Trauma Thoraks Dan Kegawatdaruratan Thoraks

TRAUMA THORAKS DAN KEGAWATDARURATAN THORAKS

Trauma ThoraksPendahuluanDalam thorax terdapat organ penting yaitu jantung dan paru .Fungsi jantung dan pernapasan penting bagi kelangsungan hidup segera dan pemeliharaan dari semua sistem lainnya dalam tubuh. fungsi tubuh digantikan oleh alat-alat buatan dalam menanggulangi trauma.. Kira-kira 60% dari semua kasus trauma thoraks mayor akan meninggal dengan segera atau sebelum mencapai rumah sakit dan trauma thoraks meliputi sekitar 25% dari semua kematian yang terkait dengan trauma. Cedera yang terjadi biasanya bersamaan dengan system dan bagian tubuh yang lain dan dapat meningkatkan angka kematian. Sebagai contoh, bagi pasien yang dapat mencapai rumah sakit dalam keadaan hidup, angka kematian bagi trauma thoraks yang biasanya hanya 4-8 % meningkat menjadi 10-15 v% bila terdapat cedera system organ lain dan menjadi 35 % bila melibatkan cedera system organ yang multiple

Insidens

Trauma thoraks terjadi sekitar 10% dari kasus trauma utama yang ada di unit keadaan darurat UK. Kecelakaan kendaraan bermotor menjadi satu-satunya penyebab terbesaa trauma thoraks dan merupakan 80% dari kasus trauma tumpul. Cedera penetrasi, terutama luka tusuk, meningkat frekwensinya tetapi sisa relatif jarang terjadi di UK yaitu sekitar 5-10% dari semua trauma thoraks walaupun terjadi perbedaan angka kejadian antar daerah . Di AS, bagaimanapun, timbulnya trauma thoraks penetrasi hampir sepadan dengan cedera akibat lalu lintas. Ini diakibatkan luka akibat tembakan dengan kecepatan rendah (< 600 m/s), cedera akibat tusukan juga umum terjadi. Di dalam populasi warga sipil, cedera akibat ledakan atau tembakan peluru dengan kecepatan jarang terjadi kecuali jika daerah tersebut dekat dengan teroris dan dalam kondisi perang saudara.

Pengalaman militer menunjukkan suatu insidens yang menetap berkenaan dengan trauma thoraks, yaitu sekitar 8% dari semua cedera yang dialami oleh tentara yang mendapat fasilitas perawatan utama. Informasi sejarah militer mengenai cedera yang menyebabkan kematian mungkin menganggap trauma thoraks bukan penyebab yang utama tetapi dalam banyak kasus hal ini menjadi penyebab cedera yang paling berat.Bagaimanapun, satu tinjauan ulang terhadap 1000 tentara pada Perang Dunia II menunjukkan 57 % terjadi trauma thoraks dan 40% diantaranya meninggal akibat trauma thoraks tersebut. Ini berarti terjadi kematian yang segera sekitar 70% trauma thoraks karena peperangan dan telah dikonfirmasikan dengan pengalaman warganegara yang pernah menderita trauma thoraks. Keseluruhannya tejadi antara 20 dan 40% kematian pada medan perang yang disebabkan oleh trauma thorak, mungkin mencerminkan bahwa luas area permukaan badan terutama adalah thoraks.Terjadinya kemunduran tingkat angka kematian pada medan perang menunjukkan adanya peningkatan penatalaksanaan lini pertama dan kedua, peningkatan terapi operatif dala penanggulangan trauma thoraks dan penggunaan antibiotic

Sejarah Penatalaksanaan TraumaTelah dijelaskan bahwa di AS kematian yang berhubungan dengan trauma thoraks mengikuti tiga tingkatan distribusi. 50 % kematian terjadi segera setelah cedera hebat dan kerusakan non-survivable, 30 % mati dalam 4 jam pertama dan 20 % yang sisanya terjadi sesudah itu. Dari pengamatan ini, menunjukkan pentingnya meningkatkan tim spesialis medic dan pusat trauma untuk mengurangi angka kematian dengan mempercepat pemindahan korban segera ke pusat dan mengoptimalkan perawatan di rumah sakit. Hal ini mulai dipertimbangkan dan mendukung hipotesis ini di AS tetapi di UK tidak mungkin serupa. Sebagai contoh, di Uk satu survey kematian dalam 24 jam menemukan bahwa 83% kematian terjadi langsung dan 3% yang terjadi segera setelah itu. Cedera thoraks menyebabkan kerusakan yang penderitanya tidak mungkin dapat bertahan hidup. Hanya 7% yang meninggal dalam 4 jam dan 17% yang meninggal setelah 4 jam. Pada sebagian perbedaan ini berhubungan dengan proporsi trauma penetrasi yang jauh lebih tinggi terjadi di AS.Kesempatan yang terbesar untuk meningkatkan kematian yang berhubungan dengan trauma thoraks di UK paling tidak dengan menerapkan ukuran yang baru sehingga akan memicu untuk mengurangi timbulnya bentuk cedera ini dengan meningkatkan pencegahan primer dan pembatasan cedera akibat kecelakaan.Dengan pertimbangan ini, tidak ada yang membantah, bahwa perhatian kepada prinsip dasar penatalaksanaan trauma akan memperkecil jumlah kematian akibat cedera tersebut. Dalam rangka menyediakan konsistensi dengan mengenai hal tersebut, pendekatan klinis berdasar pada strategi manual ATLS. Keadaan adakalanya berbeda satu dengan yang lain namun penyimpangan dari strategi ini jarang terjadi.

Advanced Trauma Life Support (ATLS) Pada Trauma ThoraksPendekatan ATLS menghadirkan suatu metoda sempurna yang sistematik untuk menganalisa dan menangani semua trauma termasuk trauma thoraks. Seperti diketahui sebelumnya yaitu cedera thoraks sering ditemui di dalam suatu cedera multiple, dan pentingnya suatu pendekatan sistematis dengan terapi prioritas yang harus ditekankan. Pengalaman menunjukkan bahwa kurang dari 10% merupakan trauma thoraks tumpul dan hanya 15-30 % trauma thoraks penetrasi yang akan memerlukan thoracotomy. Oleh karena itu, pertama kali harus diyakinkan bahwa trauma thoraks ditangani oleh tenaga medis non-spesialis dan yang kedua bahwa hal yang paling penting yaitu therapy yang diberikan harus benar. Pendekatan ATLS pendekatan mengorganisir manajemen pasien melalui suatu urutan yang terdiri dari suatu survei cedera prirner, resusitasi fungsi vital, survei sekunder dan perawatan lanjutan. Cedera caardiovascular, paru-paru dan oesophagus membutuhkan penanganan dari spesialis setelah dilakukan stabilisasi awal di pusat spesialis regional.

