Toter Kel. 4 Bengkak

LAPORAN TUTORIALSISTEM URINARI DAN SALURAN PERKEMIHAN

MODUL IIBENGKAK

OLEH :

KELOMPOK IV

DIAN PUSPITA SARIMARIA YUNITA DJONG

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN PROGRAM BFAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS HASANUDDIN MAKASSAR2015

0

SKENARIO

Modul II : Bengkak; Skenario I

Ny. R, berusia 55 tahun, masuk rumah sakit dengan keluhan bengkak disertai

dengan mual dan muntah. Keluhan ini disertai dengan rasa lemah dan lesu.

Pada pemeriksaan fisik di peroleh TD: 130/90 mmHg, N: 80x/menit, RR:

18x/menit dan S: 36,5 ºC. Pasien terpasang kateter dan tampak urine keruh.

Pasien memiliki riwayat kencing tidak lancar.

A. KLARIFIKASI KATA-KATA KUNCI

Adapun kata-kata kunci yang didapakan dalam kasus di atas adalah:

1. Pasien, Ny. R

2. Jenis kelamin perempuan

3. Usia 55 tahun (dewasa)

4. Bengkak (Belum jelas jenis bengkaknya)

5. Mual & muntah

6. Lemah, lesu

7. Urine Keruh

8. Riwayat kencing tidak lancar

9. Tanda-tanda vital: TD=130/90 mmHg (normal), N=80x/menit (normal),

RR=18x/menit (normal), Suhu=36,5 ºC (normal).

B. KATA/PROBLEM KUNCI

Kata/problem kunci pada kasus tersebut adalah: Bengkak

1

C. TOPIK TREE

2

BENGKAK

Pemeriksaan fisisk:

Tanda –tanda Vital :

TD = 130/ 90 mmHg,

N=80X/mnt,

RR = 18 x/mnt, S =36,5 0

C

Eliminasi : urine tampak

keruhPenatalaksanaan:

Pemasangan kateter

Riwayat kesehatan : Kencing tidak

lancar

Data demografi:

Jenis kelamin

perempuan

Umur 55 tahun

Riwayat keluhan :

Bengkak

Mual dan muntah

Lemah dan lesu

D. PERTANYAAN-PERTANYAAN PENTING

Pertanyaan-pertanyaan penting pada kasus berdasarkan problem tree di atas

yaitu:

1. Bagaimana proses terjadinya bengkak?

2. Bagaimana faktor usia dapat menyebabkan bengkak?

3. Bagaimana mekanisme terjadinya bengkak dapat menyebabkan mual dan

muntah?

4. Bagaimana mekanisme terjadinya bengkak mengakibatkan lemah dan lesu?

5. Bagaimana hubungan susah kencing dengan kejadian bengkak?

6. Bagaimana mekanisme bengkak dapat mengakibatkan peningkatan tekanan

darah?

7. Mengapa pada pasien yang mengalami bengkak dilakukan tindakan

pemasangan kateter?

8. Mengapa pada pasien dengan masalah bengkak warna urine tampak keruh?

9. Sebutkan masalah keperawatan yang muncul pada pasien dengan masalah

bengkak, dan penyakit yang ada kaitannya dengan manifestasi klinik

bengkak?

3

E. JAWABAN PENTING

1. Proses terjadinya bengkak

4

Adanya reaksi antibodi – anti gen, (bakteri, infeksi, toksin, trauma )

Volume vaskuler

berkurang

Penurunan tekanan

osmotik plasma

Penurunan fungsi Ginjal

Hipo albuminemiaProtein uria

aldosteron

Meningkatkan volume

CES

Angiotensin II (vaso

konstriktor )

Peningkatan tekanan

darah

renin

Meningkatkan retensi

natriun dan air

Angiotensin I

Penurunan GFR

Peradangan pada Glomerolus

oedema

Kelebihan volume cairan

2. faktor usia dalam kaitannya dengan bengkak

5

oedema

Pengaruh usia terhadap traktus urinaria

Perempuan :

Otot dasar panggul

melemah

Rentan terhadap infeksi

bleder, inkontinensia

urine dan iritasi uretra.

Pria :

membesar

nya

prostat

Kesulitan berkemih

Retensi

urine

Penurunan

tekanan onkotik

GFR menurun

renin

Retensi natrium dan

air

Volume plasma berkurang

Protein

uria

Ginjal : Penurunan

jumlah nefron.

