Trauma Toraks CELINA MANNA UKRIDA

Trauma toraksCelina Manna11.2014.235

Definisi •Trauma toraks adalah abnormalitas

rangka dada yang disebabkan oleh benturan pada dinding dada yang mengenai tulang rangka dada, pleura paru-paru, diafragma ataupun isi mediastinal baik oleh benda tajam maupun tumpul yang dapat menyebabkan gangguan sistem pernapasan.

Anatomi toraks1.  Anatomi Rongga ThoraksKerangka dada : tulang dan tulang rawan, dibatasi oleh :• Depan : Sternum dan tulang iga.• Belakang : 12 ruas tulang belakang (diskus intervertebralis).• Samping : Iga-iga beserta otot-otot intercostal.• Bawah : Diafragma • Atas : Dasar leher.

2.    Isi • Sebelah kanan dan kiri rongga toraks terisi penuh oleh paru-

paru beserta pembungkus pleuranya.• Mediastinum : jantung dan pembuluh-pembuluh darah besar,

oesophagus, aorta desendens, duktus torasika dan vena kava superior, saraf vagus dan frenikus serta sejumlah besar kelenjar limfe

Etiologi 1.Trauma tumpul/trauma kompresi•Ini merupakan bentuk yang berat dari

trauma thorax tumpul dimana thorax mengalami kompresi

2.trauma deselerasi•Kerusakan yang terjadi akibat mekanisme

deselerasi dari jaringan. Biasanya terjadi pada tubuh yang bergerak dan tiba-tiba terhenti akibat trauma.

3.Trauma tajam •Trauma yang terjadi karena penetrasi

suatu objek ,misalnya peluru ,pisau,serpihan metal,atau kaca dan benda-benda lain yang dapat menembus dinding thorax ,merusak organ dalam dan mengganggu respirasi

Klasifikasi •1.Trauma thorax terbuka(open fracture

injury) Trauma yang terjadi ketika kerusakan

pada jaringan kulit yang menyebabkan luka terbuka dan memiliki hubungan dengan dunia luar.

•2.Trauma tertutup (closed chest injury) Trauma ini tidak mengalami kerusakan

kulit sehingga tidak ada hubungan dengan dunia luar.

Manifestasi klinisLangsung mengancam jiwa• Obstruksi jalan napas • Open pneumothorax • Tension penumotorax• Flail chest+kontusio paru • Masif hematothorax• Tamponade jantung

Sering • Fraktur iga• Simple pneumotorax• Hemtotorax (bukan masif) • Kontusio paru

Obstruksi jalan napas•Gejala klinis : Sesak, stridor, dan serkTindakan•Jalan napas definitif (intubasi)•Bila deformitas jelas menekan, tarik

dengan doek-klem

Open pneumotorax• Pengumpulan udara dalam ruang potensial antara pleura

viseral dan parietal yang menyebabkan paru-paru kolaps pada sisi yang kena

• Ada hubungan langsung (lubang) dari luar ke dalam rongga dada sehingga udara memilih masuk melalui lubang karena tahanan nya lebih kecil

• Tekanan di dalam rongga pleura akan segera menjadi sama dengan tekanan atmosfir. Jika defek pada dinding dada mendekati 2/3 dari diameter trakea maka udara akan cenderung mengalir melalui defek karena mempunyai tahanan yang kurang atau lebih kecil dibandingkan dengan trakea. Akibatnya ventilasi terganggu sehingga menyebabkan hipoksia dan hiperkapnia. 

Tindakan • Pemasangan kasa tiga sisi • Dengan penutupan luka

menggunakan kasa 3 sisi ini diharapkan akan terjadi efek flutter Type Valve dimana saat inspirasi kasa penutup akan menutup luka, mencegah kebocoran udara dari dalam. Saat ekspirasi kasa penutup terbuka untuk menyingkirkan udara keluar

Tindakan• WSD (water seal drainage) suatu tindakan invasif yang

digunakan agar dapat mengevakuasi darah maupun udara di rongga dada.