Mekanisme Cedera ThoraksPembagian StrukturalTrauma thoraks dibagi menjadi trauma tumpul atau penetrasi di dalam etiologinya. Kedua mekanisme dapat terjadi bersama-sama dalam konteks trauma mayor. Suatu fragmen tulang rusuk, sebagai contoh. menyebabkan suatu cedera penetrasi berat akibat cedera sebelumnya.Cedera non-penetrasi sering merupakan suatu kombinasi dari pukulan langsung, kecelakaan, benturan dan deselerasi. Hasil yang spesifik dari proses ini dibahas lebih lanjut dalam hubungan dengan cedera organ visceral mayor. Kelainan bentuk dinding dada terjadi secara umum dan dihubungkan dengan trauma rongga dada yang mnenyebabkan penyakit yang lain. Pasien yang lebih muda mempunyai dinding dada yang lebih fleksibel sehingga terjadinya fraktur tulang rusuk multiple menyiratkan suatu cedera yang berat dibandingkan pasien lebih tua dan cedera organ visceral dapat terjadi pada pasien muda tanpa adanya fraktur yang dapat terlihat. Lebh dari 15% pasien dengan trauma thoraks mungkin tidak dapat diidentififikasi adanya fraktur skeletal, dan kunci dalam mengetahui beratnya cedera yang terjadi berdasarkan tingkatan dan distribusi jaringan lunak. Cedera penetrasi disebabkan oleh dinding dada yang ditembus oleh suatu fragmen tulang rusuk, bekas-bekas benda tajam atau pisau atau disebabkan oleh suatu proyektil peluru. dikatakan luka penetrasi bila terjadi cedera thoraks transversal dan adanya suatu jalan keluar luka. Mekanisme dari trauma penetrasi sederhana adalah dalam kaitan dengan laserasi struktrur dasar. Adalah luar biasa ketikan serin kali struktur penting luput atau aman terhadap cedera meskipun tampilan awal cedera sangat berat. Luka proyektil dengan kecepatan rendah menghasilkan kerusakan yang serupa dengan luka tusukan tetapi lebih rumit karena adanya pembelokan proyektil, ketidakstabilan peluru di dalam tubuh, fragment dari tulang yang patah akibat peluru dan sangat adakalanya, terjadi embolisasi fragmen yang jauh yang memasuki vaskuler. Hal yang sama berlaku bagi luka proyektil percepatan tinggi tetapi hal ini diperumit lebih lanjut oleh efek gelombang udara yang bergerak cepat yang menghasilkan rongga sedemikian sehingga zone yang cedera membuat kontaminasi dari jalur masuk peluruTingkatan beratnya cedera akibat luka proyektil adalah bergantung pada struktur yang dikenai, stabilitas proyektil dan kuantitas energy kinetic yang diserap. Faktor penentu energi proyektil yang utama yaitu kecepatan dan perbedaan antara luka percepatan tinggi dan rendah. Energy kinetik suatu proyektil dihitung dengan: Berat peluru xEnergi kinetik = luas luka yang dihasilkan gravitasi x 2Sebagai contoh, suatu 5.5 mm peluru ( 3.2 g) dengan percepatan rendah ( 245 m/s) dari suatu senapan tangan hanya mempunyai 6 % energy kinetic dari peluru dengan ukuran serupa 5.56 mm ( 3.5 g) percepatan tinggi ( 972 m/s) dari suatu sergapan panjang. Energi yang dilepaskan, bagaimanapun, akan sangat tergantung apakah peluru langsung menembus dada atau ditahandalam rongga dada ketika semua energi dikeluarkan.

Gejala Sisa FisiologisFungsi jantung dan pernapasan berhubungan dengan trauma thoraks. Berbagai hal negatif dan sering juga proses sekunder patofisiologis terjadi bersamaan sehingga menyebabkan suatu situasi kritis dan fatal.Memar jantung umum terjadi dan selalu diacuhkan pada trauma thoraks mayor. Penurunan fungsi ventrikular kiri menyebabkan bruising myocardial dan disfungsi berat menjadi penyebab kerusakan jantung kerusakan, insufisiensi katup jantung atau tamponade perikardial. Output jantung yang mengakibatkan hipoksia jaringan dengan asidosis metabolisme sekunder yang lebih lanjut menyebabkan penurunan dalam kontraktilitas otot jantung. Siklus ini mungkin dicetuskan oleh pengurangan volume sirkulasi akibat perdarahan yang memperburuk terjadinya asidosis metabolisme dan menyebabkan vasokonstriksi perifer dan mengurangi aliran balik atrium. Pemberian kristaloid yang berlebihan menghasilkan hemodilusi dengan demikian mengurangi penyebaranan oksigen ke jaringan dan penggunaan cairan pengganti yang dingin menghasilkan pendinginan otot jantung dan berhubungan dengan penurunan fungsi jantung. Transfusi darah masif menyebabkan acidosis dan hiperkalemia.Fungsi paru-paru berhubungan dengan area alveolar/capillary. Secara sederhana, contoh kejadian adalah kolapsnya paru-paru akibat dari pneumothorax tetapi lebih sering disebabkan oleh kontusio paru yang biasanya diacuhkan. Hasil ventilasi-perfusi ( V-Q) yang tidak seimbang menyebabkan penurunan PO2, Usahan pernapasan yang lemah mengakibatkan retensi CO2 dan hypercarbia. Trauma yang berkaitan dengan adult respiratory distress syndrome (ARDS) akan berkembang dalam sejumlah kecil persentase kasus menjadi gagal nafas.Beberapa contoh interaksi negative antara berhubungan fungsi jantung dan pernapasan umum terjadi. Kegagalan ventrikel kiri akan menyebabkan oedema paru dengan pertukaran udara yang inadekuat sehingga menyebabkan hipoksemia yang dihubungkan dengan disfungsi paru dan juga penurunan fungsi jantung. Tension pneumothoraks yang menyebabkan pergeseran mediastinum dan peningkatan tekanan thorako-abdominal tekanan yang berhubungan dengan pemburukan aliran balik jantung dan fungsi pernapasan.

Penatalaksanaan Segera Trauma ThoraksPrimary surveyTujuan survei ini untuk mengidentifikasi dan penatalaksanaan thoraks yang mengancam kelangsungan hidup dan memerlukan terapi segera. Suatu pendekatan ABC menyederhanakan proses ini.

A: Airway managementSemua trauma penting untuk memastikan keadaan jalan nafas yang paten. Ini dilakukan dengan : Mengeluarkan benda asing dalam mulut yang mencakup fragmen tulang atau gigi. Intubasi endotrakeal. Krikothiroidotomi atau trakeostomi.Oksigen tambahan dengan sungkup diberikan dan dimonitor keadaan pernapasan pasien. Sianosis bukanlah suatu indikator hipoksia yang dapat dipercaya karena seperti juga perdarahan yang dapat menyebabkan penurunan haemoglobin di bawah 60 g/L, hal ini lebih diperlukan untuk menunjukkan tanda hipoksia. Lebih secara khas, vasokonstriksi perifer, pencahayaan yang lemah membuat penilaian ini tak dapat dipercaya. Oksimetri pada cuping telinga dapat membantu penilaian tetapi juga tergantung dari indikator klinis berupa ketercukupan pernapasan yang nyata, tingkatan kesadaran, suara, volume tidal dan pergerakan dada. Intubasi endotrakeal diperlukan ketika pasien tidak cukup mendapatkan oksigen atau ada yang menghalangi. Ini mungkin penuh resiko dalam trauma multipel. Kemungkinan adanya cedera tulang cervical harus dipertimbangkan dan leher ditangani sewajarnya secara hati-hati. Pasien dengan penyakit paru-paru yang berhubungan dengan pembedahan cervical dan kesulitan jalan nafas bagian atas, sering terjadi stridor, mungkin mempunyai gangguan trakheal. Intubasi harus dikerjakan dengan perhatian ekstrim dengan bimbingan bronkoskopi. Trakeostomi pada keadaan darurat adalah suatu prosedur sulit. Penyisipan suatu ukuran kecil selang trakeostomi ( 6 atau 7 mm) dapat dicapai melalui suatu kricotiroidotomi meskipun terdapat cedera pada laring.

