atau dijauhin gara2 songong, help!!!!!”

o Riwayat Sekolah

Pasien bersekolah sampai saat ini, namun 6 bulan terakhir pasien

telah mengambil cuti dari Kampusnya karena perilakunya yang semakin

tidak wajar. Namun dari SD hingga SMA, pasien tidak ada masalah

dalam hal akademik maupun non akademiknya, dan sepengetahuan

Page 7: Tugas Kel Dr Pras

keluarga pasien, pasien adalah anak baik-baik disekolah, tidak pernah

membolos meskipun tidak memiliki prestasi akademik yang menonjol.

o Problem Emosi atau Fisik Khusus Remaja

“GAK TAU MAU NULIS APA……”

o Riwayat Psikoseksual

Selama masa remaja pasien mengatakan memiliki pacar saat di

bangku SMP dan SMA. Namun menurut pasien harus putus karena ada

masalah pribadi yang tidak bias diceritakan.

o Latar Belakang Agama

Kedua orang tua pasien beragama Kristen protestan, pasien juga

beragama Kristen protestan. Pelaksanaan ibadah di gereja rutin

dilakukan oleh pasien tiap minggu.

Masa Dewasa

o Riwayat Pekerjaan

Menurut pasien, setalah cuti selama 6 bulan ini dari kampusnya,

pasien merasa bosan hingga sempat berpikiran untuk melamar pekerjaan

namun tidak diizinkan oleh orangtuanya.

o Aktivitas Sosial

“bingug dia tuh setelah manik masih punya temen apa

enggak soalnya dia kan sering emosi kata unclenya”

o Kehidupan Psikoseksual dan Pernikahan

Setelah putus dari pacarnya saat SMA, pasien mengaku

tidak ada wanita yang sedang didekatinya………..”

o Riwayat Kehidupan Beragama

Pasien mengatakan bahwa pasien hingga saat ini masih terus

beribadah ke Gereja setiap Minggu

o Riwayat Pelanggaran Hukum

Menurut keluarga dan pasien, pasien tidak pernah melakukan

tindakan atau perbuatan yang berhubungan dengan hokum.

E. Riwayat Keluarga

Page 8: Tugas Kel Dr Pras

Pasien merupakan anak pertama dari empat bersaudara, pasien memiliki 2

adik perempuan dan satu adik laki-laki. Hubungan keluarga dengan pasien baik,

kecuali dengan ayahnya, karena ayahnya yang memiliki sifat tempranental dan suka

memukul jadi pasien sedikit menghindar dari ayahnya.

Meurut keluarga dan pasien, di keluarga tidak ada yang memiliki keluhan

yang serupa dengan pasien.

Genogram Keluarga

keterangan :

laki-laki meninggal Laki-laki Serumah

Wanita Pasien

F. Situasi Sosial Sekarang

Pasien tinggal di rumah milik orang tuanya. Sumber penghasilan keluarga

berasal dari kakak-adik pasien. Kondisi rumah pasien sederhana. Ekonomi keluarga

pasien perekonomian keluarga pasien kurang.

G. Persepsi (tanggapan) Pasien Terhadap Dirinya dan Kehidupannya

Impian

Pasien ingin segera pulang untuk bekerja dan membantu keluarga. Pasien

juga ingin menikah.

Fantasi

Tidak terdapat fantasi

Sistem Nilai

Menurut pasien ia merasa sakit, tapi tidak tau kenapa.

Page 9: Tugas Kel Dr Pras

Dorongan Kehendak

Pasien ingin segera pulang ke rumah

Hal yang Menjadi Sumber Kemarahan atau Frustasi dan yang Membuat

Bahagia atau Senang

Pasien sedih bila mengingat keluarga karena rindu. Pasien merasa senang

apabila bisa menghisap ganja bersama teman-teman.

III. STATUS MENTAL

1. Deskripsi Umum

Penampilan umum

Seorang laki-laki berusia 19 tahun, berpenampilan fisik sesuai dengan usianya.

Kulit sawo matang, rambut hitam, kebersihan diri cukup. Pakaian mencolok

dengan kemeja terbalik dan tidak dikancing, menggunakan topi yang terbalik

dan mengalungkan kabel charger telepon seluler, menggunakan kaca mata baca.