Tujuan pemasangan WSD• Memungkinkan cairan ( darah, pus,) keluar dari rongga

pleura• Memungkinkan udara keluar dari rongga pleura• Mencegah udara masuk kembali ke rongga pleura ( reflux

drainage) yang dapat menyebabkan pneumotoraks• Mempertahankan agar paru tetap mengembang dengan

jalan mempertahankan tekanan negatif pada intra pleura.

•Yang perlu kita perhatikan pada pemasangan WSD adalah :

•Dengan WSD paru diharapkan mengembang

•Kontrol pengembangan paru dengan pemeriksaan fisik dan radiologik

•Latihan nafas inspirasi dan ekspirasi yang dalam

•Latihan batuk yang efisien•Pemberian antibiotik•Expectoran kadang-kadang diperlukan.

Tension pneumotoraks•Tension pneumothorax terjadi kapan saja ada

gangguan yang melibatkan pleura visceral, parietal, atau cabang trakeobronkiial

•Gangguan terjadi ketika terbentuk katup 1 arah, yang memungkinkan udara masuk ke rongga pleura tapi tidak memungkinkan bagi keluarnya udara.

•Volume udara ini meningkat setiap kali inspirasi karena efek katup 1 arah. Akibatnya, tekanan meningkat pada hemitoraks yang terkena.

•Saat tekanan naik, paru ipsilateral kolaps dan menyebabkan hipoksia. Peningkatan tekanan lebih lanjut menyebabkan mediastinum terdorong ke arah kontralateral dan menekan jantung serta pembuluh darah besar. Kondisi ini memperburuk hipoksia dan mengurangi venous return.

Manifestasi klinis• Ada 2 mekanisme yang menyebabkan tidak adekuatnya

suplai oksigen ke jaringan pada pneumothoraks.• Paru yang mengalami pneumothoraks kolaps dan paru

sebelahnya terkompresi sehingga tidak bisa melakukan pertukaran gas secara efektif, terjadi hipoxemia yang selanjutnya menyebabkan hipoksia.

• Tekanan udara yang tinggi pada pneumothorax mendesak jantung dan pembuluh darah besar. Pendorongan vena cava superior dan inferior menyebabkan darah yang kembali ke jantung berkurang sehingga cardiac output juga berkurang. akibatnya perfusi jaringan menurun dan terjadi hipoksia.

Temuan awal:•Sesak napas• Nyeri dada •Takikardia•Takipneu•Perkusi hipersonor•Suara napas lemah

sampai hilang

Temuan lanjut:•Penurunan

kesadaran•(deviasi trakea)•Distensi vena leher•Sianosis

Tindakan Primary survey (ABCD)

Ariway •Adakah obstruksi jalan napas yang

disebabkan benda asing, fraktur tulang wajah, atau maksila dan mandibula, faktur laring atau trakea. Jaga jalan nafas dengan jaw thrust atau chin lift, proteksi c-spine, bila perlu lakukan pemasangan collar neck.

Breathing •gerakan dada asimetris, trakea bergeser,

vena jugularis distensi, tapi masih ada nafas............

•Needle decompressionTension pneumothorax membutuhkan

dekompresi segera dan penaggulangan awal dengan cepat berupa insersi jarum yang berukuran besar pada sela iga dua garis midclavicular pada hemitoraks yang terkena. Tindakan ini akan mengubah tension pneumothorax menjadi pneumothoraks sederhana

•Dekompresi segera pake jarum suntik tusuk pada sela iga ke 2  di midklavikula dan tutup dengan handskon biar udara lain tidak masuk

•Prinsip dasar dekompresi jarum adalah untuk memasukan kateter ke dalam rongga pleura, sehingga menyediakan jalur bagia udara untuk keluar dan mengurangi tekanan yang terus bertambah.

Circulation (takikardia,hipotensi)·•Kontrol perdarahan  dengan balut tekan

tapi jangan terlalu rapat untuk menghindari parahnya tension pneumothoraks

• Pemasangan IV line 2 kateter berukuran besar (1-2 liter RL hangat 39 derajat celcius)

Disability •nilai GSC dan reaksi pupil•Pemasangan WSD

Flail chest• Terjadi ketika sebagian dari dinding thoraks terisolasi

dari dinding thoraks lainnya oleh fraktur. • Secara khas, beberapa iga ( 4-9) terjadi fraktur pada

bagian proksimal dan distal tetapi segmen sternum yang menganbang diakibatkan oleh fraktur dari kartilago anterior.

