LAPORAN ORAL MEDICINE
(Untuk Kasus Tidak Memerlukan Perawatan)
Traumatic Ulcer
A. IDENTITAS PASIEN
Nama pasien
: Silvi Maria
Tempat/tanggal lahir: Palembang / 16 Mei 1987
Suku
: Tionghoa
Jenis kelamin
: Perempuan
Status Perkawinan: Belum Menikah
Agama
: KatolikAlamat: Jl. Segaran No. 341-B / 505Pendidikan terakhir:
S1
Pekerjaan
: Mahasiswa
No. Rekam Medik: 0000.80.41.83
Peserta Asuransi : -B. ANAMNESA
a. Keluhan Utama
Pasien datang dengan keluhan terdapat luka pada bibir bawah
sebelah kanan yang dirasakan sejak 4 hari yang lalu. Luka tersebut
terasa sakit dan perih. Pasien menggunakan sikat gigi dengan bulu
sikat yang mengembang semenjak 2 minggu yang lalu, sehingga
menimbulkan luka tersebut. Pasien merasa perih dan nyeri ketika
makan maupun kumur-kumur dan berbicara sehingga pasien ingin
dirawat. Keluhan Tambahan:
Terdapat karang gigi di gigi-gigi depan bawah.
b. Riwayat perawatan gigi
Pencabutan beberapa gigi bawah belakang kanan dan kiri pada saat
pasien SD.
Pencabutan gigi belakang kanan atas 2 tahun yang lalu.
Penambalan beberapa gigi bawah kanan dan kiri dengan tambalan
hitam pada saat pasien SD.
Penambalan gigi belakang kiri atas dengan tambalan sewarna gigi
4 tahun yang lalu
Penambalan gigi belakang kanan atas dengan tambalan putih 2
tahun yang lalu.
Pembersihan karang gigi terakhir 8 bulan yang lalu.c. Kebiasaan
buruk Tidak ada
d. Riwayat sosialPasien adalah seorang mahasiswa PSKG UNSRI,
pasien tinggal bersama ibu dan kemenakannya. Pasiean adalah seorang
anak tunggal dan ibunya adalah seorang dokter. Pasien memiliki
kondisi ekonomi yang berkecukupan.e. Riwayat penyakit sistemik
Pasien pernah menderita penyakit hepatitis A pada tahun 2012.C.
PEMERIKSAAN EKSTRA ORAL
Wajah
: Simetris
Bibir
: Terdapat nodul dengan diameter 2,5 mm di bagian luar
bibir bawah sebelah kiri dekat dengan sudut mulut,
berwarna kecoklatan, padat, lunak, berbatas tegas, dan
tidak sakit.
Kelenjar getah bening submandibula: Kanan : tidak teraba dan
tidak sakit
Kiri : tidak teraba dan tidak sakit
D. PEMERIKSAAN INTRA ORAL
Debris
: ada, regio a, c, d, f
Plak
: ada, regio a, b, c, d, e, f
Kalkulus
: ada, regio a, b, c, d, e, f
Pendarahan papila interdental: ada, regio a, b, c, d, e, f
Gingiva : Gingiva oedem dan kemerahan pada regio e sebelah
lingual, tidak sakit.Mukosa : Lesi berupa ulkus di mukosa bibir
bawah kanan berukuran 5 mm berbentuk cekung oval, tunggal, berwarna
putih kekuningan, dikelilingi daerah merah, berbatas jelas dan
terasa perih saat dipalpasi.Palatum : Sehat
Lidah
: Sehat
Dasar Mulut
: Sehat
Hubungan rahang
: Orthognati
Kelainan gigi geligi
: Ada, malposisi gigi 36, 34, 43, 45.Pemeriksaan Gigi Geligi
Lesi D4
: Gigi 27 (Pulpitis Reversible) Kalkulus regio
: a, b, c, d, e, f (Gingivitis Marginalis) Malposisi
: Gigi 36, 34, 43, 45
Gigi hilang
: Gigi 16, 35, 44 (Partial Edentulous RA-
RB)
Nodul dengan diameter 2,5 mm di bagian luar bibir bawah dekat
dengan sudut mulut, berwarna kecoklatan, pat, lunak, berbatas
tegas, dan tidak sakit. (Ds: Nevus Pigmentosa)
E. DIAGNOSA SEMENTARADiagnosa sementara: Traumatic ulcer
Diagnosa Banding: Stomatitis Aphtousa Recurrent (SAR)F. PEMERIKSAAN
PENUNJANG
Tidak diperlukan dan tidak dilakukan pemeriksaan penunjang.G.
