Trauma Sistem saraf pusat

TRAUMA SUSUNAN SARAF PUSAT

DEFINISI

Trauma adalah luka atau jejas. Bisa ditimbulkan karena gaya mekanik maupun gaya non-mekanik.

Trauma kapitis adalah adanya cedera pada tulang-tulang yang membatasi susunan saraf di kepala serta isinya yaitu otak dan saraf-saraf otak.

SUSUNAN SARAF PUSAT

OtakMedula Spinalis

OTAK

KLASIFIKASI1. Berdasar Patofisiologi

Komosio Serebri ; tidak ada jaringan otak yang rusak hanya kehilangan fungsi otak sesaat berupa pingsan kurang dari 15 menit atau amnesia pasca trauma.

Kontusio Serebri ; kerusakan jaringan otak dengan defisit neurologi yang timbul setara dengan kerusakan otak tersebut, minimal pingsan lebih dari 15 menit dan atau lesi neurologis yang jelas.

Laserasi Otak ; kerusakan otak yang luas dan jaringan otak robek yang umumnya disertai fraktur tengkorak terbuka.

B. Pembagian atas dasar lokasi lesi :

1.Lesi Difus ; kerusakan akibat akselerasi / deselerasi yang merusak sebagian besar akson

di SSP akibat regangan .2. Lesi Akibat Kerusakan Vaskuler Otak ; disebabkan oleh lesi sekunder iskemik, terutama akibat hipotensi dan

hipoksia yang dapat terjadi sewaktu perjalanan ke RS atau selama perawatan

3. Lesi Fokal ;a.Kontusio dan Laserasi Otakb.Hematoma IntrakranialPerdarahan intrakranial dapat terjadi ekstradural atau epidural dimana pembuluh darah meningea atau cabang-cabangnya pecah.

PATOFISIOLOGI1. Proses Primer :

kerusakan otak tahap pertama yang di akibatkan oleh proses mekanik yang membentur kepala. Derajad kerusakan tergantung pada kuatnya benturan dan arahnya, kondisi kepala yang bergerak / diam, percepatan dan perlambatan gerak kepala.Proses primer mengakibatkan :- fraktur tengkorak- perdarahan segera dalam tengkorak- robekan dan regangan serabut saraf- kematian langsung sel saraf pada daerah yang terkena.

2. Proses Sekunder ; merupakan tahap lanjutan , karena berubahnya struktur anatomi maupun fungsional dari otak, misalnya meluasnya perdarahan, edema otak, kerusakan neuron berlanjut, iskemia fokal / global, kejang, hipertermia

Gangguan pada otak akibat trauma kapitis;1. INTRA SEREBRAL :

a. Komosio Serebrib. Kontusio Serebric. Edema Serebri Traumatikumd. Laserasi Serebri.

2. EKSTRA SEREBRAL :a. Hematoma Epiduralb. Hematoma Subduralc. Hematoma Subarakhnoid

DIAGNOSIS1.Komosio Serebri

- Kesadaran menurun dalam waktu kurang dari 15 menit.- Gejala autonom (vegetatif).- Amnesia retrograd- Tidak ada gejala neurologis/psikis- EEG normal

2. Kontusio Serebri- Kesadaran menurun lebih dari 15 menit- Amnesia retrograd dan amnesia post traumatik- Ada gejala neurologis/psikis- CT scan : terdapat perdarahan kecil-kecil di jaringan otak

3. Edema Serebri TraumatikumPada keadaan ini otak membengkak sehingga menimbulkan gejala-gejala TIK yang meninggi.Tekanan darah dapat naik, nadi melambat, muntah.Gejalanya menyerupai komosio serebri, hanya lebih berat. Pingsan dapat terjadi lebih lama namun kerusakan jaringan otak tidak ada.

4. Laserasi SerebriMenyerupai kontusio serebri,namun lebih berat karena secara patologis telah terjadi putusnya atau terganggunya kontinuitas jaringan otak.Prognosa lebih buruk.

