Tonsilitis Case

BAB I PENDAHULUAN

Ilustrasi KasusIDENTITAS PASIENNama: An. EUmur: 9 tahunJenis Kelamin: Laki-lakiSuku Bangsa: MinangkabauAlamat: Palembayan Riwayat Penyakit Sekarang

Riwayat Penyakit Sekarang

Pemeriksaan FisikPemeriksaan Sistemik

Status THTPemeriksaan hidung & sinus paranasalRinoskopi AnteriorKanani : vibrise (+), tanda radang (-)Kiri: vibrise (+), tanda radang (-)Rinoskopi PosteriorPemeriksaan orofaring dan mulutLaringoskop IndirekPemeriksaan KGBDiagnosis Pemeriksaan anjuranRESUME(DASAR DIAGNOSIS)Seorang pasien anak laki-laki, usia 9 tahun, dirawat di RS Achmad Mochtar Bukittinggi dengan keluhan nyeri menelan sejak 1 minggu yang lalu. Awalnya nyeri dirasakan sejak 5 tahun yang lalu, nyeri hilang timbul. Bengkak pada amandel sejak 1 bulan yang lalu hilang timbul disertai nyeri saat menelan. Awalnya bengkak sudah muncul sejak pasien berusia 4 tahun, dengan ukuran sedang lalu makin bertambah besar sampai sekarang. Riwayat batuk pilek ada, kurang lebih 8x setahun. Riwayat demam ada, frekuensi sering lebih kurang 8x setahun diiringi batuk dan pilek. Riwayat tidur ngorok ada dan pasien punya kebiasaan tidur miring ke kanan atau ke kiri bila terasa sulit bernafas saat tidur. Riwayat berkurangnya penciuman ada, sama di kedua hidung, timbul terutama saat demam disertai batuk pilek. Pasien juga pernah berobat sebelumnya ke puskesmas, dalam frekuensi yang semakin sering hampir tiap bulan, mendapat obat dari dokter tapi keluarga lupa nama obatnya.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan kavum nasi dekstra dan sinistra terdapat sekret serosa berjumlah sedikit. Pada pemeriksaan orofaring dan mulut ditemukan palatum mole simetris dan tonsil dekstra ukuran T3 dan tonsil sinistra T3 dengan permukaan tidak rata, muara kripti melebar, dan tanpa disertai detritus atau perlengketan dengan pilar pada kedua tonsil. Karies pada pre-molar 2 bawah dekstra dan pre-molar 2 bawah sinistra. Pada pemeriksaan kelenjar getah bening leher tidak terlihat dan tidak teraba pembesaran KGB leher.

Pasien ini didiagnosis kerja sebagai tonsilitis kronis dengan diagnosis tambahan karies dentis. Pemeriksaan anjuran yang dilakukan adalah laboratorium rutin (Hb,Ht,leukosit,LED, PT/APTT). Terapi yang diberikan pada pasien ini adalah tonsilektomi. Prognosis pada kasus ini adalah bonam. Nasihat yang diberikan pada pasien adalah pasien menjaga higiene rongga mulut dengan menggosok gigi minimal 2x sehari. Selain itu pasien mengurangi makan jajanan (snack dan minuman-minuman dingin atau es krim) di luar rumah, menjaga kebersihan makanan di rumah.

Follow UpSenin, 18 November 2013S/ Nyeri menelan (+)Demam (-)Batuk (-)Pilek (-)O/KU : tampak sakit sedang Kesadaran : CMCTD : 110/70 mmHgNadi : 90x/menitNafas : 20x/menitSuhu : 37 C

Status generalis: dalam batas normal

Status lokalisTelinga: liang telinga cukup lapang/lapang, membran timpani utuh/utuh, warna putih mutiara, refleks cahaya +/+Hidung: vestibulum cukup lapang, konka inferior eutrofi/eutrofi warna merah muda, sekret +/+ serosaOrofaring dan mulut : Palatum mole simetris, uvula di tengah, tonsil ukuran T3-T3, permukaan tidak rata, muara kripti melebar, detritus tidak ada, perlengketan dengan pilar tidak ada, karies pada pre-molar 2 bawah dekstra dan sinistraKGB : tidak terlihat dan tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening

Hasil labor (18 November 2013)Hb : 12,4 gr/dLHt : 34,6%Leukosit : 10.000/mm3Trombosit : 419.000 /mm3Diff Count : 0/12/1/55/30/2CT : 41 sBT : 31 sSelasa, 19 November 2013S/ Nyeri menelan (+)Demam (-)Batuk (-)Pilek (-)O/KU : tampak sakit sedang Kesadaran : CMCTD : 110/70 mmHgNadi : 90x/menitNafas : 20x/menitSuhu : 37 C

Status generalis: dalam batas normal

Status lokalisTelinga:liang telinga cukup lapang/lapang, membran timpani utuh/utuh, warna putih mutiara, refleks cahaya +/+Hidung:vestibulum cukup lapang, konka inferior eutrofi/eutrofi warna merah muda, sekret +/+ serosaOrofaring dan mulut : Palatum mole simetris, uvula di tengah, tonsil ukuran T0-T0, perdarahan tidak ada, karies pada pre-molar 2 bawah dekstra dan sinistraKGB :tidak terlihat dan tidak teraba pembesaran kelenjar getah beningA/Kesan: post tonsilektomi, hemodinamik stabilTh/cefadroxyl syrup 2x250 mgIbuprofen syrup 3x100 mgKalnex syrup 3x250 mg