Menurun 1 % tiap

kenaikan 1 tahun

setelah umur 40

tahun

Hipo

albuminemia

Produksi urine

menurun

Peningkatan tekanan darah

Angiotensin I

Angiotensin II (vaso konstriktor)

Blederr:

penurunan

ukuran bledder

dan otot

destrusor

aldosteron

Peningkatan retensi

natriun dan air

Volume CES meningkat

Refluks balik

ke Ginjal


Gangguan pola eliminasi

urine

3-4 Mekanisme terjadinya bengkak mengakibatkan mual dan muntah disertai lemah

dan lesu

6

GFR menurun

Angiotension I

Asites

Pelepasan renin

Menurunnya tekanan

onkotik

Mual dan Muntah

Hipoalbumin

Aldosteron

Angiotension II

Protein uria

Retensi Natrium dan air Perubahan sistem kelistrikan

syaraf yang menstimulasi

impuls aferen ke (vomiting

centre )pusat muntah pada

medula oblongata yang

berdekatan dengan

CTZ(chemoreseptor Trigger

Zone) berada di area

posterma pada lantai ventrikel

ke empat susunan syaraf)

yaitu organ chemosensory

utama untuk muntah.

hiperkalemia

Penurunan ekskresi kalium

Kerusakan glomerolus dalam waktu yang lama

Peningkatan tekanan

darah

uremia

Kadar BUN

meningkat

Produksi

urine

menurun

Mendesak semua isi abdomen termasuk lambung

Oedema

anasarka

oedema

Peningkatan

volume CES

Reflux GasterLemah dan lesu

Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuhIntoleransi aktifitas

5. Hubungan susah kencing dengan kejadian bengkak

7

oedema

Susah kencing akibat

Obstruksi ureter,

maupun uretra, batu

saluran kemih

Hiperplasia

prostat

Retensi urine dalam bleder

Fungsi ginjal

tergangguAliran balik ke ureter dan ginjalGFR menurun

reninPenurunan tekanan onkotik

Volume plasma berkurangProtein uria

Penurunan jumlah

nefron.,

Volume urine

dalam ginjal

meningkat

Produksi urine

menurun


Angiotensin I

Angiotensin II (vaso konstriktor)

penurunan

ukuran bledder &

otot destrusor

aldosteron

Peningkatan retensi natriun dan air Volume CES meningkat

Hipo

albuminemia


6. Mekanisme bengkak menyebabkan urine tampak keruh

8

Produksi urine menurun

Angiotensin I

Endapan protein dalam

urine

Angiotensin II

Hipo albuminemia

Protein uria

Aldosteron

Peradangan pada

Glomerolus

Urine keruh

GFR menurun

Retensi Natrium dan air

Penurunan tekanan

onkotik

Volume plasma

berkurang

Renin

Peningkatan volume CES

Peningkatan retensi natrium dan air

Oedema

7. Pada pasien dengan keluhan bengkak perlu penatalaksanaan pemasangan kateter

dengan tujuan:

a. Mengetahui / memantau keseimbang cairan (intake dan output)

b. Memantau produksi urin dalam 24 jam

c. Menilai fungsi ginjal

8. Mekanisme terjadinya bengkak mengakibatkan peningkatan tekanan darah

9

Produksi urine menurun Angiotensin I

Angiotensin II

Hipo albuminemia

Protein uria

Aldosteron

Peradangan pada Glomerolus

GFR menurun

Retensi Natrium dan air

Volume plasma berkurang


Penurunan tekanan onkotik

Peningkatan volume CES

Peningkatan retensi natrium dan air

Oedema

Renin

Penurunan curah jantung

9. Masalah keperawatan yang muncul pada pasien dengan tanda dan gejala oedema

yaitu:

a. Kelebihan volume cairan

b. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

c. Intoleransi aktifitas

10. Penyakit pada sistem traktus urinarius yang memiliki tanda dan gejala bengkak

a. Glomerulonefrotis

b. Urolitiasis

c. Gagal ginjal kronik

d. Acute kidney injury

e. Sindroma Nefrotis

F. TUJUAN PEMBELAJARAN SELANJUTNYA

Adapun Tujuan pembelajaran selanjutnya yaitu:

1. Mengetahui konsep medis dari Gagal ginjal kronis

2. Menjelaskan patomekanisme terjadinya edema, mual-muntah, urine keruh,

dan BAK yang tidak lancar pada kondisi gagal ginjal kronis.