TINJAUAN PUSTAKA
Berdasarkan anamnesa, pemeriksaan klinis, maka diagnosa lesi
ulseratif berwarna putih kekuningan pada mukosa bibir bawah sebelah
kiri adalah Traumatic ulcer. Traumatic ulcer merupakan kelainan
yang berbentuk ulkus pada mukosa rongga mulut yang disebabkan oleh
paparan trauma.1 Secara klinis, traumatic ulcer terlihat sebagai
suatu lesi ulseratif, dapat tunggal atau multipel, berbentuk
simetris atau asimetris, bentuk oval dan cekung, eritema di
perifer, bagian tengah berwarna kuning-kelabu dan terasa sakit.1,2
Ukuran dari ulkus bervariasi tergantung dari trauma yang menjadi
penyebab.1,3 Rongga mulut dilapisi oleh suatu mukosa tipis yang
tersusun dari epithelium dan tidak setebal epithelium kulit
sehingga mukosa tersebut lebih mudah mengalami luka trauma.2,3
Paparan trauma tersebut kemudian menyebabkan terjadinya kerusakan
integritas epitel sehingga menimbulkan suatu bentuk lesi ulseratif,
dapat meluas pada lapisan dalam mengenai jaringan ikat sehingga
menimbulkan rasa nyeri yang berat.4 Traumatic ulcer secara umum
dapat terjadi pada semua usia, baik pria maupun wanita dengan
lokasi yang bervariasi yaitu pada mukosa pipi, mukosa bibir,
palatum dan tepi perifer lidah dengan ukuran lesi bervariasi dari
beberapa millimeter hingga centimeter.1,2,3 Lesi biasanya berwarna
kemerahan dan dibagian tengahnya berwarna putih kekuningan berupa
membran fibrinopurulen.2,3 Diagnosis dari keadaan ini sederhana dan
seringkali diperoleh dari riwayat cermat dan pemeriksaan temuan
fisik.2 Jika dilihat secara mikroskopis, gambaran histopatologi
pada traumatic ulcer ringan menunjukkan epitel dalam keadaan
normal, epitel dapat mengalami hiperkeratosis dan bisa juga tidak.
Pada lapisan dalam, jaringan ikat yang terkena memperlihatkan
banyak jaringan granulasi yang bercampur dengan infiltrat dari
neutrofil, lymfosit, histiosit, dan sel plasma.2
Beberapa penyebab traumatic ulcer seperti trauma mekanik yaitu
menggigit bibir, pipi atau lidah, mengonsumsi atau mengunyah
makanan keras, gigitan dari tonjolan gigi yang tajam, trauma dari
gigi yang patah dan iritasi gigi tiruan serta tumpatan yang
tajam.2,4 Selain itu, pemasangan gigi tiruan yang tidak stabil
dapat menyebabkan trauma karena tepi protesa atau klamer gigi
tiruan yang tajam mengiritasi, gesekan yang terus menerus oleh
karena gigi yang tajam atau tidak rata, atau trauma oleh karena
penggunaan pesawat ortodontik ataupun sikat gigi yang digunakan
dengan teknik yang salah sehingga menyebabkan erosi jaringan lunak
disekitarnya.5 Tergigitnya mukosa saat berbicara, mengunyah ataupun
tidur juga dapat menyebabkan traumatic ulcer.6 Penyebab iatrogenik
dapat disebabkan antara lain akibat penyuntikan dan akibat
berkontak dengan instrumen yang panas dan tajam yang melukai
mukosa.6 Traumatic ulcer juga dapat disebabkan trauma kimia melalui
kontak langsung dengan mukosa misalnya pada aspirin (chemical
burn), iritasi penggunaan mouthwash, serta bahan bleaching.2,3
Penatalaksanaan traumatic ulcer meliputi eliminasi faktor
penyebab, menggunakan obat kumur antiseptik atau obat topikal
selama fase penyembuhan ulkus.3 Setelah pengaruh trauma hilang,
ulkus akan sembuh dalam waktu 6-10 hari, jika tidak maka penyebab
lain harus dicurigai dan dilakukan biopsi.2,3Kortikosteroid topikal
telah lama digunakan secara umum untuk mengobati lesi inflamasi
pada mukosa.7 Beberapa mekanisme terjadi untuk mengurangi inflamasi
dengan menggunakan kortikosteroid, yaitu berupa berkurangnya
eksudasi dari leukosit dan konstituen plasma, sehingga mengurangi
edema, menjaga integritas membrane seluler dengan mencegah
membesarnya sel, inhibisi lysozyme yang mengandung enzim hidrolitik
yang menghancurkan sel dan memperluas jaringan terinflamasi.8
Kortikosteroid juga menghambat proliferasi fibroblast kemudian