• Fraktur iga proksimal dan distal mungkin dapat dengan mudah diidentifikasi tetapi beberapa atau semua fraktur terjadi pada kartilago sehinggan sulit terlihat pada foto X-ray.

• Flail chest harus dikenali secara klinis dengan pengamatan dan adanya pergerakan thoraks yang berlawanan saat respirasi.

•Ketidak-stabilan dinding dada menimbulkan gerakan paradoksal dari dinding dada pada inspirasi dan ekspirasi, defek ini sendiri saja tidak akan menyebabkan hipoksia.

•Penyebab timbulnya hipoksia pada penderita ini terutama disebabkan nyeri yang mengakibatkan gerakan dinding dada yang tertahan dan trauma jaringan parunya.

•Hal ini mengakibatkan tidak efisiennya ventilasi.

•Sebagai penetalaksanaan awal, diberikan analgesik atau anastesi lokal pada daerah yang fraktur.

Tindakan Intubasi dan ventilator• Pemasangan ventilasi diperlukan sampai terjadinya

penyembuhan pada parenkim paru. Ventilator mekanik digunakan pada pasien dengan insufisiensi pernapasan yang persisten atau gagal nafas setelah kontrol nyeri yang adekuat tidak berhasil 

Penggunaan WSD• Pasien dengan flail chest yang dipasang ventilator

dapat menyebabkan pneumotoraks atau tension pneumotoraks karena kerusakan parenkim paru akibat tusukan dari ujung costa. Karena hal tersebut maka diperlukan pemasangan WSD.

Pemasangan fiksasi interna•Tindakan menghilangkan gerakan

paradoksal atau instabilitas dinding dada merupakan hal yang sangat penting. Fungsi dari stabilisasi fiksasi interna adalah merubah fraktur multipel segmental menjadi fraktur simpel, sehingga gerakan paradoksal tidak terjadi

Kontusio paru•proses dekompresi dan kompresi akibat

trauma yang menyebabkan kerusakan jaringan paru sehingga terjadi edema setempat, perdarahan.

•Cairan dan darah dari pembuluh darah yang mengalami rupture memasuki alveolus ,ruang intersisial ,dan bronkus menghasilkan obstruksi jalan napas lokal

•Daya kembang paru berkurang dan ventilasi menjadi lebih sukar.

Klasifikasi kontusio paruRingan nyeri saja.Sedang  sesak nafas, mucus dan darah dalam 

percabangan bronchial, batuk tetapi tidak mengeluarkan sekret.

Berat              sesak nafas hebat, takipnea, takhikardi,

sianosis, agitasi, batuk produktif dan kontinyu, secret berbusa, berdarah dan mukoid

Manifestasi klinis•Takipnea.•Takikardi.•Nyeri dada.•Dispnea.•Batuk disertai sputum atau darah.•Suara nafas Ronchi, melemah.•Perkusi redup, krepitasi.•Ekimosis.

Tindakan • Patensi jalan nafas, oksigenasi, control nyeri.• Perawatan utama :• Menemukan luka memar yang menyertai,mencegah

cedera tambahan,dan memberikan perawatan suportif sambil menunggu luka memar sembuh.

Penatalaksanaan pada contusio paru ringan :• Nebulizer.• Postural drainage.• Fisiotheraphy.• Antimicrobial.• Oksigenasi.• Pembatasan cairan.

Penatalaksanaan pada contusio paru sedang :• Intubasi dan ventilator.• Diuretik.• NGT.• Kultur sekresi trakeobronchial.Penatalaksanaan pada contusio paru berat :• Intubasi ET dan ventilator.• Diuretic.• Pembatasan cairan.• Antimicrobial profilaktik.• Larutan koloid dan kristaloid

Hematotorak masif•Adalah terdapatnya

darah dalam rongga pleura akibat dari cedera paru-paru atau karena adanya pendarahan dari dinding thorax ,seperti lacerasi dari intercosta atau pembuluh darah interna mamaria maupun pembuluh darah besar lainnya.