B: BreathingPernapasan yang adekuat dihambat dengan adanya defek dinding dada dan flail chest saat inspeksi, perkusi berupa hiper resonansi atau ketumpulan, palpasi untuk melihat adanya defek dan auskultasi untuk mendengan suara nafas. Kondisi-kondisi yang harus diperhatikan adalah: Tension pneumothorax Open pneumothorax Haemothorax Flail chest.

Tension pneumothoraxTension pneumothorax terjadi ketika udara masuk ke rongga pleural melalui suatu mekanisme katup satu arah. Suatu defek parenkimal terjadi ketika inspirasi udara masuk ke dalam lubang oleh tekanan negatif akibat tekanan yang meningkat saat ekspirasi terutama saat terjadi nafas paksa. Efek ini akan menciptakan suatu pneumothorax dengan kolapsnya paru-paru ipsilateral, penyimpangan mediastinum ke sisi yang berlawanan dan, sebagai konsekwensi, penekananan terhadap paru-paru kontralateral. Karakteristik temuan klinis meliputi: Deviasi trakea Hiper-resonansi saat perkusi pada pneumothoraks Tidak adanya suara nafas pada sisi yang sakit.Situasi ini merusak fungsi pernapasan dan mengurangi aliran balik vena ke jantung akibat perubahan pada vena besar. Hal itu memerlukan manajemen segera atas hasil diagnosa klinis tanpa menantikan hasil rontgen thoraks. Ini bukanlah mudah untuk memasukkan suatu drain thoraks atas dasar kecurigaan. Penyisipan jarum yang besar ke dalam thoraks pada sisi yang terkena akan membuat dekompresi rongga pleura, mengkonfirmasikan diagnosa dan mengkonversi pneumothorax ke dalam suatu pneumothorax sederhana yang kemudian bias dilakukan drainase.

Open pneumothoraxDefek pada dinding dada membuat adanya hubungan dengan dunia luar yang akan mengakibatkan pneumothoraks dimana normalnya tekanan negatif yang intrapleural sama dengan tekanan udara luar. Jika diameter defek lebih dari 2cm, udara akan secaralangsung menerobos dinding thoraks yang membuka dan bukannya melalui trakea dengan demikian pernapasan menjadi inadekuat. Manajemen segera diperlukan dengan menutup lubang tersebut untuk menghindari efek penghisapan dari luka. Jika penutupan sempurna maka udara tidak akan keluar dan mencegah berkembangnya tension pneumothorax. Drain interkostal perlu dimasukkan dan perbaikan dengan tindakan harus dilakukan untuk memperbaiki defek pada dinding thoraks.

Massive haemothoraxIni pada umumnya terjadi unilateral dengan berhubungan dengan cedera penetrasi. Hasil diagnosa adalah kombinasi dari : Syok Redup pada perkusi Tidak ada suara nafas.Pembuluh darah vena leher biasanya tidak diperhatikan dibandingkan dengan penyimpangan mediastinum padahal kekosongan vena leher secara normal harus diantisipasi. Pasien menderita akibat dari hipovolemia yang berhubungan dengan penurunan keluaran jantung dan ventilasi yang tidak cukup dari sirkulasi intrapleural.Aspirasi jarum perlu mengkonfirmasikan adanya darah intrapleural. Manajemen awal adalah dengan penyisipan drain interkostal kaliber besar saluran (> 32 FG), penggantian volume, dan dilakukan observasi.

Flail chestKondisi ini terjadi ketika sebagian dari dinding thoraks terisolasi dari dinding thoraks lainnya oleh fraktur. Secara khas, beberapa iga ( 4-9) terjadi fraktur pada bagian proksimal dan distal tetapi segmen sternum yang menganbang diakibatkan oleh fraktur dari kartilago anterior. Fraktur iga proksimal dan distal mungkin dapat dengan mudah diidentifikasi tetapi beberapa atau semua fraktur terjadi pada kartilago sehinggan sulit terlihat pada foto X-ray. Flail chest harus dikenali secara klinis dengan pengamatan dan adanya pergerakan thoraks yang berlawanan saat respirasi.Hal ini mengakibatkan tidak efisiennya ventilasi. Sebagai penetalaksanaan awal, suatu kantong pasir atau kantong berisi cairan yang berat ditempatkan berlawanan terhadap fraktur flail chest sehingga dapat meningkatkan ventilasi. Pada banyak kasus terjadi penurunan fungsi respirasi dengan retensi CO2 dan hipoksia progresif oleh karena kolapsnya paru-paru dan terjadi kontusio paru sehingga intubasi dan ventilasi tekanan positif perlu dilakukan. Kontusio Miokardial memar dapat terjadi ketika flail sternum.

C: CirculationKegagalan sirkulasi dapat diakibatkan oleh kegagalan jantung primer, tamponade jantung atau kembalian aliran balik vena yang tidak cukup akibat hipovolemia atau pergeseran mediastinum..

Penggantian volumePenggantian volume darah oleh suatu penukar plasma atau darah jelas diperlukan dalam semua situasi trauma mayor. Cairan harus hangat dan pemberian infus dimonitor oleh hasil klinis dan efeknya pada tekanan vena. Pada tahap awal resusitasi kanul vena berukuran besar diperlukan. Kateterisasi vena sentral bukanlah suatu prioritas segera tetapi biasanya bermanfaat pada penanganan sekunder kasus trauma thoraks sehingga tekanan vena sentral dapat dimonitor dan pemberian obat-obatan yang mungkin diperlukan untuk mengoptimalkan fungsi jantung ( agen inotropik, agen antidisritmia, kalium, kalsium, natrium dan magnesium bikarbonat) lebih baik diberikan secara sentral. Gagal jantung mungkin disebabkan kontusio miokardial tetapi yang penting adalah menyingkirkan adanya tamponade jantung karena hal ini memerlukan perawatan segera.