3. Menjelaskan proses keperawatan pada pasien dengan gagal ginjal kronis.

G. INFORMASI TAMBAHAN

Informasi tambahan yang diperlukan pada kasus tersebut yaitu:

1. Penjelasan lebih detail tentang kondisi bengkak Ny. R, seperti daerah edema,

jenis edema, peningkatan berat badan setelah edema, dan berapa lama edema

tersebut telah berlangsung.

2. Hasil pemeriksaan penunjang, yaitu:

a. Pemeriksaan laboratorium. Untuk menentukan ada tidaknya kegawatan,

menentukan derajat GGK, menentukan gangguan sistem, dan membantu

10

menetapkan etiologi. Blood ureum nitrogen (BUN)/kreatinin meningkat,

kalium meningkat, magnesium meningkat, kalsium menurun, protein

menurun.

b. Pemeriksaan Elektrokardiogram (EKG). Untuk melihat kemungkinan

hipertrofi ventrikel kiri, tanda-tanda perikarditis, aritmia, gangguan

elektrolit (hiperkalemia, hipokalsemia). Kemungkinan abnormal

menunjukkan ketidakseimbangan elektrolit dan asam/basa.

c. Ultrasonografi (USG). Untuk mencari adanya faktor yang reversibel

seperti obstruksi oleh karena batu atau massa tumor, dan untuk menilai

apakah proses sudah lanjut.

d. Foto Polos Abdomen. Sebaiknya tanpa puasa, karena dehidrasi akan

memperburuk fungsi ginjal. Menilai bentuk dan besar ginjal dan apakah

ada batu atau obstruksi lain.

e. Pieolografi Intra-Vena (PIV). Dapat dilakukan dengan cara intravenous

infusion pyelography, untuk menilai sistem pelviokalises dan ureter.

f. Pemeriksaan Pielografi Retrograd. Dilakukan bila dicurigai ada obstruksi

yang reversibel.

g. Pemeriksaan Foto Dada. Dapat terlihat tanda-tanda bendungan paru

akibat kelebihan air (fluid overload), efusi pleura, kardiomegali dan efusi

perikadial.

h. Pemeriksaan Radiologi Tulang. Mencari osteodistrofi dan kalsifikasi

metastatik. (Suhardjono, 2001)

11

H. KLARIFIKASI INFORMASI

-

I. ANALISA & SINTESA INFORMASI

Penjelasan dari kondisi bengkak secara lebih rinci diperlukan untuk

mengkaji lebih dalam tentang etiologi dan jenis edema, agar dapat diberikan

intervensi yang tepat.

.

LAMPIRAN I. KONSEP MEDIS GAGAL GINJAL KRONIK

A. DEFINISI

Gagal ginjal kronik atau penyakit renal tahap akhir (ESRD) merupakan gangguan

fungsi renal yang progresif dan irreversible dimana kemampuan tubuh gagal

untuk mempertahankan metabolisme dan keseimbangan cairan dan elektrolit,

menyebabkan uremia (retensi urea dan sampah nitrogen lain dalam darah)

(Smeltzer, Bare, Hinkle, & Cheever, 2010)

B. KLASIFIKASI GAGAL GINJAL KRONIK

KDOQI (Kidney Disease Outcome Quality Initiative) merekomendasikan

pembagian CKD berdasarkan stadium dari tingkat penurunan LFG (Laju Filtrasi

Glomerolus) :

1. Stadium 1 : kelainan ginjal yang ditandai dengan albuminaria persisten dan

LFG yang masih normal ( > 90 ml / menit / 1,73 m2)

2. Stadium 2 : Kelainan ginjal dengan albuminaria persisten dan LFG antara

60 -89 mL/menit/1,73 m2)

3. Stadium 3 : kelainan ginjal dengan LFG antara 30-59 mL/menit/1,73m2)

4. Stadium 4 : kelainan ginjal dengan LFG antara 15-29mL/menit/1,73m2)

12

5. Stadium 5 : kelainan ginjal dengan LFG < 15 mL/menit/1,73m2 atau gagal

ginjal terminal.(Daugirdas, 2011)

C. ETIOLOGI

Etiologi dari gagal ginjal kronik adalah sebagai berikut.