Kesadaran

Neurologis : Compos mentis

Psikologis : Terganggu

Sosial : Terganggu

Perilaku dan aktivitas motorik

o Sebelum wawancara pasien sedang duduk di kursi, dengan menoleh ke

segala sudut ruangan.

o Selama wawancara pasien bicara dan bercerita secara lancar, ada kontak

mata dengan pemeriksa, sempat beberapa melakukan gerakan tanpa

tujuan seperti bediri dari duduk kemudian duduk lagi, namun pasien

mudah sekali terganggu focus atau perhatiannya dengan lingkungan

sekitar.

o Setelah wawancara pasien berdiri dan bersalaman dengan pemeriksa.

Pembicaraan

Pasien menjawab pertanyaan dengan artikulasi yang jelas, terkadang memakai

bahasa anak muda, suara cukup jelas. Berbicara terbatas.

Sikap terhadap pemeriksa

Kooperatif

2. Alam Perasaan

Page 10: Tugas Kel Dr Pras

Mood Hipertim

Afek Sesuai

Keserasian Serasi antara pembicaraan dan ekspresi wajah

3. Fungsi intelektual

Taraf pendidikan, pengetahuan, dan kecerdasan

o Taraf pendidikan : Sesuai dengan taraf pendidikan

o Pengetahuan umum : Baik, Pasien mengetahui semboyan kota Bogor

o Kecerdasan : Baik. Pasien dapat menjawab perjumlahan dan

pengurangan sederhana

Daya konsentrasi

Cukup baik. Pasien dapat menjawab pertanyaan 100-7 sampai 5 kali

pengurangan.

Orientasi

Daya orientasi waktu : Baik. Pasien mengetahui tanggal, bulan, dan tahun.

Daya orientasi tempat : Baik. Pasien mengetahui diriya berada di Rumah Sakit

Daya orientasi personal : Baik. Pasein mengenali pemeriksa sebagai dokter

Daya ingat

- Daya Ingat Jangka Panjang

Baik. Pasien dapat mengingat nama SD pasien

- Daya Ingat Jangka Pendek

Baik. Pasien masih mengingat nama pemeriksa setelah 15 menit

perhatiannya dialihkan.

- Daya Ingat Sesaat

Baik. Pasien mengingat 3 objek yang disebutkan (bangku, meja, pulpen)

Kemampuan visuospasial

Baik. Pasien dapat menirukan gambar yang dibuat pemeriksa

Pikiran abstrak

Baik. Pasien dapat menyebutkan persamaan antara jeruk dan apel, pasien

menjawab keduanya sama-sama buah.

Kemampuan menolong diri

Pasien mampu makan dan mandi sendiri.

Page 11: Tugas Kel Dr Pras

4. Persepsi

o Halusinasi :

o Terdapat halusinasi auditorik mendengar bisikan-bisikan suara

tidak jelas, timbul saat melamun dan sendiri.

o Terdapat halusinasi visual melihat setan yang berada disekitar

orang-orang yang berada disekelilingnya.

o Ilusi : tidak ada

o Depersonalisasi : tidak ada

o Derealisasi : tidak ada

5. Pikiran

Proses / arus pikir

Produktivitas : Spontan

Kontinuitas pikiran : flight of ideas

Hendaya berbahasa : Tidak ada

Isi pikir

o Preokupasi : tidak ada

o Waham : Waham kebesaran. Mengaku bahwa dirinya

pangeran dan atlet taekondo sabuk hitam tingkat provinsi.

6. Pengendalian Impuls

Buruk. Ketika dihadapkan dengan masalah, pasien cenderung menyelesaikan dengan

cara kekerasan.

7. Daya Nilai

a. Daya nilai sosial

Buruk. (pasien menyelesaikan masalah dengan cara kekerasan, tidak

terdapat penyesalan atas apa yang diperbuat)

b. Uji daya nilai

Baik. (pasien mengatakan bahwa apabila menemukan dompet yang jatuh

diberikan kembali ke pemiliknya)

c. Penilaian realita

Terganggu (terdapat halusinasi visual)

Page 12: Tugas Kel Dr Pras

8. Tilikan

Tilikan derajat II (pasien menyadari dirinya sakit karena berada di rumah sakit, tapi

tidak tahu mengapa dirinya sakit)

“5 GAK SIH TILIKANNYA? Bingung.”