Etiologi Traumatik•Trauma tumpul•Trauma tembus•trauma > laserasi pembuluh darah atau

struktur parenkim paru > perdarahan >darah berakumulasi di rongga pleura > hemotoraks

Derajat perdarahan• Perdarahan derajat I (kehilangan darah 0-15%)• Tidak ada komplikasi, hanya terjadi takikardi

minimal.• Biasanya tidak terjadi perubahan tekanan

darah, tekanan nadi, dan frekuensi pernapasan.• Perlambatan pengisian kapiler lebih dari 3 detik

sesuai untuk kehilangan darah sekitar 10%

• Perdarahan derajat II (kehilangan darah 15-30%)

• Gejala klinisnya, takikardi (frekuensi nadi>100 kali permenit), takipnea, penurunan tekanan nadi, kulit teraba dingin, perlambatan pengisian kapiler, dan anxietas ringan

• Perdarahan derajat III (kehilangan darah 30-40%)

• Pasien biasanya mengalami takipnea dan takikardi, penurunan tekanan darah sistolik, oliguria, dan perubahan status mental yang signifikan, seperti kebingungan atau agitasi.

• Perdarahan derajat IV (kehilangan darah >40%)• Gejala-gejalanya berupa takikardi, penurunan

tekanan darah sistolik, tekanan nadi menyempit (atau tekanan diastolik tidak terukur), berkurangnya (tidak ada) urine yang keluar, penurunan status mental (kehilangan kesadaran), dan kulit dingin dan pucat

Manifestasi klinis •Sesak napas•Takikardi•Takipnea•Penurunan TD•Perkusi pekak•Suara napas lemah sampai hilang•Deviasi trakea•Sianosis

Tindakan • Mengatasi sumber perdarahan dan mengalirkan

darah keluar dari rongga toraks• Hemotoraks dievakuasi dengan memasang drainase

menggunakan selang dada (chest tube), prosedur ini dikenal dengan pemasangan selang torakostomi

• Selang dada di pantau secara ketat karena indikasi pembedahan didasarkan pada drainase selang dada dari permulaan dan akumulasi setiap jamnya.Selang dada disambungkan ke system penampung (mis. Pleur-evac) yang dirangkaikan dengan suction pada tekanan kira-kira -20 cm H2O.

•Terapi awal hemotoraks masif adalah dengan penggantian volume darah yang dilakukan bersamaan dengan dekompresi rongga pleura. Dimulai dengan infus cairan kristaloid secara cepat dengan jarum besar dan kemudian pemberian darah dengan golongan spesifik secepatnya.

Torakotomi /Thoracotomy• Merupakan prosedur pilihan untuk bedah eksplorasi

dada apabila terdapat hemotoraks masif atau perdarahan yang persisten.

• Walaupun banyak faktor yang berperan dalam memutuskan perlunya operasi pada penderita hemotoraks, status fisiologi dan volume darah yang keluar dari selang dada merupakan faktor yang utama.

• Sebagai patokan bila darah yang dikeluarkan secara cepat dari selang dada sebanyak 1500 mL, atau bila darah yang keluar lebih dari 200 mL tiap jam untuk 2 sampai 4 jam, atau jika membutuhkan transfusi darah terus menerus, eksplorasi bedah harus dipertimbangkan.

Tamponade jantung• Kantong pericardial tidak mudah mengembang.

Perdarahan intrapericardial akibat cedera jantung mayor biasanya fatal. Kebocoran yang sedikit bisa menyebabkan perdarahan yang membuat penimbunan cairan dalam pericardial dan lubang ini dapat menutup dengan sendirinya.

• Diagnosa ditentukan oleh:· Peningkatan tekanan vena· Suara jantung melemah· Rendahnya tekanan darah· Takikardi.

Gejala klinis¤ Takikardi¤ Peningkatan resistensi vascular perifer ¤ Peningkatan volume intravaskular¤ Bunyi jantung yang melemah ¤ Peningkatan tekanan vena jugularis¤ Pulsus paradoksus >10mmHg (keadaan fisiologis

dimana terjadi penurunan dari tekanan darah sistolik selama inspirasi spontan)

Trias classic beck berupa distensis vena leher, bunyi jantung melemah dan hipotensi

Pemeriksaan diagnostik1. Pemeriksaan Doppler.