Diagnosis Klinik

Cedera Otak Ringan : GCS 14 – 15 Cedera Otak Sedang : GCS 9 – 13 Cedera Otak Berat : GCS ≤8

Hematoma Epidural ( EDH )- perdarahan diantara tulang tengkorak dan duramater

karena robeknya sebuah arteri meningea. Akibatnya hematoma akan menekan jaringan otak dibawahnya yang dipisahkan oleh duramater.

- interval lusid gejala pingsan sebentar,pusing,lalu membaik,tetapi kemudian kesadaran menurun sampai koma,disertai TIK meningkat,pupil midriasis,reflek cahaya negatif- CT scan:gambaran hematom terlihat tegas dibatasi durameter

Hematoma Subdural ( SDH )Perdarahan di bawah duramater. Biasanya yang menjadi sumber perdarahan adalah bridging vena. OscilatingPapiledemaHemiparesisCT scan : tampak gambaran clot berbentuk bulan sabit

Hematoma Subarakhnoid ( SAH )- Perdarahan yang terjadi karena robeknya pembuluh darah yang berjalan di dalam rongga subarakhnoid sehingga darah terkumpul dan bercampur dengan cairan otak dan akan merangsang meningen sehingga timbul kaku kuduk.

PEMERIKSAANa. Anamnesa/heteroanamnesab. Pemeriksaan fisik

-laserasi kulit,battle sign,raccoon eyes,perdarahan telinga/hidungc. Pemeriksaan Umum

-pmrx interna,trauma di tempat lain(torak,leher,abdomen,pelvis,dan tungkai atas)d. Pemeriksaan neurologi

1. Tingkat kesadaran menggunakan GCS

I. Reaksi membuka mata ( E )4 = buka mata spontan 3 = buka mata bila di panggil2 = buka mata bila dirangsang nyeri1 = tidak buka mata dengan rangsangan apapun

II. Reaksi bicara ( V )5 = komunikasi verbal baik, jawaban tepat4 = bingung, disorientasi waktu, tempat dan orang3 = dengan rangsangan hanya ada kata-kata tapi tak berbentuk kalimat2 = dengan rangsangan hanya ada suara tapi tak berbentuk kata1 = tak ada suara dengan rangsangan apapun

III. Reaksi motorik ( M ) 6 = mengikuti perintah5 = mengetahui tempat rangsangan nyeri dengan menolak rangsangan4 = dengan rangsangan nyeri menarik anggota badan3 = dengan rangsangan nyeri timbul reaksi fleksi abnormal2 = dengan rangsangan nyeri timbul reaksi ekstensi abnormal1 = dengan rangsangan nyeri tak ada reaksi

2.Pemeriksaan mata : Dicatat ukuran, bentuk dan reaksi pupil terhadap cahaya.Pupil yang responnya lambat atau dilatasi dicurigai adanya herniasi uncus (tentorium) yang menekan N.IIIJuga harus dicatat gerak bola mata spontan. Deviasi ke satu sisi menunjukkan lesi di pusat gerak mata bersama di korteks. Bola mata di tengah tak bergerak menunjukkan lesi batang otak setinggi Pons- Mesensefalon.

3.Fungsi motorik:

- Memberi rangsangan nyeri mencubit dada/ekstremitas bagian distal dan dicatat respon terbaiknya- Sikap fleksor menunjukkan kerusakan pada hemisfer otak dan diensefalon.,sedangkan sikap ekstensor ada lesi batang otak setinggi mesensefalon dan pons- Flaksid menunjukkan lesi setinggi pons-medula oblongata

4. Pola Pernafasan : Dapat menunjukkan level kerusakan otak.

• Cheyne – Stokes menunjukkan lesi setinggi diensefalon

• Hiperventilasi menunjukkan lesi setinggi mesensefalon• Apnestik menunjukkan lesi setinggi pons• Ataksik menunjukkan lesi setinggi medula oblongata• Apneu menunjukkan telah terjadi brain death.