memberi efek positif dari berkurangnya fibrosis. 8Secara topikal,
terapi dengan menggunakan kortikosteroid biasanya menjadi pilihan
perawatan pada awalnya, karena secara efektif dapat langsung masuk
ke permukaan lesi dengan efek samping sistemik yang minimal.7,8
Beberapa agen yang biasa digunakan untuk aplikasi topikal seperti :
0.05% flucocinonide, 0.05% clobetasol, 0.1 sampai 0.2 %
triamcinolone acetonide (Kenalog), dexamethasone dan
betamethasone.8
Kortikosteroid topikal ini berupa gel, krim, ointment dengan
orabase (Kenalog in Orabase) atau obat kumur. Formulasi dengan
orabase lebih disukai karena kemampuannya dalam infiltrasi kedalam
mukosa mulut lebih baik. 8Berdasarkan anamnesa, maka pada kasus ini
penggunaan sikat gigi dengan bulu sikat yang mengembang menjadi
penyebab traumatic ulcer sehingga menyebabkan lesi berupa ulkus
berbentuk oval, dengan tepi kemerahan dan berbatas jelas, terasa
nyeri dan perih, berukuran 5 mm pada mukosa bibir bawah sebelah
kanan. Sehingga untuk penatalaksanaannya pasien diminta untuk
mengganti sikat giginya dan sebaiknya menggunakan sikat gigi dengan
bulu sikat lembut, selain itu menggunakan obat kumur antiseptik
atau obat topikal selama fase penyembuhan ulkus. Pada kasus ini
pasien diberi medikasi berupa steroid topical (kenalog) dalam
bentuk ointment yang mengandung triamcinolone acetonide 0,1%
sebagai antiinflamasi dan untuk mengurangi rasa sakit, di oleskan 2
kali sehari.
H. DIAGNOSA
Berdasarkan anamnesa, pemeriksaan klinis, maka diagnosa lesi
berupa ulkus di mukosa bibir atas kiri tersebut adalah traumatic
ulcer. Diagnosa ditegakkan berdasarkan etiologi yaitu karena trauma
akibat bulu sikat gigi yang mengembang.
I. RENCANA PERAWATAN
I. PEMBAHASAN
Berdasarkan anamnesa, pasien mengaku menggunakan sikat gigi
dengan bulu yang mengembang semenjak 1 minggu yang lalu. Ketika
pemeriksaan klinis dilakukan ketika pasien datang ditemukan lesi
berupa ulkus berbentuk oval, dengan tepi kemerahan dan berbatas
jelas, terasa nyeri dan perih, berukuran 5 mm pada mukosa bibir
bawah sebelah kanan. Maka berdasarkan anamnesa dan pemeriksaan
klinis maka diagnosa dari lesi ulseratif berwarna putih kekuningan
pada mukosa bibir bawah sebelah kanan adalah traumatic
ulcer.Traumatic ulcer merupakan kelainan yang berbentuk ulkus pada
mukosa rongga mulut yang disebabkan oleh paparan trauma.1 Secara
klinis, traumatic ulcer terlihat sebagai suatu lesi ulseratif,
dapat tunggal atau multipel, berbentuk simetris atau asimetris,
bentuk oval dan cekung, eritema di perifer, bagian tengah berwarna
kuning-kelabu dan terasa sakit.1,2 Ukuran dari ulkus bervariasi
tergantung dari trauma yang menjadi penyebab.1 Traumatic ulcer
secara umum dapat terjadi pada semua usia, baik pria maupun wanita
dengan lokasi yang bervariasi yaitu pada mukosa pipi, mukosa bibir,
palatum dan tepi perifer lidah dengan ukuran lesi bervariasi dari
beberapa millimeter hingga centimeter.1,2,3 Lesi biasanya berwarna
kemerahan dan dibagian tengahnya berwarna putih kekuningan berupa
membran fibrinopurulen.2,3
Traumatic ulcer dapat disebabkan oleh trauma mekanik seperti
menggigit bibir, pipi atau lidah, mengonsumsi atau mengunyah
makanan keras, gigitan dari tonjolan gigi yang tajam, trauma dari
gigi yang patah dan iritasi gigi tiruan serta tumpatan yang tajam.5
Selain itu, trauma berupa penggunaan protesa yang tidak stabil,
penggunaan pesawat orthodontic dan trauma iatrogenik seperti
penyuntikan, juga dapat menyebabkan traumatic ulcer.5,6
Penatalaksanaan meliputi eliminasi faktor penyebab.6 Pasien
diminta untuk mengganti sikat giginya dan sebaiknya menggunakan
sikat gigi dengan bulu sikat lembut, selain itu menggunakan obat
kumur antiseptik atau obat topikal selama fase penyembuhan ulkus.