Tamponade jantungKantong pericardial tidak mudah mengembang. Perdarahan intrapericardial akibat cedera jantung mayor biasanya fatal. Kebocoran yang sedikit bisa menyebabkan perdarahan yang membuat penimbunan cairan dalam pericardial dan lubang ini dapat menutup dengan sendirinya. Tamponade jantung terjadi ketika akumulasi darah dalam intrapericardial yang menyebabkan penekanan terhadap jantung dan vena besar. Hasilnya adalah kurangnya isian jantung saat diastol dengan consekuensi berkurangnya stroke volume dan cardiac output. Ada beberapa mekanisme kompensasi yang terjadi : Peningkatan tekanan vena sentral. Ini meningkatkan pengisian diastole sebagai kompensasi terhadappeningkatan tekanan intrapericardial. Takikardi. Peningkatan denyut nadi terjadi untuk meningkatkan cardiac output ketika berkurangnya stroke volume, sesuai dengan hubungan cardiac output = stroke volume x rate. Vasokonstriksi. Tahanan vaskuler perifer naik dalam rangka menaikkan tekanan darah, sesuai dengan blood pressure = cardiac output x pripheral vascular resistance.Tamponade paling mungkin untuk di ditemui dalam trauma penetrasi tetapi dapat terjadi bersama-sama trauma tumpul sebagai cederasekunder akibat penetrasi fragmen costa atau dalam kaitan dengan avulsi suatu vena besar. Adakalanya, tamponade adalah suatu peristiwa iatrogenik sebagai akibat kontraksi jantung, aspirasi cairan pericardial atau insersi drainase thoraks yang salah. Secara klinis, diagnosa sudah dapat ditegakkan dengan jelas, sebagai contoh, adanya luka tusukan pisau pada dada kiri depan atau akibat trauma tumpul yang langsung menyebabkan penurunan tekanan darah. Diagnosa ditentukan oleh: Peningkatan tekanan vena Suara jantung melemah Rendahnya tekanan darah Takikardi.Tensiorn pneumothorax adalah suatu diferensial utama tetapi secara relatif mudah untuk dibedakan berdasarkan gambaran klinis.Tanda klinis mungkin tak dapat dipercaya atau sukar ditentukan. Tekanan vena dapat rendah jika perdarahan jelas ada dan suara jantung mungkin sulit untuk dengar di dalam suatu ruangan resusitasi yang ramai. Dalam keraguan terhadap pemberian bolus cairan intravena, boleh dilakukan pemberian langsung ke vena sentral untuk mempertahankan tekanan darah.Dalam keadaan pasien yang kritis di mana resusitasi tidak berhasil dan terdapat kecurigaan yang tinggi terjadinya tamponade, aspirasi pericardial harus dilakukan segera. Jika kebocoran berhenti dengan aspirasi maka akan terjadi peningkatan sirkulasi hemodinamik yang berarti isi pericardial adalah benar cairan. Biasanya, terdapat suatu bekuan. Jika hanya bekuan yang ditemukan pada saat aspirasi maka tibdaan tersebut tidak akan mempunyai efek apapun. Dalam keadaan yang sedemikian, thorakotomi emergensi mungkin diperlukan. Hasil yang negatif saat aspirasi tidak menyingkirkan diagnosa dan aspirasi yang berhasil masih memerlukan tindakan thorakotomi untuk memperbaiki terjadinya kerusakan jantung dan untuk mengeluarkan bekuan.

Perdarahan thoraksThorakotomi tidaklah diperlukan pada lebih dari 85 % kasus trauma thoraks. Pengamatan dengan penggantian volume darah yang sesuai diindikasikan segera setelah dilakukan insersi drain thoraks. Drainase > 1500 ml dihubungkan dengan suatu kemungkinan tinggi bahwa thorakotomi diperlukan sehinggat terjadi drainase > 200 ml/jam. Cedera penetrasi yang terdapat di tengah garis puting susu atau skapula lebih mungkin memerlukan thorakotomi mengingat resiko terjadi kerusakan pada jantung, pembuluh darah besar, struktur hilus dan arteri mammaria. Perdarahan pada parenkim paru umumnya terjadi. Pendarahan akibat tikaman pada lateral dada disebabkan karena terkenanyapembuluh darah pada dinding dada. Dalam kasus luka karena peluru, adalah penting untukdiingat bahwa indikasi untuk operasi adalahberdasarkan kebutuhan klinis bukan kebutuhan forensik.

Secondary surveySelama proses ini pemeriksaan fisik lebih lanjut dan beberapa penyelidikan dilakukan untuk menyingkirkan cedera serius lainnya dan cedera yang berpotensi mengancam jiwa.

Tinjauan awal dengan foto X-Ray Hasil foto X-Ray dapat menunjukkan beberapa kelainan. Perhatian khusus harus diberikan ketika terjadi fraktur kosta 9-11 mengingat kemungkinan terjadinya cedera ginjal atau spleen. Adalah penting ntuk memeriksa adanya darah dalam urin dan memeriksa spleen dengan USG dalam keadaan ini. Fraktur pada kosta pertama kemungkinan dapat terjadi cedera neurovaskular. Fraktur yang terjadi pada kosta di kedua sisi , terutama sekali ketika rendah pada sisi thoraks yang satu dan tinggi pada sisi yang lain menandai adanya cedera yang lebih serius yang menyiratkan suatu tekanan trans mediastinum. Pada pasien ini cedera aorta dan jalan nafas utama dapat meningkat. Gambaran lain yang harus disingkirkan adalah: hemo- atau pneumothoraks, emfisema subkutaneus atau mediastinal, spelebaran mediastinum dan cedera intrathoraks.Cedera yang berpotensial mematikan selama tahap penilaian ini adalah: Kontusio paru Kontusio miokardial Gangguan aorta Ruptur diafragma Gangguan trakeobronkial Cedera esophagus

Kontusio paruArea kontusio paru berisi yang terdapat alveolus diisi oleh darah dan cairan. Perubahan ini menyebabkan gangguan pertukaran udara dan mengakibatkan darah mengalir melalui area yang cedera Jika terdapat kontusio yang luas, ventilasi sulit terjadi karena lemahnya pengembangan paru dan tidak efisiennya pertukaran gas akibat kegagalan respirasi.Beberapa derajatkontusio paru berhubungan dengan semua cedera kosta. Computerized tomography (CT) lebih sensitif dibanding foto polos dada tetapi dalam beberapa kasus cedera pada paru-paru nampak pada foto polos dada dalam beberapa jam setelah cedera dan perubahan progresif akan berkembang dalam 24 sampai 48 jam.Laju pernapasan, oksimetri jaringan dan kimia darah harus dimonitor. Kemerosotan fungsi pernapasan memerlukan ventilasi.

Kontusio miokardialBruising prekordial yang buruk, fraktur sternum atau adanya bukti dari kompresi thoraks menaikkan kemungkinan terjadinya kontusio miokardial. Gambaran klinis serupa dengan infark ventrikel kanan. Indikator klinis meliputi: Hipotensi Takikardi Ketidakteraturan irama Tingginya tekanan vena akibat disfungsi ventrikel kanan.Elektrokardiografi ( ECG) menunjukkan: Fibrilasi atrium Elevasi ST segmen Bundle branch block (biasanya kanan).Echocardiography menunjukkan gerakan dinding depan yang lemah.Kecurigaan terhadap kondisi ini adalah suatu indikasi untuk malakukan monitoring ECG mengingat adanya resiko disritmia. Disritmia dan gagal jantung diterapi dengan pengobatan standard seperti keadaan infark miokardial. Kateter melalui arteri paru dapat menilai cardiac output, tekanan pengisian atrium kanan dan kiri, dan pengisian ventrikel kanan. Enzim creatine kinase serial ( MB) meningkat.