1. Infeksi seperti pielonefritis kronik.

2. Penyakit peradangan seperti glomerulonefritis.

3. Penyakit vaskuler hipertensif misalnya nefrosklerosis dan stenosis arteri

renalis.

4. Gangguan kongenital dan herediter seperti penyakit polikistik ginjal, dan

asidosis tubulus.

5. Penyakit metabolik seperti diabetes melitus, gout, hiperparatiroidisme, dan

amiloidosis.

6. Penyakit ginjal obstruktif seperti pembesaran prostat, batu saluran kemih, dan

refluks ureter(Price, 2002)

13

D. MANIFESTASI KLINIS

Manifestasi klinis dari gagal ginjal kronik yaitu

1. Kardiovaskuler yaitu yang ditandai dengan adanya hipertensi, pitting edema

(kaki, tangan, sacrum), edema periorbital, friction rub pericardial, serta

pembesaran vena leher

2. Integumen yaitu yang ditandai dengan warna kulit abu-abu mengkilat, kulit

kering dan bersisik, pruritus, ekimosis, kuku tipis dan rapuh serta rambut

tipis dan kasar

3. Pulmoner yaitu yang ditandai dengan krekeis, sputum kental dan liat, napas

dangkal serta pernapasan kussmaul.

4. Gastrointestinal yaitu yang ditandai dengan napas berbau ammonia, ulserasi

dan perdarahan pada mulut, anoreksia, mual dan muntah, konstipasi dan

diare, serta perdarahan dari saluran GI.

5. Neurologi yaitu yang ditandai dengan kelemahan dan keletihan, konfusi,

disorientasi, kejang, kelemahan pada tungkai, rasa panas pada telapak kaki,

serta perubahan perilaku

6. Muskuloskletal yaitu yang ditandai dengan kram otot, kekuatan otot hilang,

fraktur tulang serta foot drop.

7. Reproduktif yaitu yang ditandai dengan amenore dan atrofi testikuler.

(Smeltzer, Bare, Hinkle, & Cheever, 2010)

E. PENATALAKSANAAN

Tujuan utama penatalaksanaan pasien GGK adalah untuk mempertahankan

fungsi ginjal yang tersisa dan homeostasis tubuh selama mungkin serta mencegah

atau mengobati komplikasi (Smeltzer, Bare, Hinkle, & Cheever, 2010). Terapi

konservatif tidak dapat mengobati GGK namun dapat memperlambat progres dari

penyakit ini karena yang dibutuhkan adalah terapi penggantian ginjal baik dengan

dialisis atau transplantasi ginjal.

14

Lima sasaran dalam manajemen medis GGK meliputi :

1. Untuk memelihara fungsi renal dan menunda dialisis dengan cara mengontrol

proses penyakit melalui kontrol tekanan darah (diet, kontrol berat badan dan

obat-obatan) dan mengurangi intake protein (pembatasan protein, menjaga

intake protein sehari-hari dengan nilai biologik tinggi < 50 gr), dan

katabolisme (menyediakan kalori nonprotein yang adekuat untuk mencegah

atau mengurangi katabolisme).

2. Mengurangi manifestasi ekstra renal seperti pruritus , neurologik, perubahan

hematologi, penyakit kardiovaskuler;

3. Meningkatkan kimiawi tubuh melalui dialisis, obat-obatan dan diet;

4. Mempromosikan kualitas hidup pasien dan anggota keluarga (Black , 2009 )

Penatalaksanaan konservatif dihentikan bila pasien sudah memerlukan dialisi

tetap atau transplantasi. Pada tahap ini biasanya GFR sekitar 5-10 ml/mnt. Dialisis

juga diiperlukan bila asidosis metabolik yang tidak dapat diatasi dengan obat-

obatan. Hiperkalemia yang tidak dapat diatasi dengan obat-obatan.