9. Taraf dapat dipercaya

Dapat dipercaya

IV. PEMERIKSAAN FISIK

A. Status Internus

Keadaan Umum : Tidak tampak sakit

Bentuk Badan : Astenikus

Kesadaran : Compos mentis

GCS : E4V5M6

Nadi : 80 x/menit

Napas : 18 x/menit

Suhu : Afebris

Tekanan Darah : 110 / 80 mmHg

Tinggi : 168 cm

Berat Badan : 60 kg

IMT : 21,27 (Normal)

Sistem Kardiovaskuler : Bunyi jantung I-II normal, tidak ada murmur,

tidak ada gallop

Sistem Respiratorik : Simetris saat statis dan dinamis, suara napas

vesikuler, tidak ada wheezing dan ronki di

kedua lapang paru

Sistem Gastro-intestinal : Supel, bising usus nomal, tidak ada

hepatomegali

Ekstremitas : Akral hangat, tidak ada edema, CRT<2 detik

Kulit : Sawo matang. T dak terdapat tato. Tidak

terdapat needle track.

B. Status Neurologikus

Page 13: Tugas Kel Dr Pras

1. Gejala rangsang selaput otak : Tidak terdapat kaku kuduk

Mata

- Gerakan (kelumpuhan,

nystagmus, dsb)

: Gerakan bola mata ke segala arah

- Persepsi mata : Tidak terdapat diplopia

- Pupil : Bulat, isokor, diameter 3 mm/3mm,

RCL +/+, RCTL +/+

- Pemeriksaan funduskopi : Tidak dilakukan

2. Motorik : Kekuatan (5), tonus baik, tidak ada

rigiditas, tidak ada spasme, tidak ada

gangguan keseimbangan dan postural

3. Sensibilitas : Tidak ada gangguan sensibilitas

4. Refleks fisiologis : Normal

5. Refleks patologis : Tidak ada

6. Tremor di kedua tangan : -

7. Stabilitas postur tubuh : Normal

8. Gaya berjalan dan postur tubuh : Normal

V. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Tidak dilakukan pemeriksaan

VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Pasien laki-laki berusia 35 tahun datang ke IGD RSMM dalam keadaan terikat,

diantar oleh keluarga dan warga sekitar tempat tinggalnya karena mengganggu warga,

mengancam warga, memukul orang, ingin menusuk orang, dan telanjang bulat sejak 4

hari SMRS. Pasien memiliki riwayat trauma terjatuh karena ditabrak becak pada tahun

1997 tetapi tidak ada luka-luka. Pasien tidak pernah mengalami kejang saat kecil.

Pasien mengatakan menggunakan NAPZA semua jenis kecuali putau, zat yang

digunakan terutama ganja semenjak SMP dan alkohol setiap malam. Terakhir konsumsi

saat sebelum masuk RSMM. Akan tetapi, keluarga baik ibu dan saudara kandung pasien

tidak mengetahui dan di keluarga tidak ada yang melakukan hal tersebut, lingkungan

pasien juga tidak mengetahuinya.

Pada tahun 1995, pasien tiba-tiba menyiramkan air panas ke ayahnya. Keluarga

mengatakan saat itu pasien mendengar suara bisikan yang menyuruhnya melakukan hal

Page 14: Tugas Kel Dr Pras

tersebut. Tahun 2000 dan 2003 pasien menghilang dari rumah, 5 hari dan 11 hari.

Keadaan saat ditemukan tidak terawat, tidak memakai sendal, dan saat hilang 11 hari

pasien ditemukan jauh dari rumahnya, kaki pasien melepuh, dan muka pasien babak

belur. pada tahun 2005 dan 2011 pasien melakukan penusukan kepada ayah dan

temannya di pangkalan ojek. Hal tersebut dilakukan lantaran mendengar bisikan, khusus

untuk temannya, pasien tidak suka dengan korban karena merasa diejek.

Mulai dari tahun 1995 sampai 2015, sikap dan perilaku pasien berubah menjadi

mudah marah, sering mengamuk, sulit tidur, bicara sendiri, ketawa sendiri, bicara ngaco,

mengganggu lingkungan, mencoba bunuh diri, mengancam orang, melihat bayangan,

mendengar suara-sara bisikan yang menyuruh, membuang bajunya, baru 3 hari SMRS,

pasien telanjang bulat dan berlarian di jalanan. BAB dan BAK tidak sembarangan,

pasien masih mau mandi meskipun jarang.