Ruptur aortaIni terjadi pada ismus aorta yaitu distal dari ligamentum arteriosum, sekitar 85% kasus. Mungkin jarang terjadi di root aorta atau ascending aorta. Cedera pada umumnya diakibatkan oleh peninggian letak sternum dan batas kosta. Jantung dan arkus aorta didorong naik ke atas dengan demikian terjadi hiper-extending aorta pada ismus yang menyebabkan robekan. Lebih sedikit biasanya, dampak akibat cedera pada thoraks atas bagian kiri samping dan dislokasiatau fraktur bahu atau fraktur pada kedua kosta pertama menyebabkan robekan pada arkus aorta atau aorta descenden. Gambaran klinis. Bagi yang bertahan hidup dan mendapat intervensi medis ditemukan bahwa ruptur terjadi oleh suatu kombinasi dari adventitia, hematom dan lemak paraaorta dan pleura mediastinum. Kehilangan darah awal sekitar 0.5 sampai 1 L dan hipotensi yang berhubungan dengan cedera ini berespon terhadap terapi penggantian cairan. Pada sebagian kecil pasien akan terjadi kelumpuhan ekstremitas bawah akibat iskemik korda spinalis. Diagnosa ditentukan oleh: Keadaancedera deselerasinyeri interskapularpenuruan tekana darah pada lengan kiri Bukti adanya trauma thoraks mayor fraktur kosta bagian atascedera transthoraks, missal fraktur kosta kiri atas atau kanan bawah Bukti adanya perdarahan mediastinumPelebaran mediastinum pleural cap (darah terjebak di luar pleura apikal dari dari mediastinum)depresi bronkus kirideviasi selang nasogastrik ke kanan elevasi dan pergeseran ke kanan atas dari bronchus kananhilangnya batas antara aorta dan arteri pulmonalisdeviasi trakea ke kiri Bukti adanya perdarahan intrapleural: hemothoraks.Cedera ini adalah satu yang harus dicurigai di dalam tiap-tiap kasus trauma thoraks. Gambaran radiografis berbagai macam dan tidak mungkin dapat dibedakan sama sekali terutama sekali dalam keadaan trauma multiple dengan inspirasi lemah saat pengambilan foto dada anteroposterior ( AP).Penyelidikan. Pada kecurigaan diagnosa baik jika ditetapkan atau disangkal oleh pemeriksaan aortogram arkus aorta. 10% tentang ini akan menunjukkan angka yang positif. Diskriminasi Angiografik dapat ditingkatkan oleh teknik digital substraksi. CT dengan kontras merupakan suatu alternatif tetapi sedikit kurang akurat. Mungkin berguna jika tidak terjadi hematom mediastinum tetapi jika demikian, angiografi tetap menjadi pilihan yang lebih baik. Transoesophageal echocardiography berpotensi sangat menolong tetapi tidak cukup mengeliminasi hasil diagnosa.Manajemen. Perawatan segera oleh suatu tim operatif kardiothoraks diperlukan untuk memperbaiki area yang rusak dengan menggantikan segmen yang ruptur dengan suatu potongan graf sintetik pendek. Ini pada umumnya dilakukan dengan bantuan shunt aorto-aortic atau bypass jantung kiri parsial untuk memperkecil iskemik korda spinalis selama aorta masih ruptur. Angka kematian akibat operasi sekitar 5% dan kejadian paraplegia juga sama. Adanya rupture mungkin dapat tidak terlihat selama fase awal di rumah sakit tetapi biasanya menyembuh dan tampak sebagai aneurisma palsu dan memerlukan perbaikan beberapa tahun kemudian.

Cedera pembuluh darah besarCedera pembuluh darah subklavia dan pleksus brakialis dapat terjadi akibat fraktur kosta pertama. Penurunan tekanan nadi dan perfusi ditemukan jelas pada ekstremitas yang terkena dengan pembengkakan jaringan lunak pada daerah supraklavikular. Mungkin ada kelainan sensorimotor. Opafikasi pada apeks ekstra pleural mungkin nyata pada foto dada.

Ruptur diafragmaCedera ini akibat dari peningkatan intra-abdominal yang tiba-tiba yang menyebabkan robekan diafragma. Mungkin berhubungan dengan fraktur kosta bawah dengan cedera hati dan limpa. Hati pada umumnya mencegah terjadinya herniasi diafragma ke rongga viscera abdominal dengan menutup robekan pada diafragma sebelah kanan sehingga gambaran klinis awal terlihat pada bagian kiri. Gambaran klinis. penemuan klinis mengusulkanbahwa diagnosa ini berdasarkan: Dispnoe Bising usus terdengar di dada Pengaliran cairan peritonel melalui drainase interkostalTemuan radiologi meliputi: Elevasi diafragma kiri Selang nasogastrik di dalam dada kiri Gambaran usus intrathoraks

Penyelidikan lebih lanjut . Sebagai berikut: Pemeriksaan ultrasound dari elevasi diafragma dapat membantu membedakan antara eventrasi diafragma atau ruptur. Dalam keadaan ragu thoracoscopy lebih baik daripada opersi untuk membantu mengidentifikasi adanya defek diafragma.Manajemen. Perbaikan dikerjakan dengan thorakotomi yang menggunakan berbagai jahitan untuk memperbaiki diafragma. Ruptur diafragma kanan tidak mungkin jelas sampai laparotomi dikerjakan untukpemeriksaan patologi. Perbaikan diafragma melalui abdomen adalah mungkin untuk defek yang terlokalisir tetapi bukan untuk defek besar.Mungkin ada hubungan dengan cedera limpa danorgan intra-abdominal lainnya. Pada beberapa individu, diagnosa dapat luput dan bertahun-tahun kemudian baru menunjukkan keadaan darurat dengan gejala abdominal, sering nyeri pada abdomen bawah, merupakan herniasi kolon ke dalam dada.

Cedera trakeobronkialCedera trakeobronkial adalah jarang dan terjadi pada sekitar 4% dari semua cedera thoraks. Cedera ini lebih mungkin pada pasien yang lebih muda. Gangguan jalan nafas dihubungkan dengan terjadinya kecelakaan dengan energi tinggi dan kira-kira 75% kasus ini meninggal di tempat.Cedera trakeal mungkin disertai dengan cedera pada struktur sekitar, seperti pembuluh darah besar dan/atau esofagus dan dengan cedera energi tinggi lain termasuk ruptur aorta dan ruptur diafragma. Cedera trakeal mestinya bukan hanya dipirkan sebagai peristiwa tunggal tetapi lebih sebagai bagian dari suatu kelompok cedera lain kecuali sampai terbukti sebaliknya.Hasil diagnosa mungkin sulit. Ketika terjadi kebocoran langsung atau gangguan pada jalan nafas mungkin dapat sulit dilihat dengan jelas akibat buih yang ada di sekitar luka atau adanya pembengkakan yang menyebabkan obstruksi jalan nafas, derajat stridor dan emfisema servikal mungkin adalah satu-satunya kunci adanya cedera trakeal intrathoraks mayor.

Laring dan trakea di servikal. Cedera ini sering diakibatkan oleh suatu pukulan langsung: seperti dari jatuh terkena gagang kemudi sepeda. Ruptur trakeal servikal dapat juga diakibatkan oleh suatu mekanisme whiplash dan harus dipertimbangkan dalam konteks suatu pasien dengan cedera berat. Kesinambungan jalan nafas dipertahankan hanya oleh trakea membranosa sehingga intubasi endotrakeal yang dipaksakan membawa resiko yang serius atau menyebabkan selang intubasi menyimpang ke dalam mediastinum.Suara ronki, emfisema subkutan dan teraba krepitasi saat palpasi pada kartilago laring memperkuat hasil diagnosa. Obstruksi jalan nafas akibat cedera laring memerlukan trakeostomi jika intubasi endotrakeal tidak mungkin dilakukan. Trakeostomi menjadi metoda yang benar sebagai akses operatif seperti halnya krikotiroidostomi yang dapat dilakukan ketika terjadi kolaps arsitektur dan membantu penyembuhan laring.