F. KOMPLIKASI

Komplikasi yang dapat timbul pada pasien yang mengalami gagal ginjal kronik

yaitu:

1. Hiperkalemia

2. Perikarditis

3. Hipertensi

4. Anemia

5. Penyakit tulang

15

LAMPIRAN II. PATOMEKANISME GAGAL GINJAL KRONIK

16

Pra Renal· Penurunan perfusi renal

· Penyakit sistemik

Intra renal-Penyakit ginjal primer

Post Renal- Obstruksi haluaran urine

Penurunan Fungsi Ginjal

GAGAL GINJAL KRONIK

Penurunan GFR

Gangguan produksi eritropoetin

Penurunan jumlah eritrosit

Anemia

Lemah dan Lesu

Gangguan pemenuhan Oksigen jaringan tubuh

Penurunan metabolisme

Produksi energy berkurang

Pe↓ ekskresi BUN

Pe ↑ Ureum & kreatinin plasma

Akumulasi nitrogen

di serebral

Merangsang pusat Mual & Muntah

Anoreksia, Mual, & Muntah

Penurunan Intake nutrisi

Produksi urine ↓

Oligouria

Urine pekat

Kerusakan Glomerulus

Ketidakmampuan Glomerulus menyaring protein

Proteinuria

Urine keruh

Pe ↓ ekskresi kalium

HIPERKALEMIA

Hiperekskresi protein

melalui urine

Hipoalbuminemia

Pe↓ TekananOsmotic plasma

Edema

Mekanisme umpan balik renin, angiotensin,

aldosteron

Vasokonstriksi

Hipertensi

LAMPIRAN III. PROSES KEPERAWATAN PADA PASIEN YANG

MENGALAMI GAGAL GINJAL KRONIK.

A. PENGKAJIAN

Menurut (Doengoes, 2010) , fokus pengkajian pada pasien gagal ginjal

kronik antara lain :

1. Aktivitas / istirahat

Gejala : Kelelahan ekstremitas, kelemahan, malaise, gangguan tidur.

Tanda : Kelemahan otot, kehilangan tonus, penurunan rentang gerak.

2. Sirkulasi

Gejala : Riwayat hipertensi lama atau berat, nyeri dada.

Tanda : Hipertensi, nadi kuat, edema jaringan umum dan pitting pada

kaki, nadi lemah halus, pucat, kuning, kecenderungan perdarahan

3. Eliminasi

Gejala : Penurunan frekuensi urine, oliguri, anuri, diare, konstipasi.

Tanda : Perubahan warna urine (kuning pekat, merah, coklat) digouria menjadi anuri.

4. Integritas ego

Gejala : Faktor stress, perasaan tidak berdaya, tak ada kekuatan.

Tanda : Menolak, ansietas, takut, marah, mudah tersinggung.

5. Makanan / cairan

17

Gejala : Peningkatan berat badan dengan cepat, penurunan berat badan (mal nutrisi), anoreksia, mual muntah, nyeri ulu hati.

Tanda : Asites, perubahan turgor kulit.

6. Neurosensori

Gejala : Sakit kepala, penglihatan kabur, kejang, kesemutan dan kelemahan.

Tanda : Ketidakmampuan berkonsentrasi, kehilanan memori, rambut tipis, kuku rapuh dan tipis.

7. Nyeri dan kenyamanan

Gejala : Nyeri panggul, sakit kepala, nyeri dada.

Tanda : Perilaku berhati-hati, gelisah.

8. Pernafasan

Gejala : Napas pendek, batuk dengan atau tanpa sputum

Tanda : Dispnea, peningkatan frekuensi, batuk

9. Keamanan

Gejala : Kulit gatal

Tanda : Pruritus, demam, fraktur tulang.

10. Seksualitas

Gejala : Penurunan libido aminorea, infertilitas.

11. Interaksi sosial

Gejala : Kesulitan menentukan kondisi/

18

B. DIAGNOSIS KEPERAWATAN & INTERVENSI

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN

TUJUAN DAN KRITERIA HASIL

INTERVENSI

1. Kelebihan Volume Cairan

Definisi : Retensi cairan isotomik meningkatBatasan karakteristik : 1. Berat badan

meningkat pada waktu yang singkat

2. Asupan berlebihan dibanding output

3. Tekanan darah berubah, tekanan arteri pulmonalis berubah, peningkatan CVP

4. Distensi vena jugularis

5. Perubahan pada pola nafas, dyspnoe/sesak nafas, orthopnoe, suara nafas abnormal (Rales atau crakles), kongestikemacetan paru, pleural effusion