Pemeriksaan Penunjang : - X foto tengkorak - CT Scan kepala.

TERAPIa. Pasien dengan GCS = 15, dibagi dalam 2 jenis :

1. Trauma kapitis simpleks;tanpa diikuti gangguan kesadaranhanya dilakukan perawat luka2. Kesadaran terganggu sesaatdibuat foto kepala,dan penataan selanjutnya seperti trauma kapitis simpleks

b. Trauma kapitis ringan (GCS = 13-15)Pmrx fisikperawatan lukafoto kepala.CT scan : bila curiga ada hematom intrakranial,ada rwyt interval lusid,kesadaran menurun/timbul lateralisasiObsvasi kesadaran,pupil,gejala fokal, dan vital sign

c. Trauma kapitis sedang (GCS = 9-13)1. Periksa dan atasi ggn pd jalan nafas,pernafasan dan sirkulasi2.Pmrx singkat kesadaran,pupil,tanda fokal serebral dan cedera organ lain3.foto kepala4.ct scan5.observasi fungsi vital,kesadarn,pupil,defisit fokal serebral

d. Cedera kepala berat ( GCS = 3 – 8 ) ; biasanya disertai oleh cedera multipel, oleh karena itu disamping kelainan serebral juga bisa disertai kelainan sistemik.

-Tindakan menurut prioritas adalah Resusitasi jantung paru ( airway, breathing,circulation)

-Setelah ABCPmrx fisik singkat (kesadaran,pupil,defisit fokal serebri dan cedera ekstrakranial)jika ada perburukan,harus segera dicari dan diatasi penyebabnya.

-Pmrx radiologi:foto kepala,sedangkan foto anggota gerak,dada,dan abdomen dibuat atas indikasiCTscan kepala bila ada fraktur tulang tengkorak/klinis diduga hematom intrakranial

TIK meningkatterapi diuretik osmotik (manitol 20%)

Bolus 0,5-1g/kgBB dalam 20 menit,dilanjutkan 0,25-0,5 g/kgBB setiap 6 jam.furosemid dosis 40 mg/hr i.vposisi tidur dengan bagian kepala ditinggikan 20-30 derajad.

Keseimbangan cairan elektrolit

Pada saat awal, pemasukan cairan dikurangi untuk mencegah bertambahnya edema serebri dengan jumlah cairan 1500 – 2000 ml / hr diberikan perentral, sebaiknya dengan cairan koloid. Pada awalnya dapat diberikan cairan kristaloid seperti NaCl 0,9 % atau ringer laktat, Keseimbangan cairan tercapai bila tekanan darah stabil normal, takhikardi kembali normal dan volume urin normal > 30 ml / jam.

Nutrisi :

Setelah 3-4 hari dengan cairan parenteral pemberian cairan nutrisi peroral dimulai sebanyak 2000-3000 kalori / hari.

Neuroproteksi :-citicholin : 2-3 x 250 mg/iv/hari

Pengobatan KejangKejang pertama : fenitoin 200 mg per oral , dilanjutkan 3-4 kali 100mg / hr

Status epileptikus : - Diazepam 10 mg i.v, dapat diulang dalam 15 mnt. Bila cenderung berulang 50 – 100 mg / 500 ml NaCl 0,9 % dengan tetesan < 40 mg/jam. - Fenitoin bolus 18 mg / kg BB i.v pelan-pelan paling cepat 50 mg / menit.; dilanjutkan dengan 200 – 500 mg / hr iv atau oral.

KOMPLIKASI

1.Infeksi2.Kejang3.Gastritis erosif4.Kelainan hematologis5.Demam

Medula Spinalis

TRAUMA MEDULA SPINALIS

- Diperkirakan terjadi 10.000 kasus per tahun di Amerika Serikat.