Trakea di thoraks. Cedera ini terjadi pada cedera penetrasi atau tabrakan. Terjadinya laserasi pada dinding trakea membranosa akibat selang endotrakeal akan mempersulit resusitasi. Kemungkinan cedera trakeal ditunjukkan dengan adanya riwayat trauma, luka masuk dan dalamnya penetrasi atau dampak dari cedera energi tinggi.Gambaran klinis bervariasi secara luas dengan beberapa pasien hampir tidak ada tanda atau gejala. Pada umumnya memperlihatkan gambaran seperti: Sulit bernafas Stridor Hemoptisis Emfisema pada dasar leherGambaran radiologi meliputi: Cedera transthoraks Emfisema mediastinal Pneumothoraks Discontinuas di dalam udara tracheogram CT scan menunjukkan hilangnya batas jalan nafas Hasil diagnosa ditetapkan oleh endoskopi yang perlu dilakukan sebelum intubasi pada pasien yang dicurigai terjadi cedera trakeobronkial.

Trauma esofagusBanyak cedera esofageal adalah hasil dari kejadian iatrogenic atau peristiwa non-kecelakaan dibanding dari trauma eksternal. Cedera esofageal eksternal langsung disebabkan oleh trauma penetrasi, yang biasanya akibat luka tusukan pisau luka di leher tetapi ada juga yang dilaporkan akibat luka tembakan ke dada. Sama seperti cedera trakeal, kemungkinan cedera pada struktur sekitar harus dipertimbangkan dan cedera esofageal dapat ditemukan selama explorasi kerusakan vaskuler atau trakeal.Pada keadaan Cedera tumpul jarang mengakibatkan trauma esofageal secara langsung kecuali pada cedera yang berat dimana terjadi pula cedera aorta, trakeobronkial dan cedera spinal. Angka kematian pada kelompok pasien ini sulit ditentukan dan trauma esofageal ditemukan secara kebetulan. Tekanan abdomen bagian atas, bagaimanapun, menyebabkan pendorongan isi lambung ke dalam oesophagus dan jika glotis tertutup, oesofagus bagian bawah dapat terjadi ruptur yang mirip seperti rupur post emesis.Bila terjadi Kebocoran esofagus menyebabkan kontaminasi pada mediastinum dan terjadi mediastinitis akibat bahan kimia dan bakteri. Kontaminasi ini terjadi lambat dengan luka pada bagian atas esofagus tetapi karena telah terjadi ruptur esofageal bagian bawah ketika isi lambung keluar maka akan terjadi kontaminasi yang besar..Trauma esopfgeal trauma digambarkan oleh: Trauma penetrasi di servikal Emfisema mediastinum Pneumothoraks atau hidropneumothoraks tanpafraktur sternum atau kosta Isi lambung pada drainase interkostal Berhubungan dengan cedera lainnya ( trakea/aorta).Pemeriksaan dengan barium meal atau yang dialirkan ke dalam oesophagus via tabung nasogastrik adalah cara diagnostik dan juga bermanfaat sebagai penyelidikan.Manajemen. Perbaikan langsung harus pada saat perforasi oleh pisau atau obyek tajam lainnya melalui sayatan servikal ipsilateral atau insisi thorakotomi yang sesuai.Pada kasus Ruptur esofagus mungkin dapat diperbaiki tetapi jika esofagus terjadi ruptur total maka lebih baik jika dilakukan reseksi pada daerah yang ruptur. Jika kondisi pasien tidak memungkinkan dilakukan operasi, drainase mediastinal dengan esofagostomi servikal dan gastrostomi adalah alternative lain meskipun hasilnya kurang memuaskan. Pada kasus lain, debridement mediastinal dan drainase adalah suatu hal yang penting di dalam terapi.

Kegawatdaruratan Thoraks LainnyaPendahuluanBerbagai kondisi yang berbeda dapat memperlihatkan keadaan kedaruratan thoraks akut yang memerlukan intervensi pembedahan dengan prosedur mayor atau minor dalam rangka mengatasi kondisi tersebut. Ini dipertimbangkanberdasarkan system yang terlibat. Perbedaan cedera traumatik yaitu pada umumnya ditandai dengan adanya luka tunggal.

Jantung dan Pembuluh Darah BesarKeadaan darurat yang berkenaan dengan pembuluh darah besar di dada memerlukan transfer yang ke suatu unit kardiothoraks regional. Tidak ada kasus yang dapat di intervensi oleh suatu tim non-spesialis.

Aneurisma aortaAneurisma tipe sakular benar atau fusiformis dapat terjadi di aorta ascenden, arkus dan aorta descenden. Kasus ini sering ditemukan asimptomatik pada foto X-ray tetapi memperlihatkan keadaan akut dan kegawatdaruratan dengan angka kematian tinggi. Gambaran klinis Sakit: mungkin berupa rasa tidak nyaman pada dada dengan tanda tang terlokalisasi : nyeri presternal pada aneurisma ascenden, nyeri sternal bagian atas dan leher pada aneurisma arkus aorta dan nyeri punggung pada aneurisma descenden. Syok Efusi pleura ( hemothoraks).Penyelidikan X-ray dada aneurisma terlihat +/- pelebaran mediastinal dengan efusi pleura kiri. CT scan thoraks mengkonfirmasi adanya aneurisma dan luasnya aneurisma. Aortography - berperan untuk manajemen operatif dengan gambaran umum seperti adanya pohon arteri yang berhubungan dengan aneurisma. ManajemenMengingat adanya resiko ruptur dan kematian maka operasi disarankan pada semua pasien dengan aneurisma aorta karena pada usia yang tua atau pertimbangan medis umum lainnya angka bertahan hidup kurang memuaskan. Aneurisma diterapi dengan reseksi local dan rekonstruksi dengan suatu selang graft Dacron. Aneurisma aorta descenden diterapi dengan transeksi traumatik menggunakan bypass jantung kiri atau shunt local. Aneurisma pada aorta ascenden dan arkus diperbaiki dengan bantuan membypass kardiopulmonar. Aneurisma arkus aorta menitikberatkan pada masalah utama perlunya perbaikan sirkulasi ke otak. Ini diperbaiki menggunakan bypass kardiopulmonar untuk mencapai pendinginan total tubuh peredaran hsehingga terjadi suasana hipotermi sepanjang proses perbaikan. Aneurisma aorta descenden diperbaiki menggunakan bypass jantung kiri dan shunt diversi lokal. Operasi pada aorta descenden dihubungkan dengan adanya resiko paraplegia ( 2-5%) oleh karena perfusi yang tidak cukup pada korda spinalis. Angka kematian operasi pada aneurisma aorta descenden yang mengalami kebocoran meningkat hingga 20%. Angka kematian kebocoran aneurisma aorta di tempat lain jauh lebih tinggi.