Pada kasus ini pasien diberi medikasi berupa steroid topical
(kenalog) dalam bentuk ointment yang mengandung triamcinolone
acetonide 0,1% sebagai antiinflamasi dan untuk mengurangi rasa
sakit, di oleskan 2 kali sehari.
Setelah itu pasien diminta untuk kontrol satu minggu kemudian.
Pada kontrol pertama, dari hasil pemeriksaan subjektif yaitu pasien
tidak ada rasa sakit dan dapat menjalankan instruksi yang
diberikan, sedangkan dari hasil pemeriksaan objektif yaitu lesi
traumatic ulcer telah hilang dan mukosa telah sembuh. Pada kontrol
kedua, dari pemeriksaan subjektif, pasien dapat meneruskan
instruksi yang diberikan serta tidak memiliki keluhan, sedangkan
dari pemeriksaan objektif mukosa bibir telah sembuh.
Foto Awal Foto Kontrol Pertama
Foto Kontrol KeduaJ. KESIMPULAN
Berdasarkan anamnesa, pemeriksaan klinis, maka diagnosa lesi
berupa ulkus berbentuk oval, dengan tepi kemerahan dan berbatas
jelas, terasa nyeri dan perih, berukuran 5 mm pada mukosa bibir
bawah sebelah kanan adalah traumatic ulcer. Diagnosa ditegakkan
berdasarkan etiologi yaitu karena trauma akibat bulu sikat gigi
yang mengembang.
Traumatic ulcer merupakan suatu lesi ulseratif di mana trauma
merupakan penyebab yang paling umum. Traumatic ulcer dapat
didiagnosa melalui anamnesa yang cermat dan melihat gejala klinis
berupa luka terbuka, berbentuk cekung dan oval, bagian tengah
berwarna kuning-kelabu dengan tepi kemerahan. Lesi ini akan sembuh
dalam waktu beberapa hari setelah pengaruh traumatik dihilangkan.
Jika tidak maka penyebab lain harus dicurigai dan dilakukan biopsi.
Penatalaksanaannya adalah pasien diminta untuk mengganti sikat
giginya dan sebaiknya menggunakan sikat gigi dengan bulu sikat
lembut, selain itu menggunakan obat kumur antiseptik atau obat
topikal selama fase penyembuhan ulkus. Pada kasus ini pasien diberi
medikasi berupa steroid topical (kenalog) dalam bentuk ointment
yang mengandung triamcinolone acetonide 0,1% sebagai antiinflamasi
dan untuk mengurangi rasa sakit, di oleskan 2 kali sehari.
Kunjungan berikutnya dilakukan kontrol dan pasien diinstruksikan
untuk tetap menjaga kebersihan rongga mulut.K. DAFTAR PUSTAKA1.
Cawson R.A, Odell E.W. 2002. Cawsons Essentials of Oral Pathology
And Oral Medicine.London: Churchill livingstone
2. Laskaris, George. 2006. Pocket Atlas of Oral disease, 2nd
edition. New York: Thieme.
3. Eversole, Lewis. 2011. Clinical Outline of Oral Pathology.
Shelton: Peoples Medical Publishing House.
4. Ghom, anil, Shubhangi Maskhe. 2008. Textbook of Oral
Pathology. New Delhi: Jaypee Publishing.5. Shah, Ali Asif. 2011.
Oral Mucosal Lesions in Complete Denture Wearers. Lahore: Journal
of Pakistan Association of Dermatologists. Vol: 21 page
:170-173.
6. Anura, Ariyawardhana. 2014. Traumatic Oral Mucosal Lesions :
A Mini Review and Clinical Update. Smithfield: Oral Hygiene and
Dental Magazine. Vol: 13 No 2
7. Krasteva, Adriana. 2010. Topical Corticosteroids in Oral
Pathology. Sofia: Journal of IMAB. Vol 16. Book 4.
8. Kini, Raghavendra. 2012. Therapeutic Management of Oral
Lichen Planus: A Review for the Clinicians. Karnataka: Jaypee
Publishing.
FASE I (ETIOTROPIK)
Kontrol plak dan DHE (Edukasi, Motivasi, Instruksi)
Medikamen Ulkus Traumatikus
Scalling dan root planning
FASE II (BEDAH)
Tidak perlu dilakukan
FASE III (RESTORATIF)
Pro-konservasi: tumpatan resin komposit pada gigi 27
Pembuatan GTSL atau GTJ untuk menggantikan gigi 16, 35, 44 yang
hilang
FASE IV (KONTROL BERKALA)
Kontrol plak dan DHE (Edukasi, Motivasi, Instruksi)
Kontrol traumatic ulcer
Kontrol gigi tiruan