- Penyebab utama akibat kecelakaan mobil,diikuti oleh cedera karena terjatuh dan cedera olahraga

- Kecelakaan pd olahraga kontak fisik ad penyebab utama

Kedaruratan spinal

Kedaruratan spinal cord injury Tanpa defisit neurologis Dengan defisit neurologis

Kedaruratan bone join tulang belakang Instability Fraktur Dislokasi Fraktur tulang belakang dengan lesi vaskuler

MEKANISME CEDERA- Kolumna vertebralis merupakan cincin tulang sirkumferensial

yg memberi perlindungan terhadap luka tembus,tetapi sendi-sendi intervertebralis merupakan titik lemah gerakan fleksi,ekstensi,dan beban rotasi menyebabkan fraktur paling sering terjadi pd titik pertemuan antara bagian kolumna vertebralis yg relatif mobile dgn ruas yg relatif terfiksasi,yaitu antara daerah servikal bawah dan segman torakal atas;antara segmen torakal bawah dan segmen lumbal atas;dan diantara segmen lumbal bawah dan sakrum.

KLASIFIKASI1. Trauma Medula Spinalis Servikal :

- trauma pada vertebra servikalis pertama (C1) 3-13% dr semua fraktur vertebra servikalis.Berkaitan dgn cedera yg terjadi

bersamaan,termasuk cedera a.vertebralis.

- penderita trauma pd tingkat C2 dan C3 masih dapat sedikit menggerakkan lehernya,sehingga penderita masih dpt menegakkan kepala.persarafan otot2 pernafasan tambahan masih dapat dipertahankan.

- pusat pernafasan medula spinalis terutama terletak pd tingkat C4.Radiks saraf frenikus harus utuh bila penderita ingin dpt melakukan pengendalian voluntar terhdp ventilasi.Kapasitas ventilasi pd penderita ini tidak akan normal.

- penderita trauma C5 dpt mengendalikan kepala,leher,bahu,diafragma,dan kadang2 dpt sedikit mengendalikan siku.- trauma setinggi C6,pengendalian pergelangan tangan

masih dpt dipertahankan sebagian.- trauma setinggi C7,penderita dpt melakukan ekstensi

siku dgn sempurna,fleksi pergelangan tangan,dan dpt mengendalikan sbgn jari tangan.- trauma setinggi C8 sampai T1 dpt mengendalikan jari

tangannya dgn cukup baik,sehingga dpt hidup bebas dan melakukan aktivitas sehari-hari.

2. Trauma Medula Spinalis Torakal-Lumbal-Sakral- Mekanisme trauma di daerah ini adalah trauma fleksi akibat terjatuh pd bagian bokong,atau cedera hiperekstensi yg keduanya menyebabkan fraktur kompresi.Diperlukan pukulan langsung yg cukup kuat kecuali jika sebelumnya vertebra memang sudah rapuh akibat osteoporosis atau neoplasma

- trauma setinggi T2 – T12 tetap dpt mengendalikan anggota gerak atas dgn sempurna

- trauma setinggi L1-L5 masih dpt mengendalikan tungkai dgn sempurna,mengendalikan

panggul,lutut,pergelangan kaki,sehingga dpt berjalan dgn bantuan tongkat.- trauma setinggi S1-S5 penderita dpt mengendalikan kaki tetapi mengalami disfungsi kandung kemih dan usus

Pemeriksaan

L1 Complete paralysis of the lower extermities The patellar and achilles tendon reflexes (–)

L2 Terjadi penurunan fungsi otot2 yang

diinervasi dari L2,tidak ada kontrol pengeluaran urine

Pembagian trauma tulang belakang

Berdasarkan status neurologis Frankel A: kehilangan fs motoris & sensorisFrankel B: fs sensoris +, motoris -Frankel C: fs motoris + tapi tidak berfungsiFrankel D: fs motoris + tapi tidak sempurnaFrankel E: fs sensoris & motoris baik,hanya ada

refleks abnormal

TERAPI

1.Pengamanan jalan nafas,ventilasi,oksigenasi,dan dukungan sirkulasi sebelum resusitasi dan evaluasi neurologik.

2.Metilprednisolon3.Stabilisasi fraktur4.Dekompresi