Diseksi aortaKondisi ini terjadi akibat dari suatu robekan di tunika intima aorta yang biasanya terdapat sedikit di atas katup aorta atau bersebelahan dengan arteri subklavia kiri. Defek ini membuat darah memasuki media tersebut dan menciptakan rute palsu sepanjang lapisan media yang merupakan proses dari diseksi aorta. Lumen palsu berpilin di sekitar aorta dan membuat cabang pada aorta termasuk arteri koronarius dan karotis. Hal ini menyebabkan stroke atau infark miokardial dan ginjal atau usus. Lumen palsu dapat berkembang hingga ke rongga perikardial sehingga menyebabkan tamponade atau masuk ke dalam rongga pleura. Diseksi aorta digolongkan menjadi tipe B jika proses tersebut melibatkan aorta descenden dan tipe A jika melibatkan aortaascenden atau arkus aorta.Gambaran klinis Nyeri, berupa nyeri akut hebat pada dada yang menjalar hingga ke punggung Hipotensi Denyut nadi irregular Inkompeten aorta Stroke Pericardial rub Iskemik intra-abdominal

Penyelidikan ECG membantu dalam menyingkirkan infark miokardial dan menegakkan adanya diseksi aorta. X-ray dada - menunjukkan pelebaran mediastinum +/- efusi pleura kiri. CT scan dada dengan kontras - mengkonfirmasikan adanya dua lumen. Aortography membantu menunjukkan hubungan antar lumen. ManajemenTipe A. Prosedur operatif serupa dengan operasi yang dikerjakan pada aneurisma. Diseksi yang terjadi diperbaiki secara bersamaan pada segmen ascenden dan/atau segmen arkus aorta. Mungkin juga diperlukan untuk mengganti klep yang aorta dan re-implant arteri koronaria.Tipe B. Hasil dari terapi operatif dan konservatif ( kontrol hipertensi) dilakukan pada kasus-kasus tanpa komplikasi. Manajemen konservatif pada umumnya dilakukan kecuali jika ada perdarahan ke dalam dada kiri atau cabang vaskuler ke organ abdominal. Teknik operasi adalah serupa seperti yang digunakan pada aneurisma aorta descenden.Angka bertahan hidup yang tercatat di rumah sakit adalah sekitar 80% untuk masing-masing kelompok.

Tamponade pericardialPatofisiologi tamponade jantung telah dibahas dalam Trauma Thoraks. Tamponade non- traumatis yang hebat dapat terjadi bersama efusi pericardial. (Ini adalah suatu proses yang berbeda dari tamponade yang kronis dimana biasanya berhubungan dengan tuberkulosis sebelumnya, operatif atau semua infeksi piogenik yang menghasilkan restriksi jantung akibat sindrom tertentu).Efusi pada umumnya terjadi perlahan-lahan sehingga ada waktu untuk kantung perikardial untuk mengembang sehingga mungkin terdapat banyak cairan pada saat drainase.Penyebab efusi perikardial non-traumatik meliputi : Penyakit keganasan yang mengenai pericardium Uremia Gangguan jaringan penunjang Infark miokardial (Dressler's syndrome) InfeksiGambaran klinis Riwayat adanya kondisi yang berhubungan dengan penyakit tersebut Takikardi Penurunan tekanan darah dengan tekanan nadi sempit Akral dingin Peningkatan tekanan vena Suara jantung melemah Gagal jantung kanan Penyelidikan X-ray dada memperlihatkan pembesaran kontur pericardial pada kasus kronik. Echocardiography menunjukkan jantung yang kecil, tertekan dengan dikelilingi cairan. OperatifAspirasi dengan di bawah kendali echocardiographic adalah suatu langkah awal yang bermanfaat setelah dilakukan anestesi. Drainase pericardial kontinyu dilakukan dengan membuat jendela pericardial melalui suatu thorakotomi thoraks kiri dengan drainase ke dalam rongga pleural rongga atau dilakukan di subxyphoid dengan drainase ke dalam peritoneum ( diutamakan pada kasus malignan). Drainase subxyphoid lebih cocok dilakukan bagi non-spesialis. Di dalam kasus yang manapun, bakteriologi, biokimia, sitologi, dan patologi.

Komplikasi Vaskuler MayorKadang-kadang, pendarahan intrathoraks mayor diakibatkan iatrogenic dibandingkan trauma lainnya.

Trakeostomi yang menyebabkan kerusakan arteri innominataArteri innominata berjalan berdekatan dengan trakea sebelah kanan bagian anterior. Cedera dapat terjadi melalui dua cara : 1. Cedera langsung ketika dilakukan trakeostomi, yang menyebabkan adanya defek yang tertutup bekuan dengan ruptur yang terjadi kemudian.2. Perforasi lambat akibat erosi langsung dari ujung trakeostomi.Kedua cedera ini menyebabkan perdarahan hebat. Ini terjadi di sekitar trakeostome dan ke dalam jalan nafas.Emboli paru akutEmboli paru normalnya diterapi secara medis yang mencakup pemberian antikoagulan dan mungkin agen trombolitik pada arteri pulmonal. Sering, pasien yang kolaps dengan cardiac output minimal, dilakukan thrombectomy pulmonal darurat. Indikasi untuk ini diringkas seperti : Pasien muda(< 50 tahun) Sebelumnya dalam keadaan sehat Penyakit benigna Sirkulasi baik Jarak yang dekat dengan fasilitas bypass kardiopulmonal.Bukanlah indikasi diberikan terapi bagi pasien yang pernah mengalami henti jantung dan telah dilakukan masase jantung karena menyebabkan adanya bekuan dan menyebar hingga ke cabang arteri pulmonal. ManajemenPasien harus secara penuh diheparinisasi ( 300 units/kg) ketika diagnosa dicurigai. Sternotomy di garis median dilakukan dan juga bypass kardiopulmonal. Trunkus arteri pulmonalis dibuka dan gumpalan dikeluarkan menggunakan suction dan forceps. Hiperinflasi yang dipaksakan pada paru-paru dapat membantu mendorong gumpalan keluar dari cabang kecil arteri pulmonalis.

ChylothoraksSedikitnya 3 L cairan lemak keluar melalui duktus thorasikus setiap hari. Adanya kebocoran mayor menyebabkan efusi pleural dengan derajat serius. Walaupun akumulasi cairan dapat dikendalikan dengan drainase interkostal, fistel tersebut mengeluarkan protein berkelanjutan ( 4 g/L), lemak, dan hilangnya cairan ekstraseluler. Penyebab Post operatif - biasanya oesophagectomy Post traumatic - biasanya luka pada dada atas kiri Lymphoma Secara spontan, jika etiologi tidak diketahui.Gambaran klinis Relevan sejarah Pleural pancaran besar dengan pengeringan berkelanjutan isi Gemuk jelas nyata jika pasien adalah makanan santapan Proteinaceous gumpal di (dalam) cairan pengeringan asam aki kerugian dan Cairan protein Kerugian.

PleuropulmonaryEfusi Pleura masifEfusi pleura massif dapat menyebabkan dyspnoea akibat hipoksia. Patofisiologi yang ada sama seperti tension pneumothoraks dengan kolapsnya paru-paru dan deviasi mediastinum yang berhubungan dengan kembalian vena ke jantung.

Penyebab meliputi: Penyakit keganasan intrapleural ( terutama karsinoma bronkus, karsinoma mamma, Penyakit Hodgkin's) Mesotelioma pleura primer Tuberculosis Empyema Hematorna Fistel Chylous Kateter vena sentral yang salah Gangguan jaringan penghubung Pankreatitis Tumor ovarium.Gambaran klinis Perkusi redup Suara nafas berkurang atau menghilang Gambaran adanya gangguan jaringan penghubung yang terkait atau penyakit keganasan.

PneumothoraxPneumothoraks spontan dapat mengancam jiwa jika terdapat tension pneumothorax atau jika pneumothoraks terjadi pada pasien tua dengan gangguan paru sebelumnya. Gambaran klinis Dyspneoa dan tachypnoea Nyeri pleuritik Penurunan inspirasi Hiper-Resonansi Deviasi mediastinum jika tekanan meningkat Hipoksia.