Analisis Doppler terhadap tanda morfologi jantung dapat membantu dalam menegakkan keakuratan diagnosa klinis dan mendukung pemeriksaan laboratorium dari pola hemodinamik pada tamponade.

2. Foto thorax menunjukkan pembesaran jantung 3. EKG menunjukkan electrical alternas atau

amplitude gelombang P dan QRS yang berkurang pada setiap gelombang berikutnya

4. Echocardiografi adanya efusi pleura.

Tindakan Perikardiosintesis

Sebuah jarum berongga ukuran 16 sepanjang 6 inci ditusukkan di bawah prosesus xifoideus dan diarahkan ke apeks jantung. Jarum tersebut kemudian dihubungkan dengan alat EKG 12 sadapan melalui klem aligator untuk membantu menentukan apakah jarumnya mengenai jantung

Fraktur iga • raktur pada iga (costae) adalah terputusnya

kontinuitas jaringan tulang / tulang rawan yang disebabkan oleh ruda paksa pada spesifikasi lokasi pada tulang costa.

• Trauma tajam lebih jarang mengakibatkan fraktur iga, oleh karena luas permukaan trauma yang sempit, sehingga gaya trauma dapat melalui sela iga.

• Fraktur iga terutama pada iga IV-X (mayoritas terkena). Perlu diperiksa adanya kerusakan pada organ-organ intra-toraks dan intra abdomen.

• Fraktur costa atas (1-3) dan fraktur Skapula

• Akibat dari tenaga yang besar

• Meningkatnya resiko trauma kepala dan leher, spinal cord, paru, pembuluh darah besar

• Mortalitas sampai 35%.

Fraktur Costae tengah (4-9):• Peningkatan signifikansi jika

multiple. Fraktur kosta simple tanpa komplikasi dapat ditangani pada rawat jalan.

• Penderita dispneu• Mengeluh nyeri yang tidak dapat

dihilangkan• Penderita berusia tua

 Fraktur Costae bawah (10-12) :• Terkait dengan resiko injury pada

hepar dan spleen

Patofisiologi • Fraktur costa dapat terjadi akibat trauma yang

datangnya dari arah depan,samping ataupun dari arah belakang.Trauma yang mengenai dada biasanya akan menimbulkan trauma costa

• Pada trauma langsung dengan energi yang hebat dapat terjadi fraktur costa pada tempat traumanya .Pada trauma tidak langsung, fraktur costa dapat terjadi apabila energi yang diterimanya melebihi batas tolerasi dari kelenturan costa tersebut

• Fraktur pada costa ke 4-9 dapat mencederai intercostalis ,pleura visceralis,paru maupun jantung ,sehingga dapat mengakibatkan timbulnya hematotoraks,pneumotoraks ataupun laserasi jantung.

Tanda dan gejala• Nyeri tekan, crepitus dan deformitas dinding dada• Adanya gerakan paradoksal• Tanda–tanda insuffisiensi pernafasan : Cyanosis,

tachypnea.• Kadang akan tampak ketakutan dan cemas, karena saat

bernafas bertambah nyeri• Bernafas dengan cepat , dangkal dan tersendat . Hal ini

sebagai usaha untuk membatasi gerakan dan mengurangi rasa nyeri.

• Nyeri tajam pada daerah fraktur yang bertambah ketika bernafas dan batuk

• Mungkin terjadi luka terbuka diatas fraktur, dan dari luka ini dapat terdengar suara udara yang “dihisap” masuk ke dalam rongga dada.

• Gejala-gejala perdarahan dalam dan syok.

Pemeriksaan penunjang1. Rontgen standar• Rontgen thorax anteroposterior dan lateral dapat

membantu diagnosis hematothoraks dan pneumothoraks ataupun contusio pulmonum, mengetahui jenis dan letak fraktur costae.

• Foto oblique membantu diagnosis fraktur multiple pada orang dewasa.