Berdasarkan pemeriksaan status mental, didapatkan perawatan diri cukup baik,

pasien kooperatif, koheren, terdapat halusinasi visual dan auditorik, terdapat waham

rujukan. Daya nilai realita terganggu karena halusinasi dan waham, tilikan derajat 2 dan

keseluruhan dapat dipercaya. Berdasarkan pemeriksaan fisik dan laboratoium tidak

didapatkan kelainan.

VII. FORMULASI DIAGNOSTIK

Diagnosis aksis I

Berdasarkan anamnesis, pasien pernah mengalami kecelakaan saat usia 13 tahun,

terdapat luka di rahang pasien. Setelah trauma tersebut, tidak terdapat gangguan pada

perkembangan pasien. Pasien mengatakan tidak pernah menggunakan NAPZA dan

alkohol akan tetapi pasien merokok sebungkus per hari sejak SMA kelas 2.

Berdasarkan anamnesis, pasien telah berprilaku kacau 2 bulan belakangan ini

seperti mudah sekali emosi, sering mrludah, teriak-teriak, serta terlalu banyak bicara,

mengaku-ngaku pangeran dan atlet taekondo, susah sekali perhatian pada satu focus,

sering melakukan tindakan yang tidak menguntungkan seperti jalan-jalan di malam hari

tanpa tujuan, tidak membutuhkan tidur. Selain itu 2 minggu belakangan ini pasien

mengaku bahwa sering melihat setan yang berada di orang-orang sekitar pasien dan

mendengan seseorang yg berbicara didekat telinga pasien. Bahkan 1 hari SMRS pasien

Page 15: Tugas Kel Dr Pras

memukuli tentara 50 th yang hanya kartena masalah kecil, dan saat itu pasien tidak

merasa bersalah sama sekali.

Ketika SD pasien pernah berniat untuk mencoba untuk mengakhiri hidup karena

tidak kuat dengan perilaku ayahnya yang selalu memarahi dan memukuli pasien.

Berdasarkan gejala dan tanda diatas, diagnosa diberatkan pada Gangguan Afektif

Bipolar, episode kini Manik dengan gejala Psikotik yang termasuk dalam F31.2

berdasarkan PPDGJ III, atas dasar gejala utama yaitu tanda-tanda orang manik yang

dominan. Diagnosis banding pada pasien adalah skizoafektif tipe manik yang termasuk

dalam F25.0 berdasarkan PPDGJ III, atas dasar adanya ciri psikotik namun tidak

dominan.

Diagnosis aksis II

Tidak dapat ditentukan karena gangguan berlangsung pada usia 15 tahun.???????

Diagnosis aksis III

Berdasarkan anamnesis tidak ditemukan adanya gangguan kondisi medis umum.

Diagnosis aksis IV

Masalah dengan keluarga : Ada. Ayah pasien yang suka memukuli dan

memarahi pasien

Masalah dengan lingkungan

sosial

: Tidak ada

Masalah pendidikan : Ada. Pasien ingin kuliah jurusan Hukum

Masalah pekerjaan : Pasien belum bekerja

Masalah ekonomi : Tidak ada

Masalah akses ke pelayanan

kesehatan

: Tidak ada

Diagnosis aksis V

Skala GAF

o GAF HLPY : 70 (beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas

ringan dalam fungsi, secara umum masih baik)

Page 16: Tugas Kel Dr Pras

Fungsi psikologi Pasien memiliki perilaku kacau

dan memiliki halusinasi visual dan auditorik.

Fungsi sosial Pasien dapat berkomunikasi

dengan baik

Fungsi perawatan diri pasien merawat diri cukup baik

o GAF (Current) : 65 (beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas

ringan dalam fungsi, secara umum masih baik)

Fungsi psikologi Pasien memiliki perilaku kacau

dan terdapat halusinasi

Fungsi sosial Pasien mengalami konflik dengan

orang di lingkungan tempat tinggalnya (ayahnya)

Fungsi perawatan diri Pasien merawat diri cukup baik

VIII. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL

Aksis I : F31.2 Gangguan afektif bipolar, episode manik dengan gejala

psikotik

Aksis II : Z03.2 Tidak ada diagnosis aksis II

Aksis III : Tidak terdapat gangguan Aksis III

Aksis IV : Masalah dengan lingkungan keluarga, karena ayahnya yang suka

memarahi dan memukuli pasien.