Retensi sputumRetensi sputum adalah umum terjadi dalam situasi di mana kemampuan pasien untuk batuk sangat lemah akibat kelemahan mental atau nyeri. Jika tidak diterapi maka pasien akan terjadi oklusi jalan nafas yang berkembang dengan cepat, kolapsnya lobus paru dan hipoksia yang semakin berat. Gambaran klinis Pada pasien yang beresiko (lebih tua, operasi abdomen bagian atas atau dada, fraktur kosta) Berisiknya suara nafas Kelelahan bernafas Kolapsnya lobus paru yang dilihat pada X-ray dada.ManajemenPenilaian awal yaitu dengan menentukan apakah pasien memerlukan intubasi endotrakeal dengan pengeluaran sputum dan ventilasi. Ini dilakukan jika PCO2 arteri > 6.5 kPa. Ada tiga pilihan terapi : Bronchoscopy dengan suction Cricothyroidostomy ( minitracheostomy) Tracheostomy

Inhalasi benda asingPaling sering terjadi pada anak-anak diusia sangat muda dimana kondisi ini tidak akan terlihat nyata sampai komplikasi pneumonia berkembang beberapa hari kemudian. Inhalasi objek besar seperti kacang tanah atau mainan menunjukkan distress pernapasan akut dan/atau stridor. Pada orang dewasa, inhalasi lebih sering akibat trauma tetapi kacang tanah, sekrup, tutup pena atau gigi palsu mungkin juga dapat terinhalasi. Distress pernapasan lebih sedikit mungkin karena jalan nafas yang lebih besar.Gambaran klinis Riwayat ( biasanya anak-anak) Stridor dan/atau distress pernapasan X-ray dada menunjukkan: objek radio-opaque; kolapsnyalobar/segmental.ManajemenBronchoscopy rigid atau fleksibel di bawah anestesi umum dapat digunakan untuk mengeluarkan objek. Mungkin saja sangat menolong jika memutar obyek di tempat asalnya untuk memberikan ruang saat pengambilan. Kacang tanah mudah hancur sehingga lebih baik digunakan perangkap seperti keranjang. Adakalanya kateter Fogarty dimasukkan untuk mengeluarkan sayuran dan digunakan untuk menarik material ke dalam daerah yang lebih luas di bronkus. Sayur-sayuran menyebabkan respon inflamasi yang hebat sehingga sulit untuk mengidentifikasi inhalan alami akibat mukosa yang udem yang membuat obstruksi bronkus. Thorakotomi dan bronkotomi mungkin perlu untuk mengambil benda asing tersebut.

OesophagogastricPerforasi esofagusRuptur spontan esofagus ( Sindrom Boerhaave's)Ruptur esofageal postemetik terjadi akibat muntah yang melawan penututpan glottis. Ini mengakibatkan ruptur pada bagian esophagus yang lebih rendah. Mediastinum dan rongga thoraks biasanta tercemar oleh isi lambung.Gambaran klinis Serangan nyeri mendadak pada dada tengah sebelah bawah (dan sering di punggung) Lemah Rasa tidak nyaman pada abdominen bagian atas dan terasa tegang Mediastinal penyakit paru-paru+/- pneumothorax atau hydropneumothorax Pemeriksaan kontras menunjukkan extravasasi kontras tersebut dan bermanfaat untuk merencanakan pendekatan operatif.

Perforasi esofagus iatrogenikIni pada umumnya terjadi akibat dilatasi dengan businasi tetapi dapat juga akibat komplikasi dilatasi balon hidrostatis atau diakibatkan oleh penggunaan esofagoskopi rigid yang tidak benar. Perforasi dapat ditemui dari hulu pharing sampai ke ujung jantung.Gambaran klinis adalah serupa seperti ruptur spontan. Derajat nyeri dada bervariasi, tergantung pada ukuran dari kebocoran awal dan mungkin tidak hebat pada awalnya. Secara radiografis, emfisema dapat ditemukan tetapi adanya perubahan sulit ditentukan. Hidropneumothoraks terjadi jika pleura parietal terkena. Kontras mengidentifikasi lokasi kebocoran dan luasnya defek diukur dari derajat tingkat extravasasi.Manajemen. Jika terjadi kebocoran besar, mediastinitis akan berkembang dengan cepat dan operatif darurat diperlukan. Pasien yang tidak siap untuk dilakukan operasi atau jika perforasi terlokalisir dengan reaksi mediastinal reaksi minimal dapat diterapi secara konservatif dengan pemberian nutrisi parenteral, antibiotik sistemik spektrum luas dan antagonis H2 secara intravena. Operasi menggunakan jahitan sederhana pada esofagus tetapi tidak mungkin berhasil kecuali jika sudah ada pemeriksaan patologi distal esofagus. Oleh karena itu, reseksi pada karsinoma atau striktur mungkin diperlukan.

Prosedur operatif yang digunakan dalam kegawatdaruratan thoraksBlok syaraf interkostal Indikasi Fraktur kosta unilateral Nyeri pada luka thorakotomiProsedurGunakan marcaine 0.25% dengan adrenaline 1:100000 sampai 40 ml. pemberian ini dapat diulangi 12 jam kemudian jika diperlukan. Baringkan pasien dengan kepala disangga oleh bantal di atas tempat tidur.Palpasi bagian bawah kosta pada sudut posterior. Masukkan jarum sampai menyentuh batas bawah kosta kemudian sisipkan ujung jarum di bawah kosta. Aspirasi untuk menyingkirkan masuk ke pembuluh darah. Jangan mendorong terlalu jauh karena akan masuk ke rongga pleura dan menyebabkan pneumothoraks.Masukkan 2.5 ml ke tiap kosta. Jika tidak terdapat drainase thoraks, foto dada dikerjakan setelah dilakukan blok syaraf untuk menyingkirkan pneumothoraks.

Insersi drain interkostalIndikasi Terapi: pneumo-, hidro-, heemo-, atau chylothoraks, efusi pleura masif, empyema. Profilaksis: pasien dengan trauma dada sebelum ke rumah sakit (terutama dengan pesawat) atau yang membutuhkan waktu lama untuk dilakukan scan, anestesia operasi pada bagian tubuh lain, terapi ventilasi.

TracheostomyIni adalah suatu prosedur berbahaya dan biasanya sering dilakukan dengan buruk oleh ahli bedah yang hanya melakukan beberapa trakeostomi dalam satu tahun. Jangan melakukan prosedur ini kecuali jika yakin dapat mengatasi permasalahan yang mungkin akan ditemukan nantinya. Jangan melaksanakan prosedur ini tanpa bantuan yang cukup, kondisi siap operasi dan ketersediaan elektrokauter. Suatu lapangan operasi yang bersih sangat penting. Dengan menyingkirkan adanya obstruksi laring akut, semua indikasi bagi prosedur ini bersifat relatif dan dapat menunggu keadaan lebih baik atau ahli bedah yang lebih berpengalaman. Memutuskan kapan dibutuhkan operasi dan kapan butuh bantuan adalah tindakan yang sebaiknya dilakukan oleh ahli bedah yang baik sehingga menghasilkan prosedur yang sukses.Indikasi Trauma/obstruksi laring Ventilasi yang memanjang atau lemah Retensi sputumKontraindikasi tidak cukup berpengalaman kemungkinan cedera trakeal Lebih aman untuk tidak melumpuhkan pasien selama prosedur ini sehingga ventilasi tetap ada seandainya selang trakeostomi salah masuk.