2. Pemeriksaan Rontgen toraks harus dilakukan untuk menyingkirkan cedera toraks lain, namun tidak perlu untuk identifikasi fraktur iga.

3. EKG4. Monitor laju nafas, analisis gas darah5. Pulse oksimetri

Penatalaksanaan Airway dengan kontrol servikalPenilaian:1)   Perhatikan patensi airway (inspeksi, auskultasi,

palpasi)2)   Penilaian akan adanya obstruksiManagement:3)   Lakukan chin lift dan atau jaw thrust dengan

kontrol servikal in-line immobilisasi4)   Bersihkan airway dari benda asing.

Breathing dan ventilasiPenilaian1)   Buka leher dan dada penderita, dengan tetap

memperhatikan kontrol servikal in-line immobilisasi

2)   Tentukan laju dan dalamnya pernapasan3)   Inspeksi dan palpasi leher dan thoraks untuk

mengenali kemungkinan terdapat deviasi trakhea, ekspansi thoraks simetris atau tidak, pemakaian otot-otot tambahan dan tanda-tanda cedera lainnya.

4)   Perkusi thoraks untuk menentukan redup atau hipersonor

5)   Auskultasi thoraks bilateral

Management:1)   Pemberian oksigen2)   Pemberian analgesia untuk mengurangi

nyeri dan membantu pengembangan dada: Morphine Sulfate. Hidrokodon atau kodein yang dikombinasi denganaspirin atau asetaminofen setiap 4 jam.

3)   Blok nervus interkostalis dapat digunakan untuk mengatasi nyeri berat akibat fraktur costae

a)         Bupivakain (Marcaine) 0,5% 2 sampai 5 ml, diinfiltrasikan di sekitar n. interkostalis pada costa yang fraktur serta costa-costa di atas dan di bawah yang cedera

b)         Tempat penyuntikan di bawah tepi bawah costa, antara tempat fraktur dan prosesus spinosus. Jangan sampai mengenai pembuluh darah interkostalis dan parenkim paru

4)   Pengikatan dada yang kuat tidak dianjurkan karena dapat membatasi pernapasan.

Circulation dengan kontrol perdarahan

Penilaian1)   Mengetahui sumber

perdarahan eksternal yang fatal2)   Mengetahui sumber

perdarahan internal3)   Periksa nadi: kecepatan,

kualitas, keteraturan, pulsus paradoksus. Tidak diketemukannya pulsasi dari arteri besar merupakan pertanda diperlukannya resusitasi masif segera.

4)   Periksa warna kulit, kenali tanda-tanda sianosis.

5)   Periksa tekanan darah

Management:1)   Penekanan langsung pada

sumber perdarahan eksternal2)   Pasang kateter IV 2 jalur ukuran

besar sekaligus mengambil sampel darah untuk pemeriksaan rutin, kimia darah, golongan darah dan cross-match serta Analisis Gas Darah (BGA).

3)   Beri cairan kristaloid 1-2 liter yang sudah dihangatkan dengan tetesan cepat

4)   Transfusi darah jika perdarahan masif dan tidak ada respon os terhadap pemberian cairan awal.

5)   Pemasangan kateter urin untuk monitoring indeks perfusi jaringan.

Penatalaksanaan umum untuk frakturReduksi • Pada fraktur iga

digunakan reduksi terbuka dengan fiksasi interna yang  digunakan dengan menyatukan fragmen-fragmen yang terpisah dengan operatif untuk menghindari cacat permanen. Alat fiksasi internayang digunakan berupa  pin, kawat, sekrup, plat

Imobilisasi• Imobilisasi digunakan dengan

mempertahankan dan mengembalikan fragmen tulang dalam posisi dan kesejajaran yang benar sampai terjadi penyatuan, untuk itu pasien dengan fraktur iga dianjurkan untuk tidak melakukan aktivitas fisik untuk sementara waktu.

Rehabilitasi• bertujuan untuk mengembalikan,

mengoptimalkan serta stabilisasi fungsi organ selama masa imobilisasi. Bersama ahli fisioterapi secara bertahap dilakukan aktifitas fisik yang ringan hingga tahap pemulihan fungsi organ terjadi.

Terima kasih