Masalah pendidikan yang tidak sesuai dengan keinginannya.

Aksis V : GAF HLPY 70

GAF Current 65

IX. DIAGNOSIS BANDING

F25.0 Skizoafektif tipe manik

X. RENCANA TERAPI

PSIKOFARMAKA

Depakote 1 x 500 mg

Page 17: Tugas Kel Dr Pras

Risperidone 2 x 2 mg

Chlorpromazin 1 x 100 mg

Trihexyphenidyl 2 x 2 mg (bila perlu)

PSIKOTERAPI

Kepada pasien

Memberikan edukasi kepada pasien cara untuk menahan emosi

o Tarik napas yang dalam kemudian buang

o Selalu berfikiran positif

Mengedukasi pasien untuk bercerita bila ada masalah agar orang lain dapat

membantu mencarikan solusi untuk permasalahan yang dihadapi pasien.

Membantu pasien menyadari pentingnya minum obat secara teratur dan rutin dengan

cara

o Membantu pasien menyadari bahwa kondisi yang sekarang lebih baik dari

dahulu seperti sudah tidak ada lagi bisikan-bisikan, tidak melihat lagi bayangan

setan, tidur pasien cukup

o Mengajak pasien untuk menghadirkan situasi yang tidak nyaman saat

melakukan tindakan memukul orang sehingga untuk menghindari perasaan tidak

nyaman tersebut salah satu caranya dengan minum obat secara teratur. Di

samping itu, dengan menghadirkan situasi yang tidak nyaman saat melukai

orang, akan membuat pasien tidak mengulangi perilaku tersebut.

Memberikan saran kepada pasien untuk memiliki aktifitas sederhana seperti

o Membaca-baca buku kuliah meskipun cuti dari Kampus, namun harus tetap

belajar

Meyakinkan pasien bahwa pasien pasti bisa dalam mengendalikan emosinya dan

bisa menjadi orang yang produktif dan memberikan manfaat bagi keluarga dan

orang lain

Kepada keluarga

Mengedukasi keluarga pasien agar memahami kondisi pasien, selalu memberikan

dukungan dan motivasi kepada pasien, dan mengikutsertakan pasien dalam kegiatan

di RS Marzoeki Mahdi.

Mengedukasi keluarga untuk membantu pasien dalam pendalaman agama

Mambantu pasien untuk selalu mengerjakan hal-hal yang positif

Page 18: Tugas Kel Dr Pras

Membantu pasien untuk menjernihkan pikirannya dan menahan perilaku agresifnya.

Meminta keluarga untuk mengawasi pasien bila terjadi efek samping obat seperti

tremor di kedua tangan, air liur berlebihan, jalan seperti robot, harus segera dibawa

ke dokter

Memberikan saran kepada keluarga untuk memberikan peluang kuliah lagi kepada

pasien agar bisa produktif

XI. ANJURAN PEMERIKSAAN

Tes urine untuk zat kanabis

Voluntary Counseling and Testing (VCT) ???????

XII. PROGNOSIS

Quo ad vitam : ad bonam

Quo ad functionam : ad bonam

Quo ad sanationam : dubia

Faktor yang memperingan

o Kondisi pasien yang secara umum baik dan dapat melakukan perawatan

diri yang baik

o Keluarga yang selalu memberikan dukungan dan kasih sayang kepada

pasien

o Tidak terdapat faktor herediter

o Kemauan pasien untuk hidup dan bekerja seperti orang normal

o Keinginan pasien untuk membangun rumah tangga

o Afek pasien yang baik

Faktor yang memperberat

o Perjalanan penyakit pada pasien sudah berlangsung 20 tahun.

o Lingkungan tempat tinggal pasien tidak dapat menerima kondisi pasien

sehingga pasien dijauhi

o Awitan muda

o Tidak terdapat faktor presipitasi yang jelas

o Lajang

o Masalah perekonomian keluarga

o Ketergantungan NAPZA

Page 19: Tugas Kel Dr Pras

o Pendidikan rendah

o Tidak memiliki pekerjaan