6. Hb dan hematokrit menurun, perubahan elektrolit, khususnya perubahan berat jenis

7. Suara jantung SIII8. Reflek hepatojugular

positif 9. Oliguria, azotemia 10. Perubahan status

mental, kegelisahan, kecemasan

NOC : 1. Keseimbangan

elektrolit dan asam basa

2. Keseimbangan cairan3. Hydration

Kriteria Hasil:1. Terbebas dari edema,

efusi, anaskara2. Bunyi nafas bersih,

tidak ada dyspneu/ortopneu

3. Terbebas dari distensi vena jugularis, reflek hepatojugular (+)

4. Memelihara tekanan vena sentral, tekanan kapiler paru, output jantung dan vital sign dalam batas normal

5. Terbebas dari kelelahan, kecemasan atau kebingungan

6. Menjelaskanindikator kelebihan cairan

NIC :Fluid management

1. Timbang popok/pembalut jika diperlukan

2. Pertahankan catatan intake dan output yang akurat

3. Pasang urin kateter jika diperlukan

4. Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hmt , osmolalitas urin )

5. Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP, PAP, dan PCWP

6. Monitor vital sign7. Monitor indikasi retensi /

kelebihan cairan (cracles, CVP , edema, distensi vena leher, asites)

8. Kaji lokasi dan luas edema9. Monitor masukan makanan /

cairan dan hitung intake kalori harian

10.Monitor status nutrisi11.Berikan diuretik sesuai

interuksi12.Batasi masukan cairan pada

keadaan hiponatrermi dilusi dengan serum Na < 130 mEq/l

13.Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul memburuk

Fluid Monitoring

19

Faktor-faktor yang berhubungan : 1. Mekanisme

pengaturan melemah 2. Asupan cairan

berlebihan 3. - Asupan

natrium berlebihan

1. Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan eliminaSi

2. Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak seimbangan cairan (Hipertermia, terapi diuretik, kelainan renal, gagal jantung, diaporesis, disfungsi hati, dll )

3. Monitor berat badan4. Monitor serum dan

elektrolit urine5. Monitor serum dan

osmilalitas urine6. Monitor BP, HR, dan RR7. Monitor tekanan darah

orthostatik dan perubahan irama jantung

8. Monitor parameter hemodinamik infasif

9. Catat secara akutar intake dan output

10. Monitor adanya distensi leher, rinchi, eodem perifer dan penambahan BB

11. Monitor tanda dan gejala dari odema.

12. Beri obat yang dapat meningkatkan output urin

2 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh.

Batasan karakteristik : 1. Berat badan 20 %

atau lebih di bawah

NOC :1. Nutritional Status :

food and Fluid Intake2. Nutritional Status :

nutrient Intake3. Weight controlKriteria Hasil :1. Adanya peningkatan

berat badan sesuai dengan tujuan

2. Berat badan ideal sesuai dengan tinggi

NIC :Nutrition Management

1. Kaji adanya alergi makanan2. Kolaborasi dengan ahli gizi

untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.

3. Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe

4. Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C

20

ideal 2. Dilaporkan adanya

intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance)

3. Membran mukosa dan konjungtiva pucat

4. Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah

5. Luka, inflamasi pada rongga mulut

6. Mudah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah makanan

7. Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan

8. Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa

9. Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan

10.Miskonsepsi 11.Kehilangan BB

dengan makanan cukup

12.Keengganan untuk makan

13.Kram pada abdomen 14.Tonus otot jelek 15.Nyeri abdominal

dengan atau tanpa patologi

16.Kurang berminat terhadap makanan

17.Pembuluh darah kapiler mulai rapuh

badan3. Mampumengidentifik

asi kebutuhan nutrisi4. Tidak ada tanda tanda

malnutrisi5. Menunjukkan

peningkatan fungsi pengecapan dari menelan

6. Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti

5. Berikan substansi gula6. Yakinkan diet yang

dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi

7. Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)

8. Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.

9. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori

10. Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi

11. Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan

Nutrition Monitoring1. BB pasien dalam batas

normal2. Monitor adanya penurunan

berat badan3. Monitor tipe dan jumlah

aktivitas yang biasa dilakukan

4. Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan

5. Monitor lingkungan selama makan

6. Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan

7. Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi

8. Monitor turgor kulit9. Monitor kekeringan,

rambut kusam, dan mudah patah

10. Monitor mual dan muntah

21

18.Diare dan atau steatorrhea

19.Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok)

20.Suara usus hiperaktif21.Kurangnya informasi,

misinformasi

Faktor-faktor yang berhubungan : Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau ekonomi.

11. Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht

12. Monitor makanan kesukaan13. Monitor pertumbuhan dan

perkembangan14. Monitor pucat, kemerahan,

dan kekeringan jaringan konjungtiva

15. Monitor kalori dan intake nuntrisi

16. Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oral.

17. Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet

3 Intoleransi aktivitas b/d fatigueDefinisi : Ketidakcukupan energi secara fisiologis maupun psikologis untuk meneruskan atau menyelesaikan aktifitas yang diminta atau aktifitas sehari hari.

Batasan karakteristik :1. melaporkan secara

verbal adanya kelelahan atau kelemahan.

2. Respon abnormal dari tekanan darah atau nadi terhadap aktifitas

3. Perubahan EKG yang menunjukkan aritmia atau iskemia

4. Adanya dyspneu atau ketidaknyamanan saat

NOC : Energy conservation Self Care : ADLs

Kriteria Hasil :1. Berpartisipasi dalam

aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan darah, nadi dan RR

2. Mampu melakukan aktivitas sehari hari (ADLs) secara mandiri

NIC :Energy Management1. Observasi adanya

pembatasan klien dalam melakukan aktivitas

2. Dorong anak untuk mengungkapkan perasaan terhadap keterbatasan

3. Kaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan

4. Monitor nutrisi dan sumber energi tangadekuat

5. Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan

6. Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas

7. Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien

Activity Therapy1. Kolaborasikan dengan

22

beraktivitas.5. Faktor factor yang

berhubungan :6. Tirah Baring atau

imobilisasi7. Kelemahan

menyeluruh8. Ketidakseimbangan

antara suplei oksigen dengan kebutuhan

9. Gaya hidup yang dipertahankan.

Tenaga Rehabilitasi Medik dalammerencanakan progran terapi yang tepat.

2. Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan

3. Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yangsesuai dengan kemampuan fisik, psikologi dan social

4. Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan

5. Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda, krek

6. Bantu untu mengidentifikasi aktivitas yang disukai

7. Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang

8. Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam beraktivitas

9. Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas

10. Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan

11. Monitor respon fisik, emoi, social dan spiritual

4 Kurang pengetahuan

Definisi : Tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif sehubungan

NOC :1. Kowlwdge : disease

process2. Kowledge : health

BehaviorKriteria Hasil :

NIC :Teaching : disease Process Berikan penilaian tentang

tingkat pengetahuan pasien tentang proses penyakit yang spesifik

23

dengan topic spesifik.

Batasan karakteristik : memverbalisasikan adanya masalah, ketidakakuratan mengikuti instruksi, perilaku tidak sesuai.

1. Faktor yang berhubungan : keterbatasan kognitif, interpretasi terhadap informasi yang salah, kurangnya keinginan untuk mencari informasi, tidak mengetahui sumber-sumber informasi.

1. Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit, kondisi, prognosis dan program pengobatan

2. Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar

3. Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya.

Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat.

Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan cara yang tepat

Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat

Identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang tepat

Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang tepat

Hindari jaminan yang kosong

Sediakan bagi keluarga atau SO informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat

Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit

Diskusikan pilihan terapi atau penanganan

Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan

Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara yang tepat

Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas

24

lokal, dengan cara yang tepat

Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan, dengan cara yang tepat

(Wilkinson, 2012)

25

DAFTAR PUSTAKA

Black , J. M. (2009 ). Medical Surgical Nursing Clinical Management For Positive Outcomes

Ed.8 Vol.2. ST.louis missouri: Saunders .

Guyton, A. C. (2008). Buku Ajar Fisiologi Kedokteran edisi 11. Jakarta: EGC.

Price, S. A. (2002). PATOFISIOLOGI Konsep klinik Proses-Proses Penyakit. Jakarta: EGC.

Wilkinson, J. M. (2012). BUKU SAKU DIAGNOSIS KEPERAWATAN: DIAGNOSIS NANDA,

INTERVENSI NIC, KRITERIA HASIL NOC EDISI 9. Jakarta: EGC.

Williams, L. S., & Hopper, P. D. (2007). Understanding Medical Surgical Nursing, Third

Edition. Philadelphia: F.A. Davis Company.

26

Toter Kel. 4 Bengkak

Documents