Instruksi post op:Awasi tanda-tanda perdarahanAwasi tanda-tanda vitalTidur miring satu sisi tanpa bantalBoleh diet MC dingin bila bising usus (+)

Rabu, 20 November 2013S/ Demam (-)Batuk (-)Pilek (-)Mual (-)Muntah (-)BAB dan BAK biasaO/KU : tampak sakit sedang Kesadaran : CMCTD : 110/80 mmHgNadi : 92x/menitNafas : 21x/menitSuhu : 37,1 C

Status generalis: dalam batas normalStatus lokalisTelinga: liang telinga cukup lapang/lapang, membran timpani utuh/utuh, warna putih mutiara, refleks cahaya +/+Hidung: vestibulum cukup lapang, konka inferior eutrofi/eutrofi warna merah muda, sekret +/+ serosaOrofaring dan mulut : Palatum mole simetris, uvula di tengah, tidak oedem, tonsil ukuran T0-T0, clotting (+), tampak fibrin, perdarahan tidak ada, karies pada pre-molar 2 bawah dekstra dan sinistra

KGB : tidak terlihat dan tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening

A/Kesan: hemodinamik stabilTh/cefadroxyl syrup 2x250 mgIbuprofen syrup 3x100 mgKalnex syrup 3x250 mg

DISKUSITelah dilaporkan satu kasus seorang anak laki-laki berusia 9 tahun dengan diagnosis:tonsillitis kronisDiagnosis tonsillitis kronik dapat ditegakan berdasarkan anamnesis, gejala klinik, dan pemeriksaan penunjang. Pada pasien ini dari anamnesis mengeluhkan nyeri menelan sejak 1 minggu yang lalu. Nyeri menelan sudah dirasakan sejak usia 5 tahun, tetapi hilang timbul. Bengkak pada amandel sejak 1 bulan yang lalu hilang timbul disertai nyeri saat menelan. Awalnya bengkak sudah muncul sejak pasien berusia 4 tahun, dengan ukuran sedang lalu makin bertambah besar sampai sekarang. Riwayat batuk pilek ada, kurang lebih 8x setahun.Riwayat demam ada, frekuensi sering lebih kurang 8x setahun diiringi batuk dan pilek. Riwayat tidur ngorok ada dan pasien punya kebiasaan tidur miring ke kanan atau ke kiri bila terasa sulit bernafas saat tidur. Riwayat berkurangnya penciuman ada, sama di kedua hidung, timbul terutama saat demam disertai batuk pilek. Pasien juga pernah berobat sebelumnya ke puskesmas, dalam frekuensi yang semakin sering hampir tiap bulan, mendapat obat dari dokter tapi keluarga lupa nama obatnya. Berdasarkan literatur, diketahui bahwa etiologi dari tonsilitis kronik adalah bakteri gram positif, tetapi dapat juga disebabkan oleh bakteri gram negatif. Namun, pasien ini mengaku sering demam, tetapi tidak didahului oleh infeksi sebelumnya seperti ISPA. Pasien mengaku selalu demam setelah berpanas-panasan. Kemungkinan tonsilitis kronis pada anak ini dipicu oleh infeksi virus yang berulang.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan kavum nasi dekstra dan sinistra terdapat sekret serosa berjumlah sedikit. Pada pemeriksaan orofaring dan mulut ditemukan palatum mole simetris dan tonsil dekstra ukuran T3 dan tonsil sinistra T3 dengan permukaan tidak rata, muara kripti melebar, dan tanpa disertai detritus atau perlengketan dengan pilar pada kedua tonsil. Karies pada pre-molar 2 bawah dekstra dan pre-molar 2 bawah sinistra. Pada pemeriksaan kelenjar getah bening leher tidak terlihat dan tidak teraba pembesaran KGB leher.Pasien ini didiagnosis kerja sebagai tonsilitis kronis dengan diagnosis tambahan karies dentis. Pemeriksaan anjuran yang dilakukan adalah laboratorium rutin (Hb,Ht,leukosit,LED, PT/APTT). Terapi yang diberikan pada pasien ini adalah tonsilektomi. Prognosis pada kasus ini adalah bonam. Nasihat yang diberikan pada pasien adalah pasien menjaga higiene rongga mulut dengan menggosok gigi minimal 2x sehari. Selain itu pasien mengurangi makan jajanan (snack dan minuman-minuman dingin atau es krim) di luar rumah, menjaga kebersihan makanan di rumah.

Komplikasi yang sering ditemukan pada tonsillitis kronik berupa komplikasi ke daerah sekitarnya yaitu rhinitis kronik, sinusitis, atau otitis media secara perkontinuitatum. Namun, pada kasus ini walaupun pasien telah menderita tonsillitis kronik selama 5 tahun, tidak ditemukan adanya tanda-tanda komplikasi ke daerah sekitar berupa rhinitis kronik, sinusitis, ataupun otitis media.

Terima kasih